A - 08 Jeugd(zorg) (33) 03 Onderzoeksrapport Jeugdhulp in Amsterdam inkoop
Tekst van het document
ONDERZOEKSRAPPORT
Jeugdhulp in Amsterdam Inkoop specialistische jeugdhulp 3 DECEMBER 2020
DEFINITIEF Dit onderzoeksrapport is een document van de Rekenkamer Amsterdam en bevat de bevindingen van het onderzoek Jeugdhulp in Amsterdam - Inkoop specialistische jeugdhulp. Het onderzoeksrapport bevat in detail de bevindingen en beantwoording van de onderzoeksvragen. Het document vormt samen met het bestuurlijk rapport en het literatuuronderzoek de volledige rapportage van het onderzoek. Alle digitale documenten kunt u raadplegen op de projectpagina.
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT
Inhoudsopgave Lijst van gebruikte afkortingen.......................................................................................... 3 Toelichting en leeswijzer ................................................................................................... 6 1
Deelonderzoek 1: Inkoop specialistische jeugdhulp ................................................... 6
1.1 Inleiding ........................................................................................................................................6 1.2 Doel ...............................................................................................................................................7 1.3 Onderzoeksvragen ........................................................................................................................7 1.4 Afbakening onderzoek ..................................................................................................................8 1.5 Aanpak ..........................................................................................................................................8 1.6 Leeswijzer .....................................................................................................................................8
Gedetailleerde onderzoeksbevindingen ............................................................................ 9 2
De organisatie van jeugdhulp in Amsterdam ............................................................. 9
2.1 Typen jeugdhulp in Amsterdam .....................................................................................................9 2.2 Betrokken partijen ......................................................................................................................10 2.3 Sturingsrelaties ...........................................................................................................................11 2.4 Inkoop van (hoog)specialistische jeugdhulp 2018-2020...............................................................12 2.5 Toegang tot de jeugdhulp ............................................................................................................13
3
Oorzaken oplopende kosten in beeld? ..................................................................... 14
3.1 Kostenontwikkeling jeugdzorg in beeld ......................................................................................15 3.2 Gebruiksontwikkeling jeugdzorg in beeld ...................................................................................29 3.3 Oorzaken voor oplopende kosten in Amsterdam ........................................................................36 3.4 Conclusie .....................................................................................................................................48
4
Maatregelen om kosten te beheersen 2018-2020 .................................................... 49
4.1 Aanpassing tarieven in het C-segment ........................................................................................51 4.2 Instellen richt- en normbudgetten ...............................................................................................52 4.3 Inrichting verblijfstafel C.............................................................................................................55 4.4 Aanpassen verwijsproces OKT ....................................................................................................58 1
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM
4.5 Aanpassen verwijsproces GI .......................................................................................................63 4.6 Verruiming start-zorgtermijn ......................................................................................................67 4.7 Herbeoordelen duurzame (langjarige) trajecten ..........................................................................69 4.8 Aanscherpen Pgb-beleidsregels ..................................................................................................72 4.9 Aanscherpen grenzen Jeugdwet ..................................................................................................75 4.10 Taskforce Administratieve Lastenverlichting ..............................................................................78 4.11 Conclusie .....................................................................................................................................79
5
Inkoop Amsterdamse specialistische jeugdhulp 2021 .............................................. 83
5.1 Onderzoeksvraag en aanpak.......................................................................................................83 5.2 Brede beleidscontext ...................................................................................................................85 5.3 Doelstellingen inkoop hoogspecialistische jeugdhulp 2021-2026 ................................................93 5.4 Pijlers en randvoorwaarden inkoopstelsel 2021 .........................................................................95 5.5 Deelconclusies ........................................................................................................................... 120
6
Risico's van de Amsterdamse inkoop hoogspecialistische jeugdhulp ..................... 125
6.1 Risico's voor de cliënt ................................................................................................................ 127 6.2 Risico's voor het Amsterdamse zorgsysteem ............................................................................ 133 6.3 Risico's voor aanbieders............................................................................................................ 139 6.4 Risico's voor de gemeente - procesrisico's ................................................................................ 141 6.5 Deelconclusie............................................................................................................................. 144
Onderzoeksverantwoording .......................................................................................... 147 7
Onderzoeksteam .................................................................................................... 147
Eindnoten ....................................................................................................................... 148
2
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT
Lijst van gebruikte afkortingen Afkorting
Voluit
ACAM
Accountantsdienst Amsterdam
B&W
(College van) burgemeester en wethouders
CPB
Centraal Planbureau
DMC
Dienst Middelen en Control
EJV
Eindejaarsverwachting
FPAJ
Flexibel Preventief Aanbod Jeugd
GGD
Gemeentelijke Gezondheidsdienst
GGZ
Geestelijke gezondheidszorg
GI
Gecertificeerde instelling(en)
IBO
Individuele betaalovereenkomst
iJw
Informatiestandaard Jeugdwet
IMJ
Integrale Monitor Jeugd
iWmo
Informatiestandaard Wet maatschappelijke ondersteuning
JB
Jeugdbescherming
JPA
Jeugdplatform Amsterdam
JR
Jeugdreclassering
KPI
Kritische prestatie indicator
LTA
Landelijk Transitie Arrangement (landelijk gecontracteerd aanbod)
MOJ
Maatschappelijke Opvang Jongvolwassenen
3
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM
NJI
Nederlands Jeugdinstituut
PPRC
Public Procurement Research Centre
PxQ
Prijs maal hoeveelheid
OJZ
Onderwijs, Jeugd en Zorg van de gemeente Amsterdam
OKT
Ouder- en Kindteam
(O)MPG+
(Overlastgevende) Multiprobleemgezinnen
OOV
Openbare Orde en Veiligheid
Pgb
Persoonsgebonden budget
RAP
Regionaal Administratie Platform
RMA
Rekenkamer Metropool Amsterdam
RMJ
Regionale Monitor Jeugd
SAG
Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra
SIS
Subsidies, Inkoop en Juridisch Bureau Sociaal
SJH
Specialistische jeugdhulp
SJSO
Specialistische Jeugdhulp Speciaal Onderwijs
SPIC
Segment-Profiel-Intensiteit-Combinatie
SVB
Sociale Verzekeringsbank
TAL
Taskforce Administratieve Lasten
VNG
Vereniging van Nederlandse Gemeenten
VWS
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wlz
Wet langdurige zorg
4
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT
Wmo
Wet maatschappelijke ondersteuning
ZPC
Zorg-Profiel Combinatie
Zvw
Zorgverzekeringswet
5
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM
Toelichting en leeswijzer 1 Deelonderzoek 1: Inkoop specialistische jeugdhulp 1.1 Inleiding Vanaf 1 januari 2015 zijn de Nederlandse gemeenten verantwoordelijk voor de zorg voor de jeugd. In navolging van de landelijke doelstellingen van deze decentralisatie, streeft de gemeente Amsterdam sindsdien naar het organiseren van een jeugdhulpstelsel dat doelmatig en doeltreffend is. In tegenstelling tot wat over de jaren heen met het jeugdstelsel werd beoogd, zijn de kosten en de cliëntaantallen voor de jeugdzorga sinds 2015 niet afgenomen, maar opgelopen. Om de kosten beheersbaar te krijgen, gaat de gemeente Amsterdam de inkoop van de (hoog)specialistische jeugdhulp per 2021 wijzigen. In de raadsvergadering van 2 april 2020 is het hoofdlijnenbesluit over de nieuwe inkoop van (hoog)specialistische jeugdhulp 2021-2026 aangenomen.b Dit is de derde fundamentele wijziging van het inkoopstelsel sinds de gemeente Amsterdam in 2015 verantwoordelijk werd voor de zorg voor de jeugd. In 2018 wijzigde de inkoopc van een productgerichte inkoop naar een inkoop op basis van Segment-Profiel-Intensiteit-Combinaties (SPIC’s) (zie paragraaf 2.4) met als doel het meer centraal stellen van het resultaat voor de cliënt en meer ruimte bieden aan professionals om ‘te doen wat nodig is’.
