A - 08 Jeugd(zorg) (33) 03 Onderzoeksrapport Jeugdhulp in Amsterdam inkoop

In Amsterdam ging in 2019 86% van de uitgaven naar aanbieders in het C-segment, die daarmee de trajecten (zowel B- als C) van 68% van de cliënten financierden.ww De kosten zijn niet goed vast te stellen per afzonderlijk kalenderjaar Het is lastig om de kosten voor de regionale inkoop SJH (B&C) voor een jaar vast te stellen. De complexiteit komt voort uit drie factoren. Ten eerste is de wijze van factureren van de SPIC's Intensief en Perspectief complex als trajecten starten in het ene kalenderjaar en eindigen in het andere (zie kader). Wijze van trajectfinanciering Intensief en Perspectief Bij de trajecten in het B- en C-segment worden verschillende intensiteiten onderscheiden: Intensief, Perspectief, Duurzaam-licht en Duurzaam-zwaar. De trajecten Intensief en Perspectief worden op basis van een vast tarief voor het traject afgerekend. Bij de trajecten Intensief en Perspectief in het B- en C-segment was een 7030%-financiering afgesproken. Dit betekende dat aanbieders bij de start van een traject 70% van de kosten konden declareren ongeacht of de kosten voor het traject in 2018 zouden worden gemaakt. De overige 30% van de financiering werd dan

vv C-aanbieders bieden behalve trajecten in de meeste gevallen ook trajecten aan in het B-segment. ww Aangeleverde bestanden afdeling Jeugd, e-mail dd. 29 juli 2020. Zie voetnoten bij figuur 3.3 voor

meer toelichting op de gegevens.

26

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT afgerekend aan het einde van het traject; zodra het resultaat, zoals vastgelegd in het perspectiefplan van de cliënt, was behaald. Ten tweede lopen verrekeningen van zorg uit eerdere jaren door de kosten voor zorg geleverd in dat kalenderjaar heen. Volgens de Bestuursrapportage 2019 zijn de uitgaven voor de regionale inkoop SJH (B&C) in 2019 gedaald, als de afrekeningen over voorgaande jarenxx buiten beschouwing worden gelaten.42 De ambtelijke organisatie geeft echter aan dat dit aandeel lastig vast te stellen is.43 Ten derde kunnen aanbieders volgens de Jeugdwet tot vijf jaar na dato geleverde zorg declareren. Tot die periode verstreken is, kan het dus voorkomen dat er nog declaraties binnenkomen over zorg geleverd in een jaar dat volgens de gemeente al 'afgerekend' is. Tot die tijd valt dus ook niet met zekerheid te zeggen dat de kosten voor dat kalenderjaar niet verder zullen oplopen.

3.1.6

Oorzaken geconstateerde problemen

De voorgaande paragrafen hebben laten zien dat de kosten voor de jeugdzorg in 2018 plotseling sterk zijn toegenomen, dat de gemeente dat van tevoren niet zag aankomen en ook gaandeweg het jaar pas laat (in 2018 halverwege en in 2019 in het najaar) zicht kreeg op de kosten. Voor de kostenpost regionale inkoop SJH (B&C) geldt bovendien dat de gemeente niet goed weet wat welke zorg kost of hoeveel één kalenderjaar regionaal ingekochte SJH heeft gekost. Het roept de vraag op hoe het komt dat de gemeente weinig zicht heeft op de kostenontwikkeling van deze onderdelen van de jeugdzorg. Wij zien op hoofdlijnen drie oorzaken: complexiteit van het systeem, inconsistenties in en onvolledigheid van de informatie en een interne organisatie die nog niet geheel op orde is. Complexiteit van het systeem De wijze waarop de facturatie en administratie van de specialistische jeugdhulp is ingericht, is complex. Dit komt gedeeltelijk door het eigen beleid: door de stelselwijzigingen met bijbehorende veranderingen in de financieringssystematiek is de administratie over de jaren heen sterk veranderd. Bovendien bleek de specifieke financieringswijze waarvoor in 2018 is gekozen op basis van de SPIC-indeling, complex.

Ook de eigen organisatie draagt bij aan de complexiteit van de financiële administratie: er zijn drie verschillende partijen betrokken bij de financiële administratie, sinds de centralisaties van Financiële dienstverlening en DMC. Deze partijen zijn: medewerkers van Financiën (onder andere voor het opstellen van financiële rapportages), DMC (als business controller) en sinds september een aparte financieel adviseur bij Jeugd (voor de coördinatie van het geheel).yy44

xx In 2019 speelden meerdere disputen en onderhandelingen met aanbieders die kosten

declareerden over jaren die al afgerekend waren (naheffing 2017) of over trajecten die al betaald waren maar toch langer bleken te duren (afkoop toch duurzaam). Zie interne financiële maandrapportages 2019. yy Sinds de centralisaties bij DMC en Financiën kennen inhoudelijke afdelingen geen aparte financieel adviseurs meer. Bij Jeugd bleek hier wel behoefte aan te zijn.

27

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM Daarnaast wordt gewerkt met twee financiële systemen: ZorgNed dat de administratie en verwerking van facturen ondersteunt, en AFS dat de financiële processen ondersteunt. De koppeling van die twee systemen blijkt nog niet altijd goed te gaan. Zo leidden in 2019 ogenschijnlijk dubbele lasten in de budgetten regionale inkoop SJH (B&C), landelijke inkoop, Pgb, GI en IBO's tot dubbelingen in de cijfers, die in de analyse handmatig moesten worden gecorrigeerd.45 Ingewikkelde verrekeningen van kosten over eerdere jaren en trajecten om af te rekenen op werkelijke kosten komen hier nog bovenop. Inconsistenties in en onvolledigheid van de informatie Een belangrijke verklaring voor het gebrekkige zicht op de kostenontwikkeling, is het gebrek aan actuele en volledige gegevens. Volgens de gemeente speelt het feit dat zij voor deze informatie afhankelijk is van de administratie van de aanbieders hierin een grote rol. Pas in het tweede kwartaal van 2018 was het merendeel van de aanbieders aangehaakt op het landelijke systeem van berichtenverkeer, dat de basis vormt voor de administratie.46 Bovendien is wettelijk geregeld dat aanbieders tot vijf jaar na dato kosten mogen declareren bij de gemeente.

In 2017 probeerde men de gegevensachterstand te compenseren door maandelijks het zogenaamde 'Onderhanden werk' aan te leveren: een inschatting per aanbieder van cliëntaantallen en kosten. Vanaf 2018 werkt de gemeente met een eigen rekenmodel voor het prognosticeren van de eindejaarsverwachting, dat volgens de ambtelijke organisatie betrouwbaardere gegevens oplevert dan de prognoses op basis van de facturatiegegevens. Desondanks beoordeelden wij de prognoses in 2018 en 2019, met name van de kosten voor de regionale inkoop SJH (B&C), als niet-adequaat. Hoewel de gemeente zich inspant, zijn onvoldoende betrouwbare gegevens beschikbaar om de kostenontwikkeling gedurende het jaar nauwgezet te volgen. Interne organisatie niet geheel op orde Naast een complexe administratie en onvolledige gegevens is een derde oorzaak voor de geconstateerde problemen dat de gemeente haar interne organisatie nog onvoldoende op de nieuwe taak heeft toegerust. De eigen financiële informatiehuishouding is nog niet op orde, waardoor wel beschikbare informatie niet altijd systematisch bij elkaar wordt gebracht, geconsolideerd en geanalyseerd. Zo bereikt informatie aanwezig bij contractmanagers over cliëntaantallen of kostenprognoses de afdeling Financiële dienstverlening niet altijd.47 Het is ook terug te zien in de achterblijvende kwaliteit van de interne financiële maandrapportages (zie kader).

Hierin ontbreekt bijvoorbeeld informatie over uitgaven per segment of per type zorg, terwijl het IMJ en RMJ hier wel gegevens over bevatten die ook relevant zijn voor een goed inzicht in de kostenontwikkeling.zz Gesprekpartners benoemen ook als complicerende factor dat het team bij Financiën dat zich bezighoudt met de jeugdhulp, in 2019 grotendeels is vernieuwd.48 Hoewel een

zz In de Bestuursrapportage 2016 (p. 16) wordt deze informatie wel gepresenteerd, wat erop duidt

dat de gemeente die gegevens destijds in ieder geval wel had.

