Bijlage 4 - Leidraad vermindering mondzorgmijding

Vermindering mijding van mondzorg om financiële redenen

Leidraad hoe gemeenten de toegankelijkheid van mondzorg kunnen vergroten voor mensen die nu niet naar de tandarts gaan vanwege de kosten, gebaseerd op de gemeentepilot.

15 april 2025

Inleiding op pilots Deze leidraad is het resultaat van een pilot in 15 gemeenten om het mijden van mondzorg uit financiële redenen te verminderen. We beschrijven in dit hoofdstuk in het kort de ontstaansgeschiedenis en de inhoud van deze pilots.

Landelijk project Begin 2023 is het landelijke project ‘vermindering mijding mondzorg om financiële redenen’ gestart. Dit project is een samenwerking van de ministeries van VWS en SZW, de Mondzorgalliantie, Divosa, Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Patiëntenfederatie Nederland. Deze partijen zijn in projectvorm gestart met een verkenning van de problematiek ‘mijding van mondzorg om financiële redenen’ en de oplossingsrichtingen. Hierover hebben zij twee voortgangsrapportages en in mei 2024 hun eindverslag uitgebracht. 1

Hoewel minimaal 80% van de Nederlanders jaarlijks een tandarts bezoekt en de mondgezondheid over het algemeen goed is, constateren de partijen ook een sociale ongelijkheid in mondgezondheid van de Nederlandse bevolking onder zowel volwassenen als kinderen. In het eindverslag van de partijen staat dat er voor dit probleem niet 2 één simpele oorzaak aan te wijzen is en dus ook niet één simpele (financiële) oplossing . De projectgroep raadt aan de oplossingen te zoeken op drie niveaus: landelijk stelsel, gemeentelijk maatwerk en lokaal maatschappelijk vangnet. Deze leidraad heeft betrekking op de niveaus gemeentelijk maatwerk en lokaal maatschappelijk vangnet.

De gemeentepilot In het eindverslag van de projectgroep staat dat vanaf het voorjaar 2024 tot in 2025 een aantal gemeenten en zorgverzekeraars aan de slag gaat met het verkennen en nemen van lokale maatregelen door middel van een gemeentepilot. Het ministerie van VWS heeft BS&F gevraagd de coördinatie van deze pilots en advisering aan gemeenten en zorgverzekeraars op zich te nemen. Voor het onderdeel doelgroepgerichte voorlichting is een projectleider onder directe aansturing van VWS aangetrokken. Voor de uitvoering van het onderdeel ‘informele mondzorgnetwerken’ in de pilotgemeenten heeft het ministerie subsidie verstrekt aan Dokters van de Wereld. Het doel vanuit VWS was enerzijds om de pilotgemeenten op weg te helpen met het vormgeven van lokaal beleid en anderzijds om leerpunten voor het ministerie en andere gemeenten op te halen. Aanpak via menukaart In totaal hebben zich 15 gemeenten opgegeven voor deze gemeentepilot. Omdat de startsituatie en de behoefte van elke gemeente verschillend was, konden deze gemeenten kiezen uit advisering en ondersteuning bij één of meer van de volgende vier onderdelen: A

B C

D

Gemeentelijke regelingen/lokale initiatieven. Het doel hiervan was om inzicht te krijgen in de verbetermogelijkheden van de inzet van gemeentelijke regelingen en lokale initiatieven voor minima op het thema mondzorg; De ‘ideale’ gemeentepolis. Het doel hiervan was het optimaliseren van de inzet van de gemeentepolis met een passende dekking voor mondzorg, een acceptabele premie en eventueel sociale tarieven; Verbeteren doelgroepgerichte voorlichting over het belang van een goede mondgezondheid, mondzorg (preventie en naar de tandarts gaan) en financiële regelingen bij mondzorgkosten, aan inwoners in financieel kwetsbare posities en hun hulpverleners; Het opzetten van een Compassie Netwerk met lokale tandartsen door Dokters van de Wereld.

Deze gemeenten laten hun gemeentepolis uitvoeren door Zorg en Zekerheid, VGZ of Menzis. Daarom zijn deze drie verzekeraars ook betrokken bij de gemeentepilot.

1 https://www.cbs.nl/nl-nl/maatwerk/2024/04/contacten-met-de-tandarts-2022 2 Eindverslag verkenning mondzorg - Project ‘Verminderen van ongewenste mijding van mondzorg vanwege financiële redenen’ | Rapport | Rijksoverheid.nl

Deelnemende gemeenten en zorgverzekeraars In de onderstaande tabel is te zien welke 15 gemeenten deel hebben genomen aan deze eerste fase van de gemeentepilot, voor welke pilotonderdelen en door welke verzekeraar de gemeentepolis in de betreffende gemeente wordt uitgevoerd. Gemeente

A

B

C

D

Verzekeraar Gemeentepolis

Z&Z

Amstelveen

Barneveld

Menzis

Culemborg

Menzis

Den Helder

VGZ

VGZ

Drechtsteden

Ede

Menzis

Enschede

Menzis

Haarlem

Z&Z

Leiden

Z&Z

Leiderdorp

Z&Z

Medemblik

VGZ

Nijmegen

VGZ

Rotterdam

VGZ

Tiel

Menzis

Utrecht

Z&Z

Totaal

9

11

11

Tabel 1: Betrokken gemeenten en voor welke pilotonderdelen zij zich hebben opgegeven

11

Doel van deze leidraad De ondersteuning van BS&F bij de advisering over de gemeentepolis en andere gemeentelijke regelingen en maatschappelijke initiatieven/vangnet is eind 2024 afgerond. De kennis die deze advisering heeft opgeleverd over de mogelijke rol van gemeenten op het thema ‘mijding van mondzorg uit financiële redenen’ is het delen waard door middel van deze leidraad. Op deze manier kunnen ook andere gemeenten die met dit thema aan de slag willen hier gebruik van maken. Ook de kennis die is opgedaan op het thema doelgroepgerichte voorlichting (onderdeel C) geven we weer. De ondersteuning van pilotgemeenten door Dokters van de Wereld (onderdeel D) loopt door in 2025. Daarom zijn de leerpunten van Dokters van de Wereld gebaseerd op de ervaringen in de eerste pilotgemeenten.

Leeswijzer Deze leidraad bestaat uit 3 segmenten. Het eerste segment gaat in op onderdelen A en B van de pilot. Het tweede segment gaat in op onderdeel C en het derde segment gaat over onderdeel D van de pilot.

Onderdelen A&B Gemeentelijke regelingen & de ‘ideale’ Gemeentepolis

Door Silvia Bunt en Arjen Wilting april 2025

Inhoudsopgave Samenvatting ................................................................................................................................

3

H1. Omvang probleem, oorzaken en risicogroepen ..................................................................... 1.1 Omvang probleem ........................................................................................................................... 1.2 Oorzaken uit literatuur ................................................................................................................... 1.3 Oorzaken volgens cliënten-/adviesraden ................................................................................. 1.4 Risicogroepen volwassenen ......................................................................................................... 1.5 Tandartsbezoek kinderen .............................................................................................................

7

7 8

9 10 13

H2. De ‘ideale’ gemeentepolis op het gebied van mondzorg ...................................................... 15 15 2.1 Effect tandartsverzekering op tandartsbezoek ........................................................................ 16 2.2 Gemeentepolis als preventief instrument .................................................................................. 2.3 Criteria ‘ideale gemeentepolis’ ..................................................................................................... 17 2.4 Stimuleren van afsluiten tandartsverzekering ........................................................................... 18 H3. Het lokale vangnet voor volwassenen ................................................................................... 21 3.1 Mensen met geroyeerde tandartsverzekering ............................................................................ 21 3.2 Asielzoekers, statushouders en (arbeids)migranten ............................................................... 23 3.3 Ongedocumenteerden .................................................................................................................... 24 3.4 Mensen die te lang niet naar de tandarts zijn geweest ............................................................

