rapport verdiepend onderzoek integriteitskwestie definitief mei 2022

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie Veilig Thuis

Maruda Woerden, april 2022

Inhoudsopgave 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Inleiding ............................................................................................................................... 2 Aanleiding en doelstelling ..................................................................................................... 2 Wijze van onderzoek ............................................................................................................. 2 Beperkingen van het onderzoek ........................................................................................... 2 Leeswijzer ............................................................................................................................. 3 Dankzegging ......................................................................................................................... 3

2 2.1 2.2 2.2.1 2.2.1 2.3 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3

Feitenoverzicht .................................................................................................................... 4 Inleiding ................................................................................................................................. 4 Beschrijving integriteitskwestie ............................................................................................. 4 Uit raadsinformatiebrief ......................................................................................................... 4 Uit rapport integriteitsonderzoek ........................................................................................... 5 HR-dossier Betrokkene ......................................................................................................... 5 Klachten en signalen ............................................................................................................. 6 Klachten algemeen ............................................................................................................... 6 Klachten in relatie tot Betrokkene ......................................................................................... 6 Signalen in relatie tot gedrag Betrokkene .............................................................................

6 Geldende kaders ................................................................................................................... 7 Handelingsprotocol ............................................................................................................... 7 Gegevensveiligheid ............................................................................................................... 8 Kaders voor gedrag............................................................................................................... 9

3 3.1 3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.4.1 3.4.4.2

Resultaat van het onderzoek ........................................................................................... 11 Inleiding ............................................................................................................................... 11 Oorzaken en duiding grensoverschrijdend gedrag ............................................................. 11 Analyse per thema .............................................................................................................. 13 Individueel handelen ........................................................................................................... 13 Werving en selectie en VOG ............................................................................................... 13 Toegang tot contactgegevens ............................................................................................. 13 Gelegenheid: (ervaren) ruimte voor solistisch optreden ..................................................... 14 Niet eerder ingrijpen: grensoverschrijdend gedrag niet eerder bekend .............................. 15 Ruimte voor eigen werkwijzen ............................................................................................ 16 Bewust geboden ruimte ......................................................................................................

16 Onbedoelde ruimte .............................................................................................................. 16 Organisatie in ontwikkeling ................................................................................................. 17 Zicht en toezicht .................................................................................................................. 17 Vertrouwen en risicobewustzijn........................................................................................... 17 Elkaar aanspreken .............................................................................................................. 18

4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.2 4.3

Conclusies en aanbevelingen .......................................................................................... 20 Evaluatie integriteitskwestie: beantwoording evaluatievragen ............................................ 20 Ontstaan van de situatie: individueel handelen................................................................... 20 Grensoverschrijdend gedrag niet eerder ontdekt ................................................................ 20 Overige thema’s .................................................................................................................. 20 Kader: Richtlijn Calamiteitenrapportage van de IGJ ........................................................... 20 Kader: Leidraad Veilige Zorgrelatie..................................................................................... 21 Conclusie ............................................................................................................................ 22 Aanbevelingen .................................................................................................................... 23

Bijlage: geraadpleegde documenten............................................................................................... 25 Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 1 van 26

1 Inleiding 1.1 Aanleiding en doelstelling Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland heeft in augustus 2021 geconstateerd dat sprake is geweest van grensoverschrijdend gedrag van een medewerker tegenover 37 vrouwelijke (oud-)cliënten (allen boven de 18 jaar). Na onderzoek door het gemeentelijke Bureau Integriteit is de medewerker ontslagen en is aangifte gedaan. Ook is melding gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), is een tuchtklacht ingediend en is een oud-werkgever geïnformeerd. Inmiddels is de SKJ-registratie van de (inmiddels ex-)medewerker ingetrokken. Tevens is extern onderzoek aangekondigd, om te leren zodat een dergelijke situatie in te toekomst zo veel als mogelijk voorkomen kan worden. GGD Amsterdam heeft aan Maruda gevraagd dit onderzoek uit te voeren. De basisvragen zijn: Wat is er precies gebeurd? Hoe heeft dit kunnen gebeuren? Hoe heeft dit zo lang kunnen voortduren? Welke factoren hebben daaraan bijgedragen? Hoe kan de kans dat iets dergelijks nog eens gebeurt zoveel mogelijk worden verkleind? Welke maatregelen kan Veilig Thuis nemen? Bij het bepalen van de scope van het onderzoek is rekening gehouden met de vragen die in de gemeenteraad zijn gesteld.

De volgende thema’s komen onder andere aan de orde: omgaan met signalen; meldingsbereidheid; sociale veiligheid en cultuur; werving en selectie / VOG; HR, functioneren en gezondheid; toegang tot dossiers / dossierregistratie; opslag gegevens op gegevensdragers zoals telefoons; omgaan met huisbezoek. Het onderzoek richt zich ook op de naleving van de normen in de Leidraad Veilige Zorgrelatie. Ook wordt gebruik gemaakt van de Richtlijn Calamiteitenrapportage van de IGJ.

1.2 Wijze van onderzoek Het onderzoek is uitgevoerd in de periode van december 2021 tot en met maart 2022. De onderzoekscommissie van Maruda bestaat uit drs. N.A. (Nico) Kaptein (voorzitter) en drs. R.R. (Raoul) van Aalst. De onderzoekscommissie heeft gebruik gemaakt van verschillende onderzoeksmethoden. Er heeft een documentenanalyse plaatsgevonden. Daarnaast hebben de onderzoekers gesproken met respondenten die op verzoek van de onderzoekscommissie zijn uitgenodigd. De interviews zijn steeds afgenomen door twee onderzoekers. De aantekeningen zijn steeds aan de betreffende respondent voorgelegd, ter controle en aanvulling. Bij de analyse zijn elementen gebruikt van de erkende onderzoeksmethoden PRISMA en SIRE. De onderzoekers hebben een conceptrapportage ter feitelijke correctie en review voorgelegd aan de opdrachtgever. Vervolgens is het definitieve rapport opgesteld. De onderzoekers zijn volledig verantwoordelijk voor de inhoud van het rapport.

1.3 Beperkingen van het onderzoek Vanwege het open einde van een deel van de onderzoeksvragen, hebben de onderzoekers een afweging gemaakt in hoe diepgravend de verschillende deelthema’s te onderzoeken. Hierbij is leidend Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 2 van 26

geweest om ons vooral te richten op zaken en factoren die het meest relevant zijn met het oog op het heden en de toekomst, en dus minder op onderliggende factoren in het verleden. De betreffende medewerker (‘Betrokkene’) is niet meer in dienst. Omdat de onderzoekers inzicht hebben gekregen in het interne integriteitsrapport, waarin een uitgebreide weergave is opgenomen van de met Betrokkene gevoerde gesprekken, is ervoor gekozen hem niet te benaderen voor een gesprek. De onderzoekers baseren zich op de ontvangen informatie en documentatie en de door de commissie zelf gevoerde gesprekken met medewerkers die nog altijd bij Veilig Thuis werken. Daarnaast heeft een gesprek plaatsgevonden met een voormalig teamleider van Betrokkene.

1.4 Leeswijzer In hoofdstuk 2 is een feitenrelaas opgenomen van de integriteitskwestie. Dit feitenrelaas beoogt een inzicht op hoofdlijnen in de kwestie te geven. In hoofdstuk 3 volgt een weergave van de bevindingen uit dit onderzoek. In hoofdstuk 4 volgt een evaluatie door de onderzoekers, gevolgd door een recapitulatie van bevindingen naar de oorspronkelijke vragen in relatie tot de gehanteerde kaders. Tot slot doen de onderzoekers een aantal aanbevelingen.

