Bijlage 3 - VRA veiligheidscertificering.pdf
Tekst van het document
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 28 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst
Artikel
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager [1870] WI Alarmeren overheidshulpdiensten (CAB) en [1833] WI Melden en rapporteren railongevallen en -incidenten bij ILT, VRA en MeT (14.0)
Auditbevindingen (door ILT in te vullen) zijn noodplannen opgesteld. In het Noodplan Metro (doc 272) is beschreven hoe te handelen bij incidenten met de metro. In het Noodplan tram en bus ( doc 320) is beschreven hoe te handelen bij incidenten tram en bus. De teammanager CCV bepaalt de schaalgrootte van een incident en schaalt op naar een crisisteam. Tijdens een crisissituatie richt CCV zich op de exploitatie op straat terwijl het crisisteam zich richt op het personeel. Gezien: Crisisplan GVB v 6.0 d.d. 7-10-2019 Noodplan calamiteitenbestrijding Metro v. 5.1 d.d. 17-4-2020 Noodplan calamiteitenbestrijding tram en bus v2.1 d.d. april 2020
k.
voorzieningen voor periodieke interne controles van het veiligheidsbeheersysteem.
Ja ☒ N ee ☐
Algemeen: Interne controles staan beschreven in: Procedure [1077] Besturen, beheersen en verbeteren veiligheid GVB Procedure [1083] Interne audits Document [278] VMS topdocument hfd 6.5.2
VBS 6.5.2 beschrijft dat er jaarlijks een auditplan voor interne audits wordt opgemaakt door de afdeling Veiligheid in samenwerking met de andere afdelingen. Veiligheidsaudits kunnen per afdeling worden aangevraagd. De veiligheidaudits worden gedaan in opdracht van de directie. Document 1083 bevat de procedure voor interne audits. De auditmanager is verantwoordelijk voor het auditbeleid, de communicatie en de beheersregistratie. DT is verantwoordelijk voor de reactie op auditrapportages en de directie verantwoordelijk voor de verbetermaatregelen. GVB heeft een interne auditafdeling bestaande uit 2 gecertificeerde auditoren. Zij stellen een auditplanning op. Zij voeren de audits uit en stellen rapportages op. De uitvoering van verbeteracties worden gemonitoord door de auditoren. De acties worden bijgehouden door de betreffende afdelingsmanagers op een eigen actielijst. Zonodig worden er externe auditoren ingehuurd voor een specifiek onderwerp. Het auditteam van GVB rapporteert rechtstreeks aan de directie. De directie neemt audits en verbeteringen mee in de directiebeoordeling. In 2018 is er door een interne auditor een audit uitgevoerd bij de afdeling Railmaterieel op het onderwerp voertuigveiligheid. De bevindingen uit de audit zijn in een actielijst opgenomen en gedeeltelijk opgelost.
De nog uitstaande bevindingen zullen worden gemonitoord in een heraudit door de auditafdeling. Deze heraudit zal in 2021 plaatsvinden. Tijdens de audit is het auditrapport met actielijst opgevraagd bij GVB omdat deze niet via Webex kon worden ingezien. GVB (interne auditteam) gaf aan dit te zullen
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 29 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst
Artikel
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Auditbevindingen (door ILT in te vullen) bespreken met het management. Het management gaf aan geen auditrapportages op te sturen, tevens werd aangegeven dat als het een audit op locatie was geweest, het inzien van de rapportage geen problemen zou hebben opgeleverd. GVB heeft na de audit een papertrail aan het auditteam aangeleverd waarin het verloop van de audit is weergegeven. Tijdens de audit heeft het auditteam met GVB gesproken over de termijnbewaking m.b.t. opvolgaudits en monitoren van verbetermaatregelen. GVB gaf aan dat zij werken aan het inkorten van deze termijnen zodat er eerder wordt gemonitoord op de gehouden acties en bijsturing eerder aan de orde is. In de procedure voor het beheersen en verbeteren veiligheid (doc. 1077) zijn auditverslagen meegenomen als input voor de directie beoordeling. Gezien: P 1083 v.1.0 d.d. 13-11-2015” Handboek Audit Actielijst n.a.v. gehouden audit op voertuigveiligheid in 2018 Audittrail n.a.v. gehouden audit op voertuigveiligheid in 2018 d.d. 20-10-2020 Meldingen van veiligheidsissues d.m.v. screenshots
2
3
Infrastructuurbe heerders en spoorwegondern emingen nemen eventueel andere elementen op die noodzakelijk zijn om veiligheidsrisico' s te dekken, in overeenstemmin g met de beoordeling van de risico's die uit hun eigen activiteiten voortvloeien.
Richtlijn 2016/798 Artikel 9 lid 3 na k
Het veiligheidsbehee rsysteem wordt aangepast aan het soort vervoer, de
Richtlijn 2016/798 Artikel 9 lid 4
Ja ☒ N ee ☐
Algemeen: [1076] Risicomanagement veiligheid behandelt de beoordeling van risico's en de wijze waarop deze risico's worden beheerst
P doc 1076 heeft als doel het beoordelen en beheersen van transport veiligheidsrisico’s van de relevante activiteiten in het vervoersproces. Deze geldt ook voor nieuw in te zetten materieel en infra als door veranderingen nieuwe risco’s ontstaan. Gezien: P 1076 v 1.0 d.d. 13-11-2015 P1244 risicoanalyse Metro P 1245 risicoanalyse Tram
Ja ☒ N ee ☐
Algemeen: [1076] Risicomanagement veiligheid behandelt de beoordeling van risico's en de wijze waarop deze risico's volgens de gestelde eisen worden
Zie ook de andere elementen onder A. Het VBS van GVB bevat de procedures die van toepassing zijn op dit element.
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 30 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst omvang van het vervoer, het exploitatiegebie d en andere condities van de verrichte activiteit. Het zorgt voor de beheersing van alle risico's die door de activiteit van de infrastructuurbe heerder of spoorwegondern eming ontstaan, met inbegrip van het onderhoud, onverminderd artikel 14, en de materiaalvoorzie ning en het gebruik van aannemers. Onverminderd de bestaande nationale en internationale aansprakelijkhei dsregels, houdt het veiligheidsbehee rsysteem, waar mogelijk en redelijk, ook rekening met de risico's die worden veroorzaakt door de activiteiten van andere actoren als bedoeld in artikel 4.
