Bijlage 3 - VRA veiligheidscertificering.pdf

GVB Exploitatie BV

T. de Vries Secretaris directeur Vervoerregio Amsterdam Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

Postbus 2131 1000 CC AMSTERDAM T 020 4606060 www.gvb.nl KvK 34259721 Contactpersoon J.J. Warning Afdeling

1011NH25

Veiligheid

Doorkiesnummer 06 10968967 Datum

20 oktober 2020

Onderwerp

Aanvraag Veiligheidscertificaat GVB

E-mailadres

JanJaap.Warning@gvb.nl

Kopie

Huub Schous <H.Schous@vervoerregio.nl>

Beste mevrouw de Vries, Het dagelijks bestuur van de Stadsregio Amsterdam heeft, beslissende op de aanvraag van GVB Exploitatie B.V. d.d. 19 augustus 2015, op 17 september 2015, aan GVB een veiligheidscertificaat in de zin van artikel 27, eerste lid, van de Wet lokaal spoor verleend met een geldigheidsduur van 1 december 2015 tot en met 30 november 2020, ten behoeve van het verrichten van openbaar vervoer per spoorvoertuig op de lokale spoorwegen gelegen binnen de gemeenten Amstelveen, Amsterdam, Diemen en Ouder-Amstel, zoals deze zijn aangewezen bij Koninklijk Besluit van 25 november 2013. Het huidige certificaat is geldig tot en met 30 november 2020 (zie bijlage 1 Veiligheidscertificaat Lokaal spoor GVB Exploitatie BV). Momenteel loopt de audit door IL&T en in verband met de verloopdatum van het huidige certificaat, dien ik hierbij alvast de aanvraag in, ter vaststelling door uw dagelijks bestuur, voor het veiligheidscertificaat conform artikel 27 Wet lokaal spoor onder voorwaarde dat het auditrapport ten behoeve van de verklaring als bedoeld in artikel 27, derde lid, van de Wet lokaal spoor, op te stellen door de toezichthouder, de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT), uitwijst dat het veiligheidsbeheersysteem van GVB voldoet aan de vereiste van artikel 28 van Wet lokaal spoor.

Mocht dit auditrapport van IL&T echter te laat bij u binnen zijn (dus na de geldigheidsdatum van het huidige certificaat) dan verzoek ik u een nieuw veiligheidscertificaat onder voorwaarden te verstrekken zodat GVB in ieder geval binnen de wettelijke voorwaarden kan blijven opereren. Met vriendelijke groet,

M.C.J.M. Lohmeijer directeur Techniek en Operatie

Bezoekadres

Arlandaweg 106 1043 HP AMSTERDAM

Bijlage 1:

Datum

20 oktober 2020

Pagina

2 van 2

GVB Exploitatie B.V. Audit ten behoeve van een verklaring in het kader van artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor. Audit datum: 20 en 21 oktober 2020

Datum Status Versie

18 november 2020 Definitief 1.0

Versie 1.0, 18 november 2020

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

Colofon

Uitgegeven door

Inspectie Leefomgeving en Transport / Vergunningverlening Graadt van Roggenweg 500 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag

Contactpersoon Email

Mevr. M. Bouma maaike.bouma@ilent.nl

Datum Status Versienummer Dossiernummer Kenmerk

18 november 2020 Definitief 1.0 ILT/142031 ILT-2020/63700

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 2 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

Autorisatie auditrapport

Samengesteld door: Mevr. M. Bouma, Senior Inspecteur/Lead Auditor IRCA

Handtekening:

Datum: 18-11-2020

Geverifieerd door: Dhr. ing. S.J. Vermeulen, Senior Inspecteur/Auditor

Handtekening:

Datum: 17-11-2020

Goedgekeurd door: Dhr. ing. G. Kemperman, Senior Inspecteur/Collegiaal Toetser

Handtekening:

Datum: 17-11-2020

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 3 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

Colofon—2 Autorisatie auditrapport—3 Samenvatting—5 1 1.1 1.2 1.3

Omvang auditprogramma—7 Doelstelling, auditcriteria- en reikwijdte—7 Uitvoering audit—7 Procesverloop—8

2 2.1 2.2

Gegevens organisatie—9 NAW-gegevens GVB Exploitatie B.V.—9 Organisatie—9

3 3.1 3.2 3.3 3.4

Auditbevindingen—13 Inleiding—13 Tekortkomingen—13 Signalen—13 Overige opmerkingen / bevindingen—14

4

Plan van aanpak—16

5

Conclusie—17

Bijlage A

Checklist—18

Bijlage B

Plan van aanpak—47

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 4 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

Samenvatting

Aanleiding Op 20 en 21 oktober 2020 heeft de Inspectie Leefomgeving en Transport (hierna: Inspectie) bij de GVB Exploitatie B.V. een audit uitgevoerd. De audit bij GVB Exploitatie B.V. (voortaan: GVB) vond plaats naar aanleiding van een verzoek om de afgifte van een verklaring door de Inspectie t.b.v. de afgifte van een veiligheidscertificaat door de decentrale overheid Vervoerregio Amsterdam en in het kader van artikel 27 lid 1 Wet Lokaal spoor (hierna: Wls). Dit aangezien het huidige veiligheidscertificaat dat is afgegeven, afloopt af op 1 december 2020 voor het vervoerderschap van GVB Exploitatie B.V. op het lokaal spoor binnen de gemeente Amsterdam. Het doel van de audit was om te beoordelen in hoeverre GVB beschikt over een veiligheidsbeheersysteem (VBS) in de zin van artikel 27 lid 1 Wls dat voldoet aan artikel 28 Wls. GVB Exploitatie B.V. fungeert als vervoerder van het lokaal spoor in Amsterdam namens de Vervoerregio Amsterdam. Auditbevindingen Tijdens de audit zijn geen tekortkomingen vastgesteld. Wel zijn 2 signalen afgegeven. Plan van Aanpak GVB levert uiterlijk 17 november 2020 een plan van aanpak aan om de signalen op te lossen. Op 16 november 2020 is door GVB Exploitatie B.V. het plan van aanpak aangeleverd. Het plan van aanpak is opgenomen bijlage B van dit rapport. De signalen zijn vertaald naar verbeteracties.

Conclusie De Inspectie concludeert op basis van de bevindingen van de audit en het aangeleverde plan van aanpak dat de GVB Exploitatie B.V. uiterlijk op 31 december 2021 de signalen heeft weggenomen. De Inspectie stelt op basis van haar bevindingen tijdens de audit vast dat GVB Exploitatie B.V. als vervoerder beschikt over een veiligheidsbeheerssysteem en voldoet aan de eisen uit artikel 28 Wls.

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 5 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

1

Omvang auditprogramma

1.1

Doelstelling, auditcriteria- en reikwijdte De audit vond plaats naar aanleiding van de aanvraag van GVB Exploitatie B.V. (hierna: GVB) d.d. 4 september 20201 en heeft tot doel de afgifte van een verklaring in hoeverre GVB als vervoerder beschikt over een veiligheidsbeheersysteem (voortaan: VBS) dat voldoet aan artikel 28 Wls. Het VBS is getoetst aan de vereisten zoals genoemd in artikel 28 Wls, de Regeling Lokaal Spoor en richtlijn 2016/798/EG, artikel 9, lid 3 en 4. Vooraf is door GVB een checklist met wettelijke vereisten aangeleverd. De checklist is in bijlage A opgenomen. De reikwijdte van de audit omvat een inhoudelijke beoordeling van het VBS van GVB als de vervoerder en verkeersleider conform de Wls. De Inspectie heeft voor zover mogelijk i.v.m de beperkingen ondervonden door de wijze van auditeren via de applicatie Webex een beoordeling van de implementatie en de werking daarvan in de reikwijdte van de audit opgenomen. In hoofdstuk 2 van dit auditrapport staat een gedetailleerde beschrijving van de bedrijfsactiviteiten van GVB.

