Raadsbesluit2021-005bijl01 Bestuurlijk rapport Jeugdhulp in Amsterdam inkoo

Waar in de stelselwijziging van 2018 het resultaat voor de cliënt centraal stond, staat in de huidige stelselaanpassing kostenbeheersing voorop, in combinatie met goede en passende zorg. Voor de gemeente betekent de stelselwijziging opnieuw een knip in kennisontwikkeling en discontinuïteit in informatievoorziening en -analyse. Daarnaast moet ze administratieve en financiële systemen en processen opnieuw inregelen en nieuwe werkwijzen opzetten rondom, onder meer, de toegang, monitoring en contractmanagement. De gemeente vraagt van kernpartners om (opnieuw) een traject van samen leren en doorontwikkelen in te gaan. Daarbij zullen aanbieders moeten investeren in en wennen aan een nieuwe manier van werken. Voor de 8.000 jeugdigen (en hun ouders) in de hoogspecialistische jeugdhulp brengen de wijzigingen wederom risico's en onzekerheden mee, onder meer in zorgcontinuïteit, wachtlijsten en verminderde keuzevrijheid. Dit alles getuigt van weinig stabiliteit en biedt de gemeente en betrokken partijen geen ruimte om binnen de ingeslagen weg te optimaliseren. De gemeente Amsterdam is in staat om veel energie te steken in het omgaan met problemen. In korte tijd heeft de ambtelijke organisatie voor hoogspecialistische jeugdhulp een nieuw stelsel opgetuigd. Deze slagvaardigheid is een kracht van de

24

JEUGDHULP IN AMSTERDAM - BESTUURLIJK RAPPORT organisatie. Tegelijkertijd zien we hier ook een oude en hardnekkige reflex van de bestuurlijke en ambtelijke organisatie die gericht is op veranderen in plaats van verbeteren.6 Bij elke grote verandering komt een leercyclus tot stilstand.7 En wanneer de gemeente steeds opnieuw begint, wordt niet geleerd van bestaande werkwijzen en te weinig stilgestaan bij wat daar nu eigenlijk fout aan was en veranderd moet worden.8 We adviseren de gemeente om in de toekomst terughoudender te zijn met grote en fundamentele veranderingen. Door zich te richten op verbeteringen - door de ingezette koers stap voor stap bij te sturen en aan te passen - creëert de gemeente stabiliteit en rust op stelselniveau. En daarmee de kans voor kernpartners en verwijzers om zich met elkaar zo goed mogelijk te organiseren en gezamenlijk te werken aan de opdracht die de gemeente geeft. Daarbij geeft stabiliteit in de beleids- en uitvoeringspraktijk de ruimte om ingezette leerslagen af te maken waarmee de gekozen inrichting en uitvoering weer verder verbeterd kunnen worden.9 Dit is het type leren dat door de gemeente al vanaf 2013 wordt beoogd. De gemeente kan dit bereiken als het bestuur zich bewust is van de lange adem die nodig is om een grote verandering door te voeren én te effectueren.

En als de ambtelijke organisatie kritisch is op de eigen reflex: is een rigoureuze wijziging echt beter in het licht van de doelen die we nastreven en waar blijkt dat uit? We vinden niet dat er nooit iets kan of mag veranderen. Maar we zijn van mening dat fundamentele veranderingen pas in beeld moeten komen als verbeteringen zijn uitgeput en het systeem tegen zijn grenzen aanloopt. Wanneer uit een onderbouwde analyse van de problemen blijkt dat fundamentele wijzigingen noodzakelijk zijn, dan is het verstandig om er tegelijkertijd voor te zorgen dat randvoorwaarden en risicobeheersing op orde zijn.

6 Een meer realistische aanpak van hoogspecialistische jeugdhulp 6.1 Aanbeveling 3: Creëer realistische verwachtingen over doelbereik Het is belangrijk dat de gemeente meer realistische verwachtingen formuleert van de mogelijkheden die taakgerichte bekostiging heeft om te komen tot kostenbeheersing. Dat kan de gemeente bereiken door verwachtingen te onderbouwen met goede analyses en rekening te houden met mogelijke tegenvallers en benodigde startinvesteringen. Achterliggende bevindingen De gemeente werkt het beoogde stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp uit langs vijf pijlers. De gemeente stelt dat deze gezamenlijk leiden tot kostenbesparingen. De vijf pijlers sluiten aan op inzichten uit de beschikbare literatuur. Theoretisch gezien is het dan ook mogelijk om de beoogde kostenbesparingen te realiseren. Tegelijkertijd zien we in de onderbouwingen van de gemeente een aantal tekortkomingen: ze zijn niet volledig uitgewerkt, zijn eenzijdig belicht of schuren ten opzichte

25

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM van elkaar. De analyses over de oorzaken van kostenstijgingen (2018-2019) en over de effecten van beheersmaatregelen (2019-2020), die worden gebruikt als onderbouwing voor gemaakte keuzes, zijn niet voldoende. Ze zijn voornamelijk gebaseerd op ervaringen die niet of nauwelijks onderzocht of geanalyseerd zijn. Binnen de pijlers en in randvoorwaarden moet veel nog uitgewerkt worden. Ook veel afspraken, tussen gemeente en aanbieders maar ook rondom de aansluiting op het bredere jeugddomein en sociaal domein, moeten nog vorm krijgen. De nadere uitwerking hiervan zal invloed hebben op de mate waarin de beoogde kostenbesparingen en sturing op kosten bereikt kunnen worden. Waar al keuzes en uitwerkingen gemaakt zijn, leiden deze tot een aantal tegenstrijdigheden. De gemeente herkent desgevraagd een aantal tegenstrijdigheden, zoals de beoogde administratieve lastenverlichting en partnerschap op basis van vertrouwen versus de wil van de gemeente om veel informatie en kennis te vergaren en de stevige controle-instrumenten die ze daarvoor inzet. We zien weinig reflectie op deze paradoxen, noch een toelichting op de hierin gemaakte keuzes en mogelijke gevolgen daarvan voor beoogde doelen. Hetzelfde geldt voor de negatieve ervaringen (wachtlijsten, cliëntenstops) als gevolg van de huidige normbudgetten.

En voor de keuze voor 10 kernpartners, die samen bestaan uit 21 partijen. Dit relatief hoge aantal partijen tempert de verwachting dat het contractmanagement en de monitoring daadwerkelijk eenvoudiger en efficiënter zullen verlopen. De gemeente heeft beperkt zicht op risico's (wel voor het proces en voor cliënten, niet voor het zorgsysteem en voor aanbieders). Waar risico's wel in beeld zijn, is de monitoring in voorbereiding. De bijbehorende beheersmaatregelen zijn niet voldoende adequaat omdat ze meer gericht zijn op het verplaatsen dan verhelpen van problemen en niet tijdig genoeg op orde om direct effectief te kunnen zijn. We concluderen dat het theoretisch denkbaar is dat het nieuwe stelsel bijdraagt aan kostenbesparingen en financiële beheersing. Maar succes is niet gegarandeerd. Daarom pleiten we voor realisme. De gemeente kan dit realisme voeden door haar keuzes en verwachtingen beter te onderbouwen, door rekening te houden met tegenvallers en door aandacht te besteden aan investeringskosten die nodig zijn om resultaat te behalen. Onderbouw de keuzes en verwachtingen De keuze die de gemeente Amsterdam heeft gemaakt voor taakgerichte bekostiging als bekostigingssystematiek voor de hoogspecialistische jeugdhulp, is een gegeven.