De gemeente wilde hiermee zowel de zorg verbeteren als de kosten verlagen.1 Anders dan gehoopt leidde dit nieuwe stelsel tot forse overschrijdingen op het beschikbare budget voor jeugdzorg en tot complexe financiële beheersbaarheid van het jeugdstelsel. Voor de gemeente waren dit belangrijke redenen om in 2021 over te gaan tot een nieuwe inkoop van de (hoog)specialistische jeugdhulp. Kenmerken van de nieuwe inkoop zijn een verlaging van het aantal aanbieders, het aangaan van een strategische samenwerking met en tussen de aanbieders en financiering van de aanbieders middels een lumpsum (een vast bedrag waarmee ze alle doorverwezen jeugdigen moeten helpen). Dit alles moet leiden tot vereenvoudiging van het stelsel en lagere kosten en het moet een impuls geven aan de transformatiedoelstellingen.2 Raadsleden hebben zorgen geuit over mogelijke gevolgen van het nieuwe stelsel, onder meer over het ontstaan van wachtlijsten. Ook stelden zij vragen over onder andere de
a We gebruiken de term jeugdzorg om te verwijzen naar de specialistische jeugdhulp,
jeugdbescherming en jeugdreclassering. Waar dit rapport naast deze drie vormen van jeugdzorg ook de preventieve jeugdhulp betreft, benoemen we dat expliciet. b Vervolgens heeft het college het uitvoeringsbesluit over de inkoop en de bijbehorende inkoopstrategie vastgesteld. c Deze wijziging werd bovenregionaal doorgevoerd door veertien gemeenten in de regio’s Amsterdam-Amstelland en Zaanstreek-Waterland.
6
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT keuzevrijheid van ouders en kinderen, en het waarborgen van kwaliteit en diversiteit van zorgaanbod.3 De ontwikkelingen in het Amsterdamse jeugdveld en vragen van raadsleden daarbij, vormden de aanleiding voor ons onderzoek.d Met de nieuwe inkoop van de (hoog)specialistische jeugdhulp per 2021 gaat de gemeente substantiële veranderingen doorvoeren. Deze hebben niet alleen gevolgen voor de gemeente en de aanbieders, maar ook voor jeugdigen en hun ouders en voor verwijzers als de Oud- en Kindteams (OKT, zie paragraaf 2.1.1). Voor een dergelijke substantiële wijziging is het van belang dat er een gedegen probleemanalyse en beleidsredenering aan ten grondslag ligt en dat het nieuwe inkoopstelsel de problemen oplost zonder dat er grote nieuwe problemen ontstaan. Dit onderzoeksrapport bevat de uitkomsten van het eerste deelonderzoek.
1.2 Doel In dit onderzoek zijn we nagegaan of het nieuwe inkoopstelsel 2021 een passend antwoord is op de problemen in het Amsterdamse jeugdstelsel. Daarbij richten we ons met name op de specialistische jeugdhulp. We gaan na of de gemeente de problemen van het huidige (inkoop)stelsel goed in beeld heeft en in hoeverre de maatregelen die de gemeente heeft genomen of gaat nemen deze problemen wegnemen. Hiermee beogen we een bijdrage te leveren aan een verdere en adequate invulling van het inkoopstelsel.
1.3 Onderzoeksvragen In hoeverre ligt aan het nieuwe inkoopstelsel voor specialistische jeugdhulp een goede probleemanalyse ten grondslag en is het stelsel passend om gesignaleerde problemen op te lossen? Deelvragen: 1 Zijn de oorzaken van de sterk oplopende kosten in 2018 en 2019 goed in beeld? 2 Zijn de effecten van de maatregelen die in 2018 t/m 2020 zijn genomen om de kosten te beperken, goed in beeld? 3 Hoe ziet de inkoop 2021 eruit en biedt deze een oplossing voor de gesignaleerde problemen? 4 Zijn de risico’s van het nieuwe stelsel goed in beeld en worden adequate beheersmaatregelen getroffen?
d Omdat de stelselwijziging per 2021 wordt doorgevoerd, hebben we gekozen het onderzoek op te
splitsen in twee deelonderzoeken. Het eerste deelonderzoek publiceren we voor het einde van 2020, publicatie van het tweede deelonderzoek voorzien we rond de zomer van 2021. In het tweede deelonderzoek gaan we nader in op de realisatie van de transformatiedoelstellingen in de periode 2015-2020.
7
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM
1.4 Afbakening onderzoek Dit onderzoek richt zich op de (hoog)specialistische jeugdhulp in Amsterdam. Binnen dit beleidsdomein onderzoeken we als onderdeel van de probleemanalyse de oorzaken voor de kostenstijgingen en de effecten van genomen beheersmaatregelen. We gaan na of zowel oorzaken voor de kostentoename als de effecten van getroffen maatregelen goed in beeld zijn. Daarnaast gaan we na of het nieuwe inkoopstelsel dat met ingang van 2021 van kracht wordt, een antwoord is op de geconstateerde problemen. We richten ons in dit onderzoek primair op de periode van 2017 tot heden.
1.5 Aanpak De uitvoering van het onderzoek bestond uit een aantal onderdelen. We voerden gesprekken met betrokken ambtenaren en we bestudeerden documenten zoals beleidsstukken en begrotingen, managementrapportages, evaluaties, jaar- en projectplannen, raadsinformatiebrieven en presentaties. We analyseerden gegevens uit de Regionale Monitor Jeugd (RMJ) en de meer op Amsterdam toegesneden Integrale Monitor Jeugd (IMJ). Daarnaast voerden we een gesprek met vertegenwoordigers van het Jeugdplatform Amsterdam. Per deelvraag hebben we, indien relevant, normen ontwikkeld op basis waarvan we een oordeel kunnen vormen over de vragen. De verzamelde kwalitatieve en kwantitatieve gegevens analyseerden we aan de hand van deze normen. Om de Amsterdamse keuzes rondom taakgerichte bekostiging te kunnen beoordelen, voerden we een literatuuronderzoek uit.4
1.6 Leeswijzer We geven eerst in hoofdstuk 2 een schets van de wijze waarop jeugdzorg in Amsterdam is georganiseerd. Daarna gaan we in hoofdstuk 3 na wat de oorzaken waren voor de kostenstijgingen bij de jeugdzorg in 2018 en 2019 en of deze in beeld waren bij de gemeente. In hoofdstuk 4 onderzoeken we welke effecten de getroffen beheersmaatregelen hebben gehad op de kostenontwikkeling en of die in beeld zijn bij de gemeenten. Ten slotte gaan we in op het nieuwe inkoopstelsel en beantwoorden de vraag of dit nieuwe stelsel een oplossing biedt voor de problemen in het huidige stelsel (hoofdstuk 5) en welke risico's het nieuwe stelsel met zich meebrengt (hoofdstuk 6).
8
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT
Gedetailleerde onderzoeksbevindingen 2 De organisatie van jeugdhulp in Amsterdam In dit deel van het onderzoeksrapport geven we een schets van hoe de zorg voor de jeugd in Amsterdam is georganiseerd. We gaan achtereenvolgens in op de verschillende typen jeugdhulp en hoe het gebruik en de kosten daarvan zich in Amsterdam hebben ontwikkeld. Vervolgens beschrijven we welke partijen er bij de uitvoering van de jeugdzorg zijn betrokken en geven we een overzicht van de sturingsrelaties in het huidige stelsel. Daarna gaan we in op het inkoopstelsel voor de specialistische jeugdhulp en hoe dat zich sinds 2018 heeft ontwikkeld. Ten slotte besteden we aandacht aan de toegang tot de specialistische jeugdhulp.
2.1 Typen jeugdhulp in Amsterdam De gemeente hanteert binnen het huidige jeugdstelsel drie typen jeugdhulp: de preventieve jeugdhulp, de specialistische jeugdhulp, en coördinatie en regie op gezinnen.e We beschrijven deze drie vormen hieronder.