1.2

Uitvoering audit De audit is uitgevoerd op basis van een documentenstudie en een praktijktoets waarbij interviews met medewerkers van GVB Exploitatie B.V. zijn gehouden. Auditors Het auditteam van de Inspectie bestaat uit de volgende personen: Mevr. M. Bouma : Senior Inspecteur, Lead auditor IRCA Dhr. S.J. Vermeulen : Senior Inspecteur, Auditor Auditees De auditinterviews hebben plaatsgevonden met:  Mark Lohmeijer: Directeur techniek en operatie GVB  Jan Jaap Warning: Senior Adviseur Transportveiligheid GVB  Johan Gort: Manager Veiligheid GVB  Ruud Sweering: Senior adviseur transportveiligheid GVB  Gary Groeneveld, Documentatiemanager, afdeling Railmaterieel GVB  Joep Pothuizen, Procesmanager afdeling Technisch beheer, afdeling Railmaterieel GVB  Frans Cramer, Manager LCM (logistiek metro) GVB  Igua Yu, Teammanager Personeelsplanning GVB  Vincent Pfeil, Manager opleiding en regelgeving Metro GVB  Gerda Vrauwdeunt, Unitmanager Metro GVB  Nicole Ouwerkerk, Unitmanager Tram GVB  Wim van Oort, Manager Verkeersleiding Tram en Metro GVB  Ilse de Goede, Teammanager Verkeersleiding Tram en Metro GVB  Hedwig Keijser, Vlootmanager Vlootbeheer Tram Railmaterieel GVB  Marcel Valk, Manager werkplaats Metro GVB  Ricardo van Snek, Manager Railmaterieel GVB  Ronald van der Meer, Implementatiemanager Amstelveenlijn GVB 1

Aanvraag verklaring veiligheidsbeheersysteem beheerder Wet lokaal spoor, ondertekend op 14 juli 2020.

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 7 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

      

Inge Dammers-Peters, Manager Groot onderhoud afdeling Railmaterieel GVB Marco Verweij, Leerbegeleider bedrijfsopleiding Opleidingen, plv coördinator Opleiding GVB Diana van Miltenburg, HR Manager, W&S HR Ontwikkeling HR Advies, GVB Jasper Luub, Adviseur Veiligheid GVB Angela Mihaly-van Vliet, Personeelsplanner en formatiebeheerder Metro GVB Willem van Voorst, Ongevallenanalist afdeling veiligheid GVB Vincent de Graaff, Senior Manager GVB Activa BV

Vanuit GVB werd de audit begeleid door de heer Jan Jaap Warning. Datum en locatie uitgevoerde audit activiteiten Vanwege de Covid19-pandemie heeft de Inspectie in samenspraak met GVB besloten om de audit op 20 en 21 oktober 2020 uit te voeren via de applicatie Webex.

1.3

Procesverloop Op 4 september 2020 heeft GVB een aanvraag ingediend voor een verzoek tot de afgifte van een verklaring in het kader van artikel 27 derde lid Wls. De audit is voorbereid op basis van de aangeleverde stukken. Er is informatie bij de afdeling toezicht Rail van de Inspectie opgevraagd en er is informatie op het internet gezocht. Zoals reeds gemeld is de audit uitgevoerd via Webex vanwege de Covid19pandemie. De bijzonderheden die zijn vastgesteld tijdens de auditinterviews zijn, waar nodig, verwerkt in deze rapportage. Op 10 november 2020 is het rapport collegiaal getoetst en op 11 november 2020 verstuurd naar GVB voor hoor- en wederhoor. Op 16 november 2020 is door GVB aangegeven dat zij wel inhoudelijke op- of aanmerkingen op de rapportage heeft. Tevens is op 16 november 2020 door GVB een plan van aanpak aangeleverd (zie bijlage B).

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 8 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

2

Gegevens organisatie

2.1

NAW-gegevens GVB Exploitatie B.V. Naam beheerder : Bezoekadres: Postadres: Website: Contactpersoon: Telefoon contactpersoon: E-mail adres contactpersoon:

2.2

GVB Exploitatie B.V. Arlandaweg 100, 1043 HP Amsterdam Postbus 2131, 1000 CC Amsterdam https://over.gvb.nl/ dhr. Jan Jaap Warning (Adviseur Transportveiligheid) 06 – 109 689 67 Warning@gvb.nl

Organisatie In deze paragraaf wordt een beschrijving gegeven van de organisatie van GVB Holding N.V. (incl. strategische doelen en stakeholders), GVB Exploitatie B.V. (de geauditeerde organisatie), de tram- en metrolijnen, het tram- en metromaterieel en veiligheid. GVB Holding N.V. GVB Exploitatie B.V. is onderdeel van GVB Holding N.V. GVB Holding N.V. is een Nederlandse structuurvennootschap. De vennootschap wordt bestuurd door de statutaire directie. De statutaire directie bestaat uit drie leden. GVB Holding N.V. heeft verschillende dochterondernemingen, of heeft een belang in ondernemingen. Het gaat hier om:  GVB Exploitatie B.V.: openbaar vervoer per bus, tram en metro in de Concessie Amsterdam, beheer en onderhoud voertuigen.  GVB Veren B.V.: de veerdiensten over het IJ en Noordzeekanaal (exploitatie) en het beheer en onderhoud van de veren, ponten en infrastructuur.  GVB Activa B.V.: beheer strategische bedrijfsmiddelen, waaronder metro’s, trams, bussen, werkplaatsen en het OV-chipkaartsysteem.  GVB Infra B.V.: beheer en onderhoud van de railinfrastructuur voor metro en tram.  GVB Stations Retail & Ontwikkeling B.V.: ontwikkeling en exploitatie van commerciële activiteiten op metrostations, bijdragen aan de verblijfskwaliteit op de Amsterdamse metrostations.  GVB Commercieel Vervoer B.V.: personenvervoer als aanvulling op het openbaar vervoer.

Een voorbeeld is de Gelderlandpleinlijn, die in publiekprivate samenwerking tot stand is gekomen. GVB Holding N.V. heeft als doel het aanbieden van openbaar vervoer. Ook is het aanbieden van bijzonder personenvervoer, taxivervoer en overig personenvervoer op grond van de statuten mogelijk. GVB Holding N.V. is al meer dan 120 jaar verbonden met Amsterdam. Met ongeveer 5.000 werknemers wordt samen met andere betrokken partijen gewerkt aan een toegankelijk en duurzaam OV-netwerk om Amsterdam bereikbaar te houden en om bij te dragen aan de sociale en economische groei van Amsterdam en de regio. In 2019 werden 938.000 reizigers op een gemiddelde werkdag vervoerd. GVB Holding NV behoort tot de grootste werkgevers van Amsterdam – en bij de vijf beste werkgevers van Amsterdam.

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 9 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

Stakeholders van GVB Holding N.V. Belangrijke stakeholders van GVB Holding N.V. zijn o.a.: 1. Aandeelhouder: Gemeente Amsterdam Gemeente Amsterdam is 100% aandeelhouder van GVB Holding N.V. Vanuit deze rol is de gemeente verantwoordelijk voor de benoeming van de leden van de raad van commissarissen en de goedkeuring van voordrachten voor benoeming van de statutaire directie. VRA is de verlener van het veiligheidscertificaat voor GVB Exploitatie B.V. 2. Concessieverlener: Vervoerregio Amsterdam Vervoerregio Amsterdam is concessieverlener voor het openbaar vervoer in de regio Amsterdam. GVB Exploitatie B.V. is als concessiehouder van de vervoerconcessie Amsterdam verantwoordelijk voor de uitvoering. In verband met de onderhandse gunning van de concessie heeft Vervoerregio Amsterdam een bepaalde zeggenschap over GVB Exploitatie B.V. Voor de benoeming en het ontslag van commissarissen en de statutaire directie wordt Vervoerregio Amsterdam voorafgaande goedkeuring gevraagd. 3. Vervoerregio Amsterdam: ook andere rollen Vervoerregio Amsterdam heeft ook andere rollen. Zo keurt Vervoerregio Amsterdam investeringen in strategische activa (GVB Activa B.V.) goed en verstrekt ze hiervoor investeringssubsidies. Vervoerregio Amsterdam verstrekt daarnaast subsidie aan de gemeente voor de toegankelijkheid van haltes en voor de aanleg, de renovatie en het beheer van infrastructuur.