We adviseren dat de gemeente bij toekomstige grote wijzigingen - bijvoorbeeld bij de voorgenomen aanbesteding van het B-segment - zorgt voor een besluitvorming op basis van een gedegen fundament. Dat kan door te zorgen voor een helder en evenwichtig afwegingskader en op analyses gebaseerde onderbouwingen. Ook vinden we het opstellen van een beleidstheorie met onderliggende beleidsredering belangrijk, waarin de gemeente

26

JEUGDHULP IN AMSTERDAM - BESTUURLIJK RAPPORT heldere en concrete relaties legt tussen in te zetten middelen, beleidsdoelen en beoogde effecten. Dit helpt de gemeente om de eigen voorgenomen keuzes in het licht van doelbereik kritisch te bekijken. Houd rekening met tegenvallers We raden de gemeente aan kritisch te kijken naar de verwachtingen die ze heeft over wat (op korte termijn) bereikt kan worden met taakgerichte bekostiging. Daarbij is het belangrijk om evenwichtig aandacht te besteden aan zowel mogelijke kansen als tegenvallers. De kansen lijkt de gemeente goed in beeld te hebben. Om mogelijke tegenvallers te signaleren, verdienen dilemma's die spelen bij de verdere ontwikkeling van het stelsel de aandacht - zoals tussen administratieve lastenverlichting en stevige inzet op het vergaren van informatie - evenals de keuzes die de gemeente hierin maakt, en de mogelijke gevolgen van gemaakte keuzes voor de beoogde doelen. Hetzelfde geldt voor de doorwerking van de huidige context van hoogspecialistische jeugdhulp - met wachtlijsten door huidige normbudgetten en een groot deel van de cliënten dat zorg over de jaargrens 2020-2021 heen ontvangt - op het nieuwe stelsel. Daarnaast vraagt realisme om het breder in beeld brengen van risico's én de mogelijke impact van deze risico's op de doelen die de gemeente nastreeft.

Dit omdat risico's kunnen leiden tot zorginhoudelijke maar ook financiële tegenvallers. Waar de gemeente procesrisico's en risico's voor de cliënt goed in beeld heeft, geldt dat niet voor risico's voor aanbieders en het zorgsysteem en de mogelijke gevolgen daarvan. Ook de veelheid aan zaken die nog geregeld moet worden, vormt een risico. Het gaat om zaken die een grote impact gaan hebben op de dagelijkse praktijk (verdere verschuiving van ondersteuning naar OKT's, samenwerking tussen aanbieders in triage en wachtlijstbeheer, aansluiting op de buurtteams per april 2021, administratieve en zorginhoudelijke overgang van cliënten naar gecontracteerde aanbieders, vormgeven aan wijkgericht werken). Het is waarschijnlijk dat in dit complexe veld niet alles volgens plan zal lopen en de gemeente signaleert dit ook in haar risico-overzichten. We raden aan om uit te werken wat de zorginhoudelijke en budgettaire gevolgen kunnen zijn van mogelijke vertragingen in het ontwikkelproces. Besteed aandacht aan benodigde investeringskosten De gemeente gaat uit van kostenbesparingen door innovaties en samenwerking. Dit moet direct in de eerste jaren van het nieuwe stelsel al besparingen opleveren. Over het algemeen kosten investeringen - in het ontwikkelen van nieuwe werkwijzen of in het gezamenlijk uitvoeren van taken - eerst geld voordat ze iets opleveren.

En innovatie kan zorgen voor aanvullende kosten als gevolg van het niet langer kunnen gebruiken van bijvoorbeeld bestaande ICT-infrastructuur en werkwijzen, of van het niet langer benodigd zijn van panden door de verdere ontwikkeling van ambulante behandelmethoden.10 De gemeente heeft niet nader uitgewerkt wat er nodig is aan investeringen. Maar de zekerheid dat dergelijke budgetten er zijn, is wel nodig om een stelsel van de grond te krijgen - dat gebaseerd is op de gedachte dat innovatie en ontwikkeling uiteindelijk zorgen voor doelmatiger en slimmer werken. Zeker in het huidige tijdsgewricht, waarin

27

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM gemeentelijke budgetten onder druk staan, is dit een reëel punt van zorg waar de gemeente duidelijkheid over zal moeten bieden.

6.2 Aanbeveling 4: Schep passende voorwaarden We zien het als de taak van de gemeente om passende voorwaarden te scheppen waarbinnen kernpartners hun opdracht kunnen uitvoeren. Deze taak komt voort uit de gemeentelijke rol als stelselverantwoordelijke voor de jeugdhulp in Amsterdam. Naast concrete doelen zijn deze passende voorwaarden: heldere afspraken per (ontwikkel)opdracht, een reëel budget en een realistisch tijdspad. Achterliggende bevindingen De gemeente positioneert de hoogspecialistische hulp als aanvullend op ondersteuning door het OKT en de buurtteams. De gemeente vraagt van al deze partijen om nauw met elkaar samen te werken. De gemeente zet in op doorontwikkeling, innovatie en samenwerking. Dit kost tijd en geld, zowel voor de ambtelijke organisatie als voor aanbieders. In het beschikbare budget voor aanbieders heeft de gemeente alleen zorgkosten meegenomen. De gemeente heeft in een jaar tijd veel zaken uitgedacht en in meer of minder detail uitgewerkt. Ondanks getroffen voorbereidingen moet er nog veel gebeuren. Dit is een bewuste keuze, enerzijds vanwege de tijdsdruk waaronder de nieuwe inkoop is vormgegeven en anderzijds omdat de gemeente elementen van het stelsel samen met aanbieders wil ontwikkelen.

Na implementatie van het stelsel moeten onder meer de volgende zaken worden uitgewerkt en vormgegeven: de samenwerking met en tussen partners, de organisatie van hoogspecialistische jeugdhulp, de toegang, informatievoorziening, en monitoring en sturing. De gemeente ziet 2021 als het jaar waarin alle plannen, uitwerkingen, processen en afspraken tussen gemeente, aanbieders en andere betrokken partijen vorm moeten krijgen. Mijlpalen of ijkpunten zijn niet gedefinieerd. De gemeente legt de verantwoordelijkheid voor het maken van plannen en afspraken grotendeels bij aanbieders. Wat precies de gemeentelijke verantwoordelijkheden zijn, is onduidelijk. Het past in de gedachte van partnerschap en vertrouwen - die inherent is aan het werken met taakgerichte bekostiging - dat de gemeente samen met kernpartners werkt aan het verder ontwikkelen van het stelsel en hen daarin ook taken en verantwoordelijkheden geeft. Tegelijkertijd vinden we het bij de gemeentelijke rol van stelselverantwoordelijke horen dat de gemeente passende voorwaarden schept waarbinnen anderen kunnen werken. Om de doelstellingen die de gemeente voor ogen heeft (zie aanbeveling 1) te kunnen verwezenlijken, hebben gemeente en kernpartners baat bij heldere afspraken, een reëel budget en een realistisch tijdpad.

28

JEUGDHULP IN AMSTERDAM - BESTUURLIJK RAPPORT Maak heldere afspraken De gemeente is afhankelijk van partners voor zowel het realiseren van adequate zorg als het kunnen realiseren van benodigde kostenbesparing.11 Door met partners heldere afspraken te maken, kan de gemeente duidelijkheid scheppen over en richting geven aan de veranderingen die ze wil verwezenlijken. We denken daarbij aan helderheid per (ontwikkel)opdracht over:

• • • •

de rol en taken van de gemeente; de doelstelling(en) waaraan de (ontwikkel)opdracht moet bijdragen; welke tussentijdse resultaten wanneer beoogd zijn; de kaders die bij de (ontwikkel)opdracht van belang zijn en de speelruimte die de kernpartners daarbinnen hebben; • de rol van cliëntvertegenwoordigers (zie ook aanbeveling 6). Onderzoek wat een realistisch budget is De gemeente verwacht van de geselecteerde kernpartners dat zij zorgverlening continueren en de werkwijzen, afspraken en registraties die horen bij het nieuwe stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp in hun organisaties inbedden. Daarbovenop krijgen aanbieders de taak om de hulp die ze bieden vorm te geven binnen een (aflopend) budget en dit te bereiken door te innoveren en samen te werken (in de wijk). Dit is een omvangrijk takenpakket. In het budget voor aanbieders heeft de gemeente alleen zorgkosten meegenomen. Dit lijkt ons niet toereikend. Innovatie kost geld, ook wanneer die innovatie op termijn leidt tot besparingen.

