rapport verdiepend onderzoek integriteitskwestie definitief mei 2022

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 18 van 26

Al met al is sprake van een kwetsbare situatie, wanneer medewerkers elkaar niet aan spreken op normafwijkend gedrag terwijl het management niet alle signalen ontvangt en er, wanneer zij de signalen wel ontvangt, beperkt in slaagt deze op te volgen.

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 19 van 26

4 Conclusies en aanbevelingen 4.1 Evaluatie integriteitskwestie: beantwoording evaluatievragen 4.1.1

Ontstaan van de situatie: individueel handelen

Het antwoord op de vraag hoe de integriteitskwestie heeft kunnen plaats vinden is uitgewerkt in Hoofdstuk 3. De conclusie is dat het grensoverschrijdend gedrag het gevolg is van bewust handelen door de betrokken medewerker en dat dit gedrag waarschijnlijk niet voorkomen had kunnen worden, maar dat de drempels voor dergelijk gedrag hoger hadden kunnen zijn.

4.1.2

Grensoverschrijdend gedrag niet eerder ontdekt

Dat het grensoverschrijdend gedrag niet eerder is ontdekt, is mede het gevolg van de situatie dat medewerkers van Veilig Thuis deels buiten het zicht van medewerkers en management opereren, wat in de laatste anderhalf jaar is versterkt door de coronapandemie, en dat betrokkene bewust heimelijk te werk ging. Dat het zicht op het opereren van medewerkers beperkt is, is mede een gevolg van het beperkte bewustzijn van het onderliggende risico. Mogelijk zou het grensoverschrijdend gedrag eerder kunnen zijn ontdekt als enkele eerdere signalen meer zorgvuldig waren opgevolgd. We weten dit niet zeker: mogelijk zou na nader onderzoek niets zijn gebleken dat lijkt op de huidige integriteitsschending. Ook hier speelt onderliggend het lage risicobewustzijn een rol: dergelijke signalen hadden destijds meer serieus genomen en opgevolgd moeten worden, maar zijn te weinig herkend in relatie tot het risico ten gevolge van de machtspositie.

4.1.3

Overige thema’s

Eén van de vooraf onderkende thema’s komt niet in de analyse terug. De reden daarvoor is dat deze naar het oordeel van de onderzoekscommissie geen rol heeft gespeeld in relatie tot de onderzoeksvragen. Dit betreft: -

4.1.4

Kennis van de geldende norm. Betrokkene wist dat het door hem vertoonde gedrag grensoverschrijdend was. Ook uit de gesprekken met respondenten komt het beeld naar voren dat medewerkers zich bewust zijn van het grensoverschrijdend karakter van het door Betrokkene vertoonde gedrag, voor zover zij daarvan achteraf op de hoogte zijn gesteld.

Kader: Richtlijn Calamiteitenrapportage van de IGJ

Veilig Thuis heeft na melding bij de IGJ van de integriteitskwestie het verzoek ontvangen te rapporteren conform de richtlijn calamiteitenrapportage. De criteria uit deze richtlijn zijn als volgt verwerkt: Voor gegevens over de integriteitskwestie en de betrokken medewerkers wordt verwezen naar H2. Gegevens op persoonsniveau kunnen zonodig bij Veilig Thuis worden opgevraagd. Via de daartoe geëigende procedure is de SKJ-registratie van Betrokkene inmiddels beëindigd. Voor de wijze van onderzoek wordt verwezen naar Hoofdstuk 1. Voor de geldende kaders wordt verwezen naar Hoofdstuk 2 De analyse met oorzaken / beïnvloedende factoren is weergegeven in Hoofdstuk 3. De conclusies staan verwoord in Hoofdstuk 4 (compact) en in Hoofdstuk 3 (meer uitgewerkt). Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 20 van 26

-

4.1.5

Aanbevelingen staan in paragraaf 4.2. De onderzoekers hebben geprobeerd de uitwerking van de aanbevelingen naar SMART geformuleerde verbetermaatregelen zo veel als mogelijk aan Veilig Thuis zelf over te laten.

