Bijlage 2 - VRA inspectieverslagen.pdf

Betreft

Eindverslag deur inklem beveiliging test GVB.

Datum

D.d. : 19-04-2019 Verslag: 19-04-2019 Status: definitief (holmesnr. 347693)

Inleiding Naar aanleiding van twee object inspecties(test deur inklembeveiliging materieel) een intern overleg en een extern overleg. Is onderstaande rapportage de eindafronding van deze inspectie. De inspectie betrof de deur inklem beveiliging test bij het type caf voertuig. Naar aanleiding van deze inspectie concludeert ILT het volgende:     

er stukken niet zijn getekend, risico analyses onvoldoende zijn uitgediept en beiden stukken zijn op een en dezelfde datum opgesteld, tegenstrijdige verklaringen en onjuiste formulieren zijn bijgeleverd, er heeft geen kalibratie plaatsgevonden er worden voertuigen vrijgegeven (op een voor de inspectie belangrijk veiligheid aspect) terwijl dit eigenlijk niet zou mogen volgens eigen voorschriften en processen.

ILT stelt hierbij de vraag of dit proces is gang was gezet zonder dat deze inspectie had plaatsgevonden. Met andere woorden, hoe werkt het zelf reinigende vermogen van GVB als organisatie (waar eigenlijk het VBS ook voor staat en mede voor is bedoeld)? ILT geeft hierbij aan dat een dergelijke conclusie wellicht niet op basis van twee inspecties kan worden gebaseerd maar dit geldt wel voor het vervolgproces van onder meer de gesprekken en de geleverde documenten. Hieronder volgt een terugblik van de gemaakte stappen Stap 1: Fysieke inspectie op 24-01-2019 te Diemen (Zie verslag) Geconstateerde tekortkomingen betroffen geen gekalibreerde instrumenten en voertuigvrijgave terwijl dit volgens de gedane metingen niet was toegestaan. Stap 2: Fysieke inspectie op 08-02-2019 te Diemen (Zie verslag) Meetnormering deur inklemming met 100 % verruimd, deze is op 31 januari 2019 aangepast van 30mm naar 60mm. Stap 3: Bijeenkomst ILT-GVB op 11-03- 2019 Afspraken gemaakt tussen ILT en GVB omtrent het leveren risico analyses, leveren technische wijzingen en de gevolgde processen binnen het VBS van GVB. Stap 4: 26-03-2019 documenten ontvangen van GVB inclusief de gegeven antwoorden op de gestelde via de email gestelde vragen. Stap 5: Conclusie van de geleverde documenten en antwoorden in samenhang met het doorlopen proces.

In sommige antwoorden geeft GVB aan dat ze tekort zijn geschoten, onder andere voor het ontbreken van handtekeningen (het niet operationeel hebben van het VBS) en het niet kalibreren(idem). Ook het antwoord op het vrijgeven van het materieel hapert, dit heeft onder andere te maken met een verwijzing naar de technische kennisgeving van 8 maart 2018 waarin staat dat er met 30 mm wordt gemeten, terwijl in het antwoord wordt gesuggereerd dat deze kennisgeving de vorige vastgestelde normeringen overruled. Dit klopt maar is tegenstrijdig aan het gegeven antwoord in

bijgevoegde email van 26-03-2019 .

RE Afspraak vervolg overleg 8032

Aangaande de risicoanalyse is het opvallend dat in het antwoord staat dat er voor de stap van 30 mm naar 60 mm geen risicoanalyse nodig is terwijl deze er wel is bijgeleverd. Verder zijn de gemaakte risicoanalyses ons inziens geen analyse maar een vaststelling of dit wel of geen significante wijziging betreft, hierin wordt gesteld dat dit geen significante wijziging betreft. Ook wordt in de risicoanalyse aangegeven dat de toegepaste methodiek (risicoanalyse) de veiligheidsmethode EU402/2013 is: deze verordening schrijft de CSM voor als methodiek. GVB maakt echter gebruik van de BOWTIE systematiek. De geleverde risicoanalyses zijn door een en dezelfde persoon opgesteld alsook op een en dezelfde datum gemaakt, tevens achteraf gemaakt en geven inhoudelijk geen antwoord op de gestelde vraag. Verder is de conclusie van de risico analyse van 30 mm naar 60 mm onder 1.4 onduidelijk. Eindoordeel ILT. In het woud van het niet kalibreren, het ontbreken van handtekeningen, onduidelijk gebruik methodieken en tegenstrijdige antwoorden/verklaringen, stelt ILT vast dat GVB (materieel) tekort schiet en dat er vanuit de Wet lokaal spoor(artikel 28 lid 1 en lid 2) overtredingen zijn vast te stellen.

Daar ILT dit voor de eerste keer bij GVB heeft vastgesteld en GVB de tekortkomingen en overtredingen bereid is direct te herstellen, adviseert ILT aan de decentrale overheid (de vervoersregio Amsterdam) GVB een officiële waarschuwing met monitoring en opvolging op te leggen. Gaarne ontvangt de ILT uiterlijk 1-06-2019 een terugkoppeling van de decentrale overheid of dit advies is opgevolgd. Hoogachtend, DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT, namens deze, DE INSPECTEUR ILT/RAIL EN WEGVERVOER,

J.W.P Bouweir senior-inspecteur

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) t.a.v de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Veilige Mobiliteit Spoor Personen- en Goederenvervoer Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon J.E.W.M. Cuijlits Inspecteur M +31(0)6-55743632 hans.cuijlits@ILenT.nl

Datum Betreft

25 oktober 2019 Controle tram- en metrobestuurders

Ons kenmerk 400846 Bijlage(n) Geen

Geachte directie, Op woensdag 2 oktober 2019 is door de inspecteurs Jan Willem Bouweir en Hans Cuijlits van de Inspectie Leefomgeving en Transport, een inspectie uitgevoerd bij het Gemeentelijk Vervoerbedrijf (GVB) in Amsterdam. Tijdens deze inspectie is gecontroleerd of tram- en metrobestuurders het voorgeschreven bevoegdheidsbewijs bij zich droegen en op eerste vordering toonden. Tijdens de inspectie is één metrobestuurder en één trambestuurder gecontroleerd op het kunnen tonen van het bevoegdheidsbewijs. Beide bestuurders waren in het bezit van het voorgeschreven bevoegdheidsbewijs en toonde dit op onze vraag. Het door ons gecontroleerde personeel van de GVB voldeed daarmee aan de verplichting conform de Wet lokaal spoor artikel 38 lid 1 en 2. De gecontroleerde bestuurders betroffen de heren J.P.T. Rommers (trambestuurder, personeelsnummer 14141) en F.G. van Dijk (metrobestuurder, personeelsnummer 11186).

DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU, namens deze, DE INSPECTEUR ILT/RAIL EN WEGVERVOER,

J.E.W.M. (Hans) Cuijlits

Pagina 1 van 1

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) t.a.v. De heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Veilige Mobiliteit Spoor Infrastructuur en Onderhoud Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den haag Contactpersoon H. Spek Inspecteur T 070-4564183 M +31(0)6-52596635 F 070-4564199 henk.spek@ILenT.nl

Datum Betreft

30 maart 2021 Afhandelingsbrief inspectie 24 maart 2021

Ons kenmerk 508844

Geachte heer Schous, Op woensdag 24 maart 2021 is door ondergetekende, werkzaam als Inspecteur bij de Inspectie Leefomgeving en Transport, een inspectie uitgevoerd op het operationele proces van het Gemeentelijk Vervoersbedrijf (GVB) te Amsterdam. De inspecties zijn uitgevoerd bij tramlijn 2, 12, 13, 17 en metrolijn 51/52. De inspecties zijn uitgevoerd vanaf de openbare weg of door mee te rijden met de genoemde tram/metrolijnen. Er is op de volgende punten gecontroleerd:   

vertrekproces (tram/metro) afleiding cabine o.a. GSM gebruik/onbevoegden cabine (tram/metro) naleving verkeersregels o.a. snelheid (adviessnelheid max 30 km/uur) bij berijden bruggen t.h.v. Raadhuisstraat (tram)

Er zijn in totaal 23 inspecties uitgevoerd. Op alle genoemde aspecten zijn er door mij geen afwijkingen geconstateerd. Met vriendelijke groet,