2.1.1
Preventieve jeugdhulp
De preventieve jeugdhulp bestaat uit de jeugdgezondheidszorg, algemene opgroei- en opvoedondersteuning en niet-specialistische jeugdhulp. Dit worden ook wel de algemene voorzieningen van de jeugdhulp genoemd.f5 Dit aanbod is in principe vrij toegankelijk voor iedereen. Het doel van de preventieve jeugdhulp is om vroegtijdig hulp of ondersteuning in te zetten, om grote problemen en inzet van zwaardere hulp te voorkomen. Deze hulp wordt geboden door de Ouder- en Kindteams Amsterdam, via de sociale basisg6 in de stadsdelen en door aanbieders die daarvoor door de gemeente zijn gecontracteerd.7 Op dit moment spelen in het jeugdveld naast de Ouder- en Kindteams (OKT’s) ook de Samen DOEN-teams nog een belangrijke rol.h8 De OKT's voeren het basispakket jeugdgezondheidszorg en het Rijksvaccinatieprogramma uit, bieden informatie, advies, hulp en ondersteuning onder de noemer algemene voorzieningen en vormen ook het gemeentelijke toegangsportaal tot de specialistische jeugdhulp. Het zijn multidisciplinaire teams, bestaande uit, in ieder geval, een ouder- en kindadviseur (jeugdprofessional met
e Zie bijvoorbeeld de bestuursrapportages uit 2017 en 2018. f Ook de specialistische hulp op het speciaal onderwijs is een algemene voorziening. Hoewel het
hierbij wel gaat om specialistische hulp, is deze vrij toegankelijk beschikbaar op locaties voor speciaal (basis)onderwijs en praktijkonderwijs. g De sociale basis is het brede en laagdrempelige aanbod van activiteiten en ondersteuning in de eigen buurt of wijk, bijvoorbeeld geleverd door kinder- en jongerenwerk, welzijnswerk, maatschappelijke dienstverlening en sport- of beweegaanbieders. h De Samen DOEN-teams worden in 2021 opgeheven. De taken van de Samen DOEN-teams worden ondergebracht bij de Buurteams en de Ouder- en Kindteams.
9
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM een hbo-pedagogisch werk), een jeugdarts, een jeugdpsycholoog en een jeugdverpleegkundige. In totaal zijn er in Amsterdam 27 OKT's actief. De Samen DOEN-teams bieden hulp aan kwetsbare huishoudens met en zonder kinderen waarbij sprake is van zware en/of complexe problemen op meerdere levensgebieden. Ook hebben zij, net als de OKT's, een verwijsfunctie naar (hoog)specialistische jeugdhulp. Deze teams bestaan uit jeugdhulpverleners, maatschappelijk werkers, verzorgenden, gedragsdeskundigen en teamleden met kennis van schuldhulpverlening en psychiatrie. Samen DOEN zit met 18 teams in alle 22 gebieden van de stad.9
2.1.2
Specialistische jeugdhulp
Soms is er een meer intensieve aanpak en/of specifieke expertise nodig. Deze (hoog)specialistische jeugdhulp wordt geboden door aanbieders, gecontracteerd door de gemeente. Om toegang te krijgen tot de (hoog)specialistische jeugdhulp is een besluit van het college nodig.i Het is dus niet vrij toegankelijk. Voorzieningen in de (hoog)specialistische jeugdhulp worden daarom ook wel individuele voorzieningen genoemd.10
2.1.3
Coördinatie en regie op gezinnen
Wanneer er sprake is van domeinoverstijgende problematiek of problemen rondom het coördineren van de hulp, kan een gezin ondersteuning krijgen van het Samen DOEN-team (zie hiervoor), Gecertificeerde Instellingen of de (O)MPG+-aanpak.j11 Dit is de hulpverlening die de gemeente vat onder de noemer 'coördinatie en regie op gezinnen'.12 De GI voeren maatregelen uit in het kader van jeugdbescherming of jeugdreclassering. In veel gevallen gaat het hierbij om hulp op aanwijzen van de rechter (dwang, via het jeugdbeschermingsrecht of het Jeugdstrafrecht). Maar inzet geleverd door de GI kan, op aangeven van de lokale teams of Veilig Thuis, ook op vrijwillige basis plaatsvinden (drang).13 De GI vormen daarnaast net als de OKT's en Samen DOEN-teams een toegangsportaal tot (hoog)specialistische jeugdhulp.
2.2 Betrokken partijen De gemeente is via verschillende gemeentelijke diensten en functies betrokken bij het jeugdveld. De centrale beleidsafdeling Jeugd draagt zorg voor het overkoepelende beleid en alles wat daarbij komt kijken (inkoop, evaluatie, sturing & monitoring), daarbij ondersteund door de backoffice die is belegd bij de afdeling Services & Data van de directie OJDZ. De stadsdelen zijn verantwoordelijk voor de sociale basis in de wijk. De OKT's en
i In geval van de toegangsroute via de huisarts, jeugdarts, medisch specialist, jeugdbeschermer,
jeugdreclasseerder of rechter is geen sprake van een collegebesluit via mandaat, gezien zij op grond van de Jeugdwet gerechtigd zijn te verwijzen. j De (O)MPG-aanpak is een stedelijk opererend team dat hulp biedt in geval van geëscaleerde problematiek en gestagneerde zorg rond gezinnen. Het biedt consultatie aan professionals, procesmanagement voor multiprobleemgezinnen en bij bewonersovereenkomsten.
10
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT Samen DOEN-teams zijn gemeentelijke teams in zoverre dat ze werken in opdracht van de gemeente (beide) en de GGD er deel van uitmaakt (alleen het OKT, voor het gedeelte jeugdgezondheidszorg). Het OKT wordt gevormd door medewerkers van de GGD en medewerkers in dienst van de Stichting Ouder en Kind-teams. Samen DOEN-teams worden gevormd uit een samenwerkingsverband van zorgaanbieders. Daadwerkelijke hulp en ondersteuning wordt geleverd door zorginstellingen (aanbieders) en gecertificeerde instellingen (GI). In het huidige stelsel (2018-2020) maken er 30 A-aanbieders, 255 Baanbieders, 33 C-aanbieders en drie GI deel uit van het Amsterdamse jeugdveld.
2.3 Sturingsrelaties Figuur 2.1 laat zien hoe de sturingsrelaties in het jeugdstelsel 2018-2020 eruit zien.
Figuur 2.1 Sturingsrelaties in het jeugdstelsel 2018-2020k
Het sturingsmodel gaat uit van afspraken over bovenregionale voorzieningen die in (boven)regionaal verband worden gemaakt. Daarnaast is er op stedelijk niveau centrale sturing – op beleidskaders, begroting, contractering en toezicht.l Het mandaat tot het
k De figuur geeft de sturingsrelaties binnen het jeugdveld aan bezien vanuit het perspectief van de
gemeente Amsterdam. Landelijk gecontracteerde jeugdhulp (via de VNG) en medische verwijzers maken ook deel uit van het jeugdveld, maar daarmee heeft de gemeente geen directe sturingsrelatie. l Hiermee bedoelen we niet het medisch-inhoudelijk toezicht op de jeugdhulp -dat is wettelijk belegd bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd - maar de gemeentelijke verantwoordelijkheid voor toezicht op de uitvoering van contracten.
11
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM inzetten van zorg zit dicht bij de ouders en jeugdigen in de Ouder- en Kindteams en Samen DOEN-teams. De sturing op de lokale teams (OKT en Samen DOEN) vindt plaats via centraal-stedelijk opdrachtgeverschap van de gemeente aan de stichting OKT respectievelijk het samenwerkingsverband van aanbieders. Via de inkoop stuurt de gemeente op de hulp en ondersteuning geleverd door aanbiedersm in het jeugdveld en de inzet geleverd door de GI.n De (O)MPG+-aanpak wordt uitgevoerd in opdracht van de afdeling Jeugd en de andere directies binnen het sociaal domein, samen met OOV en Wonen.
2.4 Inkoop van (hoog)specialistische jeugdhulp 2018-2020 De gemeente levert de (hoog)specialistische jeugdhulp niet zelf. In plaats daarvan koopt zij die in bij professionele organisaties die zorg en ondersteuning leveren. Voor de individuele voorzieningen van de specialistische jeugdhulp doet ze dit samen met 13 gemeenten in de regio's Amsterdam-Amstelland en Zaanstreek-Waterland volgens een regionale inkoopstrategie. Deze bestaat onder andere uit een aantal randvoorwaardeno14, een nadere indeling van de specialistische jeugdhulp en afspraken over tariefstelling.p15 Segment-Profiel-Intensiteit-Combinatie (SPIC) Om de inkoop van jeugdhulp administratief hanteerbaar te maken, is ervoor gekozen de verschillende soorten zorg onder te verdelen in zogenaamde SPIC's: Segment(S)-Profiel (P)-Intensiteit (I)-Combinaties(C). Twee segmenten vallen onder de specialistische jeugdhulp: Segment B en Segment C. Segment B bevat enkelvoudige specialistische jeugdhulp, waarbij redelijk afgebakend is welk soort ondersteuning wordt geboden en welk resultaat wordt beoogd. In Segment C zit de zware (en duurdere) specialistische hulp. Het gaat hier om meervoudige, veel omvattende, specialistische jeugdhulp (voor één kind).16 Het Profiel (P) kenmerkt de aard van de hulpvraag van de jeugdige en de Intensiteit (I) geeft een indicatie van de zwaarte van het traject.