28

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT dergelijke vernieuwing een kwaliteitsimpuls kan betekenen, belemmert het de kennisopbouw. Interne financiële rapportages Jeugd De afdeling Financiële dienstverlening stelt sinds 2016 maandelijks een rapportage op met daarin de stand van zaken met betrekking tot het jeugdbudget. Deze rapportage vormt de input voor het maandelijkse budgetgesprek in het managementteam van de afdeling Jeugd. Ze zijn opgebouwd volgens een vast format, met daarin onder andere een maandopname van de begroting, prognose en realisatie van budgetten, en toelichtingen op eventuele afwijkingen. Daarnaast maakt Financiële dienstverlening jaaroverzichten en op aanvraag ook overige rapportages, bijvoorbeeld over administratieve hygiëne.49 De financiële overzichten bevatten veelal dezelfde onderdelen, maar zijn weinig specifiek: voor een goed begrip van de kostenontwikkeling van bijvoorbeeld de regionale inkoop SJH is het van belang gedetailleerder inzicht te hebben in onderliggende cijfers, bijvoorbeeld over de kosten van verschillende typen zorg.

Daarnaast is het contractmanagement nog te sterk inhoudelijk ingestoken, waardoor onder andere het kostenbewustzijn weinig aandacht krijgt.50 Huidige contractmanagers zijn meer gewend om naar inhoudelijke prestaties te kijken en hebben daardoor te weinig zicht op hoe aanbieders er financieel voor staan.51 Uit de bestuursopdracht Sturing & Beheersing jeugd en zorg blijkt dat de gemeente zich bewust is van de tekortkomingen die goed zicht op de kosten in de weg zitten. Het verbeteren van de informatiepositie is nadrukkelijk een doel van de bestuursopdracht. Dit moet plaatsvinden door enerzijds in te zetten op het op orde brengen van de cijfers, zowel door de eigen organisatie te verbeteren als door strakker te sturen op het aanleveren van informatie door aanbieders. En anderzijds door het contractmanagement te professionaliseren. De laatste onderdelen uit de bestuursopdracht moeten per 1 januari 2021 volbracht zijn.52

3.2 Gebruiksontwikkeling jeugdzorg in beeld Om inzicht te krijgen in de oorzaken van de kostentoename in jeugdzorg is een noodzakelijke voorwaarde dat de gemeente zicht heeft op de ontwikkeling van het gebruik. Uit de vorige paragraaf bleek dat de opvallende kostenontwikkelingen zich met name voordoen bij de kostenpost regionale inkoop SJH (B&C), en in mindere mate ook GI, IBO en Pgb. We beoordelen of de gemeente voldoende zicht heeft op het gebruik van de jeugdzorg om kostenontwikkelingen nader te kunnen onderzoeken. Net als in de paragraaf over de kosten, baseren we ons in eerste instantie op de bestuursrapportages en het zicht dat daaruit ontstaat op het gebruik van jeugdzorg in Amsterdam. De norm die we hierbij hanteren is deze:

29

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM

Norm De gemeente heeft zicht op het gebruik van jeugdzorg en de ontwikkeling daarvan. Maar eerst laten we zien hoe het gebruik van de jeugdzorg in Amsterdam eruitziet, en hoe dit zich op hoofdlijnen heeft ontwikkeld sinds 2015.

3.2.1

Gebruik jeugdzorg groeit gestaag

De jeugdzorg in Amsterdam kent zes verschillende onderdelen. Figuur 3.2 laat de ontwikkeling zien in het aantal jeugdigen in Amsterdam dat gebruikmaakt van de afzonderlijke onderdelen in de periode 2015-2019. Het totale gebruik is de afgelopen jaren behoorlijk gestegen. Kijken we naar de afzonderlijke onderdelen, dan zien we echter dat de trend er niet voor alle onderdelen hetzelfde uitziet.

Figuur 3.2 - Aantal jeugdigen per onderdeel van de jeugdzorg, 20152019aaabbb 18.000 2.384 1.868

16.000 14.000 12.000 10.000

765 788 2.860

2.768

718

700

2.673

2.444

197153

396 287

10.930

11.176

186231

574 2.259 254304

0

8.000 6.000 10.098

11.862

12.566

4.000 2.000 0 2015 2016 2017 2018 Specialistische jeugdhulp op speciaal onderwijs (SJSO) Pgb GI (jeugdbescherming en jeugdreclassering) Individuele betaalovereenkomsten (IBO) Landelijke ingekochte arrangementen (VNG) Regionale en lokale inkoop SJH (B&C)

2019

Bron: Bestuursrapportages 2018 en 2019.

aaa Cijfers over 2016 komen uit de Bestuursrapportage 2018. Cijfers over 2017, 2018 en 2019 komen

uit de Bestuursrapportage 2019. bbb Onder de noemer 'GI' valt ook de preventieve inzet van de GI.

30

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT Regionale inkoop SJH (B&C) Veruit de meeste jeugdigen met een individuele specialistische jeugdhulpvoorziening ontvangen die via het regionaal ingekochte aanbod: jeugdhulp in allerlei vormen - zoals ambulante behandeling en begeleiding, maar ook dagbehandeling, pleegzorg of verblijf in een residentiële voorziening - vanaf 2018 onderverdeeld in het B- of C-segment.ccc In de jaren 2015-2019 ontving gemiddeld ruim 70% van de jeugdigen met specialistische jeugdhulp dit via het regionaal ingekochte aanbod. Figuur 3.2 laat zien dat het gebruik van dit type jeugdhulp de afgelopen jaren bovendien sterk (24%) is toegenomen. Waarin deze toename precies zit, wordt op basis van de bestuursrapportages maar beperkt duidelijk omdat cijfers alleen op hoofdlijnen worden weergegeven. Hier en daar wordt in de tekst wel wat toegelicht. Zo lijkt het in 2017 vooral te gaan om een toename in jeugdigen met een beperking die ambulante begeleiding of behandeling krijgen, mogelijk vanwege toenemende aandacht over en kennis van deze groep bij verwijzers.53 In 2019 vindt de toename in het gebruik met name plaats bij jeugdigen met enkelvoudige problematiek (vaak GGZ) in het B-segment; in het C-segment is juist sprake van een daling.

Volgens de gemeente komt dit 'mogelijk door het ingezette beleid, maar waarschijnlijk ook door de invoering van richtbudgetten en cliëntenstops'.54 Persoonsgebonden budget Het is ook mogelijk om specialistische jeugdhulp via een Persoonsgebonden budget te ontvangen. In Amsterdam wordt ongeveer de helft van de Pgb's uitgegeven voor jeugdhulp die geleverd wordt door het eigen netwerk (ook wel informele zorg genoemd). Meestal gaat het hierbij om begeleiding en persoonlijke verzorging van jeugdigen met een beperking tussen de tien en vijftien jaar oud. Het komt ook regelmatig voor (in ongeveer de helft van de gevallen) dat een jeugdige naast een Pgb ook specialistische jeugdhulp ontvangt in natura. Vaak gaat het hierbij om ondersteuning door instellingen gespecialiseerd in (L)VB-zorg.55 Figuur 3.2 laat zien dat het gebruik van specialistische jeugdhulp via een Pgb tussen 2015 en 2019 sterk is afgenomen (27,2%), met vooral een sterke daling tussen 2018 en 2019.56 Gecertificeerde instellingen Ook gecertificeerde instellingen (GI) voeren taken uit die vallen onder jeugdzorg gefinancierd vanuit de Jeugdwet. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om maatregelen in het kader van gezinsmanagement, zoals ondertoezichtstelling en voogdij, maar ook om maatregelen in het kader van jeugdreclassering.ddd57 Jeugdhulp van een gecertificeerde instelling kan ook preventief ingezet worden.

In Amsterdam gebeurt dat het vaakst van alle vormen van hulp door een GI (sinds 2015 gemiddeld zo'n 1.270 gezinnen per jaar). Voogdijmaatregelen komen het minst voor (de afgelopen jaren bij gemiddeld zo'n 290 gezinnen per jaar).58 Ook bij de GI zien we sinds 2015 een daling in het gebruik (21%).

ccc Voor meer informatie over dit deel van het aanbod, zie paragraaf 1.3.1. ddd Jeugdreclassering voert begeleiding en controle uit als een jeugdige vanaf 12 jaar een strafbaar

feit pleegt. Het doel van een reclasseringsmaatregel is het voorkomen van recidive en het bieden van een beter toekomstperspectief aan jeugdigen.

