Bijlage 1 - Plan van aanpak KnGG

Plan van aanpak KnGG Zwolle

Inhoud • Wat is KnGG • Landelijk model versus lokale situatie • Selectie criteria van gezinnen o Wonen of kind zit op school in Dieze of Holtenbroek o Overgewicht o Gemotiveerd • Werving/instroom gezinnen • Hoe ziet het netwerk eruit • Gewenste situatie/doel/ambitie • Commitment door bestuur • Uitkomstmaten gemeente/doelstellingen/monitoring o In elk geval de ervaringen gedurende het proces van gezinnen, betrokken professionals en CZV’ers zelf.

1

Wat is Kind naar Gezonder Gewicht Kind naar Gezonder Gewicht (KnGG) is een ketenaanpak gericht op een gezonder gewicht voor kinderen met overgewicht of obesitas. KnGG maakt deel uit van de JOGGaanpak, die een gezonde leefstijl en een gezonde leefomgeving voor kinderen nastreeft. Er is sprake is van een nauwe samenwerking tussen professionals uit zowel het zorg- als sociaal domein. Een centrale zorgverlener bouwt een vertrouwensband op met het kind en het gezin en coördineert het begeleidingstraject. Samen met andere professionals zetten zij zich in om niet alleen de gezondheid van het kind te verbeteren, maar ook de kwaliteit van leven op korte en lange termijn. Zo nodig wordt (eerst) gezorgd voor betere randvoorwaarden, zoals ondersteuning op het gebied van opvoeding, schulden of andere (psychosociale) problemen bij het kind en het gezin. Het KnGG programma bestaan uit een proces waarbij zes stappen worden onderscheiden. De centrale zorgverleners begeleiden het traject en dragen er samen met het KnGG netwerk zorg voor dat het gezin uiteindelijk zoveel mogelijk op eigen kracht in staat is om aan gezondheid en daarmee ook welbevinden te werken. De focus ligt hierbij op het kind, maar het hele gezin is betrokken bij het proces.

2

Landelijk model Het landelijk model beschrijft zes processtappen voor de begeleiding van gezinnen. Bij de verschillende stappen kan de inzet van professionals en regie vanuit het gezin variëren. In dit document wordt beknopt beschreven wat de kern van elke processtap is. Uitgebreide informatie is terug te vinden via: www.kindnaargezondergewicht.nl.

1. Overgewicht constateren Diverse professionals of het gezin zelf kunnen (op zicht) overgewicht bij een kind signaleren. Na het signaleren van overgewicht wordt dit bespreekbaar gemaakt en vervolgens wordt gepolst of het gezin open staat voor begeleiding. 1

2.

3.

4.

5.

6.

3

Voor vaststelling van het overgewicht wordt gebruik gemaakt van reeds aanwezige gegevens, een al ingepland afspraak bij een bevoegde professional of er wordt een afspraak gemaakt bij een jeugdverpleegkundige van JGZ GGD. De vaststelling vindt plaats in het eerste half jaar van de begeleiding. Vaststellen wat er speelt De centrale zorgverlener maakt kennis met het gezin en neemt de tijd om een vertrouwensband op te bouwen. Door middel van de uitgebreide kennismaking is er ruimte om een compleet beeld te krijgen van het kind, het gezin en hun leefomgeving. Vanuit deze brede anamnese wordt zo nodig verder onderzoek gedaan. Dat kan lichamelijk onderzoek zijn of nader onderzoek naar de omstandigheden. De resultaten van de onderzoeken geven op hun beurt input voor het formuleren van de hulpvraag. Samenhang en aanpak bespreken De centrale zorgverlener en het gezin kijken samen naar wat er nodig is om tot een kansrijk plan van aanpak te komen, zodat het gezin haar doelen kan behalen. Als er al sprake is van een lopende aanpak bij het gezin (bijvoorbeeld door iemand van het sociaal wijkteam) wordt deze geïntegreerd met het KnGG plan. Aan het eind van deze processtap is duidelijk welke rol en bijdrage nodig is van de ouders, het sociale netwerk van het gezin en eventuele andere professionals.