Inzichten uit de literatuur over taakgerichte bekostiging laten zien dat zonder een reëel budget de kans bestaat dat de beoogde innovaties en samenwerking niet of onvoldoende van de grond komen en aanbieders slechts doen wat financieel haalbaar is.12 We raden de gemeente dan ook aan om een inschatting te (laten) maken van de kosten die gemoeid zijn met de beoogde opdracht en deze inschatting door te rekenen in het beschikbare budget. Stippel een realistisch tijdpad uit De gemeente wil dat de kernpartners met name in 2021 grote stappen zetten in de doorontwikkeling; zij dienen dan plannen, convenanten, werkwijzen en dergelijke uitgewerkt te hebben over samenwerking, de toegang, informatie-uitwisseling en diverse ontwikkelopdrachten zoals het realiseren van wijkgericht werken. Maar leren en ontwikkelen kost tijd en vergt geduld. Gezien de omvang van het takenpakket is het naar ons idee niet passend om te verwachten dat in een jaar tijd zowel de reguliere werkwijze als de plannen voor de toekomst vorm krijgen. We raden de gemeente dan ook aan om een realistischer tijdpad uit te stippelen en met kernpartners vast te stellen wat haalbaar is en waar prioriteiten moeten liggen. Op basis daarvan kan de gemeente concrete mijlpalen en ijkpunten formuleren en rekening houden met terugvalscenario's.

Op basis van dit alles krijgen zowel de gemeente als de kernpartners meer zicht en grip op het ontwikkelproces en is ook helder hoe de gemeente wil omgaan met eventuele vertraging of tegenvallers.

29

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM

7 Een meer reflectieve aanpak van hoogspecialistische jeugdhulp 7.1 Aanbeveling 5: Maak een plan voor het volgen en onderzoeken van effecten van de stelselwijziging Om goed inzicht te krijgen in de gevolgen van de stelselwijziging, moet de gemeente vooraf nadenken over hoe en door middel van welke gegevens de beoogde effecten worden gevolgd en onderzocht. Dit geldt voor zowel de doelen en ontwikkeling die de gemeente nastreeft als voor de risico's die samenhangen met de stelselwijziging. Achterliggende bevindingen De gemeente heeft veel informatie beschikbaar, maar benut deze onvoldoende om zicht te krijgen op ontwikkelingen en oorzaken van kosten- en volumestijgingen en op effecten van getroffen beheersmaatregelen. De gemeente heeft gekozen niet systematisch of diepgaand te analyseren wat zich sinds 2017 in het veld van de (hoog)specialistische jeugdhulp heeft afgespeeld als het gaat om kosten, gebruik en geleverde zorg. Inzicht in de oorzaken achter de oplopende kosten is er daarom niet. De gemeente heeft ervoor gekozen om beschikbare analysecapaciteit toekomstgericht in te zetten, het Dashboard beheersmaatregelen niet meer bij te houden en om beschikbare tijd in te zetten voor het uitgevoerd krijgen van ambitieuze keuzes in plaats van reflectie.

De monitoring van de beheersmaatregelen uit 2018-2019 kent een aantal tekortkomingen variërend van verkeerd berekende informatie tot te weinig specifieke informatie om het effect van maatregelen te volgen. Evaluaties van beheersmaatregelen hebben een meer intuïtief karakter dan dat de gerealiseerde besparing is gebaseerd op analyse van de cijfers. Analyses zijn niet of gebrekkig gemaakt, informatieverzameling is vroegtijdig gestopt. Daardoor kloppen conclusies over het uitblijven van effect van de maatregelen niet. Voor het nieuwe stelsel moet de gemeente - naast het nader definiëren van doelen nog keuzes maken rondom indicatoren en ook registratie- en monitorsystemen moeten nog ingericht worden. De gemeente heeft door frequente wijzigingen in registraties en gebrek aan gedegen probleemanalyses niet voldoende kennis opgebouwd. De gemeente heeft de afgelopen jaren weinig kennis opgebouwd over wat er aan de hand is binnen de hoogspecialistische jeugdhulp omdat ze niet voldoende gebruik maakt van beschikbare gegevens voor monitoring en analyses. De gemeente zegt nu prioriteit te geven aan het verkrijgen van inzicht in het nieuwe stelsel. Meer inzicht in het stelsel is mooi, maar uiteindelijk gaat het er ook om dat achteraf kan worden vastgesteld of de

30

JEUGDHULP IN AMSTERDAM - BESTUURLIJK RAPPORT beoogde doelen van het stelsel worden bereikt. Om goed inzicht te krijgen in waar de stelselwijziging toe leidt, vinden we dat de gemeente - naast het concretiseren van doelen, zie aanbeveling 1 - vooraf al moet nadenken over hoe de effecten worden gevolgd en onderzocht. Daarvoor is het nodig dat de gemeente in ieder geval een plan maakt waarin ze bepaalt welke informatie nodig is om de effectiviteit van de wijziging te kunnen bepalen. Op basis van dit plan zal de gemeente moeten bepalen welke gegevens bij de uitvoering van het beleid op welk niveau en door wie moeten worden vastgelegd, en ook kan ze kiezen voor een nulmeting. Zonder een dergelijk plan is het lastiger om zicht en grip te krijgen op ontwikkelingen, deze te duiden en oorzaken van ongewenste trends te achterhalen. Dan blijft de door de gemeente gewenste kennisopbouw wederom achter. We zien de volgende onderwerpen, die in het plan kunnen worden opgenomen:

• Hoe zorgt de gemeente ervoor dat de te monitoren prestaties van kernpartners die nog uitgewerkt moeten worden - direct gerelateerd zijn aan de beoogde doelen (en eventuele subdoelen) van de stelselwijziging?; • Hoe is het grote aantal gegevens dat de gemeente, in eerste instantie, vraagt van aanbieders van invloed op de administratieve lasten van deze kernpartners? En zijn er bij een stijging van de administratieve lasten extra financiële middelen nodig?; • Hoe gaat de gemeente vorm geven aan het voornemen om registraties uiteindelijk af te bouwen - wat in lijn is met de beoogde verlichting van administratieve lasten? Wanneer zullen registraties worden afgebouwd en op basis van welke 'criteria' zullen registraties verdwijnen? Daarnaast raden we de gemeente aan om in het plan in ieder geval aandacht te besteden aan het dusdanig vastleggen van gegevens dat zij over de tijd heen vergeleken kunnen worden. En aan het monitoren en analyseren van:

• de mate van doelbereik; • de mate waarin risico's zich voordoen; • daarbij bijzondere aandacht te besteden aan het risico op (oplopende) wachttijden en hoe wachttijden op een realistische manier in beeld gebracht kunnen worden..n We vragen hier expliciet aandacht voor vanwege de mogelijk grote impact van wachttijden op cliënten. Ten slotte vinden we het van belang om expliciet aandacht te besteden aan het uitvoeren n We constateerden dat wachttijden worden gemonitord op peildatum. Dat betekent dat in

communicatie hierover, bijvoorbeeld aan de raad, het aantal cliënten is genoemd dat op een bepaalde datum te lang (meer dan tien weken) op de wachtlijst stond. Dit is niet per se incorrect maar het geeft ons inziens geen volledig beeld. Wij raden aan om te kijken naar alle trajecten die in het jaar te laat zijn gestart en dit te corrigeren voor het aantal trajecten per cliënt.

31

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM van verdiepende analyses die inzicht geven in onderliggende oorzaken en verklaringen voor trends die over de tijd heen zichtbaar worden. Dit vraagt niet alleen om een gedegen inrichting van systemen en registraties, maar ook om het beschikbaar zijn van voldoende analysekracht vanuit de ambtelijke organisatie.

