Evaluatie hoogwater fase 2 inzet crisisorganisatie 2 november 2023.pdf
Tekst van het document
Evaluatie hoogwater 2 november 2023 Inzet crisisorganisatie Coördinatiefase 2
Bestuurs- en managementsamenvatting 1.1
Inleiding en situatiebeeld Op donderdag 2 november 2023 schaalt de crisisorganisatie van Waternet/AGV op in verband met de extreem snel stijgende waterstanden in het Noordzeekanaal en de boezem van Amsterdam en Amstelland. De oorzaak blijkt het technisch falen van een spuikoker bij het spui- en gemaalcomplex IJmuiden, eigendom van Rijkswaterstaat Op donderdag 2 november 2023 rond 5:30 constateren enkele collega’s van AGV/Waternet dat de waterstand op het Noordzeekanaal opvallend snel stijgt: 30 cm in drie uur tijd. Het boezemsysteem van waterschap Amstel, Gooi en Vecht staat in open verbinding met het Noordzeekanaal. Daardoor stijgen de boezempeilen in het AGV-gebied snel tot boven alarmpeil. De crisisorganisatie schaalt op naar coördinatiefase 2 om ernstige wateroverlast in de Amsterdam en de Amstellandboezem te voorkomen. Het team Uitvoering krijgt iets na 6:00 de opdracht om de sluizen en noodkeringen van het IJ-front en vervolgens ook het Amsterdam-Rijnkanaalfront (ARK-front) te sluiten. Gemaal Zeeburg, dat al enkele dagen eerder in werking is gesteld, blijft draaien om het water af te voeren op het IJmeer. De maatregel om de fronten te sluiten zorgt er voor dat de waterstand in de Amsterdamse grachten niet boven de –0,13 cm NAP komt. Rond 9:00 zijn alle sluizen en noodkeringen tussen het IJ en de Amsterdamse grachten gesloten.
In de protocollen staat er zes uur voor het sluiten van de fronten, nu slagen de medewerkers erin om dat in minder dan drie uur tijd te realiseren. Deze noodzakelijke sluiting heeft wel tot gevolg dat de scheepvaart tussen Amsterdam en het IJ wordt gestremd. De oorzaak van de stijgende waterstanden in het Noordzeekanaal is een storing in het spuien gemaalcomplex IJmuiden. Hierdoor zijn de spuikokers open blijven staan na de spui eerder in de nacht, waardoor heel veel zeewater het Noordzeekanaal kon opstromen. Rond half 8 in de ochtend lukt het RWS om de spuikokers weer te sluiten. In het Regionaal Wateroverleg (RWO) spreken RWS en de waterschappen uit de regio af om de hele donderdag terughoudend te zijn met de inzet van de poldergemalen vanuit de omliggende gebieden, om te voorkomen dat het waterpeil op de Amstellandboezem opnieuw zou stijgen. Door de vele neerslag, wind en de plotselinge stijging van het water is er lang sprake van een “klotsende” beweging van het water, waarbij het water zich continu over het Noordzeekanaal en het Amsterdam-Rijnkanaal verdeelt. Hierdoor is het voorspellen van de waterstanden lastig. Donderdag aan het eind van de dag lijkt de situatie onder controle. Vrijdagochtend 3 november gaan de keringen een voor een weer open.
De stremming voor het varen wordt opgeheven, eerst voor Amsterdam en later op de dag ook voor de rest van het beheergebied van AGV. Het advies om terughoudend te zijn met de inzet van poldergemalen vervalt. Vrijdagmiddag 3 november schaalt de crisisorganisatie af naar de normale situatie.
1.2
Crisisbeheersingsprocessen Vanuit de crisisorganisatie is een gecombineerd Waterschap Actieteam (WAT) en een Waterschap Operationeel Team (WOT) actief geweest. Voor de werkzaamheden op locatie is het team Uitvoering ingezet. Het WAT-WOT heeft gewerkt met een vaste bezetting, aangevuld met vertegenwoordigers vanuit afvalwater en een wachtdienstmedewerker uit het team Nautisch Beheer van gemeente Amsterdam. In het WOT zijn enkele rollen gemist. Het gaat om medewerkers van Team Brug- en Sluisbediening en Verkeer en Openbare Ruimte (V&OR) van gemeente Amsterdam. In een aantal gevallen hebben wachtdienstmedewerkers met een dubbele bezetting gewerkt voor collegiale afstemming. De coördinatoren scenario’s zijn van mening dat zij alleen op die manier de calamiteit het hoofd hebben kunnen bieden. Er kleeft echter ook een risico aan: bij een langdurige inzet kan een tekort aan capaciteit ontstaan. Enkele collega’s zijn langdurig aan het werk geweest en hebben hun werkzaamheden niet of pas laat overgedragen. Dat draagt weliswaar bij aan de continuïteit van de crisisorganisatie, maar in het kader van veiligheid blijft tijdige aflossing van belang. Informatie-uitwisseling gebeurt intensief met de waterbeheerders. Met de gemeente Amsterdam en Veiligheidsregio Amsterdam Amstelland is dat minder het geval.
De afdelingen V&OR en OOV van gemeente Amsterdam zijn op zowel operationeel als strategisch niveau onvoldoende geïnformeerd over de ernst van de situatie. De aanbeveling is om in het vervolg actief te communiceren met de partners en duiding te geven bij het situatiebeeld. De externe communicatie is snel georganiseerd en er zijn diverse kanalen en middelen gebruikt. AGV/Waternet heeft over de inhoud van het persbericht vooraf afgestemd met RWS en de buurwaterschappen. Het programma Varen van gemeente Amsterdam heeft op basis van de informatie een communicatiebericht opgesteld. Met de overige afdelingen van gemeente Amsterdam en met de VRAA heeft het WOT geen afstemming over de communicatie.
1.3
Sluiten van de fronten: staat van de assets Vanwege de hevige stroming en het peilverschil hebben de medewerkers grote moeite om gecontroleerd en veilig de sluisdeuren te sluiten. Er zijn diverse incidenten met gebroken kettingen, losgeslagen staken en een gebroken kaapstander. Keringen zijn in feite gebouwd om preventief te sluiten, bijvoorbeeld bij een dreigende dijkdoorbraak en niet voor situaties waar het waterpeil al is gestegen en het water met een enorme kracht stroomt. De sluizen en keringen verkeren niet in optimale conditie. Zo constateren de medewerkers bij een aantal objecten verrot hout en aangetast beton. Ook zijn niet alle deuren voorzien van een borging. Dat er sprake is van achterstallig onderhoud is reeds lang bekend bij de collega’s van watersysteembeheer en gemeente Amsterdam, maar tijdens de inzet is de omvang hiervan nog eens extra duidelijk geworden.
Het gemaal Zeeburg wordt normaal gesproken ongeveer een tot enkele keren per jaar ingezet. In 2023 lag de frequentie een stuk hoger: zeven keer is het gemaal aangezet. De verwachting is dat zich steeds vaker extreme weersituaties zullen voordoen, waarbij de inzet van gemaal Zeeburg nodig is. Hiermee wordt het belang van regelmatig onderhoud nog groter. 1.4
Conclusie De crisisorganisatie heeft het hoogwater van 2 november efficiënt en effectief aangepakt. De samenwerking binnen het crisisteam is gestructureerd verlopen. De focus lag vooral op het zo snel mogelijk treffen van maatregelen om Amsterdam en omstreken te behoeden voor een calamiteit. De crisisorganisatie heeft belangrijke lessen geleerd als het gaat om informatiemanagement en afstemming met de crisispartners. Op moment van schrijven zijn de eerste stappen gezet voor een betere onderlinge samenwerking. Het hoogwater van 2 november heeft duidelijk gemaakt dat het noodzakelijke onderhoud met meer spoed moet worden opgepakt. Zeker in het licht van klimaatverandering, waardoor extreem weer zich vaker zal voordoen, zal het sluiten van de fronten meer regel dan uitzondering worden. Gemeente Amsterdam is eigenaar van de assets van het IJ-front en verantwoordelijk voor het constructief beheer ervan. AGV/Waternet zorgt voor het functioneel onderhoud, zoals het schoonhouden en de bediening. Actieve samenwerking tussen AGV/Waternet en Amsterdam voor de aanpak van het achterstallig onderhoud is daarom noodzakelijk. Voor gemaal Zeeburg en mogelijk ook andere assets is het te overwegen om er een A-status aan toe te kennen, naar analogie van de onlangs toegekende A-status aan spui- en gemaalcomplex IJmuiden. Dat betekent in de praktijk meer controle en intensiever onderhoud.