Plan maken en taken verdelen Het plan wordt opgesteld door de centrale zorgverlener en het gezin. Daarbij wordt het plan vertaald naar duidelijke en haalbare doelen voor het kind en het gezin. Ook de wijze van betrokkenheid van professionals en de taakverdeling worden hierin opgenomen. Er wordt gebruik gemaakt van het bestaande welzijns- en zorgaanbod in de wijk. Aan de slag Het gezin gaat zelf aan de slag op basis van het opgestelde plan en met hulp van eventuele andere professionals. De centrale zorgverlener monitort en stelt waar nodig in overleg met het gezin het plan bij. Zorgen dat het blijft werken Het contact met de centrale zorgverlener wordt afgebouwd tot een frequentie waarbij het gezin vooral vanuit eigen kracht bezig is met gezondheid. Er worden afspraken gemaakt tussen de centrale zorgverlener en het gezin over de overgang van lichte ondersteuning naar gehele zelfstandigheid, en over eventuele follow-up wanneer dat nodig is. Hoe lang een centrale zorgverlener verbonden blijft met een gezin verschilt daardoor per situatie. Het uitgangspunt hierbij is dat het gezin voldoende in eigen kracht is gezet en zelfredzaam is als het gaat om werken aan of behoud van een gezonde(re) leefstijl.

Lokale situatie Op basis van het landelijke model KnGG is voor Zwolle een lokaal plan gemaakt waarbij rekening is gehouden met de lokale situatie. Zo is uitgegaan van bestaand welzijns-, preventie- en zorgaanbod en zijn reeds aanwezige verbindingen meegenomen bij het vormen van een netwerk. 2

Wijkaanpak In gemeente Zwolle is gekozen om de ketenaanpak te starten in de wijk Dieze en Holtenbroek. Beide wijken zijn kanswijken waar de gemeente graag aandacht besteed aan de groei en ontwikkeling van de wijk en haar inwoners. De keerzijde van de keuze voor deze kanswijken is dat de inwoners en lokale organisaties overvraagd kunnen worden, omdat er al veel initiatieven actief zijn of eerder gestart waren in deze wijk(en). Hier wordt zoveel mogelijk rekening mee gehouden door aan te sluiten bij bestaande verbindingen. Door het starten van KnGG Zwolle in deze wijken profiteren de inwoners daar als eerste van (verbeterde) samenwerking tussen het sociaal domein en zorg domein. Centrale zorgverleners Bij een eerdere ketenaanpak gericht op overgewicht bij kinderen werkten de Jeugd Gezondheidszorg (JGZ) (onderdeel van GGD IJsselland) en het Sociale Wijkteam (SWT) op verzoek van gemeente Zwolle samen voor het afleggen van huisbezoeken bij inwoners. Het programma is destijds onvoldoende van de grond gekomen. Recent heeft de gemeente opnieuw initiatief genomen, wat heeft geleid tot de huidige start met de KnGG aanpak. Door de eerdere samenwerking tussen JGZ en SWT was er ook nu een wens om vanuit beide organisaties een centrale zorgverlener aan te stellen en dat is gelukt.

Werving van gezinnen Om gezinnen te laten deelnemen aan KnGG moeten deze bekend worden gemaakt met het programma. Professionals in het veld (bijvoorbeeld uit de zorg, onderwijs, sport) signaleren kinderen met overgewicht of obesitas en gaan aan de hand van de instroom criteria na of het gezin in aanmerking komt voor een KnGG traject. Vervolgens brengt de professional het overgewicht en het programma KnGG ter sprake, zodat het gezin kan afwegen of het wil deelnemen. Om te zorgen dat professionals deze rol als signaleerder en/of toeleider willen oppakken vinden kennismakingsgesprekken plaats met de projectleider KnGG. Daarin wordt de KnGG aanpak toegelicht. Er worden ook afspraken gemaakt over hoe gezinnen kunnen worden aangemeld bij de centrale zorgverleners. Instroom van gezinnen Gezinnen kunnen op verschillende manieren instromen bij KnGG. Casuïstiek kan worden aangedragen vanuit JGZ, SWT of andere professionals vanuit zorg, sport, onderwijs of programma’s zoals Cool2Bfit. De centrale zorgverlener houdt een intakegesprek. Voor instroom gelden de volgende criteria: •