7.2 Aanbeveling 6: Maak meer gebruik van kennis en ervaringen van cliënten Door de invoering van taakgerichte bekostiging bestaat het risico dat de gemeente op grotere afstand van cliënten - jeugdigen en hun ouders - komt te staan. Terwijl zij juist waardevolle kennis en ervaringen opdoen over het gewijzigde stelsel. Om hier meer gebruik van te kunnen maken raden we de gemeente aan om cliënten(vertegenwoordigers) actiever te betrekken bij (de uitvoering van) het gemeentelijke beleid. Zowel door met hen vroegtijdig en frequent contact te hebben over de zorgpraktijk als door hen te betrekken bij de implementatie en uitvoering van het stelsel. Achterliggende bevindingen Inzichten uit de literatuur laten zien dat het binnen een systeem met taakgerichte bekostiging van belang is om de positie van cliënten goed te borgen. Enerzijds omdat er sprake is van een beperkt aantal aanbieders, en cliënten daardoor in een afhankelijkheidspositie zitten. Anderzijds omdat er tussen gemeente en aanbieders geen betaling of verantwoording op cliëntniveau plaatsvindt, en de gemeente daardoor op meer afstand staat. De gemeente heeft als doel 'goede en passende zorg' te bieden. Ze heeft niet uitgewerkt wat ze daaronder verstaat en wat ze voor cliënten in hoogspecialistische jeugdhulp wil bereiken. De gemeente maakt cliëntervaringen en resultaten tot onderdeel van de prestatiedialoog met kernpartners.

Cliëntvertegenwoordigers mogen op termijn meepraten over het realiseren van een dekkend zorgaanbod en in de prestatiedialoog op gebiedsniveau. Over andere zaken die volgens inzichten uit de literatuur of het Jeugdplatform van belang zijn voor de positie van cliënten en om van hen te kunnen leren (zoals betrokkenheid bij prestatie-indicatoren, rol in implementatie- en uitvoeringsfase, organiseren laagdrempelige klachtenprocedure) zijn we geen informatie tegengekomen. De wijzigingen in het stelsel van hoogspecialistische jeugdhulp zullen ook veranderingen met zich meebrengen voor de dagelijkse praktijk waarin zorgverleners ondersteuning bieden aan kinderen en hun ouders. Bijvoorbeeld doordat aanbieders verdwijnen, taken tussen professionals en het OKT anders verdeeld worden en de werkwijze rondom toegang en wachtlijsten verandert. Dit rechtvaardigt naar ons idee een aanbeveling die specifiek is gericht op hoe de gemeente kan leren van diegenen om wie het in de hoogspecialistische jeugdhulp gaat, namelijk jeugdigen en hun ouders.

32

JEUGDHULP IN AMSTERDAM - BESTUURLIJK RAPPORT We vinden het belangrijk dat de gemeente leert van de ervaringen die cliënten opdoen in het stelsel. Daarvoor is het van belang dat de gemeente zelf spreekt met jeugdigen en hun ouders, en dit niet alleen overlaat aan aanbieders.o13 Daarnaast laten inzichten uit de literatuur over taakgerichte bekostiging zien dat het belangrijk is om de positie van de cliënt te borgen. Door de bekostigingssystematiek verliest de gemeente zicht op wat er per cliënt aan zorg wordt geleverd en wat er met de geboden hulp wordt bereikt. We raden de gemeente aan om op twee niveaus te borgen dat gebruik kan worden gemaakt van de kennis en ervaringen van cliënten: op het niveau van de dagelijkse zorgpraktijk en op het niveau van het stelsel. We vinden dat de gemeente al bij aanvang van het nieuwe stelsel frequent in contact moet treden met cliënten en cliëntvertegenwoordigers over hoe zij de dagelijkse praktijk ervaren.p14 Dit is van belang omdat het nieuwe stelsel veranderingen en risico's voor cliënten met zich meebrengt. Alleen dan kan de gemeente doorlopend zicht houden op wat er speelt en leeft onder kinderen en hun ouders, en daar ook iets mee doen.

We raden aan om contact te leggen met cliëntenorganisaties en hen te vragen hoe en hoe vaak zij hun ervaringen met de gemeente willen delen.q Daarnaast adviseren we de gemeente om cliënten in de implementatie, uitvoering en verdere ontwikkeling van het stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp een heldere en formeel vastgelegde rol te geven. Bijvoorbeeld in het definiëren van na te streven zorgprestaties en het inrichten van monitoringsinstrumenten. Ook vinden we dat de gemeente hen vroegtijdig moet betrekken - net zoals de gemeente dat met aanbieders doet - zodat ze al bij aanvang van het stelsel gebruik kan maken van de kennis en ervaringen van jeugdigen en hun ouders.

Reactie college en nawoord rekenkamer De rekenkamer heeft het college van B en W op 12 november 2020 de mogelijkheid geboden om te reageren op het concept-bestuurlijk rapport Jeugdhulp in Amsterdam Inkoop specialistische jeugdhulp. In het bijzonder hebben wij het college gevraagd te reageren op onze conclusies en aanbevelingen. Op 25 november 2020 heeft het college gereageerd.

o De gemeente stelt in de Inkoopstrategie hoogspecialistische jeugdhulp 2021-2026 dat het jeugdveld

het meest gebaat is bij zorgpartners die met jeugdigen en hun ouders spreken, in plaats van over hen. p De gemeente is voornemens om cliëntvertegenwoordigers een plek te geven in de prestatiedialoog op gebiedsniveau. Deze prestatiedialoog bestaat nog niet bij aanvang van het stelsel maar zal in de loop van 2021 vormgegeven worden. Als gevolg hiervan zijn de inhoud en frequentie van deze prestatiedialoog niet bekend en ook is het nog onduidelijk of jeugdigen en hun ouders direct of indirect betrokken zullen worden. Wel geeft de gemeente aan te willen leren van verhalen van jeugdigen en hun ouders. q Het gaat ons hier niet om het delen van individuele cliëntsituaties maar om het delen van patronen en algemene aandachtspunten.

33

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM

8 Bestuurlijke reactie Geachte heer De Ridder, Dank voor uw rapport over de inkoop van specialistische jeugdhulp in Amsterdam. U hebt zeer gedegen onderzoek gedaan naar onze achterliggende motieven om over te gaan tot de majeure wijzigingen in het jeugdstelsel per 2021 en heldere aanbevelingen gegeven. Wij herkennen uw analyse van de problemen die voorliggen. Hoewel wij van mening blijven dat de kostenstijgingen die zich voordeden het noodzakelijk maakten om snel een forse ingreep te doen, zijn wij het met u eens dat het wenselijk is om ingrepen van een dergelijke omvang in de toekomst te voorkomen. Onze wijzigingen zijn hier dan ook op gericht. Uw aanbevelingen nemen we allemaal over, al ligt het niet in ons bereik om alles op te lossen. Graag beginnen we deze reactie met een toelichting op de door ons gemaakte overwegingen en keuzes in het jeugdstelsel. Vervolgens geven we aan hoe wij met uw aanbevelingen omgaan. Hierbij sluiten we aan op stappen die we in de afgelopen periode hebben gezet. Wijziging jeugdstelsel Eind 2019 besloot Amsterdam tot het doorvoeren van majeure wijzigingen in het jeugdstelsel om verdere toename van financiële overschrijdingen te voorkomen.

U geeft aan dat bij de ingezette wijzigingen in het stelsel een te sterke neiging tot acteren is vertoond in verhouding tot de tijd om te reflecteren en dat er onvoldoende inzicht was in de precieze aard van de op te lossen problemen. Deze spagaat erkennen wij en hebben wij ook gevoeld. Echter, de urgentie, om niet de bestaande contracten hoogspecialistische jeugdhulp (waarbinnen we niet konden wijzigen) te verlengen maar over te gaan tot een flinke ingreep, was groot. Op meerdere terreinen binnen het sociaal domein ontstonden in de jaren tot 2019 budgetoverschrijdingen. De kosten moesten beter beheersbaar worden en daarom heeft het directieteam sociaal een richtlijn laten opstellen voor het kiezen van bekostigingsmodellen en de inrichting van noodzakelijke beheersmaatregelen. Daarnaast hebben we ACAM gevraagd om een audit te doen naar de sturing en bekostiging van specialistische jeugdhulp. De adviezen volgend, is gekozen voor een taakgerichte lumpsum bekostiging van de hoogspecialistische jeugdhulp. Geformuleerde uitgangspunten van bekostiging in het sociaal domein zijn eenvoud, betaalbaarheid en transformatie. Met de gekozen bekostiging verlagen we de administratieve lasten voor aanbieders omdat dit de financiering veel eenvoudiger maakt dan bij de SPIC-systematiek.