H. Spek Inspecteur

Pagina 1 van 1

Vervoerregio Amsterdam (VRA) T.a.v. Huub Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Afdeling veilige Mobiliteit Team 2. www.ilent.nl Contact Algemeen Meld- en Informatiecentrum T 088 489 00 00 Datum 17 mei 2022 Ons Dossier ILT-2022/584352

Onderwerp: Afhandelingsbrief object inspectie

Contactgegevens inspecteur: J.W.P. Bouweir

Verstrekking Aan: Van: Betreft Datum: Bijlage:

VRA J.W.P. Bouweir Inspectie vertrekproces en bedrijfspas 17-05-2022 geen

Inleiding inspectie Op dinsdag 17 mei 2022 is door ondergetekende samen met collega G. van der Rijst een inspectie uitgevoerd op de volgende locaties: station Isolatorweg, station Sloterdijk, tramhalte Sloterdijk en tramhalte J. van Galenstraat te Amsterdam. Het doel van de inspectie was om na te gaan of de bestuurders het vertrekproces conform het handboek uitvoeren. Alsook controle van de bedrijfspas. Bevindingen inspecties Tijdens de inspectie zijn drie vertrekprocessen trams geïnspecteerd en een aankomstproces (locatie Sloterdijk, Jan van Galenstraat). Bij het vertrek van de trams en aankomst zijn er geen afwijkingen geconstateerd. Er zijn zeven bedrijfspassen gecontroleerd (zes bestuurders in dienst bij Olympia en een bij GVB) allen voldeden. Tijdens de vertrekprocedure tram lijn 19 is geconstateerd dat de bestuurder iedere keer vlak na vertrek van een halte nog bezig is met kaartjesverkoop in de tram. In de tram is er verder geen andere locatie beschikbaar om een kaartje te kopen. De bestuurder verklaarde dat het gebruik van de device te traag verloopt en dat dit vervolgens voor vertraging zorgt. Tevens zagen wij dat de bestuurder door de afhandeling van de kaartverkoop tijdens het rijden werd afgeleid van het wegverkeer.

Hoewel de bestuurder aangaf dat hij de transactie zou afhandelen bij de volgende halte keek hij meerdere keren en gedurende enige tijd naar achteren mede door de vragen die door de passagiers werden gesteld. Conclusie Er zijn geen afwijkingen in het vertrekproces geconstateerd. En er zijn geen afwijkingen in de bedrijfspassen geconstateerd. Wel geven wij een signaal voor de Pagina 1 van 3

afleiding van een bestuurder als gevolg van kaartverkoop.

ILT Afdeling: veilige Mobiliteit Team 2 Datum 17 mei 2022

J.W.P Bouweir

Pagina 2 van 3

ILT Afdeling: veilige Mobiliteit Team 2 Datum 17 mei 2022

Pagina 3 van 3

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon J.A. Lagendijk Inspecteur M +31(0)6-50159088 joost.lagendijk@ILenT.nl Ons kenmerk 585351

Datum Betreft

27 mei 2022 Afhandelingsbrief inspectie exploitatie 27 mei 2022

Geachte heer Schous, Op vrijdag 27 mei 2022 zijn door de heer Bouweir en ondergetekende, beiden werkzaam als Inspecteur bij de Inspectie Leefomgeving en Transport, inspecties uitgevoerd op het operationele(exploitatie) metro-proces van het GVB. De controles zijn uitgevoerd op de stations Gaasperplas en Isolatorweg. Bedrijfspas Op het station Gaasperplas is de volgende metrobestuurder gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas:  S. Caliskan (personeelsnummer 10942). Op het station Isolatorweg zijn de volgende metrobestuurders gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas:  D. de Ridder (personeelsnummer 23300);  A. Dijkhuizen (personeelsnummer 22974). Er zijn tijdens deze controle door ons geen afwijkingen geconstateerd. Alle bestuurders konden op eerste vordering de pas tonen. Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, Inspecteur ILT, Rail 1,

J.A. Lagendijk Inspecteur

Pagina 1 van 1

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon J.A. Lagendijk Inspecteur M +31(0)6-50159088 joost.lagendijk@ILenT.nl Ons kenmerk 585351-2

Datum Betreft

3 juni 2022 Afhandelingsbrief objectinspectie materieel 27 mei 2022

Geachte heer Schous,

Op vrijdag 27 mei 2022 is door de heer Bouweir en ondergetekende, een objectinspectie materieel uitgevoerd. Deze objectinspectie vond plaats is in de metro-lijnwerkplaats (LWP) te Diemen. Wij zijn tijdens deze inspectie vergezeld door de aanwezige leidinggevenden, de heren Ed van der Wal en Kees Willemsen, beiden werkzaam voor het GVB. Keuring arbeidsmiddelen en hefbruggen Binnen de LWP zijn op diverse locaties in totaal 23 keuring plichtige gereedschappen en 3 hefbruggen geïnspecteerd op de geldigheid van de keuringen/ijkingen. Wij hebben momentsleutels, QR-meters, handweegschalen en 3 hefbruggen adrandom geselecteerd voor deze inspectie. Ook troffen wij een TV-antennesignaal device aan, deze is eveneens meegenomen in de inspectie. Op 2 items na waren de geïnspecteerde arbeidsmiddelen en hefbruggen allemaal gekenmerkt en voorzien van een keuringssticker en binnen de geldige herkeuringstermijn aangetroffen. Afwijkingen en aandachtspunt 1 momentsleutel en een TV-antenne device troffen wij aan zonder keuringssticker. Verder waren 4 QR-meters alleen de maand juni ’22 nog binnen de keuringsinterval. Daarover heb ik vragen gesteld aan het GVB.

Pagina 1 van 2

Opgevraagde informatie en uitgevoerde herstelactie Per e-mail dd. 27 mei is aan de productiemiddelenbeheerder om nadere uitleg gevraagd. Ook is het volledige overzicht van de aanwezige arbeidsmiddelen en gereedschappen opgevraagd m.b.t. deze locatie, net als de interne procedures en verantwoordelijkheden verdeling. Dit alles voor een vervolg bureaucontrole op beheer en registratie en een extra check op de door ons geïnspecteerde items ter plaatse. Op 31 mei is door de heer Falk (Kwaliteitscoördinator en Productiemiddelenbeheer) een reactie gegeven en zijn de opgevraagde documenten verstrekt. Op 2 juni is door de heer Falk een herziene lijst verstrekt vanwege ontbrekende items op de 1e versie (er was een fout gemaakt met de Excel-dump, niet alles stond daardoor op de 1e lijst). Hierop zijn door mij verder geen afwijkingen geconstateerd.

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Datum 3 juni 2022 Ons kenmerk 585351-2

De door het GVB uitgevoerde acties op de aangetroffen afwijkingen en het aandachtspunt: de betreffende momentsleutel is uit de werkplaats verwijderd en wordt aangeboden voor een keuring, na goedkeuring gaat deze pas retour werkplaats; het TV-antennesignaal device is eveneens (tijdelijk) verwijderd. Dit item was niet aangemeld, doordoor was er ook geen onderhoudsplan aan gekoppeld. Deze is nu voorzien van een ID-nummer en zal worden gekeurd (NEN3140). Mail naar de afdeling m.b.t buiten gebruik tot een status goedkeur is verzonden; de eind juni aflopende ijking van de QR-meters zal worden ondervangen door een tijdige herijking of worden uit de werkplaats verwijderd indien de herijking pas na juni kan worden uitgevoerd. Een advies voor handhaving omtrent de geconstateerde twee afwijkingen is in onze ogen niet noodzakelijk. Wij hebben voldoende vertrouwen in de bedrijfsvoering hieromtrent van het GVB. Gezien de communicatie, de herstelactie, de medewerking en de oplossingsgerichtheid van het GVB-personeel in deze, komen wij tot deze conclusie. Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, Inspecteur ILT, Rail 1,

J.A. Lagendijk Inspecteur

Pagina 2 van 2

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon R.Stigter Inspecteur M +31(0)6-21364568 Rick.Stigter@ILenT.nl Ons kenmerk 595966