Colofon AGV/Waternet Expertteam Crisisbeheersing 4 juli 2024 Versie 1.1 Vastgesteld op 2 juli 2024 door Dagelijks Bestuur AGV
Inhoud 1 1.1 1.2 1.3 1.4
Achtergrond & doel Waarom deze evaluatie? Voor wie is deze evaluatie? Evaluatieproces Opzet evaluatierapport
7 7 7 7 8
2 2.1 2.2
Beschrijving incident, tijdlijn en maatregelen Beschrijving incident Tijdlijn
9 9 13
3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
Crisisbeheersingsprocessen Melding en alarmering Op- en afschalen Leiding en coördinatie Informatiemanagement/ LCMS Crisiscommunicatie
15 15 15 16 20 21
4 4.1 4.2 4.3 4.4
Technisch-inhoudelijke aspecten Staat van de assets Assets toegerust voor extreme situaties? Beschikbaarheid middelen, materialen en documenten Beschikbaarheid van personeel
23 23 24 27 28
5
Bestuurlijk evaluatiegesprek
29
6 6.1 6.2 6.3
Bijlagen Lijst met afkortingen en begrippen Verslag bestuurlijk evaluatiegesprek hoogwater 2 november 2023 Crisisstructuur AGV/Waternet
30 31 35 39
1
Achtergrond & doel Op donderdagochtend 2 november 2023 stijgt de waterstand op het Noorzeekanaal ongewoon snel. Vanwege de vele neerslag van de laatste dagen zijn de gemalen Zeeburg en IJmuiden al in werking gesteld om ruimte te maken op de boezem. Een storing in de spuikokers van het spui- en gemaalcomplex IJmuiden zorgt er echter voor dat de spuikokers open blijven staan, waardoor heel snel heel veel zeewater het Noordzeekanaal op stroomt. Omdat het boezemsysteem van waterschap Amstel, Gooi en Vecht (AGV) in open verbinding staat met het Noordzeekanaal, stijgen de boezempeilen in het AGV-gebied snel tot boven alarmpeil. Er wordt om 6:52 opgeschaald naar fase 2. Een Waterschap Operationeel Team (WOT) wordt opgeroepen en is actief tot vrijdag 3 november 12:45.
1.1
Waarom deze evaluatie? Evalueren heeft als doel lering te trekking voor de toekomst. Het is een van onze instrumenten om de kwaliteit en het functioneren van de (crisis)organisatie te waarborgen. Deze evaluatie richt zich zowel op de crisisbeheersingsprocessen als de technisch-inhoudelijke aspecten op hoofdlijnen. Crisisbeheersingsprocessen • Melding & alarmering • Opschalen en afschalen • Leiding & coördinatie • Informatiemanagement • Crisiscommunicatie Technisch-inhoudelijke aspecten • De staat van de assets • Beschikbaarheid van de juiste middelen, materialen en documenten • Beschikbaarheid van personeel • Veiligheid van het personeel
1.2
Voor wie is deze evaluatie? De evaluatie is uitgevoerd in opdracht van de dijkgraaf van waterschap Amstel Gooi en Vecht en is bedoeld voor de (crisis)organisatie van AGV/Waternet en de betrokken afdelingen van gemeente Amsterdam. Voor de besturen van AGV en Amsterdam is een bestuurlijke samenvatting geschreven.
1.3
Evaluatieproces Voor deze evaluatie hebben we een vragenlijst verstuurd aan de betrokken collega’s. Ter verdieping hebben we gesprekken gevoerd met een aantal leden van de crisisteams. Daarnaast hebben we diverse bronnen geraadpleegd, waaronder het verslag van de debriefing van het WOT en het Waterschap Actie Team (WAT), de gegevens in het Landelijk Crisismanagement Systeem (LCMS), de evaluatie vanuit het Team Uitvoering Paperweg en het verslag van het bestuurlijk evaluatiegesprek. De uitkomsten uit de leerbijeenkomst van 15 februari 2024 zijn verwerkt in het evaluatierapport. Ten slotte hebben we in samenspraak met gemeente Amsterdam een overzicht gemaakt van acties en actiehouders.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
7/40
1.4
Opzet evaluatierapport In dit rapport geven we een korte beschrijving en tijdlijn van de calamiteit. Vervolgens gaan we in op het verloop van de crisisbeheersingsprocessen. Daarna beschrijven we de belangrijkste bevindingen met betrekking tot de technisch-inhoudelijke aspecten beschreven. Tot slot presenteren we onze conclusies, aanbevelingen en acties. Een afkortingen- en begrippenlijst is te vinden in de bijlage.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
8/40
2
Beschrijving incident, tijdlijn en maatregelen
2.1
Beschrijving incident Op donderdag 2 november 2023 rond 5:30 constateren enkele collega’s van AGV/Waternet dat de waterstand op het Noordzeekanaal opvallend snel stijgt: in drie uur tijd is het peil 30 cm gestegen. Zij kunnen de stijging niet verklaren, tenzij de spuikokers van het gemaalcomplex in IJmuiden open staan. Het boezemsysteem van waterschap Amstel, Gooi en Vecht staat in open verbinding met het Noordzeekanaal. Daardoor stijgen de boezempeilen in het AGV-gebied snel tot boven alarmpeil. De crisisorganisatie schaalt op naar fase 2 en een Waterschap Operationeel Team (WOT) wordt actief. Om de waterstanden in de Amsterdamse grachten en Amstelland niet verder te laten stijgen en de situatie te stabiliseren, neemt de crisisorganisatie direct maatregelen. Het team Uitvoering krijgt iets na 6:00 de opdracht om het IJ-front1 en vervolgens ook het AmsterdamRijnkanaalfront2 (ARK-front) te sluiten.
Afbeelding: grafiek peilstijging. Piek komt tot -0,13 NAP
De oorzaak van deze stijging blijken de spuikokers te zijn in het maal- en spuicomplex IJmuiden van Rijkswaterstaat (RWS). Door een storing zijn deze spuikokers open blijven staan na de spui eerder in de nacht. Hierdoor stroomt heel snel heel veel zeewater het Noordzeekanaal op. Rond half 8 in de ochtend lukt het RWS om de spuikokers weer te sluiten. De maatregel om het IJ-front en het ARK-front te sluiten zorgt er voor dat de waterstand in de Amsterdamse grachten niet boven de –0,13 cm NAP komt. Deze noodzakelijke maatregelen hebben wel tot gevolg dat de scheepvaart tussen Amsterdam en het IJ wordt gestremd. Het betekent dat de grotere vrachtvaart over de doorgaande routes tijdelijk niet mogelijk is. Hetzelfde geldt voor de rondvaartboten in de grachten.
1 Sluizen/noodkeringen tussen het IJ en de Amsterdamse grachten. 2 Sluizen/noodkeringen tussen het Amsterdam-Rijnkanaal en Amstellandboezem.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
9/40
Het is 20 jaar geleden dat het IJ-front en het ARK-front voor het laatst werden dichtgezet. Gemaal Zeeburg blijft in werking voor het verlagen van de waterstand in de Amstellandboezem en Amsterdam binnen de keringen. Rond 9:00 zijn alle sluizen en noodkeringen tussen het IJ en de Amsterdamse grachten gesloten. Na afstemming in het RWO is het advies om de hele donderdag terughoudend te zijn met de inzet van de poldergemalen vanuit de omliggende gebieden, om te voorkomen dat het waterpeil op de Amstellandboezem verder stijgt.
IJ-front en ARK-front
In de eerste uren nadat de hoge waterstanden zijn waargenomen, is het spannend of het water kan worden tegengehouden. Met man en macht werken de medewerkers van het team Uitvoering aan het sluiten van de sluizen en keringen. Wanneer dat is gelukt en ook de spuikokers weer gesloten zijn, lijkt het grootste gevaar geweken. Het WOT blijft de situatie monitoren. Het WOT komt zeven keer bijeen en bespreekt diverse onderwerpen, zoals de waterstanden, afstemming met de overige waterbeheerders, crisiscommunicatie, de bemensing voor de wederopenstelling van de fronten en de gevolgen van de getroffen maatregelen, zoals de stremming voor de scheepvaart. De optie om tussentijds te schutten voor de grote vrachtvaart, wordt uiteindelijk niet gekozen. Enkele inwoners van Amsterdam maken melding van scheefgezakte woonboten als gevolg van de hoge waterstanden. Ook is er een losgeraakte woonboot, die met medewerking van afdeling Handhaving wordt vastgelegd. Vanuit de wijk Houthavens komen berichten over een hoog waterpeil. Dat is geen verantwoordelijkheid van AGV maar RWS.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
10/40
Woningen in de Houthavens waar het water tot enkele centimeters boven het raamkozijn steeg. RWS is beheerder van het water in de Houthavens.