B
Artikel
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Auditbevindingen (door ILT in te vullen)
beheerst. [1075] Beheer veiligheidsdocumentatie en configuratiebeheer veiligheidsinformatie beschrijft de wijze waarop het VMS wordt beheerd.
Sectie B Invullen bij aanvraag voor beheerder of gecombineerd (beheerder en vervoerder)
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 31 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst
Artikel
1
De op grond van het eerste lid aan te wijzen beheerder overlegt ten behoeve van de aanwijzing een schriftelijke verklaring van de toezichthouder waaruit blijkt in hoeverre hij in staat is om bij de start van zijn werkzaamheden te beschikken over een veiligheidsbehee rsysteem dat voldoet aan artikel 19.
Wet LS Artikel 18 lid 3
Het veiligheidsbehee rsysteem van de beheerder: a. voldoet aan artikel 9, derde en vierde lid, van de spoorwegveiligheidsrichtlijn, met uitzondering van het derde lid, onderdeel c. (zie onder sectie A) b. bevat procedures om te voldoen aan het bepaalde in het tweede lid en het krachtens het derde lid bepaalde. c. bevat, voor zover op grond van artikel 9,
Wet LS Artikel 19 lid 1
2
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Auditbevindingen (door ILT in te vullen)
N VT
NVT
NVT
Ja ☐ N ee ☒
Ja ☐ N ee ☐
Ja ☐ N
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 32 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst
d.
e.
3
Artikel
vierde lid, beperkingen of voorschriften zijn verbonden aan een vergunning voor indienststelling, procedures om te voldoen aan die beperkingen of voorschriften. bevat, voor zover op grond van artikel 18, zesde lid, voorschriften zijn verbonden aan de aanwijzing van de beheerder, procedures om te voldoen aan die voorschriften. bevat procedures om te voldoen aan artikel 20, eerste lid.
Het veiligheidsbehee rsysteem is op zodanige wijze geoperationalise erd en wordt op zodanige wijze toegepast dat de beheerder: a. Bij de normale bedrijfsvoering en bij voorzienbare afwijkingen daarvan geen schade veroorzaakt, niemand onnodig hindert of in
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Auditbevindingen (door ILT in te vullen)
ee ☒
Ja ☐ N ee ☒
Ja ☐ N ee ☒ Wet LS Artikel 19 lid 2
Ja ☐ N ee ☒
Ja ☐ N ee ☒
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 33 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst
b.
c.
d.
e.
gevaar brengt en zorgt dat het spoorverkeer zo veel mogelijk zonder verstoringen kan worden afgewikkeld. Rekening houdt met de specifieke vereisten wanneer de normale bedrijfsvoering raakt aan die van andere gebruikers van de lokale spoorweg. De aan de bedrijfsvoering verbonden risico’s onderkent en passende maatregelen neemt om deze afdoende te beheersen en daarbij rekening houdt met de stand der techniek en de binnen de bedrijfstak aanwezige kennis en richtsnoeren voor een veilige bedrijfsvoering. Corrigerende maatregelen neemt bij afwijkingen en incidenten. Het veiligheidsniveau van de be-
Artikel
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Auditbevindingen (door ILT in te vullen)
Ja ☐ N ee ☒
Ja ☐ N ee ☒
Ja ☒ N ee ☒ Ja ☐ N
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 34 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst
f.
g.
drijfsvoering voortdurend verbetert met het oog op zich wijzigende omstandigheden en op grond van opgedane ervaringen. Ervoor zorg draagt dat werknemers met een veiligheidsfunctie met het oog op het behouden van hun geschiktheid, kennis en bekwaamheid, voor de desbetreffende functie de noodzakelijke oefening hebben en de noodzakelijke nadere of aanvullende scholing, opleiding en studie volgen. Zijn veiligheidszorgsysteem heeft afgestemd op het veiligheidszorgsysteem van de vervoerder. Indien de beheerder tevens vervoerder is kan worden volstaan met een integraal veiligheidszorgsysteem voor zowel het beheer als het vervoer.
Artikel
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Auditbevindingen (door ILT in te vullen)
ee ☒
Ja ☐ N ee ☒
Ja ☐ N ee ☒
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 35 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst
Artikel
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Auditbevindingen (door ILT in te vullen)
4
Bij ministeriële regeling worden nadere regels gesteld over het veiligheidsbehee rsysteem.
Wet LS Artikel 19 lid 3
N VT
NVT
NVT
4
In het veiligheidsbehee rsysteem, bedoeld in artikel 19 van de wet, zijn in ieder geval opgenomen: a. het kinematisch omgrenzingprofi el; b. het profiel van vrije ruimte; c. de aanleg-, interventie- en afkeurnormen van de lokale spoorweginfrast ructuur; d. de technische specificaties waarover een spoorvoertuig moet beschikken om veilig en betrouwbaar gebruik te kunnen maken de lokale spoorweg; en e. een beschrijving van de seinen, verkeersregels en verkeerstekens die gelden voor het spoorverkeer op de lokale spoorweg.
Regeling LS Artikel 9
Ja ☐ N ee ☒
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 36 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst
Artikel
J/ N
5
De lokale spoorweginfrast ructuur waarover vervoer wordt verricht wordt door de beheerder zodanig beheerd dat de lokale spoorweginfrast ructuur blijft voldoen aan de artikelen 5 en 6.
Wet LS Artikel 20 lid 1
Ja ☐ N ee ☒
C
Sectie C
1
2
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Auditbevindingen (door ILT in te vullen)
Invullen bij aanvraag voor vervoerder of gecombineerd (beheerder en vervoerder) In 2015 heeft de gemeente Amsterdam Bij de aanvraag Wet LS N NVT een veiligheidscertificaat afgegeven dat van een Artikel 27 VT geldig is tot 1 december 2020. veiligheidscertifi lid 3 caat als bedoeld in het eerste lid wordt een schriftelijke verklaring van de toezichthouder overgelegd waarin is beschreven in hoeverre de vervoerder in staat is om bij het voorgenomen gebruik van de lokale spoorweg te beschikken over een veiligheidsbehee rsysteem dat voldoet aan artikel 28. Het veiligheidsbehee rsysteem van de vervoerder: a. voldoet aan artikel 9, derde en vierde lid, van de
Wet LS Artikel 28 lid 1 Ja ☒ N ee ☐
Voor uitwerking zie sectie A nr 1 t/m 3
Zie sectie A GVB heeft procedures opgesteld om aan de elementen van artikel 9 lid 3 en 4 van de spoorveiligheidrichtlijn te voldoen.