Datum Betreft

7 juni 2022 Afhandelingsbrief inspecties 3 juni 2022

Geachte heer Schous, Op vrijdag 3 juni 2022 zijn door de heer Lagendijk en ondergetekende, beiden werkzaam als Inspecteur bij de Inspectie Leefomgeving en Transport, inspecties uitgevoerd op het operationele tram-proces van het GVB. Ook zijn er diverse tram- en metrobestuurders gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas. De controles zijn uitgevoerd op de stations Amsterdam CS en metrostation Noord. Tijdens de tram-inspecties zijn op de volgende operationele aspecten zoals genoemd in “Module Verkeer Lesboek Rijopleiding GVB” gecontroleerd: Gedragsregels punt 1.3; Belsignalen (punt 1.4); Verplichte stops (punt 1.12) op Stationsplein (2e tram); Snelheid (punt 1.6) op het Stationsplein (10 km/uur) en Damrak (50 km/uur); Procedure halteren punt 1.14. Tevens zijn er tram- en metrobestuurders gecontroleerd op het tonen van een geldige bedrijfspas(bevoegdheidsbewijs) volgens artikel 38 Wet lokaal spoor. Bedrijfspas Op het station Amsterdam CS (Stationsplein) zijn de volgende trambestuurders gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas: ¾ C.H. Puiflijk (personeelsnummer 13958). ¾ G.S. Jasproep-bihari (personeelsnummer 22213). ¾ J. Zeeman (personeelsnummer 9998418). ¾ P.E. Scheek (personeelsnummer 14290). Op het station Noord zijn de volgende metrobestuurders gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas: ¾ R.

Ferdinados (personeelsnummer 20741). ¾ M.H. Speelman (personeelsnummer 22356). ¾ R.J. Purperhart (personeelsnummer 99001252) ¾ R.F. Oosterhoff ((personeelsnummer 22225). ¾ R. Frik (personeelsnummer 12281). ¾ M.L. Bad (personeelsnummer 99001095).

Pagina 1 van 2

Er zijn in totaal 44 inspecties uitgevoerd. Alle bestuurders konden op eerste vordering een geldige bedrijfspas (bevoegdheidsbewijs) tonen. De operationele tram-procedures werden correct gevolgd, behalve op het punt snelheid. Afwijkingen op snelheid Op het Stationsplein richting Damrak zijn 11 trambestuurders indicatief gecontroleerd op snelheid. Hierbij is geconstateerd dat 7 trambestuurders de toegestane snelheid hebben van 10 km/h overschreden met zo’n 8 km/h.

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Datum 7 juni 2022 Ons kenmerk 595966

Ik adviseer de VRA om het GVB hierop te attenderen. De ILT zal in de toekomst opnieuw controles uitvoeren hierop. Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, Inspecteur ILT ILT, Rail 1,

R R. Stigter Inspecteur

Pagina 2 van 2

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon J.A. Lagendijk Inspecteur M +31(0)6-50159088 joost.lagendijk@ILenT.nl Ons kenmerk 584415

Datum Betreft

5 juli 2022 Afhandelingsbrief systeeminspectie 29 juni 2022

Geachte heer Schous, Op woensdag 29 juni 2022 is door de heer Langbroek en ondergetekende, beiden werkzaam als Inspecteur bij de Inspectie Leefomgeving en Transport, een systeeminspectie (hierna: SI) infrastructuur metro, conform ons jaarplan, uitgevoerd bij het GVB, locatie LWP te Diemen. Wij hebben gesproken met de volgende vertegenwoordigers van het GVB;  Areaalmanager Metro, Marko Copic.  Assetmanager Metro, Zohir el Boustani.  Strategisch adviseur, Jan Tijmensen.  Senior-adviseur Railveiligheid, Hans de Lange. Via Teams belde aansluitend in:  Manager Assetmanagement, André Zijderveld. Tijdens de realitycheck na de SI werden wij naast Hans de Lange vergezeld door:  de Inspecteur Metro, Peter van der Es. Aandachtsvelden inspectie De aandachtsvelden van deze SI betroffen: Het controleren op de ontwerpvoorschriften van de metro-infrastructuur, hoe verhoudt deze zich tot het nieuwe metro-materieel (de M7)? Hoe zijn deze in de basis tot stand gekomen? Wie is verantwoordelijk voor deze voorschriften en hoe worden deze geborgd en beheerd. Vooraf opgevraagde informatie Voorafgaand aan de SI is aan het GVB informatie opgevraagd. Door het GVB is aan de ILT een overzicht verstrekt van het organogram. Ook is het handboek Spoorontwerp Metro Amsterdam, het Integraal Programma van eisen Operationeel Systeem Metro Amsterdam (IPVE) en het “matenkaartje metro” verstrekt.

Deze input hebben wij gebruikt als voorbereiding op de SI. Besproken onderwerpen tijdens de SI Tijdens de SI zijn de volgende onderwerpen besproken:  Door de GVB-afvaardiging is op ons verzoek het organogram verder uitgelegd, het reeds verstrekte organogram was niet uitgebreid genoeg, een geactualiseerde versie is opgevraagd na te sturen.  ILT vraagt naar de nieuwe organisatie sinds 1-1-2022, hoe is de rolverdeling (van de verschillende betrokkenen) en zijn de verantwoordlijkheden ingericht. Ook vraagt ILT personen die nu als Pagina 1 van 3











“kwartiermakers” staan aangegeven op het organogram wat de verwachtingen daaromtrent zijn en hoe een eventuele toekomstige overdracht geborgd is. GVB geeft aan dat eind 2023 de herinrichting gerealiseerd moet zijn en zullen de huidige rollen hoogstwaarschijnlijk niet wijzigen, tenzij iemand bijvoorbeeld uit eigen beweging vertrekt. ILT vraagt of er een beleidsplan is omtrent de herinrichting. Deze is opgesteld en in gebruik. ILT verzoekt deze na te sturen voor een deskcontrole. GVB geeft aan dat er 9 transitieplannen zijn en men voor het ISO 55000 certificaat gaat. ILT vraagt hoe men de organisatiewijziging ervaart. Men geeft aan dat de organisatiewijzing van 1-1-2022 te snel is gegaan. Over en weer is er echter veel vertrouwen en zijn er ook omgangsregels afgesproken. Als je risico’s ziet, bespreek dat dan ook meteen met elkaar is het uitgangspunt. Het huis van eisen is men op orde aan het brengen, dit is momenteel een grote uitdaging. Energievoorziening is echter de grootste uitdaging, de capaciteit zit aan z’n jasje. GVB denkt er bijvoorbeeld over na of ze geen eigen energienetwerk moeten gaan aanleggen. ILT vraagt naar de diverse overlegstructuren en momenten tussen de betrokken partijen en hoe de samenwerking verloopt. Ook worden de rapportagemomenten besproken en de jaarlijkse onderhoudsplannen van de infra.

ILT vraagt de notulen van het laatste Risicomanagementoverleg en de laatste kwartaalrapportage op voor een deskcontrole. ILT vraagt naar het handboek spoorontwerp in relatie tot nieuw materieel. GVB geeft aan dat er qua spoorontwerp geen veranderingen zijn doorgevoerd. Het vooraf verstrekte handboek spoorontwerp dateert uit 2013 (versie 6.0) en alleen al vanwege de organisatieverandering niet meer actueel, aldus ILT. Ook ontbreken er handtekeningen op de aan ILT verstrekte versie. GVB geeft aan dat momenteel de conceptversie 6.1 intern is rondgestuurd voor een review ronde. Voor het einde van dit jaar moet de nieuwe versie in gebruik worden genomen. ILT krijgt de getekende versie 6.0 (die tijdens de SI is getoond) nog nagestuurd. ILT vraagt hoe het proces rondom nieuwe voertuigen (de M7) i.r.t. de infrastructuur ingeregeld is. GVB legt uitvoerig uit hoe dit proces werkt en de rol van het projectteam die zich bezig houdt met het nieuwe materieel. De opdracht aan het projectteam is dat nieuw materieel aan de huidige specificaties van de baan moet voldoen en dit te bewaken. Voor de M7 zijn er dan ook geen infra aanpassingen benodigd. Ook het kinematisch profiel kent geen afwijkingen, de M7 heeft hetzelfde kinematisch profiel als de M5. De M7 is zelfs korter dan de M5. Het stroomverbruik is echter op sommige plekken hoger dan wat de M5 gebruikt.

