6c. bijlage-2-onderzoek-spoorveiligheid-hsl-zuid-definitief

Horvat & Partners

het vervoerssysteem HSL-Z op basis van de eisen in het IVP. Dit maakt dat er behoudens de bij de HSL-Z betrokken stakeholders (IenW, CMT HSL-Z en Infraspeed) geen partijen zijn die handhaven op het via de APSC en SCV kwantitatief onderbouwde veiligheidsniveau. We zien in beide elementen geen blokkade om te verkennen of het veiligheidsniveau uit de Europese spoorveiligheidsrichtlijn kan dienen als topeis aan het veiligheidsniveau voor de HSL-Z. Een dergelijke verkenning vraagt: 1.

een vergelijking (we verwachten indicatief) van de veiligheidsniveaus conform IVP en de Europese spoorveiligheidsrichtlijn;

2.

overleg met de ondertekenaars van het IVP / Beveiligingsconcept A om af te stemmen of het veiligheidsniveau conform de Europese spoorveiligheidsrichtlijn adequaat invulling geeft aan de beoogde veiligheid;

3.

een oordeel over of er bij aanhouden van de Europese spoorveiligheidsrichtlijn sprake is van een structurele verslechtering van het veiligheidsniveau zoals de Europese wetgeving beoogt te voorkomen.

3.2 Onderzoeksvraag 2: hoe zijn de verantwoordelijkheden voor het voldoen aan de eisen (ofwel veiligheidsdoelstellingen) aan spoorveiligheid op de HSL-Zuid belegd? We baseren de beantwoording van onderzoeksvraag 2 op basis van de beantwoording van de deelvragen a t/m d bij deze onderzoeksvraag. Deze paragraaf bevat de beantwoording van de deelvragen. Voor de beantwoording van onderzoeksvraag 2 verwijzen we naar de conclusies in Hoofdstuk 4. Vraag 2a: Welke stakeholder heeft welke verantwoordelijkheid om aan welke eisen aan spoorveiligheid op de HSL-Zuid te voldoen? IenW is de systeemverantwoordelijke voor het spoorvervoer in Nederland en draagt als systeemverantwoordelijke van het vervoerssysteem HSL-Z de eindverantwoordelijkheid voor alle spoorwegveiligheidsrisico’s. Daarnaast schrijft de Europese spoorveiligheidsrichtlijn onder meer voor dat spoorvervoerders en aanbieders van infrastructuur over hun veiligheid moeten rapporteren volgens een systematiek op basis van de Common Safety Method Risk Evaluation Analysis (CSM REA). Om deze reden hebben ProRail/Infraspeed en HSA (later NS) deelverantwoordelijkheden om spoorveiligheid te bewaken en te verantwoorden op basis van CSM REA. Daarnaast is het ministerie van IenW met het vaststellen van het IVP verantwoordelijk voor het behalen van de kwantitatieve eisen uit het IVP.

Na oplevering in 2008 is de ISC opgedeeld in een Safety Case Vervoer (SCV) en een Safety Case Infrastructuur (oftewel de APSC). Vanaf dat moment zijn deelverantwoordelijkheden voor het bijhouden van deze Safety Cases en het voldoen aan de eisen bij de volgende stakeholders belegd: •

Infraspeed: via de RIA heeft IenW de eisen uit de ISC, waarvoor de infraprovider verantwoordelijk is, belegd bij onderhoudsaannemer Infraspeed. IMBV is verantwoordelijk voor: i) het bewaken van de APSC en ii) de borging dat de infrastructuur voldoet aan deze eisen; [V-003]

•

HSA: via de oorspronkelijke vervoersconcessie voor het HSL-Z-traject heeft IenW de eisen uit de ISC, waarvoor de vervoerder verantwoordelijk is, belegd bij de toenmalig concessiehouder HSA. HSA was verantwoordelijk voor het beheer van de SCV en de borging dat het vervoersproduct voldoet aan de eisen. [036] Vanaf 2015 is de vervoersconcessie voor de HSL-Z geïntegreerd in de vervoersconcessie voor het HRN. In april 2015 meldt het ministerie aan de Tweede Kamer dat ‘alle verplichtingen en activiteiten uit hoofde