We maken de kosten beheersbaar omdat we werken met een vastgestelde lumpsum waarbinnen we sturen op het omlaag brengen van de kosten per cliënt. De beoogde transformatie (normaliseren, minder verblijf) stimuleren we door alleen het minimum aantal cliënten mee te geven en de keuzes binnen de lumpsum over te laten aan de aanbieders. Eveneens bij de aanbieders van hoogspecialistische jeugdhulp leefde een sterke behoefte

34

JEUGDHULP IN AMSTERDAM - BESTUURLIJK RAPPORT om het stelsel samen te vereenvoudigen en te hervormen. De gekozen aanpak is dan ook altijd geweest om aanpassingen in samenspraak met hen vorm te geven. Ook dit maakt de ingezette koers naar onze overtuiging robuust. Inzicht in kostenontwikkeling U constateert dat de gemeente gebrekkig zicht had op de kostenontwikkeling in 2018 en 2019. Die conclusie onderschrijven wij ten dele. Over het jaar 2018 was de kostenontwikkeling fors en onverwacht. In 2019 was er meer zicht op de tegenvallers en dat heeft, zowel bij Voorjaarsnota als bij de Najaarsnota, tot bijstellingen van de begroting geleid alsmede tot kostenbeheersingsmaatregelen. Om meer zicht te krijgen op de financiën is afgelopen jaar onder meer de bestuursopdracht Sturen en Beheersen gestart, om kosten beter te kunnen beheersen en goed te kunnen sturen op het stelsel. Daarnaast troffen wij een aantal maatregelen om kosten te besparen die u een voor een onder de loep neemt. Het is positief dat uw onderzoek uitwijst dat onze pogingen om te besparen inderdaad resultaat hebben gehad, meer nog dan tot nu toe door ons werd aangenomen. Wij onderschrijven uw conclusie dat (de totstandkoming van) besparingsdoelen vooraf niet altijd helder waren en dat wij de gerealiseerde effecten per maatregel niet in alle gevallen expliciet hebben gemaakt.

Echter: een maatregel in een zo ingewikkeld stelsel kan niet geïsoleerd bekeken worden. Dat staat ook in het artikel van Partners in Jeugdbeleid Complexe vraagstukken eenvoudig monitoren (juni 2020): “Klassieke vormen van verantwoording gaan uit van causaliteit: afgebakende problemen waarop omschreven interventies worden ingezet die tot, vooraf redelijk te voorspellen, resultaten leiden. Dit doet geen recht aan de complexiteit van de samenleving en de complexiteit van de vragen waarmee we in de jeugdhulp worden geconfronteerd. Zorgverleners werken steeds vaker samen in ketens en netwerken over verschillende disciplines, organisaties en stelsels heen. Daarmee is de effectiviteit van de ingezette hulp zelden toe te schrijven aan één van hen. Dat geldt op individueel niveau, maar zeker ook op stelselniveau”. Daar komt bij dat waar de ene maatregel op zichzelf succesvol is, hij wellicht elders een negatief effect sorteert: een waterbedeffect. Een voorbeeld, door u terecht opgemerkt, is het verwijzen naar hulp in het B-segment door de gecertificeerde instellingen. Dat had tot gevolg dat er een ‘boeggolf’ ontstond: veel B SPICS werden op een later moment alsnog een verwijzing voor hulp in het C-segment en zo leidde deze maatregel tot ongewenste overschrijding op het budget voor segment B.

Reële bekostiging Het verkrijgen van inzicht in de kostenontwikkeling van jeugdhulp is landelijk een aandachtspunt. Er zijn diverse onderzoeken (bijvoorbeeld door Significant en KPMG) waaruit blijkt dat er landelijk sprake is van een substantiële volume- en kostenstijging vanaf 2015. Daarnaast verschijnen binnenkort de uitkomsten van een landelijk onderzoek door AEF in opdracht van het Rijk en de VNG naar of gemeenten structureel meer geld nodig hebben om de Jeugdwet uit te kunnen voeren. Meerdere malen hebben wij, als

35

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM gemeente en in VNG verband, een beroep gedaan op het Rijk voor meer financiële middelen. Het Rijk heeft de verantwoordelijkheid om genoeg middelen te verstrekken aan gemeenten als het gaat om het uitvoeren van de Jeugdwet. Die middelen zijn nu niet voldoende. Ook uit de noodsignalen van de VNG blijkt dat gemeenten in de knel komen bij hun begroting als het gaat om de hogere kosten voor het sociaal domein in het algemeen en jeugdhulp in het bijzonder. De afgelopen jaren hebben we, bij bijvoorbeeld de Voorjaarsnota (2019 en 2020), een aantal stevige extra financiële injecties gegeven om het stelsel van jeugdhulp overeind te houden en om te kunnen investeren in preventie, ook al levert dat op zichzelf geen daling van de kosten van specialistische hulp op. De gemeente kan het financiële gat echter niet duurzaam vullen. Voor reële bekostiging door de gemeente is allereerst een reële bekostiging door het Rijk noodzakelijk. 2021 en verder Per januari 2021 staan de contouren van het nieuwe stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp. En de échte opgave begint dan. Hoe zorgen we er samen met de kernpartners voor dat jeugdigen en ouders voldoende en de juiste hulp krijgen, volgens de leidende principes zoals wij die geformuleerd hebben en binnen de financiële kaders? We werken aan een ontwikkelagenda voor verdere vereenvoudiging van het jeugdstelsel.

Waarin het gaat over onder meer gebiedsgericht werken, terugdringen van verblijf en het beter aansluiten op de leefwereld van de jeugdige. We maken heldere afspraken met de kernpartners over rollen, kaders en tijdspad in relatie tot de doorontwikkeling. Begin 2021 worden deze afspraken met de kernpartners besproken, verder geconcretiseerd en richten we de monitoring daarop in. Vanzelfsprekend is de financiële beheersing onderdeel van gesprek met de kernpartners en verwijzers in de prestatiedialoog (zie hieronder). De gemeente zal, zeker in de eerste termijn van de raamovereenkomsten, een kader stellende, faciliterende, stimulerende en sturende rol hebben. Als opdrachtgever en partner van de kernpartners is de gemeente verantwoordelijk voor het planmatig en in een realistisch tempo behalen van de beoogde (ontwikkel)doelen van het vernieuwde stelsel, wetende dat de context zeer complex en niet voorspelbaar is. Aansluiting bestuurlijke rapportages In uw onderzoek constateert u onder meer dat er verschillende rapportages zijn die elkaar niet tegenspreken, maar wel soms een verschillend cijferbeeld geven dat weliswaar te verklaren maar verwarrend is voor buitenstaanders. Er zijn verschillen in doel van de rapportages.

Zo bevat de interne financiële maandrapportage (waarmee het ambtelijk management stuurt) andersoortige informatie dan de Bestuursrapportage die naar de raad gaat en die bevat weer net iets andere informatie dan de financiële informatie die in het kader van de P&C cyclus (Voorjaarsnota, Begroting, Najaarsnota, Jaarrekening) wordt verschaft. In de P&C stukken bijvoorbeeld wordt gerapporteerd op het niveau van een programma waardoor de cijfers op een nét weer wat andere manier worden geaggregeerd. Daarnaast is bij aanbieders, en dus ook bij de gemeente, het inzicht in de zorgvraag nog niet voldoende. De ‘versimpeling’ van het jeugdstelsel maakt betere inzichten, prognoses

36

JEUGDHULP IN AMSTERDAM - BESTUURLIJK RAPPORT en rapportages mogelijk. Deze worden vanaf het overgangsjaar 2021 van grotere waarde en zijn (deels) onderwerp van gesprek in de te voeren prestatiedialoog met aanbieders. Prestatiedialoog Een belangrijk en nieuw sturingsinstrument is de prestatiedialoog die we gaan voeren op drie niveaus die samenhangen en niet los van elkaar kunnen worden gezien. Niveau 1 is het gesprek met de kernpartners individueel, over hun prestaties en kostenbeheersing. Niveau 2 is het gesprek met de kernpartners, verwijzers en cliëntenraden gezamenlijk, om analyses in cliëntstromen samen te duiden en de benodigde interventies te plegen om hierop te sturen. Het derde niveau van deze prestatiedialoog is de informatievoorziening aan en het gesprek met de raad. De aanbevelingen Het college neemt al uw aanbevelingen over. Wij onderschrijven het belang van het zo concreet en realistisch als mogelijk vaststellen van doelen, met passende voorwaarden, en het belang van het laten uitkristalliseren van ingezette wijzigingen. De effecten van de wijzigingen in het stelsel willen wij de komende tijd onderzoeken teneinde bij te kunnen sturen waar nodig. Daarbij willen wij optimaal gebruik maken van de kennis en ervaring van cliënten.