•

Het gezin/kind woont en/of zit op school in Dieze, Holtenbroek of werkgebied van centrale zorgverlener. (Als een geschikt gezin voorbij komt die buiten dit gebied valt, maar het past binnen het pakket van de centrale zorgverlener. Dan zal dit gezin alsnog worden begeleid) Het kind heeft overgewicht of obesitas. 3

•

•

Het kind en het gezin zijn voldoende gemotiveerd. Dit is een lastig criterium. Enerzijds wil je zoveel mogelijk gezinnen de hulp bieden die zij nodig hebben, anderzijds is het weinig zinvol om met gezinnen aan de slag te gaan waar heel weinig animo is. Per gezin moet worden gekeken hoe dit uitwerkt. Het willen deelnemen wordt in elk geval gezien als voldoende motivatie om te starten met een intake en ontmoeting met een CZV’er. Het kind is tussen de 2-18 jaar oud (voorschool, basisschool en VO)

Netwerk Eerder is aangegeven dat er bij de vorming van een KnGG netwerk rekening wordt gehouden met bestaande samenwerkingen. Waar mogelijk worden de bestaande structuren benut door middel van samenwerking bijvoorbeeld m.b.t. het aanbod voor de jeugd. Vanuit de KnGG aanpak worden inhoudelijke bijeenkomsten georganiseerd om het opgebouwde netwerk in stand te houden en te voeden met kennis en tips voor de uitvoering. In onderstaande weergave wordt duidelijk welke samenwerkingen er zijn in de wijken Dieze en Holtenbroek. Sommige gelden voor heel Zwolle, bijvoorbeeld de ondersteuningsteams (OT’s) op basisscholen. Intern begeleiders van scholen werken samen met een orthopedagoog, medewerker van het sociaal wijkteam en ouders. Vanuit deze samenwerking wordt gekeken naar diverse problemen die van invloed bij het functioneren van het kind op school. Op elke basisschool is een dergelijk ondersteuningsteam (OT) actief. Er is een ketenoverleg waar JGZ, SWT, Jeugdbescherming, Veilig Thuis, leerplicht/rmc (gemeente), Raad van Kinderbescherming en Travers (welzijnsorganisatie) in vertegenwoordigd zijn.

Medewerkers van het sociale wijkteam hebben lijnen met de jeugd- en gezinswerkers op scholen (zie OT’s ), JGZ, buursportcoaches in de wijk, Travers (welzijnsorganisatie), Jeugdbescherming, Veilig Thuis, leerplicht/rmc (gemeente), Raad van Kinderbescherming, fysiotherapeuten en jeugd- en gezinswerker van de huisartspraktijken. Het verschilt per wijk en/of medewerker in hoeverre er inderdaad sprake is contact tussen SWT en de andere organisatie. Het is bijvoorbeeld niet voor elke functie binnen SWT van toepassing door bestaande taakverdeling in het wijkteam. De Jongeren Op Gezond Gewicht aanpak wordt in de gemeente opgepakt en uitgevoerd vanuit Zwolle Gezonde Stad. In deze coalitie zijn verschillende organisaties vertegenwoordigd en werken via dit netwerk samen aan het verkleinen van gezondheidsverschillen. De coördinatie van het netwerk wordt gedaan door GGD IJsselland.

4

Aansturing programma Om ervoor te zorgen dat de inzet rondom het programma optimaal resultaat bereikt, is het van belang om aansturing te beleggen en te borgen. 4