Onderzoek spoorveiligheid HSL-Zuid ▪ 22007-R-005 ▪ definitief

19

van de oude HSL-concessie zijn overgegaan op NS.’ [035] De vervoersconcessie voor het HRN bevat echter zowel geen eisen aan (het actueel houden van) de SCV als geen verwijzingen naar de kwantitatieve eisen uit het IVP. Wij hebben geen andere afspraken dan de concessie tussen het ministerie en NS aangetroffen waarin eisen aan (het actueel houden van) de SCV of verwijzingen naar de kwantitatieve eisen uit het IVP zijn opgenomen. Vraag 2b: Welke stakeholder is verantwoordelijk voor monitoring van en toezicht op het voldoen aan de eisen aan spoorveiligheid? Het ministerie van IenW heeft de verantwoordelijkheid voor het toezicht op naleving van de spoorwegwet belegd bij ILT. ILT is daarmee gemandateerd om het vervoerssysteem te toetsen tegen wet- en regelgeving en na te gaan of IMBV en HSA voldoen aan Europese wet- en regelgeving op het gebied van spoorveiligheid. In het kader van de werkwijze die volgt uit het IVP heeft het ministerie daarnaast het CMT HSL-Z van ProRail gemandateerd om: •

via het MOC-proces en het VAO te faciliteren en te bewaken dat wijzigingen aan het vervoerssysteem die mogelijk raken aan de veiligheid worden beoordeeld op effecten voor andere betrokkenen in het vervoerssysteem.

•

Procesmatig te toetsen hoe IMBV de APSC bijhoudt en de veiligheid van de infrastructuur van de HSL-Z borgt en aantoont. Het CMT HSL-Z heeft geen mandaat om de SCV inhoudelijk te toetsen.

•

op basis van actuele versies van de APSC aangeleverd door IMBV vast te stellen of de infrastructuur van de HSL-Z voldoet aan de in het IVP gestelde eisen.

•

Het CMT HSL-Z heeft als aanvullende taak om IenW over voorgaande aspecten te informeren.

IenW is verantwoordelijk voor de inhoudelijke toetsing op de SCV omdat IenW deze toezichtstaak niet heeft belegd bij het CMT HSL-Z. ILT tot slot heeft geen rol in het toetsen of het vervoerssysteem HSL-Z als geheel voldoet aan de in het IVP gestelde eisen omdat ILT vanuit haar mandaat sec toetst tegen wet- en regelgeving. De normen in het IVP maken hier geen deel van uit. [V-003, V-004] Vraag 2c: Welke stakeholder is verantwoordelijk voor bijsturing als niet aan deze eisen wordt voldaan? ProRail/IMBV en NS zijn verantwoordelijk om aan de Europese wet- en regelgeving te voldoen en dienen (al dan niet gemaand door ILT als wettelijk toezichthouder) bij te sturen indien dat niet het geval is. Daarnaast zijn IMBV en NS verantwoordelijk om via de RIA en de vervoersconcessie met IenW afgesproken prestaties te halen. Het CMT HSL-Z (richting IMBV) en IenW (richting NS) zijn daarbij verantwoordelijk om: i) te monitoren of IMBV en NS die prestaties halen / afspraken juist invullen en zo niet om IMBV dan wel NS daar (eventueel door middel van boetes etc.) op aan te spreken. Het CMT HSL-Z heeft in dit kader als aanvullende taak om IenW te informeren over het presteren van IMBV.

Vraag 2d: Welke stakeholder is verantwoordelijk voor het doorvoeren van wijzingen in het vervoerssysteem naar aanleiding van ontwikkelingen op de HSL-Zuid en het beoordelen van deze wijzigingen op het voldoen aan de veiligheidseisen? IMBV en HSA (later NS) zijn verantwoordelijk voor het doorvoeren van wijzigingen in het vervoerssysteem. In het kader van de Europese regelgeving zijn IMBV en HSA verantwoordelijk voor analyseren en doorvoeren van wijzigingen volgens de systematiek op basis van de CSM REA.

20

Onderzoek spoorveiligheid HSL-Zuid ▪ 22007-R-005 ▪ definitief

Horvat & Partners

Op basis van de afspraken die volgen uit het IVP is IMBV ook verantwoordelijk voor het doorvoeren van de consequenties van deze wijzigingen in de APSC voor zover deze alleen betrekking hebben op de spoorinfra. IenW is verantwoordelijk voor het doorvoeren van de consequenties van wijzigingen in de SCV omdat IenW deze verantwoordelijkheid niet (via de vervoersconcessie voor het HRN) belegd heeft bij NS. Tot 2017 legde de initiator van wijzigingen aan het vervoerssysteem van de HSL-Z die impact kunnen hebben op de spoorveiligheid van de andere stakeholders in het vervoerssysteem via het MOC-proces voor in het VAO. Het CMT HSL-Z is in deze werkwijze gemandateerd om door het ministerie geïnitieerde wijzigingen in te brengen. Daarnaast konden ProRail, Infraspeed als infraprovider of HSA als vervoerder zelf wijzigingen inbrengen. Het VAO beoordeelde deze wijzigingen en het CMT HSL-Z borgde dat de betrokken partijen het MOCproces doorliepen [V-002, V-003]. Omdat NS tot 2017 de SCV heeft bijgehouden in lijn met deze werkwijze, kan de indruk gewekt zijn dat er een formele afspraak ten grondslag lag aan deze werkwijze. Dit is echter sinds de introductie van de vervoersconcessie voor het HRN niet het geval omdat deze zowel geen eisen aan (het actueel houden van) de SCV als geen verwijzingen naar de kwantitatieve eisen uit het IVP bevat.