Wij vinden het daarbij belangrijk om de raad zo goed mogelijk te informeren en te positioneren om de ingezette beweging en de effecten daarvan te volgen. De opbrengsten van de gesprekken uit de prestatiedialogen met de kernpartners en verwijzers, de kengetallen, de financiële voortgang (najaarsnota, jaarrekening) en de risico’s worden op gezette tijden gedeeld en besproken met de raad. Op die manier kan de raad steeds in samenhang tussen inhoud en financiën zijn toezichthoudende en kaderstellende rol invullen. We hebben de komende tijd extra aandacht voor de vormgeving van de prestatiedialoog met de raad (niveau drie). Onderwerpen zullen onder meer zijn de sturing en beheersing, transformatie en wachttijden. De rapportage over het eerste halfjaar van 2021 verschijnt in het najaar. We hebben de raad de afgelopen periode meermaals actief geïnformeerd via technische sessies. In het najaar gaan wij graag met de raad in gesprek om de informatie uit de rapportage toe te kunnen lichten. Voor de meeste aanbevelingen geldt dat ze altijd belangrijke uitgangspunten blijven in de ontwikkeling van het stelsel. In die zin kan de uitvoering van deze aanbevelingen dan ook niet worden afgerond. Wij noemen hieronder wel de belangrijkste stappen die wij de komende periode volgend uit deze aanbevelingen zullen zetten. Aanbeveling 1.

Stel concrete doelen vast Het college neemt deze aanbeveling over. Zo geven we met aanbieders, op hoofdlijnen en specifiek per jaar, invulling aan de ontwikkelagenda en aan de uitwerking van de vijf pijlers (taakgerichte bekostiging; administratieve lastenverlichting; minder aanbieders; gedegen contractering en monitoring; brede doorontwikkeling van het sociaal domein). Hieraan verbinden we per pijler concrete doelen waarvan we de voortgang monitoren en betrekken in de prestatiedialoog op elk niveau. Daarbij is het belangrijk rekening te

37

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM houden met de capaciteit van kernpartners en verwijzers. De gemeente heeft, zeker in de eerste termijn van de raamovereenkomsten, een kaderstellende, faciliterende, stimulerende en sturende rol. Naast de prestatiedialoog met de raad organiseren wij jaarlijks een technische sessie, of vaker op verzoek. Aanbeveling 2. Wees meer gericht op verbetering dan op verandering Het college neemt deze aanbeveling over. De grote veranderingen die onder hoge tijdsdruk zijn ingezet waren financieel noodzakelijk en ook wenselijk: nu konden we zorgen voor minder administratieve hobbels en een minder ingewikkeld verwijsproces. We hebben bij de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp bewust gekozen voor een lange termijn van de raamcontracten, (maximaal) drie keer twee jaar, zodat er voldoende tijd is om de doorontwikkeling van het stelsel op een lerende manier vorm te geven. Het is daarbij onze insteek ook na deze zes jaar door te gaan op de ingeslagen weg. Middels de prestatiedialoog onderzoeken we waar verbeterd en bijgestuurd kan en moet worden. Door te werken aan een betere informatiepositie wil het college in de komende jaren ook voorkomen opnieuw voor grote verrassingen te komen te staan ten aanzien van de kostenontwikkeling, waardoor een bijsturing niet meer in dezelfde mate en op dezelfde wijze nodig is. Aanbeveling 3.

Creëer realistische verwachtingen over doelbereik Het college neemt deze aanbeveling over. De Rekenkamer vraagt om de komende periode de verwachtingen beter te onderbouwen, rekening te houden met tegenvallers en aandacht te besteden aan investeringskosten. Het jaar 2021, het eerste jaar van de nieuwe contractering, staat in dit licht. Samen met kernpartners brengen we de mogelijkheden in kaart om tot kostenreductie te komen zoals het meer betrekken van ondersteuning aan ouders, het oplossen van ‘verstoppingen’ in verblijf, het inzetten van voorzieningen vanuit ander wetten (zoals de WLZ), het normaliseren en inzet op de sociale basis. Ook hebben we hierin oog voor onmogelijkheden en dilemma’s (zoals enerzijds het verlichten van administratieve lasten en anderzijds inzet op vergaren van voldoende sturingsinformatie) en oplossingen hiervoor en brengen we de risico’s in kaart, ook voor de aanbieders en het zorgsysteem. Deze aanbeveling kan nooit helemaal worden afgerond omdat het stelsel immer in ontwikkeling is. Het blijft voortdurend onderwerp van gesprek in de prestatiedialoog op alle drie de niveaus en komt aldus terug in rapportages aan de raad.

Bij de realistische verwachtingen over het doelbereik hoort voor het college ook dat wij ervan uitgaan dat de schaarste in de jeugdzorg de komende periode blijft, en dat wij samen met de aanbieders scherp zullen moeten sturen om te zorgen dat de meest kwetsbare kinderen de zorg blijven krijgen die zij nodig hebben. Binnen de prestatiedialoog die we met de raad voeren maken we ruimte om ook met hen deze afwegingen, keuzes en dilemma’s te bespreken. Aanbeveling 4. Schep passende voorwaarden Het college neemt deze aanbeveling over. Wij zien het inderdaad als onze taak om passende voorwaarden te scheppen waarbinnen aanbieders hun opdracht kunnen uitvoeren. Hierbij zijn wij echter wel gebonden aan de middelen die het Rijk hiervoor

38

JEUGDHULP IN AMSTERDAM - BESTUURLIJK RAPPORT uittrekt. De uitkering van het Rijk wordt al enige jaren fors opgehoogd door de raad, maar de gemeente kan niet ten volle compenseren wat het Rijk te weinig uitkeert. Wij sturen er wel op dat het Rijk voldoende middelen beschikbaar stelt voor de uitvoering van jeugdhulp. Binnenkort worden de uitkomsten gepubliceerd van een landelijk onderzoek dat in opdracht van het Rijk en de VNG uitgevoerd wordt door AEF. Dit onderzoek moet uitwijzen of gemeenten voor de uitvoering van de jeugdwet extra structurele middelen nodig hebben. De uitkomsten van dit onderzoek zullen input zijn voor de nieuwe kabinetsonderhandelingen. Onze verwachting is dat hierin inderdaad zal worden aangetoond dat gemeenten structureel extra middelen nodig hebben voor de uitvoering van hun wettelijke taak. Binnen de beschikbare middelen nemen wij de regierol om, samen met kernpartners en verwijzers scherpe keuzes te maken in de inzet van de schaarse middelen. De visie en leidende principes zijn daarbij richtinggevend. Wij informeren de raad hierover middels de prestatiedialoog. Aanbeveling 5. Maak een plan voor het volgen en onderzoeken van effecten van de stelselwijziging Het college neemt deze aanbeveling over.