Kader: Leidraad Veilige Zorgrelatie

De Leidraad Veilige Zorgrelatie omvat bewustwording, preventie en interventie. Voor de specifieke analyse van het handelen van Betrokkene wordt verwezen naar Hoofdstuk 3. Onderstaand behandelen we aan de hand van de thema’s van de Leidraad Veilige Zorgrelatie onze observaties met betrekking tot Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland, voor zover mogelijk binnen het kader van het huidige onderzoek. Thema 1: bewustwording Medewerkers van Veilig Thuis zijn zich in het algemeen voldoende bewust van het recht van cliënten op een veilige zorgrelatie. Tevens zijn zij zich er in het algemeen meer dan voldoende van bewust dat grensoverschrijdend gedrag en mishandeling kunnen voorkomen: zij worden juist vaak betrokken wanneer dergelijke risico’s zich manifesteren. Zij zijn – of waren – zich minder bewust van het risico dat zij (of een collega) als medewerker ook de bron van dergelijke risico’s kunnen zijn. Ook op het niveau van de organisatie is dit risico niet voldoende onderkend en niet vertaald in specifiek beleid om met dit risico om te gaan.

Thema 2: preventie inzicht krijgen in de risico’s Zoals benoemd in Hoofdstuk 3, ontbreekt het bij Veilig Thuis nog aan een analyse van de risico’s van misbruik van uit hoofde van hun functie aan medewerkers toebedeelde macht. cliënten weerbaar maken in de zorgrelatie Cliënten van Veilig Thuis zijn kwetsbaar en verkeren doorgaans in een kwetsbare situatie. De weerbaarheid (en bescherming) van cliënten is ten dele geborgd in het landelijke handelingsprotocol, ervan uitgaande dat dit wordt nageleefd. Het ontbreekt deels aan een expliciete vertaling van het handelingsprotocol naar de praktijk bij Veilig Thuis met een duiding welke aspecten van het protocol te allen tijde onverkort moeten worden nagevolgd en van welke op basis van een professionele inschatting soms kan worden afgeweken, en onder welke voorwaarden. De weerbaarheid van cliënten is er tevens in de vorm van de mogelijkheid om een klacht in te dienen, wat soms ook gebeurt. Op de website van Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland staat de knop naar het klachtenformulier op de homepage. Het is echter de vraag of elke cliënt de route naar de website vindt. Er wordt niet systematisch feedback gezocht van cliënten als toets op de kwaliteit en veiligheid van het contact met Veilig Thuis. aanwijzen van functionarissen als specifiek aanspreekpunt Naast de klachtenfunctionaris zijn managers aanspreekpunt in het verlengde van hun rol.

bevorderen van professionaliteit en deskundigheid De onderzoekers hebben geen indicatie dat medewerkers van Veilig Thuis niet voldoende deskundig en professioneel zouden zijn. zorgen voor een zorgvuldig personeelsbeleid en vrijwilligersbeleid Uit het onderzoek komt naar voren dat het personeelsbeleid op onderdelen nog kwetsbaar is. Voor de analyse in relatie tot Betrokkene wordt verwezen naar Hoofdstuk 3. Hoewel het in deze casus wel is gedaan, was het opvragen en nagaan van referenties bij indienstreden nog Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 21 van 26

geen vaste werkwijze. Daarnaast hadden al enige tijd geen formele HR-gesprekken meer plaatsgevonden, in afwachting van een nieuwe systematiek. Of de constatering dat de afwijkingen van afspraken en signalen over gedrag bij Betrokkene niet in het HR-dossier zijn terug te vinden ook breder van toepassing is, op andere medewerkers, valt buiten de scope van dit onderzoek. creëren van een veilig klimaat voor medewerkers en vrijwilligers/maatjes Op enkele onderdelen is het nodig aandacht te besteden aan het klimaat voor medewerkers: a. Het bevorderen van een aanspreekcultuur. b. Het adresseren van issues en bieden van helderheid over kaders en de ruimte om daarvan af te wijken. c. Het tegengaan van roddelen. d. Het helpen voorkomen van situaties die hen kwetsbaar maken voor eventuele onterechte meldingen van grensoverschrijdend gedrag. zorgen voor een lerende organisatie Uit de (lopende) initiatieven binnen Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland blijkt dat sprake is van een zich ontwikkelende organisatie. Bijvoorbeeld wordt de organisatiestructuur van Veilig Thuis opnieuw tegen het licht gehouden, en wordt onder andere de span of control van het management herijkt. Het is tot nu toe nog niet voldoende gelukt om het leren van issues, klachten, meldingen en incidenten te realiseren. Dit beseft de organisatie. Zo wordt momenteel specifiek gewerkt aan het beter opvolgen van klachten.