31

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM Deze daling wordt met name verklaard door een afname in het aantal gezinnen dat preventief gezinsmanagement ontvangt. Volgens de gemeente wordt dit verklaard doordat sinds 2015 door de GI steeds meer capaciteit wordt gereserveerd voor consultatie aan de lokale teams (OKT, Samen DOEN). De GI kunnen op casusniveau in de wijk worden ingeroepen door de lokale teams. Daardoor zijn die teams beter in staat jeugdigen zelf te begeleiden, waardoor een doorverwijzing naar een GI niet nodig is en minder gezinnen daar terechtkomen.59 Individuele betaalovereenkomsten Individuele betaalovereenkomsten (IBO’s) worden gesloten wanneer een jeugdige hulp krijgt bij een aanbieder die niet valt onder de jeugdhulp die de gemeente landelijk, regionaal of lokaal heeft ingekocht. In de meeste gevallen wordt een IBO afgesloten met het oog op zorgcontinuïteit (zo'n 60% van de gevallen). Maar het kan ook gaan om gevallen waarbij de rechter een specifieke aanbieder heeft toegewezen (12%), nietingekocht specialistisch aanbod (10%) of crisissituaties (5,5%).eee60 Sinds 2015 ontvangen in Amsterdam gemiddeld zo'n 250 jeugdigen per jaar specialistische jeugdhulp via een IBO. Het gebruik van dit type jeugdhulp wisselt echter over de jaren sterk, met een uitschieter in 2017 (396 jeugdigen).

Dat het in 2018 lager ligt, valt volgens de gemeente waarschijnlijk te verklaren vanuit de nieuwe inkoop, waarbij sommige aanbieders wel zijn ingekocht die dat voorheen niet waren en aanbieders meer ruimte kregen om zelf de benodigde hulp in te richten, bijvoorbeeld via een onderaannemer.61 Ten opzichte van 2015 is het gebruik van IBO’s de laatste jaren flink toegenomen (toename van 29% in 2019). Landelijk ingekocht aanbod Via de VNG is een landelijk raamcontract afgesloten voor de inkoop van zeer specialistische jeugdhulp. Gemiddeld maken er sinds 2015 ongeveer 240 Amsterdamse jeugdigen gebruik van dit aanbod. Ook hierbij past de kanttekening dat de verschillen tussen de jaren groot zijn, en dat er sprake is van een sterke toename. In 2019 is het gebruik van het landelijke aanbod door Amsterdamse jeugdigen ten opzichte van 2016 bijna verdubbeld (toename 98%). De achtergrond van deze ontwikkeling is volgens de gemeente niet duidelijk.fff

3.2.2

Zicht op het gebruik

Om de ontwikkelingen in het gebruik te kunnen duiden en uiteindelijk af te kunnen zetten tegen de ontwikkelingen in de kosten, is goed inzicht in de cijfers van belang. In deze paragraaf beoordelen we of de gemeente Amsterdam voldoende inzicht heeft. Hierbij

eee Met welke reden de overige 13% van de IBO's wordt ingezet, is door de gemeente niet benoemd.

Het is aannemelijk dat het Woonplaatsbeginsel in een deel van de overige IBO's een verklaring vormt. fff Zie Bestuursrapportage 2017, p. 19. In de overige bestuursrapportages zijn de ontwikkelingen in het landelijk ingekochte aanbod niet toegelicht.

32

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT richten we ons enerzijds op de kwaliteit van de beschikbare informatie en anderzijds op de mate waarin deze informatie wordt gebruikt ten behoeve van het beleid. Bestuursrapportages bieden weinig zicht op zorggebruik De bestuursrapportages bieden (half)jaarlijks een overzicht op hoofdlijnen van de voortgang op verschillende onderdelen van het beleid. De informatiewaarde van de paragraaf die informatie bevat over de regionale inkoop SJH (B&C) - het onderdeel van de specialistische jeugdhulp waarvan jaarlijks ruim 11.000 Amsterdamse jeugdigen gebruikmaken, waar jaarlijks tussen de € 100 en € 140 miljoen naartoe gaat en waar de sterkste kostenstijgingen zich voordoen - is beperkt. De eerste bestuursrapportage (2016) bevat nog redelijk veel informatie over het zorggebruik van het regionaal ingekochte aanbod. Ontwikkelingen in het gebruik worden geduid naar onderliggende zorgvormen en worden in het licht van ingezet beleid verklaard.62 In 2017 is geen staat meer opgenomen over kosten en gebruik van de regionaal ingekochte specialistische jeugdhulp, maar worden ontwikkelingen in het gebruik in de tekst nog wel nader toegelicht.

In 2018 ontbreekt deze informatie in het geheel, en wordt alleen gemeld dat de totale toename in het gebruik met name zit in het regionaal ingekochte aanbod SJH (B&C), IBO en LTA.ggg Het gebrek aan nadere informatie over het zorggebruik is opmerkelijk, des te meer omdat in 2018 de kosten plotseling sterk toenamen en duiding van het gebruik dus des te relevanter is. In 2019 zijn in de bijlage wel cliëntaantallen naar zorgprofiel opgenomen. In de bestuursrapportages ontbreekt kortom de informatie die nodig is voor goed zicht op het gebruik van de jeugdzorg (met name van het regionaal ingekochte aanbod specialistische jeugdhulp). Hoewel bestuursrapportages ontwikkelingen in een beleidsveld altijd op hoofdlijnen tonen, is het voor buitenstaanders op deze manier wel erg lastig te volgen wat zich precies afspeelt in het complexe veld van de regionaal ingekochte specialistische jeugdhulp. De paragrafen over de onderdelen Pgb, GI en SJSO zijn relatief uitvoerig en bieden wel systematisch inzicht in ontwikkelingen in het gebruik van deze voorzieningen. Dat is niet verwonderlijk, omdat deze onderdelen een stuk eenvoudiger in elkaar zitten dan de regionale inkoop SJH (B&C). De paragrafen in de bestuursrapportages over deze onderdelen bevatten een beknopt en consistent overzicht van relevante cijfers, die in de tekst nader worden toegelicht en geduid.

Met deze informatie is relatief eenvoudig te volgen wat zich afspeelt in die gebieden van het jeugdveld. Veel informatie is er wel De gemeente Amsterdam gebruikt twee systemen om gegevens over het gebruik van de jeugdzorg te volgen en verwerken.hhh63 ZorgNed is het systeem dat de workflow rondom

ggg In de Halfjaarsrapportage 2018 wordt het gebruik naar SPIC's wel uitgebreider weergegeven.

Doordat het hier gaat om een tussenstand halverwege het jaar heeft het echter weinig waarde voor de duiding van de jaarcijfers en ontwikkelingen daarin. hhh In de jaren vóór 2018 werd een deel van de informatie verzameld via 'Onderhanden werk (OHW)': een schatting van het gebruik en de kosten die gecontracteerde instellingen (ZZP'ers niet) maandelijks aanleverden, omdat de informatie via de facturatie soms laat binnenkwam.

33

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM het afhandelen van facturen en het berichtenverkeer ondersteunt. Hierin houdt de gemeente alle gegevens bij als het gaat om cliëntaantallen en kosten per aanbieder. Naast ZorgNed wordt gebruikgemaakt van het RMJ (de regionale monitor jeugdzorg) en het IMJ (integrale monitor jeugdzorg). De regionale monitor wordt gevuld met data die afzonderlijke gemeentes elke twee weken uploaden in het regionale administratie platform (RAP). De Amsterdamse gegevens voor in het RMJ worden direct geüpload vanuit ZorgNed. Het IMJ bevat de informatie die in Amsterdam van belang is en beslaat meer dan alleen de specialistische jeugdhulp. Ook het IMJ wordt gevuld op basis van ZorgNed, aangevuld met twee keer per jaar aangeleverde gegevens over Pgb, het SJSO, het OKT en van het preventieve aanbod (FPAJ).64 Het IMJ en het RMJ bevatten veel informatie die relevant is om goed zicht te krijgen op het gebruik. Er zijn cijfers in de breedte (verschillende soorten specialistische en nietspecialistische jeugdhulp), en over het gebruik van zorg is er informatie over cliëntaantallen per aanbieder, instroomcijfers, per segment, per profiel, informatie over de toegangsroutes en geleverde zorgvormen. Het gebruik van Pgb-voorzieningen wordt over de jaren consistent bijgehouden, inclusief een onderverdeling naar type voorziening.