Door de vele neerslag, wind en de plotselinge stijging van het water is er lang sprake van een “klotsende” beweging van het water, waarbij het water zich continu over het Noordzeekanaal en het Amsterdam-Rijnkanaal verdeelt. Het voorspellen van de waterstanden is hierdoor ook lastig. Donderdag aan het einde van de dag zijn de waterstanden weer zo ver onder controle, dat kan worden bekeken wanneer het IJ-front en ARK-front weer open kunnen gaan. Hiervoor is het van belang dat de waterstanden in de Amsterdamse grachten gelijk komen aan die van het IJ en het Noordzeekanaal. Vrijdagochtend 3 november wordt het besluit genomen om de keringen een voor een weer open te zetten. Het IJ-front en het ARK-front worden vlot geopend, op één kering, de Nieuwe-Diepschuif, na. Deze wordt in het begin van de middag geopend. De stremming voor het varen wordt opgeheven, eerst voor Amsterdam en later op de dag ook voor de rest van het beheergebied van AGV. Het advies om terughoudend te zijn met de inzet van poldergemalen vervalt. Hoogheemraadschappen Rijnland en Hollands Noorderkwartier kunnen met hun boezemgemalen weer afvoeren naar het Noordzeekanaal. Vrijdagmiddag 3 november schaalt de crisisorganisatie af naar de normale situatie. De boezem van AGV bestaat uit alle wateren die in open verbinding staan met het Amsterdam-Rijnkanaal en Noordzeekanaal.
Via de boezem stroomt het water uit de polders richting zee en (zoet) water wordt via de boezem aangevoerd naar de polders. In tijden van extreem veel water is het mogelijk om de Amstellandboezem af te sluiten van het Amsterdam-Rijnkanaal en het IJ/Noordzeekanaal. In deze situatie worden de sluizen van het IJ-front en ARK-front gesloten. Gemaal Zeeburg bemaalt dan de Amstellandboezem, inclusief Amsterdam, en voert het water af naar het IJmeer/Markermeer. Bron: Calamiteitenbestrijdingsplan Hoogwater op de boezem.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
11/40
Samenstelling WAT-WOT OvD Watersysteem (2x) ICO Veld OvD Leidingwerken OvD Afvalwater Boezemwacht (2x) OL ICO WOT Coördinator Scenario’s Watersysteem (2x) Hydroloog Coördinator Scenario’s Leidingwerken (2x) Adviseur crisisbeheersing/procesbegeleider Communicatie Waterkeringen Juridische zaken Bediening en Sluizen Waternet Programma Varen (gemeente Amsterdam)
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
12/40
2.2
Tijdlijn
• 31 oktober 2023 20:02
Crisisorganisatie al opgeschaald naar fase 1 vanwege hoge waterstanden, gemaal Zeeburg aan
▼
2 november 2023 05:00
Peilverhoging waargenomen bij diverse RWSpunten, waaronder Buitenhuizen (Noordzeekanaal)
▼
2 november 2023 05:30-06:00
Piek stijging waterpeil waargenomen
▼
2 november 2023 06:02
Watersysteembeheerder belt coördinator scenario’s (CS) in verband met extreme stijging waterpeil
▼
2 november 2023 06:06
Contact CS met RWS
▼
2 november 2023 06:11
Contact CS met OvD over sluiten IJ-front
▼
2 november 2023 06:17
Contact OvD en OL met besluit tot opschalen naar fase 2 en inzetten sluiting IJ-front en ARK-front
▼
2 november 2023 06:20
OvD geeft team Uitvoering opdracht tot sluiten IJfront en ARK-Front
▼
2 november 2023 06:40-07:00
Besluit om poldergemalen zo veel mogelijk uit te zetten
▼
2 november 2023 06:51
OL schaalt formeel op via meldkamer naar fase 2
▼
2 november 2023 07:27
De spuikokers zijn gesloten
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
13/40
▼
2 november 2023 08:10
Oorzaak peilstijging bekend: door storing complex IJmuiden zijn spuikokers open blijven staan
▼
2 november 2023 9:00-9:30
IJ-front en ARK-front gesloten
▼
2 november 2023 11:00-12:00
Persbericht vanuit AVG/Waternet over de situatie
▼
3 november 2023 06:08
Gemaal Zeeburg tijdelijk uitgezet om waterpeil te nivelleren
▼
3 november 2023 07:07
Gemaal Zeeburg weer aangezet
3 november 2023 08:00 07:07
Besluit om IJ-front en ARK-front weer te openen
▼
3 november 2023 12:45
Afgeschaald naar fase 1
▼
3 november 2023 14:19
IJ-front en ARK-front volledig geopend
▼
november 2023 • 314:45
Afgeschaald naar fase 0
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
14/40
3
Crisisbeheersingsprocessen
3.1
Melding en alarmering Peilstijging waargenomen De crisisorganisatie3 was vanwege de vele neerslag en de hoge waterstanden vanaf woensdagavond 31 oktober 2023 al opgeschaald naar fase 1 en had gemaal Zeeburg in werking gezet. Rijkswaterstaat verwachtte dat in de nacht van 1 op 2 november het spuien gemaalcomplex IJmuiden op zee zou kunnen spuien. Met het oog op schommelingen in het waterpeil besloot de crisisorganisatie uit voorzorg om twee van de vier pompen van gemaal Zeeburg aan te laten. De coördinator scenario’s (CS) en watersysteembestuurder (WSB’er) monitorden voortdurend de waterstanden, omdat gemaal Zeeburg kan afslaan bij een te laag peil. Om 5:00 namen zij een ongewoon hoge stijging van het waterpeil waar. In het spui- en maalcomplex van IJmuiden had een alarm moeten afgaan, maar dat was niet gebeurd. De WSB’er en CS overlegden met elkaar over de mogelijke oorzaak van deze enorme peilstijging en over de risico’s daarvan. De CS bracht vervolgens de officier van dienst (OvD) op de hoogte. Snelle alarmering wachtdienstrollen De wachtdienstmedewerkers werden tussen 5:15 en 6:45 gealarmeerd, veelal telefonisch door een collega die (ook) wachtdienst had. De meldkamer stuurde om 6:52 een SVSbericht uit. Na alarmering startten de crisisfunctionarissen binnen 20 minuten met hun werkzaamheden. Extra crisisrollen werden tussen 6:00 - 9:30 gealarmeerd.
Conclusie: - Er is afgeweken van het protocol voor melding en alarmering, omdat de omstandigheden vroegen om snel en adequaat handelen en om Amsterdam en Amstelland te behoeden voor een calamiteit. Aanbevelingen voor het proces melding en alarmering: - Als de omstandigheden dat vereisen, durf dan af te wijken van het protocol. Informeer in alle gevallen zo snel mogelijk de meldkamer. De meldkamer kan de juiste crisisrollen alarmeren en direct een LCMS-activiteit aanmaken, wat van belang is voor de netcentrische werkwijze.
3.2
Op- en afschalen Opschalingsproces anders verlopen vanwege urgentie Het opschalingsproces is anders verlopen dan gebruikelijk. De CS bracht de OvD op de hoogte van de situatie en direct daarna de operationeel leider (OL) om een nadere duiding te geven over de situatie. De OvD gaf het team Uitvoering van de Papaverweg opdracht om met spoed de benodigde maatregelen in gang te zetten. De OvD bracht hiervan de OL direct op de hoogte. De OL riep het WOT bijeen en schaalde daarna formeel op naar fase 2, waarna de meldkamer om 6:52 een bericht stuurde via SVS. Het eerste WOT-overleg vond plaats om 8:00.