We hebben geen documenten ontvangen of zijn bekend met documenten waaruit een verplichting volgt dat NS op dit moment de SCV bij dient te houden.

3.3 Onderzoeksvraag 3: wat zijn de belangrijkste opgetreden en toekomstige wijzigingen in het vervoerssysteem van de HSL-Z die invloed hebben op de Safety Case? We baseren de beantwoording van onderzoeksvraag 3 op basis van de beantwoording van de deelvragen a t/m c bij deze onderzoeksvraag. Deze paragraaf bevat de beantwoording van de deelvragen. Voor de beantwoording van onderzoeksvraag 3 verwijzen we naar de conclusies in Hoofdstuk 4. Vraag 3a: Welke ontwikkelingen in eisen hebben zich voorgedaan sinds indienststelling van de HSL-Zuid? En welke voor de Safety Case HSL-Z relevante ontwikkelingen in eisen aan de HSL-Zuid voorzien betrokken stakeholders voor de toekomst? Gedurende de bouw van de HSL-Z is de Europese richtlijn voor spoorwegveiligheid beschikbaar gekomen. Deze richtlijn legt met Technical Specifications voor Interoperability (TSI’s) en Common Safety Targets (CST’s) de basis voor gemeenschappelijk spoorveiligheidsbeleid in de EU en schrijft onder meer voor dat spoorvervoerders en aanbieders van infrastructuur over hun veiligheid moeten rapporteren volgens een systematiek op basis van de Common Safety Method Risk Evaluation Analysis (CSM REA). We hebben in het kader van dit onderzoek niet onderzocht of de eisen die volgen uit deze regelgeving in de nabije toekomst zullen wijzigen.

De veiligheidsnormen in het IVP zijn na de indienststelling van de HSL-Z (vanaf 2009) niet gewijzigd. Het vigerende IVP is in 2004 vastgesteld. We hebben geen signalen ontvangen dat de eisen in het IVP in de nabije toekomst zullen wijzigen. [V-002, V-003, 001] Vraag 3b: Welke in het kader van de Safety Case HSL-Z belangrijke ontwikkelingen in gebruik van de HSL-Z (op hoofdlijnen) hebben zich de afgelopen jaren voorgedaan? En zijn deze ontwikkelingen in gebruik van de HSL-Z verwerkt in de Safety Case HSL-Z? In de periode vanaf 2008 tot en met 2016 hanteerden HSA en Infraspeed/ProRail een werkwijze waarbij zij de Safety Cases elke drie jaar actualiseerden en waarbij zij wijzigingen die potentieel invloed hadden op de veiligheid van de HSL-Z analyseerden en verwerkten. De betrokkenen vanuit het VAO geven aan dat in die periode zich meerdere wijzigingen hebben voorgedaan die het MOC-proces hebben doorlopen en waarvan de consequenties zo nodig in de Safety Cases zijn verwerkt.

Onderzoek spoorveiligheid HSL-Zuid ▪ 22007-R-005 ▪ definitief

21

In het kader van dit onderzoek hebben we de volgende wijzigingen aangetroffen (niet uitputtend): •

De introductie van het HST-prio materieel op basis van TRAXX-locomotieven met (de migratie naar) ICRmh-rijtuigen en Thalys en Eurostar met hun eigen rijtuigen. Deze wijziging hebben IMBV en HSA volgens het MOC-proces verwerkt in beide Safety Cases. [V003]

•

De aanleg van windschermen op de brug over het Hollandsch Diep en de rest van het HSL-Z-traject. Deze wijziging heeft het MOC-proces doorlopen, waardoor de raakvlakken tussen de betrokkenen in het VAO zijn afgestemd. Om de impact op de veiligheid inzichtelijk te maken, heeft het CMT HSL-Z een Safety Case Wind opgesteld, waarmee het de veiligheid borgt. Deze wijziging leidt wel tot een wijziging in de te verdelen faalkansruimte over de verschillende safety cases, maar niet per se tot wijzigingen in de APSC en de SCV. [V-003]

•

De introductie van een mobiel netwerk in de tunnels van de HSL-Z (ook wel GSMP genoemd). Dit betreft een wijziging op initiatief van de Staat. Het CMT HSL-Z heeft deze wijziging namens IenW in het VAO geïntroduceerd en het MOC-proces is doorlopen. [V-003].