Ook verstrekt Vervoerregio Amsterdam subsidie voor sociale veiligheid. 4. Veiligheidsteam Openbaar Vervoer GVB Exploitatie B.V. dient ook uitvoering te geven aan de handhaving van de sociale veiligheid. GVB Exploitatie B.V. heeft eigen buitengewoon opsporingsambtenaren die verantwoordelijk zijn voor de bedrijfsoperationele handhaving. 5. Opdrachtgever railinfrastructuur: Gemeente Amsterdam De tram- en metro-infrastructuur is eigendom van de gemeente Amsterdam. De Dienst Metro en Tram van de Gemeente Amsterdam (MeT) is de beheerder lokaal spoor conform de Wls. Het beheer en onderhoud ervan is uitbesteed aan GVB. In een overeenkomst Beheer en Onderhoud Railinfrastructuur (BORI) tussen de afdeling Metro en Tram van de gemeente Amsterdam en GVB Infra B.V. zijn de afspraken vastgelegd.

GVB Exploitatie B.V. GVB Exploitatie B.V. (voortaan: GVB) heeft als core business openbaar vervoer per bus, tram en metro in de Concessie Amsterdam. Tevens voert GVB de verkeersleicing en het beheer en onderhoud van voertuigen uit onder verantwoordelijkheid van de Gemeente Amsterdam. Daarnaast exploiteert GVB een aantal veren maar deze zijn niet meegenomen in de audit. GVB exploiteert in het dienstregelingjaar 2020 14 tramlijnen, 5 metrolijnen, 36 buslijnen. De nachtdienst bestaat uit 11 nachtbuslijnen. Het GVB heeft daarvoor voor de normale dienst de beschikking over 522 dienstvaardige vervoermiddelen: 200 trams, 90 metrotreinstellen en 232 bussen.

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 10 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

GVB is georganiseerd rond 5 disciplines, te weten: 1. Algemeen 2. Financiën 3. HR 4. Operatie 5. Techniek In figuur 1. is dit verder uitgesplitst. Hoewel dit niet uit figuur 1 blijkt, bestaat het directieteam van GVB uit 3 directeuren, te weten een Algemeen directeur, een Directeur Financiën en een Directeur Operatie en Techniek. HR en Commercie zijn ondersteunende diensten. Figuur 1: Organogram GVB Exploitatie B.V.

In totaal werken er 5.099 medewerkers bij GVB Exploitatie B.V.

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 11 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

Vervoerssysteem GVB Exploitatie B.V. Het totale vervoerssysteem van GVB bestaat uit modaliteiten trams, metro’s en bus (bussen, spitsbussen, nachtbussen en servicebussen). Het tram- en metrosysteem bestaat uit de volgende lijnen:                   

Tram 1: Muiderpoortstation – Osdorp De Aker Tram 2: Centraal Station – Nieuw Sloten Tram 3: Zoutkeetsgracht – Flevopark Tram 4: Centraal Station – Station RAI Tram 5: Westergasfabriek – Stadshart Amstelveen Spitstram 6: Station Zuid – Stadshart Amstelveen Tram 7: Slotermeer – Azartplein Tram 12: Centraal Station – Amstelstation Tram 13: Centraal Station – Geuzenveld Tram 14: Centraal Station – Flevopark Tram 17: Centraal Station – Osdorp Dijkgraafplein Tram 19: Station Sloterdijk – Diemen Sniep Tram 24: Centraal Station – De Boelelaan / VU Tram 26: Centraal Station – IJburg Metro 50: Isolatorweg – Gein Metro 51: Centraal Station – Isolatorweg Metro 52: Station Noord – Station Zuid Metro 53: Centraal Station – Gaasperplas Metro 54: Centraal Station – Gein

Tram- en metromaterieelpark incl. beheer en onderhoud GVB Exploitatie B.V Er wordt momenteel alleen nog gebruik gemaakt van de volgende typen en aantallen (gemiddelde inzet) trams en –metro’s:  11/12G: 45 trams  13/14G (Combino): 154 trams  S1/S2: 25 metro's  S3/M4: 37 metro's  M5/M6: 28 metro's Vanaf volgend jaar wordt het trampark van GVB uitgebreid met 63 15G trams. Daarbij heeft GVB nog een optie van 60 15G trams uitstaan. Middels de concessie heeft VRA het strategisch en tactisch beheer gedelegeerd aan GVB Activa BV. Het operationeel beheer en onderhoud is uitbesteed aan GVB Exploitatie B.V. Op de lijnwerkplaatsen (Diemen en Havenstraat) vinden reparaties en onderhoud plaats. Daarnaast beschikken de lijnwerkplaatsen over een Quick Service (storingsdienst). Groot onderhoud, revisie en productie van onderdelen en schadeafhandeling vindt plaats in de Hoofdwerkplaats (HWR). Afdeling Veiligheid binnen GVB Exploitatie B.V. Onderdeel van het organisatieonderdeel Algemeen van de GVB is de afdeling Veiligheid. Deze afdeling Veiligheid legt maandelijks in een veiligheidsrapportage het aantal ongevallen- en incidenten, veiligheids-KPI’s, inspanningsindicatoren, de mate van sociale veiligheid en arboveiligheid vast voor alle modaliteiten.

Deze veiligheidsrapportage wordt door het management van GVB gebruikt voor het sturen van de organisatie op het handhaven en verbeteren van de spoorwegveiligheid in Amsterdam. Bron: GVB Exploitatie BV en https://over.gvb.nl Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 12 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

3

Auditbevindingen

3.1

Inleiding De auditbevindingen zijn vastgelegd in een checklist op basis van de Wls die als bijlage A bij dit rapport is gevoegd. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de geconstateerde afwijkingen in de vorm van tekortkomingen en signalen. Tevens wordt beschreven welke risicobeoordeling de Inspectie heeft gemaakt ten aanzien van de vastgestelde tekortkomingen. Tekortkoming De Inspectie hanteert de term tekortkoming in geval van een strijdigheid ten opzichte van de wetgeving of wanneer een gedraging dan wel een nalaten daarvan is geconstateerd, die objectief aantoonbaar is en niet in overeenstemming is met de norm of het eigen beschreven kwaliteits- en/of veiligheidsbeheersysteem. Signaal Een signaal, ook wel een verbeterpunt genoemd, heeft betrekking op een afwijking of inconsistentie ten opzichte van de interne kwaliteitszorg. Risicobeoordeling De inspectie hanteert als definitie van de risico’s: Laag = risico met zeer beperkte gevolgen voor de lokale spoorwegveiligheid Middel = risico met beperkte gevolgen voor de lokale spoorwegveiligheid Hoog = risico met omvangrijke gevolgen voor de lokale spoorwegveiligheid.

3.2

Tekortkomingen De Inspectie heeft tijdens de digitale audit op basis van de waarnemingen en bevindingen geen tekortkomingen vastgesteld.

3.3

Signalen Een signaal, ook wel een verbeterpunt genoemd, heeft betrekking op een afwijking of inconsistentie ten opzichte van de interne kwaliteitszorg. De Inspectie heeft op basis van de waarnemingen en bevindingen 2 signalen afgegeven. Signaal 1: GVB heeft documenten in haar VBS opgenomen die niet herleidbaar zijn naar het VBS. Bevinding: GVB heeft in 2015 door middel van een Bow-Tie model de risico’s opgesteld voor Tram en Metro. Deze documenten zijn onderdeel van het VBS maar niet voorzien van een kenmerk, versienummer en datum waardoor het een losstaand document is geworden. Hierdoor is ook niet vanaf de documenten af te leiden wanneer en of er op een later tijdstip een review op de risico’s heeft plaatsgevonden. Tijdens de audit heeft GVB aangetoond dat er jaarlijks een review op risico’s plaats vindt en dat hiervan een registratie wordt bijgehouden. Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 13 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

Signaal 2: GVB heeft binnen haar organisatie in geval van afwezigheid van de Vlootmanager Tram geen opvolging benoemd voor het analyseren van veiligheidsstoringen en op basis daarvan te nemen acties. Bevinding: De Vlootmanager Tram is verantwoordelijk voor het analyseren van veiligheidsstoringen. Zij doet dit aan de hand van de documenten die opgemaakt zijn voor deze storingen. Deze storingen worden geanalyseerd om te bepalen of er acties moeten worden opgestart ter verbetering van de rest van de vloot. Indien dergelijke analyses niet worden uitgevoerd tijdens de afwezigheid van de Vlootmanager Tram kunnen eventuele trends onopgemerkt blijven. Ook het uitzetten van verbeteracties zou hierdoor dan achterwege kunnen blijven.