24 3.5 Opties lokaal vangnet volwassenen ............................................................................................. 25 3.6 Individuele bijzondere bijstand ..................................................................................................... 27 H4. Mondzorg kinderen ................................................................................................................. 32 H5. Adviezen aan gemeenten ....................................................................................................... 33 5.1 Adviezen in het kort ........................................................................................................................... 33 5.2 Adviezen omtrent samenwerking .................................................................................................. 34

Bijlage 1. Checklist ‘preventie en oplossen stopzetten tandartsverzekering door zorgverzekeraar (vanwege premieachterstanden) en schuldhulpverleners/ bewindvoerders’ Bijlage 2. Korte geschiedenis tandheelkunde in het zorgverzekeringsstelsel Bijlage 3. Inspiratiedocument ‘verbeteren mondzorg kinderen’ Bijlage 4. Literatuurlijst

© BS&F 2025

2 van 36

Samenvatting In totaal gaan circa 1,4 miljoen volwassenen in Nederland niet ten minste om de twee jaar naar de tandarts, waarvan circa 640.000 volwassenen om financiële redenen. Het langdurig uitstellen van mondzorg kan leiden tot klachten zoals pijn en ontstekingen. Dit heeft niet alleen negatieve gevolgen voor de mondgezondheid, maar ook voor de algemene gezondheid en ziekterisico’s, de participatie op de arbeidsmarkt, het welzijn en welbevinden en de kwaliteit van leven. 1

Uit onderzoek van ACTA/Radboud UMC blijkt dat het afzien van mondzorg wegens de kosten zeer scheef verdeeld is . Van alle volwassen Nederlanders in het hoogste inkomens kwintiel (bovenste 20%) ziet slechts 1 op 100 (1%) van mondzorg af wegens de kosten, terwijl dat bij Nederlanders in het laagste inkomens kwintiel (onderste 20%) maar liefst bij 1 op 8 (12%) het geval is. Uit een enquête die is uitgezet onder het Stadspaspanel in de gemeente Amsterdam kwam naar voren dat het aandeel respondenten dat in de afgelopen vijf jaar nooit naar de tandarts ging 12% bedroeg 2 . Deze groep die dus langere tijd niet naar de tandarts was geweest, betrof vrijwel uitsluitend mensen die geen aanvullende verzekering hebben. Dit Amsterdamse onderzoek heeft betrekking op de doelgroep waar deze leidraad zich op richt: de doelgroep van gemeentelijk minimabeleid. Volgens de laatste armoedecijfers van CBS, SCP en het Nibud leven ruim 540.000 mensen onder de armoedegrens en 1,2 miljoen mensen net boven die grens 3 . Uit onderzoek van het Nibud blijkt dat mensen met een laag inkomen vaker dan gemiddeld aangeven moeilijk te kunnen rondkomen. Zij zijn bovendien vaak voor een groot deel afhankelijk van aanvullende inkomensondersteuning via toeslagen en ondersteunende minimamaatregelen die zij kunnen aanvragen bij gemeenten.

Dit lokale beleid is bedoeld als vangnet voor mensen die door een laag inkomen niet kunnen meedoen in de samenleving of onverwachte noodzakelijke kosten hebben. Hoewel er geen harde gegevens aanwezig zijn of het probleem van het mijden van mondzorg uit financiële redenen de laatste jaren is toegenomen bij specifiek de lage inkomens en/of de lagere sociaaleconomische groepen, lijkt het probleem bij deze doelgroep de afgelopen jaren volgens veel gemeenten iets toe te nemen. De meeste gemeenten die meededen aan onderzoek van BS&F vangen signalen op dat er sprake is van een toenemende mijding van mondzorg om financiële redenen. Gemeenten geven aan dat dit blijkt uit het aantal mensen dat zich meldt bij de gemeentelijke schuldhulpverlening of uit signalen die zorgverleners of maatschappelijk werkers geven. Ook geven veel gemeenten aan een toename te zien in het aantal aanvragen bij noodfondsen of de bijzondere bijstand voor tandartskosten 4 . In welke groepen speelt het probleem? Het probleem van het mijden van mondzorg uit financiële redenen speelt vooral bij de lagere inkomens en mensen uit lagere sociaaleconomische groepen. Doelgroepen met een hoger risico op mondzorgmijding vanwege financiële redenen zijn vaak kwetsbaar.

Denk aan jongeren (18-25 jaar) uit lagere sociaaleconomische groepen of met geldproblemen, kwetsbare ouderen, mensen met een lage opleiding (maximaal mbo1), mensen met een laag of onzeker inkomen, mensen die moeite hebben met lezen en schrijven en/of rekenen (laaggeletterden), mensen met een migratie-achtergrond (vooral de lageropgeleiden), ongedocumenteerden, dak- en thuislozen, mensen met een psychiatrische achtergrond, mensen met schulden en mensen met een chronische ziekte.

1 Unwanted avoidance of oral healthcare: Financial barriers to the accessibility of oral care - Vrije Universiteit Amsterdam 2 Tandzorgmijding om financiële redenen | Website Onderzoek en Statistiek 3 De nieuwe methode om armoede in Nederland te meten. Een samenwerking van Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) Nationaal Instituut voor Budgetvoorlichting (Nibud) Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP), 2024. 4 Ongewenste-mijding-van-mondzorg-om-financiele-redenen.pdf

© BS&F 2025

3 van 36

Oorzaken De oorzaken voor het mijden van mondzorg uit financiële redenen zijn divers. De volgende oorzaken spelen een rol: complexiteit van het zorgverzekeringsstelsel, een groot aanbod aan polissen waardoor mensen het moeilijk vinden te kiezen, moeilijk vooraf kosten kunnen inschatten van tandartsbezoek, de eigen bijdragen die men vaak moet betalen, niet verzekerd zijn voor tandartskosten of onvoldoende dekking hebben. Naarmate men langer niet gaat en bij een slechte mondgezondheid, speelt ook schaamte mee en is men bang voor zowel de hoge kosten als de reactie van de tandarts op het moment dat men wel zou gaan. Tot slot is er een groep, veelal mensen die in hun land van herkomst niet gewend zijn om op controle te gaan, die alleen naar de tandarts gaat bij (pijn)klachten. Effect tandartsverzekering op tandartsbezoek Mensen met een tandartsverzekering gaan vaker tenminste één keer per jaar naar de tandarts dan mensen zonder een dergelijke verzekering. Dit verschil is groter bij de lage inkomens dan bij de hoge inkomens 5 . Dit is logisch te verklaren doordat mensen zonder tandartsverzekering met een hoger inkomen de kosten van een tandartsbezoek zelf kunnen betalen, terwijl dit voor mensen met een lager inkomen al snel een probleem is zonder een tandartsverzekering.

Aantal mensen zonder tandartsverzekering Het percentage mensen met een aanvullende verzekering die mondzorgkosten vergoed is de laatste jaren langzaam aan het dalen. In 2020 had volgens Vektis 66% van de verzekerden van 18 jaar of ouder een aanvullende verzekering waarin tandartskosten worden vergoed. In 2024 was dit percentage gedaald naar 63% 6. In de Gezondheidsenquête van het CBS in 2020/2021 gaf een lager deel van de groep respondenten aan een tandartsverzekering te hebben: 7 59% . Het aandeel met zo’n aanvullende verzekering in deze enquête was onder lagere inkomens iets lager dan onder de hogere inkomens: 56%, tegen 61%. In het onderzoek van de gemeente Amsterdam onder minima in Amsterdam gaf 59% van de respondenten aan dat ze verzekerd zijn voor de tandarts. Voor welk deel van de minima (met een inkomen tot 120% van de bijstandsnorm) dit op landelijk niveau geldt is niet bekend. Waarschijnlijk zal het percentage zonder tandartsverzekering bij deze doelgroep iets hoger liggen. Het lijkt immers plausibel te veronderstellen dat deze groep eerder zal besparen op de kosten van een tandartsverzekering. Onderzoek dat zich specifiek richt op de vraag waaróm mensen met een laag inkomen wel of geen tandartsverzekering afsluiten is overigens in Nederland nog niet gedaan.

Wel is uit onderzoek bekend dat de hoogte van de premie door veel mensen wordt gezien als een belangrijk aspect voor de keuze van de zorgverzekering en dat dit het sterkst geldt voor mensen zonder aanvullende verzekering(en). De ‘ideale gemeentepolis’ Een gemeentepolis helpt het risico op het mijden van mondzorg te verkleinen doordat er altijd een tandartsdekking in zit. In de gemeentepolis is de dekking voor vrijwel alle prestaties voor mondzorg bovendien 100% met een maximumbedrag. Veel reguliere tandartsverzekeringen hanteren een vergoedingspercentage van 75% voor (een deel van) de kosten, waardoor mensen nog geregeld moeten bijbetalen. Een gemeentepolis helpt naar verwachting beter tegen het mijden van mondzorg naarmate het bereik groter is, de premiebijdrage op niveau (met jaarlijkse indexering) en de dekking voor mondzorg afdoende is. De beroepsorganisaties in de mondzorg (KNMT, NVMmondhygiënisten en de Organisatie van Nederlandse Tandprothetici) hebben een ‘Handreiking (acute en) noodzakelijke mondzorg voor financieel kwetsbare mensen’ opgesteld. Hierin is vastgelegd wat zij onder acute en noodzakelijke mondzorg verstaan. BS&F heeft van alle gemeentepolissen getoetst of deze voldoen aan de inhoud van deze handreiking. Op hoofdlijnen blijken veel polissen al te voldoen.