In de periode vanaf 2016 heeft IMBV het actualiseren van de APSC conform de afspraken in de RIA gecontinueerd. NS is vanaf dat moment gestopt met het bijhouden van de SCV. Daarmee staat niet vast: i) of er sinds dat moment wijzigingen zijn geweest die van invloed zijn op de veiligheid / Safety Cases op de HSL-Z, en ii) als deze wijzigingen er zijn geweest, welke invloed ze dan hebben op de veiligheid / Safety Cases op de HSL-Z. Dit geldt voor zowel de vervoerskant als de infrakant, omdat wijzigingen aan de vervoerskant ook van invloed kunnen zijn op de infra. NS geeft aan dat de SCV tot op heden actueel is, omdat er sinds 2016 geen wijzigingen zijn opgetreden. Wij zien echter de volgende wijzigingen in het vervoerssysteem en de veiligheidsverantwoording die niet zijn ingebracht in het VAO, het MOC-proces niet hebben doorlopen en maken dat de Safety Cases niet actueel zijn: •

Het stoppen door NS met het bijhouden van de SCV. Door te stoppen met het bijhouden van de SCV, rapporteert NS alleen over de spoorwegveiligheid op basis van het VBS van NS dat uitgaat van de CSM REA. De wijziging om te stoppen met het bijhouden van de SCV is niet ingebracht in het VAO en heeft het MOC-proces niet doorlopen. De mogelijke impact op de spoorwegveiligheid van de HSL-Z is hiermee onduidelijk.

•

Het verwerken van ontwikkelingen in gebruik. De ISC en daarmee de APSC en SCV zijn gebaseerd op een aantal uitgangspunten, bijvoorbeeld ten aanzien van het aantal passagiers en gereden snelheden. Betrokkenen geven aan dat ontwikkelingen in deze parameters: i) niet worden ingebracht in het VAO, ii) geen input zijn voor het MOC-proces en iii) daarmee niet leiden tot wijzigingen in de APSC of SCV. Dit terwijl bijvoorbeeld het aantal vervoerde passagiers een directe relatie heeft met het gerealiseerde veiligheidsniveau dat zich naar rato met het aantal passagiers ontwikkelt. [V-003] Doordat wijzigingen in het aantal passagiers niet verwerkt worden in de Safety Cases, is onduidelijk wat het absolute veiligheidsniveau is naar aanleiding van een toename van het aantal vervoerde passagiers. De impact van mogelijke afwijkingen ten opzichte van de uitgangspunten op het integrale veiligheidsniveau is hierdoor niet in beeld.

We zien het risico dat als gevolg van deze niet ingebrachte wijzigingen, uitgangspunten van de Safety Cases niet (meer) valide zijn, waardoor de uitkomsten van de kwantitatieve analyse mogelijk niet (meer) betrouwbaar zijn.

22

Onderzoek spoorveiligheid HSL-Zuid ▪ 22007-R-005 ▪ definitief

Horvat & Partners

Vraag 3c: Welke voor de Safety Case HSL-Z relevante ontwikkelingen in gebruik van de HSLZ voorzien betrokken stakeholders voor de toekomst? En zijn deze ontwikkelingen in gebruik van de HSL-Z verwerkt in de Safety Case HSL-Z? Voor de toekomst hebben we twee belangrijke wijzigingen aangetroffen die mogelijk van invloed zijn op de spoorwegveiligheid op het vervoerssysteem HSL-Z: •

De introductie van de ICNG. In 2023 vervangt NS de huidige TRAXX-locomotieven voor de ICNG. Dit nieuwe materieel is niet verwerkt in de laatste versie van de SCV. Na introductie van de ICNG is de SCV aantoonbaar niet meer actueel. NS brengt de veiligheidsverantwoording conform CSM REA in het VAO in en geeft aan dat de wijziging die hiermee gepaard gaat in het VAO is aangemeld. Aangezien deze veiligheidsverantwoording op basis van CSM REA kwalitatief van aard is, leidt de inbreng van de wijziging in het VAO niet tot een aanpassing van de SCV. [V-002, V-003]