Hetzelfde geldt voor het aantal jeugdigen dat hulp krijgt vanuit een GI, via een IBO of via het landelijk ingekochte aanbod. Er zijn kortom veel relevante gegevens beschikbaar om zicht te krijgen en houden op het jeugdzorggebruik. Maar er ontbreekt ook informatie. Zo is informatie over de groep die nu in het kader van de (verlengde) Jeugdwet hulp krijgt, maar mogelijk ook onder andere wetgeving zou kunnen vallen, niet systematisch bijgehouden. Pas vanaf 2020 wordt het aantal cliënten voor wie dit geldt in beeld gebracht en pas sinds eind 2019 wordt getracht het aantal ingediende versus afgewezen aanvragen voor de Wlz in beeld te krijgen. Als mogelijke verklaring voor de kostenstijgingen is kennis over deze doelgroep wel relevant. Er zijn beperkingen in de kwaliteit en de historische vergelijkbaarheid Net als voor de kosten loopt de gemeente ook voor de registraties van zorggebruik aan tegen de afhankelijkheid van aanbieders. Wanneer zij achter zijn met hun administratie, en dat gebeurt regelmatig, dan gaat dat direct ten koste van de kwaliteit van de beschikbare sturingsinformatie voor de gemeente.65 Ook is in de registraties van het gebruik de complexiteit van de administratie zichtbaar. Zo staan uitdraaien die de gemeente maakt op basis van het IMJ en RMJ vol met kanttekeningen, die nodig zijn om de cijfers goed te kunnen interpreteren.

Bijvoorbeeld over de datum van de afslag (verschillende data leiden tot verschillende aantallen vanwege frequente verversingen), over het wel of niet meetellen van verrekeningen met eerdere jaren, of cijfers waarbij de gemeente een eigen schatting heeft gemaakt om ondanks ontbrekende informatie toch een vergelijking te kunnen maken.iii Doordat de kanttekeningen zorgvuldig en met kennis van zaken worden gemaakt, is informatie wel bruikbaar.

iii Zie toelichting bij de cijfers gepresenteerd in figuur 3.3 van dit rapport voor een indruk.

34

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT Een grote tekortkoming van de beschikbare informatie, met name over de regionale inkoop SJH, is dat deze niet historisch vergelijkbaar is. In 2015-2017 werd dit zorggebruik nog bijgehouden naar de twaalf verschillende zorgcategorieën (ambulante jeugdzorg, dagbehandeling, pleegzorg, verblijf, GGZ, etc.), maar in de jaren daarna niet meer.66 Cijfers over de hupvraag van cliënten, over de aard van hun problematiek of de doelgroep waartoe zij behoren is er pas vanaf 2018, toen men het gebruik naar segmenten en zorgprofielen (SPIC) is gaan bijhouden. Per 2019 is de indeling van SPIC's echter weer veranderd, waardoor de informatie over zorggebruik in dat jaar niet een-op-een te vergelijken is met een jaar eerder: per 2019 is Verblijf uit de andere SPIC's gehaald en in een aparte SPIC gezet. Doordat onbekend is hoe het gebruik hiervan in 2018 was en een conversie ontbreekt, kunnen de cijfers niet vergeleken worden. Het is dus nauwelijks mogelijk om de cijfers over het zorggebruik van het regionaal ingekochte aanbod SJH gedetailleerder weer te geven. Dit betekent een forse beperking in het zicht op en de kennisopbouw over het zorggebruik en de ontwikkeling daarin over de afgelopen jaren.

Informatie wordt onvoldoende benut voor beleid Hoewel in het IMJ en RMJ veel bruikbare informatie beschikbaar is, zijn we in beleidsdocumenten weinig analyses tegengekomen die laten zien dat de informatie structureel goed wordt benut voor het maken van beleid. Voor het opstellen van de beheersmaatregelen noch voor het nieuwe inkoopstelsel zijn aparte, diepgaandere analyses gemaakt. Terwijl informatie, soms met de nodige kanttekeningen, wel beschikbaar is.

3.2.3

Oorzaken geconstateerde problemen

De gemeente doet veel aan de kant van de verzameling en verwerking van gegevens tot bruikbare informatie. De benutting van de beschikbare informatie in kernrapportages van de gemeente of in beleidsdocumenten is echter suboptimaal. Hiertoe zien we twee oorzaken: interne factoren en herhaaldelijke veranderingen in het stelsel. Het feit dat de informatie wel beschikbaar is, maar onvoldoende wordt benut, is toe te schrijven aan interne factoren. Uit gesprekken blijkt dat de afdeling Jeugd vanaf het begin van de decentralisaties veel op haar bord heeft gehad. Eerst om de afdeling op orde te krijgen voor de nieuwe taak, vervolgens om de inkoop per 2018 te organiseren, daarna om de beheersmaatregelen te implementeren en tot slot om de nieuwe inkoop per 2021 in te richten. Tijd om stil te staan en te reflecteren is er nauwelijks geweest. Dit is volgens onze gesprekspartners tevens de reden dat veel informatie onbenut blijft.67 Een groot probleem in de informatiehuishouding is het gebrek aan historisch vergelijkbare gegevens. Dit is een direct gevolg van eigen beleidsmatige keuzes. Het nieuwe stelsel dat per 2018 is ingevoerd, kent een geheel andere administratie van zorg dan de jaren daarvoor. Omdat geen conversie is gemaakt van zorggebruik in 2017 naar de systematiek in 2018, en ook niet van 2018 naar 2019, zijn ontwikkelingen over de jaren heen niet te volgen.

Bovendien wordt de nieuwe systematiek per 2021 weer losgelaten, waardoor er

35

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM opnieuw een breuk in de gegevensverzameling zal ontstaan. Tenzij bij deze overgang een goede conversie wel voldoende aandacht krijgt (zie paragraaf 5.4.6).

3.3 Oorzaken voor oplopende kosten in Amsterdam De kosten voor de jeugdzorg zijn per 2018 sterk opgelopen. Ook in 2019 liggen de uitgaven nog een stuk hoger dan in 2017. Dit geldt met name voor de regionaal ingekochte SJH (B&C). Maar ook op de onderdelen Pgb, IBO, LTA en GI zijn de kosten de afgelopen jaren gestegen (zie paragraaf 3.1). In deze paragraaf onderzoeken we de oorzaken van de oplopende kosten. Uit ons eerdere onderzoek naar de jeugdhulp in Zaanstad68 kwamen drie mogelijke oorzaken voor kostenstijgingen naar voren.jjj We presenteren ze hier kort: 1 Volume: de kosten nemen toe omdat meer jeugdigen gebruikmaken van de hulp. 2 Intensiteit: de kosten nemen toe omdat er zwaardere (en daarmee duurdere) jeugdhulp wordt geleverd. 3 Inkoop: de kosten nemen toe als gevolg van wijzigingen in de inkoop, bijvoorbeeld rondom de tarieven of het al dan niet aanwezig zijn van een budgetplafond. In aparte paragrafen lopen we de mogelijke oorzaken langs en bespreken we welke in Amsterdam van toepassing zijn. Waar relevant gaan we dieper in op een verklaring. Hierbij richten we ons eerst op het onderdeel regionale inkoop SJH, omdat daar de grootste kostenstijging heeft plaatsgevonden. In een aparte paragraaf kijken we naar de overige onderdelen van jeugdzorg.

3.3.1

Volume?

Een toename in het aantal jeugdigen vormt in Amsterdam een gedeeltelijke verklaring voor de oplopende kosten voor regionaal ingekochte specialistische jeugdhulp, maar geen volledige. Figuur 3.3 toont de ontwikkelingen in kosten en gebruik van het regionaal ingekochte aanbod SJH tussen 2017 en 2019.

jjj Het onderzoek in Zaanstad is gericht op oplopende tekorten, waardoor er nog een vierde

mogelijke verklaring is opgenomen: bezuinigingen van het Rijk. In dit onderzoek richten we ons op de stijgende kosten in Amsterdam in plaats van de tekorten, waardoor dit geen mogelijke verklaring meer vormt.