Hiervoor en voor de toekomstbestendigheid wordt het EV-net verzwaard. Verder is het wiel-rail contact van de M7 heftiger dan de M5. Dat issue wordt opgelost met meer automatische smeerinstallaties (met een spuitprincipe). Vooral in de krappe boogstralen op de Noord-Zuid lijn komen er extra smeerinstallaties bij. Het zijn er nu 13 en gaan naar de 20 stuks toe. Op de Oostlijn gaat men naar 64 à 70 stuks. Het smeer is gekocht bij RPH, er zit grafiet in wat niet mag leiden tot glad spoor. Het vet van de oude smeerinstallaties (welke vervangen gaan worden door de spuitprincipe-smeerinstallaties) zit vaak ook op de 3e rail. Na vervanging moet dat probleem opgelost zijn. ILT besluit voor een realitycheck een oude smeerinstallatie te bezoeken. Deze realitycheck volgde na de SI. ILT vraagt naar het integraal programma van eisen. Deze dateert uit 2012 en zal eveneens een actualisatie moeten ondergaan. GVB geeft aan dat men zich hiervan bewust is en dat men momenteel hard aan een actualisatieslag werkt. Eind 2022 moet deze zijn opgeleverd. ILT heeft vooraf het “matenkaartje metro” opgestuurd gekregen. ILT vraagt naar de status en het gebruik van dit matenkaartje en de eventuele link met het VBS. GVB geeft aan dat er geen directe link is naar het VBS

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Datum 5 juli 2022 Ons kenmerk 584415

Pagina 2 van 3



maar dat dit kaartje een destillaat is van de instandhoudingsspecificaties (deze hebben wel een link met het VBS), alle monteurs op pad kunnen hierin snel kijken wat de belangrijkste infra-specificaties zijn. Het is een hulpmiddel dat ooit in het leven is geroepen en nog steeds als waardevol wordt gezien en wordt gebruikt. ILT vraagt wat de actualisatie-interval is van het matenkaartje zodat men geen verouderde informatie weergeeft. GVB geeft aan dat er een jaarlijkse actualisatie is ingericht. GVB geeft aanvullend aan dat de nieuwbouwprojecten dit zakboek niet mogen gebruiken. Die betrokken monteurs moeten te alle tijden de nieuwbouwspecificaties volgen. Monteurs die bijvoorbeeld van functie wisselen (naar nieuwbouwprojecten gaan) moeten het matenkaartje inleveren. Dit als extra borging tegen misverstanden. Via Teams belde aansluitend in de Manager Assetmanagement, André Zijderveld. Met hem hebben we vooral gesproken over de grote uitdagingen van het personeelstekort en de acties die het GVB daarop inzet om meer deskundigheid te werven. Ook stond het gesprek in het teken van kennismaken met de assetmanager.

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Datum 5 juli 2022 Ons kenmerk 584415

Opgevraagde informatie voor een deskcontrole achteraf Tijdens de systeeminspectie zijn door ILT diverse documenten opgevraagd voor een deskcontrole achteraf/verificatie van hetgeen verteld is: Aangepast organogram waarin alle gesprekspartners vermeld staan; Beleidsplan PVA omtrent de herinrichting; Getekende versie van het handboek spoorontwerp; Laatste notulen van het Risicomanagementoverleg; Laatste kwartaalrapportage. Realitycheck uitgevoerd Op 29 juni 2022 is aansluitend een realitycheck uitgevoerd (onder begeleiding van Hans de Lange en Peter van der Es) op het oude nog in gebruik zijnde automatische smeersysteem. Wij hebben gekozen voor de smeerinstallatie nabij station Verrijn Stewardweg. Tijdens de realitycheck zijn door ons geen afwijkingen geconstateerd en hebben wij een helder beeld gekregen over dit systeem en de verbeteringen die het nieuwe systeem t.o.v. het oude smeersysteem biedt. Conclusie systeeminspectie ILT heeft tijdens deze systeeminspectie geen omissies gevonden. Dit geld ook voor de realitycheck en de deskcontrole op de nagestuurde documenten. Wel is gebleken dat na de organisatiewijziging veel procesbeschrijvingen en handboeken geactualiseerd dienen te worden naar de huidige stand van zaken. De GVB afdeling support is bezig met een actualisatieslag hierin. Voor 31 december 2022 moet dit gerealiseerd zijn.

Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Hoogachtend, Inspecteur ILT, Rail 1,

J.A. Lagendijk Inspecteur

Pagina 3 van 3

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon R.Stigter Inspecteur M +31(0)6-21364568 Rick.Stigter@ILenT.nl Ons kenmerk 599346

Datum Betreft

22 juli 2022 Afhandelingsbrief inspecties 7 juli 2022

Geachte heer Schous, Op donderdag 7 juli 2022 zijn door de heer H. Spek en ondergetekende, beiden werkzaam als Inspecteur bij de Inspectie Leefomgeving en Transport, inspectie s uitgevoerd op het operationele tram-proces van het GVB. Ook zijn er diverse tram- en metrobestuurders gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas. De controles zijn uitgevoerd op de stations Amsterdam CS en metrostation Gaasperplas. Tijdens de tram-inspecties zijn op de volgende operationele aspecten zoals genoemd in “Module Verkeer Lesboek Rijopleiding GVB” gecontroleerd: Gedragsregels punt 1.3; Belsignalen (punt 1.4); Verplichte stops (punt 1.12) op Stationsplein (2e tram); Snelheid (punt 1.6) op het Stationsplein (10 km/uur) en Damrak (50 km/uur); Procedure halteren punt 1.14. Tevens zijn er tram- en metrobestuurders gecontroleerd op het tonen van een geldige bedrijfspas(bevoegdheidsbewijs) volgens artikel 38 Wet lokaal spoor. Bedrijfspas Op het station Amsterdam CS (Stationsplein) zijn de volgende trambestuurders gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas: ¾ W.K. Waanders (personeelsnummer 2237). ¾ J.F.G. Reding (personeelsnummer 14023). Op het station Gaasperplas zijn de volgende metrobestuurders gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas: ¾ D. de Ridder (personeelsnummer 23300). ¾ R. Correa (personeelsnummer 22593). ¾ T.G.V.

Ceder (personeelsnummer 99000349). Er zijn in totaal 15 inspecties uitgevoerd. Alle bestuurders konden op eerste vordering een geldige bedrijfspas (bevoegdheidsbewijs) tonen. De operationele tram-procedures werden correct gevolgd, behalve op het punt snelheid en kaartverkoop tijdens de rit.

Pagina 1 van 2

Afwijkingen op snelheid Op het Stationsplein richting Damrak zijn 5 trambestuurders indicatief gecontroleerd op snelheid. Hierbij is geconstateerd dat 3 trambestuurders de toegestane snelheid hebben van 10 km/h overschreden met zo’n 15 km/h. Afwijking kaartverkoop tijdens rit Op het stationsplein richting Damrak handelde de bestuurder van lijn 12 om 10:39 de verkoop van een kaartje af tijdens zijn rit.