Projectleider De rol van de projectleider is om netwerkpartners te informeren over Kind naar Gezonder Gewicht en hen te motiveren en mobiliseren om deel te nemen. Ook verbindt de projectleider de verschillende professionals met elkaar en de centrale zorgverleners. De projectleider ondersteunt de centrale zorgverleners en zorgt dat de gemeente op de hoogte is van ontwikkelingen en uitdagingen. Voor de verbinding tussen de praktijk en het beleid én voor het behoud van overzicht is de projectleider voorzitter in zowel de klankbordgroep als in de stuurgroep. Klankbordgroep In de klankbordgroep zijn personen betrokken die iets kunnen zeggen en vinden van de praktijk van Kind naar Gezonder Gewicht. Hoe verloopt de uitvoering, bijvoorbeeld hoe gaat het met de aanmelding of verwijzing? Welk aanbod ontbreekt nog in de stad? De klankbordgroep bestaat uit: • een voorzitter (de projectleider) • de centrale zorgverleners • een vertegenwoordiger van de kinderartsen (Isala) • een vertegenwoordiger van de buurtsportcoaches en/of beweegmakelaar (Sportservice) • een vertegenwoordiger van GGD JGZ • een vertegenwoordiger van SWT Oost • betrokken huisarts(en) • betrokken fysiotherapeut(en) • betrokken diëtist(en) • een vertegenwoordiger van de jongerenwerkers (Travers).

Stuurgroep De stuurgroep bestaat uit de beleidsmedewerkers gezondheid, preventief jeugdbeleid en armoede van gemeente Zwolle samen met de managers van GGD JGZ en SWT Oost, een vertegenwoordiger van Zwolle Gezonde Stad en een voorzitter (de projectleider). De stuurgroep heeft de beslisbevoegdheid over het programma en gebruikt onder andere het advies van de klankbordgroep om bij te sturen en keuzes te maken. Ook informeert de stuurgroep de wethouder over voorgestelde keuzes. Overleg structuur Jaarlijks komt de klankbordgroep op twee momenten samen, namelijk begin december en begin mei. Als deze momenten niet passen bij de deelnemers wordt gekeken naar andere momenten. Tijdens het overleg wordt bijgepraat over de ontwikkelingen van het voorgaande half jaar. De deelnemers delen hun ervaringen waarbij ook de knelpunten worden benoemd. Het resultaat van de bijeenkomst is een lijst met adviezen en/of aandachtspunten. De projectleider stelt als voorzitter na afloop van de bijeenkomst een adviesmemo op. Alle deelnemers krijgen per mail de kans om aanvullingen en aanpassingen voor te stellen. Daarna wordt het advies gedeeld met de stuurgroep.

5

De stuurgroep komt na het ontvangen en lezen van het advies samen. Deze bijeenkomsten sluiten dan aan op de bijeenkomsten van de klankbordgroep. Het streven is dat de stuurgroep begin januari en begin juni samenkomt. Bij deze bijeenkomsten maakt de stuurgroep keuzes over de richting van het programma. Dit doet de stuurgroep op basis van het advies van de klankbordgroep, uitkomsten vanuit monitoring en eventuele andere databronnen. De keuzes worden door de projectleider uitgewerkt in een kort verslag en vervolgens teruggekoppeld aan de uitvoerders (waaronder de deelnemers van de klankbordgroep). In de uitvoering worden de keuzes van de stuurgroep vervolgens een half jaar meegenomen waarna er weer een nieuw moment van overleg en adviesvorming plaatsvindt. Als er tussen de twee jaarlijkse momenten door zaken moeten worden besproken wordt dat in overleg met de projectleider opgepakt en gecommuniceerd met andere betrokkenen. Deelnemers van Zwolle Gezonde Stad en managers/leidinggevenden van andere betrokken organisaties en managers van de gemeente ontvangen één keer per jaar, in januari, het verslag van de stuurgroep inclusief het advies waar de stuurgroep haar keuzes op heeft gebaseerd. De feedback, vragen en opmerkingen van de managers wordt teruggestuurd aan de stuurgroep. De stuurgroep neemt de feedback vanuit het management mee bij het volgende overleg in juni.

Zo hebben de managers/leidinggevende van betrokken organisaties jaarlijks de kans om hun feedback en kijk op het programma in te brengen en mee te denken over de koers. Commitment bestuur Het college van Burgemeester en Wethouders van Zwolle zijn akkoord gegaan met een pilotjaar voor KnGG en hebben daarover de gemeenteraad geïnformeerd.