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 37 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst
b.
c.
Artikel
spoorwegveiligheidsrichtlijn (eisen aan VBS), met uitzondering van het derde lid, onderdeel c; (zie onder sectie A) bevat procedures om te voldoen aan het bepaalde in het tweede lid en aan de ministeriële regeling, bedoeld in het derde lid. bevat, voor zover op grond van artikel 32, vijfde lid, beperkingen of voorschriften zijn verbonden aan een vergunning voor indienststelling, procedures om te voldoen aan die beperkingen of voorschriften.
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Auditbevindingen (door ILT in te vullen)
Ja ☒ N ee ☐
Voor tweede lid zie uitwerking sectie C nr 3.
Zie sectie C 3 en C 7.
Ja ☒ N ee ☐
Algemeen: Proces [1075] beschrijft de wijze waarop onder andere beperkingen en of voorschriften die zijn verbonden aan een vergunning voor indienststelling van een spoorvoertuig is geborgd.
Voor de ministeriële regeling, bedoeld in het derde lid zie uitwerking sectie C nr 7.
Procedure [1080] beschrijft hoe onderhoudsvoorschriften worden aangepast. Het Verificatie / Validatie formulier [1466] wordt gebruikt om vast te stellen of documenten voor ingebruikname van de verandering daadwerkelijk zijn geactualiseerd.
In P doc 1075 is beschreven dat documenteigenaren documentatie aanleveren m.b.t. o.a eisen, voorschriften, gebruiksvoorwaarden beperkingen en procedures vanuit safety case en vergunningen. De documenten worden beoordeeld in het VMS overleg en het het VMS wordt zonodig hierop gewijzigd. VBS 14.1 tram en metro verandermanagement. Hierin is beschreven dat wijzigingen in het vervoersmanagement kunnen plaatsvinden in overleg met of in opdracht van railinfrabeheerders, GVB en VRA. Door middel van een informatiedossier wordt (volgens EU 402/2013) een beoordeling opgemaakt van de belangrijkheid van de wijziging. De Safety Board stelt de beoordeling vast.
RM: SRAC alle voertuigen vanaf 2015 zijn verwerkt in onderhoudsdocumentatie RM d.
3
bevat procedures om te voldoen aan artikel 35, eerste lid.
Het veiligheidsbehee rsysteem is op
Ja ☒ N ee ☐ Wet LS Artikel 28 lid 2
Zie uitwerking sectie C nr 6
Zie Sectie C6
Ja ☒ N
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 38 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst zodanige wijze geoperationalise erd en wordt op zodanige wijze toegepast dat de vervoerder: a. Bij de normale bedrijfsvoering en bij voorzienbare afwijkingen daarvan geen schade veroorzaakt, niemand onnodig hindert of in gevaar brengt en zorgt dat het spoorverkeer zo veel mogelijk zonder verstoringen kan worden afgewikkeld.
Artikel
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Auditbevindingen (door ILT in te vullen)
Algemeen: De volgende externe afspraken borgen dat er geen schade of gevaar als gevolg van de bedrijfsvoering en bij voorzienbare afwijkingen daarvan wordt veroorzaakt: [m0020] Externe afspraken [266] Operationele Voorwaarden Metro: [267] Operationele voorwaarden Tram
GVB heeft in haar VBS procedures (m 0400, m 0120, m 0120c en m 0110c ) opgesteld waarin is opgenomen dat de betreffende veiligheidsfunctionarissen voldoende onderricht zijn om bij de normale bedrijfsvoering het spoorverkeer veilig kan worden verricht. GVB heeft procedures voor opleidingen opgesteld om hier aan te voldoen. Er zijn per afdeling opleidingsplannen en een opleidingsplanning om hieraan te voldoen. Tevens zijn in de operationele voorwaarden hierover afspraken opgenomen.
ee ☐
Ja ☒ N ee ☐
Procedures van map [m0100] borgen dat veiligheidsfunctionarissen voldoende onderricht zijn om bij de normale bedrijfsvoering voldoende veilig te kunnen laten verlopen.
Gezien: Operationele voorwaarden Metro Amsterdam 2018/2019 v 2.0 d.d. april 2018 Operationele voorwaarden Tram Amsterdam v 1.0 d.d. april 2014 Div. procedures m.b.t. opleidingen
CCV: De procedures van map [m0400] Sturen en bijsturen van het vervoersproces zijn erop gericht om bij de normale bedrijfsvoering en bij voorzienbare afwijkingen daarvan geen schade te veroorzaken. Tram: De procedures van map [m0120c] zorgen ervoor dat de bestuurder voldoende kennis en vaardigheden heeft om bij de normale bedrijfsvoering en bij voorzienbare afwijkingen daarvan geen schade te veroorzaken, niemand onnodig te hinderen of in gevaar te brengen en het spoorverkeer zo veel mogelijk zonder verstoringen af te handelen. Metro De procedures van map [m0110c] Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 39 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst
Artikel
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Auditbevindingen (door ILT in te vullen)
zorgen ervoor dat de bestuurder voldoende kennis en vaardigheden heeft om bij de normale bedrijfsvoering en bij voorzienbare afwijkingen daarvan geen schade te veroorzaken, niemand onnodig te hinderen of in gevaar te brengen en het spoorverkeer zo veel mogelijk zonder verstoringen af te handelen. b.
Rekening houdt met de specifieke vereisten wanneer de normale bedrijfsvoering raakt aan die van andere gebruikers van de lokale spoorweg.
Ja ☒ N ee ☐
Algemeen: Hoofdstuk 12 en 13 [278] Veiligheidsmanagementsysteem GVB beschrijven hoe met externe partijen wordt afgestemd. CCV: Preventief: Procedure [1945] geeft aan hoe in Amsterdam tijdelijke maatregelen worden beheerst. [m0440] Werkinstructies CCV Tram en bus
VBS 5.1.1 Er is een toegangovereenkomst opgesteld tussen VRA en GVB waarin de afspraken met MeT over het veilige gebruik van infra en materieel zijn opgenomen. VBS hfst 12 beschrijft het bespreken van veiligheidsmanagement met externe partijen via de ingerichte overleggen met de ingerichte werkgroepen ( o.a Safetyboard). Hfst 13 wordt de interactie tussen partijen over technische en procedurele interfaces besproken. In procedure doc 1945 is opgenomen hoe te handelen bij tijdelijke maatregelen. In diverse werkinstructies is per functie het alarmeren bij calamiteiten opgenomen. Het melden van ongevallen aan o.a. ILT is opgenomen in de WI doc 1833.