In bredere zin wordt geïnvesteerd in het kwaliteitssysteem, waarmee het leren en verbeteren in bredere zin wordt versterkt. Thema 3: interventie De interventie naar aanleiding van de melding van mogelijk grensoverschrijdend gedrag waarmee de integriteitskwestie in beeld is gebleven, voldoet aan datgene wat wordt benoemde in de Leidraad Veilige Zorgrelatie: na signaleren, bespreken in de organisatie, bespreken met cliënten en bespreken met de betreffende medewerker zijn maatregelen genomen. Communicatie, nazorg en evaluatie zijn ingang gezet. In het verleden is dit – na minder duidelijke en expliciete signalen – niet altijd gelukt. Met name in het signaleren en intern bespreken na signalen en klachten – als basis voor verdere opvolging – kan Veilig Thuis zich nog versterken.

4.2 Conclusie Betrokkene heeft, doelbewust en wetende dat het niet mocht, grenzen overschreden door voor nietwerkgerelateerde persoonlijke doeleinden contact op te nemen met (oud)-cliënten van Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland. De directe oorzaak hiervan is dan ook zijn eigen handelen. Er was hiertoe voldoende gelegenheid, mede doordat Betrokkene ten behoeve van zijn werkzaamheden voor Veilig Thuis over de contactgegevens van de (oud-)cliënten kon beschikken en er voldoende ruimte was voor een eigen werkwijze. Hij had een voor deze functie passende achtergrond en het wervingsproces is voldoende zorgvuldig verlopen, inclusief contact met een voormalige werkgever. Het grensoverschrijdend gedrag had waarschijnlijk in redelijkheid niet voorkomen kunnen worden. Wel hadden er meer drempels kunnen zijn en had er meer gedaan kunnen zijn met signalen van afwijkend gedrag. Het valt achteraf niet vast te stellen of dan eerder had kunnen worden ingegrepen. Onderliggend komt uit het onderzoek een aantal mogelijkheden naar voren voor Veilig Thuis om zich te versterken.

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 22 van 26

4.3 Aanbevelingen Op basis van het onderzoek komen wij tot een aantal aanbevelingen. De aanbevelingen zijn bewust open geformuleerd, zodat Veilig Thuis de gelegenheid heeft om zelf tot de best passende – en intern gedragen – concrete aanpak te komen. De aanbevelingen zijn met name gericht op het vinden van een optimale balans tussen de ruimte die de professionals nodig hebben in hun werk, waarin ze onder druk met allerlei onverwachte situaties te maken krijgen, en de kaders van het handelingsprotocol, die zijn bedoeld om de kwaliteit en veiligheid va het werk te borgen en om de cliënten en medewerkers van Veilig Thuis te beschermen. Ook zijn de aanbevelingen gericht op het versterken van het omgaan met risico’s en signalen door de organisatie. 1

2

3

4

5

6

7

De medewerkers van Veilig Thuis hebben een bijzondere machtspositie in relatie tot hun cliënten. Er moet meer aandacht zijn voor deze positie en de mogelijke risico’s die deze met zich mee kan brengen. Wij adviseren om samen met de medewerkers (inclusief front office-medewerkers, back office-medewerkers, werkbegeleiders en ondersteuningsteam) een risicoanalyse te maken en deze periodiek te herhalen, Betrek hierbij zowel de risico’s die de medewerkers van Veilig Thuis kunnen veroorzaken, als risico’s die zij kunnen ondergaan. Maak beleid, gericht op verkleining van de kans op het risico en/of beperking van de gevolgen van risico’s die Veilig Thuis niet wil accepteren. Cliënten van Veilig Thuis hebben de mogelijkheid om zonodig een klacht in te dienen. Haal daarnaast ook zelf actief feedback van cliënten op en borg dat dit een integraal onderdeel wordt van het kwaliteitsmanagement. Ga na of de landelijke ontwikkeling om aan de hand van vragenlijsten deze feedback te verkrijgen hiertoe afdoende is. Veilig Thuis Amsterdam Amstelland heeft het in 2019 ingevoerde handelingsprotocol vertaald naar eigen werkwijzen. Het is raadzaam deze vertaling te herijken in het licht van de bevindingen van dit onderzoek.

Onderwerpen die hierbij aan de orde komen zijn onder andere dossiervorming, het houden van multidisciplinair overleg (MDO) en/of intercollegiaal overleg (ICO) en de communicatie met en het informeren van cliënten. Betrek frontoffice, backoffice, werkbegeleiders en management bij dit gesprek. Herhaal dit periodiek. De complexe en dynamische omgeving waarin de medewerkers Veilig Thuis werken, en de variatie in situaties waarin zij hun rol kunnen moeten vervullen kan het nodig maken om gemotiveerd van kaders en afspraken af te wijken. Behoud hiertoe voldoende ruimte.. Wees specifiek in wat medewerkers hierin zelf kunnen beoordelen (en welke spelregels daarbij horen, zoals het vastleggen van een afwijking), waarover overleg nodig is (en met wie), en voor welke afwijkingen een besluit op het niveau van directie of bestuur vereist is. Bespreek ook welke overige kaders en richtlijnen, naast het Handelingsprotocol uit 2019, altijd onverkort moeten worden gevolgd en waar ruimte is voor een professionele afweging. Bespreek ook hoe te handelen wanneer moet worden afgeweken van afspraken of kaders. Herijk kaders waar nodig en herstel overlap en tegenstrijdigheden.