3 Zie bijlage 6.4 voor een overzicht van de crisisorganisatie
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
15/40
Door de peilstijging was het risico dat de binnenstad van Amsterdam zou onderlopen. Er was daarom noodzaak tot direct handelen. Als volgens het protocol was opgeschaald, dus via de operationeel leider (OL), dan was volgens de respondenten mogelijk vertraging opgelopen bij het sluiten van het IJ-front. Conclusie: - Vanwege de urgentie is afgeweken van het protocol voor opschalen. Na de melding zijn de operationele teams direct gestart met het sluiten van het IJfront in plaats van eerst op te schalen naar fase 2. De OL is om 6:17 op de hoogte gesteld. De afwijking van het opschalingsprotocol heeft niet geleid tot een verstoring van de crisisbeheersingsprocessen. Aanbeveling voor het proces op- en afschalen en alarmering: - Breng het protocol voor opschaling (opnieuw) onder de aandacht van de leden van crisisorganisatie. Maak ook duidelijk dat indien er behoefte is aan flexibele opschaling, de OL moet worden betrokken bij de plannen om af te wijken van het bestaande protocol.
3.3
Leiding en coördinatie Rol, taken en bevoegdheden Voor het merendeel van de betrokkenen waren hun rol, taken en bevoegdheden duidelijk. Voor de teamleider van team Uitvoering was de rol van de crisisorganisatie echter minder duidelijk. Dit is mogelijk te wijten aan de relatieve onbekendheid met opschalingen en de inzet van de crisisorganisatie. De teamleider werd niet direct meegenomen in de informatielijn en de acties van het desbetreffende team. Doel, prioriteiten en toepassen PBOB Tijdens de WOT-overleggen is de vergaderdiscipline PBOB (proces, beeld- oordeels- en besluitvorming) toegepast en zijn er prioriteiten gesteld. Ook is bij aanvang van ieder WOT het doel bepaald. Samenstelling crisisteam Het WOT bestond uit de vaste bezetting, aangevuld met vertegenwoordigers vanuit afvalwater. Met de collega’s van drinkwater was telefonisch contact. In het WOT werden enkele rollen gemist. Het gaat om Team Brug- en Sluisbediening en Verkeer en Openbare Ruimte (V&OR) van gemeente Amsterdam. Zij waren nauw betrokken bij deze crisis, maar werden niet direct meegenomen in het overleg/de afstemming. Een wachtdienstmedewerker van team Nautisch Beheer ontbrak in de eerste vergadering, maar sloot na te zijn opgeroepen in de daaropvolgende vergaderingen aan. Verdubbeling rollen Respondenten geven aan dat de dubbele bezetting van bepaalde crisisrollen meerwaarde heeft gehad.
Het betrekken van meerdere collega’s binnen de wachtdienstgroep voor collegiale afstemming heeft tijdens deze calamiteit positief gewerkt, zoals bijvoorbeeld de coördinatoren scenario’s. Zij concluderen dat zij alleen dankzij de dubbele bezetting deze
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
16/40
calamiteit het hoofd konden bieden. Er kleeft echter ook een risico aan de verdubbeling van wachtdienstrollen: bij een langdurige inzet kan een tekort aan capaciteit ontstaan. Thema’s en dilemma’s WOT Tijdens de WOT-overleggen zijn de volgende thema’s en dilemma’s besproken: - Waterpeilverloop en consequenties hiervan. - Informeren van media. - Informeren van bewoners (voornamelijk uit de woonwijk Houthavens). - Scheepvaart mogelijk maken door extra schuttingen versus bemensing voor openen IJ-front tijdens storm. - Openen IJ-front en ARK-front, en in welke volgorde. - Technische staat van de sluizen en keringen. - Beschikbaarheid van personeel, de inzet en risico’s. - Inschakelen gemaal Zeeburg. Politiek-bestuurlijke aspecten Tijdens de WOT-overleggen zijn politiek-bestuurlijke aspecten besproken. - Informeren van het bestuur. - Informeren van de inwoners. - Media/imago van AGV/Waternet. - Wel of geen stremming scheepvaart. (Interne) communicatielijnen en afstemming Over het algemeen verliep de interne afstemming goed, volgens de respondenten. In een aantal gevallen ontstond ruis door het niet volgen van de formele communicatielijnen. Een voorbeeld daarvan is de communicatie over het stopzetten van poldergemalen. De CS en de WSB’er kwamen tot dit besluit, om er voor te zorgen dat zo min mogelijk water via de boezems richting Amsterdam zou worden afgevoerd.
Gezien de urgentie van de situatie, namen de CS en WSB’er dit besluit zonder tussenkomst van de OvD en OL. Later informeerden zij het WOT over de ingezette maatregel. Ook was er enige onduidelijkheid bij het afschalen van de inzet van gemaal Zeeburg in de nacht van donderdag 2 op vrijdag 3 november, vanwege onduidelijke afspraken tijdens de waarneming binnen de wachtdienst van WSB. In een crisissituatie is snel handelen van groot belang. Cruciaal is echter ook de netcentrische werkwijze4, die uitgaat van continue, actuele informatie-uitwisseling binnen het netwerk van betrokkenen. De crisisorganisatie moet een actueel beeld hebben van de situatie, knelpunten, besluiten en acties. Samenvoeging Waterschap Actieteam (WAT) en Waterschap Operationeel Team (WOT) Het samenvoegen van het WAT en het WOT is als positief ervaren. Het zorgde voor korte lijnen en snelle respons. Aandachtspunt is dat het WOT soms een operationeel karakter kreeg. Dat gebeurde bijvoorbeeld bij het bespreken van de scenario’s en de effecten op de omgeving. Daarnaast was er buiten ‘in het veld’ onvoldoende coördinatie en een onvolledig beeld van de situatie, omdat het hoogwater op meerdere plaatsen was.
4 Netcentrisch werken is een werkwijze om binnen een netwerk van betrokkenen informatie uit te wisselen.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
17/40
Tijdige aflossing Tijdens deze calamiteit waren vanuit enkele wachtdienstgroepen meerdere collega’s langdurig betrokken. Er heerste een grote mate van betrokkenheid en verantwoordelijkheidsgevoel. De langdurige inzet van deze wachtdienstmedewerkers had een positief effect op de continuïteit van de crisisorganisatie. Het risico hiervan is echter dat medewerkers vermoeid raken en niet meer adequaat kunnen handelen. Tijdige aflossing blijft daarom een belangrijk uitgangspunt, ook in het kader van veiligheid. Contact crisispartners Tijdens de crisis is er contact geweest met diverse partners. Dat is onder andere gebeurd in vaste overleggen, zoals het Regionaal Wateroverlast Overleg (RWO). Daarin hebben zitting Rijkswaterstaat, Hoogheemraadschappen Hollands Noorderkwartier, Rijnland en De Stichtse Rijnlanden en waterschap Amstel, Gooi en Vecht. Deze overleggen, bedoeld voor waterbeheerders, richtten zich vooral op de vraag over hoe het waterpeil ARK-NZK weer onder controle te krijgen. Uit de evaluatiegesprekken ontstaat het beeld dat in het WOT de nadruk lag op de crisisbestrijding zelf en in mindere mate op het actief informeren van de crisispartners uit de algemene kolom5. Er is contact geweest met het programma Varen van gemeente Amsterdam en met de aannemers, maar niet met de afdeling Verkeer & Openbare Ruimte (V&OR) en afdeling Openbare orde en Veiligheid (OOV).
Tijdens de werkzaamheden om de fronten te sluiten ging alle aandacht naar het zo snel mogelijk sluiten van de sluizen en keringen. De uitvoering en bediening van de sluizen en keringen ligt bij AGV/Waternet, maar het eigendom ligt bij gemeente Amsterdam. Het zou voor de hand hebben gelegen om de betrokken afdelingen van gemeente Amsterdam, zoals V&OR, op de hoogte te stellen van de maatregelen. De informatievoorziening naar het strategisch en bestuurlijke niveau van gemeente Amsterdam gebeurde versnipperd en onvoldoende via de formele lijnen. De dijkgraaf van waterschap AGV stuurde in alle vroegte op donderdag 2 november een Whatsapp-bericht aan de wethouder en de burgemeester om hen te informeren over een mogelijke opschaling van de crisisorganisatie. Later die ochtend informeerde de medewerker van het programma Varen van gemeente Amsterdam en tevens aangesloten in het WOT, zijn MT en de wethouder Varen. Afdeling Verkeer en Openbare Ruimte (V&OR) van gemeente Amsterdam werd niet via de formele weg op de hoogte gebracht. Afdeling Openbare Orde en Veiligheid ontving geen informatie over de calamiteit. Tijdens diverse evaluatiegesprekken kwam naar voren dat er geen afspraken bekend waren voor informatie-uitwisseling met afdeling Openbare Orde en Veiligheid (OOV) bij een (dreigende) calamiteit, zoals hoogwater.