Correctief alarmeren na een voorval: [1848] [1836] [1773] [1774] [1870] Correctief melden overheden en ILT: [1833]
Tram: De volgende documenten bevatten procedures over de normale bedrijfsvoering in relatie tot specifieke vereisten van andere gebruikers van de lokale spoorweg: [1013] Algemeen [1014] Verkeer
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 40 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst c.
d.
De aan de bedrijfsvoering verbonden risico’s onderkent en passende maatregelen neemt om deze afdoende te beheersen en daarbij rekening houdt met de stand der techniek en de binnen de bedrijfstak aanwezige kennis en richtsnoeren voor een veilige bedrijfsvoering. Corrigerende maatregelen neemt bij afwijkingen en incidenten.
Artikel
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Ja ☒ N ee ☐
Algemeen: De procedure '[1076] Risicomanagement veiligheid' borgt het proces van risicoinventarisatie, analyse en mitigatie voor de aan de bedrijfsvoering verbonden risico’s rekening houdend met de stand der techniek en de binnen de bedrijfstak aanwezige kennis en richtsnoeren voor een veilige bedrijfsvoering.
Ja ☒ N ee ☐
Algemeen: Procedure [1077] borgt het verbeterproces veiligheid bij GVB De nood en calamiteitplannen volgens de onderstaande mappen geven aan hoe er bij incidenten/calamiteiten wordt gehandeld.
Auditbevindingen (door ILT in te vullen) GVB heeft in haar procedure 1076 Risicomanagement veiligheid' het proces van risico-inventarisatie, analyse en mitigatie geborgd voor de aan de bedrijfsvoering verbonden risico’s rekening houdend met de stand der techniek en de binnen de bedrijfstak aanwezige kennis en richtsnoeren voor een veilige bedrijfsvoering.
Zie ook sectie A In P doc 1077 is het algemene verbeterproces beschreven dat GVB hanteert. Voor de diverse senario’s m.b.t incidenten zijn afzonderlijke specifieke procedures dan wel werkinstructies geschreven. Het auditteam is in sectie A hier nader op ingegaan.
[m0080] Nood- en calamiteitplannen [m0081] Instructies nood- en calamiteitplannen Procedure [1951] GVB procedure Transportincidenten behandelt hoe incidenten worden onderzoek en maatregelen worden getroffen en geverifieerd. CCV: [981] Procedure VUSBOGT scenariomatrix geeft aan hoe er afhankelijk van het scenario wordt gehandeld Storingscriteria beschrijven hoe per voertuigtype moet worden gehandeld bij voertuigstoringen. Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 41 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst
Artikel
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Auditbevindingen (door ILT in te vullen)
[1952] ABCD Storingslijst S1S2 [1953] ABCD Storingslijst M5 [1954] ABCD Storingslijst S3M4 RM: De volgende procedures geven aan hoe er met afwijkingen materieel wordt omgegaan: [1144] Procedure Aanmelden en afhandelen van Veiligheidsincidenten [1167] Afkeurprocedure [1168] Goedkeurprocedure ingangscontrole Tram: Procedure [1951] GVB procedure Transportincidenten; beschrijft bij stap 15 tot en met 23 hoe personele maatregelen worden getroffen. Metro: [289] Voorschriften voor de treindienst Artikel 7 lid 10 Als de bestuurder of machinist een voor de veiligheid of de treinenloop gevaarlijke situatie waarneemt, dient hij maatregelen te treffen om deze zo spoedig mogelijk op te heffen. e.
f.
Het veiligheidsniveau van de bedrijfsvoering voortdurend verbetert met het oog op zich wijzigende omstandigheden en op grond van opgedane ervaringen. Ervoor zorg draagt dat werknemers met een veiligheidsfunctie met het oog
Ja ☒ N ee ☐
Algemeen: Procedure [1077] borgt het verbeterproces veiligheid bij GVB met het oog op zich wijzigende omstandigheden en op grond van opgedane ervaringen.
Zie Sectie A
Ja ☒ N ee ☐
Algemeen: Procedure [1089] Beheer en toezicht op veiligheidsfunctionarissen, borgt de geschiktheid, kennis en bekwaamheden van
Zie sectie A Er is een generieke procedure doc 1089 opgemaakt. Voor de diverse afdelingen binnen GVB worden afzonderlijke opleidingen en opleidingsplannen opgemaakt. De opleidingen worden per afdeling verzorgd.
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 42 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst
Artikel
J/ N
op het behouden van hun geschiktheid, kennis en bekwaamheid, voor de desbetreffende functie de noodzakelijke oefening hebben en de noodzakelijke nadere of aanvullende scholing, opleiding en studie volgen.
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager veiligheidsfunctionarissen. CCV: [m0130c] en [m0140c] beschrijven de opleidingsplannen voor verkeersleiders en operators CAB. RM: procedure [1437] beschrijft 'Opleiding en borgen vakbekwaamheid' RM Tram: De mappen [m0120] [m0120a] [m0120b] [m0120c] [m0120e] Bevatten de documentatie welke gebruikt wordt voor (her) opleiding, toezicht en oefenen van bestuurders. Metro: De mappen [m0110] [m0110a] [m0110b] [m0110c] [m0110d] [m0110e] Bevatten de documentatie welke gebruikt wordt voor (her)opleiding, toezicht en oefenen
g.