36

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT

Figuur 3.3 - Percentuele toename in kosten en gebruik ten opzichte van 2017, regionaal ingekocht aanbod SJH in Amsterdamkkklll 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 2017

2018 Kosten

2019 Gebruik

Bron: Rekenkamer Metropool Amsterdam op basis van aangeleverde bestanden afdeling Jeugd, email dd. 29 juli 2020.mmmnnnooo

kkk In dit plaatje is de percentuele groei van kosten en gebruik in 2018 en 2019 afgezet tegen de

situatie in 2017. De absolute waarden voor de situatie voor de regionaal ingekochte SJH in 2017 waren voor de kosten € 104,8 miljoen, en het gebruik 11.073 jeugdigen. lll De cijfers in figuur 3.3 komen niet volledig overeen met de eerder in dit rapport gepresenteerde cijfers over kosten en gebruik uit de bestuursrapportages. Dit komt doordat in de bestuursrapportages wordt uitgegaan van de cijfers zoals opgenomen in de jaarrekening. Terwijl de gemeente voor het zo zuiver mogelijk leggen van de relatie tussen cliëntaantallen en kosten de declaraties uit ZorgNed gebruikt, en overige kosten buiten beschouwing laat. Dergelijke kosten zijn wel meegenomen in de bestuursrapportage. De bestuursrapportages geven daardoor een completer beeld van de totale kosten. De cijfers zoals hier gebruikt, lenen zich beter voor het vergelijken van cliëntaantallen en kosten. mmm Bron 2017, toelichting gemeente: 'de telling van het aantal cliënten bij de B-aanbieders is wellicht niet volledig. Uitgegaan is van telling IMJ op basis OHW (onderhanden werk) 2017 plus een inschatting voor die aanbieders die wel gefactureerd hebben maar geen OHW hebben aangeleverd. Bedragen op basis van declaraties in ZorgNed zoals verwerkt in het IMJ'. nnnnnn Bron 2018, toelichting gemeente: 'cijfers uit IMJ d.d. 16-4-2020 op basis van ZorgNed gegevens en afkoopcliëntenbestand.

Bedragen C-aanbieders op basis van afgesproken werkelijke kosten in regionaal verband, bedragen B-aanbieders op basis van afkoopbedragen plus declaraties in ZorgNed zoals verwerkt in IMJ'. ooo Bron 2019, toelichting gemeente: 'cijfers uit IMJ d.d. 16-4-2020 op basis van ZorgNed gegevens, opgeplust met 249 afkoopcliënten Altra, Arkin en Bascule. Bedragen B-aanbieders: declaraties IMJ 9/4/2020. Bedragen C-aanbieders: overzicht productieverklaringen van Financiën, plus extra kosten afkoopcliënten uit 2017 in 2019 voor Altra, Arkin en Bascule. Kosten voor hersteltrajecten met doorloop vanuit 2018 of naar 2020 zijn hierin niet meegenomen'.

37

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM Figuur 3.3 laat nogmaals zien dat het aantal jeugdigen dat gebruikmaakt van de regionaal ingekochte specialistische jeugdhulp in het B- en C-segment tussen 2017 en 2019 stijgt (13%). Figuur 3.3 toont echter ook dat de stijging in het gebruik aanzienlijk kleiner is dan de stijging in de kosten (32,7%). Een toenemend volume veroorzaakt dus slechts ten dele de oplopende kosten. Dat een volumestijging de oplopende kosten slechts ten dele verklaart, wordt inzichtelijker wanneer we de kosten en het gebruik bekijken uitgesplitst naar aanbieders in het Brespectievelijk het C-segment:ppp waar de volumestijging vooral plaatsvindt bij aanbieders in het B-segment, vindt de kostenstijging vooral plaats bij aanbieders in het C-segment (zie figuur 3.4).

Figuur 3.4 - Ontwikkeling kosten en gebruik regionaal ingekocht aanbod SJH naar aanbieders in het B- respectievelijk B- & C-segment, periode 2017-2019 (gebruik in aantal jeugdigen, kosten in miljoenen €) € 140,0 € 120,0

10.000 9.000 8.870

8.000

8.388

8.074

€ 100,0 € 130,7 € 80,0

€ 127,4

€ 95,8 4.835 3.854

4.000 3.000

2.708

2.000

€ 20,0 € 0,0

6.000 5.000

€ 60,0 € 40,0

7.000

1.000 € 9,0 2017

€ 11,7

€ 10,5 2018

0

2019

Kosten B-aanbieders

Kosten C-aanbieders

Gebruik B-aanbieders

Gebruik C-aanbieders

Bron: Rekenkamer Metropool Amsterdam op basis van aangeleverde bestanden afdeling Jeugd, email dd. 29 juli 2020. Zie voetnoten bij figuur 3.3.qqq

Figuur 3.4 laat zien dat de plotselinge toename in de kosten per 2018 voornamelijk plaatsvond bij de aanbieders in het C-segment. De toename in kosten voor aanbieders in

ppp Onder aanbieders in het B-segment verstaan we de zorgaanbieders die uitsluitend trajecten

aanbieden in het B-segment. Onder aanbieders in het C-segment rekenen we alle aanbieders die zorg aanbieden in het C-segment of in beide segmenten. Het gaat bij deze cijfers dus niet om het verschil tussen B- en C-trajecten. Voor de leesbaarheid verwijzen we naar die tweede groep als 'aanbieders in het C-segment'. qqq Het totale cliëntaantal 2017 valt voor de uitgesplitste cijfers hoger uit dan in figuur 3.3 vanwege dubbelingen die er bij de uitgesplitste cijfers niet uit zijn gehaald, en bij de totale cijfers gepresenteerd in figuur 3.3. wel.

38

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT het C-segment is tussen 2017 en 2018 ruim 36%, waar er bij de aanbieders in het Bsegment meer sprake is van geleidelijke groei: in zowel 2018 als 2019 zijn de kosten met ruim € 1 tot 1,5 miljoen toegenomen. Tegelijkertijd is het aantal cliënten juist met een paar procenten gedaald bij aanbieders in het C-segment tussen 2017 en 2019 (een daling van ongeveer 5% in 2018 en ongeveer 4% in 2019). Het is aannemelijk dat de kostentoename bij aanbieders in het B-segment ten dele wordt veroorzaakt door een volumestijging. Voor aanbieders in het C-segment geldt dit echter niet, omdat de kosten stijgen terwijl het gebruik afneemt. Uit de informatie van de ambtelijke organisatie blijkt dat de gemeente weet dat een stijging in het volume de oplopende kosten voor de specialistische jeugdhulp niet volledig verklaart. Ook is bekend dat de kostentoename voornamelijk komt door een stijging van de gemiddelde prijs per cliënt bij C-aanbieders.6970 Grenzen aan de Jeugdwet Een andere mogelijke verklaring is dat er minder jeugdigen dan voorheen vanuit de Jeugdwet uitstromen naar andere wetten. Naar de Wmo of Participatiewet (wanneer zij achttien jaar worden) of naar de Wlz (wanneer ze daarvoor in aanmerking komen). Hierdoor worden plekken betaald vanuit de Jeugdwet, terwijl die kosten eigenlijk voor rekening zouden moeten komen van andere wetgeving.

Ook ervaren sommige gemeenten dat jeugdhulp vaak als vangnet wordt gebruikt, bijvoorbeeld wanneer een cliënt volgens de verzekeraar geen beroep kan doen op de Zvw of wanneer jeugdigen door strengere indicaties niet langer aanspraak kunnen maken op de Wlz.71 Doordat gemeenten weinig tot geen grip hebben op zaken die spelen op het grensvlak van de Jeugdwet met andere wetgeving (onderwijsrrr, GGZ, Wlz, Zvw) is het lastig om daarop te sturen.72 Deze mogelijke verklaring van oplopende kosten zou zich manifesteren in een toenemend volume van deze doelgroep binnen de Jeugdwet. Hiervoor zagen we echter dat de omvang van het aantal cliënten bij aanbieders in het C-segment, waarvan deze doelgroep deel uitmaakt, niet is toegenomen. Er is bij deze groep dus geen sprake van een stagnerende uitstroom. Desondanks draagt de gemeente deze oorzaak vaak aan als verklaring voor de oplopende kosten van de specialistische jeugdhulp in Amsterdam.73 Door de aanscherping van de grenzen van de Wlz stromen er volgens hen minder jeugdigen uit.

Een verstopte keten Maatschappelijke Opvang en Beschermd Wonen leidt er in Amsterdam volgens de ambtelijke organisatie daarnaast toe dat jongeren na hun achttiende lang in de Verlengde Jeugdwet blijven zitten; passende woonruimte voor jongeren uit de jeugdhulp komt moeizaam van de grond.74 Er zijn echter weinig historisch vergelijkbare gegevens bekend over de huidige doelgroep binnen de Jeugdwet die mogelijk onder andere wetgeving zou kunnen vallen. Voor de

rrr Gemeenten geven aan dat onderwijsinstellingen kinderen en jeugdigen zouden ‘afwentelen’ naar

de Jeugdwet. Tegelijkertijd wordt in de voor dit onderzoek meegenomen onderzoeken niet ingegaan op de verzwaring van taken voor onderwijsinstellingen en docenten die er mogelijk voor zorgt dat er veel kinderen buiten de jeugdzorg gehouden zijn.