De informatievoorziening richting veiligheidsregio Amsterdam Amstelland verliep niet optimaal. Ondanks het contact tussen de ICO van Waternet en de informatiemanager van de VRAA, waarbij het situatiebeeld werd gedeeld, kan worden geconcludeerd dat de VRAA niet actief is geïnformeerd over de ernst en urgentie van de situatie. De veiligheidsregio had zelf een preparatief crisisteam ingesteld vanwege de storm Ciarán en de mogelijke gevolgen daarvan. Bij de VRAA leefde het beeld dat er problemen waren met enkele 5 Algemene kolom: de hulpverleningsdiensten van brandweer, politie, geneeskundige zorg en de gemeente
voor zover deze betrokken zijn bij openbare orde.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
18/40
losgeslagen woonboten. De crisisorganisatie van de VRAA was echter onvoldoende op de hoogte van de risico’s van het hoge waterpeil voor de stad Amsterdam en omstreken. Zowel op operationeel als strategisch niveau was er contact tussen de crisispartners, maar te versnipperd en niet via de formele lijnen. Tijdens de calamiteit op 2 november was alleen de crisisorganisatie van AGV/Waternet opgeschaald naar een fase 2. RWS was opgeschaald naar fase 1. De VRAA, gemeente Amsterdam en de buurwaterschappen waren dat niet. De informatievoorziening met deze crisispartners verliep daarom niet automatisch via het Landelijk Crisismanagementsysteem (LCMS), dat wordt gebruikt voor de netcentrische werkwijze bij calamiteiten en crises. Uit gesprekken met gemeente Amsterdam en de veiligheidsregio komt naar voren dat de afspraken voor het informeren van crisispartners bij niet of gedeeltelijk opgeschaalde situaties ontbreken of niet bekend zijn bij de crisisorganisaties. Conclusies: - Voor het merendeel van de betrokkenen waren hun rol, taken en bevoegdheden bekend. - In het begin werden in het WOT enkele rollen gemist. - De interne communicatielijnen liepen over het algemeen conform de netcentrische werkwijze. In een aantal gevallen ontstond ruis vanwege de snelheid van handelen, bijvoorbeeld toen maatregelen werden genomen zonder tussenkomst OvD en OL.
- De samenvoeging van het WAT en WOT werkte goed, met als aandachtspunt dat het WOT soms een operationeel karakter kreeg. - Er is tijdens deze calamiteit vanuit enkele wachtdienstgroepen een dubbele bezetting geweest. De coördinatoren scenario’s (CS) benadrukken het belang van gezamenlijk optrekken bij een calamiteit van deze omvang. De inhoud is simpelweg te omvangrijk om er als CS alleen voor te staan De verdubbeling van de wachtdienstrollen heeft ook een risico: bij een langdurige inzet kan een tekort aan capaciteit ontstaan. - Enkele wachtdienstmedewerkers zijn langdurig ingezet geweest en niet afgelost. Tijdige aflossing blijft een belangrijk uitgangspunt, ook in het kader van veiligheid. - Met de crisispartners RWS en de buurwaterschappen is actief en goed samengewerkt. - De betreffende afdelingen van gemeente Amsterdam zijn op zowel operationeel als strategisch niveau onvoldoende geïnformeerd over en betrokken bij de situatie en de getroffen maatregelen. Er is bovendien te weinig gebruik gemaakt van de formele informatielijnen. - De VRAA is niet actief geïnformeerd over de ernst van de situatie en de getroffen maatregelen. - Afspraken voor het informeren van crisispartners bij niet of gedeeltelijk opgeschaalde situaties ontbreken of zijn niet voldoende bekend bij de crisisorganisaties van AGV/Waternet.
Aanbevelingen voor het proces leiding en coördinatie: - Betrek relevante stakeholders vroegtijdig en check bij elke crisisvergadering of alle relevante partijen aan tafel zitten. Check bij iedere vergadering of alle relevante partijen aan tafel zitten: zijn we compleet of missen we nog expertise aan tafel? - Maak een protocol over aflossing bij een (langdurige) inzet en informeer de wachtdienstgroepen hierover. Bespreek het onderwerp (ook) in de kennismomenten van de wachtdienstgroepen.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
19/40
-
-
3.4
Houd in geval van samengevoegde crisisteams (WAT-WOT) focus op rol en taak en bepaal bij iedere vergadering het doel. Maak een onderscheid tussen onderwerpen voor het WAT en het WOT. Deel actief informatie met het externe netwerk en geef daar duiding bij, zodat de ernst van een situatie duidelijk wordt. Maak daarbij gebruik van LCMS en wijs de netwerkpartners daar actief op. Breng het belang van tijdige informatievoorziening onder de aandacht van de crisisorganisatie, van operationeel tot en met strategisch niveau. Breng de formele lijnen voor het informeren van crisispartners opnieuw onder de aandacht van de crisisorganisaties, met name voor die situaties waarin alleen AGV/Waternet opgeschaald is.
Informatiemanagement/ LCMS Procesondersteuner De aanwezigheid van een procesondersteuner (adviseur crisisbeheersing) is als prettig ervaren. De procesondersteuner schreef tijdens de WOT-overleggen mee op het whiteboard en heeft het vergaderproces ondersteund. De respondenten geven aan dat dit zorgde voor extra structuur en een goed overzicht van de besproken punten tijdens de vergadering (PBOB). De aanwezigheid van een procesondersteuner zorgde er ook voor dat de OL en de informatiecoördinator (ICO) werden ontlast. De OL kon zich volledig richten op het voorzitten van het WOT en de ICO op de informatie in het Landelijk Crisismanagement Systeem (LCMS). Afstemming ICO-veld en ICO WOT De ICO-veld en de ICO-WOT zaten tijdens de crisis bij elkaar in de crisisruimte. Er was een hoop informatie, met name in het begin van de crisis. De aanwezigheid van twee ICO’s in het WOT-overleg (door samenvoegen WAT-WOT) had volgens enkele respondenten weinig toegevoegde waarde. De rol van de ICO-veld was beperkt. De informatie uit het veld werd in het WOT besproken en in LCMS bijgehouden op het tabblad van het WOT. Gebruik LCMS Tijdens de crisis werd gebruik gemaakt van het LCMS om het situatiebeeld, acties en besluiten vast te leggen. Respondenten geven aan het LCMS ook als informatiebron te hebben geraadpleegd.
Desondanks blijkt uit navraag onder de betrokkenen dat de verslaglegging in LCMS aandacht verdient. Zowel tijdens de vergaderingen van het crisisteam als na afloop ten behoeve van de evaluatie, bieden de tijdlijn en het situatiebeeld in LCMS weinig houvast. In het LCMS werden de acties en besluiten goed weergegeven. Uit enkele gesprekken kwam naar voren dat het belangrijk is om de acties en besluiten van elkaar te scheiden. Met een aparte actielijst kun je ook beter bijhouden wat de voortgang van een actie is. Een ander aandachtspunt is dat het lastig is om afgeronde acties terug te vinden nadat deze zijn verwijderd of bijgewerkt in het LCMS.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
20/40
Conclusie: - De aanwezigheid van een procesondersteuner had toegevoegde waarde: deze zorgde voor extra structuur tijdens de vergadering. - De rol van de ICO-veld tijdens de vergaderingen van het samengevoegde WAT-WOT was beperkt. De informatie van zowel ‘buiten’ als ‘binnen’ werd in het tabblad van het WOT bijgehouden. - De verslaglegging van de beeldvorming en tijdlijn laat te wensen over. - De acties en besluiten werden goed bijgehouden, maar waren niet goed van elkaar te onderscheiden. Het terugvinden van afgeronde acties in LCMS werd als lastig genoemd. Aanbevelingen voor het proces informatiemanagement: - Herijk de rol en taken van de ICO-veld bij een flexibele opschaling, zoals een samengevoegd WAT-WOT. Kan de ICO-veld de ICO-WOT ondersteunen met bijvoorbeeld plotten? Zorg dan ook voor de juiste opleiding. - Geef de feiten en tijdstippen gestructureerd weer in LCMS. Maak hiervan gebruik van de sjablonen. - Scheid acties en besluiten goed van elkaar. Werk met een aparte actieen besluitenlijst in LCMS. Zo kan de voortgang van acties beter worden bijgehouden. - Beoordeel de sjablonen in LCMS op werkbaarheid. Actualiseer waar nodig. Staat alles nog op de juiste plek, bieden de kopjes nog voldoende houvast?
