Bijlage 1 - VRA Jaarrapportages railveiligheid.pdf

pagina 11 van 24

3

STATISTISCHE INFORMATIE

In de Beheervisie 2020 van de Vervoerregio Amsterdam staan de normen en streefwaarden voor het veiligheidsniveau van metro en tram in de Vervoerregio beschreven. De Vervoerregio streeft ernaar dat het veiligheidsniveau van het railverkeerssysteem in de regio minimaal gelijk blijft, dit noemen wij het Stand Still-principe. Daarnaast moeten waar mogelijk tegen redelijke kosten risico’s worden teruggebracht naar een niveau, zo laag als redelijkerwijs gebruikelijk, veelal aangeduid met de term ALARP: As Low As Reasonably Practicable. Waar het gaat om de veiligheid in tunnels is tevens de zelfredzaamheid van belang: reizigers en medewerkers moeten zichzelf in geval van een calamiteit in veiligheid kunnen brengen zonder de hulp van anderen.

3.1

VEILIGHEIDSRAPPORTAGES

Sinds 2011 wordt door GVB gerapporteerd en op basis hiervan beschikken wij over onderstaande gegevens.

3.1.1 Metro Aanrijdingen Over 2020 zijn voor de metro 3 aanrijdingen gemeld. Dit betrof objecten: een stootjuk, een fiets die in het spoor lag en een boomtak. In voorgaande jaren lag het aantal aanrijdingen hoger omdat ongevallen op de Amstelveenlijn toen werden geregistreerd als metro. Inmiddels is deze lijn een tramlijn geworden.

Aanrijdingen metro 20 15 10 5 0 2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Aanrijdingen zonder letsel

Aanrijdingen met letsel

Fataal

Totaal

2020

Lineair (Totaal)

Aanrijdingen metro

pagina 12 van 24

Gewonde reizigers Reizigers kunnen gewond raken door een onverwachte beweging van het voertuig, bijvoorbeeld bij een snelremming of door schudden bij het passeren van wissels. Daarnaast komt het voor dat reizigers op het perron of op (rol)trappen ten val komen en zich verwonden. In 2020 raakten in de metro vijf mensen gewond, exclusief onwelwordingen. Op de perrons raakten 20 mensen gewond, exclusief onwelwordingen. Na een neergaande trend is er sinds 2015 sprake van een lichte stijging, maar het beeld blijft daarna stabiel. Sinds er door GVB duidelijk gerapporteerd wordt (2011) zien we over de jaren heen een daling van het aantal gewonde reizigers in het metrosysteem.

Gewonde reizigers metro 150 100 50 0 2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Gewond in voertuig

Gewond op perron

Totaal

Lineair (Totaal)

2020

Aantallen gewonde reizigers in metrovoertuigen en op perrons

Stoptonend sein passages Er is sprake van een ten onrechte stop tonend sein passage (STS) indien een bestuurder voor een sein zou moeten stoppen, maar dat niet doet. Dit kan een lichtsein betreffen, maar ook een seinbord. De overtreding kan een technische of menselijke oorzaak hebben. Bij een onterechte STS wordt de metro door een snelremming tot stilstand gebracht door de automatische treinbeïnvloeding, waardoor een eventueel gevaarpunt niet bereikt wordt. In 2020 zijn er bij de metro 9 STS gevallen gemeld. Ten opzichte van de voorgaande jaren is dit dus een verbetering. Veelal gaat het om voertuigen die niet in reizigersdienst rijden, zoals tijdens rangeren in het nachtelijke schoonmaakproces of bij werkzaamheden aan de infrastructuur. Maar het passeren van een stoptonend sein is en blijft een potentieel risico. GVB wil het aantal STS-gevallen terugbrengen en doet dit door hier meer aandacht te besteden in opleiding en herinstructie en door het intensiever begeleiden van het betrokken personeel.

pagina 13 van 24

STS passages metro 30 25

20 15 10 5 0 2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Aantal STS-gevallen metro

3.1.2 Tram Aanrijdingen Onderstaande gegevens betreffen zowel aanrijdingen met verkeersdeelnemers als met objecten. Het kan dus gaan om (zware) aanrijdingen met auto’s of fietsen, maar ook om stenen in het spoor of afgereden spiegels van tegenliggers of geparkeerde auto’s. Het aantal aanrijdingen is in 2020 teruggelopen tot 337, waarvan 9 gevallen met letsel bij de medeweggebruiker als gevolg. Volgens GVB is de afname te danken aan de intensieve begeleiding door het management onder de noemer ‘basis op orde’ waarbij er actief aandacht is voor preventie en voor de veiligheidscultuur binnen het bedrijf. Trambestuurders die betrokken zijn bij een onregelmatigheid worden actief begeleid waarbij men niet primair naar de schuldvraag kijkt, maar vooral naar de oorzaken van het incident en de manieren om dit in het vervolg te voorkomen. Daarnaast zal het rustige straatbeeld als gevolg van de corona-maatregelen ook een rol spelen in de afname van het aantal aanrijdingen.

Aanrijdingen tram 1000 500 0 2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Aanrijdingen zonder letsel

Aanrijdingen met letsel

Fataal

Totaal

2020

Lineair (Totaal)

Aanrijdingen tram met andere verkeersdeelnemers of objecten

pagina 14 van 24

Gewonde reizigers Er is sinds 2011 over de jaren heen sprake van een neergaande trend, maar deze werd in 2018 doorbroken. Het aantal gewonde reizigers was dat jaar 109. In 2019 ging het aantal echter weer naar beneden tot 79 en in 2020 naar 37 personen. De piek in 2018 is niet te verklaren. Gewonde reizigers op perrons worden, in tegenstelling tot de metro, niet gerapporteerd omdat het grotendeels om haltes gaat die tot de openbare ruimte behoren en die daardoor buiten de verantwoordelijkheid van GVB vallen en ook niet geregistreerd worden.

Gewonde reizigers tram 200 150 100 50 0 2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Gewonde reizigers tram

Stop tonend sein passages STS-passages tram hebben uitsluitend betrekking op de lijnen 5 en 26 omdat dit de enige tramlijnen zijn waar sprake is van een seinstelsel met stoptonende seinen. Het aantal is in 2019 drastisch naar beneden gegaan en deze trend heeft zich in 2020 voortgezet. De oorzaak daarvoor is het amoveren van een aanzienlijk deel van de seinen op beide lijnen. De op de metro geënte beveiliging wordt daarbij vervangen door de meer praktische op reguliere tramexploitatie gebaseerde praktijk

STS passages tram 50 40 30 20 10 0 2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

STS passages tram

pagina 15 van 24

3.1.3 Conclusie Ten aanzien van de metro kan geconstateerd worden dat het aantal incidenten lineair afneemt. Dit betreft zowel het aantal aanrijdingen als het aantal gewonden en het aantal STS-gevallen. Hiermee kan gesteld worden dat de metro een veilig systeem is. Ook bij tram zijn aanzienlijke verbeteringen te zien. Voor een deel is dit het resultaat van de intensieve aandacht die GVB schenkt aan incidenten en de opvolging daarvan. Een deel is echter ook het gevolg van de corona-maatregelen en dan met name de lock downs. GVB heeft gedurende bijna het gehele jaar op volle sterkte de dienstregeling uitgevoerd, maar op straat was het rustig. En als er weinig verkeer is, neemt het aantal verkeersongevallen vanzelfsprekend ook af. Er deed zich het afgelopen jaar binnen het railverkeersysteem van de Vervoerregio geen ongeval voor met fataal letsel.

pagina 16 van 24

3.2

RAPPORTAGES MET EN GVB

MET en GVB leveren ieder kwartaal een rapportage aan over veiligheid die met de Vervoerregio besproken wordt. Tevens wordt een jaarrapportage aangeleverd. Onderstaande gegevens zijn daarop gebaseerd. Kwartaalrapportages MET aangaande railveiligheid metro De belangrijkste conclusies uit de kwartaalrapportages van MET ten aanzien van de metro worden hieronder vermeld. Systeemveiligheid Er deden zich in 2019 drie meldenswaardige incidenten voor. Dit betrof een spoorstaafbreuk, een bovenleidingbreuk in de werkplaats te Diemen en een defect aan de derde rail. Werken aan de infrastructuur Er werden bij het werken aan de infrastructuur één ongeval gemeld met verzuim tot gevolg. Dit betrof een verkeersongeval buiten het railverkeersysteem, maar tijdens de dienstuitvoering. Veiligheidsorganisatie De prestatie indicator Veiligheidsorganisatie geeft aan dat er geen grote incidenten in het systeem waren dat het aantal incidenten bij werkzaamheden aan de infrastructuur eveneens niet groot was. GVB Railservices, de vaste aannemer van MET is in 2020 gecertificeerd voor trede 2 op de veiligheidsladder. MBV’s Er zijn 14 Meldingen Bijzonder Voorval opgemaakt en naar ILT gestuurd (dat betreft meldenswaardige ongevallen volgens de Wls). Kwartaalrapportages MET aangaande railveiligheid tram Met betrekking tot railveiligheid bij de tram wordt door MET over 2020 het onderstaande gemeld.