Zijn veiligheidsbeheersysteem heeft afgestemd op het veiligheidsbeheersysteem van de beheerder. Indien de vervoerder tevens beheerder is, kan wor-
Ja ☒ N ee ☐
Algemeen: Document [278] Veiligheidsmanagementsysteem GVB hfd 4 beschrijft de externe partijen waar afstemming mee plaatsvindt. In hoofdstuk 12 en 13 is beschreven hoe afstemming plaatsvindt. Specifieke afspraken zijn vastgelegd in map [m0020] waaronder de documenten: [268] Toegangsovereenkomst
Auditbevindingen (door ILT in te vullen) De registratie opleiding/herinstructie wordt bijgehouden door het management van de afdeling en ingevoerd in de daarvoor bestemde registratiesystemen. De Afd Metro S&V zorgt voor o.a. rijopleidingen, permanente educatie, herinstructie en ontruimingsoefeningen. De opleidingsdocumentatie voor de afdeling tram wordt beheerd door de coordinator opleidings centrum Tram (OCT). Het opleidingscentrum tram verzorgt een 2 jaarlijkse opleiding voor personenvervoerders Tram (theorie en praktijk). P 1089 is opgesteld voor het beheer van kennis en bekwaamheden van tram en metrobestuurder en andere veiligheidsfunctionarissen waaronder verkeersleiders. Voor opleidingen en opleidingscriteria zijn diverse mappen ingericht. Door middel van een formulier vrijgeven medewerker worden de betreffende afdelingsverantwoordelijken geinformeerd over genoten opleiding van een medewerker. De opleidingen worden geregistreerd in de applicatie Qintic. Omdat de Webexapplicatie beperkingen opwierp is tijdens de audit de actuele werking van dit systeem niet ingezien. Wel heeft het auditteam door middel van uitleg en het laten zien van een aantal screenshots inzicht gekregen over de vorm en inhoud van deze applicatie. GVB heeft de beschikking over Tram en Metro simulatoren waarmee opleiding en herinstructie wordt uitgevoerd.
Ten tijde van de audit gaf GVB aan dat bezig is met de uitrol voor de opleiding voor de nieuwe tram type 15G . In het Testplan en het Ingebruikname plan 15 G is het testen van het materieel opgenomen. De Manager Opleidingen overlegt met de eigen afdelingen maar ook met RET en HTM over hoe opleidingen kunnen worden verbeterd. In hfst 4 van het VBS is de relatie met externe partijenen opgenomen. In de hoofdstukken 12 en 13 van het VBS is opgenomen hoe de afstemming met deze externe partijen waaronder de beheerder plaatsvindt. In de toegangsovereenkomsten Metro en Tram zijn afspraken opgenomen tussen de gemeente Amsterdam als infrastructuur beheerder en GVB als vervoerder. Deze toegangsovereenkomsten zijn in het VBS ondergebracht.
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 43 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
4
5
6
Normtekst den volstaan met een integraal veiligheidsbeheersysteem voor zowel het vervoer als het beheer. Bij ministeriële regeling worden nadere regels gesteld over het veiligheidsbehee rsysteem.
Artikel
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Auditbevindingen (door ILT in te vullen)
Metro [269] Toegangsovereenkomst Tram
Wet LS Artikel 28 lid 3
Een vergunning als bedoeld in het eerste lid kan onder beperkingen worden verleend. Aan een vergunning kunnen voorschriften worden verbonden in het belang van de veiligheid op en in de directe nabijheid van de lokale spoorweg.
Wet LS Artikel 32 lid 5
De vervoerder verricht uitsluitend vervoer met een spoorvoertuig dat zich in een veilige staat bevindt en dat zodanig is onderhouden dat het blijft voldoen aan artikel 32, tweede lid, onderdelen a tot en met d.
Wet LS Artikel 35 lid 1
N VT
NVT
NVT
Algemeen: Proces [1075] Beheer veiligheidsdocumentatie en configuratiebeheer veiligheidsinformatie beschrijft hoe vergunningsvoorwaarden in het VMS worden opgenomen.
Zie Sectie A.
RM: Proces [1080] Proces beheer onderhoudsdocumentatie RM (configuratiebeheer railmaterieel) beschrijft hoe de onderhoudsdocumentatie RM wordt beheerd.
Ja ☒ N ee ☐
Algemeen: Proces [1082] beschrijft hoe gewijzigde en nieuwe voertuigen (veilig) in dienst worden genomen. RM: De documentatie van de mappen: [m0700] [m0700A] [m0700D] [m0710] [m0710A] [m0710D] [m0720] [m0720A] [m0720D] [m0730] [m0730A]
Zie ook sectie A Het onderhoud van voertuigen wordt uitgevoerd door de afdeling materieel beheer onder verantwoordelijkheid van de materieelbeheerder. Hiervoor zijn diverse procedures en werkinstructies opgesteld Procedure doc 1690 beschrijft het vrijgaveproces van vo railvoertuigen binnen Railmaterieel De vrijgave is opgenomen in het SAP systeem. In P doc 1082 wordt de toelating van nieuwe voertuigen beschreven.
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 44 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst
Artikel
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Auditbevindingen (door ILT in te vullen)
[m0730B] [m0730D] [m0740] [m0740A] [m0740D] [m0750] [m0750C] beschrijven hoe de voertuigen in een veilige staat worden gehouden volgens artikel 32, tweede lid, onderdelen a tot en met d. Document [1690] stelt zeker dat alleen voertuigen in een veilige staat voor exploitatie worden ingezet. 7
In het veiligheidsbehee rsysteem, bedoeld in artikel 28 van de wet, zijn in ieder geval opgenomen: a. een beschrijving van het veilig gebruik van een spoorvoertuig; b. de interventie- en afkeurnormen van spoorvoertuigen ; en c. een beschrijving van de verkeersregels die een bestuurder van een spoorvoertuig in acht neemt.