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Datum 22 juli 2022 Ons kenmerk 599346

Ik adviseer de VRA om het GVB hierop te attenderen. De ILT zal in de toekomst opnieuw controles uitvoeren hierop. Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

Met vriendelijke groet, p Inspecteur ILT, Rail 1,

R. Stigter R Inspecteur

Pagina 2 van 2

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon J.A. Lagendijk Inspecteur M +31(0)6-50159088 joost.lagendijk@ILenT.nl Ons kenmerk 584414

Datum Betreft

7 juli 2022 Afhandelingsbrief systeeminspectie 15 juni 2022

Geachte heer Schous, Op woensdag 15 juni 2022 is door de heer Bouweir en ondergetekende, beiden werkzaam als Inspecteur bij de Inspectie Leefomgeving en Transport, een systeeminspectie (hierna: SI) materieel, conform ons jaarplan, uitgevoerd bij het GVB, locatie LWP te Diemen. Wij hebben gesproken met de vertegenwoordigers van het GVB; de heer Michiel Kalf (assetmanager beheer infra) en Jan Jaap Warning (Adviseur Transportveiligheid). Aandachtsvelden inspectie De aandachtsvelden van deze SI betroffen: Er zit binnen een beveiligingssysteem van een metrovoertuig een fail-safe functie die wordt geactiveerd tijdens afwijkingen. Hoe werkt deze functie? Wie beheerd en is verantwoordelijk voor deze functie? Hoe vinden de interne controles hierop plaats? En is er een relatie met de cyber security? Vooraf opgevraagde informatie Vooraf is aan het GVB hieromtrent informatie opgevraagd. Door het GVB is aan ILT een overzicht verstrekt van alle safety functies op de metrostellen. Ook is de dienstverleningsovereenkomst inzake het uitvoeren van 1e-lijns onderhoud S&C op de voertuigen door Railmaterieel verstrekt alsmede een begeleidende brief. Besproken onderwerpen tijdens de SI Tijdens de SI zijn de volgende onderwerpen besproken:  Door de GVB-afvaardiging is op ons verzoek het organogram geschetst en zijn de verantwoordelijkheden (ook in relatie tot de Wet lokaal spoor) nader uitgelegd.

Over de verantwoordelijkheden was men echter niet helemaal zeker, dit is aan de heer Warning opgevraagd om na te sturen.  Aan ILT is uitleg gegeven over de rolverdeling tussen wat Alstom uitvoert en wat het GVB zelf uitvoert. Zo is ook de dienstverleningsovereenkomst van 11 maart 2021 tussen GVB Rail Services B.V. en GVB Railmaterieel B.V. t.b.v. het 1e-lijns onderhoud Signaling & Control (S&C) besproken. Deze dienstverleningsovereenkomst gaat over het uitvoeren van het 1elijns onderhoud S&C op de voertuigen door Railmaterieel. Theoretisch is deze overeenkomst echter niet meer geldig i.v.m. de recente organisatiewijziging (RIB omvat het voormalige RS. Dus verplichtingen/rechten RS zijn onverkort van kracht voor RIB).

Pagina 1 van 4















Ook is uitgelegd hoe de beveiligingen in de metrostellen en de baan via een zogenaamde safety-loop werkt en op afstand worden bewaakt (24/7) via de GVB Verkeersleiding (de Tech-desk). Dit loopt via het zogenaamde MSS (maintenance Storingssysteem). Denk daarbij bijvoorbeeld aan beveiligingen van de deuren, de tractie, acceleratie, branddetectie etc. etc. De veilige stand bij een onderbreking van de safety-loop is altijd de “stand stop”. Te alle tijden worden de metrostellen dan tot stilstand gebracht. Via de knop “safe-haven” of een overbrugging in de cabine kan de bestuurder dan nog wel langzaam doorrijden naar de eerstvolgende halte om de passagiers veilig uit het voertuig te laten. Vervolgens hebben wij gesproken over het preventieve- en correctieveonderhoud. Hoe is dat bijvoorbeeld geregeld aan de beveiligingssystemen van het materieel? Preventief gaat conform werkinstructies verstrekt door Alstom, uitgevoerd door opgeleide GVB-monteurs. Denk daarbij aan het schoonhouden en aandraaien en smeren van bepaalde elementen etc. Voornamelijk lichte handelingen. Correctief onderhoud is bijvoorbeeld het vervangen van componenten (zoals het wisselen van een LRU bijvoorbeeld). Ook dit geschiedt middels werkinstructies vanuit Alstom door opgeleide GVB-monteurs. Alstom maintenance doet zelf het 2e en 3elijns onderhoud.

Periodiek is er overleg tussen RM en RS, ILT vraagt hiervan een notulen op. ILT geeft aan dat het GVB best wel een grote afhankelijkheid heeft op dit vlak ten opzichte van Alstom. Het hele systeem is van Alstom en wordt door hen op afstand gemonitord. Voert het GVB bijvoorbeeld audits uit bij Alstom? GVB doet geen audits maar werkt met safetycases en vragen ISA verklaringen op bij Alstom voor alle changes. Verder geeft het GVB aan dat men Alstom als een betrouwbare partij ziet en levert wat het GVB verwacht. Ook zit het GVB met de neus op de werkzaamheden van Alstom. Men weet bijvoorbeeld precies welke functionaliteiten en veiligheidsniveaus worden aangepast omdat bijvoorbeeld de bestuurder altijd iemand van het GVB is, men zit er dan ook “bovenop”. Net als het CBTC-projectteam vanzelfsprekend. ILT vraagt naar wat er gebeurt met de broncodes of andere kritische delen van het CBTC-systeem (zogenaamde Escrow) als Alstom bijvoorbeeld failliet gaat. Hoe krijgt het GVB of een opvolgende partij dan inzage hierin? GVB geeft aan dat de meest kritische systemonderdelen en broncodes contractueel worden overgedragen aan het GVB in dit soort situaties, via een notaris waar deze gegevens in een kluis worden bewaard. Een uitdaging voor GVB is dan wel iemand te vinden die deze codes kan interpreteren.

ILT vraagt naar de LRU-uitwisselprocedure en hoe Alstom communiceert naar het GVB bij bijvoorbeeld geconstateerde gebreken. Uit Maximo krijgt Michiel Kalf maandelijks een uitdraai welke volledig herleidbaar is naar alle batches (zodat een hele serie bijvoorbeeld vervangen kan worden). Men loopt dus hooguit 1 maand achter, maar dat is een aanvaardbaar risico, aldus het GVB. In de werkplaats zijn altijd twee opgeleide monteurs aanwezig die zich direct bezighouden met de LRU’s. ILT vraagt naar de zogenaamde saftyboard en het vooroverleg voor de safetyboard inzake CSM/REA. ILT vraagt eveneens twee voorbeelden op om inzage te krijgen in de verslaglegging hiervan, deze worden nagestuurd. Als afsluiter vraagt ILT naar de relatie met cybersecurity, hoe is de veiligheid van het CBTC-systeem ingericht? GVB legt uit en geeft als één van de voorbeelden aan dat de wifi modules langs de baan niet te hacken zijn en het een gesloten systeem betreft. Alleen via enkele goed beveiligde fysieke locaties kan men met een laptop inloggen en eventuele changes doorvoeren. Dit is voor slechts enkele mensen (speciale autorisatie) toegankelijk. Operationele besturingscodes van het systeem zijn tijd

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Datum 7 juli 2022 Ons kenmerk 585351

Pagina 2 van 4

gerelateerd en zijn daarom dus maar één keer geldig. Hierdoor is het dan ook nooit mogelijk een bepaalde code, als voorbeeld een wisselbeweging, opnieuw in te geven voor dezelfde wisselbeweging. De code is dan namelijk inmiddels alweer gewijzigd, zo gaf men aan. Opgevraagde informatie voor een deskcontrole Tijdens de systeeminspectie zijn door ILT diverse documenten opgevraagd voor een deskcontrole achteraf/verificatie van hetgeen verteld is: – -

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Datum 7 juli 2022 Ons kenmerk 585351

Organogram; Wie is de beheerder gezien de WLS; Nieuwe getekende dienstverleningsovereenkomst onderhoud S&C na vervallen MET; Verslag periodiek maandelijks overleg RM; ISA-verklaring (willekeurige) van een CBTC-wijziging; Safetymanagement plan M7; Hoe is het geregeld dat GVB in geval van faillissement Alstom bij de basisinformatie configuratie beheer van het CBTC-systeem kan komen (w.o. software scrips); Safetyboard voorbeelden (verkooppunt en een softwarewijziging).