Systeemveiligheid Afwijkingen ten aanzien van de systeemveiligheid betreft voornamelijk een aantal zaken die te wijten zijn aan slijtage. Een opmerkelijk geval is de Berlagebrug die niet goed meer sluit, maar door de tram wordt recht geduwd. Werken aan de infrastructuur Geen meldingen van schade of letsel bij het werken aan de trambaan. Veiligheidsorganisatie De prestatie indicator Veiligheidsorganisatie geeft aan dat er geen grote incidenten in het systeem waren dat het aantal incidenten bij werkzaamheden aan de infrastructuur eveneens niet groot was. GVB Railservices, de vaste aannemer van MET is in 2020 gecertificeerd voor trede 2 op de veiligheidsladder. MBV’s Er zijn drie Meldingen Bijzonder Voorval opgemaakt en naar ILT gestuurd.

pagina 17 van 24

Kwartaalrapportages transportveiligheid GVB De belangrijkste opmerkingen in de kwartaalrapportages van GVB worden hieronder vermeld. • Door de corona-maatregelen is het aantal reizigerskilometers aanzienlijk gedaald, waardoor het lijkt dat de waarde van het aantal aanrijdingen bij de tram de grenswaarde heeft overstegen. In absolute zin is het aantal aanrijdingen echter gedaald. • Het aantal STS passages bij de metro is 9 en daarmee is er sprake van een dalende trend. • Het aantal STS passages bij tram is net als vorig jaar 11. Ook hier is over de jaren heen gezien sprake van een dalende trend. • Er deed zich bij de tram 16 maal een ontsporing voor. Dat is gelijk aan vorig jaar. Dit betreft meestal geen trams met reizigers. Een aantal van deze gevallen deed zich voor op een keerwissel aan de Strawinskylaan. • GVB meldde 21 maal een aanrijding met eigen materieel, dat wil zeggen: een tram die tegen een tram rijdt of tegen een bus. Dit betreft soms een zachte aanrijding op een halte waarbij een tram zijn voorganger aantikt (een kusje genoemd), maar kan ook leiden tot een ontsporing en dat kwam één keer voor (op 14 september). Er zijn door GVB 163 Meldingen Bijzonder Voorval opgemaakt en naar ILT gestuurd.

pagina 18 van 24

4

INCIDENTENONDERZOEK

Ondanks alle maatregelen die er zijn getroffen om het railsysteem zo veilig te mogelijk maken doen zich in de praktijk ongevallen en incidenten voor. GVB heeft als vervoerder de taak ongevallen te onderzoeken. De lichte ongevallen en incidenten worden onderzocht door de lijnorganisatie. Zwaardere ongevallen worden onderzocht door de veiligheidsafdeling van het bedrijf. Daarnaast is het mogelijk dat ILT wordt ingeschakeld om een eerste onderzoek ter plaatse te verrichten. De onderzoeken vinden plaats om ervan te leren, vaak leveren onderzoeken aanbevelingen en verbetermaatregelen op.

4.1

ONGEVALSONDERZOEK

De Wet lokaal spoor verplicht de vervoerder en beheerder om van ernstige ongevallen en incidenten onmiddellijk melding te doen aan de toezichthouder. In de praktijk geschiedt dit in de vorm van een Melding Bijzonder Voorval (MBV). Met ILT is zowel voor de metro als voor de tram een protocol afgesproken waarin is vastgelegd welke ongevallen en incidenten gemeld moeten worden. De beheerder en de vervoerder zijn vanuit hun veiligheidsbeheersysteem verplicht om incidenten en ongevallen te onderzoeken en daarvan verslag te doen aan de Vervoerregio. Daarnaast is de Vervoerregio ook zelf bevoegd om ongevallen te onderzoeken. Op basis van een overeenkomst kan de Vervoerregio in voorkomende gevallen ongevalsonderzoek naar ernstige ongevallen te laten uitvoeren door ILT. Dat resulteert in een 24-uurs-rapportage. Mede op basis daarvan kan door de Vervoerregio besloten worden het incident te laten onderzoeken door ILT. Dit gebeurt vooral bij zware ongevallen of indien er meer partijen bij betrokken zijn. Naar aanleiding van een ongevalsmelding kan de piketdienst van ILT een eerste ongevalsonderzoek instellen. In overleg met de Vervoerregio kan vervolgens besloten worden tot een uitgebreid ongevalsonderzoek. De beheerder en vervoerder zijn verplicht hieraan mee te werken.

De Vervoerregio kan ILT ook opdracht geven tot het uitvoeren van second opinions ten aanzien van ongevalsonderzoeken die door de beheerder en de vervoerder zijn uitgevoerd. Van bovenstaande mogelijkheid is in 2020 geen gebruik gemaakt omdat zich geen ongevallen voordeden die hier op grond van ernst of ingewikkeldheid voor in aanmerking kwamen. Het piket door ILT staat inmiddels ter discussie omdat ILT piket anders in wil richten. Hierover vindt inmiddels (maart 2021) overleg plaats met ILT, MRDH en de provincie Utrecht.

4.2

MELDINGEN BIJZONDER VOORVAL

De Wls verplicht de beheerder om van ernstige ongevallen en incidenten onmiddellijk melding te doen aan de toezichthouder. In de praktijk geschiedt dit in de vorm van een Melding Bijzonder Voorval (MBV). De Vervoerregio krijgt daarvan een afschrift. Niet alle ongevallen behoeven te worden gemeld, er is met ILT een protocol overeengekomen over de aard van de meldingsplichtige ongevallen en incidenten bij zowel metro als tram. Als de melding het vervoerproces betreft wordt de melding gedaan door de verkeersleiding van GVB.

pagina 19 van 24

Meldingen aangaande de infrastructuur worden door de beheerder zelf gedaan. In het afgelopen jaar heeft GVB 163 MBV’s van ongevallen en incidenten aan ILT verzonden. MET heeft 17 MBV’s verzonden met betrekking tot veiligheidsgerelateerde incidenten aan de infrastructuur.

4.3

UITGEVOERDE ONGEVALSONDERZOEKEN

Algemeen beeld, dat wordt gestaafd door de statistische gegevens, is dat het aantal ongevallen in het jaar 2020 minder was dan in de jaren ervoor. Dit zal zeker veroorzaakt zijn doordat GVB sinds enige tijd beleidsmatig na een incident actief in gesprek gaat met de betrokken medewerkers. Maar ook door de corona-maatregelen: omdat er minder verkeersdeelnemers op straat zijn, zijn er ook minder ongevallen. Ongevallen worden altijd onderzocht. Er deden zich in 2020 echter geen ongevallen voor waarvan de rapportage hier behandeling verdiend. Er deden zich in 2020 in het railverkeersysteem geen ongevallen voor waarbij mensen om het leven kwamen.

pagina 20 van 24

5

PROJECTEN

De Vervoerregio is betrokken bij een aantal grote projecten. In dit hoofdstuk wordt verslag gedaan naar de meest significante ontwikkelingen op dit vlak. Vanuit de Wet lokaal spoor wordt in veel gevallen vereist dat er een vergunning wordt afgegeven voor de indienststelling van nieuwe of aangepaste spoorweg infrastructuur of voertuigen. De afgifte van deze vergunningen is een verantwoordelijkheid van de vervoerregio die gedelegeerd is aan de gemeente Amsterdam. Voorwaarde voor de vergunningverlening is echter dat de vergunningaanvragen in de Safety Board worden behandeld, alwaar de Vervoerregio vertegenwoordigd is. Op deze wijze is de Vervoerregio dus actief bij de vergunningverlening betrokken en derhalve ook goed geïnformeerd.