3.4

Overige opmerkingen / bevindingen Auditproces Het auditteam heeft voorafgaande aan de audit met GVB afgesproken dat zij op 20 en 21 oktober 2020 een audit op de locatie Arlandaweg 100, te Amsterdam zou uitvoeren en heeft hiervoor een certificeringsplan opgemaakt. De week voorafgaande aan de audit werden de maatregelen ter beperking van het Covid 19 virus aangescherpt en heeft het auditteam in overleg met GVB de beslissing genomen om de audit via de applicatie Webex te laten verlopen. GVB heeft haar medewerkers hierover geïnformeerd. De donderdag voorafgaande aan de audit is er door GVB en het auditteam een test uitgevoerd om de werkbaarheid met de applicatie te testen. Tijdens de test is de verbinding en het delen van informatie aan de orde gekomen. De verbinding was van voldoende kwaliteit en bij de informatiedeling werden geen problemen ondervonden. Het auditteam doet tijdens reguliere audits een aantal realitychecks bij het inzien van de actuele systemen waaruit moet blijken of de beschreven processen in de praktijk worden uitgevoerd zoals gesteld in de processen. Deze realitychecks zijn gedaan aan de hand van screenshots die GVB tijdens en na de audit met het auditteam heeft gedeeld en hiermee is inzicht gekregen in de inhoud van de registratiesystemen.

Op grond van de open gesprekken met de geïnterviewden en de verstrekte informatie tijdens de audit heeft het auditteam voldoende inzicht gekregen in hoe GVB werkt en haar VBS hanteert. Conclusie De Inspectie is van mening dat het VBS en de werking daarvan voldoende is om een verklaring af te kunnen geven op grond van de Wls. Tijdens de audit heeft het auditteam aan de hand van de interviews het beeld gekregen dat GVB veiligheid, het ontwikkelen van een veiligheidscultuur en haar VBS in toenemende mate een hogere prioriteit binnen de organisatie geeft dan 5 jaar geleden het geval was. Wel heeft het auditteam geconstateerd dat belangrijke aandachtsgebieden verbetering behoeven: De Check en Act van de Deming-cirkel in de processen die beschreven zijn in het VBS van GVB blijven in het algemeen wat achter in de veiligheidscultuur. Tijdens de audit zijn geen tekortkomingen gesignaleerd maar wel 2 signalen waargenomen die in paragraaf 3.3 zijn toegelicht.

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 14 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

Toelichting Deze conclusie is gebaseerd op een aantal feiten. Het ambitieniveau van GVB in haar werk ernaar streeft om van het huidige niveau 2 naar niveau 4 op de veiligheidsladder te komen. Dit uit zich o.a. in het feit dat GVB beschikt over een uitgebreid VBS met procedures en werkinstructies waarvan men de werking aantoonbaar onderzoekt. Daarnaast heeft GVB in het auditproces van de Inspectie een grote mate aan transparantie getoond door de aanlevering een grote hoeveelheid aan kwaliteitsdocumenten maar ook door de openheid van de auditees over hun organisatie, hun werk, wat goed gaat en wat beter kan. Bovendien is uit de auditinterviews gebleken dat het veiligheidsbewustzijn binnen GVB is toegenomen t.o.v. 5 jaar geleden. Dat GVB belang hecht aan een effectief VBS blijkt uit het feit dat men begin van dit jaar een onderzoek heeft ingesteld naar de mate van effectiviteit van haar VBS binnen de hoofdprocessen. In april 2020 concludeerde men dat binnen de eigen modaliteit of afdeling de aansturing van veiligheid best prima op orde is maar dat het over afdelingen en modaliteiten heen suboptimaal is, m.a.w. het huidige VBS is niet ingericht op integratie van c.q. interfaces met verschillende processen die aan elkaar gerelateerd zijn.

Hierdoor worden procedures/instructies op afdelingsniveau gesuboptimaliseerd zonder dat alle daaraan gerelateerde afdelingen daarbij worden betrokken. Daarom is men binnen het GVB nu onvoldoende in staat om veiligheid integraal (over de modaliteiten en de veiligheidsdomeinen heen) effectief vorm te geven. Het VBS is in dat opzicht momenteel geen effectief en efficiënt hulpmiddel binnen GVB voor integrale veiligheidsvoorschriften. Echter, dat hieraan actief wordt gewerkt blijkt uit het feit dat de Adviseur Transportveiligheid naar leiding van de onderzoeksresulaten op 27 mei 2020 een plan van aanpak met een planningstermijn van 2 jaar heeft opgesteld voor het verbeteren van het VBS. GVB is pas net gestart (na benoeming van een projectleider) met de uitvoering van het plan van aanpak waardoor men nog geen aantoonbare voortuitgang kan laten zien. Het plan van aanpak moet nog officieel door de directie worden geaccordeerd in het komende Directie Overleg Veiligheid (DOV). Ook noemenswaardig is dat op alle niveau’s binnen GVB veiligheidsoverleggen plaats vinden om potentiële risico’s op te sporen en aan te pakken. Dit heeft o.a. ook geleid tot het hierboven genoemde onderzoek en plan van aanpak om de aansturing van veiligheid over afdelingen en modaliteiten heen te verbeteren.

De Inspectie heeft tijdens de auditinterviews wel de indruk gekregen dat de Check en Act van de Deming-cirkel in het algemeen wat achter blijven in de processen die beschreven zijn in het VMS van GVB. Dit werd bevestigd tijdens de digitale audit en is ook door GVB vastgelegd in een plan van aanpak voor het verbeteren van het VBS d.d. 27 mei 2020. Uitgaande van dit plan van aanpak en het onderliggende onderzoek heeft GVB wel aangetoond dat men dit probleem zowel erkent als aanpakt.

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 15 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

4

Plan van aanpak

Op 16 november 2020 heeft GVB een plan van aanpak aangeleverd voor het oplossen van de signalen (zie bijlage B). Het plan van aanpak geeft aan dat de acties uiterlijk 31 december 2021 zijn uitgevoerd.

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 16 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

5

Conclusie

De Inspectie stelt op basis van haar bevindingen tijdens de audit vast dat GVB als vervoerder beschikt over een veiligheidsbeheerssysteem en wel voldoet aan de eisen uit artikel 28 Wls. De de Inspectie heeft wel 2 signalen afgegeven. Naar aanleiding van deze signalen heeft GVB een plan van aanpak met verbeteracties opgesteld. Het plan van aanpak geeft aan dat een aantal acties uiterlijk 31 december 2021 zijn uitgevoerd (zie bijlage B).

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 17 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

Bijlage A

Checklist

Deze checklist is opgemaakt om te komen tot een schriftelijke verklaring waarin beschreven is in hoeverre de beheerder en/of vervoerder in staat is om bij het voorgenomen gebruik van de lokale spoorweg te beschikken over een veiligheidsbeheersysteem dat voldoet aan artikelen 19 en/of 28 van de Wet lokaal spoor. Uitleg bij checklist U wordt verzocht om de checklist in te vullen, met inachtneming van de volgende instructies: U vult de voor uw aanvraag relevante sectie(s) in: o Sectie A > Altijd invullen (aanvragen voor beheerder of vervoerder of gecombineerd (beheerder en vervoerder)) o Sectie B > Aanvraag voor beheerder of gecombineerd o Sectie C > Aanvraag voor vervoerder of gecombineerd Als u dus een verzoek doet voor een schriftelijke verklaring als beheerder en vervoerder moet u alle secties invullen. Doet u alleen een verzoek als beheerder dan alleen sectie A en B invullen. Doet u alleen een verzoek als vervoerder, dan alleen sectie A en C invullen. In de checklist telkens de checkbox voor “ja” of “nee” invullen; Een referentie invullen, en indien nodig of gewenst een toelichting. Indien een onderwerp/norm bestaat uit meerdere deelvragen/onderdelen, dan kunt u voor het geheel “ja” of “nee” aankruisen, en een nadere uitleg geven onder de kolom “toelichting”. N r