5 CBS, Gezondheidsenquête, 2020 en 2021. 6 Deze percentages zijn berekend door figuren 4.10 en 4.12 uit de jaarlijkse publicatie Verzekerden in Beeld van Vektis te combineren. 7 De Vektis-gegevens geven een betrouwbaarder beeld omdat deze zijn verzameld op basis van alle verzekerden in Nederland. Alle zorgverzekeraars hebben deze gegevens door middel van een enquête aangeleverd bij Vektis.

© BS&F 2025

4 van 36

Meer mensen tandartsverzekering Het is zinvol als gemeente te stimuleren dat meer inwoners die vallen onder de doelgroep van het minimabeleid een tandartsverzekering afsluiten. Enerzijds door meer communicatie over het belang van een tandartsverzekering. Maar vooral ook door lagere premiekosten voor een gemeentepolis te creëren voor inwoners met een laag inkomen middels een goede gemeentelijke bijdrage aan een gemeentepolis. Noodzaak lokaal vangnet Er zijn kwetsbare groepen inwoners die niet in aanmerking komen voor de gemeentepolis of voor wie deze optie onvoldoende dekkingsmogelijkheden biedt omdat zij lang niet naar de tandarts zijn geweest. Voor deze groepen is een vangnet nodig, om hen toegang te geven tot betaalbare mondzorg: Mensen wiens aanvullende verzekering is geroyeerd vanwege betalingsachterstand. Specifieke deelgroepen zijn dak- en thuislozen en mensen met problematische schulden. Voor dak- en thuislozen geldt een uitzonderingsregeling waarmee tandheelkundige zorg vanuit de basisverzekering vergoed kan worden, maar alleen als er sprake is van “ernstige psychosociale problematiek én dit heeft geleid tot de huidige gebitssituatie”.

Voor ongedocumenteerden is een vangnet nodig omdat zij geen zorgverzekering kunnen afsluiten en het landelijke vangnet voor mondzorgkosten voor deze groep beperkt is vanuit de landelijke Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden. Dezelfde beperkte toegang tot mondzorg vanuit deze landelijke subsidieregeling geldt voor arbeidsmigranten die onverzekerd raken. Mensen met een inkomen op of rond de bijstandsnorm die lang niet naar de tandarts zijn geweest en daardoor veel achterstallig onderhoud aan hun gebit hebben. De dekking vanuit een tandartsverzekering is dan vaak onvoldoende om alle kosten te dekken (saneringskosten). Een lokaal vangnet kan bestaan uit: Tandartsen die bereid zijn deze groepen gratis of tegen een kleine vergoeding te behandelen (we noemen dit een informeel mondzorgnetwerk), bijvoorbeeld op te zetten door Dokters van de Wereld. Dokters van de Wereld gebruikt voor de netwerken die zij opzetten de term ‘Compassie Netwerk’. Een noodfonds waar hulpverleners voor inwoners een aanvraag voor mondzorgkosten kunnen doen. Individuele bijzondere bijstand voor mondzorgkosten is bij uitzondering mogelijk als de gemeente in een individuele situatie de afweging maakt dat er sprake is van bijzondere omstandigheden. Een combinatie van de bovenstaande opties.

Wat kan een gemeente doen voor kinderen die niet naar de tandarts gaan? Hoewel een zeer groot deel van de mondzorg voor kinderen in het basispakket zit (zonder eigen bijdrage) en dus gratis is voor ouders, gaan lang niet alle kinderen in Nederland op tijd naar de periodieke controle bij de tandarts. Vooral bij de 2- en 3-jarigen blijft het tandartsbezoek achter. Maar ook in de hogere leeftijdsgroepen (4-17 jaar) was in 2023 zo’n 15% in dat jaar niet naar de tandarts is geweest. De indruk van hulpverleners is dat dit vooral speelt in 8 kwetsbare wijken . Waardoor dit komt is niet onderzocht. Volgens Jeugdtandverzorging Amsterdam kunnen de redenen voor het niet bezoeken van de tandarts bij een deel van de kinderen in kwetsbare wijken divers zijn. Er spelen in deze wijken volgens hen vaker financiële drempels bij ouders, gecombineerd met onbekendheid met het feit dat mondzorg voor kinderen vergoed wordt, onbekendheid met het systeem van periodiek controle (vaak bij kinderen met een migratieachtergrond), angst (vaak bij de ouders) of omdat de reguliere tandarts om bepaalde redenen de kinderen niet goed kan/wil behandelen. Op basis van een online verkenning hebben we vier soorten voorbeelden gevonden voor gemeenten om regulier bezoek aan de tandarts door kinderen uit arme(re) gezinnen te stimuleren:

8 Bron: Vektis op www.staatvandemondzorg.nl.

© BS&F 2025

5 van 36

1 2 3 4

Algemene initiatieven vanuit de gemeente Initiatieven die zich richten op samenwerking met basisscholen, waaronder voorlichting in de klas, rol van brugfunctionarissen op school en de schooltandarts. Initiatieven waarbij de Jeugdgezondheidszorg/GGD betrokken is. Initiatieven in samenwerking met de zorgverzekeraar.

In bijlage 3 staan deze voorbeelden beschreven. Algemene adviezen De afsluitende adviezen aan gemeenten zijn: Werk toe naar de ‘ideale’ gemeentepolis met een goed bereik. De gemeentepolis is een preventief instrument 1 om het risico op het mijden van mondzorg om financiële redenen te verminderen doordat er altijd, in alle varianten, een tandartsdekking in zit. Stimuleer het afsluiten van een tandartsverzekering door inwoners die behoren tot de doelgroep van het 2 gemeentelijk minimabeleid. Zorg dat zoveel mogelijk mensen hun aanvullende verzekering in de gemeentepolis behouden (niet geroyeerd 3 worden). En als iemand toch geroyeerd wordt, zorg dan dat zo snel mogelijk weer een aanvullende verzekering (inclusief mondzorgkosten) kan worden afgesloten. Denk hierbij ook aan mensen in de Msnp of de Wsnp. Creëer een lokaal vangnet voor toegang tot mondzorg voor mensen wiens aanvullende verzekering is 4 geroyeerd vanwege betalingsachterstand. Ook voor dak- en thuislozen, ongedocumenteerden en arbeidsmigranten die onverzekerd zijn geraakt, hebben zo’n vangnet nodig. Naarmate iemand langer niet naar de tandarts gaat, wordt de drempel om alsnog te gaan steeds hoger. Zorg 5 ervoor dat ook mensen die meerdere jaren niet naar de tandarts zijn geweest, weer kunnen gaan.

Ook deze mensen hebben een vangnet nodig, bijvoorbeeld in de vorm van een informeel mondzorgnetwerk, een noodfonds, individuele bijzondere bijstand of een combinatie van deze opties. Zelfs als iemand een tandartsverzekering heeft, is de reguliere dekking voor mondzorgkosten voor deze groep immers niet altijd toereikend. Werk samen met tandartsen, zorgverzekeraars en armoede- en maatschappelijke organisaties. Zij kunnen 6 gemeenten helpen om bepaalde financiële drempels richting tandartsbezoek te verlagen. Maak afspraken met lokale partijen die noodhulp voor mondzorgkosten uitvoeren en/of kunnen financieren, 7 over toeleiding van inwoners naar een tandartsverzekering en een reguliere tandarts na afloop van de noodhulp/sanering.

© BS&F 2025

6 van 36

1. Omvang probleem, oorzaken en risicogroepen In dit hoofdstuk gaan we in op wat er bekend is over de omvang van het probleem, oorzaken en doelgroepen. We starten met de cijfers die er zijn over het mijden van mondzorg om financiële redenen. Vervolgens beschrijven we wat we op basis van literatuur en gesprekken met een aantal cliënten- en adviesraden weten over oorzaken van dit probleem. Tot slot gaan we in op de risicogroepen.

