3. Aanvraagformulier bijzondere woonvorm
Tekst van het document
3
Verzoek
Aanvraagformulier Bijzondere Woonvorm* Voor
Gegevens aanvrager* Naam
:
Naam contactpersoon
:
Correspondentie adres
:
Postcode / woonplaats
:
E-mailadres
:
Telefoonnummer
:
*aanvraag kan enkel geschieden door een zorgaanbieder, particuliere initiatiefnemer of in het kader van collectief opdrachtgeverschap op het gebied van woonzorginitiatieven
Is er een (woon)locatie voor het zorginitiatief bekend? Ja / Nee Zo ja, welke locatie betreft het? 1. Heeft u een projectplan bij de aanvraag gevoegd? Ja / Nee 2. Heeft u een communicatieplan (zie bijlage) bij de aanvraag gevoegd conform communicatievoorschriften “Welkom in mijn wijk”? Ja / Nee Doorhalen wat niet van toepassing is. Indien er geen projectplan bij de aanvraag is gevoegd kunnen wij uw aanmeldformulier niet in behandeling nemen.
Ondertekening Naam
:
Functie
:
Datum
:
Ondertekening
: ……………………………………………….
3
Verzoek
Projectplani Aanvrager dient een projectplan bij te voegen welke minimaal de volgende informatie bevat: - Locatiekenmerken (indien locatie bekend) o Adres o Nieuwbouw / bestaand o Eigendom of huur (indien huur, graag informatie wie de eigenaar van het pand is of wordt) o Zelfstandig- of onzelfstandige wooneenheden o Aantal zorgplaatsen o Parkeervoorziening o Verkeersdruk (piekuren ophalen/brengen/bezoek) o Toegankelijkheid van de locatie o Bestemmingsplan (www.ruimtelijkeplannen.nl) - Indien locatie niet bekend is, wat zijn de locatiewensen? - Doelgroep o Leeftijd o Aantal personen o Herkomst gemeente van cliënten o Verhuismogelijkheden naar zelfstandig wonen o Zorgaanbod o Begeleidingsvorm o Aantal uren per dag/week o 24-uurstoezicht of bereikbaarheid - Financieringsvorm o Scheiden wonen / zorg (betaalbaarheid wonen) o PGB of ZIN o WLZ/FZ/WMO/ZvW - Marktonderzoek o Behoefte aan betreffende voorziening in Zwolle o Noodzaak vestiging gemeente Zwolle o Betaalbaarheid huisvesting - Verbinding met de wijk o Is er een verbinding met de wijk en hoe ziet dit eruit? - Beheersplan o Mogelijke impact op de omgeving o Bij kans op overlast door komst van de beoogde voorziening voor omwonenden graag toelichten wat er wordt gedaan om dit te voorkomen.
2/3
3
Verzoek
Communicatieplan Aanvrager dient een communicatieplan bij te voegen conform de voorschriften “Welkom in mijn wijk!” (zie bijlage). o De omgeving dient op voorhand en achteraf betrokken en geïnformeerd te worden bij het initiatief conform de richtlijnen “Welkom in mijn Wijk!”. Hoe gaat u dit vormgeven?
Indien u vragen heeft over het aanvraagformulier kunt u contact opnemen met de werkgroep bijzondere woonvormen emailadres invoeren Zenden aan: Gemeente Zwolle Werkgroep Bijzondere Woonvormen Postbus 10007 8000 GA Zwolle i De werkgroep Bijzondere Woonvormen hanteert een afwegingskader om tot een
goede onderbouwing te komen van het advies. Dit afwegingskader is als bijlage toegevoegd.
3/3