3.5
Crisiscommunicatie Diverse kanalen en middelen crisiscommunicatie Tijdens de crisis zijn de volgende kanalen en communicatiemiddelen ingezet: - Nieuwsbericht op de website van Waternet - Nieuwsbericht in de Amsterdamse media - Persbericht - Sociale media - Tweets dijkgraaf Al in de vroege ochtend ontving AGV meldingen van burgers over de hoge waterstanden. Voor AGV/Waternet was de hoogwatersituatie en de impact op de stad Amsterdam aanleiding om zo snel mogelijk extern te communiceren. Dat gebeurde snel en in de meeste gevallen effectief. AGV/Waternet stuurde diverse berichten, waaronder een persbericht. Hierover had de communicatieadviseur uit het WOT vooraf afgestemd met RWS en de buurwaterschappen. Het persbericht werd in de loop van de ochtend verstuurd, waarna diverse media het bericht verwerkten in hun nieuwsuitingen. Een aantal kranten maakte fouten in de nieuwsberichten, waarvan met name Rijkswaterstaat hinder ondervond. Door de vertegenwoordiging van programma Varen in het WOT was er uitwisseling over de externe communicatie tussen AGV/Waternet en een deel van gemeente Amsterdam. Met de overige afdelingen van gemeente Amsterdam en met de VRAA gebeurde dat niet.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
21/40
Het waterschap heeft een eigenstandige bevoegdheid als het gaat om communicatie over waterstaatkundige maatregelen. Voor de informatievoorziening van de bevolking over openbare orde en veiligheid is de burgemeester verantwoordelijk. In opgeschaalde situaties (GRIP) neemt de veiligheidsregio de regie voor leiding & coördinatie en de crisiscommunicatie. Het verdient aanbeveling om afspraken te maken met de crisispartners over communicatie tijdens een (dreigende) calamiteit, met name in situaties waarbij de algemene kolom (gemeenten, veiligheidsregio) niet is opgeschaald. Foto bij berichtgeving Tijdens de crisis is er veel gecommuniceerd. Bij één bericht is een foto gebruikt met daarop een asset van Rijkswaterstaat in plaats van AGV/Waternet. Afdeling communicatie werkt met een fotograaf die video-/fotobeelden kan maken tijdens een calamiteit. Daarvan is deze keer geen gebruik gemaakt. Conclusie: - Er is actief en tijdig gecommuniceerd. - Er zijn diverse communicatiemiddelen ingezet. - Aandachtspunt is de afstemming met crisispartners uit de algemene kolom voorafgaand aan de verspreiding van de communicatieberichten. - Er is abusievelijk een foto van asset van RWS gebruikt bij de berichten. Aanbevelingen voor het proces crisiscommunicatie: - Stem de externe communicatieberichten af met de betrokken (crisis)partners, ook die uit de algemene kolom.
- Maak in de planvorming gezamenlijk afspraken over rollen, taken en verantwoordelijkheden in opgeschaalde en niet opgeschaalde situaties. - Check in communicatieberichten of de juiste afbeelding wordt gebruikt (dat wil zeggen: een afbeelding van een asset van Waternet). - Schakel tijdens een calamiteit de fotograaf van communicatie in. Deze kan zorgen voor beeldmateriaal voor communicatie-uitingen en evaluaties.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
22/40
4
Technisch-inhoudelijke aspecten
4.1
Staat van de assets Tijdens de evaluatiegesprekken en de leerbijeenkomst kwam naar voren dat veel aandachtspunten technisch-inhoudelijk van aard zijn: deze hebben betrekking op de staat van de assets en op de omstandigheden waaronder de assets moesten worden gesloten. De assets, of in andere woorden de sluizen en keringen, bleken niet meer in optimale conditie te verkeren. Zo constateerden de medewerkers bij een aantal objecten verrot hout en aangetast beton. Dat er sprake was van achterstallig onderhoud was reeds bekend bij de collega’s van watersysteembeheer en gemeente Amsterdam, maar tijdens de inzet werd dit nog eens extra duidelijk.
Aangetast hout bij de Eenhoornsluis
Onveilige situaties De omstandigheden hadden invloed op de veiligheid van het personeel tijdens het sluiten van het IJ-front. Er was sprake van een hevige stroming die ervoor zorgde dat de medewerkers niet gecontroleerd en veilig de sluizen konden sluiten. Bij de Rapenburgerschutsluis werden de staken uit de handen van medewerkers geslagen. Bij de kering Sint Antonie schoven de kettingen over elkaar heen, waardoor een ketting brak. Bij de Nieuwe Haarlemmerschutsluis werd door de snelheid en het kruisen van de kettingen de volledige kaapstander6 van de fundatie afgetrokken. Ook was het hout van de Nieuwe Haarlemmerschutsluis niet meer in optimale conditie. Tevens waren niet alle deuren voorzien van een borging. Een van de leden van de crisisorganisatie benadrukt dat keringen in feite zijn gebouwd om preventief te sluiten, bijvoorbeeld bij een dreigende dijkdoorbraak. Er is in dergelijke gevallen voldoende tijd om maatregelen te treffen. Het sluiten van de keringen is uitermate lastig wanneer het waterpeil al is gestegen en het water met een enorme kracht stroomt.
6 Een kaapstander is een verticale lier die wordt gebruikt om sluizen te openen of te sluiten.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
23/40
4.2
Assets toegerust voor extreme situaties?
De Ipenslotersluis, bedoeld om water van Amstelland op het IJmeer te lozen als de zeesluizen van IJmuiden het water niet naar zee kunnen afvoeren, kon niet worden geopend. De Ipenslotersluis bleef dicht, omdat wegens een defect aan de flowmeter7 niet te meten was hoeveel water erdoorheen zou stromen. Bij een te hoge stroomsnelheid zou er het risico zijn van wegspoelen van het stortsteen op de bodem van het IJmeer. Ook werd rekening gehouden met mogelijke schade aan de pijler. Later onderzoek wees overigens uit dat het risico op schade minimaal was. Het uitvallen van de Ipenslotersluis had tot gevolg dat er over het geheel genomen ongeveer 10% minder water kon worden afgevoerd in het beperkt aantal uren dat het mogelijk was. Voor inzet van de Ipensloterslsuis moet er namelijk een peilverschil zijn tussen het Amsterdam-Rijnkanaal en het IJmeer. Ook de Groote Zeesluis Muiden kon slechts beperkt worden ingezet, omdat het peil op het IJmeer steeg als gevolg van de toegenomen wind en het peilverschil te klein werd om wat af te voeren. Gemaal Zeeburg Vanwege de aanhoudende regen en het hoge waterpeil was gemaal Zeeburg al vanaf 31 oktober in werking gesteld. RWS had AGV verzocht om het gemaal in te schakelen als ondersteuning bij de bemaling van het gebied. Conform het protocol had AGV het oostelijk IJ-front al gesloten, om geen brak water in te laten.
7 Een flowmeter, ofwel debietmeter wordt gebruikt om de stroomsnelheid van het water te meten.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
24/40
Gemaal Zeeburg is ooit gebouwd om de grachten van de stad Amsterdam door te spoelen en om water af te voeren. Nu heeft het gemaal vooral de functie om bij veel regen het overtollige water van de grachten af te voeren naar het IJmeer. Gemaal Zeeburg wordt normaal gesproken ongeveer een tot enkele keren per jaar ingezet. In 2023 lag de frequentie een stuk hoger, zeven keer werd het gemaal aangezet. Tijdens het hoogwater op 2 en 3 november draaide gemaal Zeeburg op volle toeren. De respondenten noemen het risico van uitvallende pompen, vooral vanwege de langdurige inzet op vol vermogen. Als gevolg van oververhitting viel een van de pompen uit. Dat had op zichzelf geen grote gevolgen voor de bemaling, maar bij uitval van meerdere pompen zou het afvoeren van het overtollige water aanzienlijk langer hebben geduurd. De pompen hebben een schoepverstelling. De schoepen waren bij een renovatie in 2019 zo ingesteld dat ze een hoog debiet8 konden verpompen, wat de afvoer van grote hoeveelheden water mogelijk zou maken. Op 2 november bleek dat het hogere vermogen de kans vergrootte op oververhitting en uitval van de motoren. Doordat het IJ-front volledig gesloten was, kostte de afvoer van het overtollige water uit de grachten veel extra vermogen.