1.1 Omvang probleem In de internationale ranglijst voor afzien van zorg om financiële redenen, staat mondzorg bovenaan, ver voor alle andere vormen van zorg9 . ACTA/Radboud UMC schatte op basis van een literatuurstudie uit 2023 in dat circa 500.000 volwassenen in Nederland de mondzorg mijden om financiële redenen. Dat kwam neer op gemiddeld 3 op de 100 Nederlanders (3%). Op basis van declaratiedata van Vektis en gegevens van het CBS wordt dit aantal iets hoger ingeschat op circa 640.000 volwassenen. Het is overigens vrij lastig om exact vast te stellen hoeveel Nederlanders mondzorg mijden om financiële redenen. Bestaande onderzoeken verschillen zowel in definities als in onderzoeksmethodiek. Declaratiecijfers van Zorginstituut Nederland laten soms lagere cijfers zien voor tandartsbezoek dan gezondheidsenquêtes onder de bevolking. Dit verschil kan volgens het RIVM mogelijk verklaard worden doordat mensen hun tandartsbezoek overschatten of sociaalwenselijke antwoorden geven. Bij lage inkomens en lage SES speelt het probleem meer Uit het onderzoek van ACTA/Radboud UMC kwam naar voren dat het afzien van mondzorg wegens kosten zeer scheef verdeeld is. Van alle volwassen Nederlanders in het hoogste inkomens kwintiel (bovenste 20%) ziet slechts 1 op 100 (1%) af van mondzorg wegens kosten, terwijl dat bij Nederlanders in het laagste inkomens kwintiel (onderste 20%) 1 op 8 (12%) is.

Onderzoek onder minima Via een online search hebben we één Nederlands onderzoek kunnen vinden over het mijden van mondzorg om financiële redenen onder de minimadoelgroep. Dit betrof een enquête die is uitgezet onder het Stadspaspanel in 10 Amsterdam . Dit panel betreft Amsterdammers met een laag inkomen en weinig vermogen. Bijna twee derde (65%) van de respondenten gaat naar eigen zeggen regelmatig (minimaal een keer per jaar) naar de tandarts. 20% van de respondenten gaat wel naar de tandarts, maar minder dan één keer per jaar. Het aandeel respondenten dat in de afgelopen vijf jaar nooit naar de tandarts ging bedraagt 12 %. De resterende 3% weet het niet of heeft de vraag niet ingevuld. Aan de respondenten in dit Amsterdamse onderzoek is ook gevraagd hoeveel problemen zij met hun gebit hebben. Het gaat hier om zelf-gerapporteerde mondgezondheid. Een kwart van de respondenten heeft naar eigen zeggen tandproblemen. Vooral onder degenen die om financiële redenen tandzorg mijden is het aandeel met een problematisch gebit hoog: 38% van deze groep zegt (heel) veel gebitsproblemen te hebben. Monitor mondgezondheid Het RIVM voert sinds 2023 in opdracht van het ministerie van VWS de Monitor Mondgezondheid uit om structurele informatie te verzamelen over de mondgezondheid in Nederland.

Deze rapportage brengt voor het eerst verschillen tussen sociaaleconomische groepen over de mondgezondheid in kaart 11. Uit de eerste rapportage blijkt dat mensen uit lagere sociaaleconomische groepen hun mondgezondheid als minder goed ervaren. Ook heeft een kleiner aandeel uit deze groepen jaarlijks contact met de tandarts of mondhygiënist. Zo geeft 71% van mensen in de groep met de laagste sociaaleconomische score aan dat zij zelf minimaal één keer per jaar een tandarts of mondhygiënist bezoeken. Bij mensen uit de groep met de hoogste sociaaleconomische score is dat 91%.

9 MijnMond | Stijging aantal mondzorgmijders door inflatie en energiecrisis 10 Zie de voorwaarden qua inkomen en vermogen om in Amsterdam in aanmerking te komen voor een Stadpas: https://www.amsterdam.nl/werk-inkomen/hulp-bij-laag-inkomen/laag-inkomen-weinig-vermogen/. Met de Stadspas krijg je korting op musea, zwemmen en theatervoorstellingen. Soms kan je gratis naar iets toe. 11 Het samenstellen van deze groepen gebeurt op basis van welvaart (inkomen), opleidingsniveau en arbeidsverleden.

© BS&F 2025

7 van 36

Probleem bij lage inkomens lijkt toe te nemen Harde gegevens over te toename van mondzorgmijding vanwege financiële redenen bij specifiek de lage inkomens en/of de lagere sociaaleconomische groepen zijn niet voor handen. Dit komt omdat er tot voor kort geen periodiek onderzoek onder deze doelgroep(en) werd gedaan. De recent gestarte Monitor Mondgezondheid van het RIVM brengt nu voor het eerst de komende jaren periodiek de verschillen in kaart tussen sociaaleconomische groepen over de mondgezondheid. Ondanks het ontbreken van harde gegevens zijn er een aantal indicatoren die lijken te wijzen op een toename van het probleem van het mijden van mondzorg bij specifiek lage inkomens.

Veel gemeenten signaleren toename probleem Het ministerie van VWS heeft begin 2023 aan BS&F gevraagd om een onderzoek uit te voeren naar de inzet van gemeentelijke regelingen gericht op het verminderen van de mijding van mondzorg door minima en kwetsbare groepen om financiële redenen. Dit onderzoek geeft inzicht in de meest gebruikte gemeentelijke regelingen en initiatieven en de doelmatigheid ervan. De meeste gemeenten die meededen aan dit onderzoek (54%) vangen signalen op dat er sprake is van een toenemende mijding van mondzorg om financiële redenen. Gemeenten geven aan dat dit blijkt uit het aantal mensen dat zich meldt bij de gemeentelijke schuldhulpverlening of uit de signalen die zorgverleners of maatschappelijk werkers geven. Ook zagen gemeenten een toename in het aantal aanvragen bij noodfondsen of de bijzondere bijstand voor tandartskosten. Meer aanvragen mondzorg bij noodhulpbureaus Noodhulpbureaus verstrekken giften en leningen aan mensen met urgente noden. Hulpverleners uit diverse organisaties doen regelmatig een beroep op de noodhulpbureaus van bijvoorbeeld Stichting Urgente Noden voor hun cliënten op het terrein van medische kosten. Door middel van het Dashboard Urgente Noden leveren noodhulpbureaus data aan over de aanvragen die bij hen binnenkomen.

In dit dashboard is een verdubbeling te zien van het aangevraagde bedrag voor mondzorg in 2021 en 2022 ten opzichte van het aangevraagde bedrag in 2019 en 2020. Het aangevraagde bedrag over 2023 is weer hoger dan in 2022. Over de jaren 2019 tot en met 2023 is er voor een totaalbedrag van € 1.467.000 aan aanvragen voor mondzorgkosten binnengekomen bij de noodhulpbureaus die tot op heden zijn aangesloten op het Datadashboard Urgente Noden. Dat wil zeggen dat het feitelijke aangevraagde bedrag hoger ligt omdat een aantal noodhulpbureaus nog niet zijn aangesloten op dit dashboard met hun data. Ongeveer de helft van dit bedrag is daadwerkelijk toegekend.

1.2 Oorzaken uit literatuur Uit literatuur zijn een aantal oorzaken bekend voor het mijden van mondzorg om financiële redenen.

Complexe positie mondzorg in verzekeringsstelsel Kwetsbare verzekerden, denk aan mensen die laaggeletterdheid zijn en/of mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden, kunnen moeilijk de weg vinden in het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel. Voor hen is bijvoorbeeld vaak onduidelijk of (mond)zorg wel of niet onder het eigen risico valt en/of voor welke (mond)zorg een eigen bijdrage geldt of niet. Het literatuuronderzoek van ACTA/Radboud UMC benoemt ook het grote aanbod aan polissen als risico. Hoewel deze ruime keuze het voor veel mensen mogelijk maakt om de zorg en zorgverzekering te kiezen die past bij hun zorgbehoefte, kan het grote en diverse aanbod bij kwetsbare verzekerden juist leiden tot onduidelijkheid. Zij hebben dan beperkt of geen zicht meer op welke zorg wel of juist niet valt onder de basisverzekering en bij welke zorg eigen betalingen een rol spelen. Het zorgsysteem is zeer complex voor laaggeletterden en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Zij hebben vaak moeite om de juiste informatie te vinden. Geen tandartsverzekering Het literatuuronderzoek van ACTA/Radboud UMC noemt Canadees onderzoek waaruit blijkt dat het niet hebben van een (geschikte) tandartsverzekering een reden is om mondzorg te mijden of uit te stellen vanwege financiële redenen.