5.1

RENOVATIE OOSTLIJN EN GEDOOGBESLISSING

De Oostlijn van de metro Amsterdam is in zijn geheel gerenoveerd. Dit project heeft geduurd van 2004 tot de zomer van 2019. Een aanzienlijk deel van de werkzaamheden had betrekking op de veiligheid van de Oostlijntunnel: de tunnel tussen het Centraal Station en het Amstel station en de daartussen gelegen ondergrondse stations. Na afronding van de werkzaamheden is echter gebleken dat enkele stations niet geheel voldeden aan de daaraan gestelde eisen volgens het Bouwbesluit. Dit betrof met name: • het verlopen van de certificering van brandmelders in de ondergrondse stations; • het niet verbonden zijn van de brandmeldinstallaties met overige inrichtingen zoals roltrappen, liften en OV-poortjes, waardoor bij een ontruiming handmatig gehandeld moet worden door de verkeersleiders van GVB; • het gegeven dat de ondergrondse stations Nieuwmarkt en Centraal Station Oost niet bleken te voldoen aan recent uitgevoerde berekeningen ten aanzien van ontruiming bij brand. Als gevolg daarvan heeft de gemeente Amsterdam zich genoodzaakt gezien een gedoogbesluit aan te vragen bij de Omgevingsdienst Noordzeekanaalgebied omdat de vijf ondergrondse metrostations in de Oostlijn wel veilig zijn, maar formeel niet aan de vigerende wetgeving blijken te voldoen. Om tot een definitieve oplossing te komen werd door de gemeente Amsterdam het Programma Veiligheid Oostlijn opgezet.

In dit programma werd door de gemeente Amsterdam samengewerkt met GVB, de Vervoerregio, de Omgevingsdienst Noordzeekanaalgebied en de Brandweer Amsterdam Amstelland. Het programma werkte met 9 zogenaamde werksporen. Er werd een second opinion uitgevoerd en een alternatievenstudie. Ook werd de brandlast van de metrovoertuigen opnieuw berekend en werd een impactanalyse uitgevoerd ten aanzien van mogelijke brandscenario’s in ondergrondse stations. Het programma liet zich ondersteunen door het Engelse bedrijf WSP, het Belgische FESG en Crisislab. Het belangrijkste resultaat van de onderzoeken is dat de kans op een kleine brand aanwezig is maar de kans op een grote brand bijna uitgesloten is. Ook werd door het programma vastgesteld dat de brandveiligheid niet geheel aan de bestaande regelgeving voldoet, maar zeker voldoende is. Dit komt mede omdat de bestaande regels (vastgelegd in de uit 2005 stammende Amsterdamse Leidraad Integrale Veiligheid ondergrondse tram- en metrosystemen – ALIVe) strenger blijken te zijn dan de inmiddels landelijk gehanteerde regels, welke zijn vastgelegd in de Omgevingswet (beoogde datum van inwerkingtreding 1 januari 2022).

pagina 21 van 24

Mede op basis daarvan is door het programma geconstateerd dat voldaan wordt aan het Safe Haven principe, met uitzondering van de locatie Centraal Station Oost, maar dat valt binnen de geaccepteerde norm omdat het slechts één station betreft en niet de gehele tunnel (de kans van optreden is dan zó klein dat het risico acceptabel geacht wordt en iet van invloed is op het Stand Still principe). In het voorjaar van 2021 is vanuit het project een eindrapportage opgesteld die ter besluitvorming aan het bestuur is voorgelegd. De gemeente Amsterdam verwacht medio eind 2021 de certificering van de brandmeldinstallaties gereed te hebben.

5.2

AMSTELVEENLIJN

In 2020 vonden uitgebreide werkzaamheden plaats waarbij drie ongelijkvloerse kruisingen werden gerealiseerd. In augustus waren de werkzaamheden zover gevorderd dat een indienststellingsvergunning kon worden verleend. Op 13 december 2020 werd de lijn (lijn 25) feestelijk geopend. Op de Amstelveenlijn worden uitsluitend nieuwe trams ingezet van het type 15G.

5.3

AMSTELTRAM

De Regioraad en de Gemeenteraad van Uithoorn hebben in 2017 definitief besloten tot de aanleg van de Uithoornlijn. Deze lijn zal lopen in het verlengde van de Amstelveenlijn en doorgetrokken worden naar Uithoorn, alwaar deze zal aantakken op de bestaande HOV-busbaan en doorlopen tot Uithoorn Centrum. In 2020 is besloten de verbinding voortaan aan te duiden als ‘Amsteltram’. Omdat de gemeente Uithoorn niet genoemd was in het Aanwijzingsbesluit lokaal spoor heeft de Vervoerregio de minister van Infrastructuur en Waterstaat verzocht dit besluit aan te passen, hetgeen inmiddels is gedaan. Speciaal aspect van de Uithoornlijn is nog dat er in de Legmeerpolder in Amstelveen een opstelterrein gebouwd zal worden met een aantal faciliteiten voor het onderhoud van de voertuigen van GVB die straks op deze lijn zullen gaan rijden. Zowel voor de indienststelling van dit opstelterrein als voor de gehele lijn moeten te zijner tijd vergunningen tot indienststelling worden verleend.

5.4

NIEUWE TRAMVOERTUIGEN GVB

In 2016 is de aanbesteding van de nieuwe stadstram (15G) voor GVB afgerond. Hierbij kwam het voertuig URBOS 100 van de firma CAF als beste uit de bus. Het gaat om totaal 63 voertuigen (en een optie op nog eens 60 trams). De eerste voertuigen zijn in de zomer van 2019 in Amsterdam aangekomen en hier werden proefritten mee uitgevoerd. In juli 2020 werd voor het eerste voertuig een vergunning tot indienststelling verleend. Inmiddels is de instroom van de voertuigen in volle gang. De verwachting is dat dit tot medio 2022 zal duren.

pagina 22 van 24

5.5

DE IJTRAM

De bouwontwikkelingen op IJburg 2 en Zeeburgereiland hebben tot gevolg dat de IJtram (lijn 26) binnen afzienbare tijd tegen zijn maximale capaciteit aan loopt. De lijn zal medio 2022 doorgetrokken worden naar Strandeiland en bovendien zullen er langere trams gaan rijden. Railveiligheid speelt in het gehele project een belangrijke rol. De plannen zijn inmiddels op veiligheid gecontroleerd en geaccordeerd. Dit geldt ook voor het opstelterrein en de aldaar gesitueerde spoorbeveiliging. In de nabije toekomst zullen hier de nieuwe 15G trams ingezet worden die dan gekoppeld zullen rijden. Deze trams zijn dan totaal ongeveer 60 meter lang, hetgeen gevolgen heeft voor de veiligheid (langere bezetting kruispunten, haltering op relatief korte haltes, ontruimingsmogelijkheden in de Piet Heintunnel). Dit wordt door GVB en de gemeente Amsterdam onderzocht en conform de Wet lokaalspoor en de regelgeving van de Vervoerregio afgehandeld. Zo het er thans uitziet zal dit succesvol en conform de veiligheidseisen verlopen.

5.6

DE ENTREE

Het project De Entree behelst een totale ombouw van het Stationsplein van Amsterdam en de directe omgeving. Hier komen totaal 9 tramlijnen samen. Het is voor voetgangers een van de drukste punten van de stad. Ten behoeve van het project zullen alle tramsporen verwijderd worden en opnieuw gesitueerd. Gedurende de werkzaamheden blijft een deel van de trams rijden. De veilige afhandeling van dit project en een veilig resultaat is essentieel. De werkzaamheden zijn in 2018 begonnen en zullen waarschijnlijk 5 jaar duren. De bouw verloopt in verschillende fases waarbij de sporen soms tijdelijk buiten gebruik gesteld worden. De Vervoerregio, gemeente Amsterdam (MET) en GVB zijn nauw betrokken bij iedere stap en de daarbij behorende veiligheidsoverwegingen.