1.5 Dankzegging Wij hebben in dit onderzoek veel baat gehad bij de goede medewerking van direct en indirect betrokken medewerkers van Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland en GGD Amsterdam. De respondenten willen wij op deze plaats danken voor de getoonde openheid en de bereidwillige medewerking. Bijzondere dank zijn wij verschuldigd aan de mensen die ons hebben geholpen bij het verkrijgen van toegang tot relevante bronnen en personen.

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 3 van 26

2 Feitenoverzicht 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk geven we een kort overzicht van de tijdlijn in de (afwikkeling van) de integriteitskwestie, vanaf het moment dat Betrokkene in dienst kwam bij Veilig Thuis. Per onderwerp of bron worden passages geciteerd of samengevat die relevant zijn in het kader van dit onderzoek. In de bijlage is een overzicht van bronnen opgenomen.

2.2 Beschrijving integriteitskwestie 2.2.1

Uit raadsinformatiebrief

Uit Raadsinformatiebrief gemeente Amsterdam d.d. 12 november 2021: “Met deze brief informeren wij u dat een medewerker van Veilig Thuis op staande voet ontslagen is. Ook is er aangifte tegen hem gedaan. De reden van het ontslag is dat deze persoon grensoverschrijdend gedrag heeft vertoond. Dit gedrag heeft zich sinds 2017, voor zover wij nu weten, gericht op 37 meerderjarige vrouwelijke (oud-)cliënten die hij benaderde voor niet werkgerelateerd contact. De ernst van het gedrag wordt verder onderzocht Grensoverschrijdend gedrag richting kwetsbare mensen binnen een hulpverleners- of afhankelijkheidsrelatie is onacceptabel. Deze vrouwen waren aan de zorg van Veilig Thuis toevertrouwd. Dat er binnen een omgeving die bij uitstek veilig en betrouwbaar zou moeten zijn een medewerker is geweest die misbruik heeft gemaakt van zijn positie als hulpverlener van kwetsbare cliënten, is ernstig en dat betreuren wij dan ook ten zeerste. We hebben intussen een groot deel van de (oud-)cliënten gesproken. Het was voor ons belangrijk om eerst contact met de vrouwen te leggen, alvorens u te informeren. Daarom informeren wij u nu, voor zover dat in deze fase kan over wat er gebeurd is, wat we gedaan hebben en welke vervolgstappen we nog gaan nemen. Wij moeten vanwege lopend strafrechtelijk onderzoek en de privacy van betrokkenen terughoudend zijn met het delen van specifieke informatie.

We proberen binnen die kaders zoveel mogelijk openheid te geven. Uitkomsten integriteitsonderzoek Op 26 augustus [2021] heeft Veilig Thuis een melding van een oud-cliënte ontvangen over grensoverschrijdend gedrag van een werknemer Direct na de melding is de medewerker op non-actief gesteld. Bureau Integriteit is direct na de melding in opdracht van GGD Amsterdam een intern integriteitsonderzoek gestart. Op 1 november [2021] is dit onderzoek afgerond en is de rapportage opgeleverd. Uit het onderzoek is gebleken dat de medewerker, op het moment dat er vanuit zijn functie geen reden meer was, met voor zover bij ons bekend 37 (oud-)cliënten contact gezocht heeft via Whatsapp met het kennelijke oogmerk te komen tot een afspraak. Het grensoverschrijdende gedrag van de medewerker varieerde in ernst. Het feit dat medewerker dit gedrag vertoond heeft, is voldoende grond voor het reeds verleende ontslag op staande voet en was aanleiding voor de gemeente om aangifte te doen bij de zedenpolitie. Contact met de (oud-)cliënten. In afstemming met de zedenpolitie en Steunpunt Seksueel Geweld heeft GGD Amsterdam vervolgens een gespecialiseerd bureau ingeschakeld dat contact heeft gelegd met de 37 op dit moment bekende (oud-)cliënten Helaas zijn acht (oud-)cliënten niet bereikt, ondanks meerdere pogingen hiertoe, gedurende een langere periode.

Deze gespecialiseerde hulpverleners hebben mede op basis van het rapport van Bureau Integriteit met de (oud cliënten besproken wat hun ervaring met de medewerker is geweest en hebben hulp geboden Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 4 van 26

Tevens is aan de (oud-)cliënten gevraagd of zij mee willen werken aan het strafrechtelijk onderzoek.”

2.2.1

Uit rapport integriteitsonderzoek

Het rapport van het integriteitsonderzoek is vertrouwelijk en slechts in zeer beperkte kring gedeeld, uit respect voor de privacy van betrokkenen. De voorzitter van de onderzoekscommissie heeft, ten behoeve van dit onderzoek, vertrouwelijk van de inhoud van het rapport kennis kunnen nemen. Enkele voor het verdiepend onderzoek belangrijke bevindingen uit het integriteitsonderzoek: Betrokkene heeft de feiten toegegeven. Het was Betrokkene bekend dat zijn gedrag grensoverschrijdend was: hij had in dat opzicht voldoende kennis van de kaders en gedragsnormen. Contacten met de betreffende (oud-)cliënten hebben ten dele buiten kantoortijd plaatsgevonden. Er zijn geen voorbeelden dat het betreffende gedrag bekend was bij collega’s of bij de organisatie en/of dat collega’s betrokken zouden zijn geweest. Het betreft personen met wie Betrokkene eerder vanuit zijn functie te maken heeft gehad en van wie hij de contactgegevens al had in het kader van zijn werkzaamheden, zowel als personen die door een collega werden begeleid en van wie hij de contactgegevens heeft opgezocht. Bijna alle aan het grensoverschrijdend gedrag verbonden contacten vonden plaats nadat het dossier gesloten was dan wel wanneer formeel sprake was van ‘monitoring’, waarbij er niet tegelijkertijd sprake was van zaakgerelateerd contact, en veelal buiten werktijd.

Betrokkene heeft WhatsApp-gesprekken die belastend bleken niet gewist: deze stonden nog op de telefoon. Betrokkene heeft enkele dossiers geraadpleegd waartoe hij voor het werk geen toegang meer hoefde te hebben om zodoende aan contactgegevens van oud-cliënten te komen. In veel gevallen hoefde dit niet omdat hij deze gegevens al had. Betrokkene wist dat hij de dossiers niet met dit doel mocht raadplegen. NB: Ook afgesloten dossiers blijven toegankelijk, omdat dit voor het werk van Veilig Thuis noodzakelijk kan zijn. Om de gevraagde vertrouwelijkheid zo veel als mogelijk te ondersteunen, wordt in dit rapport niet een meer uitgebreide samenvatting van genoemde rapportage opgenomen.

2.3 HR-dossier Betrokkene Aanname Betrokkene is in 2017 in dienst gekomen na een procedure waarin zijn C.V. is aangeleverd, drie gesprekken zijn gevoerd en contact is gelegd met zijn vorige werkgever, via welke organisatie Betrokkene als tijdelijke kracht heeft gewerkt bij drie organisaties in de jeugdzorg. Betrokkene kon goed uitleggen dat hij bij Veilig Thuis in Amsterdam kwam werken: dat was dichter bij huis. Het opvragen van referenties is niet een standaardprocedure bij Veilig Thuis, maar heeft bij Betrokkene wel plaatsgevonden. Dit leverde een positieve referentie op. Uit de ontvangen informatie bleek dat Betrokkene over passende achtergrond en ervaring beschikte. De toenmalige teammanager was niet direct overtuigd: de wijze waarop het C.V. was opgesteld kwam rommelig over en ook na het eerste gesprek waren er twijfels: Betrokkene werd als ongrijpbaar ervaren. In het tweede gesprek maakte Betrokkene juist een goede indruk op andere collega’s. Uiteindelijk is alle informatie afgewogen en is besloten Betrokkene een baan aan te bieden. Als onderdeel van de procedure is een VOG aangevraagd en verleend met betrekking tot Betrokkene.