•

Het aflopen van de RIA in 2031. In 2031 loopt de RIA af, waarmee IMBV niet meer verantwoordelijk is voor het beheer en onderhoud van de HSL-Z. Het is onduidelijk wat de impact hiervan gaat zijn op het onderhoud van de infrastructuur en de spoorwegveiligheid van de HSL-Z. De infrastructuur van de HSL-Z komt per 2031 onder beheer van ProRail te vallen. Voor verschillende activiteiten gericht op de overdracht van IMBV naar ProRail vormt de norm voor spoorwegveiligheid voor de periode na 2031 een belangrijk kader. We denken o.a. aan: i) visievorming ten aanzien van het ambitieniveau van de HSL-Z na 2031, ii) de beoordeling van het areaal, iii) het vaststellen van de contractvorm voor het beheer en onderhoud na 2031 en iv) het inrichten van een BOV-reeks voor de HSL-Z. In 2026 komt de overdrachtsinformatie van Infraspeed beschikbaar voor ProRail.

Aangezien NS is gestopt met het bijhouden van de SCV, zullen evt. invloeden van deze wijzigingen op de SCV niet worden verwerkt.

Onderzoek spoorveiligheid HSL-Zuid ▪ 22007-R-005 ▪ definitief

23

4 Conclusies en aanbevelingen Bij de aanleg van de HSL-Z zijn in opdracht van de Staat voor de bouw van de HSL-Z een aantal HSL-Z-specifieke kwantitatieve doelstellingen voor spoorveiligheidsaspecten vastgelegd. Deze gekwantificeerde doelstellingen zijn vastgelegd in het zogenaamde Integraal Veiligheidsplan HSL-Z (IVP). De gekwantificeerde veiligheidsdoelstellingen uit het IVP maken dat de veiligheidsverantwoordelijkheid van de staatssecretaris van IenW voor de HSL-Z afwijkt van de rest van het Nederlandse spoorwegnet. Voor de HSL-Z zijn zowel de Europese spoorveiligheidsrichtlijn als de gekwantificeerde veiligheidsdoelstellingen uit het IVP van toepassing. Voor de rest van het Nederlandse spoorwegnet geldt (alleen) de reguliere verantwoordelijkheidsverdeling op basis van de Europese spoorveiligheidsrichtlijn. In de afgelopen jaren is er voor IenW onduidelijkheid ontstaan over de verdeling van verantwoordelijkheden voor het sturen op en het realiseren van de gekwantificeerde veiligheidsdoelstellingen voor de HSL-Z zoals die volgen uit het IVP. Bovendien is er onduidelijkheid ontstaan over de breedte van de spoorveiligheidsdoelstellingen waar ILT op handhaaft. Wanneer niet voldaan wordt aan deze veiligheidsdoelstellingen uit het IVP, kan dat tot politiekbestuurlijke risico’s voor de staatssecretaris van IenW leiden.

Om deze reden heeft IenW Horvat gevraagd een onderzoek uit te voeren naar het voor de HSL-Zuid ingerichte systeem om de spoorveiligheid te beheersen en opnieuw in kaart te brengen voor welke concrete, gekwantificeerde veiligheidsdoelstellingen de Staatssecretaris van IenW verantwoordelijk is.

4.1 Conclusies Op basis van onze bevindingen in het onderzoek komen we tot de volgende conclusies die we ingedeeld hebben in lijn met de onderzoeksvragen voor het onderzoek: Onderzoeksvraag 1. Voor welke spoorveiligheidsrisico’s voor de HSL-Zuid draagt het ministerie van IenW verantwoordelijkheid? A. Het ministerie van IenW draagt als systeemintegrator van het vervoerssysteem HSL-Z de eindverantwoordelijkheid voor alle spoorwegveiligheidsrisico’s. Deze verantwoordelijkheid bestaat uit het voldoen aan: i) de eisen die volgen uit de Europese spoorveiligheidsrichtlijn die gedurende de bouw en de exploitatie van de HSL-Z beschikbaar is gekomen, en ii) de kwantitatieve eisen uit het IVP. B. Zowel het IVP als de Europese spoorveiligheidsrichtlijn stellen gekwantificeerde eisen aan spoorveiligheid. Het IVP stelt deze eisen ten aanzien van individueel en groepsrisico; de Europese spoorveiligheidsrichtlijn aan individueel risico. Het IVP stelt niet noodzakelijkerwijs meer of strengere eisen aan veiligheid dan de Europese spoorveiligheidsrichtlijn. De Europese spoorveiligheidsrichtlijn stelt andere eisen; anders in: op wie het risico betrekking heeft, de eenheden waarin het risico wordt uitgedrukt, en de scope / het areaal waar de eisen betrekking op hebben. Om deze reden zijn de eisen uit het IVP en de Europese spoorveiligheidsrichtlijn niet zonder meer één op één te vergelijken.