Normtekst

Artikel

J/ N

Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager

Auditbevindingen (door ILT in te vullen) GVB Exploitatie BV heeft in de afgelopen jaren de structuur van de directie aangepast. De directie is terug gebracht tot 3 directeuren. De afdelingen van GVB Exploitatie BV zijn onder deze structuur ondergebracht. In het VBS is opgenomen dat tussen MeT en GVB afspraken zijn gemaakt over veiligheid en deze zijn expliciet vastgelegd in de documenten: Toegangsovereenkomst Metro, Toegangsovereenkomst Tram en de Uitvoeringsovereenkomst Stichting Electrische Museumtramlijn Amsterdam (EMA). De EMA valt onder het VMS van GVB Uitvoeringsovereenkomst Stichting Electrische Museumtramlijn Amsterdam (EMA). De EMA valt onder het VMS van GVB. GVB geeft in haar VBS aan, dat het VBS aansluit op de visie, het beleid en de eisen vanuit de Vervoerregio en het VBS MeT

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 18 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

N r

Normtekst

Artikel

J/ N

Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager

Auditbevindingen (door ILT in te vullen) waarin MeT haar eigen verantwoordelijkheden en werkwijzen heeft beschreven. Vervoer regio Amsterdam is opdrachtgever aan GVB. Hst 4.1.3 Railvervoer VBS GVB De verdeling van de rollen bij Tram en Metro zijn als volgt: • De Vervoerregio verleent concessies aan vervoerbedrijven en verstrekt subsidie voor de exploitatie van het openbaar vervoer. • De Vervoerregio Amsterdam is concessieverlener en financiert zowel het vervoer als de aanleg als het beheer en onderhoud van infrastructuur. 4.1 VBS De vervoer Regio Amsterdam heeft een aantal bevoegdheden gedelegeerd aan College B&W Amsterdam maar blijft eindverantwoordelijke. De gemeente Amsterdam is eigenaar van de railinfrastructuur (ook buiten haar gemeentegrens) en tevens aangewezen als beheerder van die railinfrastructuur. De strategische OV-middelen zoals voertuigen en remises zijn ondergebracht in een Activa BV, ondergebracht bij de huidige concessiehouder van de vervoerconcessie Amsterdam. Hfst 4.3 De dienst Metro en Tram (MeT) is namens Gemeente Amsterdam ‘Beheerder’ van de railinfrastructuur (tunnels, metrolijnen, metrostations, trambanen, systemen en haltes). Zij is verantwoordelijk voor beleid, projecten en beheer van de railinfrastructuur (tram en metro) en soms aankoop van nieuwe railvoertuigen.

MeT heeft een contract met GVB Rail Services voor het beheer en onderhoud van de railinfrastructuur. Er is tussen MeT en GVB exploitatie een toegangsovereenkomst afgesloten waarin onder andere veiligheid is uitgewerkt. Hfst 4.10 De stichting elektrische Museumtramlijn Amsterdam (EMA) voert onder verantwoording van GVB ritten met historisch materieel uit. Deze ritten worden tussen de ritten van GVB-exploitatie uitgevoerd. Hiertoe is door GVB specifiek met MeT een Uitvoeringsovereenkomst voor historisch materieel afsloten. 5.2.8 Taken/verantwoordelijkheden GVB Rail services voert operationeel onderhoud van de railinfrastructuur en de beveiligingsinstallaties uit onder eind verantwoordelijkheid van MeT. 5.2.9 Taken verantwoordelijkheden GVB Activa BV is eigenaar van het materieel, vastgoed, systemen (mobilofoon, ETG en gerelateerde informatie.

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 19 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

N r

Normtekst

A

Sectie A

Artikel

J/ N

Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager

Auditbevindingen (door ILT in te vullen) Verstrekken jaarplannen en strategische visie t.a.v. activa aan de vervoersregio. Bepalen veiligheidsniveau en onderhoudsstrategie en sluiten SLA’s af met GVB Exploitatie t.a.v. onderhoud en gebruik van materieel. 5.2.10 Taken/verantwoordelijkheden Railmaterieel (onderhoud tram en metro’s. Deze afdeling valt onder GVB Exploitatie. Railmaterieel doet het technische beheer van metro’s en trams in opdracht van GVB Activa BV en voeren het onderhoud aan het materieel uit.

Altijd invullen (beheerder of vervoerder, en gecombineerde aanvraag) 1

De basiselementen van het veiligheidsbehee rsysteem zijn: (aangeven of de verschillende elementen in het VBS verwerkt zijn) a. een veiligheidsbeleid dat door het hoofd van de organisatie is goedgekeurd en waarmee het personeel bekend is.

Richtlijn 2016/798 Artikel 9 lid 3

Ja ☒ N ee ☐

Ja ☒ N ee ☐

Algemeen: VBS topdocument [278] hfd 1 beschrijft het veiligheidsbeleid. Dit topducment is door de directie vastegeld.

Het VBS van GVB is geschreven voor zowel de metro, tram als bus modaliteit. In het VBS 6.1 onder 4 is opgenomen dat het VBS jaarlijks wordt geevalueerd en geactualiseerd en dat per 1 oktober een concept voor het nieuwe jaar gereed moet zijn. Het veiligheidbeleid is opgenomen in het VBS. Tijdens de audit heeft GVB aangegeven dat wordt gestuurd op de KPI’s voor transportveiligheid. Deze worden maandelijks besproken binnen de afdelingen. De KPI’s worden door de afdeling veiligheid ondergebracht in een powerpointpresentatie en eens per maand besproken met de directie. In het directieoverleg veiligheid wordt veiligheid beoordeeld in relatie tot de doelstellingen. De KPI’s worden in de veiliheidsrapportage opgenomen. GVB geeft aan dat zij de afgelopen jaren meer is gaan sturen op gedrag en cultuur verandering. Minder op het zoeken van schuldigen en meer op hoe te leren van incidenten. Gezien: VBS versie 8.0 Definitief vastgesteld op 13-11-2018 Powerpresentatie veiligheids-KPI’s ongevallen en incidenten t/m september 2020. 9-10-2019. Powerpresentatie veiligheids-KPI’s ongevallen en incidenten t/m september 2020. 14-10-2020.

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 20 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

N r

Normtekst b.

kwalitatieve en kwantitatieve doelen van de organisatie voor de handhaving en vergroting van de veiligheid, en plannen en procedures om die doelen te verwezenlijken.

Artikel

J/ N

Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager

Ja ☒ N ee ☐

Algemeen: Procedure [1077] Besturen, beheersen en verbeteren veiligheid GVB beschrijft hoe het veiligheidsniveau van de bedrijfsvoering voortdurend wordt verbeterd. Stap 3 van deze procedure beschrijft hoe KPI's en doelstellingen worden vastgesteld. RM: Herhaalstoringen VBS [m0740d].

Auditbevindingen (door ILT in te vullen) Zie ook 1.a. De beleidsverklaring is opgenomen in het VBS onder hfst 1.1. Het VBS versie 8.0 is definitief vastgesteld op 13-11-2018. Tijdens de audit heeft GVB aangegeven het VBS op dit moment weer te actualiseren. Omdat dit proces nog gaande is is versie 8.0 nu geldend. De beleidsdoelstellingen zijn opgenomen onder hfst 1.2 van het VBS. GVB geeft hierin aan dat zij streeft naar het voortdurend verbeteren van het veiligheidsniveau door: A. Proactieve risicobeheersing B. Medewerkers op alle niveaus de verantwoordelijkheid en middelen te geven om de transportveiligheid te verbeteren; C. Communicatie en opleiding aan de medewerkers te geven, om de veiligheidscultuur en het draagvlak voor veiligheidsmanagement te verhogen; D. Lering te trekken uit ongevallen, incidenten en onregelmatigheden door analyses; E. Een calamiteitenorganisatie afgestemd met autoriteiten, hulpdiensten en opdrachtgevers. GVB geeft aan het verhogen van het veiligheidsniveau een leerproces is dat tijd nodig heeft. GVB wil ook stappen maken op de veiligheidsladder. Zij staan momenteel op deze ladder op veiligheidsniveau 2 en het doel is om binnen afzienbare tijd op niveau 4 te komen.