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 5 van 26

HR Proces In het HR-dossier zijn van de reguliere gesprekken in 2017 en 2018 aantekeningen gevonden. Het betreft dan steeds het planningsgesprek, het voortgangsgesprek, en het beoordelingsgesprek. Betrokkene wordt in deze gesprekken gemiddeld of bovengemiddeld beoordeeld. Ontwikkelpunten die vastgelegd worden gaan over het beter uitvoeren van monitoring, meer in contact zijn met het eigen team, en dat Betrokkene niet teveel ‘hooi op de vork’ moet nemen. In 2019 en 2020 zijn geen plannings-, voortgangs- of beoordelingsgesprekken gevoerd - ook niet met andere medewerkers. Er was besloten tot een nieuwe methodiek. Het invoeren van deze methodiek heeft enige tijd op zich laten wachten. Over 2017 en 2018 zijn overzichten opgeslagen van de ‘productieresultaten’ van Betrokkene:  Over 2017 komt uit het document naar voren dat Betrokkene zijn normen ruim oversteeg. Het advies om zijn grenzen in de gaten te houden was hieraan gerelateerd.  Het overzicht over 2018 is zeer summier ingevuld. In het HR-dossier zijn geen verwijzingen aangetroffen naar klachten of (eerdere) signalen die duiden op mogelijk grensoverschrijdend gedrag.

2.4 Klachten en signalen 2.4.1

Klachten algemeen

Via de website van Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland kan een klachtenformulier worden ingevuld via een knop op de thuispagina. Ook opent een chat wanneer je de website bezoekt. Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland ontvangt jaarlijks enkele tientallen klachten bij een aantal van ongeveer 10.000 Veilig Thuis-meldingen (cliëntcases). De klachten worden periodiek geanalyseerd. In de managementrapportage is een vaste paragraaf opgenomen over klachten. Het proces om het evalueren van klachten en het borgen van verbeteracties is in ontwikkeling. In de meeste gevallen vindt naast de schriftelijke afhandeling ook een gesprek met de klager plaats. Het lukt – naar het oordeel van Veilig Thuis zelf - nog niet altijd om klachten af te handelen binnen de termijn die Veilig Thuis zichzelf stelt. Het merendeel van de klachten (structureel ongeveer twee derde) betreft ‘werkwijze Veilig Thuis’, terwijl ‘bejegening’ gemiddeld in één derde tot de helft van de klachten wordt genoemd. Uit de mondelinge toelichting van bij de afhandeling betrokken medewerkers komt naar voren dat ‘bejegening’ in deze geen (seksueel) grensoverschrijdend gedrag betreft en meer te maken heeft met ervaren respect en met de wijze van communicatie. Ook wordt toegelicht dat Veilig Thuis zich realiseert dat hun bemoeienis niet altijd wordt gewaardeerd en dat dit kan beïnvloeden hoe het contact met Veilig Thuis wordt ervaren.

2.4.2

Klachten in relatie tot Betrokkene

Er zijn geen klachten als zodanig geregistreerd die betrekking hebben op Betrokkene.

2.4.3

Signalen in relatie tot gedrag Betrokkene

Gedurende het dienstverband van Betrokkene is een aantal signalen ontvangen over zijn gedrag. Destijds zijn deze signalen ieder afzonderlijk niet ingeschat als (onderdeel van) grensoverschrijdend gedrag. Er werd in geen enkel geval een formele klacht ingediend. De signalen liggen deels in een verder verleden en konden niet allemaal worden geverifieerd: Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 6 van 26









Een cliënt belde naar het Front Office. Zij beschuldigde Betrokkene van seksuele intimidatie: hij zou haar berichtjes hebben gestuurd met hartjes en kusjes. De medewerker Front Office nam contact op met één van de vertrouwensartsen. Deze legde de melding een dag later aan Betrokkene voor. Deze zei: ‘dat moest een keer gebeuren’, met als toelichting dat deze mevrouw hem zou stalken. Hij liet aan de vertrouwensarts een WhatsApp-conversatie zien, van een mevrouw die contact met hem wilde en met zijn antwoorden daarop: nee dat kan niet, we stoppen nu dit contact, ik wil niet dat je dat doet. De vertrouwensarts geeft aan dit destijds bij een werkbegeleider of teamleider te hebben gemeld, die met hem zou opvolgen. De gedeeltelijke herinnering aan dit voorval van een aantal jaar geleden kwam naar boven naar aanleiding van de integriteitskwestie. Het is niet duidelijk geworden wanneer dit was en wie dit geweest is. Ook is niet duidelijk geworden welke de betreffende cliënt is geweest. Van dit signaal en de opvolging ervan zijn geen aantekeningen in het HR-dossier aangetroffen. Achteraf vraagt de vertrouwensarts zich af of Betrokkene een ‘echte’ WhatsApp-conversatie heeft laten zien. Daar is voor zover bekend destijds geen nader onderzoek naar gedaan. De melding is niet als klacht geregistreerd.

Een ander signaal betrof een klacht van een ketenpartner, ingediend bij één van de managers, die informatie en uitwerking miste na het overdragen van een casus door Betrokkene en Betrokkene daarna niet meer kon bereiken. Dit speelde ‘ruim voor de coronaperiode’. De ketenpartner had ‘alles geprobeerd’, maar kreeg hem desondanks niet te pakken. De manager vond het destijds heel onzorgvuldig. Dit is toen besproken met de eigen teammanager van Betrokkene. Deze weet zich het voorbeeld niet meer te herinneren. Ook hiervan zijn geen aantekeningen in het HR-dossier teruggevonden. De melding is ook niet als klacht geregistreerd. Een medewerker heeft (nadat de integriteitskwestie naar buiten was gekomen) aangegeven dat een cliënt meerdere keren ongewenst gedrag door Betrokkene zou hebben gemeld. Dit werd volgens de melders destijds niet als serieus ingeschat door de teammanager of de directeur Veilig Thuis, die het hebben geduid als een gevolg van het bieden van bemoeizorg, waarbij het regelmatig voorkomt dat cliënten ontevreden zijn over Veilig Thuis. Een cliënt vroeg na een huisbezoek of Betrokkene niet meer wilde komen, want ze had geen goed gevoel bij hem.

De conclusie van het management was destijds (volgens de collega die zich het voorval herinnert) dat daarmee niets gedaan hoefde worden: een andere collega kon verder met de casus, waarna de melding zou zijn afgedaan als die van een cliënt die ontevreden was dat Veilig Thuis zich met de betreffende situatie bemoeide.

Met de kennis van nu kunnen deze signalen worden beschouwd als mogelijk verband houdend met het grensoverschrijdend gedrag. Het is voor de onderzoekers navolgbaar dat ieder signaal op zichzelf niet als grensoverschrijdend is geduid. Doordat de signalen niet zijn vastgelegd, konden zij niet bij elkaar worden gebracht.