Het is mogelijk om een inhoudelijke verschillenanalyse te doen op de eisen uit het IVP en de Europese spoorveiligheidsrichtlijn. Vanwege het verschil in grondslag van de eisen is een exacte één op één vergelijking misschien niet mogelijk, maar een indicatieve vergelijking achten we haalbaar. C. We zien kansen om te komen tot een eenduidiger set aan eisen ten aanzien van spoorveiligheid op de HSL-Z. We zien twee voorwaarden waaraan dient te worden voldaan

24

Onderzoek spoorveiligheid HSL-Zuid ▪ 22007-R-005 ▪ definitief

Horvat & Partners

wanneer gezocht wordt naar flexibiliteit in het wijzigen van eisen: a.

Het aanpassen van de eisen ten aanzien van veiligheid op de HSL-Z vergt instemming van de partijen die zich aan het IVP en Beveiligingsconcept A gecommitteerd hebben. Dit betreft met name omliggende gemeenten, veiligheidsregio’s en het ministerie van BZK.

b.

De eisen ten aanzien van veiligheid mogen vanwege Europese wet- en regelgeving niet zonder meer verlaagd worden.

Omdat het IVP niet noodzakelijkerwijs meer of strengere eisen stelt aan veiligheid dan de Europese spoorveiligheidsrichtlijn, zien we in beide elementen geen blokkade om te verkennen of het veiligheidsniveau uit de Europese spoorveiligheidsrichtlijn alleen kan dienen als topeis aan het veiligheidsniveau voor de HSL-Z. Onderzoeksvraag 2. Hoe zijn de verantwoordelijkheden voor het voldoen aan de eisen (ofwel veiligheidsdoelstellingen) aan spoorveiligheid op de HSL-Zuid belegd? De verantwoordelijkheden zijn als volgt verdeeld: D. Het ministerie draagt als systeemintegrator eindverantwoordelijkheid voor het voldoen aan de veiligheidsdoelstellingen uit de Europese spoorveiligheidsrichtlijn en het IVP. Een belangrijk deel van de onderliggende verantwoordelijkheden heeft IenW gedelegeerd aan of doorvertaald in afspraken met andere stakeholders. Dit is sinds 2015 niet het geval voor het actualiseren van en inhoudelijk toetsen van de SCV. IenW heeft deze taken niet gedelegeerd aan of doorvertaald in afspraken met andere stakeholders en is hier daardoor zelf verantwoordelijk voor. E.

F.

IMBV is verantwoordelijk: a.

Op basis van de Europese spoorveiligheidsrichtlijn te werken volgens de Common Safety Method Risk Evaluation Analysis (CSM REA). Dit betreft het voldoen aan de eisen uit deze systematiek zoals op het gebied van: i) bijsturing bij afwijkingen, ii) het analyseren en doorvoeren van wijzigingen en iii) het rapporteren over de veiligheid van hun infrastructuur volgens deze systematiek.

b.

Onder de RIA om te voldoen aan de eisen uit het IVP, wijzigingen door te voeren en conform het MOC proces via het VAO af te handelen, en de Safety Case APSC actueel te houden om aan te tonen dat voldaan wordt uit de eisen uit het IVP.

HSA (later NS): a.

Is op basis van de Europese spoorveiligheidsrichtlijn verantwoordelijk om te werken volgens de Common Safety Method Risk Evaluation Analysis (CSM REA). Dit betreft het voldoen aan de eisen uit deze systematiek zoals op het gebied van: i) bijsturing bij afwijkingen, ii) het analyseren en doorvoeren van wijzigingen en iii) het rapporteren over de veiligheid van hun materieel volgens deze systematiek.

b.

Was tot 2015 verantwoordelijk voor het bijhouden en voldoen aan de SCV zoals overeengekomen in de vervoersconcessie met HSA en wijzigingen conform het MOC proces via het VAO af te handelen. Deze verantwoordelijkheid is niet opgenomen in de HRN vervoersconcessie waarin de exploitatie van de HSL-Z vanaf 2015 is opgenomen waardoor NS vanaf dat moment hier niet meer verantwoordelijk voor was.