GVB geeft aan dat de aansturing van veiligheid binnen eigen modaliteit of afdeling goed op orde is maar dat de aansturing van veiligheid over de afdelingen heen nu de nodige aandacht heeft. Er is een plan van aanpak opgesteld om dit te verwezelijken. GVB geeft aan dat het nog te vroeg is voor zichtbare resultaten vanuit het plan van aanpak. GVB geeft ook aan dat het huidige VBS beter ingericht moet worden op integratie van de verschillende processen die aan elkaar gerelateerd zijn om veiligheid integraal effectief vorm te geven. GVB geeft aan dat er op de verschillende niveau’sveiligheidsoverleggen worden gehouden en dat hier worden potentiele risico’s met te houden acties worden besproken.

d.

procedures om ervoor te zorgen dat gedurende de gehele levenscyclus van installaties en tijdens alle

Ja ☒ N ee ☐

Algemeen: [1075] Beheer veiligheidsdocumentatie gebruik vervoerssysteem (configuratie beheer veiligheidsinformatie) beschrijft in stap 7 tot en met 10 hoe de toepassing van bindende voorwaarden is geborgd. RM: Proces [1080] Technisch

GVB heeft in haar VBS procedure 1075 opgenomen. Deze procedure heeft als doel het beheren, implementeren, beoordelen en verbeteren van alle structurele afspraken nodig om het veiligheidsconfiguratie gebruik van het vervoerssysteemsysteem te kunnen waarborgen. Input voor deze procedure zijn onder andere eisen, voorschriften, gebruikersvoorwaarden en be-

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 21 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

N r

Normtekst

Artikel

J/ N

activiteiten de normen en andere bindende voorwaarden worden geëerbiedigd.

Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager Documentatiebeheer Railmaterieel. [m700] Onderhoudsprogramma opstellen, wijzigen en evalueren. Procedure [1035] opstellen en actualiseren MJOP, Jaarplan en Budget Railmaterieel Procedure VvO Verschuiving van Onderhoud VBS [1479] Documenten van map [m0730] Onderhoud uitvoeren en vrijgave voor vervoer.

Auditbevindingen (door ILT in te vullen) perkingen, maar ook geleerde lessen vanuit ongevallen en onderzoeken, maatregelen uit risicoanalyses en afspraken gesteld in de Toegangsovereenkomst. Map 700 (m700) is opgesteld voor het opstellen, wijzigen en evaluren van onderhoudsprogramma’s. Tijdens de audit via Webex heeft het auditteam geen duidelijk inzicht kunnen krijgen van de werking van de mappenstructuur binnen het VBS. Vanuit de documenten beoordeling was het niet mogelijk om te linken naar de mappen en tijdens de audit bleek men niet altijd de mappen te kunnen openen en inzichtelijk te maken voor het auditteam. Wel heeft GVB een document opgestuurd waarin een overzicht is gemaakt van de mappen en bestanden die in het VBS zijn opgenomen. Zie ook de opmerking over de beperkingen van het verrichten van een audit via de Webex applicatie. Gezien: Bijlage 2 Overzicht mappen en bestanden VBS GVB d.d. 24 september 2020

e.

procedures en methoden om risico's vast te stellen, risico-evaluaties uit te voeren en risicobeheersmaatregelen te implementeren wanneer er voor de infrastructuur of de interface mens/machine/organisatie nieuwe risico's ontstaan door een verandering in de exploitatieomstandigheden of de introductie van nieuw materiaal.

Ja ☒ N ee ☐

Algemeen: De procedure '[1076] Risicomanagement veiligheid' borgt het proces van risicoinventarisatie, analyse en mitigatie voor de aan de bedrijfsvoering verbonden risico’s rekening houdend met de stand der techniek en de binnen de bedrijfstak aanwezige kennis en richtsnoeren voor een veilige bedrijfsvoering. RM: Voertuig Modificatie procedure [1122] beschrijft hoe RM voertuigmodificaties beoordeeld.

VBS 6.1 onder 2 Specifiek voor eigen bedrijfsvoering gaat GVB proactief op zoek naar risico’s om passende maatregelen te treffen. Uitleg over hoe dit moet gebeuren staat onder 6.3. Iedere afdeling is verantwoordelijk voor de veiligheid passende bij zijn/haar taken. Voor modaliteit overstijgende onderwerpen is het VMS overleg opgezet. Dit overleg is verantwoordelijk voor het actueel houden van de risico inventarisaties. Procedure 1076 is opgesteld voor het beoordelen en beheersen van transportveiligheidsrisico’s van alle activiteiten in het vervoersproces. Dit proces is ook van toepassing op het materieel en voor de infrastructuur of als er nieuwe risico’s ontstaan door verandering in de omgeving, bedrijfsomstandigheden of door nieuw materieel. GVB maakt gebruik van een hazardlog MET en maakt van daaruit zgn Bowties om de risico’s te beheersen en te mitigeren. GVB heeft voor zowel de metro (P1244) als voor de tram (P1245) een risicoanalyse opgemaakt in de vorm van een Bow Tie. Signaal 1. GVB heeft in haar VBS documenten opgenomen die niet herleidbaar zijn naar het VBS. Toelichting: GVB heeft in 2015 door middel van een

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 22 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

N r

Normtekst

f.

programma's voor de opleiding van personeel en systemen om ervoor te zorgen dat het personeel ter zake kundig blijft en de taken dienovereenkomstig worden uitgevoerd, met inbegrip van regelingen inzake lichamelijke en psychologische geschiktheid.

Artikel

J/ N

Ja ☒ N ee ☐

Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager

Auditbevindingen (door ILT in te vullen) Bow-Tie model de risico’s opgesteld voor Tram en Metro. Deze documenten zijn onderdeel van het VBS maar niet voorzien van een kenmerk, versienummer en datum waardoor het een losstaand document is geworden. Hierdoor is ook niet vanaf de documenten af te leiden wanneer en of er op een later tijdstip een review op de risico’s heeft plaatsgevonden. Tijdens de audit heeft GVB aangetoond dat er jaarlijks een review op risico’s plaats vindt en dat hiervan een registratie wordt bijgehouden. In procedure P1122 is aangegeven op welke wijze werkzaamheden worden aangevraagd die niet vallen onder het reguliere onderhoud en een wijziging van de voertuigconfiguratie tot gevolg hebben. Deze procedure is vooral van belang voor de afdeling Railmaterieel.

Algemeen: Procedure [1089] Beheer en toezicht op veiligheidsfunctionarissen, borgt de geschiktheid, kennis en bekwaamheden van veiligheidsfunctionarissen (inclusief lichamelijke en psychologische geschiktheid). CCV: [m0130c] en [m0140c] bevatten voorbeelden van opleidingsplannen verkeersleiders en operators CAB. RM: procedure [1437] beschrijft 'Opleiding en borgen vakbekwaamheid' RM Tram: De mappen [m0120] [m0120a] [m0120b] [m0120c] [m0120e] Bevatten de documentatie welke gebruikt wordt voor (her)

Gezien: P1243 Proactief risicomanagement mbv Bow Tie systematiek. D.d. 28-4-2015 P1244 Risicoanalyse Metro P1245 Risicoanalyse Tram P1122 Voertuigmodificaties VBS 7.1 In de functietyperingen zijn de taken en benodigde bekwaamheid en opleidingen opgenomen. Per afdeling wordt dit in een eigen systeem bijgehouden. In het systeem Functiemanager zijn alle functietyperingen vastgelegd. De functietypering is de basis voor het selectietraject. 7.1.1 De afd Metro S&V zorgt voor een 10 tal opleidingen. O.a. rijopleidingen, permanente educatie, her-instructie en ontruimingsoefeningen. 7.1.3 voor de afdeling tram zijn de opleidingsdocumenten incl functiebeschrijvingen in het opleidingsplan (map 0120 VBS documentatie) opgenomen. De documentatie wordt beheerd door de coordinator opleidings centrum Tram (OCT). Het opleidingscentrum tram verzorgt een 2 jaarlijkse opleiding voor personenvervoerders Tram ( theorie en praktijk). P 1089 is opgesteld voor het beheer van kennis en bekwaamheden van tram en metrobestuurder en andere veiligheidsfunctionarissen waaronder verkeersleiders. Voor opleidingen en opleidingscriteria zijn diverse mappen ingericht. Door middel van een formulier “vrijgeven medewerker” worden de betreffende afdelingsverantwoordelijken geinformeerd over genoten opleiding van een medewerker. De opleidingen worden geregistreerd in de applicatie Qintic.