De gemeenten hebben samen met jeugdhulpaanbieders, naast de twee segmenten, elf profielen vastgesteld en vier intensiteiten. In totaal zijn er 84 SPIC's.q Naast de variatie in SPIC's is er onderscheid te maken tussen hulp die zonder verblijf (ambulant) en hulp die met verblijf (intramuraal) wordt geleverd.
m Hieronder vallen ook de aanbieders die alleen in de gemeente Amsterdam werken of als
vrijgevestigde in een kleine gemeente. n De inkoop van de specialistische jeugdhulp en jeugdzorgtaken uitgevoerd door GI, is gedaan door de beleidsafdeling Jeugd, met betrokkenheid van SIS (eenheid Subsidies, Inkoop en Juridisch Bureau Sociaal). o De randvoorwaarden voor de inkoopstrategie vanaf 2018 zijn: analyse met een brede blik, integrale benadering, primair het eigen netwerk inzetten, preventie en continuïteit, stroomlijning van de verwijzingen en een aanpak van de hulp vanuit een levensloop-perspectief. p Dit is de overkoepelende benaming van alle beslissingen en aspecten die samenhangen met het inkopen van zorg en ondersteuning. q Eén profiel - jeugdige en gezin die in een crisissituatie terecht zijn gekomen - heeft slechts twee intensiteiten: Intensief en Perspectief.
12
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT Per 1 januari 2018 hebben de veertien gemeenten gezamenlijk 254 aanbieders gecontracteerd in het B-segment. Voor het C-segment zijn dat er 35 (waarvan er 33 actief zijn in Amsterdam). Het bedrag dat de aanbieders van de gemeente krijgen en de wijze van de facturatie hangen af van de SPIC. Voor trajecten in het B-segment ontvangen aanbieders een vast bedrag per SPIC en verschillende SPIC’s hebben een verschillende prijs. In het Csegment hebben de gemeenten met elke aanbieder onderhandeld over het bedrag per SPIC, en verschilt de prijs per SPIC dus per aanbieder. Voor SPIC's van een lichtere intensiteit (Intensief en Perspectief), ontvangen aanbieders 70% van het bedrag bij aanvang van de zorg en de overige 30% zodra het resultaat, zoals vastgelegd in het perspectiefplan van de cliënt, is behaald. Voor de intensievere SPIC's (Duurzaam-licht en Duurzaam-zwaar) geldt dat er maandelijks een bedrag wordt uitbetaald. Vanaf 2021 gaat de gemeente Amsterdam de specialistische jeugdhulp in het huidige Csegment via een andere systematiek inkopen. De SPIC-systematiek verdwijnt, zowel in de facturatie en afrekening als in het verwijsproces, omdat de gemeente aanbieders gaat financieren door middel van een lumpsum (vast bedrag per aanbieder voor alle geleverde hulp).17
2.5 Toegang tot de jeugdhulp De individuele voorzieningen van de specialistische jeugdhulp zijn niet vrij toegankelijk. Om toegang te krijgen dient het college een besluit te nemen waarmee de hulp wordt toegekend.r18s Er zijn in Amsterdam verschillende routes waarlangs toegang tot de specialistische jeugdhulp te verkrijgen is:19 1 2 3 4 5
Via de lokale teams (Ouder- en Kindteams en Samen DOEN); Via de huisarts of medisch specialisten; Via Gecertificeerde Instellingen (dwangt en sinds 2018 ook drangu20); Via school; Via Veilig thuis (voornamelijk bij spoed)v21.
r Het besluit tot het toekennen van (hoog)specialistische jeugdhulp wordt genomen door een
gemandateerde professional. s In geval van de toegangsroute via de huisarts, jeugdarts, medisch specialist, jeugdbeschermer, jeugdreclasseerder of rechter is geen sprake van een collegebesluit via mandaat, gezien zij op grond van de Jeugdwet gerechtigd zijn te verwijzen. t Verplichte maatregel in het kader van jeugdbescherming of -reclassering, opgelegd door rechter. u Vrijwillige inzet in het kader van preventieve jeugdbescherming. v Verwijzingen via Veilig Thuis zijn in principe alleen naar het ondersteuningsprofiel 'crisis'. Alle overige verwijzingen zijn eerst naar het lokale team zodat een perspectiefplan kan worden opgesteld.
13
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM
3 Oorzaken oplopende kosten in beeld? De grote kostenstijgingen in 2018 en 2019 bij de jeugdzorgw vormen voor een belangrijk deel aanleiding voor dit onderzoek. In dit hoofdstuk gaan we hier dieper op in. We bekijken of het college goed genoeg in beeld heeft hoe de kosten voor de jeugdzorg zich ontwikkelen en dit ook kan verklaren. Hierbij stellen we de volgende vraag centraal:
Zijn de oorzaken van de sterk oplopende kosten in 2018 en 2019 goed in beeld? Drie aspecten zijn hierbij van belang: de gemeente heeft goed zicht op de kosten voor de jeugdzorg en hoe deze zich ontwikkelen, de gemeente kent het gebruik van jeugdzorg in Amsterdam en ontwikkelingen daarin, en de gemeente heeft de oorzaken voor de kostenstijgingen bij de jeugdzorg in beeld. Het oordeel over of de gemeente de oorzaken van de sterk oplopende kosten in 2018 en 2019 voldoende kent, vormen we aan de hand van deze drie normen. Normen De gemeente heeft zicht op de kosten van jeugdzorg en de ontwikkeling daarvan. De gemeente heeft zicht op het gebruik van jeugdzorg en de ontwikkeling daarvan. De gemeente kent de oorzaken van de oplopende kosten.
Onder de specialistische jeugdhulp verstaan we die jeugdhulp die bestaat uit individuele voorzieningen waarvoor een beschikking nodig is.x Dit type jeugdhulp kent verschillende onderdelen, die we in paragraaf 3.1.1 verder toelichten. Waar relevant bespreken we ook de kosten voor de (preventieve) jeugdbescherming en jeugdreclassering. De totale kosten voor de jeugdzorg komen sinds 2015 gemiddeld uit op ongeveer € 190 miljoen per jaar. Voor we overgaan tot mogelijke verklaringen voor het oplopen van de kosten in 2018 en 2019, bekijken eerst we de ontwikkelingen in de kosten van de jeugdzorg sinds 2015 nader. Hierbij beoordelen we of de gemeente voldoende zicht heeft op de kosten. Daarna beoordelen we het zicht dat de gemeente heeft op het gebruik van de jeugdzorg. Vervolgens zetten we de ontwikkelingen in kosten en gebruik tegen elkaar af,
w We gebruiken de term jeugdzorg om te verwijzen naar de specialistische jeugdhulp,
jeugdbescherming en jeugdreclassering. Waar dit rapport naast deze drie vormen van jeugdzorg ook de preventieve jeugdhulp betreft, benoemen we dat expliciet. x Hoewel dyslexie ook vaak gerekend wordt onder de specialistische jeugdhulp laten we dat type hulp in het navolgende buiten beschouwing.
14
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT op zoek naar oorzaken voor de oplopende kosten. Tot slot beoordelen we of de gemeente de oorzaken voor de kostenstijgingen in 2018 en 2019 goed in beeld heeft.
3.1 Kostenontwikkeling jeugdzorg in beeld Allereerst zetten we de uitgaven aan de jeugdzorg over de periode 2015-2020 op een rij. We beoordelen of de gemeente de kosten vooraf goed heeft begroot en bekijken in hoeverre de gemeente afwijkingen van de begroting (op tijd) ziet aankomen. Waar er sprake is van grote verschillen bekijken we of de gemeente voldoende zicht heeft op verklaringen.