39

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM groep 'mogelijk Wlz' is de gemeente in maart 2019 een project gestart gericht op het in kaart brengen en bevorderen van de uitstroom uit de Jeugdwet. Uit de uitgaven van de gemeente aan aanbieders die deze groep hulp biedensss, blijkt dat deze kosten sinds 2015 sterk zijn opgelopen. Bij sommige komt het patroon overeen met het algemene beeld (plotselinge grote toename per 2018), bij andere vindt een substantiële toename al per 2017 plaats. Zicht op de gebruikscijfers voor de doelgroep 'mogelijk Wlz' is er niet en het aantal ingediende aanvragen is alleen voor 2019ttt in beeld gebracht, waardoor er geen ontwikkeling geduid kan worden.75 Over de groep 18+ brengt de gemeente pas sinds 2020 systematisch informatie in kaart.76 Bij gebrek aan geschikte gegevens is niet vast te stellen in hoeverre deze oorzaak in Amsterdam daadwerkelijk een rol heeft gespeeld in de sterk oplopende kosten vanaf 2018.

3.3.2

Intensiteit?

Een andere mogelijke verklaring voor oplopende kosten is dat niet het absolute aantal jeugdigen is toegenomen, maar dat er zwaardere (en dus duurdere) zorg geleverd wordt. Doordat er geen historisch vergelijkbare gegevens over zorgprofielen of geleverde zorgvormen zijn, kunnen we niet vaststellen of er sprake is van een verzwaring in de geleverde zorg. We kunnen alleen bekijken wat sinds 2017 de verschuivingen zijn geweest in de kosten en het gebruik van hulp geleverd door aanbieders in het B- versus aanbieders in het C-segment (zie figuur 3.5). Daarmee kunnen we echter niet beoordelen wat de ontwikkeling in de intensiteit van de zorg is geweest, omdat het inzicht ontbreekt welke zorg (wat voor soort, hoeveel) geleverd is. Het laat alleen zien dat de gemiddelde prijs per cliënt bij aanbieders in het C-segment tussen 2017 en 2019 sterk is gestegen.uuu Zonder nader inzicht in de geleverde zorg, kunnen we een intensivering van de zorg als oorzaak voor oplopende kosten niet vaststellen noch uitsluiten.77 Opmerkelijk is dat de ambtelijke organisatie een toestroom van cliënten met zwaardere problematiek in het C-segment noemt als factor die heeft bijgedragen aan de oplopende kosten.

Ondanks het gebrek aan informatie ter onderbouwing van deze bewering.78 Volgens een andere gesprekspartner komt de verhoogde gemiddelde prijs per cliënt in het C-segment niet zozeer door verzwaarde problematiek, als wel door meer ruimte voor aanbieders om op bestaande problematiek hulp in te zetten.79 Doordat er geen geschikte gegevens beschikbaar zijn om ontwikkelingen in de geleverde zorg sinds 2017 te onderzoeken, zijn beide beweringen niet te onderbouwen of te weerleggen.

sss In informatie over het project van de gemeente om uitstroom richting de Wlz te bevorderen is

een selectie van aanbieders opgenomen die hulp bieden aan jeugdigen met een lichamelijke, (licht)verstandelijke of psychiatrische beperking en die mogelijk in aanmerking komen voor een Wlz-indicatie. ttt In de informatie over het project is wel opgenomen dat aanbieders sinds 2016 voor kinderen onder de acht jaar geen aanvragen voor de Wlz meer hebben ingediend. uuu Waar de zorg voor een Amsterdamse jeugdige bij C-aanbieders in 2017 nog gemiddeld € 10.796 kostte, is dat in 2019 € 15.774 (stijging prijs per cliënt van 46%), zie figuur 3.5.

40

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT Uit de verhouding tussen hulp geleverd door aanbieders in het B- versus C-segment blijkt wel dat er in 2018 intensievere zorg is geleverd dan de gemeente verwachtte.vvv80 Bij de invoering van het nieuwe inkoopstelsel per 2018 ging de gemeente uit van een 70-30% verhouding tussen benodigde zorg in het B- versus C-segment, onderbouwd met een berekening van RadarAdvies en naar voorbeeld van West-Brabant-West.81 In de praktijk pakte dit anders uit. Waar de verhouding hulp geleverd door aanbieders in het B- versus Csegment in 2017 nog 20-80% was, is die in 2019 65-35%.www Dit duidt op een verschuiving in de richting van lichtere zorg, en niet in de richting van intensievere zorg.

3.3.3

Inkoop?

Een derde mogelijke verklaring heeft te maken met de inkoopafspraken. In plaats van zorginhoudelijk is deze verklaring beleidsmatig van aard: niet een verandering in het volume of de intensiteit van zorg verklaart de kosten, maar veranderingen rondom de inkoop. Bijvoorbeeld door aangepaste tariefafspraken, onvoordelige trajectfinanciering of afschaffing van budgetplafonds.8283 In deze paragraaf bespreken we in hoeverre deze mogelijke oorzaken voor oplopende kosten van toepassing zijn geweest in Amsterdam. Stelselwijziging inkoop specialistische jeugdhulp per 2018 In 2018 heeft een stelselwijziging plaatsgevonden in de inkoop van de specialistische jeugdhulp in Amsterdam. Er is toen een nieuwe inkoopstrategie geïntroduceerd.84xxx In de Inkoopstrategie specialistische jeugdhulp 2017 zijn resultaatfinanciering en hoofdaannemerschap geïntroduceerd. De redenering hierachter is dat, door geen product in te kopen maar een resultaatverplichting aan te gaan, er een prikkel ontstaat om 'te doen wat nodig is' in het belang van het kind en het gezin. En door hoofdaannemerschap in te voeren, krijgen aanbieders de ruimte en de verantwoordelijkheid om bij complexe problematiek alle specialistische jeugdhulp in één hand te houden. Het resultaat dat een aanbieder voor een gezin/jeugdige moet bereiken, wordt voor specialistische hulp in het C-segment vastgelegd in een perspectiefplan.

Het bedrag dat een hoofdaannemer krijgt om dit resultaat te bereiken, hangt af van het segment waarbinnen de hulpvraag valt, het 'profiel' waardoor de hulpvraag gekenmerkt wordt, en de intensiteit van de hulp die geboden moet worden. De combinatie van het segment, profiel en de intensiteit, resulteert in een zogenoemde SPIC (Segmentvvv Ook de verwijsverhouding zag er in 2018 anders uit dan de gemeente verwachtte. In hoofdstuk 5

gaan we hier dieper op in. www Aangeleverde bestanden afdeling Jeugd, e-mail dd. 29 juli 2020. Kanttekening bij de cijfers: de verhouding is berekend op basis van cliëntenaantallen bij aanbieders in het B-segment versus aanbieders in het C-segment. Doordat onder die tweede groep ook aanbieders worden gerekend die ook trajecten in het B-segment aanbieden, is de verhouding licht vertekend. Indien de verhouding op basis van trajecten wordt berekend, valt het aandeel B-segment hoger uit. Cliënten die vallen onder afkoop- of conversieregelingen zijn in deze aantallen buiten beschouwing gelaten. xxx De gemeente Amsterdam werkte hierin samen met dertien andere gemeenten in de regio’s Amsterdam-Amstelland en Zaanstreek-Waterland. Met deze gemeenten werkte de gemeente Amsterdam vanaf de transitie ook al samen in de inkoop van jeugdhulp.

41

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM Profiel-Intensiteit-Combinatie) waarbinnen een jeugdhulptraject gestart wordt en waarvoor de hoofdaannemer één bedrag ontvangt. Te hoge tarieven? Bij de invoering van het nieuwe inkoopstelsel per 2018 zijn in Amsterdam nieuwe tarieven afgesproken. De tarieven zijn tot stand gekomen op basis van productiegegevens over 2016 en een onderhandelingstraject met aanbieders.85 Gesprekspartners geven aan dat de nieuwe tariefstelling op verschillende manieren een kostenverhogend effect heeft gehad. Zo zijn aanbieders bij het vaststellen van de nieuwe tarieven 'aan de hoge kant' gaan zitten, in de wetenschap dat ze voor dat tarief alle zorg voor het te behalen resultaat moesten financieren. Bijvoorbeeld door een opslag voor Verblijf of onderaannemerschap te verdisconteren over alle SPIC-tarieven.86 In 2018 is er bij alle aanbieders in het C-segment afgerekend op werkelijke kosten (ook op de trajecten die ze in het B-segment uitvoeren). Er bleek sprake van een substantieel verschil (€ 23 miljoen87) tussen de werkelijke kosten en de geldende tarieven, wat erop duidt dat de tarieven mogelijk inderdaad aan de hoge kant zijn vastgesteld. De realisatiecijfers 2018 - waaruit de oplopende kosten blijken - zijn echter vastgesteld nadat is afgerekend op werkelijke kosten.