2.5 Geldende kaders 2.5.1

Handelingsprotocol

Handelingsprotocol Veilig Thuis (2019) “Het Handelingsprotocol vormt een belangrijk instrument in de kwaliteitsverbetering en draagt bij aan het vergroten van eenduidigheid in het optreden van de VT’s. Voor de medewerkers van Veilig Thuis geeft dit protocol een duidelijke richtlijn voor hun handelen. Het betreft richtlijnen die algemeen geldend zijn voor alle vormen van huiselijk geweld en kindermishandeling. De richtlijnen bieden ruimte om zorgvuldig te handelen in situaties waar de bemoeienis van Veilig Thuis gepaard kan gaan met onveiligheid voor de directbetrokkenen of voor medewerkers van Veilig Thuis.” “Kiest Veilig Thuis voor directe bemoeienis met het gezin of huishouden dan beschikt Veilig Thuis over bijzondere bevoegdheden. De medewerkers van Veilig Thuis hebben daarom in Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 7 van 26

het bijzonder de verantwoordelijkheid om met zorgvuldigheid en respect het contact met directbetrokkenen aan te gaan. “ “De besluiten zoals genoemd in dit Handelingsprotocol worden door de verantwoordelijke medewerker altijd genomen in of na overleg met een of meer medewerker(s) van Veilig Thuis. Afhankelijk van de gemelde problematiek maakt de verantwoordelijke medewerker daarbij gebruik van de expertises zoals die binnen Veilig Thuis voorhanden zijn: die van vertrouwensartsen, gedragswetenschappers en aandachtsfunctionarissen op diverse deelterreinen.” Over de frequentie van het monitoren: “Veilig Thuis monitort gedurende een periode van gemiddeld anderhalf jaar en stelt in overleg met de directbetrokkenen en de overdrachtspartij vast: hoe vaak, met wie, op welke tijdstippen en op welke wijze contacten worden gelegd; dat Veilig Thuis tenminste monitort na 3 en 12 maanden, en zo veel vaker en langer als nodig is.” “Veilig Thuis bevestigt schriftelijk aan de directbetrokkenen en aan de overdrachtspartij(en) de definitieve afronding van de bemoeienis.”

2.5.2

Gegevensveiligheid

Aandachtspunten voor een veilige digitale werkplek (1 april 2020) “Documenten opslaan? Alleen binnen de GGD-portal. Werkdocumenten, persoonsgegevens en vertrouwelijke informatie mag je niet opslaan op je eigen pc, laptop, cloud of ander middel. Je mag ze ook niet mailen naar je privé-e-mailadres. De portal is optimaal beveiligd. En zo is er ook minder risico op incomplete dossiers en archieven.” “Alle overige middelen, zoals Zoom, Facetime, Google DUO, WhatsApp etc. zijn dus niet veilig! Tijdens deze Coronacrisis is het helaas soms nodig ze wel te gebruiken. Let dan op:  Zorg dat je zo min mogelijk gevoelige gegevens bespreekt. Noem bijvoorbeeld geen namen, maar gebruik in plaats daarvan Clavis nummers  Breng degene om wie het gaat waar het kan op de hoogte van de privacy risico’s bij het bespreken van persoonsgegevens via een consumentenapp.  Gebruik je een chatapp als Signal of Whatsapp? Wis dan na elk gesprek de chathistorie.  Check of de app die je gebruikt je berichten versleuteld verzendt.  Beveilig je internetverbinding met een sterk wachtwoord.” Gebruikersverklaring mobiele telefoon “5. De medewerker gebruikt de apparatuur voor meer dan 90% voor zakelijke doeleinden. 6.

Privégebruik is toegestaan voor zover dit een redelijkerwijs gebruikelijke omvang niet overschrijdt (fair use).” Algemene maatregelen GGD omtrent veilig omgaan (persoons)gegevens Gedragsregels (selectie): 1. Zorg ervoor dat persoonsgegevens alleen worden opgeslagen in de daarvoor bestemde applicatie, zoals een Elektronisch Patiëntendossier (EPD), ECD of onderzoeksdossier. 2. Gebruik geen WhatsApp of WeTransfer om gevoelige gegevens te delen. Richtlijnen veilig thuiswerken: Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 8 van 26

“Bellen, appen, chatten en videoconference: 1. Maak voor gesprekken waarin je gevoelige gegevens/informatie bespreekt bij voorkeur gebruik van de beschikbare veilige communicatiemiddelen. Dat is allereerst de telefoon. En houd er rekening mee dat anderen in dezelfde ruimte soms mee kunnen luisteren. 2. Ga bewust om met informatie thuis en wat je bespreekt in berichtenapps/chats, tijdens een videoconference (of telefoongesprekken): a. Zorg daarbij dat je geen gevoelige informatie of persoonsgegevens bespreekt die in het gesprek te herleiden zijn naar personen, zoals bijzondere persoonsgegevens (bijvoorbeeld gezondheidsgegevens), strafrechtelijke gegevens of financiële gegevens. Noem bijvoorbeeld geen namen, maar gebruik in plaats daarvan zaken als de agendanummering of klantnummers. 3. Maak voor chatten of videoconference gebruik van de beschikbare veilige communicatiemiddelen: a. Skype voor business binnen de GGD-omgeving. b. MS Teams voor GGD-medewerkers is inmiddels beschikbaar. 4. KPN Zorgmessenger wordt gebruikt voor veilig beeldbellen, chatten en documenten delen over zorgdossiers met cliënten en/of met externe zorgprofessionals. 5. Blijf goed bereikbaar voor je leidinggevende en collega’s.”

2.5.3

Kaders voor gedrag

De Amsterdams Ambtseed “Ik beloof als ambtenaar plechtig het volgende:  Ik zal de gerechtigheid dienen.  Ik zal trouw zijn aan de grondwet en de overige wetten van het Rijk.  Ik zal mij inzetten voor de rechten en het welzijn van alle burgers van Amsterdam.  Ik zal onpartijdig handelen en de democratische beginselen en procedures respecteren.  Ik ben loyaal ten opzichte van de bestuursorganen van de stad en het door hen vastgestelde beleid.  Ik zal van de overheidsmacht die mij is toevertrouwd geen misbruik maken.  Ik zal zorgvuldig omgaan met informatie.  Ik zal de geloofwaardigheid van het ambt niet schaden.  Ik zal het vertrouwen, dat de burger in mij mag stellen, niet beschamen.  Ik zal mij een zelfstandig oordeel vormen over de morele juistheid van mijn handelen.” “Je krijgt de beschikking over overheidsmacht voor een specifiek doel. Meestal ligt de manier waarop jij die macht mag gebruiken nauwkeurig vast. Je krijgt die macht om de wet uit te voeren, te handhaven, om vastgesteld beleid waar te maken. Je mag die toevertrouwde macht voor niets anders dan dat gebruiken. Dat betekent vooral dat je die macht niet in jouw eigen voordeel mag gebruiken. Fraude, corruptie en machtsmisbruik mogen nooit.

Het is niet voor niets dat je in die gevallen voor de rechter moet verschijnen.” Vuistregels agressie en geweld Deze vuistregels betreffen agressie en geweld jegens hulpverleners: “We hanteren de definitie van de gemeente Amsterdam: Het verbaal uiten, gebruiken van fysieke kracht of macht, dan wel het dreigen daarmee, gericht tegen een medewerker van Veilig Thuis of Veilig Thuis als organisatie, onder omstandigheden die rechtstreeks verband houden met het verrichten van de publieke taak.” Verder o.a.:  Bij een eerste huisbezoek ga je nooit alleen.  Overleg altijd van tevoren met je werkbegeleider over de risico’s.  Zet het adres en Clavisnummer in je Outlookagenda. Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 9 van 26



Een huisbezoek in de avonduren wordt altijd afgemeld bij de front office.

De beroepscode SKJ Betrokkene was, zoals alle medewerkers van Veilig Thuis met dezelfde functie, geregistreerd bij de Stichting Kwaliteitsregister Jeugd. Aan deze registratie hangt de verplichting tot naleving van een opgestelde beroepscode, naast ook een verplichting tot permanente educatie. Een voorbeeld van een relevant artikel uit de beroepscode (tekst 2022) is: Artikel 6 - Macht en afhankelijkheid De professional gaat een verantwoorde professionele relatie aan met mensen, waarin hij het gezag, de invloed en het eventuele overwicht ten opzichte van de ander in positieve zin aanwendt. Toelichting De professional is zich ervan bewust dat de relatie met mensen asymmetrisch kan zijn, dat wil zeggen dat mensen zich ten opzichte van de professional in een min of meer afhankelijke positie kunnen bevinden. De professional misbruikt het overwicht dat voortvloeit uit zijn deskundigheid en positie niet. Hij laat na om de eigen wil of mening van anderen te manipuleren, of om persoonlijke belangen (materieel of immaterieel) na te streven.