Vanaf volgend jaar zal de applicatie Hastus

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 23 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

N r

Normtekst

Artikel

J/ N

Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager opleiding, toezicht en oefenen van bestuurders. Metro: [m110x] Verstrekken en intrekken bevoegdheden veiligheidsfunctionarissen. De mappen [m0110] [m0110a] [m0110b] [m0110c] [m0110d] [m0110e] Bevatten de documentatie welke gebruikt wordt voor (her) opleiding, toezicht en oefenen trainers Document [1078] Besluit van het dagelijks bestuur van de Vervoerregio Amsterdam regelende de Beleidsregels inzake medische en psychologische keuringen, voor werknemers die een veiligheidsfunctie uitoefenen, op grond van de Wet lokaal spoor (Beleidsregels keuringen Wet lokaal spoor Vervoerregio Amsterdam 2020) bevat criteria welke door GVB worden toegepast.

Auditbevindingen (door ILT in te vullen) hiervoor in gebruik worden genomen. Vanuit deze procedure worden ook de onderwerpen MO/PO en en het verstrekken van bedrijfspassen vormgegeven. GVB geeft aan dat er voor de afdeling die de planning van het personeel onder zich heeft een applicatie beschikbaar is waarin is opgenomen over welke kwalificaties een medewerker beschikt. In deze applicatie zijn drempels, door middel van rode, gele en groene “smilees”, opgeworpen waardoor de planner erop wordt geattendeerd dat de medewerker die voor een betreffende dienst geen kwalificaties bezit. Omdat de Webexapplicatie beperkingen opwierp is tijdens de audit de actuele werking van dit systeem niet ingezien. Wel heeft het auditteam door middel van uitleg en het laten zien van een aantal screenshots inzicht gekregen over de vorm en inhoud van deze applicatie. GVB heeft de beschikking over Tram en Metro simulatoren waarmee opleiding en herinstructie wordt uitgevoerd. Ten tijde van de audit gaf GVB aan dat bezig is met de uitrol voor de opleiding voor de nieuwe tram type 15G. In het Testplan en het Ingebruikname plan 15G is het testen van het materieel opgenomen. De Manager Opleidingen overlegt met de eigen afdelingen maar ook met RET en HTM over hoe opleidingen kunnen worden verbeterd. De MO/PO keuringen worden door de arbodienst van GVB geregeld.

Het document 1078 (beleidsregels keuringen wet lokaalspoor) ligt er aan ten grondslag. Voor de MO keuringen is ArboUnie gecontracteerd en de PO keuringen worden door Testned uitgevoerd. De keuringen worden in het DotWeb systeem geregistreerd. Dit systeem heeft een functie waarbij keuringstermijnen die dreigen te verlopen 3 mnd voorafgaand worden gemeld. Het auditteam heeft door de beperkingen van Webex de werking van dit systeem niet ingezien. Herinstructies worden zonodig door de Manager opleidingen op maat gemaakt en met de betreffende teamleider afgestemd. 7.1.6 Railmaterieel Voor het beheersen van bekwaamheid van een railmaterieel medewerker is procedure 1437 opgesteld. De manager Technisch Support en Opleidingen ontwikkelt i.s.m. de betreffende managers een opleidingsprogramma waarin opleidingsbehoefte op persoonsniveau zijn verwerkt. Lesboeken voor monteurs zijn per materieel serie opgebouwd. De opleiding

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 24 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

N r

Normtekst

Artikel

J/ N

Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager

Auditbevindingen (door ILT in te vullen) bestaat uit theorie en praktijk en wordt afgesloten met een examen. Het overzicht van genoten opleidingen wordt bijgehouden door Technisch beheer. Er is een inzetbaarheidmatrix opgesteld om te weten wie voor welke werkzaamheden bevoegd is. De lijn is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de benodigde opleidingen/opleidingsmateriaal en oefeningen en die betrekking hebben op technische wijzigingen van het vervoerssysteem. Tevens draagt de lijn zorg voor de instructeurs en geeft de opleiding. De opleidingen vinden plaats binnen de afdeling Railmaterieel. Het resultaat van het opleidingsproces wordt getoetst aan de gestelde doelen en vind er bij Railmaterieel een toets plaats in de werkplaats. Verkeersleiding (CCV): Deze leerlingen worden gekoppeld aan een mentor. Tijdens de opleiding leren zij om met de systemen te werken die voor de verkeersleiding van belang zijn. Er zijn in de opleiding tussentijdse toetsen ingebouwd. Als de medewerkers geslaagd zijn dan kunnen ze worden ingezet als VL medewerker. De directleidinggevende archiveert de kwalificaties en opleidingen bij de afdeling HR. Jaarlijks wordt er een opleidingsplan en een planning opgesteld. Momenteel wordt er gewerkt met het VLSbedieningssysteem. Dit wordt geleidelijk vervangen door het ATS systeem. In 2021 zal het ATS systeem voor alle lijnen operationeel zijn.

De opleidingen voor het ALS systeem zijn gaande. Gezien: Screenshots i.v.m. kwalificaties en toebedelen diensten. Testplan tramvoertuig 15G versie 11-42019 Ingebruikname plan 15G versie 20 maart 2019. E-mail met daarin opgenomen formulier vrijgeven medewerkers. 1078 Beleidsregels keuringen wet lokaal spoor versie 2020.

g.

regelingen voor een voldoende informatievoorziening binnen de organisatie en, waar nodig, voor een voldoende uitwisseling

Ja ☒ N ee ☐

Algemeen: [278] VMS topdocument hfd 12 en 13 beschrijven hoe afstemming met externen plaatsvindt. CCV: Informatie uitwisseling: Werkinstructie [1846] Uitwisselen informatie bij uitval en/ of

VBS hfst 12: hierin is opgenomen hoe afstemming met externe partijen is belegd. 12.1 Veiligheidsoverleg Veiligheid is de resultante van optimale samenwerking tussen materieel, infra, procedures en mensen/organisaties. VRA, MeT en GVB zijn in dit overleg vertegenwoordigd. De concessie stelt eisen aan de wijze waarop GVB veiligheid organiseert, uitvoert en controleert. Monitoring en verantwoording over de concessie eisen vindt in het veiligheidsoverleg plaats.

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 25 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

N r

Normtekst van informatie tussen organisaties van het spoorwegsysteem

Artikel

J/ N

Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager vertragingen groter dan 5 minuten tussen verkeersleider Metro en operator OCC. Werkinstructie [1710] WI ATS Tijdelijke snelheidsbeperking (TSB); beschrijft hoe tijdelijke snelheidsbeperkingen worden ingezet. Werkinstructie [1736] WI Opstellen en opheffen DAW; beschrijft hoe Dienstaanwijzigingen worden verwerkt Werkinstructie [1704] WI ATS Instellen en opheffen van beperkingen; Beschrijft hoe beperkingen worden verwerkt via ATS Werkinstructies ATS van map [m0430] beschrijven hoe informatie uitwisseling tijdens de operatie plaatsvindt.

Auditbevindingen (door ILT in te vullen) 12.2 Safety board Voor het nemen van besluiten die van invloed zijn op de veiligheid van het railvervoersysteem is afstemming vereist in de driehoek Vervoerregio - gemeente Amsterdam - GVB. De Safety Board is het centrale punt voor het coördineren van alle veiligheidsvraagstukken die betrekking hebben op ontwerp, aanleg en operatie van de metro- en tramsystemen. De Safety Board brengt adviezen uit ten behoeve van vergunningverlening (nieuwe en aanmerkelijk gewijzigde infra en voertuigen) en wijzigingen in de Integrale Programma’s van Eisen van Tram en Metro. Tevens besluit de Safety Board na advies van materiedeskundigen van VRA, MeT en GVB op basis van een voorlopig informatiedossier of wijzigingen aan de infra of en of railvoertuigen vergunning plichtig zijn. 12.3 Werkgroep Blackspots Grote incidenten en ongevallen worden onderzocht door de Werkgroep Blackspots. Deze werkgroep beoordeelt black spots in de stad. Dit zijn verkeeronveilige locaties waarop, absoluut gezien, veel ongevallen plaatsvinden. De werkgroep blackspots doet daarnaast ook onderzoek bij elk dodelijk ongeval. In de werkgroep zitten afgevaardigden van V&OR, Dienst Ruimtelijke Ordening, Politie en OM. Indien er bij het incident een tram, metro of bus betrokken was, zit er ook een afgevaardigde van GVB.