3.1.1
Uitgaven jeugdzorg nemen vanaf 2018 sterk toe
De totale kosten van de jeugdzorg vallen uiteen in de volgende onderdelen en bijbehorende posten:
• Het regionaal en lokaal ingekochte aanbod (B&C). Dit is het deel van de
•
•
•
•
•
specialistische jeugdhulp dat de gemeente Amsterdam inkoopt samen met andere gemeenten in de regio. Dit is veruit de grootste kostenpost binnen de jeugdzorg (in 2019 70% van het totaalbudget). Het jeugdhulpaanbod dat landelijk gecontracteerd is via de VNG (LTA). Dit is de zorg, veelal hoogspecialistisch, die Amsterdam inkoopt via het landelijke raamcontract afgesloten door de VNG. Individuele betaalovereenkomsten (IBO)y. Dit is zorg geleverd door aanbieders die niet via de regionale of landelijke inkoop gecontracteerd zijn en waarvoor op individueel niveau afspraken worden gemaakt. IBO's worden bijvoorbeeld gesloten wanneer de rechter naar een specifieke instelling verwijst, met het oog op zorgcontinuïteit of vanwege het woonplaatsbeginsel.z22 Uitvoering van Jeugdwettaken in het kader van een jeugdbeschermings- of jeugdreclasseringsmaatregel, door hiertoe gecontracteerde Gecertificeerde instellingen (GI).aa Het aanbod Specialistische Jeugdhulp Speciaal Onderwijs (SJSO). Begeleiding en behandeling geleverd op scholen in het passend onderwijs, geleverd door een zorgverlener van een daartoe apart gecontracteerde aanbieder (bestaat sinds 2018). Jeugdhulp kan ook verleend worden via een Persoonsgebonden budget. De jeugdige krijgt dan een bedrag waarmee hij of zij zelf de hulp kan organiseren.
Figuur 3.1 laat de ontwikkeling zien van de begrote en gerealiseerde kosten van de
y Hier wordt ook naar gerefereerd met de term niet-ingekocht aanbod (NIA). z Soms komt het voor dat een jeugdige elders verblijft en daar specialistische jeugdhulp ontvangt
van een lokale aanbieder. Het Woonplaatsbeginsel verplicht de gemeente Amsterdam in die gevallen de zorg via een IBO te vergoeden. aa De gemeente rekent deze vorm van jeugdzorg onder Coördinatie en regie op gezinnen.
15
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM jeugdzorg in Amsterdam sinds 2015. Hierbij gaan we uit van de cijfers zoals deze in de oorspronkelijke begroting - dus aan het begin van het jaar - door de gemeente zijn vastgesteld. Zo laten we zien hoe de uitgaven zich verhouden tot de verwachte kosten aan het begin van het jaar. De gerealiseerde kosten zijn gebaseerd op cijfers uit de bestuursrapportages.
Figuur 3.1 - Kosten jeugdzorgbb in Amsterdam - begroting en realisatie in de periode 2015-2020 (in miljoenen €) 220
202,3
207,9
200
203,8
180 160
150,3
159,5 146,5
140
162,5 144
133,8
120 100 80 60 40 20 0 2015
2016
2017
2018
Begroting
2019
2020
Realisatie
Bron: Begroting 2015 tot en met Begroting 2020 en Bestuursrapportage 2017 tot en met Bestuursrapportage 2019. Zie voetnoot bij tabel 3.1.
Waar de kosten voor de jeugdzorg in Amsterdam in 2015 uitkwamen op zo'n € 150 miljoen, zijn deze in 2019 opgelopen tot ruim € 200 miljoen. Figuur 3.1 laat zien dat er geen sprake is geweest van geleidelijke groei. We zien een grote toename in de kosten (€ 43 miljoen) tussen 2017 en 2018. Het blijkt geen eenmalige piek: ook in 2019 liggen de kosten substantieel hoger dan in 2017 (en de jaren daarvoor). Figuur 3.1 toont bovendien dat de gemeente niet alleen niet bedacht was op deze kostenontwikkeling, maar zelfs efficiëntiewinst verwachtte van de nieuwe werkwijze per 2018. De begroting in 2018 ging uit van € 133,8 miljoen, terwijl het totaal aan gerealiseerde kosten uitkwam op € 202,3 miljoen. In 2018 liepen begroting en realisatie dus met ruim € 68 miljoen uiteen. Hoewel de begroting in 2019 omhoog is bijgesteld, is er ook in dat jaar sprake van een fors verschil tussen begroting en realisatie (€ 45,4 miljoen).
bb We gebruiken de term jeugdzorg om te verwijzen naar de specialistische jeugdhulp,
jeugdbescherming en jeugdreclassering. Waar dit rapport naast deze drie vormen van jeugdzorg ook de preventieve jeugdhulp betreft, benoemen we dat expliciet.
16
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT
Tabel 3.1 - Uitgaven per kostenpost jeugdzorg, 2017-2019 Omschrijving
Regionale en lokale inkoop specialistische jeugdhulp (B&C)
2015 in miljoenen €
2016 in miljoenen €
2017 in miljoenen €
2018 in miljoenen €
2019 in miljoenen €
111,9
107,6
113,7
143,3
141,5
nbccdd
2,5
2,4
1,8
Landelijke ingekochte arrangementen (VNG) Individuele betaalovereenkomsten (IBO)
1,2
5,7
7,5
9,9
9,9
GI (jeugdbescherming en jeugdreclassering)
28,1
27,3
29,2
30,3
31,2
Pgb
9,1
5,9
6,6
7,4
7,1
Specialistische jeugdhulp op Speciaal Onderwijs (SJSO)
n.v.t.
n.v.t.
n.v.t.
9,0
16,4
Totaal
150,3
146,5
159,5
202,3
207,9
Bron: Bestuursrapportages 2016-2019. eeffgghh Zie paragraaf 3.1.2 voor een uitgebreidere toelichting op verschillende cijfers.
cc Niet bekend. dd In de inhoudelijke paragraaf over Regionale inkoop SJH is VNG wel opgenomen in de grafiek over
kosten. Doordat de labels ontbreken is het precieze bedrag echter niet af te lezen. ee Realisatiecijfers 2018 en 2019: cijfers over Regionale inkoop SJH, VNG, IBO en PGB komen uit de inhoudelijke paragrafen van de Bestuursrapportage 2019. Cijfers over GI en SJSO komen uit het financieel overzicht in de bijlage van de Bestuursrapportage 2019; voor deze twee posten bevat het totaal een onbekend deel aan verdisconteerde apparaatskosten Jeugd. ff Realisatiecijfer 2017: cijfers over Regionale inkoop SJH, VNG en IBO komen uit de inhoudelijke paragrafen van de Bestuursrapportage 2019. Cijfers over GI en PGB uit het financieel overzicht in de bijlage; voor deze twee posten bevat het totaal een onbekend deel aan verdisconteerde apparaatskosten Jeugd. gg Realisatiecijfer 2016: cijfers over Regionale inkoop SJH en IBO komen uit de inhoudelijke paragrafen van de Bestuursrapportage 2018. Cijfers over GI en PGB komen uit het financieel overzicht in de bijlage; voor deze twee posten bevat het totaal een onbekend deel aan verdisconteerde apparaatskosten Jeugd. Kosten VNG in 2016 zijn niet bekend (label ontbreekt). hh Realisatiecijfer 2015: cijfers over regionale inkoop SJH B&C en VNG en GI komen uit het financieel overzicht in de bijlage van de Bestuursrapportage 2017. Cijfers over PGB en IBO komen uit de inhoudelijke paragrafen van de Bestuursrapportage 2016.
17
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM Tabel 3.1 laat de verschillende posten zien waaruit de totale kosten van de jeugdzorg zijn opgebouwd, evenals de ontwikkeling in uitgaven per post tussen 2017 en 2019. Hieruit blijkt dat de toename in de uitgaven per 2018 met name - maar niet uitsluitend voortkomt uit een stijging van de kosten voor de regionale inkoop van specialistische jeugdhulp geleverd in het B- en C-segment. In een jaar tijd, tussen 2017 en 2018, zijn deze kosten met € 29,6 miljoen toegenomen (26%). Daarnaast is de gemeente in 2018 gestart met het SJSO. De verwachting van de gemeente dat de invoering van deze hulp direct zou leiden tot een afname in de kosten van de regionale/lokaal ingekochte jeugdhulp in het Ben C-segment, is niet uitgekomen. In plaats daarvan zijn de kosten voor het SJSO er extra bij gekomen. De stijging in de totale uitgaven tussen 2017 en 2018 is ten dele ook toe te schrijven aan toenames op andere onderdelen dan de regionale inkoop SJH. De posten IBO (€ 2,4 miljoen), GI (€ 1,1 miljoen) en Pgb (€ 0,8 miljoen) laten in 2018 en 2017 eveneens een stijging zien. Hierbij is echter in mindere mate sprake van een plotselinge sterke toename: de kosten voor IBO lopen al sinds 2015 sterk op, de kosten voor GI laten een geleidelijke groei zien sinds 2015 en voor Pgb's wisselen afnames en toenames in de uitgaven elkaar over de jaren af.