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 10 van 26

3 Resultaat van het onderzoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk vatten wij de opbrengst van het voorliggende onderzoek samen. In paragraaf 3.2 vatten we onze analyse samen van hoe het grensoverschrijdend gedrag heeft kunnen plaatsvinden. In paragraaf 3.3 gaan we vervolgens afzonderlijk in op de onderliggende thema’s.

3.2 Oorzaken en duiding grensoverschrijdend gedrag In onderstaande ‘oorzakenboom’ is samengevat welke factoren in meer of mindere mate direct of indirect een rol kunnen hebben gespeeld bij het kunnen plaatsvinden van het grensoverschrijdend gedrag. De oorzakenboom moet worden gelezen als dat onderliggende factoren steeds in combinatie een bovenliggende factor hebben veroorzaakt of beïnvloed. Hier moet worden beseft dat geen sprake is van éénduidige causaliteit: verschillende van deze factoren beïnvloedden elkaar. Het schema moet worden gelezen als een visuele samenvatting van de analyse in deze rapportage.

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 11 van 26

Betrokkene heeft, doelbewust en wetende dat het niet mocht, grenzen overschreden door voor nietwerkgerelateerde persoonlijke doeleinden contact op te nemen met (oud-)cliënten van Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland. De directe oorzaak hiervan is dan ook zijn eigen handelen. Er was hiertoe voldoende gelegenheid, mede doordat Betrokkene ten behoeve van zijn werkzaamheden voor Veilig Thuis over de contactgegevens van de (voormalig) cliënten kon beschikken en er voldoende ruimte was voor een eigen werkwijze. Daarnaast kon hij via het systeem gegevens verkrijgen van cliënten van collega’s. Hij heeft beide bronnen benut. Betrokkene was in de gelegenheid tot het grensoverschrijdend gedrag doordat hij uit hoofde van zijn functie bij Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland contact had met cliënten. Hij had een voor deze functie passende achtergrond en het wervingsproces is voldoende zorgvuldig verlopen, inclusief contact met een voormalige werkgever. Uit hoofde van het werk moeten medewerkers over contactgegevens van cliënten kunnen beschikken. Hoewel Betrokkene enkele malen cliëntgegevens heeft geraadpleegd van dossiers waartoe hij voor zijn werkzaamheden geen toegang (meer) hoefde te hebben, heeft dit geen doorslaggevende rol gespeeld: de meeste contactgegevens waren (in zijn telefoon) beschikbaar doordat hij deze eerder had moeten gebruiken voor zijn functie.

Betrokkene heeft bovendien gelegenheid ervaren doordat er weinig zicht is op elkaars werk en er ruimte is om zaken op een eigen manier aan te pakken. Afwijkende contactpatronen vallen niet snel op of worden als normaal beschouwd. Variabiliteit in werkwijze volgt ten dele uit de aard van het werk van Veilig Thuis: Veilig Thuis levert bemoeizorg, waarvoor cliënten niet altijd open staan. Er is dus ook ruimte nodig voor creativiteit en flexibiliteit. Er is niet eerder ingegrepen doordat het grensoverschrijdend gedrag niet eerder als zodanig is waargenomen. Er is weinig zicht op elkaars werk, terwijl Betrokkene bovendien verhullend te werk is gegaan. Hij was populair bij de meeste collega’s, toonde zich flexibel en had inhoudelijk ook kwaliteiten, en maakte geen geheim van enkele van zijn zwakkere kanten, zoals het minder goed administreren van de werkzaamheden. Wel is gebleken dat een aantal eerdere mogelijke signalen niet voldoende is opgevolgd. Er zijn verschillende voorbeelden naar voren gekomen waarbij signalen met een collega en/of manager zijn besproken, terwijl daaraan niet of nauwelijks opvolging is gegeven. Met de kennis van nu is het denkbaar dat één of meer van deze signalen betrekking hadden op voorbeelden van vergelijkbaar grensoverschrijdend gedrag of pogingen daartoe.

We weten echter niet of deze signalen daadwerkelijk in relatie stonden met voorbeelden van grensoverschrijdend gedrag. Destijds zijn de signalen ervaren als een mogelijk gevolg van het niet altijd welkom zijn als medewerker van Veilig Thuis, als cliëntgebonden gedrag en/of als een mismatch tussen medewerker en cliënt, en daarom toen niet verder opgevolgd. Doordat ontevredenheid over het feit dat Veilig Thuis zich met een situatie bemoeit dagelijks aan de orde is, is het moeilijker om signalen met een andere achtergrond te herkennen. Er is bewuste aandacht nodig voor de mogelijkheid dat signalen een andere achtergrond hebben en gerichte opvolging verdienen. De signalen zijn destijds niet vastgelegd en gedocumenteerd en nu niet meer onderzoekbaar. We kunnen niet vaststellen of, wanneer signalen wel waren opgevolgd, dan zaken naar boven waren gekomen die tot eerder waarnemen van grensoverschrijdend gedrag en eerder ingrijpen zouden hebben geleid. Onderliggend is sprake van een laag risicobewustzijn. Het vertrouwen in elkaar, van groot belang om het werk bij Veilig Thuis onder soms uitdagende omstandigheden te kunnen uitvoeren, is steeds het uitgangspunt geweest. Het bewustzijn dat de machtspositie die een medewerker van Veilig Thuis intrinsiek heeft ook het risico met zich meebrengt van misbruik van deze macht, was beperkt aanwezig.

Dit blijkt zowel uit het gebrek aan checks and balances in het dagelijks werk als uit de wijze waarop (mogelijke) signalen zijn opgevolgd. Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland is een organisatie in ontwikkeling: aan het versterken van checks and balances werd en wordt gewerkt.

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 12 van 26

Veilig Thuis had het grensoverschrijdend gedrag vermoedelijk in redelijkheid niet kunnen voorkomen: medewerkers hebben contactgegevens van cliënten nodig om hun werk te kunnen doen en kunnen deze onopgemerkt voor eigen doeleinden benutten. Wel is het mogelijk drempels te verhogen en zicht op elkaar te vergroten en het ontdekken van en reageren op afwijken van kaders te versterken, en meer bewust in te zetten. Daarmee worden de kans op het voorkomen of eerder waarnemen van grensoverschrijdend gedrag vergroot. Indien zorgvuldig en evenwichtig doordacht en geïmplementeerd, kunnen genoemde drempels en middelen bovendien bijdragen aan de kwaliteit en veiligheid van het primair proces.

3.3 Analyse per thema 3.3.1

Individueel handelen

De onderzoekers hebben Betrokkene niet zelf gesproken, maar hebben vertrouwelijk kennis kunnen nemen van zijn verklaringen in het kader van het integriteitsonderzoek. Uit dit onderzoek komt het beeld naar voren dat Betrokkene volledig op eigen initiatief heeft gehandeld. Uit diens verklaringen komt duidelijk en eenduidig naar voren dat Betrokkene zich volledig bewust was van het grensoverschrijdende karakter van zijn handelen. Betrokkene begreep en begrijpt dat het hem niet vrij staat contactgegevens die hij heeft verkregen in het kader van zijn werk als medewerker van Veilig Thuis te benutten om na betrokkenheid vanuit Veilig Thuis contact op te nemen met seksuele of andere bedoelingen die niet voortvloeien uit het professionele contact. Dit leidt tot de conclusie dat het grensoverschrijdend gedrag niet kan worden herleid tot gebrek aan kennis van en inzicht in de geldende kaders. Volledigheidshalve wordt opgemerkt dat betrokkene de standaard e-learning op dit gebied heeft gevolgd.