5

Stippen aan de horizon Gewenste situatie/doel/ambitie Met het starten van Kind naar Gezonder Gewicht in Zwolle streeft de gemeente naar meer kans op een gezonde leefstijl voor met name kwetsbare inwoners. In samenwerking met al lopende programma’s en collectieve interventies op dit gebied is het de bedoeling om juist die inwoners te bereiken en ondersteunen, die een gezonde leefstijl nog niet op eigen kracht kunnen realiseren. Deze intentie wordt vertaald in een aantal SMART doelstellingen; -

In oktober 2022 start de leerlijn voor de CZV’ers. Voor eind 2022 starten beide CZV’ers met de begeleiding van een eerste gezin. In september 2023 worden minimaal 15 gezinnen ondersteund door een centrale zorgverlener. Aan het eind van het pilotjaar (september 2023) weten huisartsen, fysiotherapeuten, diëtisten en kinderartsen, maar ook welzijnswerkers, jongerenwerkers, buurtsportcoaches en scholen dat zij met zorgen over kinderen met overgewicht contact kunnen opnemen met de CZV’ers. 6

-

-

-

-

Aan het eind van het pilotjaar hebben de projectleider en CZV’ers overzicht in het beschikbare aanbod (in de wijk) op het gebied van armoedeondersteuning, schuldhulpverlening, beweeg/sportactiviteiten, psychosociale hulpverlening, opvoedondersteuning, stressondersteuning, voedingsondersteuning, enzovoort. Waar aanbod ontbreekt wordt dit gemonitord en gecommuniceerd met de gemeente en/of organisaties, zodat er (waar mogelijk) aanbod gecreëerd kan worden. Gedurende het pilotjaar worden tools ingezet zoals die bij het KnGG programma zijn ontwikkeld om de resultaten te evalueren in termen van het bereik, de tevredenheid van kinderen/gezinnen, de veranderingen in gedrag, de waardering van professionals enzovoort. De door het RIVM ontwikkelde indicatoren set kan hierbij worden gebruikt. Een eindevaluatie van het pilotjaar (voor augustus 2023) om te analyseren hoe het pilotjaar is verlopen en/of KnGG doorgezet wordt binnen Zwolle.

Uit bovenstaande doelstellingen is op te maken dat de gemeente vooral kijkt naar de volgende uitkomstmaten; -

6

Bereik van het programma Werkend netwerk in de wijk Tevredenheid over het programma van gezin, centrale zorgverleners en andere professionals Effectiviteit van het programma: o hoeveel kinderen en gezinnen worden bereikt? o heeft dit geresulteerd in bijvoorbeeld een betere ervaren gezondheid en meer welbevinden, meer bewegen, gezonder eten, meer kinderen die gebruik maken van het sport- en beweegaanbod in de stad, meer welbevinden (een blijer kind en gezin)? o Op welke leefgebieden zijn stappen gezet binnen het gezin? o Verbeteringen in het (over)gewicht zijn in één jaar niet te verwachten, maar wanneer er veranderingen in het gedrag plaatsvinden kan dit op de langere termijn volgen. o heeft de aanpak het gezin ook geholpen bij andere problemen, zoals financiën? Op welke andere leefgebieden dan leefstijl is het gezin geholpen?

Uitvoering/afspraken Uitbreiding gebied Bij uitbreiding van het programma wordt in eerste instantie gewerkt vanuit hetzelfde netwerk als het netwerk in Dieze en Holtenbroek, maar gezinnen uit andere wijken kunnen instromen. Wanneer in de uitvoering blijkt dat het wenselijk is om meer professionals te betrekken, bijvoorbeeld i.v.m. het aansluiten bij de nieuwe wijk, dan worden deze eerst door de projectleider geïntroduceerd. Een tweede stap is kennismaking met de centrale zorgverleners en vervolgens ontmoeting in het netwerk. Centrale zorgverleners 7

Als de instroom van geschikte gezinnen groter is dan de tijd en beschikbaarheid van centrale zorgverleners toelaat worden zo mogelijk nieuwe centrale zorgverleners aangetrokken en/of het aantal uren van de zorgverleners wordt uitgebreid. De nieuw te starten centrale zorgverleners gaan deelnemen aan de leerlijn aangeboden door het JOGG bureau.

8