De toename in de totale uitgaven tussen 2018 en 2019 zit met name in de post SJSO. Dat is echter eenvoudig te verklaren, in de wetenschap dat in 2019 voor het eerst een heel schooljaar SJSO is geboden, waar dat in 2018 slechts een half schooljaar was.
3.1.2
Verschillen tussen gepresenteerde realisatiecijfers
Bij het op een rij zetten van de kosten van de jeugdzorg zijn we veel verschillende perspectieven tegengekomen in de manier waarop cijfers gepresenteerd worden. Hoewel de gemeente de verschillen steeds wel kan verklaren, zijn de uitgaven voor de jeugdzorg voor buitenstaanders, waaronder raadsleden, lastig te volgen. In de bestuursrapportages worden realisatiecijfers op twee plekken gepresenteerd. Ten eerste in de inhoudelijke paragrafen over specifieke onderdelen van de jeugdzorg, en daarnaast in de bijlage in het overzicht van de financiën. Deze bedragen komen niet overeen. Daarnaast worden er verschillende cijfers gepresenteerd in interne financiële rapportagesii ten opzichte van cijfers in de bestuursrapportages. In tabel 3.2 hebben we de verschillende cijfers op een rij gezet.
ii Hiermee bedoelen we de rapportages die de afdeling Financiële dienstverlening opstelt voor
intern gebruik, zoals maandrapportages en het rekeningresultaat. Zie paragraaf 3.1.6.
18
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT
Tabel 3.2 - Verschillen gepresenteerde cijfers uitgaven jeugdzorgjj (interne) financiële rapportages (FR) versus bestuursrapportages (BR) uit 2018 en 2019 Omschrijving
2018
2019
in miljoenen €
in miljoenen €
FR
BR
jan-19
FR
Rapport
Bijlage
jun-19
jun-19
BR
apr-20
Rapport
Bijlage
mei-20
mei-20
Specialistische jeugdhulp (excl. JB/JR en Pgb) Regionale en lokale inkoop
136,9
143,3
2,4
161,0
146,9
141,5
171,1
2,4
1,8
1,8
9,9
9,9
13,9
9,9
8,7
9,0
9,0
16,0
16,4
16,4
157,9
164,4
170,0
178,6
169,6
187,5
29,3
30,3
30,3
30,3
31,2
31,2
7,3
7,4
7,6
7,1
7,1
7,3
194,5
202,3
207,9
216,0
207,9
226,0
specialistische jeugdhulp (B&C) Landelijke ingekochte arrangementen (VNG) Individuele betaalovereenkomsten (IBO) Specialistische Jeugdhulp Speciaal Onderwijs (SJSO) Subtotaal specialistische jeugdhulp (excl. JB/JR en Pgb) Gecertificeerde Instellingen: jeugdbescherming (JB) en jeugdreclassering (JR)
Persoonsgebonden budget (Pgb) Totaal Bron: zie voetnoot.kkll
Zoals tabel 3.2 laat zien, lopen de realisatiecijfers uiteen afhankelijk van de rapportage die men bekijkt. Met name voor het subtotaal specialistische jeugdhulp (exclusief
jj We gebruiken de term jeugdzorg om te verwijzen naar de specialistische jeugdhulp,
jeugdbescherming en jeugdreclassering. Waar dit rapport naast deze drie vormen van jeugdzorg ook de preventieve jeugdhulp betreft, benoemen we dat expliciet. kk Bron 2018: Bestuursrapportage 2018 en interne financiële rapportages 2018 BD 14.4 Resultaat inhoud dossier (Product 201 Individuele jeugdhulpvoorzieningen) en 2018 BD 14.4 Resultaat inhoud dossier (Product 193 Algemene Jeugdvoorzieningen). ll Bron 2019: Bestuursrapportage 2019 en Rekeningresultaat Jeugd 2019.
19
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM jeugdbescherming en jeugdreclassering en Pgb) zien we grote verschillen: in 2018 zit er € 6,5 miljoen tussen de financiële rapportage uit januari en de bestuursrapportage uit juni. In 2019 is dat verschil € 9 miljoen. Daarnaast zien we grote verschillen tussen de cijfers die op verschillende plekken in de bestuursrapportages worden gepresenteerd: € 5,6 miljoen in 2018 en zelfs € 17,9 miljoen in 2019. De gemeente kan de verschillen wel verklaren. In 2018 is de datum van opstellen van beide documenten ten dele de verklaring; de bestuursrapportage is van een recentere datum dan de financiële rapportage (het business dossier) en in de tussentijd is een verhoogde uitgave van ruim € 6 miljoen voor de regionale inkoop SJH in beeld gekomen. Er is dus sprake van voortschrijdend inzicht dat wel verwerkt is in de bestuursrapportage, maar niet in de interne financiële rapportage. De ophoging met de apparaatslasten verklaart de verschillen tussen de inhoudelijke paragraaf uit de bestuursrapportage en de bijlage.23 In 2019 is de verklaring het respectievelijk wel (in de bijlage en in de financiële rapportage) en niet (in de inhoudelijke paragraaf van de bestuursrapportage) meenemen van verrekeningen over voorgaande jaren.
Ook in de bestuursrapportage van 2019 is in de bijlage de overhead van de afdeling Jeugd verrekend over het totaal, waar dat in de inhoudelijke paragrafen en de interne financiële rapportage niet het geval is.24 Hoewel de gemeente desgevraagd de verschillen kan verklaren, roept het feit dat steeds andere cijfers gepresenteerd worden de vraag op in hoeverre de gemeente goed en tijdig in beeld heeft wat de gerealiseerde kosten over een jaar zijn. Bovendien maakt de complexe opbouw van de kosten en de verschillende perspectieven van waaruit cijfers gepresenteerd worden, het geheel voor buitenstaanders lastig te volgen.
3.1.3
Kwaliteit van de begroting
Om te bepalen of de gemeente goed inschat welke kosten ze voor de jeugdzorg kan verwachten, beoordelen we de kwaliteit van de begroting zoals die voor dat jaar is vastgesteld door de gemeenteraad. Dit doen we door de oorspronkelijke begroting af te zetten tegen de gerealiseerde uitgaven. Als er slechts sprake is van kleine verschillen tussen begroting en realisatie, dan beoordelen we de kwaliteit van de begroting als goed. Als we vanuit dit perspectief nogmaals naar figuur 3.1 kijken, dan valt allereerst op dat we de kwaliteit van de begroting in 2015 en 2016 niet kunnen beoordelen. De vastgestelde begrotingen voor deze jaren bevatten alleen cijfers voor het gehele jeugdbudget, waardoor het niet mogelijk is om het budget voor de jeugdzorgmm eruit te filteren. Een uitsplitsing naar onderliggende posten ontbreekt. Vanaf 2017 lopen de begroting en realisatie van de jeugdzorg jaarlijks tussen de € 15,5 en € 68,7 miljoen uiteen. De gemeente heeft de kostentoename in 2018 bovendien niet voorzien en verwachtte zelfs een besparing te realiseren: de begroting is dat jaar naar beneden bijgesteld ten opzichte van 2017. Hoewel
mm We gebruiken de term jeugdzorg om te verwijzen naar de specialistische jeugdhulp,
jeugdbescherming en jeugdreclassering. Waar dit rapport naast deze drie vormen van jeugdzorg ook de preventieve jeugdhulp betreft, benoemen we dat expliciet.
20
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT de begroting in 2019, mogelijk naar aanleiding van 2018, omhoog is bijgesteld, is er ook in 2019 sprake van een substantieel verschil tussen begroting en realisatie, en dus een inschatting van de kosten die achteraf verre van realistisch blijkt te zijn geweest.