Te hoge tarieven ten opzichte van gemaakte kosten kunnen dus geen verklaring vormen voor de oplopende kosten van de specialistische jeugdhulp in Amsterdam. Een andere manier waarop de nieuwe tariefstelling volgens de gemeente kostenverhogend heeft gewerkt, is wel aannemelijk. Zo hebben aanbieders volgens gesprekspartners 'doen wat nodig is' zeer breed geïnterpreteerd en zijn zij de tarieven, die bedoeld waren als gemiddeld tarief over alle cliënten heen, als minimaal tarief per cliënt gaan inzetten, waardoor de totale werkelijke kosten hoger zijn uitgevallen.88 Bovendien is het volgens de ambtelijke organisatie regelmatig voorgekomen dat aanbieders bij verwijzers om een verzwaring van de indicatie hebben gevraagd, wanneer zij de afgegeven SPIC met bijbehorend tarief onvoldoende achtten. Of zijn jeugdigen in het zwaardere C-segment terechtgekomen omdat de tarieven in het B-segment te laag waren en er geen tussenoptie bestond, terwijl zorginhoudelijk het zwaardere C-segment niet noodzakelijk was.8990 Nadere analyses ter onderbouwing van deze aangedragen oorzaken zijn we echter in de beleidsdocumenten niet tegenkomen. Onvoordelige trajectfinanciering? Een andere mogelijke oorzaak voor oplopende kosten is een onvoordelige wijze van trajectfinanciering.

Sommige gemeenten die ervoor gekozen hebben om jeugdhulp te indiceren en betalen in de vorm van arrangementen (de aanbieder krijgt dan een vooraf bepaald bedrag per cliënt), ervaren dat ze (mogelijk) meer uitgeven dan nodig. Enerzijds omdat de tarieven aan de hoge kant zijn (zie hiervoor) en anderzijds doordat deze gemeenten het risico ervaren dat aanbieders voorzichtigheidshalve een zwaarder (duurder) arrangement inzetten.91

42

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT

Wijze van trajectfinanciering in Amsterdam Bij de trajecten in het B- en C-segment worden verschillende intensiteiten onderscheiden: Intensief, Perspectief, Duurzaam-licht en Duurzaam-zwaar. Intensief en Perspectief De trajecten Intensief en Perspectief worden op basis van een vast tarief voor het traject afgerekend. Bij de trajecten Intensief en Perspectief in het B- en C-segment was een 70-30%-financiering afgesproken. Dit betekende dat aanbieders bij de start van een traject 70% van de kosten konden declareren ongeacht of de kosten voor het traject in 2018 zouden worden gemaakt. De overige 30% van de financiering werd dan afgerekend aan het einde van het traject, zodra het resultaat, zoals vastgelegd in het perspectiefplan van de cliënt, was behaald. Deze wijze van trajectfinanciering kan onvoordelig uitpakken, wanneer trajecten die aan het einde van het ene jaar starten al voor 70% worden betaald, terwijl de kosten door de aanbieders grotendeels in het volgende jaar worden gemaakt. Ook bestaat het risico dat bij een overdracht van een cliënt van de ene naar de andere aanbieder nog een keer het startpercentage van 70% wordt betaald, indien budgetten niet goed worden doorgesluisd.92 Wijze van trajectfinanciering Duurzaam De trajecten Duurzaam-licht en Duurzaam-zwaar kennen een financiering op maandelijkse basis.

Bij de trajecten Duurzaam-licht en -zwaar was afgesproken dat zowel de begin- als eindmaand van een traject volledig mocht worden gedeclareerd.93 Dit betekende dat bij trajecten die starten aan het eind van de maand en eindigen aan het begin van de maand, aanbieders twee maanden zorg konden declareren terwijl daar geen kosten tegenover stonden. Amsterdam heeft met de invoering van de SPIC-systematiek gekozen voor een indicering en financiering van zorg in de vorm van arrangementen (zie kader). Bij de aanbieders in het C-segment - waar de kostenstijging het grootst is - is in 2018 echter afgerekend op werkelijke kosten. Hiermee zijn de mogelijke negatieve effecten van de wijze van trajectfinanciering dus al eerder tenietgedaan. Bij de aanbieders die alleen in het B-segment actief zijn, is deze correctie niet toegepast. Het is mogelijk dat de wijze van trajectfinanciering (70-30%; declareren op maandelijkse basis) bij deze aanbieders een kostenopdrijvend effect heeft gehad. Gesprekspartners hebben deze mogelijke oorzaak voor de oplopende kosten niet genoemd. Het effect van de financieringsafspraken met B-aanbieders op de totale kostenstijging voor de specialistische jeugdhulp kan hoogstens minimaal zijn geweest, omdat de plotselinge toename in de kosten grotendeels heeft plaatsgevonden bij aanbieders in het C-segment.

Afschaffing budgetplafonds? Naast de tarieven zijn bepaalde beleidskeuzes van invloed op de kosten van verleende hulp. Wanneer een gemeente kiest voor brede uitgangspunten als 'doen wat nodig is' en

43

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM 'geen kind tussen wal en schip' dan geeft dat nauwelijks grenzen voor het veld. In combinatie met de toegang via wijkteams, zorgen deze uitgangspunten voor een toename van de kosten.94 Een van de mogelijke redenen waarom de kosten voor specialistische jeugdhulp in 2018 sterk toenamen, is de afschaffing van het budgetplafond. De ambtelijke organisatie geeft aan dat het afschaffen van het budgetplafond per aanbieder in 2018 in Amsterdam een grote rol heeft gespeeld, met name in de combinatie met de opdracht om te 'doen wat nodig is' en wachtlijsten weg te werken.9596 Tot 2017 werd gewerkt met budgetplafonds en producten. Alle partijen mochten tot een maximumbedrag hun producten leveren. Na driekwart jaar ging de gemeente dan kijken waar meer ruimte mocht ontstaan. De gemeente bepaalde vervolgens welke aanbieders meer ruimte kregen om aanvullende hulp te leveren. De afschaffing van de budgetplafonds was een bewuste keuze om te komen tot een meer effectieve jeugdhulp door professionals meer ruimte te geven om te doen wat nodig is. Dat het afschaffen van de budgetplafonds in combinatie met de opdracht 'doen wat nodig is' kostenverhogend zou werken heeft de gemeente Amsterdam van tevoren niet voorzien.

Welk effect het op de kosten heeft gehad, weet de gemeente niet precies.97 Doordat de gemeente in 2018 het verwijsproces richting specialistische jeugdhulp onvoldoende op orde heeft gekregen, is er meer hulp dan verwacht geboden in het dure Csegment (zie paragraaf 3.3.2). Hoewel we niet kunnen vergelijken met 2017, is het aannemelijk dat het afschaffen van de budgetplafonds, in combinatie met 'doen wat nodig is', een groot aandeel heeft gehad in de oplopende kosten.

3.3.4

Overige onderdelen SJH

In de voorgaande paragrafen hebben we de oorzaken besproken voor de oplopende kosten bij het regionaal ingekochte aanbod van de specialistische jeugdhulp. We stelden vast dat een toename in het volume de kostenstijging hoogstens gedeeltelijk verklaart, dat een intensivering van de geleverde zorg niet waarschijnlijk maar ook niet uit te sluiten is, en dat het wijzigen van de inkoop per 2018 een aannemelijke maar niet gedegen onderbouwde verklaring vormt. In deze paragraaf bekijken we de bijdrage van overige onderdelen aan de oplopende kosten voor het totaal van de jeugdzorg.yyy Waar relevant gaan we in op onderliggende oorzaken. Persoonsgebonden budget De kosten voor de specialistische jeugdhulp geleverd via een Persoonsgebonden budget (Pgb) zijn in 2018 gestegen, maar in 2019 weer gedaald. Het gebruik is in dezelfde periode gedaald, met name tussen 2018 en 2019 (zie figuur 3.5).

yyy We gebruiken de term jeugdzorg om te verwijzen naar de specialistische jeugdhulp,

jeugdbescherming en jeugdreclassering. Waar dit rapport naast deze drie vormen van jeugdzorg ook de preventieve jeugdhulp betreft, benoemen we dat expliciet.