Volgen en onderzoeken of de inkoopdoelstellingen worden waargemaakt en wat de effecten hiervan zijn is onderdeel van de prestatiedialoog die we op drie niveaus gaan voeren. Hiermee starten we in het ontwikkeljaar 2021 en dit krijgt beter vorm in 2022. We kijken dan onder meer naar budgetuitputting per aanbieder en over de gehele linie, cliëntaantallen, wachttijden, doorlooptijden en uitstroom. Wij informeren de raad via de prestatiedialoog. Aanbeveling 6. Maak meer gebruik van kennis en ervaringen van cliënten Het college neemt deze aanbeveling over. Verhalen en ervaringen van cliënten zijn onmisbaar in de vormgeving en uitvoering van jeugdhulp. De taakgerichte bekostiging maakt dit inderdaad nog belangrijker. We zijn periodiek en tussendoor in gesprek met het Jeugdplatform en geven hen een vaste rol in de prestatiedialoog (niveau twee) over onderwerpen als bejegening, eenvoud van het stelsel, wachttijden en zorgcontinuïteit. Ook aanbieders hebben vanuit de Jeugdwet de verplichting een vorm van medezeggenschap in te richten en halen ook verhalen en ervaringen op om in te zetten ter verbetering. Ook in de prestatiedialoog met aanbieders en met de raad betrekken we deze kwalitatieve verhalen. Tot slot Wij geloven dat het vernieuwde stelsel de juiste contouren biedt voor verbetering op vele vlakken.

We richten de doorontwikkeling lerend en onderbouwd in en blijven de effecten van deze stelselwijziging, ook indachtig uw aanbeveling, heel goed monitoren. Om samen met aanbieders, verwijzers, ouders en jeugdigen, lerend van opgedane ervaringen, te kunnen bepalen welke jeugdhulp echt nodig is en de goede beleids- en bestuurlijke keuzes te kunnen maken, binnen ons bereik.

39

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM We maken hierbij gebruik van bestaande literatuur, goede voorbeelden, de ervaringen van cliënten en uw aanbevelingen. De schaarste is groot, de roep om jeugdhulp is groter. Het is de kunst de juiste balans te vinden. Ik hoop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, Namens het college van burgemeester en wethouders van Amsterdam, Simone Kukenheim Wethouder Jeugd

9 Nawoord rekenkamer De rekenkamer bedankt het college voor zijn positieve bestuurlijke reactie. In de bestuurlijke reactie worden onze hoofdconclusies niet betwist. Zo herkent het college dat er onvoldoende inzicht was in de precieze aard van de op te lossen problemen, de neiging tot acteren sterk was, besparingsdoelen vooraf niet altijd helder waren en per januari 2021 de contouren van het nieuwe stelsel staan maar er nog veel geconcretiseerd en ontwikkeld moet worden. Het college onderschrijft ook het belang van de aanbevelingen en neemt deze allemaal over. Het college ziet de aanbevelingen als belangrijke uitgangspunten in de ontwikkeling van het stelsel, waardoor deze niet alleen nu, maar doorlopend, belangrijk blijven. Uiteraard zijn wij blij dat het college alle aanbevelingen overneemt. Maar de toelichting van het college baart ons ook zorgen. De toelichting is over het algemeen weinig concreet en bevat weinig nieuwe acties. Daarnaast is er weinig aandacht voor de eigen verantwoordelijkheid van de gemeente en krijgen we de indruk dat het belang en het nut van goede doelformulering en monitoring onvoldoende wordt onderkend. Hieronder gaan we op elk van deze punten nader in. Het college is weinig concreet in wat het gaat doen Het college is weinig concreet in zijn uitwerking van hoe het met de aanbevelingen om wil gaan.

We zien weinig nieuwe acties en nergens wordt aan de reeds ingezette of voorgenomen activiteiten een tijdpad gekoppeld dat duidelijkheid schept over start en afronding. Wij doen in de toelichting op onze aanbevelingen een aantal suggesties voor uitwerking. Het gaat hier bijvoorbeeld over: het concretiseren van doelen, het bepalen van benodigde investeringskosten, het maken van heldere afspraken per ontwikkelopdracht, het onderzoeken wat een realistisch budget is, etc. Het wordt in de reactie niet duidelijk hoe het college daar tegenaan kijkt.

40

JEUGDHULP IN AMSTERDAM - BESTUURLIJK RAPPORT Het college ziet de prestatiedialoog (met aanbieders, op gebiedsniveau en met de raad) als een belangrijk instrument bij vrijwel alle aanbevelingen. De prestatiedialoog zou dus een rol moeten gaan spelen bij het formuleren van doelstellingen, onderzoek naar realisering en effecten, het opsporen van dilemma's en risico's, en het verkrijgen van inzicht in ervaringen van cliënten. Dat is veel. Terwijl het nog verre van helder is hoe deze dialogen eruit komen te zien. Van de prestatiedialogen met de aanbieders zijn alleen de contouren bekend en de prestatiedialoog op gebiedsniveau en met de raad zullen pas in de loop van 2021 vorm krijgen. Het is dus nog de vraag of, hoe en vanaf welk moment de prestatiedialogen echt een rol kunnen gaan spelen in de uitvoering van de aanbevelingen. Het college stelt dat voor de meeste aanbevelingen geldt dat ze doorlopend belangrijk blijven en de uitvoering ervan daardoor niet kan worden afgerond. Wellicht. Maar dat betekent niet dat er op de korte termijn geen mijlpalen kunnen worden gezet en gehaald. Het risico van vaagheid over concrete acties en termijnen is dat de urgentie niet gevoeld wordt en aanbevelingen of voorgenomen verbeteringen uiteindelijk op de achtergrond raken.

Het college grijpt terug op reeds genomen acties Het valt ons op dat het college voor de uitvoering van de aanbevelingen steeds verwijst naar acties en gemaakte keuzes die we in ons onderzoek al hebben benoemd en van commentaar hebben voorzien. Zo verwijst het college naar de ontwikkelagenda die samen met aanbieders wordt uitgewerkt, naar langetermijnraamcontracten die gesloten worden en naar het inzetten van voorzieningen uit andere wetten zoals de Wlz. Over het betrekken van cliënten stelt het college dat het Jeugdplatform betrokken zal worden in de prestatiedialoog op gebiedsniveau. Dit alles is dus niets nieuws. Het college laat te weinig zien wat het extra of anders wil doen naar aanleiding van de aanbevelingen die het overneemt. Het college geeft te beperkt invulling aan eigen verantwoordelijkheid Het college wil betaalbare, goede en passende jeugdhulp bieden aan Amsterdamse kinderen en hun ouders. Om dat te bereiken heeft het college gekozen voor het nieuwe inkoopstelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp. Elementen als samenwerking, innovatie en doorontwikkeling zijn door het college aangemerkt als essentieel om de gekozen richting te laten slagen. In onze aanbevelingen hebben we aandacht besteed aan hoe het college duidelijkheid kan scheppen over en richting kan geven aan de ingezette veranderingen.

In zijn reactie op twee van de aanbevelingen verwijst het college naar andere partijen. Wij vinden dat het college daarmee de eigen verantwoordelijkheid te weinig oppakt.

41

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM Om uitvoering te geven aan de aanbeveling om passende voorwaarden te scheppenr (aanbeveling 4), verwijst het college naar de financiering van het Rijk. Wij snappen dat de wijze waarop de jeugdhulp als geheel kan worden vormgegeven voor een belangrijk deel wordt bepaald door de financiering die gemeenten ontvangen van het Rijk. Maar wanneer het college zelf de keuze maakt om meer betaalbare hoogspecialistische jeugdhulp te verwezenlijken door samenwerking en innovatie, dan zien wij het ook als de verantwoordelijkheid van het college om deze essentiële elementen mee te nemen in de budgetbepaling en zo te zorgen dat deze elementen vorm en inhoud kunnen krijgen. Inzichten uit de literatuur laten zien dat beoogde innovaties en samenwerking niet of onvoldoende van de grond komen en aanbieders slechts doen wat financieel haalbaar is wanneer er geen reëel budget is. Naast een reëel budget betogen we dat heldere afspraken en een realistisch tijdpad noodzakelijke passende voorwaarden zijn. Op deze twee elementen gaat het college in haar reactie niet in. Om uitvoering te geven aan de aanbeveling om meer gebruik te maken van kennis en ervaring van cliënten (aanbeveling 6) verwijst het college naar de aanbieders: die zijn wettelijk verplicht medezeggenschap in te richten en de verhalen en ervaringen op halen om verbeteringen in te zetten.