G. ILT is namens het ministerie van IenW verantwoordelijk voor het toezicht op naleving van de Europese spoorveiligheidsrichtlijn. ILT is daarmee gemandateerd om het vervoerssysteem van de HSL-Z te toetsen tegen wet- en regelgeving en na te gaan of IMBV en HSA voldoen aan Europese wet- en regelgeving voor spoorveiligheid. ILT heeft geen

Onderzoek spoorveiligheid HSL-Zuid ▪ 22007-R-005 ▪ definitief

25

rol in het toetsen of het vervoerssysteem HSL-Z als geheel voldoet aan de in het IVP gestelde eisen omdat ILT vanuit zijn mandaat sec toetst tegen wet- en regelgeving. De normen in het IVP maken hier geen deel van uit. H. ProRail CMT HSL-Z is door IenW gemandateerd om: a.

via het MOC-proces en het VAO te faciliteren en te bewaken dat wijzigingen aan het vervoerssysteem die mogelijk raken aan de veiligheid worden beoordeeld op effecten voor andere betrokkenen in het vervoerssysteem.

b.

Procesmatig te toetsen hoe IMBV de APSC bijhoudt en de veiligheid van de infrastructuur van de HSL-Z borgt en aantoont. Het CMT HSL-Z heeft geen mandaat om de SCV inhoudelijk te toetsen.

c.

op basis van actuele versies van de APSC aangeleverd door IMBV vast te stellen of de infrastructuur van de HSL-Z voldoet aan de in het IVP gestelde eisen.

d.

Het CMT HSL-Z heeft als aanvullende taak om IenW over voorgaande aspecten te informeren.

Onderzoeksvraag 3. Wat zijn de belangrijkste opgetreden en toekomstige wijzigingen in het vervoerssysteem van de HSL-Z die invloed hebben op de Safety Case? I.

De eisen in het IVP zijn sinds 2004 stabiel en we verwachten dat de eisen ook de komende jaren stabiel blijven.

J.

In het verleden zijn meerdere wijzigingen doorgevoerd in het vervoerssysteem die het MOC-proces hebben doorlopen en zo nodig zijn verwerkt in de APSC en/of SCV. We hebben twee wijzigingen aangetroffen aan het vervoerssysteem en de veiligheidsverantwoording die niet zijn ingebracht in het VAO, het MOC-proces niet hebben doorlopen en maken dat de Safety Cases niet actueel zijn. Als gevolg hiervan zijn de gevolgen voor de veiligheid van deze wijzigingen niet (volledig) in beeld. Deze wijzigingen hebben betrekking op: i) het stoppen van het bijhouden van de SCV door NS in 2016 en ii) het mogelijk niet meer geldig zijn van de uitgangspunten voor passagiersaantallen op de HSL-Z.

K. Voor de toekomst zien we twee wijzigingen aan het vervoerssysteem die mogelijk impact hebben op de APSC en/of SCV. Aangezien NS de SCV niet bijhoudt, verwachten we niet dat deze wijzigingen worden verwerkt in de SCV. De wijzigingen hebben betrekking op: i) de introductie van de ICNG in 2023 en ii) het aflopen van de RIA in 2031.

4.2 Aanbevelingen Op basis van onze bevindingen en de conclusies uit het onderzoek komen we tot de volgende aanbevelingen: 1.

Kom tot een door de betrokken stakeholders (IenW, het CMT HSL-Z namens ProRail, Infraspeed, NS en de (regionale) partijen die zich gecommitteerd hebben aan het Beveiligingsconcept A) gedragen beeld voor het voor de toekomst te hanteren: i) kader voor spoorveiligheid op de HSL-Z, ii) processen voor actualiseren en rapporteren over veiligheidsbewijsvoering, en iii) de verantwoordelijkheden in deze processen.

2.

Voer als bouwstenen om tot dit gedragen beeld te komen de volgende nadere analyses uit: a.

Voer een nadere juridische analyse uit gericht op het in kaart brengen van de verplichtingen van NS ten aanzien van het bijhouden van de SCV en het inbrengen van wijzigingen in het VAO. Ga in dit kader na: i.

26

welke nadere afspraken ten grondslag liggen aan de passage in de 36ste voortgangsrapportage HSL-Z die stelt dat ‘[na liquidatie van HSA] de verplichtingen

Onderzoek spoorveiligheid HSL-Zuid ▪ 22007-R-005 ▪ definitief

Horvat & Partners

en activiteiten uit hoofde van de oude HSL-concessie [van HSA] zijn overgegaan op NS’; ii.

3.

of de verplichting tot het bijhouden van de SCV deel uitmaakt van deze nadere afspraken.

b.

Voer een (indicatieve) verschillenanalyse uit op de eisensets die volgen uit het IVP en uit de Europese spoorveiligheidsrichtlijn (de Common Safety Targets) om de verschillen in het vereiste veiligheidsniveau inzichtelijk te maken.

c.