3.3.2

Werving en selectie en VOG

Betrokkene is in de gelegenheid gekomen om zich tot de betreffende cliënten te verhouden in het verlengde van zijn dienstverband bij Veilig Thuis. Hij is in 2017 in dienst gekomen na een procedure waarin zijn C.V. en een VOG zijn aangeleverd, drie gesprekken zijn gevoerd en contact is gelegd met zijn vorige werkgever, via welke organisatie Betrokkene als tijdelijke kracht heeft gewerkt bij drie verschillende organisaties in de jeugdzorg. Betrokkene kon goed uitleggen dat hij bij Veilig Thuis in Amsterdam kwam werken: dat was dichter bij huis. Uit het contact met de vorige werkgever kwam een positieve referentie. Er was begrip voor dat hij dichterbij huis wilde werken, zodat er constructief werd meegewerkt aan afspraken over opzegtermijn en startdatum. Uit de ontvangen informatie bleek dat Betrokkene over passende achtergrond en ervaring beschikte. De toenmalige teammanager was niet direct overtuigd: de wijze waarop het C.V. was opgesteld kwam rommelig over en ook na het eerste gesprek waren er twijfels: Betrokkene werd als ongrijpbaar ervaren. In het tweede gesprek maakte Betrokkene juist een goede indruk op andere collega’s. Uiteindelijk is alle informatie afgewogen en is besloten Betrokkene een baan aan te bieden.

3.3.3

Toegang tot contactgegevens

Vanuit de aard van het werk hebben medewerkers van Veilig Thuis toegang tot dossiergegevens van de cliënten in de casus waarin zij een rol hebben, waaronder contactgegevens zoals adressen en telefoonnummers. Het is niet eenvoudig om de toegang tot dergelijke gegevens binnen Veilig Thuis te beperken. Zowel Front-Office Medewerkers als Back Office-medewerkers kunnen in een situatie

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 13 van 26

komen waarin een bepaald dossier relevant blijkt voor hun werk, zoals wanneer er een nieuwe melding binnenkomt en er wordt getoetst of er eerdere meldingen zijn geweest. Op dit moment is de toegang tot dossierinformatie voor medewerkers van Veilig Thuis niet begrensd: de IT-infrastructuur is optimaal gericht op toegang en flexibiliteit. Betrokkene had daardoor vanuit zijn rol toegang tot alle dossiers, waaronder zowel dossiers van actieve als afgesloten cases en cases die bij collega’s in behandeling waren. Hij heeft ten behoeve van het grensoverschrijdend gedrag enkele malen daadwerkelijk gebruik gemaakt van de mogelijkheid om dossiers te raadplegen om contactgegevens te achterhalen. Veilig Thuis beschikt niet over mechanismen om te detecteren dat iemand toegang probeert te krijgen tot een gesloten dossier (‘breaking the glass’). Dit is technisch mogelijk, al zou de impact van een dergelijke wijziging moeten worden onderzocht: deze kan technisch ingrijpend blijken en mogelijk niet proportioneel. Er zijn soms immers goede redenen om een gesloten dossier te openen, bijvoorbeeld wanneer een nieuwe melding een relatie heeft met een gesloten dossier. Van het merendeel van de benaderde vrouwen had Betrokkene al contactgegevens beschikbaar op zijn telefoon ten gevolge van eerdere – op dat moment functionele – contacten die binnen reguliere werkzaamheden zijn ontstaan.

Het feit dat Betrokkene toegang had tot reeds gesloten dossiers en hiervan ook gebruik heeft gemaakt heeft – hoewel onwenselijk en op zichzelf al grensoverschrijdend daarmee geen doorslaggevende rol gespeeld in het bredere grensoverschrijdend gedrag. Contacten met cliënten via telefoon en WhatsApp zijn onderdeel geworden van de gangbare werkwijze, ook omdat dit de voor cliënten doorgaans best toegankelijke wijze van communiceren blijkt. Het staat medewerkers vrij om de telefoon ook voor privédoeleinden te gebruiken (maximaal 10%). Telefoons worden bij Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland niet centraal beheerd. Wanneer dit wel het geval zou zijn, is er de mogelijkheid om gegevens op de telefoon te beheren en/of te wissen. Dit heeft nogal wat voeten in de aarde, terwijl dit de beschikbaarheid van contactgegevens niet volledig kan voorkomen.

3.3.4

Gelegenheid: (ervaren) ruimte voor solistisch optreden

Uit de gesprekken met Betrokkene komt het beeld naar voren dat Betrokkene door collega’s en leidinggevende zeer werd gewaardeerd, mede door zijn bereidheid om in te springen waar het nodig was en door zijn vermogen in korte tijd veel dossiers af te handelen. Aanvullend komt naar voren dat zijn werkwijze is ervaren als solistisch en dat hij zaken op zijn eigen manier deed, ten dele op een manier die afweek van hoe het formeel was afgesproken. Voorbeelden die worden genoemd zijn: zaken niet in multidisciplinair overleg (MDO) of via intercollegiaal overleg (ICO) met collega bespreken; cliënten alleen bezoeken in situaties waarin anderen dat met twee personen zouden doen; het niet spreken van relevante bij een situatie betrokkenen; relatief vaak kiezen voor een milde interventie; en zaken al afsluiten op de terugweg na een eerste bezoek. Deels betreft dit zaken waarvoor op papier harde kaders bestaan, zoals in het handelingsprotocol, en/of waarover expliciete afspraken zijn gemaakt (zoals het bij elke casus minimaal één keer benutten van een MDO of een ICO). Deels betreft het zaken waarover geen of slechts ten dele expliciete afspraken zijn gemaakt, zoals wanneer een bezoek alleen of met twee personen ut te voeren. Uit analyse van het HR-dossier komt naar voren dat tijdens voortgang- en functioneringsgesprekken het functioneren van Betrokkene vooral positief is beoordeeld.

Zijn inzet en flexibiliteit worden gewaardeerd. Er wordt daarbij aandacht gevraagd voor te veel hooi op de vork nemen. Er wordt niet expliciet benoemd dat Betrokkene niet de beoogde werkwijze volgt en er zijn geen afspraken gemaakt Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 14 van 26

om hierin verbetering te bereiken. Uit de interviews blijkt dat betrokkene hierop op informele wijze wel is gewezen, door zowel collega’s met wie hij samenwerkte als door leidinggevenden. Dit heeft echter niet geleid tot formele vastlegging, verbetering en/of opvolging: de onderzoekers hebben hiervan geen aantekeningen aangetroffen en in het HR-dossier zijn in relatie tot de werkwijze geen specifieke beoordelingen of verbeteracties aangetroffen. De laatste beoordelingen van Betrokkene dateren uit 2019. Daarna is door het MT van Veilig Thuis het besluit genomen om op een nieuwe gespreksvorm (het Modern Amsterdams Gesprek, MAG) over te gaan en zijn de formele gesprekken volgens de HR-cyclus in afwachting daarvan opgeschort: er zijn wel bilaterale gesprekken geweest, maar niet gekoppeld aan een HR-cyclus en zonder dat er aantekeningen van deze gesprekken zijn vastgelegd in het HR-dossier. Dit liep samen met de coronaperiode. De onderzoekers schatten in dat het opschorten van het werken met deze systematiek niet van grote invloed is geweest. De ontwikkelpunten voor Betrokkene waren daarvoor ook al aanwezig en opgemerkt, terwijl het grensoverschrijdend gedrag niet in beeld was. Ook bleef Betrokkene vooral een gewaardeerde collega, waarbij de eigengereide en solistische werkwijzen voor lief werden genomen.