5.7

CORRIDORSTUDIE VERKEERSVEILGHEID

In 2018 werd een corridorstudie verkeersveiligheid uitgevoerd door de Vervoerregio, diverse afdelingen van de gemeente Amsterdam en GVB. Als proef werd tramlijn 17 in zijn geheel benaderd op het aspect verkeersveiligheid. Eerst is een theoriebenadering aangeleverd door GVB. Hierna hebben de projectleden zelf met een tram de gehele lijn bereden. Vervolgens is het traject in drie dagen tijd zijn geheel afgelopen. Dit leverde veel kleine maar nuttige wijzigingsvoorstellen op ter verbetering van de veiligheid, die grotendeels zijn uitgevoerd of gepland zijn om te worden uitgevoerd. Dit vond plaats in 2019. Omdat dit project succesvol is verlopen is besloten om ook in 2020 op dezelfde wijze lijn 19 onder de loep te nemen. Ondanks de corona-maatregelen konden de activiteiten in de zomer van 2020 plaats vinden. Er wordt nu gewerkt aan een rapportage welke medio voorjaar 2021 verwacht wordt.

5.8

COMMUNICATION BASED TRAIN CONTROL

Op het metronetwerk wordt gefaseerd een nieuwe spoorbeveiliging in dienst gesteld van het type cummunication based train control (CBTC). De leverancier is Alstom. Op de Noord/Zuid-lijn is dit type beveiliging al in gebruik. Er staan bij dit systeem geen seinen langs de baan. De bestuurder ziet op zijn dashboard wat er verwacht wordt en wat de status is van de te berijden infrastructuur. Dit systeem maakt het mogelijk om voertuigen direct achter elkaar aan te laten rijden (in zogenaamde glijdende blokken).

pagina 23 van 24

Het is de bedoeling dat dit systeem ook wordt uitgerold op het bestaande metronet. Hiertoe moet de infrastructuur worden aangepast en de bestaande metrovoertuigen eveneens. Hiervoor is een vergunning voor indienststelling benodigd voor de infrastructuur omdat deze aanpassing volgens de Wet lokaal spoor een aanmerkelijke wijziging is. Dat geldt ook voor de bestaande metrovoertuigen van de types S1/S2 en S3/M4. Vooral de vergunning voor de aanpassing van de infrastructuur had de nodige voeten in aarde omdat het systeem erg ingewikkeld is en andere gebruiksvoorwaarde kent dan de huidige spoorbeveiliging. Begin 2021 zijn de benodigde vergunningen verleend en wordt in de weekenden de nieuwe beveiliging beproefd. Uitrol over het gehele systeem moet medio voorjaar 2021 plaats vinden.

5.9

NIEUWE METROVOERTUIGEN GVB

GVB heeft op basis van aanbesteding een serie nieuwe metro’s in bestelling genomen. De werknaam voor deze voertuigen is M7. De leverancier is de Spaanse firma Construcciones y Auxiliar de Ferrocarriles, S.A. (CAF). De productie loopt wat vertraging op omdat men zich in de fabriek aan strenge corona-regels moet houden. De eerste drie voertuigen zullen in september 2021 naar Amsterdam komen en zullen gebruikt worden voor testen en toelating.

---

pagina 24 van 24

Jaarrapportage Railveiligheid 2021

30 juni 2022 Status (concept, definitief, eventueel versienummer)

COLOFON Datum

30 juni 2022

Opgesteld door

Huub Schous

Vastgesteld door

DB op 29 september 2022

Versie

Definitief

INHOUDSOPGAVE INHOUDSOPGAVE....................................................................................................................................................3 SAMENVATTING ......................................................................................................................................................4 1

WET LOKAAL SPOOR .......................................................................................................................................5 1.1 TOEZICHT EN HANDHAVING ....................................................................................................................................5 1.2 TOEZICHT ...........................................................................................................................................................6 1.2.1 Handhaving.................................................................................................................................................6 1.2.2 Jaarlijks thema voor toezicht ......................................................................................................................7 1.3 KEURINGEN VEILIGHEIDSFUNCTIONARISSEN ................................................................................................................8 1.4 OVERLEG VEILIGHEID .............................................................................................................................................8 1.5 SAMENWERKING MET ANDERE DECENTRALE OVERHEDEN ..............................................................................................9

2

GEDELEGEERDE EN GEMANDATEERDE BEVOEGDHEDEN................................................................................10 2.1 2.2

3

SITUATIE IN 2021 ..............................................................................................................................................10 NIEUWE GOVERNANCE .........................................................................................................................................10

STATISTISCHE INFORMATIE ...........................................................................................................................12 3.1 VEILIGHEIDSRAPPORTAGES ...................................................................................................................................12 3.1.1 Metro ........................................................................................................................................................12 3.1.2 Tram..........................................................................................................................................................14 3.1.3 Conclusie ...................................................................................................................................................16 3.2 RAPPORTAGES MET EN GVB ...............................................................................................................................17

4

INCIDENTENONDERZOEK...............................................................................................................................19 4.1 4.2 4.3

5

ONGEVALSONDERZOEK ........................................................................................................................................19 MELDINGEN BIJZONDER VOORVAL ..........................................................................................................................19 UITGEVOERDE ONGEVALSONDERZOEKEN .................................................................................................................19

PROJECTEN....................................................................................................................................................21 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

RENOVATIE OOSTLIJN EN GEDOOGBESLISSING ...........................................................................................................21 AMSTELTRAM ....................................................................................................................................................22 NIEUWE TRAMVOERTUIGEN GVB ............................................................................................................................22 DE IJTRAM ........................................................................................................................................................22 DE ENTREE .......................................................................................................................................................23 COMMUNICATION BASED TRAIN CONTROL ...............................................................................................................23 NIEUWE METROVOERTUIGEN GVB ..........................................................................................................................23

© Vervoerregio Amsterdam 2022

pagina 3 van 23

SAMENVATTING Deze rapportage betreft de railveiligheid van het tram- en metrosysteem van de Vervoerregio Amsterdam over het jaar 2021. Over het geheel bezien kunnen we concluderen dat veiligheid van de lokale spoorwegen binnen het gebied van de Vervoerregio een stabiel beeld vertoont. Corona Het zou bijna vergeten worden, maar ook in het jaar 2021 werd ons land nog geconfronteerd met de COVID-19 pandemie met als gevolg lockdowns. Door de lockdowns waren er minder reizigers in het OV en bleef het mondkapjesplicht gehandhaafd voor reizigers. Nieuwe Governance Sinds 1 januari 2022 is de governance van het Amsterdamse OV aanzienlijk gewijzigd. De rol van de beheerder, zoals bedoeld in de Wet lokaal spoor, is overgedragen van de gemeente Amsterdam naar GVB Infra. Het dagelijks bestuur heeft op 1 december 2021 GVB Infra aangewezen als beheerder. Ongevallen en incidenten De trend dat het aantal ongevallen afneemt houdt stand. Dit is voor een deel te verklaren door de intensieve begeleiding door het management van GVB, waarbij actief aandacht is voor preventie en voor de veiligheidscultuur binnen het bedrijf. Een ander deel is waarschijnlijk te verklaren dat, door de COVIDmaatregelen, het was voor een deel van het jaar rustiger op straat was dan gewoonlijk. Opvallend is dat met de introductie van het CBTC-systeem het aantal STS-gevallen toeneemt.