Realitycheck uitgevoerd Op 17 juni 2022 Is door ondergetekende een onaangekondigde realitycheck uitgevoerd op het proces: LRU uitwisselen metrostellen. Deze inspectie heeft plaatsgevonden in de LWP te Diemen. Tijdens deze inspectie heb ik gesproken met: Juan Pattino (teamleider werkplaats) en Sander Garbode (technisch beheerder). Ook heb ik 2 monteurs gesproken, de heren Roel Bijleveld en Binh Nguyen. Deze monteurs zijn o.a. belast met het wisselen van LRU’s. Het proces LRU uitwisselen is uitgebreid uitgelegd. Tevens zijn er 4 LRU's (Tractie, Remsysteem, beheergegevens van voertuig AGATE en het ATC-systeem) getoond en is ter plekke verteld hoe de wisselprocedure er uit ziet. Als afsluiter heb ik via de aanwezige teamleider het opleidingenregistratiesysteem “Inzetbaarheidsmatrix-Metro" ingezien. De aangetroffen monteurs beschikten over de benodigde kwalificaties. Tijdens de realitycheck zijn door mij geen afwijkingen geconstateerd. Door het GVB is volledige medewerking verschaft aan deze onaangekondigde inspectie. Conclusie systeeminspectie De ILT heeft tijdens deze inspectie geen omissies gevonden in het thema beveiligingssystemen aan boord van metrostellen. Dit geld ook voor de realitycheck in de werkplaats en de verkregen informatie aldaar. Wel is de afhankelijke rol van GVB een punt van aandacht.

Ook als een leverancier als Alstom failliet gaat, is dan ook via de aangewezen notaris wel echt alle belangrijke broninformatie omtrent het CBTC-systeem te verkrijgen voor een doorstart bij een andere partij? Wat ook is vastgesteld is dat er veel vigerende documenten nog niet zijn geactualiseerd sinds de organisatiewijziging. Er wordt bijvoorbeeld veelal nog over de MET gesproken. Onze gesprekspartners gaven aan dat de afdeling support bezig is met een actualisatieslag om alle belangrijke documenten en overeenkomsten te actualiseren. De planning is dat voor eind 2022 hieraan is voldaan.

Pagina 3 van 4

Als laatst constateert de ILT, na het bestuderen van de opgevraagde informatie omtrent de ISA verklaringen het volgende; Alstom heeft een eigen ISA certificeringsafdeling en beoordeeld/certificeert dan ook hun eigen werk. In hoeverre is de “I” van independent dan eigenlijk wel independent? Alstom heeft wel het ISO 17020 certificaat. Voor de inspectie is het moeilijk controleerbaar dat de ISA, welke onder dezelfde firma naam werkt als de te controleren organisatie, inderdaad ook honderd procent independent is.

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Datum 7 juli 2022 Ons kenmerk 585351

Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd, mocht u nog vragen hebben dan verneem ik die graag. Hoogachtend, Inspecteur ILT, Rail 1

J.A. Lagendijk Inspecteur

Pagina 4 van 4

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon J. Lagendijk Inspecteur M +31(0)6-50159088 E Joost.Lagendijk@ILenT.nl Ons kenmerk 612959

Datum Betreft

18 augustus 2022 Afhandelingsbrief objectinspecties 17 augustus 2022

Geachte heer Schous, Op woensdag 17 augustus 2022 zijn door de heer Stigter en ondergetekende, beiden werkzaam als Inspecteur bij de Inspectie Leefomgeving en Transport, diverse inspecties uitgevoerd op het operationele tram-proces van het GVB. De inspecties zijn uitgevoerd op diverse haltes/trajecten in Amsterdam. Er zijn totaal 28 trams geïnspecteerd. Tijdens de tram-inspecties zijn op de volgende operationele aspecten, zoals genoemd in de “Module Verkeer Lesboek Rijopleiding GVB” gecontroleerd: Gedragsregels punt 1.3; Belsignalen (punt 1.4); Verplichte stops (punt 1.12) op Stationsplein (2e tram); Snelheid (punt 1.6) op het Stationsplein (10 km/uur), Damrak (50 km/uur), Ferdinand Bolstraat (tussen Ceintuurbaan en Stadhouderskade 30 km/h), Weteringschans (50 km/h) en Utrechtsestraat (30 km/h); Procedure halteren punt 1.14. De operationele tram-procedures werden overal correct gevolgd, behalve op het punt snelheid (Stationsplein). Dit betreft een herhaalde constatering. Afwijkingen op snelheid Enkel op het Stationsplein richting Damrak zijn hogere snelheden dan voorgeschreven (punt 1.6) waargenomen (indicatief). Op de overige inspectielocaties niet. Drie van de vier op snelheid geïnspecteerde trambestuurders op het Stationsplein hadden de toegestane snelheid van 10 km/h overschreden met maximaal 12 km/h te hard. Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

Met vriendelijke groet, Inspecteur ILT, Rail 1,

J. Lagendijk Inspecteur Pagina 1 van 1

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon R.Stigter Inspecteur M +31(0)6-21364568 Rick.Stigter@ILenT.nl Ons kenmerk 618098

Datum Betreft

14 oktober 2022 Afhandelingsbrief inspecties 13 oktober 2022

Geachte heer Schous, Op donderdag 13 oktober 2022 zijn door de heer G. Schippers en ondergetekende, beiden werkzaam als Inspecteur bij de Inspectie Leefomgeving en Transport, inspecties uitgevoerd op het operationele tram-proces van het GVB. Ook is er een trambestuurder gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas. De controles zijn uitgevoerd op de tramhaltes nabij het station Amsterdam CS. Tijdens de tram-inspecties zijn op de volgende operationele aspecten zoals genoemd in “Module Verkeer Lesboek Rijopleiding GVB” gecontroleerd: Gedragsregels punt 1.3; Belsignalen (punt 1.4); Snelheid (punt 1.6) op het Stationsplein (10 km/uur); Procedure halteren punt 1.14. Tevens is er een trambestuurder gecontroleerd op het tonen van een geldige bedrijfspas(bevoegdheidsbewijs) volgens artikel 38 Wet lokaal spoor. Bedrijfspas Op het station Amsterdam CS (Stationsplein) is de volgende trambestuurder gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas (bevoegdheidsbewijs): ¾ Hetty Huibers (personeelsnummer 12215).

Er zijn in totaal 8 inspecties uitgevoerd. De gecontroleerde trambestuurder wilde haar bedrijfspas niet op eerste vordering tonen. De operationele tram-procedures werden op 1 tram na correct gevolgd.

Afwijkingen op snelheid Op het Stationsplein richting Damrak zijn 5 trambestuurders indicatief gecontroleerd op snelheid. Hierbij is geconstateerd dat 5 trambestuurders de toegestane snelheid van 10 km/h hebben overschreden met zo’n 15 á 20 km/h.

Pagina 1 van 2

Afwijking controle op bedrijfspas De trambestuurder van lijn 14 richting de Flevopolder wilde haar bedrijfspas niet op eerste vordering tonen. De trambestuurder kende de ILT niet en vond dat deze controle aangekondigd zou moeten worden. Na enige discussie gevoerd te hebben toonde deze trambestuurder haar bedrijfspas alsnog. Afwijking operationele tram-proces De tram bestuurder van lijn 4 richting Rai gebruikte geen geluidsignalen tijdens zijn vertrek.

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Datum 14 oktober 2022 Ons kenmerk 618098

Ik adviseer de VRA om het GVB hier nogmaals (zie brieven d.d 07-06 en 18-072022) op te attenderen. De ILT zal deze aspecten blijven monitoren middels onaangekondigde controles. Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

Met vriendelijke groet, specteu ILT, L Rail 1, Inspecteur

R R. Stigter Inspecteur

Pagina 2 van 2

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon R.Stigter Inspecteur M +31(0)6-21364568 Rick.Stigter@ILenT.nl Ons kenmerk 620206

Datum Betreft

10 november 2022 Afhandelingsbrief inspecties 10 november 2022

Geachte heer Schous, Op donderdag 10 november 2022 is door ondergetekende, controles uitgevoerd op het tram-vervoersproces van het GVB en R-net (GVB). Verder zijn er trambestuurders gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas. De controles zijn uitgevoerd op de tramhaltes Westwijk, Parnassusweg en Amsterdam Zuid. Hierbij zijn de volgende operationele aspecten zoals genoemd in “Module Verkeer Lesboek Rijopleiding GVB” gecontroleerd: Gedragsregels punt 1.3; Belsignalen punt 1.4; Procedure halteren punt 1.14. De trambestuurders zijn gecontroleerd op het tonen van een geldige bedrijfspas(bevoegdheidsbewijs) volgens artikel 38 Wet lokaal spoor. Bedrijfspas Op het station Amsterdam CS (Stationsplein) zijn de volgende trambestuurders gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas (bevoegdheidsbewijs): ¾ P. Bergonje (personeelsnummer 21841). ¾ W.H.C. Steijn (personeelsnummer 23528). ¾ M. Daoudi (personeelsnummer 99998276). ¾ H.F. Brenker (personeelsnummer 10809). De gecontroleerde trambestuurders toonde hun bedrijfspas op eerste vordering (4 controles). De operationele tram-procedures werden correct gevolgd (5 controles). Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, Inspecteur ILT,, Rail 1,, R. Stigter Inspecteur Pagina 1 van 1