Verken op basis van de uitkomsten van deze verschillenanalyse met de (regionale) partijen die zich gecommitteerd hebben aan het Beveiligingsconcept A de mogelijkheid om het IVP los te laten.

d.

Verken via de (indicatieve) verschillenanalyse of het aanhouden van de Europese Spoorveiligheidsrichtlijn tot een structurele verlaging van het veiligheidsniveau leidt.

Maak op basis van de uitkomsten van deze analyses een keuze voor een aan te houden vigerend kader. Neem daarin de volgende mogelijke oplossingsrichtingen mee: a.

Oplossingsrichting 1: herstellen van het systeem voor beheersing spoorveiligheid op de HSL-Z op basis van zowel de eisen uit Europese Regelgeving als het IVP. Indien op basis van de genoemde nadere analyses blijkt dat het IVP niet losgelaten kan worden zijn er geen aanpassingen nodig aan de in het IVP en het Beveiligingsconcept A gemaakte afspraken. In dat geval zien we in het kader van deze oplossingsrichting (niet limitatief) de volgende activiteiten: i.

Vraag NS alsnog de SCV periodiek bij te houden in lijn met de werkwijze van het VAO en het MOC-proces en de achterstanden hierin bij te werken. Dit vergt aanvullende afspraken met NS over het bijhouden van de SCV.

ii.

Borg in dit kader tevens dat de eisen in de komende vervoersconcessie voor het HRN vanaf 2025 rekening houden met de beoogde borging van de spoorwegveiligheid op de HSL-Z op basis van het IVP.

iii. Overweeg het CMT HSL-Z het mandaat te geven om naast de APSC ook de SCV te toetsen. iv. Overweeg om het mandaat van ILT uit te breiden en ILT te laten toetsen op zowel het voldoen aan de eisen uit Europese Regelgeving als uit het IVP. b.

Oplossingsrichting 2: migreren naar een systeem voor beheersing spoorveiligheid op de HSL-Z enkel op basis van de eisen uit Europese Regelgeving. Indien op basis van de nadere analyses blijkt dat het IVP losgelaten kan worden zien we in het kader van deze oplossingsrichting (niet limitatief) de volgende activiteiten: i.

4.

Ga na welke activiteiten nodig zijn om de in het kader van het IVP en Beveiligingsconcept A gemaakte afspraken over te laten gaan op Europese wetgeving. Kijk hierbij onder andere naar: -

welke afspraken met gemeenten / veiligheidsregio’s gemaakt moeten worden en hoe deze afgestemd kunnen worden met de afspraken die met de vervoerder en het CMT HSL-Z gemaakt moeten worden. Ga hierbij tevens na in hoeverre deze afspraken al via (landelijke) afspraken elders worden ondervangen.

-

welke aanpassingen in het MOC-proces dit vergt.

Beoordeel de werking van de werkwijze op basis van enkel CSM REA. Specifiek aandachtspunt hierbij is het vaststellen of een werkwijze op basis van CSM REA aan zowel de vervoerszijde als de infrazijde kan leiden tot een veiligheidsmanagementsysteem dat het gehele vervoerssysteem dekt. Houdt bij deze oplossingsrichtingen rekening met

Onderzoek spoorveiligheid HSL-Zuid ▪ 22007-R-005 ▪ definitief

27

aankomende wijzigingen: de introductie van de ICNG en de voorbereidingen op de periode na afloop van de RIA: a.

Ten aanzien van oplossingsrichting 1: i.

b.

28

Borg dat de introductie van de ICNG alsnog in de SCV wordt verwerkt zodat een actueel kwantitatief en integraal beeld beschikbaar is van de spoorwegveiligheid op de HSL-Z na introductie van de ICNG in lijn met de eisen uit het IVP. Met het verwerken van de introductie van de ICNG in de SCV krijgt het ministerie zicht op of de introductie van de ICNG voldoet aan de in Beveiligingsconcept A gemaakte afspraken.

Voor beide oplossingsrichtingen: i.

Ontwikkel een visie op het veiligheidsniveau voor de HSL-Z voor de periode na afloop van de RIA. Reden daarvoor is dat Infraspeed in 2026 de overdrachtsinformatie voor de HSL-Z beschikbaar stelt aan ProRail en vanaf dat moment de contractvoorbereiding voor het beheer en onderhoud na 2031 van start kan gaan. Informatie over de aan te houden veiligheidsnorm voor na 2031 is daarvoor noodzakelijk.

ii.

Borg de uitkomsten van de gekozen oplossingsrichting in de contractuele afspraken met de (te selecteren) infraprovider na afloop van de RIA.

Onderzoek spoorveiligheid HSL-Zuid ▪ 22007-R-005 ▪ definitief