Er wordt gemonitord vanuit de Vervoerregio of dit gaat om ‘kinderziektes’ of dat er een andere oorzaak is. In het jaar 2021 deden zich in het railverkeersysteem vier incidenten voor met fataal letsel. Een maal betrof dit suïcide door een aanrijding met een metro en een andere aanrijding van een metro met persoon in het spoor was waarschijnlijk eveneens suïcide. In Station Noord sprong een man vanaf het perron in de hal. Daarnaast was er een aanrijding tussen een tram en een persoon die zich binnen een werkgebied op de trambaan bevond. Rapportages ILT De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) heeft in 2021 audits, inspectie en reality checks uitgevoerd bij GVB. De Vervoerregio ontving in het kader hiervan drie afhandelingsbrieven. Er werden geen ernstige onregelmatigheden vastgesteld. Projecten Binnen de Vervoerregio is een groot aantal projecten in uitvoering. De projecten verliepen over het algemeen voorspoedig, met twee uitzonderingen. Ten aanzien van de Oostlijntunnel is er nog steeds sprake van een gedoogbeslissing door de gemeente Amsterdam omdat nog steeds niet wordt voldaan aan de gestelde eisen in het Bouwbesluit. De andere uitzondering is de implementatie van het CBTC-systeem. Het systeem had aanzienlijke aanloopproblemen die het niveau van ‘kinderziektes’ overschreed. Echter kan er nu worden gesteld dat er sprake is van een beheerst proces.

pagina 4 van 23

1

WET LOKAAL SPOOR

Op 1 december 2015 is de Wet lokaal spoor (Wls) in werking getreden. Deze wet heeft uitsluitend betrekking op lokale spoorwegen, dat wil zeggen: metro en tram. De Wls stelt specifieke eisen aan gedeputeerde staten, respectievelijk het dagelijks bestuur van een openbaar lichaam als bedoeld in artikel 20, derde lid, van de Wet personenvervoer 2000. Dat laatste betreft de Vervoerregio Amsterdam en de Metropoolregio Rotterdam Den Haag (MRDH) in deze rapportage verder aangeduid als ‘de decentrale overheid’. Daarnaast kent de Wls de vervoerder en de beheerder (van de lokale spoorweginfrastructuur). Binnen de Vervoerregio is in 2015 aan GVB een veiligheidscertificaat verleend op grond waarvan zij vervoerder is. Dit certificaat is in november 2020 opnieuw verleend. Daarnaast is in 2015 de gemeente Amsterdam, directie Metro en Tram (MeT) aangewezen als beheerder. Naast deze drie entiteiten kent de Wls nog de toezichthouder. Dat is de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT).

Figuur 1 – Schema Wls Vervoerregio Amsterdam

1.1

TOEZICHT EN HANDHAVING

Volgens de Wet lokaal spoor wordt het toezicht op de wet uitgevoerd door de ILT, terwijl de handhaving een verantwoordelijkheid is van de decentrale overheid. De decentrale overheid is de Vervoerregio, die de handhaving heeft gemandateerd aan de Gemeente Amsterdam die dit intern heeft gemandateerd aan MeT.

pagina 5 van 23

1.2

TOEZICHT

De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) is door de minister van Infrastructuur en Waterstaat aangewezen als toezichthouder voor lokale spoorwegen. De wetgever heeft drie hoofdtaken bij de toezichthouder belegd: 1. het afgeven van een verklaring als onderdeel van een aanvraag voor een vergunning voor nieuwe en aanmerkelijk gewijzigde infrastructuur en voertuigen; 2. afgeven van verklaringen over het veiligheidsbeheersysteem van de vervoerder en beheerder van de railinfrastructuur ten behoeve van het verstrekken van een veiligheidscertificaat voor de vervoerder en het aanwijzen van de beheerder; 3. het uitoefenen van toezicht op de werkzaamheden die worden uitgevoerd door de vervoerder en de beheerder van de railinfrastructuur volgens een overeengekomen meerjarenplan of aanvullend op verzoek van de Vervoerregio. In een bestuursovereenkomst tussen de Vervoerregio en ILT zijn in 2015 nadere afspraken over de uitvoering van de wettelijke taken gemaakt.

1.2.1 Handhaving

De Wet lokaal spoor geeft het dagelijks bestuur de bevoegdheid te handhaven door het opleggen van een last onder bestuursdwang of dwangsom en het opleggen van een bestuurlijke boete. De Vervoerregio had een aantal bevoegdheden gedelegeerd aan B&W van de gemeente Amsterdam. De handhavende bevoegdheden die hierbij passen zoals het opleggen van een bestuurlijke boete, waren eveneens gemandateerd aan B&W van Amsterdam. Voor de bevoegdheden uit de Wls die niet waren gedelegeerd, en dus bij het Dagelijks Bestuur berustten, gold dat de Vervoerregio verantwoordelijk is voor de handhaving. Samen met de andere decentrale overheden met lokale spoorwegen, MRDH en de provincie Utrecht, zijn een handhavingsbeleid en beleidsregels voor het opleggen van een bestuurlijke boete opgesteld. Deze zijn door het dagelijks bestuur vastgesteld en B&W van de gemeente Amsterdam is opgedragen zich hieraan te houden. In 2021 is het niet nodig geweest om handhavend op te treden door middel van een last onder bestuursdwang of het opleggen van een bestuurlijke boete.

pagina 6 van 23

1.2.2 Jaarlijks thema voor toezicht Het toezicht door ILT kent vier thema’s, waarbij elk jaar een thema wordt onderzocht. ILT heeft in overleg met de Vervoerregio een toezichtplan opgesteld. Voor 2021 is voor de volgende thema’s gekozen:  toezicht op infrastructuur, o nieuw beveiligingssysteem metro, o inspecties bij de verkeersleiding en bij beheer en onderhoud, o bovenleiding en energievoorziening, o eisen en ontwerpvoorschriften, o implementatie veiligheidsbeheersysteem (VBS), risicobeheersing, o Inspecties: werkproces theorie, werkproces praktijk;  toezicht op materieel, o afhandeling veiligheidsmeldingen, o draaistellen metro’s en trams, o specifiek bij de tram: beheer en onderhoud van pantografen, o inspecties: fysiek bij de remises, bestuurders opleidingen en verkeersleiding, o integrale afstemming tussen materieel, infrastructuur en vervoer;  toezicht op vervoerproces en operaties, o ervaringen verkeersleiding met het nieuwe beveiligingssysteem, o specifiek tram: vakmanschap bestuurders, rijden op keerlussen, rijden op de openbare weg, anticiperen en de afhandeling van meldingen;  toezicht op art 12 Wls; o inspecties op de uitvoering van werkzaamheden in of nabij de lokale spoorweginfrastructuur. Het toezicht is opgebouwd uit de volgende stappen:  toezichthoudende audit; een administratieve controle van de bedrijfsprocessen (w.o.

het veiligheidsbeheersysteem) en bijbehorende handboeken op locatie;  bedrijfsinspectie; een inspectie bestaande uit het toetsen van de procedures uit b.v. de handboeken op het toepassen in of de werking van die procedures in de praktijk;  reality check; een steekproefsgewijze controle van infrastructuur, materieel en personeel. Als gevolg van dit toezicht ontving de Vervoerregio van ILT drie afhandelingsbrieven en vijf inspectieverslagen. Er werden geen ernstige onregelmatigheden geconstateerd. De afhandelingsbrieven en inspectieverslagen worden door de Vervoerregio altijd besproken met de beheerder en de vervoerder in het Veiligheidsoverleg. ILT heeft begin 2021 laten weten geen jaarverslag te verstrekken omdat zij daar onvoldoende capaciteit voor beschikbaar heeft. De totale kosten voor dit wettelijk verplichte toezicht is gebaseerd op het aantal kilometers spoor in de Vervoerregio (345 km), het aantal beheerders (1) en het aantal vervoerders (1) en bedroeg totaal € 129.656,-.

pagina 7 van 23

1.3

KEURINGEN VEILIGHEIDSFUNCTIONARISSEN

Werknemers van GVB die een veiligheidsfunctie uitoefenen (tram- en metrobestuurders alsmede verkeersleiders) moeten een medisch- en psychologisch onderzoek ondergaan. De keuringseisen en het keuringsprotocol zijn door het Dagelijks Bestuur vastgesteld. Hier is over 2021 geen wijziging te melden.