Regeling LS Artikel 10
Ja ☒ N ee ☐
Algemeen: c) [286] GVB Dienstreglement Lokaal spoor beschrijft de verkeersregels die in acht moeten worden genomen. RM: b) Diverse onderhoudsnormen RM onderhoudsdocumentatie. In de geleidenmatentabellen staan de diverse normen die van belang zijn voor de afstemming tussen de infrastructuur en het voertuig: b) [1262] Geleidematentabel groefrail tram
In de diverse geleidetabellen zijn normen opgenomen met betrekking tot rail en tram systemen. Het betreft normen voor infra en materieel. Voor het veilig deelnemen aan het verkeer zijn in de opleiding voor trambestuurders de module 1013 algemeen en 1014 verkeer opgenomen. Er worden jaarlijks herinstructies gegeven om er voor te zorgen dat de medewerkers op dikte zijn en blijven bij te dragen aan het veiligheidsniveau. Het auditteam heeft tijdens de audit geen inzage gevraagd in geleidetabellen m.b.t. de interventie en afkeurnormen van spoorvoertuigen. Het auditteam heeft tijdens de interviews wel gesproken over de inhoud van opleidingen voor medewerkers met een veiliheidsfunctie en de medewerkers in het onderhoud. In sectie A is hier nader op ingegaan.
b) [1261] Geleidematentabel Metro Systeem b) [1263] Geleidematentabel Vignolerail tram
Tram: a) Map [m0120c] bevat voorschriften waarin het veilige gebruik van de spoorvoertuigen staat beschreven. De volgende documenten geven verdere toelichting bij de verkeersregels: Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 45 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
N r
Normtekst
Artikel
J/ N
Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager
Auditbevindingen (door ILT in te vullen)
c) [1013] Algemeen c) [1014] Verkeer Metro: a) Map [m0110c] bevat voorschriften waarin het veilige gebruik van de spoorvoertuigen staat beschreven.
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 46 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
Bijlage B
Plan van aanpak
Plan van Aanpak en verificatie formulier tekortkomingen VMS Versie 13 – 11 – 2020 Definitief
Bevinding:
Vastgesteld: Datum Door Analyse:
Signaal 1: GVB heeft documenten in haar VBS opgenomen die niet herleidbaar zijn naar het VBS.
21 september 2020 ILT (Inspectie Leefomgeving en Transport) GVB heeft in 2015 door middel van een Bow-Tie model de risico’s opgesteld voor Tram en Metro. Deze documenten zijn onderdeel van het VBS maar niet voorzien van een kenmerk, versienummer en datum waardoor het een losstaand document is geworden. Hierdoor is ook niet vanaf de documenten af te leiden wanneer en of er op een later tijdstip een review op de risico’s heeft plaatsgevonden. Tijdens de audit heeft GVB aangetoond dat er jaarlijks een review op risico’s plaats vindt en dat hiervan een registratie wordt bijgehouden.
Maatregelen Correctie maatregel
1.
Inrichten van de werkwijze voor jaarlijkse actualisatie van transportrisico’s door distributie van Bowties aan de modaliteiten voor de zomer en reviewsessies bij de modaliteiten na de zomer. Na de reviewsessies zal per modaliteit een reviewdocument worden vastgesteld met daarop de conclusies van de review en een samenvatting van aanmerkelijk gewijzigde, nieuw toegevoegde danwel afgevoerde gevaren. Proces 1076 – ‘Risicobeheersing voor alle aan de activiteit van de spoorwegonderneming verbonden veiligheidsrisico’s’ van het VMS zal hiertoe worden aangepast waarbij tevens de eisen aan registraties volgens de analyse worden uitgewerkt.
Preventieve maatregel
2.
Bij transportveiligheidsincidenten worden Bowtie’s meegenomen in de analyse om te bepalen welke barrière er heeft gefaald en wat we daar van kunnen leren. Dit wordt momenteel al gedaan, maar is niet in proces 1076 – ‘Risicobeheersing voor alle aan de activiteit van de spoorwegonderneming verbonden veiligheidsrisico’s’ beschreven. Proces 1076 van het VMS zal hiertoe worden aangepast waarbij tevens de eisen aan registraties volgens de analyse worden uitgewerkt.
3.
Inrichten van een proces om de risico’s die bij wijzigingsprojecten zijn benoemd, op te nemen in de Bowtie systematiek.
Proces 1076 – ‘Risicobeheersing voor alle aan de activiteit van de spoorwegonderneming verbonden veiligheidsrisico’s’ van het Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 47 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
VMS zal hiertoe worden aangepast waarbij tevens de eisen aan registraties volgens de analyse worden uitgewerkt. Tijdelijke maatregel
N.v.t
Verificatie Verificatie methoden Methode
1) Documentatie De Afdeling veiligheid doet een verificatie op de documentatie van het VMS om vast te stellen of het gebrek is opgelost. Planning uiterlijk 31 januari 2021 2) Implementatie De afdeling Veiligheid verifieerd of de afgesproken werkwijze daadwerkelijk is geïmplementeerd. Planning uiterlijk 31 december 2021
Acceptatie bevinding en afhandeling -
Acceptatie Registraties
De bevinding inclusief de voorgnomen wijze van oplossen wordt vastgelegd in de aanbevelingendatabase. Met deze database wordt onder andere de voortgang van de aanbevelingen vastgelegd. Tevens wordt hier de verificatie in bijgehouden. Formele acceptatie van het management van de aanbevelingen en de verificatie/afsluiting hiervan vindt doormiddel van de managementrapportage plaats. Deze rapportage is gebaseerd op de informatie uit de database.
Plan van Aanpak en verificatie formulier tekortkomingen VMS Versie 13 – 11 – 2020 Definitief
Bevinding:
Vastgesteld: Datum Door Analyse:
Signaal 2: GVB heeft binnen haar organisatie in geval van afwezigheid van de Vlootmanager Tram geen opvolging benoemd voor het analyseren van veiligheidsstoringen en op basis daarvan te nemen acties.
20 september 2020 ILT (Inspectie Leefomgeving en Transport) De Vlootmanager Tram is verantwoordelijk voor het analyseren van veiligheidsstoringen. Zij doet dit aan de hand van de documenten die opgemaakt zijn voor deze storingen. Deze storingen worden geanalyseerd om te bepalen of er acties moeten worden opgestart ter verbetering van de rest van de vloot. Indien dergelijke analyses niet worden uitgevoerd tijdens de afwezigheid van de Vlootmanager
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 48 van 49
GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor
Tram kunnen eventuele trends onopgemerkt blijven. Ook het uitzetten van verbeteracties zou hierdoor dan achterwege kunnen blijven.
Maatregelen Correctie maatregel
N.v.t. Er is geen achterstand vastgesteld in het analyseren van veiligheidsstoringen en de op basis daarvan te nemen acties.
Preventieve maatregel
Ten behoeve van het analyseren van veiligheidsstoringen zal de Reliability engineer uit het Vlootteam de aangewezen vervanger zijn van de Vlootmanager. Hij/zij zal in overleg met de Vlootengineer uit het vlootteam de analyse uitvoeren. Indien het een epidemie is en er voertuigen stil moeten worden gezet, wordt deze beslissing doorgezet naar Hoofd Railmaterieel. VMS document 1144 - Aanmelden en afhandelen van Veiligheidsincidenten, zal hiertoe worden aangepast. Dead-line 31 januari 2021
Tijdelijke maatregel
N.v.t De bevinding zal direct worden opgelost.