Ook in Nederland blijkt uit gegevens van het CBS dat het wel of niet hebben van een tandartsverzekering van invloed is op het tandartsbezoek, zeker bij de lagere inkomens.

© BS&F 2025

8 van 36

Eigen bijdrage die men moet betalen Bovendien dekt een tandartsverzekering vaak niet alle kosten. Veel polissen kennen uitsluitingen, limieten, eigen bijdragen of maximale dekkingen die als drempel kunnen werken voor het bezoeken van de mondzorgverlener 12. Dat is ook in Nederland het geval. Bij de gemeentepolis is dit overigens minder het geval. Hier gaan we in hoofdstuk 2 verder op in. Verder is in Nederland sprake van het royeren van de tandartsverzekering op het moment dat iemand 13 een aantal maanden premieachterstand heeft . Onzekerheid over kosten Uit het project ‘Laat je tanden zien’, uitgevoerd op meerdere plekken in Vlaanderen, bleek dat patiënten heel moeilijk kunnen inschatten hoeveel een behandeling zal kosten. Dit brengt onzekerheid met zich mee. Zeker als mensen in armoede weten dat er problemen zijn in hun mond, zijn ze bang voor onvoorziene kosten. Een goede kostenopgave vooraf is extra van belang voor mensen met een laag inkomen omdat voor deze groep kosten boven de € 100 bijna door niemand kunnen worden gedragen, zo gaf een vrij representatieve groep minima in Amsterdam aan in onderzoek van de gemeente Amsterdam. Overigens moeten aanbieders van mondzorg in Nederland (vooraf) voor alle behandelingen vanaf een totaalbedrag van € 250 een voor de patiënt vrijblijvende prijsopgave verstrekken.

Op 14 verzoek van de patiënt moet de mondzorgaanbieder ook een prijsopgave geven als het bedrag lager is dan € 250 . In de praktijk krijgen veel patiënten voor een behandeling die minder kost dan € 250 de kostenopgave niet vooraf te horen, zo bleek uit onderzoek van de Patiëntenfederatie. Alleen gaan bij pijn/problemen Er zijn mensen die alleen naar een mondzorgverlener toe gaan als er sprake is van klachten, bijvoorbeeld omdat ze dit van huis uit zo gewend zijn. In een land als Marokko is bijvoorbeeld − mede door schaarste aan tandartsen − zo’n 60% van de bevolking aangewezen op traditionele kiezentrekkers. Daar kent men ook niet het systeem van twee controlemomenten per jaar. Specifieke opvattingen en gewoontes met betrekking tot mondzorg in hun geboorteland zullen patiënten die pas op latere leeftijd in Nederland zijn komen wonen, ook meebrengen in de spreekkamers van Nederlandse mondzorgprofessionals. Dat kan gelden voor vluchtelingen, maar bijvoorbeeld ook voor expats of Marokkaans- of Turks-Nederlandse ouderen die destijds met specifieke opvattingen en gewoontes zijn opgegroeid.

Schaamte/hoge drempel na langer uitstel In het literatuuronderzoek van ACTA/Radboud UMC Nijmegen staat een onderzoek in Duitsland genoemd waaruit blijkt dat mensen die hun eigen gebitstoestand negatief beoordelen, bang zijn dat een mondzorgverlener negatief oordelend zou kunnen zijn over de slechte gebitstoestand. Uit ditzelfde onderzoek komt naar voren dat naar mate er langer mondzorg wordt gemeden, de schaamte toeneemt. Ook in een project in Vlaanderen bleek de schaamte bij mensen die langer niet naar de tandarts zijn geweest en de angst voor de reactie van de tandarts hierop een rol te spelen. Deze groep heeft angst voor een terechtwijzing door de tandarts op foutief gedrag. Als mondzorg lang wordt uitgesteld, moeten er vaak moeilijkere en soms ook pijnlijkere ingrepen gedaan worden. Kortom: als het eenmaal zover is dat iemand uit financiële redenen langere tijd niet naar de tandarts is geweest, spelen schaamte, terechte zorgen over hoge kosten en angst voor lange behandelingen een rol.

1.3 Oorzaken volgens cliënten-/adviesraden BS&F heeft voor het schrijven van deze leidraad gesproken met vier lokale cliënten-/adviesraden van gemeenten. Dat betrof de raden in de gemeenten Amstelveen, Tiel, Leiderdorp en een werkgroep van de Brederaad010 in Rotterdam. Deze raden bestaan uit vertegenwoordigers van organisaties die in contact staan met doelgroepen met een laag inkomen, gecombineerd met mensen met ervaringskennis.

12 Bijvoorbeeld een maximale bijdrage voor kosten van een beugel voor kinderen. 13 Https://www.zorgverzekeringslijn.nl/jouw-situatie/betalingsproblemen/je-hebt-een-achterstand-bij-je-zorgverzekeraar/ 14 Zie artikel 6 van deze regeling: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_764393_22/

© BS&F 2025

9 van 36

De oorzaken die zij noemden, sloten goed aan bij de oorzaken uit de literatuur zoals beschreven in de paragraaf. Zij gaven aan: De belangrijkste oorzaak van het mijden van mondzorg is een tekort aan financiële middelen. Veel mensen uit de doelgroep hebben vervelende ervaringen met tandartsen die hierdoor ook angst voor de tandarts hebben opgebouwd. Weinig mensen met een laag inkomen kiezen voor een tandartsverzekering. Angst/onzekerheid over de kosten speelt een grote rol. Tandartsen geven vooraf vaak geen inzicht in de kosten van tandartsbezoek. Cliënten voelen zich afhankelijk van een tandarts, dus: “Je laat het maar gebeuren, maar dat betekent ook een risico op mondzorgmijding als je een keer een rekening hebt gekregen waar je van schrok.” Meerdere mensen vragen zich ook af wat je kunt doen met een verzekering van maximaal 250 euro. Ook als mensen wél een tandartsverzekering hebben, is het niet voor iedereen duidelijk wat wordt vergoed. Voor sommige vormen van mondzorg, bijvoorbeeld een kunstgebit, geldt een eigen bijdrage of is de vergoeding van een verzekering niet voldoende om de volledige kosten te dekken, waardoor mensen zelf moeten bijbetalen. Inwoners weten vaak niet voor welke behandelingen zo’n eigen bijdrage geldt, wat de maximale dekkingsbedragen precies zijn en kunnen vaak al moeilijk rondkomen.

Daardoor ontstaat het risico op het mijden van mondzorg bij mensen met een laag inkomen. Verder noemden de cliënten-/adviesraden spontaan de volgende risicogroepen, die ook terugkomen in de volgende paragraaf: Mensen met schulden durven vaak al helemaal niet naar de tandarts, uit angst nog meer schulden te maken. En die hebben geen tandartsverzekering meer (als ze die eerst wel hadden) omdat deze bij betalingsachterstand geroyeerd wordt door de zorgverzekeraar. Statushouders zijn door oorlog/lange reis al een hele tijd niet naar de tandarts zijn geweest als ze in Nederland aankomen. Nieuwkomers in Nederland krijgen altijd maatschappelijke begeleiding, waarin ze ook hulp/advies krijgen bij het afsluiten van een zorgverzekering. Maar deze hulp wordt vaak gegeven door vrijwilligers. Verloopt dit wel goed? Deze materie is voor vrijwilligers ook vaak lastig. Ook gaan veel nieuwkomers vaak alleen bij klachten naar de tandarts, dus deze groep moet ook informatie krijgen over het belang van periodieke controle. Een mevrouw die werkt bij een organisatie voor laaggeletterden geeft aan dat binnen deze groep soms het advies aan elkaar wordt doorgeven: “ga maar niet naar de tandarts, want ze vinden altijd wel wat.” De polisvoorwaarden zijn ook ingewikkeld te snappen, voor iedereen eigenlijk, maar zeker als je moeite hebt met lezen.