1.4

OVERLEG VEILIGHEID

Met betrekking tot railveiligheid vindt binnen de Vervoerregio Amsterdam overleg plaats in de volgende drie gremia: • Casusoverleg, eens per twee weken, GVB, MeT en Vervoerregio; • Veiligheidsoverleg concessie Amsterdam, eens per vier weken, GVB, MeT en Vervoerregio; • Safety Board, eens per vier weken, GVB, MeT, Vervoerregio en alle Safety Managers van lopende projecten. Sinds 2017 vindt eens per kwartaal veiligheidsoverleg plaats met de vervoerders van de busconcessies, dat zijn Connexxion, EBS en GVB. Casusoverleg Het Casusoverleg is een afstemoverleg: het is informeel en vaak erg inhoudelijk. Er worden geen notulen gemaakt. Veiligheidsoverleg concessie Amsterdam Het Veiligheidsoverleg is formeel en daar worden wel notulen van gemaakt. Onderwerpen die hier besproken worden zijn onder meer:  vaststellen of wijzigingen aan de railinfrastructuur of aan spoorvoertuigen vergunningplichtig zijn vanuit de Wls;  voorbereiden van stukken voor de Safety Board;  Wet lokaal spoor en activiteiten ILT binnen de Vervoerregio;  kwartaalverslag veiligheid GVB en MeT;  incidenten en gevaarlijke situaties; Safety Board Het college van B&W van Amsterdam heeft een Safety Board ingesteld, welke zich richt op het adviseren en monitoren van de veiligheidsaspecten van de activiteiten die samenhangen met metro en tram systemen.

De Safety Board bestaat uit de veiligheidsspecialisten van de Vervoerregio, GVB, MeT en alle grote projecten. De Safety Board is belast met de volgende taken en bevoegdheden:  het monitoren van de effectiviteit van de veiligheidsbeheersystemen van GVB en MeT;  adviseren van B&W van Amsterdam over vergunningaanvragen bij nieuwe of aanmerkelijk gewijzigde infrastructuur of voertuigen;  vaststellen van de hazard logs metro en tram;  adviseren over de aanstelling van Independent Safety Assessors (ISA’s);  gevraagd en ongevraagd adviseren over veiligheidssituaties betreffende metro en tram. De Safety Board draagt bij aan het creëren van een gezamenlijk beeld van veiligheid op en rond de lokale spoorwegen. Dat is als positief ervaren voor de samenwerking en zorgt voor korte(re) lijntjes tussen de veiligheidsexperts bij de verschillende organisaties.

pagina 8 van 23

In de nieuwe goverance, ingaande 1 januari 2022, blijft de Safety Board gehandhaafd. De samenstelling blijft op hoofdlijnen ongewijzigd. De Board zal worden voorgezeten door een adjunct directeur van de Vervoerregio. De Vervoerregio zal dan ook het secretariaat voeren.

1.5

SAMENWERKING MET ANDERE DECENTRALE OVERHEDEN

Overheden en bedrijven in de OV-sector kennen elkaar en er is altijd sprake van overleg, al dan niet op persoonlijke titel. Een deel van dit overleg is geformaliseerd. Dat betreft voor de Vervoerregio de samenwerking in EC Rail-verband en het detacheren van de beleidsadviseur fysieke veiligheid bij de provincie Utrecht. EC Rail Naast de Vervoerregio Amsterdam zijn er nog twee decentrale overheden met lokale spoorwegen. Dat zijn de Metropoolregio Rotterdam Den Haag (MRDH) en de provincie Utrecht. Daarom is aansluiting gezocht bij deze overheden. Ongeveer acht maal per jaar vinden bijeenkomsten plaats die door de drie partijen als zeer nuttig worden ervaren. Deze bijeenkomsten vinden plaats onder de vlag van het Expertisecentrum Rail (EC-Rail) dat onderdeel uitmaakt van CROW1 die tevens de bijeenkomsten faciliteert. In EC Rail-verband is in 2020 een onderzoek gedaan naar de veiligheid en de inpassing van de tram in de stedelijke omgeving. EC Rail is hierbij ondersteund door Coffeng. Er zijn drie projecten opgestart: 1. Incidentanalyse – dit project liep niet voorspoedig omdat de data van de verschillende bedrijven (GVB,HTM, RET en Qbuzz) moeilijk te vergelijken is en is stopgezet; 2. Inpassing tram in stedelijke omgeving, hetgeen moet leiden tot een nieuwe CROW-norm – dit project is in 2021 voortgezet en verloopt voorspoedig; 3.

Zichtbaarheid tram in stedelijke omgeving – dit project, dat geleid werd door de Vervoerregio, verliep voorspoedig en in februari 2021 werd een duidelijk advies afgegeven, dat vervolgens door het project ‘Inpassing tram in stedelijke omgeving’ gebruikt zal worden voor de nieuwe CROW norm. Provincie Utrecht Ter ondersteuning van de beleidsvorming bij gedeputeerde staten van de provincie Utrecht werd de beleidsadviseur fysieke veiligheid van de Vervoerregio Amsterdam sinds 1 november 2016 voor één dag per week gedetacheerd bij de provincie Utrecht. Dat was niet alleen een versterking van de provincie Utrecht, maar droeg ook bij aan het kennisniveau binnen de Vervoerregio. De Vervoerregio heeft deze samenwerking per 1 november 2021 beëindigd om de betrokken medewerker in de nieuwe governance voltijds beschikbaar te krijgen voor taken van de Vervoerregio.

1 CROW stond oorspronkelijk voor Centrum voor Regelgeving en Onderzoek in de Grond-, Water- en Wegenbouw en de

Verkeerstechniek. Deze instantie fungeert als kennisinstituut voor (onder andere) de toepassing van verkeersmaatregelen.

pagina 9 van 23

2

GEDELEGEERDE EN GEMANDATEERDE BEVOEGDHEDEN

Ingaande 1 januari 2022 is de governance van het Amsterdamse OV aanzienlijk gewijzigd. Hieronder schetsen we eerst de situatie in 2021 en daarna de situatie vanaf 1 januari 2022.

2.1

SITUATIE IN 2021

De Wet lokaal spoor biedt de mogelijkheid taken en bevoegdheden te delegeren aan B&W van een inliggende gemeente in de Vervoerregio. De Vervoerregio heeft van deze gelegenheid gebruik gemaakt door de bevoegdheid tot het verlenen van vergunningen, voor de ingebruikname van nieuwe en aanmerkelijk gewijzigde infrastructuur of voertuigen en het verlenen van vergunning aan derden voor het uitvoeren van werkzaamheden rond het lokale spoor, te delegeren en de bijbehorende handhaving te mandateren aan B&W van de gemeente Amsterdam. De Vervoerregio heeft bij het delegeren en mandateren beleidsregels vastgesteld waaraan B&W van de gemeente Amsterdam zich bij de uitoefening van de gedelegeerde en gemandateerde bevoegdheden dient te houden.

2.2

NIEUWE GOVERNANCE

Ingaande 1 januari 2022 is de nieuwe governance van kracht. Hierbij is de rol van beheerder zoals bedoeld in de Wet lokaal spoor overgedragen van de gemeente Amsterdam naar GVB Infra b.v. (zie onderstaande figuur). Om deze wijziging te formaliseren was het nodig dat de Vervoerregio per 1 januari 2022 de volgende regelgeving aanpaste:  Beheervisie;  Delegatiebesluit;  Mandaatbesluit;  bijbehorende Beleidsregels. Tevens was het van belang dat het dagelijks bestuur GVB Infra formeel aanwees als beheerder als bedoeld in de Wet lokaal spoor. Hier ging een audit door de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) aan vooraf. Uit deze audit bleek dat GVB Infra beschikte over een veiligheidsbeheersysteem dat voldoet aan de bepalingen van de Wet lokaal spoor. Er waren enige opmerkingen van ILT. GVB Infra heeft daarop een plan van aanpak gemaakt om de geconstateerde onvolkomenheden op tijd weg te werken. Op basis van de verklaring van ILT en het plan van aanpak van GVB Infra heeft het dagelijks bestuur op 1 december 2021 GVB Infra aangewezen als beheerder.