VBS hfst 13 Er zijn toegangsovereenskomsten en net verklaringen tussen MeT en GVB Exploitatie afgesloten voor Metro en Tram. Hierin staan afspraken vastgelegd over o.a. een veilige exploitatie en een veilig gebruik van de infrastructuur. VBS 14.2.1 hierin is de interne overlegstructuur met frequentie van veiligheidsoverleggen opgenomen. Voor diverse onderwerpen zoals TSB is in de afzonderlijke Werkinstructies opgenomen hoe de communicatie dient te verlopen. Gezien: Toegangsovereenkomst Metro Amsterdam 2018/2019 Metro en Tram –GVB Exploitatie BV v. 2.0 d.d. 23 maart 2018. Netverklaring Tram v. 3 d.d. 25-8-2019 Netverklaring Metro v. 2.4 d.d. 25-8-2019 WI- ATS tijdelijke snelheidsbeperking ( TSB)v 2.1 12-4-2019

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 26 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

N r

Normtekst h.

i.

Artikel

J/ N

Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager

procedures voor de wijze waarop, alsmede de vorm waarin informatie over veiligheid wordt gedocumenteerd, en de procedure voor de configuratiecontrole van vitale informatie op veiligheidsgebied.

Ja ☒ N ee ☐

Algemeen: Proces [1075] Beheer veiligheidsdocumentatie gebruik vervoerssysteem (configuratie beheer veiligheidsinformatie)

procedures om ervoor te zorgen dat ongevallen, incidenten, bijna-ongelukken en andere gevaarlijke voorvallen worden gemeld, onderzocht en geanalyseerd en dat de nodige preventieve maatregelen worden getroffen.

Ja ☒ N ee ☐

Hoofdstuk 11 van document [278] VMS topdocument beschrijft hoe het documentbeheer is geregeld. De controle op de werking van vitale informatie op veiligheidsgebied is beschreven in proces [1083] Interne audits.

Auditbevindingen (door ILT in te vullen) VBS hfst 11 documentatie en documentatiebeheer. 11.1 Hierin is beschreven hoe het documentbeheer is met betrekking tot het veiligheidbeheerssysteem is geregeld. P 1075 is opgesteld voor het beheer van veiligheidsdocumentatie gebruik vervoerssystemen. Voor de afdeling Materieel beheer is P 1080 opgesteld, deze procedure beschrijft de wijze waarop voor de afdeling Railmaterieel de technische documentatie beheer wordt welke benodigd is voor het beheer van railmaterieel (onderhoud, reparatie, modificatie). Controle op de documentatie van veiligheidsinformatie wordt vanuit de interne auditprocedure P 1083 uitgevoerd.

RM: Document [1080] Technisch Documentatiebeheer Railmaterieel beschrijft het documentbeheer voor RM. Algemeen: Procedure [1077] borgt het verbeterproces veiligheid waaronder de opvolging van ongevallen, incidenten, bijnaongelukken en andere gevaarlijke voorvallen bij GVB. De volgende procedures beschrijven het onderzoek van voorvallen: [1113] Bepaling type onderzoeken bij incidenten [1951] Procedure Onderzoek van transportongevallen CCV: Werkinstructie [1833] beschrijft het melden en rapporteren railongevallen en -incidenten bij ILT, VRA en MeT. RM: De volgende procedures beschrijven het onderzoek van voorvallen bij RM:

Procedure 1077 borgt het algemeen verbeterproces in het VBS van GVB. Handboek (HB) GVB -WI 1833 beschrijft hoe het CCV moet omgaan met het melden van incidenten en ongevallen. Voor Railmaterieel is in het HB in WI 1144 het aanmelden en afhandelen van veiligheidsincidenten met railmaterieel opgenomen. Registratie vindt plaats in het SAP onderhoudssysteem. Per voertuig kan worden ingezien welke orders t.b.v. een voertuig zijn en moeten worden uitgevoerd. In HB P 1951 is het onderzoeken van veiligheidsincidenten opgenomen voor zowel trams als metro, bussen en veerponten. Incidenten worden per mobilofoon gemeld bij CCV en verwerkt in het systeem Sitrap. De afdeling Veiligheid onderzoekt het incident. Hiervoor heeft GVB een eigen ongevallenanalist in dienst. Deze analist is onafhankelijk van de modaliteiten en rapporteert aan de directie. De Vlootmanager Tram van Railmaterieel is verantwoordelijk voor het analyseren van de veiligheidsissues vanuit het feitenrelaas met als doel verbeteracties op te stellen en te implementeren voor de rest van de vloot. Signaal 2:

[1144] Procedure Aanmelden en afhandelen van veiligheidsincidenten met

Bevinding: GVB heeft binnen haar organisatie in geval van afwezigheid van de Vlootmanager Tram geen opvolging benoemd voor het analyseren van veiligheidsstoringen en op basis daarvan te nemen acties.

Versie 1.0, 18 november 2020 Pagina 27 van 49

GVB Exploitatie B.V. Audit t.b.v. van een verklaring conform artikel 27 derde lid Wet lokaal spoor

N r

Normtekst

Artikel

J/ N

Referentie(s) en eventuele toelichting aanvrager

Auditbevindingen (door ILT in te vullen)

railmaterieel

Metro: De volgende procedure beschrijft het onderzoek van voorvallen bij Metro: [1951] Onderzoek veiligheidsincidenten Metro

Toelichting: De Vlootmanager Tram is verantwoordelijk voor het analyseren van veiligheidsstoringen. Zij doet dit aan de hand van de documenten die opgemaakt zijn voor deze storing. Deze storingen worden geanalyseerd om te bepalen of hier acties moeten worden opgestart ter verbetering van de rest van de vloot. Indien dergelijke analyses niet worden uitgevoerd tijdens de afwezigheid van de Vlootmanager Tram kunnen eventuele trends onopgemerkt en het uitzetten van verbeteracties achterwege blijven. GVB maakt ook gebruik van het Clickview systeem. Dit is een overkoepelend systeem dat informatie uit verschillende systemen haalt ten behoeve van onderzoek. Een reliability engineer maakt hieruit trendanalyses. Maandelijks worden de KPI waarde m.b.t. trends besproken. Door de beperkingen van het Webexsysteem zijn de SAP en Clickview systemen niet door het auditteam ingezien. Gezien: Screenshots Plantool voor verwerking van het afhandelen van incidenten.

j.

plannen voor actie, alarmering en voorlichting in noodgevallen, die samen met de bevoegde overheidsinstanties worden vastgesteld,

Ja ☒ N ee ☐

Algemeen: Plannen voor actie, alarmering en voorlichting: [270] Crisisplan GVB [272] Noodplan Metro [320] Noodplan Tram Bus Map [m0081] bevat werkinstructies die bij de nooden calamiteitplannen van belang zijn. CCV: Instructies verkeersleiding: [1836] WI Alarmeren overheidshulpdiensten (OCC) [1774] Alarmeren OverheidsHulpDiensten (Tram Bus).

VBS 9.1 Voor het afhandelen van calamiteiten voor de metro is het “Noodplan calamiteitenbestrijding Metro” opgemaakt. VBS 9.2 Voor het afhandelen van calamiteiten voor de tram is het “Noodplan calamiteitenbestrijding Tram en Bus” opgemaakt. Dit plan is in het GVB handboek opgenomen. VBS 9.3 tenminste eenmaal per jaar wordt er door de afdeling veiligheid een evaluatie georganiseerd. Hieraan nemen Metro/S&V, CCV Railmaterieel en Rail Services deel. Voor de diverse niveau’s binnen GVB zijn plannen voor een noodscenario opgemaakt. Op het niveau van het managment geldt een crisisplan (doc 270) met daarin opgenomen de taken en verantwoordelijkheden van een crisisteam. De directeur van dienst bepaald of er een crisisteam moet worden opgezet bij een calamiteit. Het team draagt zorg voor beleid bij (grote) calamiteiten. Tevens is het crisisteam belast met terugkeer naar de normale toestand. Voor de uitvoerenden in de organisatie (o.a. CCV, en tram/metrobestuurders)