1.4 Risicogroepen volwassenen In het literatuuronderzoek naar het mijden van mondzorg van ACTA/Radboud UMC is een belangrijke conclusie dat het mijden van zorg (niet alleen specifiek mondzorg) om financiële redenen, vaak samengaat met andere redenen en andere problematiek: Multiproblematiek: Het komt vooral voor bij mensen die meerdere uitdagingen in het dagelijkse leven ervaren. Daarbij kun je denken aan een laag inkomen, schulden, lage gezondheidsvaardigheden en/of laaggeletterdheid. Leeftijd en tandartsbezoek: In de gehele volwassen bevolking ligt het tandartsbezoek volgens de eigen opgave van mensen het laagst bij de groepen 18-29 jaar en bij de groep vanaf 70 jaar. Jongvolwassenen: Jongvolwassenen tussen 18 en 22, met name met een lage sociaaleconomische status, hebben een grotere kans om moeilijk hun weg kunnen vinden in het zorgstelsel. In deze leeftijdsgroep is er ook een knik te zien in het tandartsbezoek, zie figuur 1.

© BS&F 2025

10 van 36

Percentage per leeftijdsgroep dat de tandarts heeft bezocht in de laatste 12 maanden

15

In 2021 heeft het Nibud een onderzoek gedaan naar de geldzaken van mbo-studenten. Hieruit bleek dat van alle mbostudenten van 18 jaar en ouder destijds slechts 66% zorgtoeslag ontving. Dit is voor een groot deel te wijten aan onbekendheid of onwetendheid. Een kwart van de studenten die geen zorgtoeslag aanvraagt, zei namelijk niet te weten wat zorgtoeslag is. Flanderijn heeft begin 2024 een onderzoek laten uitvoeren naar schuldenproblematiek onder jongeren omdat 15% van de schulden die zij als incasso- en gerechtsdeurwaardersorganisatie incasseerden bij jongeren tussen de 18 en 25 jaar was. En dit aantal neemt toe. Aan de jongeren die in dit onderzoek aangaven moeite gehad te hebben met het betalen van rekeningen, is gevraagd bij welke rekeningen dit vooral het geval was. Een op 16 de drie (33%) gaf aan dat het betalen van de premie voor de zorgverzekering voor de meeste uitdagingen zorgde . Kortom: het is best plausibel dat juist bij jongeren met geldproblemen, het risico op het mijden van mondzorg groter zal zijn.

Ouderen Hoewel er ook sprake is van minder tandartsbezoek bij de groep ouderen, is deze trend aan het verbeteren. Tussen 2014 en 2023 rapporteerde elk jaar een toenemend aantal 65-plussers naar de tandarts te gaan: van 59% in 2014 tot 73% in 2023. Een verklaring is waarschijnlijk dat ouderen steeds vaker hun eigen tanden en kiezen behouden en daardoor dus mondzorg nodig blijven hebben. Het percentage 65-plussers met eigen tanden en kiezen dat het afgelopen jaar de tandarts bezocht was 85% in 2021, 86% in 2022 en 87% in 2023. Beperkte bereikbaarheid en toegankelijkheid, al dan niet gepaard gaande met beperkte mobiliteit van een individu, kunnen bij kwetsbare ouderen een belangrijke reden zijn om de mondzorg te mijden. Lage opleiding Mensen met een lage opleiding zijn een risicogroep als het gaat om zorgmijding om financiële redenen. Dat blijkt uit een groot onderzoek in België. Waarschijnlijk komt dat omdat in die groep meer dan gemiddeld sprake is van laaggeletterdheid en lage gezondheidsvaardigheden. Laaggeletterden Laaggeletterdheid speelt ook een rol bij zorgmijding. Onderzoeken tonen aan dat je eerder gezondheidsproblemen kunt krijgen als je niet goed kunt lezen en schrijven. Voor laaggeletterden is het moeilijker om goed te kunnen navigeren, zich te oriënteren en informatie te zoeken en te lezen op internet.

Kenmerkend voor deze groep verzekerden is daardoor dat ze moeilijk kunnen bepalen welke van de vele zorgverzekeringen past bij hun zorgvraag en financiële situatie. 15 Bron: Gupta Strategists. Onderzoek toegankelijkheid mondzorg. Kosten en baten in beeld. Zeist, december 2023 16 Dit onderzoek is in opdracht van Flanderijn uitgevoerd door marktonderzoeksbureau Panelwizard onder 1.034 Nederlanders van 18 tot 30 jaar oud.

© BS&F 2025

11 van 36

Voor hen is de organisatie van gezondheidszorg en hulpverlening al snel te complex: zij hebben een informatieachterstand of een onjuist verwachtingspatroon en weten hun weg moeilijk te vinden. Het Researchcentrum voor Onderwijs en Arbeidsmarkt (ROA) onderscheidt de volgende risicofactoren voor laaggeletterdheid: Opleidingsniveau: bij mensen met een laag opleidingsniveau komt laaggeletterdheid veel vaker voor dan bij 1 mensen met een hoog opleidingsniveau. Leeftijd: laaggeletterdheid komt vaker voor in hogere leeftijdsgroepen. Dit komt enerzijds door verlies van 2 vaardigheden met het ouder worden en anderzijds door beperktere scholing op jonge leeftijd. Dat de laaggeletterdheid in Nederland stijgt komt onder meer doordat Nederland vergrijst: we worden steeds ouder en er komen ook steeds meer ouderen bij. Soort opleiding: laaggeletterdheid komt vaker voor bij mensen met een beroepsopleiding (bijvoorbeeld mbo) 3 dan bij mensen met een algemene opleiding (bijvoorbeeld havo/vwo). Arbeidsmarktstatus: laaggeletterdheid komt vaker voor bij mensen die geen werk hebben. Bij studenten en 4 fulltime werkenden komt laaggeletterdheid minder vaak voor. Beroep: laaggeletterdheid komt vaker voor bij mensen die een beroep hebben met een lage sociale status, 5 zoals ongeschoold werk of fabrieksarbeid. Migratiestatus: Bij de 1e generatie migranten komt laaggeletterdheid veel voor.

Een andere risicogroep zijn 6 jongeren met een migratieachtergrond in de 2e of 3e generatie. Uit onderzoek naar het verband tussen laaggeletterdheid en armoede blijkt dat laaggeletterden doorgaans over een substantieel lager inkomen beschikken dan niet-laaggeletterden.

Mensen met een migratieachtergrond Volgens het literatuuronderzoek van ACTA/Radboud UMC zijn (arbeids)migranten en statushouders risicogroepen voor armoede en de invloed daarvan op hun gezondheid en zorggebruik. Huishoudens met een hoofdkostwinner geboren in het buitenland lopen meer risico op armoede dan wanneer de hoofdkostwinner (en beide ouders) in Nederland geboren is. Naar de tandarts of mondhygiënist gaan is bovendien niet altijd vanzelfsprekend voor migranten en vluchtelingen. Bijvoorbeeld omdat men het in eigen land ook niet gewend is, maar ook om financiële redenen: mensen zijn hier minder vaak voor verzekerd omdat mondzorg niet in het basispakket zit. Bij deze groepen zijn waarschijnlijk opleidingsverschillen en land van herkomst van belang. Zo bleek uit onderzoek van het Kenniscentrum arbeidsmigranten, waarin gekeken is hoeveel arbeidsmigranten ingeschreven stonden bij een tandarts, op dit punt een groot verschil te bestaan tussen hoger- en lager opgeleiden. Alle categorieën hooggeschoold werkenden (en alle West-Europeanen) bleken tot ruim boven de 50% inschrijving bij de tandarts te komen. Van de laaggeschoold werkenden uit Centraal en Oost-Europa bleek maar liefst tweederde geen inschrijving bij een Nederlandse tandarts te kennen.

Ongedocumenteerden Ongedocumenteerden zijn mensen zonder geldige verblijfsvergunning die Nederland om verschillende redenen (nog) niet hebben verlaten. Ongedocumenteerde migranten kunnen geen zorgverzekering afsluiten en moeten de kosten van de tandarts zelf betalen. Dit gegeven, in combinatie met de problemen waar deze groep vaak voor staat, betekent dat deze groep vaak niet naar de tandarts gaat. Dak- en thuislozen Voor het afsluiten van een zorgverzekering hoeft iemand geen vaste woon- of verblijfplaats te hebben, maar wel een briefadres. Sinds 2022 zijn gemeenten verplicht om alle mensen die weliswaar rechtmatig in de gemeente verblijven maar geen woonadres hebben, in te schrijven in de Basisregistratie Personen (BRP) op een briefadres. In de praktijk blijkt echter dat het voor dak- en thuislozen vaak niet makkelijk is zo’n briefadres te krijgen. Bovendien heeft het afsluiten van een zorgverzekering vaak niet de prioriteit voor dak- en thuislozen omdat zij bezig zijn met overleven. En het komt bij deze groep ook vaak voor dat de zorgverzekering is stopgezet vanwege wanbetaling.