pagina 10 van 23

Figuur 2 – links de oude governance geschetst en rechts de nieuwe, die op 1 januari 2022 in werking trad

pagina 11 van 23

3

STATISTISCHE INFORMATIE

In de Beheervisie van de Vervoerregio Amsterdam staan de normen en streefwaarden voor het veiligheidsniveau van metro en tram in de Vervoerregio beschreven. Om dit op een verantwoorde manier te bereiken hanteert de Vervoerregio de volgende vier veiligheidsprincipes:  het voorzorgsbeginsel;  het Stand Still principe;  ALARP;  zelfredzaamheid en Safe Haven. Het voorzorgsbeginsel gaat er vanuit dat er actief onderzoek gedaan wordt naar het vertalen van onzekerheden in bespreekbare risico’s, waarbij de verantwoordelijkheid niet primair is gericht op de schadelijke gevolgen van het eigen handelen maar op de kwetsbaarheid van (omliggende) systemen. Het Stand Still principe is erop gericht dat het veiligheidsniveau van het railverkeersysteem minimaal gelijk blijft, ook bij nieuwe werkmethoden, verbouwingen en projecten. Daarnaast moet, waar mogelijk, tegen redelijke kosten, risico’s worden teruggebracht naar een niveau, zo laag als redelijkerwijs gebruikelijk, veelal aangeduid met de term ALARP: As Low As Reasonably Practicable. Tevens is zelfredzaamheid van belang: reizigers en medewerkers moeten zichzelf in geval van een calamiteit in veiligheid kunnen brengen zonder de hulp van anderen.

3.1

VEILIGHEIDSRAPPORTAGES

Onderstaande gegevens zijn gebaseerd op de rapportages van GVB aan de Vervoerregio.

3.1.1 Metro Aanrijdingen Over het jaar 2021 werd voor de metro twee aanrijdingen gemeld. Bij een daarvan was er sprake van suïcide. De andere aanrijding betrof een persoon die in het spoor stond en was waarschijnlijk eveneens suïcide. Deze aanrijdingen worden niet vermeld in de grafiek, omdat het gebeurtenissen zijn waarbij sprake is van opzet van een derde partij. Vanuit railveiligheid kunnen er geen maatregelen worden getroffen om dit soort type ongelukken te voorkomen.

pagina 12 van 23

Figuur 3 – Aanrijdingen metro

Gewonde reizigers Reizigers kunnen gewond raken door een onverwachte beweging van het voertuig, bijvoorbeeld bij een snelremming of door schudden bij het passeren van wissels. Daarnaast komt het voor dat reizigers op het perron of op (rol)trappen ten val komen en zich verwonden. In 2021 raakten in de metro drie mensen gewond, exclusief onwel wordingen. Op het perron raakte dit jaar één persoon gewond, terwijl er vorig jaar twintig personen onwel raakten op het perron. Waar dit opmerkelijke verschil vandaan komt is onduidelijk. Daarnaast was er een opmerkelijk geval van een persoon die in Station Noord van het perron de hal in sprong en daarbij om het leven kwam. Suïcide wordt aangenomen.

Figuur 4 – Aantallen gewonde reizigers in metrovoertuigen en op perrons

pagina 13 van 23

Stoptonend sein passages Er is sprake van een ten onrechte stop tonend sein passage (STS) indien een bestuurder voor een sein zou moeten stoppen, maar dat niet doet. Dit kan zowel een lichtsein betreffen, als een seinbord. De overtreding kan een technische of menselijke oorzaak hebben. Bij een onterechte STS wordt de metro door een snelremming tot stilstand gebracht door de automatische treinbeïnvloeding, waardoor een eventueel gevaarpunt niet bereikt wordt. In 2021 zijn er bij de metro 18 STS gevallen gemeld. Vijfmaal ging het om een rood licht passage en dertienmaal om het passeren van een seinmarkerbord bij rijden op zicht (ROZ) zonder toestemming van de verkeersleiding. De ingezette daling van de voorgaande jaren wordt hierdoor doorbroken. Opmerking hierbij is dat het vaak om een seinmarkerbord gaat. Deze borden zijn kennelijk minder goed zichtbaar dan lichtseinen. Het is verontrustend dat metrobestuurders, terwijl zij rijden op zicht en dus extra goed op moeten letten en bovendien niet harder kunnen rijden dan 25 km/u, toch zo vaak ten onrechte een bord (formeel is dat een sein) passeren.

Figuur 5 – Aantal STS-gevallen metro

3.1.2 Tram Aanrijdingen Onderstaande gegevens betreffen zowel aanrijdingen met verkeersdeelnemers als met objecten. Daarbij kan het gaan om (zware) aanrijdingen met auto’s of fietsen, maar ook om stenen in het spoor of afgereden spiegels van tegenliggers of geparkeerde auto’s. Het aantal aanrijdingen is in 2020 teruggelopen tot 337, waarvan negen gevallen met letsel bij de medeweggebruiker als gevolg. In 2021 liepen deze aantallen terug naar 298 aanrijdingen waarvan vijf met letsel. Volgens GVB is de afname te danken aan de intensieve begeleiding door het management onder de noemer ‘basis op orde’, waarbij er actief aandacht is voor preventie en voor de veiligheidscultuur binnen het bedrijf. Trambestuurders die betrokken zijn bij een onregelmatigheid worden actief begeleid, waarbij men niet primair naar de schuldvraag kijkt, maar vooral naar de oorzaken van het incident en de manieren

pagina 14 van 23

om dit in het vervolg te voorkomen. Daarnaast zal het rustige straatbeeld als gevolg van de coronamaatregelen ook een rol hebben gespeeld in de afname van het aantal aanrijdingen.

Figuur 6 – Aanrijdingen tram met andere verkeersdeelnemers of objecten

Gewonde reizigers Sinds 2011 is er een sprake van een neergaande trend betreft gewonde reizigers, echter werd deze trend in 2018 verbroken. In 2018 waren er 109 gewonde reizigers, terwijl in 2019 het aantal flink naar beneden ging tot 79 personen en 2020 zelfs naar 37 personen. In het jaar 2021 waren er slechts 3 gewonde reizigers in de tram. De piek in 2018 is niet te verklaren. Gewonde reizigers op perrons worden, in tegenstelling tot de metro, niet gerapporteerd omdat het grotendeels om haltes gaan die tot de openbare ruimte behoren. Daarmee vallen de haltes buiten de verantwoordelijkheid van GVB en worden de incidenten niet geregistreerd.

Figuur 7 – Gewonde reizigers tram

pagina 15 van 23

Stop tonend sein passages STS-passages tram hebben uitsluitend betrekking op de lijnen 25 en 26 omdat dit de enige tramlijnen zijn waar sprake is van een seinstelsel met stoptonende seinen. Het aantal is sinds 2019 drastisch naar beneden gegaan en deze trend heeft zich in 2021 voortgezet. De oorzaak daarvoor is het amoveren van een aanzienlijk deel van de seinen op beide lijnen. De op de metro geënte beveiliging wordt daarbij vervangen door de meer praktische op reguliere tramexploitatie gebaseerde praktijk. Ook intensieve structurele begeleiding van trambestuurders door het management speelt een belangrijke rol.

Figuur 8 – STS passages tram

Opmerking: in het jaar 2022 is het aantal STS gevallen bij de tram ineens hoog opgelopen. Tot 1 juli 2022 werden er 46 gevallen gemeld. Deze deden zich vrijwel alle voor op lijn 25 in Amstelveen waar een nieuwe seintechnische installatie in werking is gesteld. De nieuwe installatie als zodanig kan hier debet aan zijn, maar het is ook niet uit te sluiten dat het aantal gevallen op papier is toegenomen omdat de registratie is verbeterd. GVB voert hier onderzoek naar uit.