Tabel 3.3 - Begrotings- en realisatiecijfers per post jeugdzorg, 2017-2019 2017 in miljoenen €
Regionale en lokale inkoop
2018 in miljoenen €
2019 in miljoenen €
B
R
V
B
R
V
B
R
V
103,3
113,7
-10,4
90,3
143,3
-53,0
107,3
141,5
-34,2
5,9
2,5
-4,1
2,9
2,4
-9,4
1,9
1,8
0,1
2,2
9,9
-7,7
specialistische jeugdhulp (B&C) Landelijke ingekochte arrangementen (VNG) Individuele betaalovereen-
7,5
9,9
komsten (IBO) GI (jeugdbescherming en
24,9
29,2
-4,3
26,7
30,3
-3,6
28,5
31,2
-2,7
9,9
6,6
3,3
6,9
7,4
-0,5
5,7
7,1
-1,4
nvt
nvt
nvt
7,0
9,0
-2
16,9
16,4
0,5
144
159,5
-15,5
133,8
202,3
-68,5
162,5
207,9
-45,4
jeugdreclassering) Persoonsgebonden budget (Pgb) Specialistische jeugdhulp op Speciaal Onderwijs (SJSO) Totaal
Bron: Begrotingscijfers komen uit de Begroting 2018 en Begroting 2019. Realisatiecijfers komen uit de Bestuursrapportage 2019.
Tabel 3.3 laat zien dat de kwaliteit van de begroting met name op de post regionale en lokale inkoop SJH (B&C) tekortschiet: in de opeenvolgende jaren lopen begroting en realisatie op dit punt met tientallen miljoenen uiteen. Verder blijkt de gemeente voor de post IBO ook geen goede inschatting te kunnen maken: in 2017 en 2018 ontbreekt het cijfer in het geheel. In 2019 loopt de begroting ruim € 7,5 miljoen uiteen met de realisatie, op een totaal van nog geen € 10 miljoen. Voor de post GI wordt het verschil tussen begroting en realisatie over de jaren steeds kleiner, voornamelijk doordat de begroting elk jaar wordt opgehoogd. De hier gepresenteerde cijfers komen uit de oorspronkelijke begroting van elk jaar. Gaandeweg het jaar wordt de begroting bijgesteld (bij de voorjaarsnota en de najaarsnota), waardoor het beeld van de gerealiseerde uitgaven er aan het einde van het jaar anders uitziet dan hierboven. De oorspronkelijke begroting geeft echter het best een indruk van het zicht dat de gemeente voorafgaand aan het jaar heeft op de te verwachten
21
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM kosten. Deze paragaaf laat zien dat de begrotingen in Amsterdam voor de jeugdzorg geen realistisch beeld geven van de te verwachte uitgaven en dit over de jaren ook niet verbetert.
3.1.4
Kwaliteit van de prognoses
De vorige paragrafen hebben laten zien dat de kosten voor de jeugdzorg in 2018 plotseling sterk zijn toegenomen, en dat de gemeente de uitgaven aan het begin van het jaar bovendien flink heeft onderschat. Het roept de vraag op wanneer de gemeente de afwijkingen in beeld kreeg. Oftewel, of kostenprognoses gaandeweg het jaar wel een accuraat beeld gaven van de uitgaven. We richten ons hierbij specifiek op 2018 en 2019 en de kosten voor de regionaal en lokaal ingekochte specialistische jeugdhulp. In die jaren en op die kostenpost is de kostentoename het sterkst. Net als bij de begroting beoordelen we ook de kwaliteit van de prognoses door ze af te zetten tegen de gerealiseerde uitgaven. Hoe kleiner de uiteindelijke verschillen, hoe beter de prognose is geweest. Daarnaast beoordelen we het moment in het jaar (hoe eerder zicht hoe beter) en de stabiliteit (hoe veranderlijker de prognose hoe problematischer). We gebruiken voor deze paragraaf de informatie uit de interne financiële rapportages (financiële maandrapportages en het rekeningresultaat) en gesprekken met de ambtelijke organisatie over de cijfers.
Zoals toegelicht in paragraaf 3.1.2 wijken deze af van de cijfers in de bestuursrapportages.nn Kwaliteit kostenprognoses 2018 Uit gesprekken met ambtenaren blijkt dat de kostenstijging in 2018 tegen de zomer 2018 zichtbaar werd.25 Rapportages met financiële cijfers over dat jaar bevestigen dit beeld. In de viermaandsrapportageoo wordt niet gerept over afwijkingen op de specialistische jeugdhulp.pp26 Gegeven het vroege moment in het jaar en het dan recent ingevoerde nieuwe inkoopstelsel, is dat niet verwonderlijk. In de Najaarsnota 2018 is echter ook slechts een risico opgenomen van € 28 miljoen regionaal, waarvan naar schatting € 18 miljoen voor rekening van Amsterdam zou komen. De gemeente geeft aan op dat moment "onvoldoende zicht en zekerheid met betrekking tot de ontwikkeling van de uitgaven" te hebben, om een steviger inschatting te maken.27 Ook laat in het jaar was de gemeente dus niet in staat een goede prognose op te stellen. Gegeven het feit dat in 2018 een traject is ingezet om op werkelijke kosten af te rekenen, is dat niet opmerkelijk. Kwaliteit kostenprognoses 2019 In tabel 3.4 hebben we een overzicht opgenomen van de prognoses van de kosten voor jeugdzorg in 2019.
nn En daarmee ook van de cijfers die we in paragraaf 3.1.1 hebben laten zien. oo Omdat er in 2018 verkiezingen waren, is er een viermaandsrapportage opgesteld in plaats van
een voorjaarsnota. pp Er wordt alleen een daling in de lasten genoemd vanwege een aanpassing van het gemeentefonds en een administratieve wijziging (namelijk overhevelen budget SJSO naar algemene voorzieningen).
22
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT
Tabel 3.4 - Tussentijdse prognoses en realisatie kosten jeugdzorgqq 2019rr
Voorjaarsnota
Najaarsnota
EJP oktober
EJP november
Concept Jaarrekening (december)
Realisatie
2019 in miljoenen €
Begroting 2019
Omschrijving
102,5
120,7
138,5
141,9
142,2
145,6
146,9
1,9
1,9
1,9
1,9
1,9
1,8
1,8
2,2
2,2
9,9ss
9,9
9,9
10,1
14,0
28,5
28,5
30,0
30,1
30,1
30,0
30,4
Persoonsgebonden budget (Pgb)
5,7
5,7
7,5
7,5
7,0
6,9
7,1
Specialistische jeugdhulp op
17,0
17,0
16,6
16,6
16,6
15,8
16,0
157,8
176,0
204,4tt
207,9
207,7
210,2
216,2
Regionale en lokale inkoop specialistische jeugdhulp (B&C) Landelijke ingekochte arrangementen (VNG) Individuele betaalovereenkomsten (IBO) GI (jeugdbescherming en jeugdreclassering)
speciaal onderwijs Totaal
Bron: Financiële maandrapportages maart 28, oktober29 en november30 2019, Rekeningresultaat 2019.31
In 2019 werd de ambtelijke organisatie bij de Voorjaarsnota 2019 verrast door de ontwikkeling in de uitgaven. De initiële verwachting was in maart 2019 dat bij ongewijzigd qq We gebruiken de term jeugdzorg om te verwijzen naar de specialistische jeugdhulp,
jeugdbescherming en jeugdreclassering. Waar dit rapport naast deze drie vormen van jeugdzorg ook de preventieve jeugdhulp betreft, benoemen we dat expliciet. rr De cijfers uit de voorjaarsnota en najaarsnota komen uit interne financiële rapportages. Het betreft financiële cijfers op basis van bijstellingen in de voorjaarsnota en najaarsnota. ss Volgens het Rekeningresultaat 2019 is het budget voor IBO bij de najaarsnota opgehoogd. In de financiële maandrapportages vond deze ophoging echter al bij de voorjaarsnota plaats. Omdat we in dit figuur uitgaan van het rekeningresultaat, is de ophoging bij de najaarsnota meegenomen. tt Naast de prognose van € 202,5 miljoen is bij de najaarsnota ook een onzekerheid van € 15 miljoen genoemd.