44

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT

Figuur 3.5 - Kosten (in miljoenen) en gebruik (in aantal jeugdigen) Pgb, periode 2017-2019 800 € 7,0 700 € 6,0

600

€ 5,0

500

€ 4,0

400

€ 3,0

300

€ 2,0

200

€ 1,0

100

€ 0,0

0 2017

2018 Kosten PGB

2019 Gebruik PGB

Bron: Gemeente Amsterdam, Bestuursrapportage 2019.

Ontwikkelingen in het volume vormen geen verklaring voor de ontwikkelingen in de kosten Pgb. Over de gehele periode 2017-2019 zijn de kosten met 7,6% gestegen, terwijl het gebruik met 20% is afgenomen. De bijdrage van uitgaven via Pgb's aan de totale oplopende kosten voor de specialistische jeugdhulp is dus beperkt. In hoofdstuk 5 gaan we dieper in op de ontwikkelingen rondom het Persoonsgebonden budget vanaf 2018. Gecertificeerde instellingen Onderstaande figuur laat de ontwikkelingen zien in het gebruik en de kosten van gecertificeerde instellingen (GI) in de periode 2017-2019.

45

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM

Figuur 3.6 - Kosten (in miljoenen) en gebruik (in aantal jeugdigen of gezinnen), periode 2017-2019 3000 € 30,0 2500

€ 25,0

2000

€ 20,0

1500

€ 15,0 € 10,0

1000

€ 5,0

500

€ 0,0

0 2017

2018 Kosten GI

2019 Gebruik GI

Bron: Gemeente Amsterdam, Bestuursrapportage 2019.

Voor de GI geldt: de kosten zijn tussen 2017 en 2019 geleidelijk toegenomen (met 6,8%), waar het gebruik met 15,5% is afgenomen. Het gebruik vormt ook hier dus geen verklaring voor de ontwikkelingen in de kosten. Een mogelijke verklaring voor de toegenomen prijs per cliënt of gezin is de pilot die in 2017 is gestart, waarbij geëxperimenteerd werd met een verlaagde caseload bij medewerkers van de GI.98 De uitgaven aan de GI dragen slechts zeer beperkt bij aan de totale kostenstijging voor de jeugdzorg. Individuele betaalovereenkomsten Figuur 3.7 laat zien dat er voor de specialistische jeugdhulp geleverd via Individuele betaalovereenkomsten wel samenhang is tussen kosten en gebruik. Zowel de kosten als het gebruik van jeugdhulp geleverd onder een IBO dalen in 2018, als gevolg van de nieuwe contractering per 2018. De zorg die in 2018 via een IBO is geleverd komt voort uit verplichtingen tot zorgcontinuïteit voor bestaande cliënten en het leveren van zorg zoals die is toegewezen door de rechter.99 De toename in kosten en het gebruik in 2019 van jeugdhulp geleverd via een IBO, is door de gemeente niet nader onderzocht.

46

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT

Figuur 3.7 - Kosten (in miljoenen) en gebruik (in aantal jeugdigen) IBO, 2017-2019 € 14,0

400

€ 12,0

350 300

€ 10,0

250

€ 8,0

200 € 6,0

150

€ 4,0

100

€ 2,0

50

€ 0,0

0 2017

2018 Kosten IBO

2019 Gebruik IBO

Bron: Rekenkamer Metropool Amsterdam op basis van aangeleverd bestand feitelijk wederhoor.zzz

Landelijk ingekocht aanbod Eerder zagen we al dat er bij het Landelijk ingekocht aanbod geen sprake is van een opvallende kostenontwikkeling. Tussen 2017 en 2019 is dit type jeugdhulp, in tegenstelling tot de meeste andere onderdelen, zelfs in kosten gedaald. Onderstaande figuur laat zien dat het gebruik schommelt. In 2019 is er een toename van 6% in het gebruik, en een daling in de kosten van 28%. Nader inzicht in het gebruik van dit type jeugdhulp is er niet, waardoor de afname van de gemiddelde kosten per cliënt lastig kan worden verklaard.

zzz De kosten gepresenteerd in de figuur betreffen de kosten voor de geleverde zorg in het

betreffende jaar. In de Bestuursrapportage 2019 zijn de kosten opgenomen die geboekt zijn in het betreffende jaar. Hier zitten grote verschillen tussen (€ 2,1-5,7 miljoen). Bij gebrek aan toelichting geven de cijfers in de bestuursrapportage een misleidend beeld van de gemaakte kosten en ontwikkelingen daarin, die daardoor voor buitenstaanders, waaronder raadsleden, niet goed te volgen zijn.

47

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM

Figuur 3.8 - Kosten (in miljoenen) en gebruik (in aantal jeugdigen) Landelijk ingekocht aanbod, 2017-2019 € 2,5

350 300

€ 2,0

250 € 1,5

200 150

€ 1,0

100 € 0,5

50

€ 0,0

0 2017

2018 Kosten LTA

2019 Gebruik LTA

Bron: Gemeente Amsterdam, Bestuursrapportage 2019.

3.4 Conclusie In dit hoofdstuk hebben we onderzocht of de gemeente de oplopende kosten voor de jeugdzorg in Amsterdam en oorzaken daarvoor goed in beeld heeft.

3.4.1

Gemeente had gebrekkig zicht op de uitgaven voor jeugdzorg

We constateerden allereerst dat de gemeente voorafgaand aan en gaandeweg het jaar (2018 en 2019) slechts gebrekkig zicht had op de uitgaven en het gebruik van de specialistische jeugdhulp. Complexiteit van het systeem, inconsistenties in en onvolledigheid van de informatie en een organisatie die niet geheel op orde is vormen verklaringen voor het gebrekkige zicht. We constateerden ook dat wel beschikbare informatie onvoldoende is benut.

3.4.2

Gemeente onderzocht oorzaken voor kostentoename onvoldoende

De gemeente weet dat het merendeel van de kostenstijging komt door een toename van de gemiddelde kosten per cliënt in een specifiek deel van het aanbod, namelijk het hoogspecialistische C-segment. Het is ook bekend dat een stijging in het volume de oplopende kosten van de regionale inkoop SJH slechts ten dele verklaart. Bij andere onderdelen van jeugdzorg (Pgb, GI, LTA) verklaren ontwikkelingen in het gebruik de ontwikkelingen in de kosten zelfs helemaal niet. Alleen voor IBO is er samenhang in de trends van kosten en gebruik. Of een verandering in de intensiteit van de geleverde zorg de oplopende kosten heeft veroorzaakt, is bij gebrek aan gegevens niet vast te stellen. Dat gewijzigde inkoopafspraken per 2018 een rol hebben gespeeld, is waarschijnlijk. Hoewel het afrekenen op werkelijke kosten bij aanbieders in het C-segment een mogelijke invloed van te hoge tarieven of een onvoordelige trajectfinanciering op de kosten teniet heeft

48

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT gedaan. Het afschaffen van het budgetplafond per aanbieder in combinatie met de opdracht om te 'doen wat nodig is', vormt een aannemelijke verklaring, maar de precieze uitwerking op de geleverde zorg en bijbehorende kosten is niet bekend. De gemeente heeft ervoor gekozen de oorzaken van de plotselinge kostentoename niet uitgebreid te onderzoeken. Wat zich sinds 2017 in het veld van de (hoog)specialistische jeugdhulp heeft afgespeeld als het gaat om kosten, gebruik en geleverde zorg is niet systematisch of diepgaand in beeld gebracht. Desondanks noemt de gemeente allerlei oorzaken voor de oplopende kosten, waarvan de meeste zich concentreren rondom het nieuwe inkoopstelsel per 2018. Hoewel het aannemelijk is dat het afschaffen van de budgetplafonds in combinatie met een opdracht om te 'doen wat nodig is' heeft bijgedragen aan oplopende kosten, is dat met het ontbreken van onderbouwende analyses niet goed te begrijpen. Hetzelfde geldt voor de door de ambtelijke organisatie veelvuldig aangedragen oorzaak dat de groep jeugdigen die onnodig in de (verlengde) Jeugdwet zit in plaats van andere wetgeving, groeit. Wat de ontwikkelingen zijn in de omvang van die groep is niet precies bekend, doordat men pas in 2020 is begonnen met het systematisch bijhouden van deze gegevens.