Dit betreft onder andere regels voor uitvoeren van, communicatie over (agenda, afmelden) en vastleggen van huisbezoeken, het gebruik van de telefoon (inclusief het opslaan van contactgegevens) en WhatsApp (inclusief logging en/of gegevensbeheer, met specifiek onderscheid onderling en met cliënten) en werktijden en de flexibiliteit daarin. Betrek ook hierbij medewerkers van front en backoffice en inventariseer eventuele overige door medewerkers ervaren knelpunten. Ga met elkaar na op welke wijze gezamenlijk kan worden geborgd dat de afspraken en kaders worden nageleefd. Betrek hierbij het elkaar aanspreken, ook door medewerkers onderling, de controle en het handhaven door staf en management, en hoe om te gaan met situaties waarin een professionele afweging moet worden gemaakt om het toch anders te doen. Verklein de (ervaren) afstand tussen management en medewerkers ‘op de werkvloer’. Voor aanbevelingen 3 tot en met 6 raden wij aan hiertoe het gesprek breed te voeren met medewerkers en leidinggevenden van Veilig Thuis, zodat keuzes zodanig worden gemaakt dat Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 23 van 26

medewerkers maximaal worden ondersteund in hun bijdragen aan de doelen van Veilig Thuis. Tevens worden hiermee het draagvlak voor en de kans van slagen van de versterkingen bevorderd. Vertaal deze aanbevelingen zelf in een verbeterplan met SMART geformuleerde acties, met eigenaar verantwoording en tijdpad.

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 24 van 26

Bijlage: geraadpleegde documenten                 

Handelingsprotocol Veilig Thuis 2019 De beroepscode jeugd- en gezinsprofessionals (SKJ, 2017) Methodische Handreiking Veiligheidsvoorwaarden en Monitoren, Meerjaren uitvoeringsprogramma Landelijk Netwerk Veilig Thuis, augustus 2018 Werkinstructie Monitoren 1.0 (4 januari 2021) Visie gefaseerd samen werken aan veiligheid (Programma Geweld Hoort Nergens Thuis) Realisatieplan Veilig Thuis Amsterdam Amstelland 2021-2023. Inzet extra ondersteuning (concept), 18 januari 2022. De Amsterdamse Ambtseed. De gerechtigheid dienen. (2019) Vuistregels agressie en geweld. Informatieveiligheidsbeleid GGD Amsterdam 1.0 (9 juni 2020) GGD Amsterdam Privacybeleid 1.2 (1 juli 2020) Programma Data Privacy (Intranet, geraadpleegd op 17 februari 2022) Algemene maatregelen GGD omtrent veilig omgaan (persoons)gegevens (november 2019) Aandachtspunten voor een veilige digitale werkplek (1 april 2020) Bruikleenovereenkomst mobiele apparatuur GGD Amsterdam Gebruikersverklaring mobiele telefoon Richtlijnen veilig thuiswerken bij de GGD (Intranet, geraadpleegd op 17 februari 2022) Overzicht klachtenanalyse in MARAP vanaf Q2 2019.

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 25 van 26

Disclaimer onderzoek Dit rapport is uitsluitend bestemd voor de opdrachtgever. Het onderzoek is gebaseerd op informatie die ter beschikking is gesteld en verkregen, tijdens de periode waarin het onderzoek is uitgevoerd. De tijdsduur tussen het moment van de calamiteit en de interviews van betrokkenen kan van invloed zijn geweest op de kwaliteit en betrouwbaarheid van de herinnering van respondenten. Nieuwe of aanvullende informatie kan van invloed zijn op de inhoud en de geformuleerde conclusies en aanbevelingen. Het onderzoeksteam beschikt alleen over informatie waar het rechtswege toegang toe heeft. Rapporten worden in beginsel in opdracht van de opdrachtgever gemaakt en niet gepubliceerd. Eén kopie wordt bewaard voor juridische, IT- en wetgeving- en toezichtdoeleinden. Derden die van dit rapport kennisnemen kunnen aan dit rapport geen rechten ontlenen.

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 26 van 26