06h. Bijlage 7. Rapportage JB Lorenz Deel 2 Lessen over taakgerichte bekostiging.pdf

Lessen over taakgerichte bekostiging van specialistische jeugdhulp Een onderzoek naar de wijze van inrichting en uitvoering en de optimale omstandigheden waarin de beoogde transformatie tot stand komt en de effectiviteit versterkt wordt

Colofon Uitgevoerd in opdracht van het RISB Amersfoort voor de regio Eemland Opstellers: B. den Outer en S. Moret. Foto door Alena Darmel via Pexels Vormgeving: de Beeldsmederij

2

Inhoudsopgave 1.

Achtergrond

4

1.2. Onderzoeksvragen

6

2.

Leeswijzer

6

3.

Onderzoeksvraag 1

7

3.1. Achtergrond

7

3.2. Bevindingen

8

3.3. Conclusie

10

3.4. Aanbevelingen

11

Onderzoeksvraag 2

13

4.1. Achtergrond

13

4.2. Bevindingen

14

4.3. Conclusie

15

4.4. Aanbevelingen

15

Bijlage 1 Geleerde lessen

17

Bijlage 2 Diagnostische monitoring en experimentele besturingsregimes

20

Bijlage 3 Landelijke ontwikkelingen

23

4.

3

1. Achtergrond In opdracht van de gemeente Amersfoort heeft jb Lorenz onderzoek gedaan naar de taakgerichte uitvoering van specialistische jeugdhulp, vormgegeven door de BSA-aanbieders in opdracht van de gemeenten in de regio Eemland. Dit onderzoek is in samenspraak met genoemde partijen vormgegeven en omvat 3 delen. Deel 1 betreft een bureau-onderzoek naar de landelijke stand van zaken van de theorie en de praktijk van de taakgerichte uitvoeringsvariant in het sociaal domein. Deel 2 betreft het voor u liggende onderzoek. In dit onderzoek hebben de onderzoekers middels semigestructureerde interviews met betrokkenen een review gemaakt met betrekking tot de wijze waarop de taakgerichte variant is ingericht en uitgevoerd in de regio Eemland, inclusief de geleerde lessen. Daarnaast was er de behoefte te onderzoeken in welke mate de beoogde gezamenlijke transformatie tot stand is gekomen en de effectiviteit van de taakgerichte uitvoering en verantwoording door de BSA. Met betrekking tot deze laatste vraag, kwamen de onderzoekers lopende het onderzoek tot de conclusie dat het nog te vroeg is om hierover uitspraken te doen. Daarom is in overleg met de gemeente en de BSA-aanbieders besloten om deze onderzoeksvraag te richten op een inventarisatie van factoren en omstandigheden die de effectiviteit van de taakgerichte uitvoering en verantwoording zullen versterken.

Deel 1 en deel 2 van het onderzoek vormen een geheel, maar beide rapportages zijn ook zelfstandig te lezen. Deel 3 van de opdracht bevat een handreiking voor de gemeenten in de regio Eemland op basis van deel 1 en deel 2 en is bedoeld om de gemeenten guidance en input te geven ten bate van de voorbereidingen op de inkoopronde voor 2023. In deel 1 van het onderzoek hebben de onderzoekers drie aanbevelingen gedaan voor de regio. We zetten deze onderstaand nog een keer op een rijtje omdat deze drie aanbevelingen context geven bij de uitwerking van de onderzoeksvragen in deze rapportage.

A. Harmoniseer de bekostigingssystemen voor maximaal maatschappelijk rendement Het maatschappelijk en financieel rendement van taakgerichte bekostiging komt pas echt tot recht in een omgeving waar de bekostiging van het totale zorglandschap passend is bij de taakgerichte variant. Wanneer bekostigingsvarianten als bijvoorbeeld P*Q toegepast wordt op hoog-volume / laag-specialistische zorg waar specialistische jeugdhulp taakgericht bekostigd

4

wordt, dreigen perverse prikkels, bijvoorbeeld afwentelgedrag naar specialistische jeugdhulp wanneer casuïstiek ingewikkelder wordt en dus niet “repeterende” zorg is. De onderzoekers adviseren daarom om de bekostigingssystemen in ieder geval te harmoniseren of te synchroniseren. Hiermee richt de gemeente de zorgorganisaties in dezelfde richting en worden perverse prikkels voorkomen. Bovendien scheelt het in de tijd die nu vanuit de inkooporganisatie en de BSA besteed wordt aan het mitigeren van de perverse prikkels . Tijd die besteed kan worden aan het onderhoud van de kwaliteit van samenwerking.