Verificatie Verificatie methoden Methode
1) Documentatie De Afdeling veiligheid doet een verificatie op de documentatie van het VMS om vast te stellen of het gebrek is opgelost Planning uiterlijk 31 januari 2021 2) Implementatie De afdeling Veiligheid verifieerd bij de afdeling Rail materieel of de afgesproken werkwijze daadwerkelijk is geïmplementeerd. Planning uiterlijk 31 december 2021
Acceptatie bevinding en afhandeling -
Acceptatie Registraties
De bevinding inclusief de voorgnomen wijze van oplossen wordt vastgelegd in de aanbevelingendatabase. Met deze database wordt onder andere de voortgang van de aanbevelingen vastgelegd. Tevens wordt hier de verificatie in bijgehouden. Formele acceptatie van het management van de aanbevelingen en de verificatie/afsluiting hiervan vindt doormiddel van de managementrapportage plaats. Deze rapportage is gebaseerd op de informatie uit de database.
Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 49 van 49
> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag
GVB Exploitatie BV t.a.v. de heer J.J. Warning Arlandaweg 106 1043 HP Amsterdam
ILT Afdeling Vergunningverlening rail en luchtvaart Team Rail bedrijven, infra en spoorvoertuigen Graadt van Roggenweg 500 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon M. Bouma Senior Inspecteur M +31(0)6-5795766 maaike.bouma@ILenT.nl
Datum Betreft
18 november 2020 Verklaring Wet lokaal spoor artikel 27, derde lid
Ons kenmerk ILT-2020/63701
HTM Dossier
Geachte heer Warning, GVB Exploitatie BV heeft een verzoek1 ingediend bij de Inspectie Leefomgeving en
ILT/142031 Bijlage(n) --
Transport (hierna: de Inspectie) voor het opstellen van een verklaring in de zin van artikel 27, derde lid van de Wet lokaal spoor (voortaan: Wls). Deze verklaring heeft u als vervoerder nodig om bij het dagelijks bestuur, Vervoerregio Amsterdam (VRA) een veiligheidscertificaat aan te vragen. Ik ben aangewezen als toezichthouder2, en belast met het opstellen van de door u gevraagde verklaring. Ik heb daartoe middels een audit beoordeeld in hoeverre u in staat bent om te beschikken over een veiligheidsbeheersysteem dat voldoet aan artikel 28 van de Wls. Inmiddels is de audit afgerond en geldt deze brief als een verklaring in de zin van artikel 27, derde lid van de Wet lokaal spoor. Tijdens de audit zijn 2 signalen afgegeven. Alle bevindingen zijn beschreven in het bijgevoegde auditrapport, kenmerk ILT-2020/63700. Om de signalen op te lossen, heeft u een plan van aanpak met verbeteracties aangeleverd welke als bijlage aan het auditrapport is toegevoegd. Het plan van aanpak geeft aan dat de acties om de signalen op te lossen uiterlijk 31 december 2021 zijn uitgevoerd. De Inspectie concludeert op basis van de bevindingen en het plan van aanpak dat GVB Exploitatie BV met ingang van 1 december 2020 kan blijven voldoen aan artikel 28 van de Wet lokaal spoor. Hierbij wordt door de Inspectie opgemerkt dat de audit, in verband met de destijds heersende maatregelen m.b.t.
de COVID 19 pandemie, d.m.v. een digitale applicatie heeft plaatsgevonden. De Inspectie merkt op dat GVB Exploitatie BV zich moet blijven inspannen om het veiligheidsbeheerssysteem als leidraad fijner op de totale organisatie af te 1
Aanvraag Verzoek Schriftelijke verklaring veiligheidsbeheersysteem vervoerder of beheerder Wet lokaal spoor, aangevraagd op 4 september 2020 en als compleet beoordeeld op 11 september 2020. 2 Besluit aanwijzing toezichthouder Wls, Stcrt 2014, nr. 27802. Pagina 1 van 2
stemmen. Met name het afdeling overstijgend werken en het daarop aanpassen van de processen kan beter worden door vertaald in het veiligheidsbeheerssysteem. Daarbij merkt de Inspectie op dat GVB Exploitatie BV actief de termijnen van de verbetercyclus (Check- en Act fase van de Deming-cirkel) vanuit haar verbetermanagement moet beheren waardoor zij eerder in staat zullen zijn om verbeteringen binnen de organisatie te realiseren en daardoor het beoogde veiligheidsniveau te realiseren.
ILT Afdeling Vergunningverlening rail en luchtvaart Team Rail bedrijven, infra en spoorvoertuigen Datum 18 november 2020 Ons kenmerk ILT-2020/63701
Ik adviseer de Vervoerregio Amsterdam bij de afgifte van het veiligheidscertificaat rekening te houden met de bevindingen van de audit en de verbeteracties die zijn genoemd in het plan van aanpak van GVB Exploitatie BV. Daarbij adviseer ik de Vervoerregio Amsterdam te toetsen of de acties conform het plan van aanpak, tijdig en correct zijn uitgevoerd. Tenslotte wil ik hierbij opmerken dat de afgegeven verklaring in de volgende gevallen haar geldigheid verliest: Na afgifte van een veiligheidscertificaat als vervoerder, door de Vervoerregio Amsterdam; Na een periode van 1 jaar na afgifte en ondertekening van deze verklaring waarbij aan u niet als vervoerder bent aangewezen; Als uw organisatie en onderliggende processen dusdanig wijzigen dat deze niet meer voldoen aan de beschrijvingen in het auditrapport en wanneer er geen veiligheidscertificaat aan u als vervoerder door de Vervoerregio Amsterdam is afgegeven. Ik hoop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Voor vragen kun u met mij contact opnemen. Hoogachtend, DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT, namens deze, DE INSPECTEUR ILT, team Rail bedrijven, infra en spoorvoertuigen.
Mevrouw M. Bouma Senior Inspecteur
Pagina 2 van 2
Plan van Aanpak en verificatie formulier tekortkomingen VMS Versie 13 – 11 – 2020 Definitief
Bevinding:
Vastgesteld: - Datum - Door Analyse:
Signaal 1: GVB heeft documenten in haar VBS opgenomen die niet herleidbaar zijn naar het VBS.