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon R.Stigter Inspecteur M +31(0)6-21364568 Rick.Stigter@ILenT.nl Ons kenmerk 622269

Datum Betreft

8 december 2022 Afhandelingsbrief inspecties 7 december 2022

Geachte heer Schous, Op woensdag 7 december 2022 zijn er door ondergetekende, controles uitgevoerd op het tram-vervoersproces van het GVB. De controles zijn uitgevoerd bij tramhaltes nabij station Amsterdam CS. Hierbij zijn de volgende operationele aspecten zoals genoemd in “Module Verkeer Lesboek Rijopleiding GVB” gecontroleerd: Gedragsregels punt 1.3; Belsignalen (punt 1.4); Snelheid (punt 1.6) op het Stationsplein (10 km/uur); Procedure halteren punt 1.14. En zijn trambestuurders gecontroleerd op het tonen van een geldige bedrijfspas(bevoegdheidsbewijs) volgens artikel 38 Wet lokaal spoor. Bedrijfspas Op het station Amsterdam CS (Stationsplein) zijn de volgende trambestuurders gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas (bevoegdheidsbewijs): ¾ A. Achgare (personeelsnummer (10028). ¾ J.J.C. Sparreboom (personeelsnummer 16532). ¾ R. van Ee (personeelsnummer 17157). ¾ W.M. Wierenga (personeelsnummer 22113). Er zijn in totaal 16 controles uitgevoerd. De operationele tram-procedures werden op 7 trams na correct gevolgd. Afwijking operationele tram-proces De tram bestuurders van 10:18 lijn 12 richting Amstel Station, 10:26 lijn 2 richting Nieuw Sloten en 10:57 lijn 2 richting Nieuw Sloten gebruikte geen geluidsignalen tijdens het vertrek.

Pagina 1 van 2

Afwijkingen op snelheid Op het Stationsplein richting Damrak zijn 5 trambestuurders indicatief gecontroleerd op snelheid. Hierbij is geconstateerd dat 4 trambestuurders de toegestane snelheid van 10 km/h hebben overschreden met zo’n 15 á 20 km/h.

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Datum 7 december 2022

Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

Ons kenmerk 622269

Met vriendelijke groet, Inspecteur ILT, Rail 1,

R. Stigter Inspecteur

Pagina 2 van 2

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon R.Stigter Inspecteur M +31(0)6-21364568 Rick.Stigter@ILenT.nl Ons kenmerk 622612

Datum Betreft

13 december 2022 Afhandelingsbrief inspecties 12 december 2022

Geachte heer Schous, Op maandag 12 december 2022 zijn er door ondergetekende, controles uitgevoerd op het tram/metro-vervoersproces van het GVB. De controles zijn uitgevoerd bij tramhaltes nabij de Ferdinand Bolstraat, Utrechtsestraat, Ceintuurbaan en metrostation Isolatorweg. Hierbij zijn de volgende operationele aspecten zoals genoemd in “Module Verkeer Lesboek Rijopleiding GVB” gecontroleerd: Gedragsregels punt 1.3; Belsignalen (punt 1.4); Snelheid (punt 1.6) op de Utrechtsestraat en Ferdinand Bolstraat (30 km/uur); Procedure halteren punt 1.14. En is een metrobestuurder gecontroleerd op het tonen van een geldige bedrijfspas(bevoegdheidsbewijs) volgens artikel 38 Wet lokaal spoor. Bedrijfspas Op het station Isolatorweg is de volgende metrobestuurder gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas (bevoegdheidsbewijs): ¾ R. Stienstra (personeelsnummer (99001607). Er zijn in totaal 10 controles uitgevoerd. De operationele tram/metro-procedures werden op 2 trams na correct gevolgd. Afwijking operationele tram-proces De tram bestuurders van 10:05 uur lijn 12 nabij de Ceintuurbaan en 10:32 uur lijn 4 nabij de Utrechtsestraat gebruikte geen geluidsignalen tijdens het vertrek. Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, Inspecteur ILT,, Rail 1,, R. Stigter Inspecteur

Pagina 1 van 1

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon R.Stigter Inspecteur M +31(0)6-21364568 Rick.Stigter@ILenT.nl Ons kenmerk 626166

Datum Betreft

31 januari 2023 Afhandelingsbrief inspecties 18 januari 2023

Geachte heer Schous, Op woensdag 18 januari 2023 is er door ondergetekende een objectinspectie materieel uitgevoerd. Deze objectinspectie is uitgevoerd in de tramwerkplaats te Havenstraat Amsterdam. Ondergetekende is tijdens deze inspectie vergezeld door Laurens Rijff, teamleider bedrijfsbureau Havenstraat bij het GVB. Keuring arbeidsmiddelen Binnen deze werkplaats zijn er op diverse locaties 12 keuring plichtige gereedschappen gecontroleerd. Hierbij zijn momentsleutels, stroomhaspels en hydraulische handpompen gecontroleerd op geldigheid van keuri ngen/ijkingen. Op 1 handpomp na waren de gecontroleerde keuringen/ijkingen in orde. N.a.v. deze bevinding heeft de Inspectie navraag gedaan bij het GVB hoe dit heeft kunnen gebeuren. Antwoord GVB: Aangaande de handpomp welke een verlopen keuring heeft is gebleken dat deze geen ID bevat. Dit is een mogelijke verklaring waarom deze niet is meegenomen/aangeboden in de keuringsronde. Deze pomp gaat naar de hoofdwerkplaats rail en zal daar worden voorzien van een ID en worden opgenomen in het reguliere keuringsproces. Controle onderhoud tram Tijdens een controle op het regulier onderhoud tram viel op dat er op een document ‘accu’s over datum vervangen’ geschreven was. N.a.v. deze bevinding heeft de Inspectie navraag gedaan bij het GVB hoe dit in het VBS opgenomen is.

Antwoord GVB: Aangaande de “Accu’s over datum” constatering, blijkt dat er niet meer op tijd wordt gecontroleerd maar op capaciteit. Dit is niet doorgevoerd op de inspectielijst(en) en dit gaat worden gecorrigeerd. Dit is met TB uitschrijven inmiddels afgestemd, en gaat gecorrigeerd worden.

Pagina 1 van 2

Lessen en verbetering n.a.v. bezoek Inspectie Het GVB onderneemt actie n.a.v. de bovenstaande bevindingen van de Inspectie. Hieronder de reactie van het GVB.

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1

Reactie GVB:

Datum

Verder hebben we binnenkort een interne review (zie tekst uitnodiging en agenda hieronder) om de gevonden punten te bespreken en om hier ook lering uit te trekken en te verbeteren.

Ons kenmerk

31 januari 2023 626166

Graag een overleg inplannen met Laurens en mij voor een evaluatie van het onaangekondigde bezoek van de IL&T 18 januari. Wat hebben we nu geleerd en ervaren? • Rol en ervaring Laurens ontvangst • Bevindingen van de IL&T • Beantwoording betrokken van de geconstateerde afwijkingen o Jeroen o Chris / Wesley • Rol Laurens beantwoording van de vragen en informatie verstrekking van de collega`s • Informatie verstrekking en terug koppeling geïnformeerde o Elisa o Johan o Gijs • Wat zijn de leerpunten van dit bezoek van RM en wat zou de mogelijke invloed zijn van een volgend systeeminspectie.

Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, Inspecteur IL ILT, Rail 1,

R R. Stigter Inspecteur

Pagina 2 van 2

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon R.Stigter Inspecteur M +31(0)6-21364568 Rick.Stigter@ILenT.nl Ons kenmerk 627150

Datum Betreft

10 februari 2023 Afhandelingsbrief inspecties 8 februari 2023

Geachte heer Schous, Op woensdag 8 februari 2023 zijn er door ILT in samenwerking met het GVB snelheid controles uitgevoerd bij de tramhaltes nabij het Stationsplein in Amsterdam. Dit omdat het GVB interesse had getoond op welke wijze de ILT metingen uitvoert. Mede ingegeven door het feit dat de snelheid op het Stationsplein zou worden afgedwongen door GPS en de tram zou moeten afremmen. Het zou niet mogelijk zijn om de maximale snelheid te overschrijden. Ondergetekende is tijdens deze inspectie vergezeld door dhr. Jan Jaap Warning en dhr. Gert Loogman beide werkzaam bij het GVB. In het overzicht (afbeelding 1.1) hieronder is te zien dat een tram binnen het blauw omrande gebied wordt begrensd tot maximaal 15km/h. Meegenomen is dat twee verschillende tramvoertuigen op verschillende manieren worden begrensd. Het Combino voertuig wordt begrensd d.m.v. tractie afschakeling en wordt niet afgeremd en het 15G voertuig remt daadwerkelijk af.

Afbeelding 1.1

Pagina 1 van 2

Tijdens de controle is gebleken dat verschillende trams op het Stationsplein regelmatig de maximale snelheid van 10 km/h overschrijden. Dit is mogelijk doordat de begrenzing op 15 km/h ligt en zodra een tram het blauwe gebied uitrijdt kan opschakelen naar een nog hogere snelheid. Bij de VRA is de vraag neergelegd om met het GVB in overleg te gaan voor een passende maatregel zodat de trambestuurders zich aan de maximale snelheid moeten houden.

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Datum 10 februari 2023 Ons kenmerk 627150

Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, Inspecteur ILT, Rail 1,

R. Stigter Inspecteur

Pagina 2 van 2

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon R.Stigter Inspecteur M +31(0)6-21364568 Rick.Stigter@ILenT.nl Ons kenmerk 628631

Datum Betreft

2 maart 2023 Afhandelingsbrief inspecties 2 maart 2023

Geachte heer Schous, Op donderdag 2 maart 2023 zijn er door ondergetekende controles uitgevoerd op het vervoersproces van het metro- en tramsysteem van het GVB. De controles zijn uitgevoerd bij de tramhaltes nabij het Stationsplein, metrostation Gein en metrostation Gaasperplas in Amsterdam. Hierbij zijn de volgende operationele aspecten zoals genoemd in “1996 metrovoorschriften – treindienst” en “Module Verkeer Lesboek Rijopleiding GVB” gecontroleerd: Artikel 10, aankomst van een trein op een station/halte (metro); Artikel 11, vertrek van een trein van een station/halte (metro); Gedragsregels punt 1.3 (tram); Belsignalen punt 1.4 (tram); Procedure halteren punt 1.14. En zijn metrobestuurders gecontroleerd op het tonen van een geldige bedrijfspas(bevoegdheidsbewijs) volgens artikel 38 Wet lokaal spoor. Bedrijfspas Bij halte Gein en halte Gaasperplas zijn de volgende metrobestuurders gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas (bevoegdheidsbewijs): ¾ J.H. Zultt (personeelsnummer (22480); ¾ R.E. Oosterhof (personeelsnummer (22225); ¾ M. Crielaard (personeelsnummer (23341); ¾ C. Alexandre (personeelsnummer (24470).

Er zijn in totaal 21 controles uitgevoerd. De operationele tram/metro-procedures werden op 2 trams na correct gevolgd. Afwijking operationele tram-proces bij Stationsplein De tram bestuurder van lijn 14 richting Flevopark en de trambestuurder van lijn 4 richting Rai gebruikte geen geluidsignalen tijdens het vertrek.

Pagina 1 van 2

Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, ILT, Rail 1, Inspecteur IL

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Datum 2 maart 2023 Ons kenmerk 628631

R. Stigter R Inspecteur

Pagina 2 van 2

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon R.Stigter Inspecteur M +31(0)6-21364568 Rick.Stigter@ILenT.nl Ons kenmerk 639655

Datum Betreft

16 maart 2023 Afhandelingsbrief inspecties 15 maart 2023

Geachte heer Schous, Op woensdag 15 maart 2023 zijn er door ondergetekende controles uitgevoerd op het vervoersproces van het metro- en tramsysteem van het GVB. De controles zijn uitgevoerd bij tramhaltes nabij het Stationsplein en Dam en op metrostation Isolatorweg, allen gelegen in Amsterdam. Hierbij zijn de volgende operationele aspecten zoals genoemd in “1996 metrovoorschriften – treindienst” en “Module Verkeer Lesboek Rijopleiding GVB” gecontroleerd: Artikel 10, aankomst van een trein op een station/halte (metro); Artikel 11, vertrek van een trein van een station/halte (metro); Gedragsregels punt 1.3 (tram); Belsignalen punt 1.4 (tram); Snelheid (punt 1.6) op het Stationsplein (10 km/uur); Procedure halteren punt 1.14. En er is een metrobestuurder gecontroleerd op het tonen van een geldige bedrijfspas(bevoegdheidsbewijs) volgens artikel 38 Wet lokaal spoor. Bedrijfspas Bij metrostation Isolatorweg is de volgende metrobestuurder gecontroleerd op het kunnen tonen van een geldige bedrijfspas (bevoegdheidsbewijs): ¾ A.J. Halve (personeelsnummer (99947264). Er zijn in totaal 19 controles uitgevoerd. De operationele tram- en metroprocedures werden op 2 trams na correct gevolgd.

Afwijking operationele tram-proces bij halte Dam tussen 10:00 en 10:15 De bestuurder met grootwagennummer 2094 richting Amsterdam CS (lijn 4) en de bestuurder met grootwagennummer 3054 richting Umc (lijn 24) gebruikte geen geluidsignalen tijdens het vertrek.

Pagina 1 van 2

Afwijkingen op snelheid Op het Stationsplein richting Damrak zijn 6 trambestuurders indicatief gecontroleerd op snelheid. Hierbij is geconstateerd dat 4 trambestuurders de toegestane snelheid van 10 km/h hebben overschreden met zo’n 5 á 10 km/h. 09:28 Lijn 12 richting Amstel station grootwagennummer 2040 (17km/h); 09:36 Lijn 2 richting Nieuw Sloten grootwagennummer 2073 (20km/h); 09:39 Lijn 12 richting Amstel station grootwagennummer 2029 (17km/h); 09:43 Lijn 2 richting Nieuw Sloten grootwagennummer 2054 (18km/h

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Datum 16 maart 2023 Ons kenmerk 639655

Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, Inspecte te ur ILT te Inspecteur ILT, Rail 1,

R t R. Sti Stigter Inspecteur

Pagina 2 van 2

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam

ILT Toezicht veilige mobiliteit Rail 1 Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon R.Stigter Inspecteur M +31(0)6-21364568 Rick.Stigter@ILenT.nl Ons kenmerk 640565/640564

Datum Betreft

29 maart 2023 Afhandelingsbrief inspecties 28 maart 2023

Geachte heer Schous, Op dinsdag 28 maart 2023 zijn er door J. van Roon en ondergetekende controles uitgevoerd op het vervoersproces van het metro- en tramsysteem van het GVB. De controles zijn uitgevoerd nabij tramhalte Sniep te Diemen en op metrostation Weesperplein te Amsterdam. Hierbij zijn de volgende operationele aspecten zoals genoemd in “1996 metrovoorschriften – treindienst” en “Module Verkeer Lesboek Rijopleiding GVB” gecontroleerd: Artikel 10, aankomst van een trein op een station/halte (metro); Artikel 11, vertrek van een trein van een station/halte (metro); Gedragsregels punt 1.3 (tram); Belsignalen punt 1.4 (tram); Procedure halteren punt 1.14. En er heeft een infra inspectie plaatsgevonden nabij tramhalte Sniep en metrostation Weesperplein. Er zijn in totaal 12 controles uitgevoerd. De operationele tram/metro-procedures werden correct gevolgd. Infra nabij tramhalte Sniep Tijdens een infra inspectie nabij tramhalte Sniep hebben wij geconstateerd dat het straatwerk nabij De Gooische tram straat verzakt is, dit kan leiden tot struikelgevaar. (zie hieronder)