Overigens was hij niet de enige collega die zaken minder goed vastlegde, niet op tijd op het werk kwam of op een andere manier afweek van de afspraken. De informele en in verschillende opzichten afwijkende werkwijze van Betrokkene is intern breed gezien en herkend, zij het veelal in samenhang met zijn sterke en gewaardeerde eigenschappen. Het krijgt met de kennis van het achteraf geconstateerde grensoverschrijdend gedrag voor sommige collega’s een andere kleur. Het voert te ver om dit als direct oorzaak van het grensoverschrijdend gedrag te zien. Wel is het een indirect beïnvloedende factor: achteraf gezien zijn kansen gemist om Betrokkene eerder aan te spreken op afwijkingen van afspraken en normen in werkwijze, zowel binnen de operatie als binnen de functionerings- en beoordelingssystematiek.

3.3.5

Niet eerder ingrijpen: grensoverschrijdend gedrag niet eerder bekend

Het grensoverschrijdend gedrag dat uit het integriteitsonderzoek naar voren kwam was, voor zover de onderzoekers hebben kunnen nagaan, niet bekend binnen Veilig Thuis: niemand was op de hoogte van het contact van Betrokkene met (voormalige) cliënten. Wel is er een aantal signalen geweest van contacten met cliënten die deze als onprettig en/of niet passend hebben ervaren (zie paragraaf 2.2.4). Het betreft signalen van situaties waarin Betrokkene één op één contact had met een cliënt, in persoon, telefonisch of via WhatsApp, waarna de cliënt zich bij iemand hierover heeft beklaagd. Doordat over de afhandeling van deze signalen niets is vastgelegd, zijn deze beperkt onderzoekbaar. Uit de gesprekken met medewerkers die zich de betreffende situaties herinneren en deze met de onderzoekers hebben besproken, komt een patroon naar voren dat de signalen steeds met een collega of een manager zijn gesproken, waarna er niets mee is gebeurd. De betreffende collega’s en/of managers zijn deels niet meer in dienst en/of konden niet worden geïdentificeerd. De signalen zijn niet geregistreerd en niet of nauwelijks onderzocht. In een enkel geval is een melding met Betrokkene besproken, die op dat moment daarvoor een afdoende verklaring kon geven (waarvan de melder nu, met kennis achteraf, denkt dat deze mogelijk onvoldoende is getoetst).

Het gebrek aan opvolging is niet te koppelen aan een individuele medewerker of manager, maar laat een breder patroon zien. Het besef dat Veilig Thuis veelal niet op uitnodiging komt en soms ongewenst is, is bewust of onbewust vertaald in de veronderstelling dat ontevredenheid over bejegening hier het gevolg van is. Daarbij is er een groot vertrouwen in de integriteit van de eigen medewerkers in hun omgang met cliënten – wat voor zo ver bekend niet eerder is beschaamd, in het verlengde van het bredere vertrouwen in de professionaliteit en deskundigheid van medewerkers.

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 15 van 26

De verschillende signalen en meldingen zijn niet in proces genomen. Hierdoor bleek de opvolging kwetsbaar, want afhankelijk van individuele beoordeling en prioritering. De organisatie was en is nog in ontwikkeling, wat zich toont in een nog niet volwaardig kwaliteitssysteem. De klachtafhandeling is bijvoorbeeld al enige tijd geborgd, maar genoemde meldingen zijn niet als klacht in behandeling genomen, zodat dat proces niet is benut. Ook was een gevolg dat niemand het overzicht had en elk signaal afzonderlijk op haar merites is beoordeeld en geen patroon is gezien. Ook is een gevolg dat we niet weten of de signalen hebben geduid op gedrag dat vergelijkbaar is met wat nu naar boven is gekomen.

3.4 Ruimte voor eigen werkwijzen 3.4.1

Bewust geboden ruimte

Het werken bij Veilig Thuis heeft kenmerken die flexibiliteit en eigen regie bij medewerkers wenselijk en soms zelfs noodzakelijk maken. Zeker bij een eerste contact is onduidelijk wat te verwachten. De situatie waarin medewerkers zich begeven, is per definitie in meer of mindere mate onveilig, voor de betrokkenen ter plaatse en/of voor henzelf. Het is belangrijk om ons te realiseren dat Veilig Thuis ‘bemoeizorg’ levert: cliënten zijn veelal niet blij met de bemoeienis van Veilig Thuis, waar door cliënten vaak niet om is gevraagd. Van de medewerkers van Veilig Thuis wordt daardoor de nodige creativiteit, flexibiliteit en communicatiekracht gevraagd om onder deze omstandigheden hun werk te doen. Daarbij is het verloop van een werkdag ten gevolge van de aard van het werk onvoorspelbaar, deels afhankelijk van ieders rol en omgeving, vanwege ontwikkelingen per casus die niet vooraf bekend kunnen zijn. Medewerkers hebben verschillende vaardigheden en communicatiestijlen en hebben enige ruimte nodig om hun werkwijze aan te passen aan wat voor hen in een situatie het beste werkt. In de literatuur staat dit type werkomgeving bekend als ‘complex’ ten gevolge van de elementen van onvoorspelbaarheid en de samenhang tussen verschillende factoren die invloed hebben op een situatie.

In een complexe omgeving kun je niet volstaan met protocollen en procedures, maar zijn daarnaast flexibiliteit en persoonlijke vaardigheden belangrijk. Uit de gesprekken met management en overige medewerkers komt naar voren dat creativiteit en flexibiliteit zijn gewaardeerd, in het algemeen en specifiek bij Betrokkene. Door zaken op zijn manier aan te pakken wist hij een bovengemiddeld hoge productie te realiseren, wat de organisatie hielp om de werkvoorraad terug te brengen.

3.4.2

Onbedoelde ruimte

Er is een groot aantal richtlijnen en kaders die op het werk van de medewerkers van Veilig Thuis van toepassing zijn (zie onder andere het overzicht in Paragraaf 2.5). Veel van de kaders en richtlijnen sluiten aan op ‘common sense’, zoals het alleen mogen gebruiken van de macht die een ambtenaar heeft voor het van de werkzaamheden en niet voor andere doeleinden en het zorgvuldig omgaan met persoonsgegevens. Dergelijke richtlijnen zijn algemeen bekend en hebben een breed draagvlak. Ook Betrokkene was zich van dergelijke kaders bewust. Een deel van de kaders is niet of nauwelijks bekend en/of onpraktisch dan wel min of meer tegenstrijdig met andere voorschriften (bijvoorbeeld: ‘wis bij gebruik van WhatsApp steeds de chat’ versus bewaar elke communicatie in het dossier’). Andere kaders zijn wel bekend, maar worden soms niet nageleefd zonder dat betrokkenen erop worden aangesproken. Dit betreft bijvoorbeeld het niet op de afgesproken tijd op het werk aanwezig zijn, het niet minimaal één keer bespreken van elke casus in een ICO of MDO en/of het vastleggen van contacten in het dossier.

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 16 van 26

Specifiek in relatie tot betrokkene is een aantal gedragingen van Betrokkene waargenomen en aan de orde gekomen die geen verband lijken te hebben met het grensoverschrijdend gedrag, maar wel een geldende norm overschrijden. Enkele voorbeelden:  Hij zou onder werktijd voor zichzelf werken.  Zou onder werktijd voor collega’s hebben geklust.  Betrokkene ging “samen bidden” met cliënten. We hebben niet kunnen onderzoeken of dergelijke beweringen en geruchten op waarheid berusten. Kenmerkend is dat dergelijke zaken door collega’s onderling besproken zijn, zonder dat er verder iets mee is gebeurd. Dit heeft bijgedragen aan een sfeer van ruimte voor normafwijkend gedrag. In elke organisatie kunnen kaders en richtlijnen gevonden worden die niet of niet volledig worden nageleefd. Het werk van Veilig Thuis vereist flexibiliteit van medewerkers en daarmee ook een zekere mate van professionele ruimte, zoals benoemd in paragraaf 3.3.1. Het is op zichzelf niet opvallend of afwijkend van andere organisaties dat het professionele oordeel er soms toe leidt dat van een kader wordt afgeweken. Er wordt echter te weinig onderscheid gemaakt in kaders waarbij de ruimte er ook moet en kan zijn, en kaders waaraan strikt moet worden vastgehouden. Medewerkers maken hierin nu een eigen professionele afweging, die niet altijd volledig aansluit bij de visie van de organisatie.