Om die reden is na de technische evaluatie besloten om de schoepeninstelling weer terug te zetten naar een minder hoog vermogen, zodat de pompen langer ingezet kunnen worden. De beoogde aanpassing is gepland in juni-juli 2024. De verwachting is dat zich steeds vaker extreme weersituaties zullen voordoen, waarbij de inzet van gemaal Zeeburg nodig is. De respondenten benadrukken het belang van regelmatig onderhoud. Gemaal Zeeburg zal de komende jaren vaker worden ingeschakeld en dan is het van belang storingen zoveel mogelijk te voorkomen. Gemaal Zeeburg heeft de status van gemeentelijk monument, wat met zich meebrengt dat de vervanging van onderdelen maatwerk is en tijd kost.
8 Debiet staat voor de hoeveelheid water die een watergang per tijdseenheid transporteert of afvoert,
uitgedrukt in hoeveelheid m³ per seconde.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
25/40
Onderhoud Volgens de respondenten heeft de situatie duidelijk gemaakt dat het noodzakelijke onderhoud met meer spoed moet worden opgepakt. Zeker in het licht van klimaatverandering, waardoor extreem weer zich vaker zal voordoen, zal het sluiten van de fronten meer regel dan uitzondering worden. Er zijn tijdens de inzet punten aan het licht gekomen waarvan watersysteembeheer (WSB) melding heeft gemaakt in het systeem Maximo. Een deel van de aandachtspunten heeft betrekking op de assets van gemeente Amsterdam. Zo zijn alle sluizen van het IJ-front eigendom van gemeente Amsterdam en is de gemeente ook verantwoordelijk voor het constructief beheer. Het is dus van belang dat AGV/Waternet en gemeente Amsterdam knelpunten selecteren, prioriteren en daar financiële middelen en capaciteit voor vrijmaken. Voor gemaal Zeeburg en mogelijk ook andere assets is het te overwegen om er een Astatus aan toe te kennen, naar analogie van de onlangs toegekende A-status aan spui- en gemaalcomplex IJmuiden.
Conclusie: - Bij gemeente Amsterdam en AGV/Waternet is bekend dat er sprake is van achterstallig onderhoud aan de assets. - Gemaal Zeeburg draaide op vol vermogen. Vanwege de gesloten fronten leidde dat in het gemaal tot een te grote opvoerhoogte, wat tot gevolg had dat een van de vier pompen uitviel. - Het personeel heeft niet altijd veilig kunnen werken. In een aantal gevallen hebben het hoge waterpeil en de hevige stroming ervoor gezorgd dat de sluizen niet gecontroleerd (en daarmee niet veilig) konden worden gesloten. Aanbeveling met betrekking tot de staat van de assets: - Inventariseer, selecteer en prioriteer samen met gemeente Amsterdam de technisch-inhoudelijke verbeterpunten die naar voren zijn gekomen en benadruk het belang van een spoedige afhandeling van de meldingen bij de juiste afdelingen in de beide organisaties.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
26/40
-
-
Maak samen met gemeente Amsterdam afspraken over intensivering van het beheer en onderhoud van gemaal Zeeburg en het IJ-front. Breng het belang van een adequaat werkend gemaal Zeeburg onder de aandacht van de bestuurlijke en strategische stakeholders en benadruk de onmisbare functie van het gemaal in gevallen van extreem weer. Overweeg een A-status om extra middelen voor beheer en onderhoud vrij te maken. Pas de schoepenstand van de pompen van gemaal Zeeburg aan, zodat deze ook bij een calamiteit van deze omvang in bedrijf kunnen blijven. Blijf periodiek oefenen met proefsluitingen van het IJ-front en ARKfront om de werking ervan te testen.
Aanbeveling met betrekking tot de veiligheid van personeel: - Instrueer de medewerkers over hoe zo veilig mogelijk te handelen in situaties waarbij sprake is van extreme omstandigheden (bijvoorbeeld storm, hevige stroming, inzet assets voor andere functies). 4.3
Beschikbaarheid middelen, materialen en documenten Niet altijd juiste middelen, materialen en documenten beschikbaar Uit de evaluatie blijkt dat niet altijd de juiste middelen, materialen en documenten beschikbaar waren. Veel betrokkenen geven aan dat scenario’s, protocollen en processen beter moeten worden uitgewerkt. Punten die naar voren komen zijn: - Waternet en (de gemeente) Amsterdam gebruiken soms verschillende benamingen voor assets. Dat kan leiden tot miscommunicatie. Daarnaast ontbreekt bij de gemeente Amsterdam een exact overzicht van de assets in eigen beheer. - Er is nog geen kaart beschikbaar voor het openen en sluiten van het front, inclusief volgorde openen/sluiten. - Binnen gemeente Amsterdam lijken de draaiboeken voor de noodkeringen niet up to date te zijn. - Binnen gemeente Amsterdam is de plaatsing van schotbalken bij een of meerdere keringen ondergebracht bij een externe partij. Hiermee is geen contract of overeenkomst afgesloten. Dat wordt gezien als een kwetsbaarheid. In geval van een kapotte sluisdeur hadden de schotbalken met grote spoed geplaatst moeten worden. Daarvan was op 2 november geen sprake. - De instructie voor de bediening van de deur Kortjewantsbrugkering ontbreekt. - Het is nodig om in kaart te brengen welke sluizen geschut kunnen worden. Ook is er behoefte aan een geactualiseerd schutprotocol.
- Er is in enkele gevallen onduidelijkheid over protocollen en afspraken aangaande wachtdienstinzet binnen werk/-roostertijden. Conclusie: - AGV/Waternet en gemeente Amsterdam gebruiken verschillende benamingen voor dezelfde assets. Dat kan tot miscommunicatie leiden. - Er is nog geen kaart met instructie voor het sluiten en openen van het front. - Scenario’s, protocollen en processen zijn verouderd of ontbreken.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
27/40
Aanbevelingen met betrekking tot de beschikbaarheid van middelen, maatregelen en documenten: - Loop de bestaande protocollen, scenario’s en processen na op actualiteit en werk bij waar nodig. Neem het maatgevend scenario golf vanuit IJmuiden en NZK op in het calamiteitenbestrijdingsplan hoogwater op de boezem. - Stel een kaart/instructie op voor het openen en sluiten van het IJ-front en het ARK-front, inclusief de volgorde van openen/sluiten. - Maak samen met gemeente Amsterdam een lijst met eenduidige benamingen van assets bij AGV/Waternet en gemeente Amsterdam. Maak hierbij gebruik van het overzicht van de assets en verantwoordelijke beheerders (document Waternet). - Actualiseer de handleidingen voor het gebruik van de noodkeringen. - Stel een instructie op voor de bediening van de (rol)deur Kortjewantsbrugkering. - Breng in kaart welke sluizen geschut kunnen worden en actualiseer het schutprotocol.