© BS&F 2025

12 van 36

Mensen met een psychiatrische aandoening In een gezamenlijke publicatie van Ieder(in), Landelijk Platform GGz en de NPCF noemen deze partijen meerdere onderzoeken waaruit blijkt dat de mondgezondheid van mensen met een psychiatrische aandoening aanzienlijk slechter is dan gemiddeld, ook in Nederland. Door de aandoening zelf kan het moeilijker zijn voor deze groep om het gebit goed te onderhouden, regelmatig naar de tandarts te gaan en problemen aan te pakken. Daarnaast hebben sommige medicijnen en combinaties van medicijnen een negatieve invloed op de kwaliteit en kwantiteit van het speeksel. Bij veel mondzorgverleners is er volgens deze publicatie te weinig kennis over psychiatrische aandoeningen en daarmee samenhangende problemen met het gebit en tandartsbezoek. Mensen met premieachterstand/schulden Het literatuuronderzoek van ACTA/Radboud UMC benoemt Amerikaans onderzoek waaruit bleek dat mensen met een schuld (openstaand bedrag op de creditcard of openstaande zorgkosten) vaker zorg meden. Daarnaast is bekend dat in Nederland mensen met schulden rekeningen van de zorgverzekeraar vaak als eerste laten liggen. In Nederland wordt een aanvullende verzekering, dus ook een tandartsverzekering, beëindigd op het moment dat 17 iemand een premieachterstand heeft . Mensen blijven wel verzekerd voor de basisverzekering.

1.5 Tandartsbezoek kinderen Het is belangrijk dat ouders met hun kinderen, liefst na de doorbraak van het eerste tandje maar in elk geval vanaf 2 jaar, regelmatig naar de tandarts (of mondhygiënist) gaan. Het Verwey-Jonker Instituut merkte in hun onderzoek in 2020 over ongewenste zorgmijding op dat het desondanks vaker dan wenselijk voorkomt dat kinderen vanwege financiële redenen niet naar de tandarts (of mondhygiënist) gaan. Ook in 2021 blijkt dat nog het geval te zijn, waarbij vooral de 2 en 3-jarigen weinig gaan, zie figuur 2. Maar ook bij de oudere leeftijdsgroepen (4-17 jaar) ging zo’n 15% van alle kinderen in Nederland niet naar de tandarts.

17 Https://www.zorgverzekeringslijn.nl/jouw-situatie/betalingsproblemen/je-hebt-een-achterstand-bij-je-zorgverzekeraar/

© BS&F 2025

13 van 36

Samenvatting Hoe groot is het probleem? In Nederland gaan 1,4 miljoen volwassenen niet regelmatig naar de tandarts. Ongeveer 640.000 mijden mondzorg om financiële redenen. Het langdurig uit- of afstellen van mondzorg kan leiden tot klachten zoals pijn en ontstekingen. Dit heeft niet alleen negatieve gevolgen voor de mondgezondheid, maar ook voor de algemene gezondheid. Uit onderzoek van ACTA/Radboud UMC kwam naar voren dat het afzien van mondzorg wegens kosten zeer scheef verdeeld is. Van alle volwassen Nederlanders in het hoogste inkomens kwintiel (bovenste 20%) ziet slechts 1 op 100 (1%) af van mondzorg wegens kosten, terwijl dat bij Nederlanders in het laagste inkomens kwintiel (onderste 20%) 1 op 8 (12%) is. Uit een enquête die is uitgezet onder het Stadspaspanel in de gemeente Amsterdam kwam naar voren dat het aandeel respondenten dat in de afgelopen vijf jaar nooit naar de tandarts ging 12% bedroeg. In welke groepen speelt het probleem vooral? Het probleem van het mijden van mondzorg uit financiële redenen speelt vooral bij de lagere inkomens en mensen uit lagere sociaaleconomische groepen. Het betreft vaak mensen die meerdere uitdagingen in het dagelijkse leven ervaren. Daarbij kun je denken aan een laag inkomen, schulden, stress in de thuissituatie, lage gezondheidsvaardigheden en/of laaggeletterdheid.

Doelgroepen met een hoger risico op mondzorgmijding uit financiële redenen zijn vaak kwetsbaar. Denk aan jongeren (18-25 jaar) uit lagere sociaaleconomische groepen of met geldproblemen, kwetsbare ouderen, mensen met een lage opleiding (maximaal mbo1), mensen met een laag of onzeker inkomen, mensen die moeite hebben met lezen en schrijven en/of rekenen (laaggeletterden), mensen met een migratie-achtergrond (vooral de lager opgeleiden), ongedocumenteerden, dak- en thuislozen, mensen met een psychiatrische achtergrond, mensen met schulden en mensen met een chronische ziekte. Kinderen Het komt ook voor dat kinderen niet naar de tandarts (of mondhygiënist) gaan, vooral 2- en 3jarigen gaan weinig. Maar ook bij de jeugd van 4-17 jaar is er een groep van zo’n 15% die in 2023 niet op controle bij de tandarts ging. Oorzaken Oorzaken voor het mijden van mondzorg uit financiële redenen zijn: Complexiteit van het zorgverzekeringsstelsel (en daarbinnen de positie van mondzorgkosten) 1 en het grote aanbod aan polissen. Dit is vooral lastig voor mensen die laaggeletterdheid zijn (waaronder mensen die Nederlands als tweede taal hebben) en/of mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Moeilijk vooraf kosten kunnen inschatten van tandartsbezoek/onzekerheid over deze kosten. 2 Bang zijn voor kosten die niet door een verzekering worden gedekt (eigen bijdrage).

3 Niet (meer) verzekerd zijn voor tandartskosten. 4 Onvoldoende dekking tandartsverzekering: als men lang niet is geweest. 5 Naarmate men langer niet gaat en bij een slechte mondgezondheid, speelt ook schaamte mee 6 en is men bang voor de hoge kosten en de reactie van de tandarts. Hierdoor worden voor deze groep de drempels steeds hoger. Ook is er een groep, veelal mensen die in hun land van herkomst niet gewend zijn om op 7 controle te gaan, die alleen naar de tandarts gaat bij klachten.

© BS&F 2025

14 van 36

2. De ‘ideale’ gemeentepolis op het gebied van mondzorg In dit hoofdstuk gaan we in op de relatie tussen tandartsverzekering, tandartsbezoek en mondgezondheid. Hierbij kijken we vooral naar de situatie van mensen met een laag inkomen. We gaan in op de tandartsvergoeding binnen de gemeentepolissen en beschrijven criteria voor de ‘ideale gemeentepolis’ vanuit het perspectief van het verminderen van mondzorgmijding om financiële redenen.

2.1 Effect tandartsverzekering op tandartsbezoek Het CBS heeft in 2022 een publicatie geschreven over gezondheid, zorggebruik en verzekeringsvorm. De conclusies uit deze publicatie die betrekking hebben op de samenhang tussen tandartsbezoek en tandartsverzekering geven we in deze paragraaf in het kort weer. Het CBS geeft aan dat gezondheid en zorggebruik samenhangen, maar niet altijd op dezelfde manier. Over het algemeen gaat meer zorggebruik samen met een slechtere gezondheid. Bij tandartsbezoek was de relatie echter andersom: mensen met een betere mondgezondheid gaven aan juist vaker in het afgelopen jaar naar de tandarts te zijn geweest. Hierbij kunnen volgens het CBS periodieke controlebezoeken een rol spelen. Effect tandartsverzekering Mensen met een tandartsverzekering gaven vaker aan tenminste één keer per jaar naar de tandarts te zijn geweest dan mensen zonder een dergelijke verzekering. Dit verschil is op basis van CBS-gegevens groter bij de lagere inkomens dan bij de hogere inkomens (zie tabel 2)18 . Binnen de groep zonder tandartsverzekering, gaan de mensen die een (zeer) slechte mondgezondheid hebben, het minst vaak naar de tandarts toe (slechts 35%). Zonder tandartsverzekering