3.1.3 Conclusie Ten aanzien van de metro kan geconstateerd worden dat het aantal incidenten met reizigers lineair afneemt. Het aantal STS-gevallen neemt met de introductie van CBTC echter aanzienlijk toe. Dit betreft grotendeels (13 van de 18 gevallen) seinmarkerborden. De toekomst moet leren of er sprake is van ‘kinderziektes’ of dat dit een andere oorzaak heeft. In het laatste geval zijn maatregelen noodzakelijk om aan het stand still principe te voldoen. Er wordt gemonitord vanuit de Vervoerregio. Ten aanzien van de tram zijn op alle vlakken aanzienlijke verbeteringen.. Het lijkt erop dat de intensieve aandacht die GVB schenkt aan incidenten zijn vruchten begint af te werpen. Het aantal STS-gevallen is verminderd, maar het aantal seinen langs de baan ook, dus daar lijkt sprake te zijn van een causaal verband.

pagina 16 van 23

3.2

RAPPORTAGES MET EN GVB

MeT en GVB leverden tot voorheen ieder kwartaal een rapportage aan over veiligheid die met de Vervoerregio besproken wordt. Tevens werd er een jaarrapportage aangeleverd. Voor het derde en vierde kwartaal van 2021 heeft MeT geen veiligheidsrapportage geleverd. De reden hiervoor was dat de beleidsmedewerker voor veiligheid ingaande 1 september ontslag had genomen en niet werd opgevolgd. Het jaarverslag is pas aan de Vervoerregio geleverd op 5 mei door de nieuwe beheerder GVB Infra. Onderstaande informatie is voornamelijk afkomstig van de eerste twee kwartaalrapportages Kwartaalrapportages MeT aangaande railveiligheid metro De belangrijkste conclusies uit de eerste twee kwartaalrapportages van MeT ten aanzien van de metro worden hieronder vermeld. Systeemveiligheid Er deed zich een probleem voor met een schuiflas waardoor schade ontstond aan de stroomafnemers van een tweetal metrovoertuigen. Er zijn geen overige meldingen bekend. Werken aan de infrastructuur In de eerste twee maanden van 2021 zijn geen ongevallen gemeld bij het werken aan de metrobaan. Veiligheidsorganisatie Er zijn in 2021 geen kwantificeerbare gegevens ontvangen over de veiligheidsorganisatie. MBV’s Er zijn 8 Meldingen Bijzonder Voorval opgemaakt en naar ILT gestuurd (dat betreft meldenswaardige ongevallen volgens de Wls).

Kwartaalrapportages MET aangaande railveiligheid tram Met betrekking tot railveiligheid bij de tram wordt door MeT over de eerste twee kwartalen van 2021 het onderstaande gemeld. Systeemveiligheid Afwijkingen ten aanzien van de systeemveiligheid betreft voornamelijk een aantal zaken die te wijten zijn aan slijtage. Een opmerkelijk geval werd gemeld, te weten vlamvorming tussen twee bruggen als gevolg van gebroken aarding door de zeer lage buitentemperatuur. Werken aan de infrastructuur Er deed zich één ongeval voor bij het werken aan de trambaan. Een medewerker raakte licht gewond. Veiligheidsorganisatie Er zijn in 2021 geen kwantificeerbare gegevens ontvangen over de veiligheidsorganisatie. MBV’s Er is 1 Meldingen Bijzonder Voorval opgemaakt en naar ILT gestuurd.

pagina 17 van 23

Kwartaalrapportages transportveiligheid GVB De belangrijkste opmerkingen in de kwartaalrapportages van GVB worden hieronder vermeld.  Het aantal STS passages bij de metro is 19 en daarmee aanzienlijk meer dan in het jaar 2020, toen waren het er 9 (zie ook toelichting bij 3.1.1. stoptonend sein passages metro).  Het aantal STS passages bij tram is 5 en dat is lager dan in 2020, toen waren het er 11 (zie toelichting bij 3.1.2 stoptonend sein passages tram). Hier is over de jaren heen sprake van een dalende trend.  Er deed zich bij de tram twaalfmaal een ontsporing voor. In vijf gevallen ging het om winterse omstandigheden (ijs of sneeuw in groefrails). Vorig jaar waren er bij de tram 16 ontsporingen.  GVB meldde dertienmaal een aanrijding met eigen materieel, dat wil zeggen: een tram die tegen een tram rijdt of tegen een bus. Dit betreft soms een zachte aanrijding op een halte waarbij een tram zijn voorganger aantikt (een kusje genoemd). Vorig jaar waren dat er 21. Er zijn door GVB 108 Meldingen Bijzonder Voorval opgemaakt en naar ILT gestuurd. Dat is aanzienlijk minder dan in 2020, toen waren het er 163. Opvallend is het grote aantal ‘spoorlopers’, dat zijn mensen die op de infrastructuur van de metro lopen. Dat waren er 27. Daarbij bestaat, vanzelfsprekend, altijd het risico dat een metro de persoon in kwestie aanrijdt.

pagina 18 van 23

4

INCIDENTENONDERZOEK

Ondanks alle maatregelen die er zijn getroffen om het railsysteem zo veilig te mogelijk maken doen zich in de praktijk ongevallen en incidenten voor. GVB heeft als vervoerder de taak ongevallen te onderzoeken. De lichte ongevallen en incidenten worden onderzocht door de lijnorganisatie. Zwaardere ongevallen worden onderzocht door de veiligheidsafdeling van het bedrijf. De onderzoeken vinden plaats om ervan te leren, vaak leveren onderzoeken aanbevelingen en verbetermaatregelen op.

4.1

ONGEVALSONDERZOEK

De Wet lokaal spoor verplicht de vervoerder en beheerder om van ernstige ongevallen en incidenten onmiddellijk melding te doen aan de toezichthouder. In de praktijk geschiedt dit in de vorm van een Melding Bijzonder Voorval (MBV). Met ILT is zowel voor de metro als voor de tram een protocol afgesproken waarin is vastgelegd welke ongevallen en incidenten gemeld moeten worden. De beheerder en de vervoerder zijn vanuit hun veiligheidsbeheersysteem verplicht om incidenten en ongevallen te onderzoeken en daarvan verslag te doen aan de Vervoerregio. Daarnaast is de Vervoerregio ook zelf bevoegd om ongevallen te onderzoeken.

4.2

MELDINGEN BIJZONDER VOORVAL

De Wls verplicht de beheerder om van ernstige ongevallen en incidenten onmiddellijk melding te doen aan de toezichthouder. In de praktijk geschiedt dit in de vorm van een Melding Bijzonder Voorval (MBV). De Vervoerregio krijgt daarvan een afschrift. Niet alle ongevallen behoeven te worden gemeld, er is met ILT een protocol overeengekomen over de aard van de meldingsplichtige ongevallen en incidenten bij zowel metro als tram. Als de melding het vervoerproces betreft wordt de melding gedaan door de verkeersleiding van GVB. Meldingen aangaande de infrastructuur worden door de beheerder zelf gedaan. In het afgelopen jaar heeft GVB 108 MBV’s van ongevallen en incidenten aan ILT verzonden. MeT heeft 9 MBV’s verzonden met betrekking tot veiligheidsgerelateerde incidenten aan de infrastructuur.

4.3

UITGEVOERDE ONGEVALSONDERZOEKEN

Er deden zich geen grote of complexe ongevallen voor welke een uitgebreid ongevalsonderzoek rechtvaardigden. Wel was er sprake van een merkwaardig ongeval met fataal letsel. Zie hieronder. GVB onderzoekt alle incidenten met (potentieel) grote impact. Dit gebeurt als onderdeel van het veiligheidsmanagementsysteem en is een verplichting vanuit de Wls en vastgelegd in de beheervisie. Indien gewenst worden deze onderzoeken gedeeld en besproken. Ten aanzien van deze rapportage was er sprake van een merkwaardig ongeval met fataal letsel dat meldenswaardig is. Zie hieronder.

pagina 19 van 23

Aanrijding met fataal letsel 1 Aanrijding tram in open werk zonder melding (07-09-2021 – Paulus Potterlaan) Op 7 september 2021 werd een aanrijding tussen een tram en een persoon gemeld welke als gevolg hiervan is overleden. Er werd aan de trambaan gewerkt in de Paulus Potterlaan. In dit werk werd omstreeks 05.30 uur het stoffelijk overschot van een man gevonden. Eerste politieonderzoek wees erop dat de man waarschijnlijk omstreeks 0.30 uur door een tram is aangereden. Dit werd later door GVB bevestigd op basis van sporenonderzoek aan het betrokken voertuig. Het slachtoffer heeft waarschijnlijk op het moment van de aanrijding al in het spoor gelegen. Op deze locatie was op dat moment geen straatverlichting in werking.