23
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM beleid er een tekort zou ontstaan van € 33 miljoen. Hierop zijn maatregelen genomen om de kosten te beheersen, die het tekort terug moesten brengen tot € 17,6 miljoen.32 In april 2019 werd duidelijk dat er nog een extra tegenvaller was van circa € 6 miljoen.33 In reactie op de toegenomen uitgaven is de begroting voor jeugdzorg bij de voorjaarsnota naar boven bijgesteld tot een bedrag van € 176,0 miljoen. Bij de Najaarsnota 2019 bleek dat de kosten verder toenamen en de beheersmaatregelen onvoldoende waren om de kosten te verlagen en moest de prognose van de uitgaven wederom naar boven worden bijgesteld tot € 204,4 miljoen. Hier bovenop kwam nog een onzekerheid van € 15 miljoen. Volgens gesprekspartners kreeg de gemeente de kosten toen, bij de najaarsnota, pas goed in beeld.34 We zien dat de prognoses vanaf de Najaarsnota 2019 steeds dichter bij het uiteindelijke jaarrekeningresultaat komen te liggen. Maar tot eind 2019 worden de totale kosten te laag ingeschat. In het Rekeningresultaat 2019 met daarin de resultaten van de conceptjaarrekening 2019, die in december is opgesteld, zijn de totale uitgaven voor jeugdzorg nog € 6 miljoen te laag ingeschat.35 De gemeente had dus tot ver in het jaar geen goed beeld van de totale te verwachten kosten.
Kijken we naar de verschillende kostensoorten, dan zien we dat de prognoses voor de kosten van jeugdzorg voor de regionale inkoop SJH de IBO, GI en Pgb in de Najaarsnota 2019 omhoog worden bijgesteld. Ondanks deze bijstelling van de prognoses bij de Najaarsnota 2019 wijken de prognoses in de Najaarsnota 2019 voor de regionale inkoop SJH en de IBO nog sterk af van de uiteindelijke realisatie. De afwijking bij de regionale inkoop SJH wordt veroorzaakt door de grote mate van onzekerheid (€ 15 miljoen) die er in oktober 2019 was rond de uitgaven voor de regionale specialistische jeugdhulp. Uit de interne financiële rapportages blijkt dat de oplopende tekorten bij de regionale inkoop SJH gaandeweg het jaar in beeld komen. In de maandrapportages van mei wordt een verwacht tekort genoemd (van € 6 miljoen) en vanaf oktober wordt daaraan de bij de Najaarsnota 2019 genoemde onzekerheid van € 15 miljoen toegevoegd, die uiteindelijk zou kunnen leiden tot een tekort van € 20,6 miljoen.3637 Tot ver in het jaar blijven de afgegeven prognoses echter beduidend lager dan de uiteindelijke realisatie. Zelfs tussen de concept-jaarrekening en de realisatie zit nog een verschil van € 1,3 miljoen. Het risico dat de uitgaven voor de IBO hoger zouden kunnen uitvallen wordt voor het eerst genoemd in de financiële rapportage van het voorjaar van 2019.
De reden hiervoor is dat er door onder meer doorlopende kosten uit 2018 een overschrijding dreigt van € 7,7 miljoen.38 Bij de najaarsnota is het IBO-budget met dit bedrag verhoogd. Dat er een verdere toename van de kosten aan zit te komen wordt niet in de financiële rapportages onderkend. In september 2019 wordt weliswaar gesignaleerd dat er een kostenoverschrijding lijkt te zijn. Dit wordt toegeschreven aan het feit dat een belangrijk deel van de afgegeven beschikkingen betrekking heeft op zorg die in 2020 wordt geleverd en dat de kosten die daarmee gemoeid zijn worden overgeheveld naar 2020. Ook worden alle afgegeven beschikkingen in het lopende jaar vastgelegd, terwijl meestal slechts 60 tot 70% van de beschikkingen wordt verzilverd. 39
24
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT De verwachte hogere kosten voor het Pgb die bij de Najaarsnota 2019 naar voren kwamen, komen in de interne financiële rapportages niet aan de orde. De uitgaven op de posten gecertificeerde instellingen, landelijke ingekochte arrangementen en specialistische jeugdhulp in het speciaal onderwijs zijn vanaf het begin goed ingeschat. En in het geval van de gecertificeerde instellingen worden afwijkingen in de financiële rapportages gedurende het jaar consistent gerapporteerd en inhoudelijk toegelicht.uu We constateren dat de gemeente ook in 2019 voor het grootste deel van het budget - regionale inkoop SJH - tot op het laatste moment in het jaar geen accurate prognose heeft kunnen opstellen. Op andere onderdelen van de jeugdzorg waren de prognoses beter, maar dat zicht ontstond pas tegen het einde van het jaar en was ook toen niet volledig. Vanaf de Najaarsnota 2019 was ze zich hier wel van bewust, gegeven de gemelde onzekerheid van € 15 miljoen.
3.1.5
Zicht op de kosten van de regionale inkoop SJH
De bestuursrapportages, noch de interne financiële rapportages bieden inzicht in de kostenopbouw van de post regionale inkoop SJH (B&C). Ze bevatten geen overzicht van de typen zorg die hieronder vallen, laat staan een nadere uitsplitsing van de kosten. Om mogelijke oorzaken voor de kostenstijgingen in 2018 en 2019 te kunnen onderzoeken, is dit inzicht wel van belang. Er zijn twee tekortkomingen: men weet onvoldoende welke zorg wat kost en hoe zich dat ontwikkelt. Ook de kosten per kalenderjaar zijn niet goed vast te stellen. Onvoldoende zicht op welke zorg wat kost Het ontbreekt de gemeente aan goed zicht op waaraan de kosten voor de jeugdzorg precies worden besteed. Via de Regionale Monitor Jeugd (RMJ) en de Integrale Monitor Jeugd (IMJ) wordt wel informatie bij elkaar gebracht, maar die wordt niet gebruikt in de kernrapportages van de gemeente. Tot 2018 was er zicht op de kosten naar zorgcategorieën en -producten. Hieruit kon de gemeente bijvoorbeeld opmaken dat de meeste uitgaven binnen de specialistische jeugdhulp gingen naar Verblijf.40 Bij de invoering van het nieuwe inkoopstelsel in 2018 kwam er een nieuwe financieringssystematiek en is ook de registratie naar zorgcategorieën en -producten losgelaten. In plaats daarvan werd een prijs per SPIC afgesproken. Hoe de indeling van zorg in categorieën en producten zich verhield tot de indeling in SPIC's, is niet bepaald.
Hierdoor kan geen kostenvergelijking worden gemaakt van zorg geleverd vóór en na 2018. In 2019 werd vervolgens de SPIC-indeling gewijzigd, doordat er aparte Verblijf-SPIC's kwamen. Ook toen is geen conversie gemaakt, waardoor een vergelijking tussen 2018 en 2019 ook niet goed mogelijk is. Bovendien is zowel in 2018 als in 2019 voor aanbieders in het C-segment afgerekend op werkelijke kosten, in plaats van de SPIC-tarieven. Deze afrekening is gemaakt op het niveau van de aanbieder en op basis van het aantal uren
uu De gemeente licht toe dat de afgesproken afbouw van de inzet van gezinsmanagement langzamer
loopt dan gewenst. Dit verklaart de overschrijding.
25
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM ingezette zorg. Wat de werkelijke kosten per SPIC in die jaren waren, weet de gemeente niet.41 Het enige zicht dat de gemeente historisch heeft, is op de gemaakte kosten per aanbieder, die vanaf 2018 ruwweg onderverdeeld kunnen worden tussen aanbieders in het Bsegment en aanbieders in het C-segment.vv In combinatie met cliëntaantallen biedt dat enig inzicht in de gemiddelde kosten per cliënt. Onder de aanname dat aanbieders die in 2018 een bepaald type zorg leverden dat in 2017 min of meer vergelijkbaar deden, kunnen aanbieders met terugwerkende kracht ook voor 2017 worden onderscheiden in 'aanbieders in het B-segment' en 'aanbieders in het C-segment'. Zo kan er in enige mate teruggekeken worden. Deze gegevens bieden echter geen inzicht in wat welke inhoudelijke zorg (zoals trajecten en zorgvormen) heeft gekost. Kostenopbouw regionale inkoop SJH-aanbieders in het B- en C-segment Tabel 3.1 (paragraaf 3.1.1) liet zien dat ruim twee derde van de totale kosten (68% in 2019) van de jeugdzorg wordt besteed aan de specialistische jeugdhulp die regionaal wordt ingekocht. Binnen de regionale inkoop SJH wordt onderscheid gemaakt tussen het B-segment, waar lichtere hulp voor veelal enkelvoudige problematiek wordt geboden, en het Csegment, waar hoogspecialistische hulp wordt geboden aan jeugdigen met complexere problematiek.