Doordat veel wordt vertrouwd op, en overgelaten aan, de eigen professionele verantwoordelijkheid vindt het benoemen, aanspreken en corrigeren van gedrag dat van kaders afwijkt te weinig plaats. Ook vindt feitelijke toetsing op de kaders niet of nauwelijks plaats. Hierbij speelt tevens een rol dat medewerkers elkaar en hun management in de coronaperiode weinig zien, dat op sleutelposities zoals die van werkbegeleider medewerkers zijn uitgevallen en dat ook het management een grote werklast ervaart.

3.4.3

Organisatie in ontwikkeling

Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland is een fusieorganisatie, ontstaan in 2015. Uit de gesprekken met managers en overige medewerkers komt het beeld naar voren dat vanaf de oprichting van Veilig Thuis is gewerkt aan het vormen van één organisatie vanuit de drie organisaties waaruit het is ontstaan. Deze nieuwe organisatie moest bovendien worden ingebed in de GGD. Verschillen in werkgebied, ervaring, werkwijzen, processen en systemen van de samengaande onderdelen, maakten het wordingsproces tot het nieuwe Veilig Thuis ingewikkeld en langdurig. De coronapandemie heeft dit proces, dat bij het uitbreken van de pandemie nog niet was afgerond, verder vertraagd. Daarbij is Veilig Thuis in de loop der jaren enorm gegroeid. Veilig Thuis bevindt zich in de overgang van een groeiende organisatie naar een meer volwassen organisatie. Verschillende van de onderwerpen waaraan in deze analyse aandacht worden besteed hadden en hebben de aandacht van de organisatie. Een voorbeeld is het versterken van het kwaliteitssysteem, waarmee in stappen werkwijzen worden beschreven en het zicht op de uitvoering van het werk wordt vergroot, passend bij een volwassen wordende organisatie. Een ander voorbeeld is het versterken van de cultuur, zoals het bevorderen van elkaar aanspreken en van de interne samenwerking.

3.4.4

Zicht en toezicht

3.4.4.1 Vertrouwen en risicobewustzijn Het werk bij Veilig Thuis is veeleisend, dynamisch en vergt specifieke eigenschappen, kennis en vaardigheden. Elke situatie is anders en kan bekende en nieuwe risico’s met zich meebrengen. Medewerkers moeten elkaar in een dergelijke situatie kunnen vertrouwen – en doen dat in het algemeen ook. Er is daarbij ruimte om samenwerking te zoeken met diegene waarin je als medewerkers het meeste vertrouwen hebt en/of met wie je het meest op één lijn zit.

Verdiepend onderzoek integriteitskwestie (concept)

pagina 17 van 26

Medewerkers moeten flexibel kunnen zijn om met de deels onvoorspelbare situaties om te gaan en verdienen en krijgen het vertrouwen van hun organisatie in hun professionaliteit. Hoewel geprobeerd wordt om de kwaliteit van het werk en de casus- en medewerker-overstijgende consistentie van de aanpak en werkwijze te borgen lukt dit maar tot op zekere hoogte. De werkbegeleider heeft hierin een sleutelrol, want deze ziet toe op de productie en op de inhoud van casus, inclusief een toets per casus voordat deze wordt afgesloten. De functie van werkbegeleider is relatief recent ingevoerd, en de invulling is nog in ontwikkeling. Bovendien was gedurende langere tijd een deel van de werkbegeleiders niet of niet volledig beschikbaar is. Managers staan op meer afstand (organisatorisch zowel als fysiek in het gebouw en/of bij thuiswerken) en hebben elk een stevige portefeuille waardoor zij beperkt tijd kunnen besteden aan de inhoud van het werk en aan het functioneren van medewerkers. Het bewustzijn dat medewerkers zich in een machtspositie bevinden ten opzichte van cliënten was nauwelijks aanwezig en is niet specifiek vertaald in beleid om met dit risico om te gaan. Wel wordt door medewerkers de ambtseed van de gemeente Amsterdam afgelegd, die in belangrijke mate het omgaan met dit risico adresseert. Ook Betrokkene heeft deze eed afgelegd.

Bij de uitwerking van beleid binnen Veilig Thuis wordt het omgaan met het risico van misbruik van de uit hoofde van hun functie aan medewerkers toebedeelde macht niet expliciet teruggevonden. Het ontbreekt onderliggend aan een risicoanalyse. De balans tussen professionele ruimte en kaders met bijpassende inrichting en organisatie van zicht en toezicht slaat door richting de professionele ruimte. Er is weliswaar een klachtenprocedure die lijkt te functioneren, maar meldingen en signalen worden niet altijd herkend en opgevolgd. Er wordt niet systematisch, bijvoorbeeld steekproefsgewijs, onderzocht hoe cliënten het contact met een medewerker hebben ervaren. Overigens is in het verleden ervaren dat het leggen van een dergelijk contact erg ingewikkeld is: cliënten bleken hiertoe weinig bereid, en weinig bereikbaar. Het risico op misbruik van de toevertrouwde macht speelt niet merkbaar een rol bij het reageren op signalen, het omgaan met gedrag dat afwijkt van de norm en het maken en handhaven van afspraken in de werkwijze. Ook in een deel van de onderliggende kaders, zoals het landelijke handelingsprotocol, wordt niet of nauwelijks aandacht aan dit risico besteed. Het gevolg hiervan is dat risico’s en signalen in relatie tot deze macht soms niet worden herkend. Het bewust omgaan met dit risico is in het belang van zowel medewerkers als cliënten.

Medewerkers realiseren zich naar aanleiding van de integriteitskwestie meer dan daarvoor dat zij kwetsbaar kunnen zijn, niet alleen voor onbewust of onbedoeld misbruik van hun positie, maar ook voor eventuele onterechte meldingen van mogelijk grensoverschrijdend gedrag.

3.4.4.2 Elkaar aanspreken Medewerkers van Veilig Thuis vinden het veelal niet gemakkelijk, en soms ook niet hun rol, om elkaar aan te spreken op gedrag of werkwijzen die afwijken van normen of kaders, ook niet in situaties waar dat wel nodig is. Dit betreft zowel casusgerelateerde als andere zaken. Uit gesprekken komt naar voren dat medewerkers zich er wel aan storen wanneer iemand zich niet aan afspraken houdt, maar zich beperken tot ‘roddelen’, veelal buiten het gehoor van de betreffende medewerker en van het management. Zij vinden het deels niet hun taak om een collega erop aan te spreken. Er wordt hierbij geen onderscheid gemaakt tussen zaken die de kern van het werk raken en kleinere ergernissen. In een aantal gevallen is ervaren dat, wanneer wél melding is gedaan bij het management, het management niets met de melding of het signaal zou hebben gedaan. De indruk van de onderzoekers is dat dit soms ook zo was, terwijl in andere gevallen wel is opgevolgd, maar niet aan de melder is teruggekoppeld. Voor dit laatste kunnen inhoudelijk goede redenen zijn, zoals het respecteren van privacy, hoewel op procesniveau terugkoppeling altijd mogelijk is.