Met tandartsverzekering

Mensen met een lager inkomen

52% gaat minimaal 1 keer per jaar naar tandarts

82% gaat minimaal 1 keer per jaar naar de tandarts

Mensen met een hoger inkomen

73% gaat minimaal 1 keer per jaar naar tandarts

89% gaat minimaal 1 keer per jaar naar de tandarts

Tabel 2: Tandartsbezoek (minimaal 1 keer per jaar naar de tandarts), uitgesplitst naar inkomen en wel/geen tandartsverzekering

19

Uit onderzoek van de gemeente Amsterdam onder hun panel van Amsterdammers met een laag huishoudinkomen en weinig vermogen naar mondzorgmijding komt een vergelijkbaar beeld. In dit onderzoek bleek dat van de groep minima met een aanvullende verzekering 79% minimaal 1 keer naar de tandarts was geweest, tegen slechts 45% van de groep minima zonder aanvullende verzekering. Hoeveel mensen hebben een tandartsverzekering? In 2020/2021 gaf 59% in de Gezondheidsenquête van het CBS aan een tandartsverzekering te hebben. Het aandeel met zo’n aanvullende verzekering was onder lagere inkomens iets lager: 56%, tegen 61% onder de hogere inkomens. Om welk percentage dit landelijk gaat bij de doelgroep minima weten we niet precies. In het onderzoek van de gemeente Amsterdam onder minima in Amsterdam gaf 59% van de respondenten aan dat ze aanvullend verzekerd zijn voor de tandarts, waarbij niet bekend is of dit via de gemeentepolis of buiten de gemeentepolis is.

18 In dit onderzoek gaat het om het gestandaardiseerd besteedbaar inkomen van het huishouden waar de persoon deel van uitmaakt. Personen zijn verdeeld over kwintielgroepen. Tot het eerste kwintiel behoren personen die deel uitmaken van de 20% huishoudens met de laagste inkomens. Tot het vijfde kwintiel behoren personen die deel uitmaken van de 20% huishoudens met de hoogste inkomens. Daar waar gesproken wordt van ‘lagere’ en ‘hogere’ inkomens worden respectievelijk de laagste twee kwintielen en de hoogste drie kwintielen bedoeld. 19 Bron: CBS, Gezondheidsenquête, 2020 en 2021.

© BS&F 2025

15 van 36

Dit percentage komt behoorlijk overeen met de hierboven genoemde landelijke cijfers van het CBS uit 2020/2021. Het percentage mensen met een aanvullende tandartsverzekering is de laatste jaren langzaam aan het dalen, zo blijkt uit gegevens van Vektis. In 2020 had volgens Vektis 66% van alle verzekerden van 18 jaar of ouder een aanvullende 20 verzekering waarin tandartskosten worden vergoed. In 2024 was dit percentage gedaald naar 63% . Er was dus in de totale bevolking in 2024 nog een flinke groep (37%) zonder tandartsverzekering. Voor welk deel van de minima (met een inkomen tot 120% van de bijstandsnorm) dit geldt is niet bekend. Waarschijnlijk zal dit percentage onder deze groep iets hoger liggen. Tot slot is het belangrijk te benoemen dat het aanvullend verzekerd zijn voor mondzorgkosten weliswaar kan helpen om het risico op het niet naar de tandarts gaan te verkleinen. Maar het lost niet vanzelf alle problemen op met de betaalbaarheid van mondzorg voor de lagere inkomens. Van de 131 respondenten in het minimapanel van het onderzoek in Amsterdam die aanvullend verzekerd zijn voor tandartskosten, stelt het overgrote deel (84%) dat dit onvoldoende is om de tandartskosten te betalen. Of dit te maken heeft met het feit dat lang niet alle tandartsverzekeringen 100% vergoeding bieden en men dus te maken heeft met een eigen bijdrage, is niet onderzocht.

Keuze aanvullende verzekering Uit onderzoek van het CBS is bekend dat de hoogte van de premie door veel mensen wordt gezien als belangrijk aspect voor de keuze van de zorgverzekering en dat dit het sterkst geldt voor mensen zonder aanvullende verzekering(en). Uit het Consumentenpanel Gezondheidszorg van Nivel blijkt dat het voorkomen van financiële verrassingen de belangrijkste reden is voor het nemen van een aanvullende verzekering. De belangrijkste reden om geen aanvullende verzekering af te sluiten is dat men niet verwacht zorg te gaan gebruiken die onder deze verzekering valt. Maar ook het zelf kunnen betalen van de zorg in de aanvullende verzekering en de hoogte van de premie worden veel genoemd als reden om geen aanvullende verzekering te nemen. Er is echter in dit onderzoek niet specifiek gekeken naar redenen om wel of geen tandartsverzekering af te sluiten. Overigens blijkt uit een onderzoek van Nivel naar zorgverzekeringsvaardigheden dat informatie vaak wel vindbaar is op websites van zorgverzekeraars en vergelijkingssites, maar dat deze niet altijd begrijpelijk is voor verzekerden. Dit ziet het Nivel vooral bij informatie over polissen. Verbetering is mogelijk door minder moeilijke woorden en abstracte termen te gebruiken in polis-overzichten. Ook helpt het inwoners als zorgverzekeraars in hun overzichten dezelfde termen gebruiken.

Noodzakelijke dekking tandartskosten financieel kwetsbare mensen De Mondzorgalliantie (KNMT, NVM-mondhygiënisten en ONT) heeft gekeken naar de wijze waarop noodzakelijke en acute mondzorg kan worden georganiseerd voor financieel kwetsbare mensen in onze samenleving. Zij pleiten voor een landelijke regeling die mondzorg toegankelijk maakt voor deze groep. Zo’n regeling kan volgens deze partijen het beste gebaseerd worden op de door hen opgestelde ‘Handreiking (acute en) noodzakelijke mondzorg voor financieel kwetsbare mensen’. Hierin is vastgelegd wat de beroepsorganisaties onder acute en noodzakelijke mondzorg verstaan. Deze handreiking is gebaseerd op de volgende uitgangspunten voor basale mondgezondheid: pijnvrij en zonder (acute) ontsteking leven zonder last alles eten ongehinderd praten zich zonder schaamte sociaal bewegen en participeren in de maatschappij

2.2 Gemeentepolis als preventief instrument Uit de vorige paragraaf is gebleken dat het niet hebben van een tandartsverzekering een risicofactor is voor het mijden van mondzorg, vooral bij mensen met een laag inkomen. Dus: om dit risico te verminderen is het belangrijk te stimuleren dat zoveel mogelijk mensen met een laag inkomen een tandartsverzekering afsluiten. De gemeentepolis kan hierbij helpen.

20 Deze percentages zijn berekend door figuren 4.10 en 4.12 uit de jaarlijkse publicatie Verzekerden in Beeld van Vektis te combineren

© BS&F 2025

16 van 36

Wat is een gemeentepolis? Een gemeentepolis is een collectieve zorgverzekering speciaal voor mensen met een laag inkomen. De gemeente maakt hiervoor speciale afspraken met een zorgverzekeraar. Gemeenten en vaak ook de zorgverzekeraar betalen mee aan de premie om de premie betaalbaar te houden. De gemeentepolis heeft positieve effecten op de preventie van schulden en helpt bij het tegengaan van ongewenste zorgmijding. Uit onderzoek van Rebel blijkt dat de 21 maatschappelijke baten van een gemeentepolis hoger zijn dan de kosten . Bijna alle gemeenten in Nederland bieden een gemeentepolis aan waarin inwoners kunnen kiezen uit verschillende zorgpakketten. De aanvullende verzekeringen binnen een gemeentepolis zijn uitgebreider dan veel reguliere pakketten. Vooral voor chronisch zieken kan dit gunstig zijn, maar ook voor inwoners met een lagere zorgvraag kan een gemeentepolis voordelig zijn. De inkomensgrens die gemeenten hanteren voor toegang tot hun gemeentepolis verschilt per gemeente. Veel gemeenten hanteren een grens van 120% of 130% van de bijstandsnorm. De 22 gemeentepolis is de enige vorm van categoriale bijzondere bijstand die op basis van de Participatiewet is toegestaan en vormt onderdeel van het minimabeleid van gemeenten. Dit beleid is bedoeld als vangnet voor mensen die door een laag inkomen niet kunnen meedoen in de samenleving of noodzakelijke kosten hebben.