Daar kan de gemeente zeker gebruik van maken, mits ze eerst goede afspraken maakt over de inhoud van de informatie en de wijze waarop deze wordt verzameld. We vinden echter ook dat de gemeente zelf een verantwoordelijkheid en taak heeft die verder gaat dan gesprekken met aanbieders. Temeer daar cliënten binnen het nieuwe systeem - waarin minder aanbieders gecontracteerd zijn - in een grotere afhankelijkheidspositie ten opzichte van aanbieders zitten en ook te maken hebben met direct onder de verantwoordelijkheid van de gemeente vallende Ouder- en Kindteams en Buurtteams. College geeft nog weing richting aan monitoring Het college herkent dat bij het vormgeven van het nieuwe stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp in verhouding weinig tijd is besteed aan reflectie. En het college erkent het belang van monitoren. Desondanks besteedt het college in zijn reactie weinig aandacht aan de rol en vorm van monitoren binnen het nieuwe stelsel. Daarom gaan we in dit nawoord nog een keer apart in op dit onderwerp. Goede monitoring begint met het formuleren van concrete doelen (aanbeveling 1). Dit kan door het specificeren van beoogde maatschappelijke effecten, beoogde resultaten en beoogde prestaties. Dat is geen gemakkelijke opgave maar wel een noodzakelijke stap om te kunnen monitoren of datgene wat de gemeente wil bereiken ook wordt gerealiseerd.

Concrete doelen kunnen daarnaast helpen bij het nadenken over welke informatie zinnig is en welke niet en zo een bijdrage leveren aan het verminderen van administratieve overlast. Zonder concrete doelen blijft de monitoring ongericht en eigenlijk zinloos.

r Meer concreet zeggen we in deze aanbeveling dat gemeente en kernpartners baat hebben bij

heldere afspraken, een reëel budget waarin innovatie en samenwerking is meegenomen en een realistisch tijdpad.

42

JEUGDHULP IN AMSTERDAM - BESTUURLIJK RAPPORT Een goed monitorinstrument is nodig om te kunnen reflecteren op gemaakte keuzes. Goede gegevens maken verdiepende analyses mogelijk waarmee de gemeente meer zicht kan krijgen op gewenste en ongewenste ontwikkelingen en factoren die daar al dan niet aan bijdragen. Daardoor krijgt de gemeente meer handelingsperspectief. Enerzijds om lokaal de gewenste ontwikkelingen te stimuleren en anderzijds om landelijk een zinvolle en goed geïnformeerde discussie te kunnen voeren over benodigde middelen. Goede monitoring vraagt om investeringen. Maar het levert inzicht op. Het college streeft naar een sterkere informatiepositie en geeft dit vorm in de prestatiedialogen. We willen benadrukken dat deze dialoog gevoed moet worden, wil hij zinvol zijn. Zorgvuldig gekozen ‘getallen’ zorgen voor die voeding. Zonder getallen - die een uitdrukking zijn van de startsituatie (0-meting), effecten en ontwikkelingen op overeengekomen doelen en onderkende risico’s - is de dialoog ongericht. Het gesprek geeft vervolgens betekenis aan deze ‘getallen’; tellen en vertellen gaan dus hand in hand.s We denken dat de prestatiedialoog meer waarde krijgt wanneer het college een plan maakt over hoe het 'tellen' vorm en inhoud krijgt. In aanbeveling 5 hebben we mogelijke elementen van een dergelijk plan uiteengezet. Een goede dialoog heeft dus rapportages nodig.

Ook voor de dialoog met de raad is het belangrijk dat hij periodiek cijfermatig en systematisch op de hoogte wordt gesteld van de stand van zaken. Daarbij werken rapportages ook disciplinerend richting de ambtelijke organisatie, omdat die wordt gestimuleerd om haar gegevens op orde te brengen en te houden en de gegevens te analyseren. Advies aan de raad De huidige inhoud van de bestuurlijke reactie stelt ons niet gerust dat er daadwerkelijk iets gaat veranderen. Daarvoor is de toelichting van het college te weinig concreet, worden er te weinig nieuwe acties aangekondigd en geeft het college op onderdelen te weinig invulling aan de eigen verantwoordelijkheid. Daarnaast is de wijze waarop monitoring gaat plaatsvinden nog te onuitgewerkt. Het college lijkt de huidige koers, die we karakteriseerden als "volle kracht vooruit", in gelijke tred door te zetten. We denken dat een nadere concretisering van de manier waarop het college met de aanbevelingen wil omgaan helpt om de reflectie op de eigen werkwijze en de werking van het jeugdstelsel te verbeteren. Het eerste beslispunt van het raadsvoorstel bij dit rapport vraagt om een plan van aanpak. We zien in deze bestuurlijke reactie geen reden om daarvan af te zien.

Ons advies aan de gemeenteraad is om het college nadrukkelijk te vragen om een plan van aanpak, waarin wordt aangeven welke concrete veranderingen en aanpassingen naar aanleiding van de aanbevelingen gaan worden doorgevoerd, en op welke termijn.

s Rekenkamer Amsterdam, Aansturing welzijnsinstellingen, juni 2012.

43

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM

Onderzoeksverantwoording Dit is het bestuurlijk rapport van het eerste deelonderzoek van de rekenkamer Amsterdam naar Jeugdhulp in Amsterdam - Inkoop specialistische jeugdhulp. Het volledige rapport bestaat naast dit bestuurlijk rapport, ook uit het onderzoeksrapport dat vanaf 3 december 2020 staat op de projectpagina.

10 Onderzoeksteam Rekenkamer Amsterdam Directeur

dr. Jan de Ridder

Onderzoekers

dr. Erik Oppenhuis (projectleider) dr. Carolien de Blok Rosalie Joosten Msc

11 Afbakening en aanpak Dit onderzoek vormt het eerste deelonderzoek van het onderzoek naar de jeugdhulpverlening in Amsterdam. In dit onderzoek stonden de kostenstijgingen bij de specialistische jeugdhulp in 2018 en 2019 en de nieuwe inkoop van de hoogspecialistische jeugdhulp per 2021 centraal. We onderzochten de kostenontwikkeling en het zicht van de gemeente daarop, onderliggende oorzaken en getroffen beheersmaatregelen. En we gingen dieper in op de totstandkoming van het nieuwe inkoopstelsel, keuzes in de inrichting daarvan en omgang van de gemeente met mogelijke risico's. Het onderzoek hebben we uitgevoerd aan de hand van gesprekken, documentanalyse en analyse van cijfermatige gegevens. We voerden in totaal veertien gesprekken met gesprekspartners in allerlei geledingen van de ambtelijke organisatie, zoals inhoudelijke beleidsadviseurs, financiële ambtenaren, programmamanagers, business controllers, contractmanagers, strategisch adviseurs en (voormalig) afdelingshoofden. Ook spraken we twee experts op het terrein van gemeentelijke zorginkoop en voerden we een groepsgesprek met jeugdigen en hun ouders via het Jeugdplatform. We bestudeerden een veelheid aan documenten zoals bestuursrapportages, begrotingen, interne financiële rapportages, projectvoorbereidings- en -evaluatiedocumenten, aanbestedingsdocumentatie en allerlei interne processtukken rondom de nieuwe inkoop.

We voerden een apart literatuuronderzoek uit naar het instrument taakgerichte

44

JEUGDHULP IN AMSTERDAM - BESTUURLIJK RAPPORT bekostiging. Voor cijfermatige gegevens raadpleegden we gemeentelijke registratiesystemen. Per deelvraag hebben we normen ontwikkeld op basis waarvan we ons een oordeel hebben gevormd over de onderzoeksvragen. De verzamelde kwalitatieve en kwantitatieve gegevens analyseerden we aan de hand van deze normen. In het onderzoeksrapport presenteren we de relevante feiten onderliggend aan onze conclusies. In dit bestuurlijk rapport zijn (samenvattingen van) deze conclusies eveneens opgenomen, gevolgd door een nadere analyse van wat we zagen en de vertaling daarvan naar aanbevelingen voor het vervolg. Het literatuuronderzoek naar taakgerichte bekostiging vormt een apart bijproduct bij dit onderzoek en is op de projectpagina te vinden.