21 september 2020 ILT (Inspectie Leefomgeving en Transport) GVB heeft in 2015 door middel van een Bow-Tie model de risico’s opgesteld voor Tram en Metro. Deze documenten zijn onderdeel van het VBS maar niet voorzien van een kenmerk, versienummer en datum waardoor het een losstaand document is geworden. Hierdoor is ook niet vanaf de documenten af te leiden wanneer en of er op een later tijdstip een review op de risico’s heeft plaatsgevonden. Tijdens de audit heeft GVB aangetoond dat er jaarlijks een review op risico’s plaats vindt en dat hiervan een registratie wordt bijgehouden.
Maatregelen Correctie maatregel
1. Inrichten van de werkwijze voor jaarlijkse actualisatie van transportrisico’s door distributie van Bowties aan de modaliteiten voor de zomer en reviewsessies bij de modaliteiten na de zomer. Na de reviewsessies zal per modaliteit een reviewdocument worden vastgesteld met daarop de conclusies van de review en een samenvatting van aanmerkelijk gewijzigde, nieuw toegevoegde danwel afgevoerde gevaren. Proces 1076 – ‘Risicobeheersing voor alle aan de activiteit van de spoorwegonderneming verbonden veiligheidsrisico’s’ van het VMS zal hiertoe worden aangepast waarbij tevens de eisen aan registraties volgens de analyse worden uitgewerkt.
Preventieve maatregel
2. Bij transportveiligheidsincidenten worden Bowtie’s meegenomen in de analyse om te bepalen welke barrière er heeft gefaald en wat we daar van kunnen leren. Dit wordt momenteel al gedaan, maar is niet in proces 1076 – ‘Risicobeheersing voor alle aan de activiteit van de spoorwegonderneming verbonden veiligheidsrisico’s’ beschreven. Proces 1076 van het VMS zal hiertoe worden aangepast waarbij tevens de eisen aan registraties volgens de analyse worden uitgewerkt. 3. Inrichten van een proces om de risico’s die bij wijzigingsprojecten zijn benoemd, op te nemen in de Bowtie systematiek.
Proces 1076 – ‘Risicobeheersing voor alle aan de activiteit van de spoorwegonderneming verbonden veiligheidsrisico’s’ van het VMS zal hiertoe worden aangepast waarbij tevens de eisen aan registraties volgens de analyse worden uitgewerkt. Tijdelijke maatregel
N.v.t
Verificatie Methode
Verificatie methoden 1) Documentatie De Afdeling veiligheid doet een verificatie op de documentatie van het VMS om vast te stellen of het gebrek is opgelost. Planning uiterlijk 31 januari 2021 2) Implementatie De afdeling Veiligheid verifieerd of de afgesproken werkwijze daadwerkelijk is geïmplementeerd. Planning uiterlijk 31 december 2021
Acceptatie bevinding en afhandeling -
Acceptatie Registraties
De bevinding inclusief de voorgnomen wijze van oplossen wordt vastgelegd in de aanbevelingendatabase. Met deze database wordt onder andere de voortgang van de aanbevelingen vastgelegd. Tevens wordt hier de verificatie in bijgehouden. Formele acceptatie van het management van de aanbevelingen en de verificatie/afsluiting hiervan vindt doormiddel van de managementrapportage plaats. Deze rapportage is gebaseerd op de informatie uit de database.
Plan van Aanpak en verificatie formulier tekortkomingen VMS Versie 13 – 11 – 2020 Definitief
Bevinding:
Vastgesteld: - Datum - Door Analyse:
Signaal 2: GVB heeft binnen haar organisatie in geval van afwezigheid van de Vlootmanager Tram geen opvolging benoemd voor het analyseren van veiligheidsstoringen en op basis daarvan te nemen acties.
20 september 2020 ILT (Inspectie Leefomgeving en Transport) De Vlootmanager Tram is verantwoordelijk voor het analyseren van veiligheidsstoringen. Zij doet dit aan de hand van de documenten die opgemaakt zijn voor deze storingen. Deze storingen worden geanalyseerd om te bepalen of er acties moeten worden opgestart ter verbetering van de rest van de vloot. Indien dergelijke analyses niet worden uitgevoerd tijdens de afwezigheid van de Vlootmanager Tram kunnen eventuele trends onopgemerkt blijven. Ook het uitzetten van verbeteracties zou hierdoor dan achterwege kunnen blijven.
Maatregelen Correctie maatregel
Preventieve maatregel
N.v.t. Er is geen achterstand vastgesteld in het analyseren van veiligheidsstoringen en de op basis daarvan te nemen acties. Ten behoeve van het analyseren van veiligheidsstoringen zal de Reliability engineer uit het Vlootteam de aangewezen vervanger zijn van de Vlootmanager. Hij/zij zal in overleg met de Vlootengineer uit het vlootteam de analyse uitvoeren. Indien het een epidemie is en er voertuigen stil moeten worden gezet, wordt deze beslissing doorgezet naar Hoofd Railmaterieel. VMS document 1144 - Aanmelden en afhandelen van Veiligheidsincidenten, zal hiertoe worden aangepast.
Tijdelijke maatregel
Dead-line 31 januari 2021 N.v.t De bevinding zal direct worden opgelost.
Verificatie Methode
Verificatie methoden 1) Documentatie De Afdeling veiligheid doet een verificatie op de documentatie van het VMS om vast te stellen of het gebrek is opgelost
Planning uiterlijk 31 januari 2021 2) Implementatie De afdeling Veiligheid verifieerd bij de afdeling Rail materieel of de afgesproken werkwijze daadwerkelijk is geïmplementeerd. Planning uiterlijk 31 december 2021
Acceptatie bevinding en afhandeling -
Acceptatie Registraties
De bevinding inclusief de voorgnomen wijze van oplossen wordt vastgelegd in de aanbevelingendatabase. Met deze database wordt onder andere de voortgang van de aanbevelingen vastgelegd. Tevens wordt hier de verificatie in bijgehouden. Formele acceptatie van het management van de aanbevelingen en de verificatie/afsluiting hiervan vindt doormiddel van de managementrapportage plaats. Deze rapportage is gebaseerd op de informatie uit de database.