4.4
Beschikbaarheid van personeel Door velen worden er complimenten uitgesproken over de betrokkenheid, samenwerking, kennis en gedrevenheid en het adequate handelen van alle betrokkenen. Er is snel geschakeld in de teams, waardoor de fronten snel zijn dichtgezet. Belangrijk aspect daarbij is dat de ervaring van de wachtdienstgroep heeft bijgedragen aan de snelheid van het sluiten. Er zijn ook collega’s aangesloten die niet in de wachtdienst zaten. Er was dus sprake van een brede inzet. Een verbeterpunt dat uit de evaluatie naar voren is gekomen is dat de inzet van sluiswachters niet mogelijk was door gebrek aan personeel met de juiste inhoudelijke kennis. Conclusie: - Er was een grote mate van betrokkenheid en samenwerking. Dat geldt voor zowel de collega’s in de crisisorganisatie als de collega’s in de reguliere organisatie. Er waren collega’s aangesloten die niet in de wachtdienst zaten. - Aandachtspunt is het niet kunnen inzetten van sluiswachters door een gebrek aan personeel met inhoudelijke kennis. Aanbeveling met betrekking tot de beschikbaarheid van geschoold personeel: - Zorg dat de inhoudelijke kennis van collega’s zo breed mogelijk in het team wordt overgedragen, bijvoorbeeld door het begeleiden/bijscholen van collega’s en het ontwikkelen van praktische instructies.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
28/40
5
Bestuurlijk evaluatiegesprek In een bestuurlijk evaluatiegesprek tussen AGV/Waternet, Rijkswaterstaat en de veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland is teruggeblikt op de hoogwatersituatie en zijn beelden en ervaringen gedeeld. Ook is de wens uitgesproken om de onderlinge afstemming bij een volgende calamiteit (of dreiging daarvan) te verbeteren. De belangrijkste punten die uit het evaluatiegesprek naar voren zijn gekomen: - Buiten de waterwereld is er weinig bewustzijn over de kwetsbaarheid van ons watersysteem. Mensen realiseren zich niet wat er had kunnen gebeuren. o Bewoners van de Houthavens en woonboten waren zich in november niet bewust van risico’s. - Contact tussen crisispartners (waterbeheerders (RWO), VRAA, gemeente Amsterdam): o We moeten elkaar proactief informeren. Dit gaat al goed binnen het Regionaal Wateroverlast Overleg (RWO), maar kan beter tussen waterschap-VRAA-gemeente Amsterdam; o Het waterschap kan meer duiding geven en de ernst van de situatie benadrukken. - De externe communicatie verschilde per organisatie. Communicatie met de omgeving vraagt om een goede afstemming tussen de crisispartners. Zie de bijlage 6.3 voor een volledig verslag van het gesprek.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
29/40
6
Bijlagen
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
30/40
6.1
Lijst met afkortingen en begrippen
AGV ARK ARK-front Debiet
Debietmeter CS ICO IJ-front LCMS Maximo Netcentrisch werken OvD OL PBOB RWO
Spuikokers
SVS-bericht
V&OR VRAA WAT WOT WSB WSB’er
Waterschap Amstel Gooi en Vecht Amsterdam-Rijnkanaal Sluizen/noodkeringen tussen het Amsterdam-Rijnkanaal en Amstellandboezem Debiet staat voor de hoeveelheid water die een watergang per tijdseenheid transporteert of afvoert, uitgedrukt in hoeveelheid m³ per seconde. Een meetinstrument om de stroomsnelheid van het water te meten. Coördinator scenario’s Informatiecoördinator Sluizen/noodkeringen tussen het IJ en de Amsterdamse grachten. Landelijk Crisis Management Systeem Meldingensysteem Netcentrisch werken is een werkwijze om binnen een netwerk van betrokkenen informatie uit te wisselen. Officier van dienst Operationeel leider Proces, beeld-, oordeels- en besluitvorming. Onderdelen van de vergaderstructuur. Regionaal Wateroverleg. Aan het RWO nemen deel Rijkswaterstaat en vier waterschappen: Hoogheemraadschap Hollands Noorderkwartier (HHNK), Waterschap Amstel, Gooi en Vecht (AGV), Hoogheemraadschap De Stichtse Rijnlanden (HDSR) en Hoogheemraadschap van Rijnland (Rijnland). Een verbinding tussen met elkaar corresponderende spuigaten, ook loospijp genoemd. Het spui- en Gemaalcomplex IJmuiden beschikt over 7 spuikokers met een maximumcapaciteit van 700 m3/s. Een sms-bericht dat de meldkamer verstuurt voor melding, alarmering, op- en afschaling van de crisisorganisatie. SVS staat voor storingverwerkend systeem.
Verkeer en Openbare Ruime gemeente Amsterdam Veiligheidsregio Amsterdam Amstelland Waterschap Actie Team Waterschap Operationeel Team Water Systeem Beheer (afdeling binnen AGV/Waternet) Watersysteembestuurder
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
31/40
6.2
Aanbevelingen in het kort
Onderstaand schema is een overzicht van alle aanbevelingen uit het evaluatierapport. De aanbevelingen zijn opgenomen in een plan van aanpak, voorzien van een prioritering, actiehouders en tijdpad. Nr Aanbeveling Melding, alarmering en opschaling 1 Breng het proces van melden en alarmeren onder de aandacht van de crisisorganisatie. Maak duidelijk dat als de omstandigheden dat vereisen, afwijken van het protocol mogelijk is. Informeer in alle gevallen zo snel mogelijk de meldkamer. De meldkamer kan de juiste crisisrollen alarmeren en direct een LCMS-activiteit aanmaken, wat van belang is voor de netcentrische werkwijze. 2 Benadruk bij de leden van de crisisorganisatie het proces van opschalen. Indien er behoefte is aan flexibele opschaling, betrek de OL bij de plannen om af te wijken van het protocol. Leiding en coördinatie 3 Betrek relevante stakeholders vroegtijdig en check bij elke crisisvergadering of alle relevante partijen aan tafel zitten. 4 Maak bij de calamiteitenbestrijdingsplannen een actorenanalyse. 5 Maak een protocol over aflossing bij een (langdurige) inzet en informeer de wachtdienstgroepen hierover. 6 Houd in geval van samengevoegde crisisteams (WAT-WOT) focus op rol en taak en bepaal bij iedere vergadering het doel. Maak een onderscheid tussen onderwerpen voor het WAT en het WOT. 7 Deel actief informatie met het externe netwerk en geef daar duiding bij.
Breng het belang van tijdige informatievoorziening onder de aandacht van de crisisorganisatie, van operationeel tot en met bestuurlijk niveau. 8 Breng de formele lijnen voor het informeren van crisispartners opnieuw onder de aandacht van de crisisorganisatie, voor die situaties waarin alleen AGV/Waternet opgeschaald is. Informatiemanagement 9 Herijk de rol en taken van de ICO-veld bij een flexibele opschaling, zoals een samengevoegd WAT-WOT. Kan de ICO-veld de ICO-WOT ondersteunen met bijvoorbeeld plotten? Zorg dan ook voor de juiste opleiding. 10 Geef de feiten en tijdstippen gestructureerd weer in LCMS. Maak hiervan gebruik van de sjablonen. 11 Scheid acties en besluiten van elkaar. Werk met een aparte actie- en besluitenlijst in LCMS. 12 Beoordeel de sjablonen in LCMS op werkbaarheid. Actualiseer waar nodig. Crisiscommunicatie 13 Stem de externe communicatieberichten af met de betrokken (crisis)partners, ook die uit de algemene kolom. 14 Maak in de planvorming gezamenlijk afspraken over rollen, taken en verantwoordelijkheden in opgeschaalde en niet opgeschaalde situaties. 14 Check in communicatieberichten of de juiste afbeelding wordt gebruikt (dat wil zeggen: een afbeelding van een asset van Waternet). 15 Schakel tijdens een calamiteit de fotograaf van communicatie in. Deze kan zorgen voor beeldmateriaal voor communicatie-uitingen en evaluaties.
Evaluatie hoogwater 2 november 2023
32/40
Nr. Aanbeveling Staat van de assets 1 Inventariseer, selecteer en prioriteer samen met gemeente Amsterdam de technischinhoudelijke verbeterpunten die naar voren zijn gekomen en benadruk het belang van een spoedige afhandeling van de meldingen bij de juiste afdelingen in de beide organisaties. 2 Breng het belang van een adequaat werkend gemaal Zeeburg onder de aandacht van de bestuurlijke en strategische stakeholders en benadruk de onmisbare functie van het gemaal in gevallen van extreem weer. Overweeg een A-status om extra middelen voor beheer en onderhoud vrij te maken. 3 Maak samen met gemeente Amsterdam afspraken over intensivering van het beheer en onderhoud van gemaal Zeeburg en het IJ-front. 4 Pas de schoepenstelling van de pompen van gemaal Zeeburg aan, zodat deze ook bij een calamiteit van deze omvang langdurig in bedrijf kunnen blijven. 5 Blijf periodiek proefsluitingen uitvoeren van de assets om de werking ervan te testen en te beoefenen. Veiligheid van personeel 6 Instrueer de medewerkers over hoe zo veilig mogelijk te handelen in situaties waarbij sprake is van extreme omstandigheden (bijvoorbeeld storm, hevige stroming, inzet assets voor andere functies). Beschikbaarheid van middelen, maatregelen en documenten 7 Loop de bestaande protocollen, scenario’s en processen na op actualiteit en werk bij waar nodig.