B. Kwaliteit van samenwerking verdient tijd en aandacht Rondom het organiseren en borgen van de kwaliteit van samenwerking zijn gemeenten en zorgaanbieders lerende. Wij doen daarom de aanbeveling om de dialoog tussen gemeenten en zorgaanbieders over de doorontwikkeling van de samenwerking met zorgaanbieders niet te beperken tot het formuleren van zorginhoudelijke en transformatiedoelen. Het is juist ook belangrijk met elkaar het gesprek te voeren over de consequenties die deze vorm van partnerschap heeft op de organisatie-ontwikkelvraagstukken van gemeenten en zorgaanbieders. Daarnaast is het belangrijk om het effect van de samenwerking tussen aanbieders binnen de BSA op de kwaliteit van zorg voor ouders en kinderen te monitoren. Dat creëert inzichten die behulpzaam zijn om te prioriteren en om de verwachtingen te managen en oog te houden voor de (deel)belangen van iedere deelnemer in het partnerschap.

C. Partnerschap is cruciaal en kan ook een opmaat voor zijn voor doorontwikkeling van taakgerichte bekostiging De opdracht die neergelegd wordt bij zorgaanbieders vraagt om forse investeringen en daarvoor is langdurig partnerschap een voorwaarde. Er is soms huiver bij gemeenten om een langdurig partnerschap aan te gaan omdat een prikkel voor innovatie zou ontbreken vanwege het feit dat zorgaanbieders het comfort zouden voelen van een meerjarig contract. Door innovatie en behalen van transformatiedoelen expliciet te verankeren in de opdracht aan en samenwerking met zorgaanbieders, kunnen gemeenten dit voorkomen en de vrees voor dit gedrag wegnemen. Tegelijkertijd biedt de vorm van taakgerichte bekostiging in combinatie met langdurig partnerschap ook de kans om het gebiedsgericht werken verder te ontwikkelen in verschillende varianten van taakgerichte bekostiging. We zien ook in andere domeinen, zoals de Zvw (zorgverzekeringswet) dat de prikkel voor innovatie steeds minder gezocht wordt in kortlopende contracten maar zich richt op rust in het zorgveld zodat samenwerking bevorderd wordt.

5

1.2. Onderzoeksvragen

De onderzoekers hebben na bespreking met betrokken partijen de twee onderzoeksvragen als volgt geformuleerd: 1. Onderzoek op basis van de gemaakte afspraken, de ervaringen van de partijen met betrekking tot de wijze waarop de taakgerichte inkoop regio Eemland is ingericht en uitgevoerd en de mate waarin de beoogde transformatie tot stand komt, inclusief de geleerde lessen. 2. Onderzoek de factoren en omstandigheden die de effectiviteit van de taakgerichte uitvoering en verantwoording in de regio bevorderen en versterken.

2. Leeswijzer In hoofdstuk 3 beantwoorden we de eerste onderzoeksvraag. We starten met een korte terugblik op de aanvang van de samenwerking en het proces dat geleid heeft tot de totstandkoming van het addendum en de aanvullende samenwerkingsafspraken. We lichten aanbeveling A en aanbeveling B vanuit deel 1 nader toe. We beschrijven vervolgens de ervaringen van de deelnemers aan de samenwerking en beschouwen van daaruit de rol van opdrachtgever en opdrachtnemer en de uitdagingen die er zijn. We sluiten dit hoofdstuk af met een aantal aanbevelingen. De geleerde lessen die we opgehaald hebben in de semigestructureerde interviews, zijn vervat in bijlage 1. In hoofdstuk 4 beantwoorden we de tweede onderzoeksvraag. Op basis van de bevindingen en conclusies die we meegenomen hebben uit hoofdstuk 3 doen we concrete aanbevelingen die de effectiviteit van de taakgerichte uitvoering en verantwoording bevordert en versterkt. In hoofdstuk 3 en 4 schetsen de onderzoekers telkens de achtergrond, rapporteren zij hun bevindingen en wordt afgesloten met een conclusie en aanbevelingen.

6

In hoofdstuk 5 tot slot beschouwen we de landelijke ontwikkelingen die van invloed kunnen zijn op de doorontwikkeling van het zorglandschap in de regio Eemland de komende jaren. Het advies van de commissie van Wijzen, de bijbehorende structurele extra middelen maar ook de verplichtingen die dit met zich mee zal brengen, alsmede de aanstaande wetswijzigingen zullen namelijk hun effect hebben op de doorontwikkeling van de taakgerichte uitvoeringsvariant.

3. Onderzoeksvraag 1 Onderzoek op basis van de gemaakte afspraken de ervaringen van de partijen met betrekking tot de wijze waarop de taakgerichte inkoop regio Eemland is ingericht en uitgevoerd en de mate waarin de beoogde transformatie tot stand komt, inclusief de geleerde lessen.

3.1. Achtergrond

In voorbereiding op de decentralisaties van de Wmo2015 en jeugdhulp hebben de gemeenten in de regio Amersfoort in 2015 de gemeente Amersfoort gevraagd om de inkoop van de regionale jeugdhulp en Wmo te organiseren. Hiervoor is in 2016 een meerjarige inkoopstrategie ontworpen en is gestart met het bieden van een aantal zorgpakketten via dialooggerichte aanbesteding. Met de besluitvorming in het najaar van 2017 over de inkoop 2019 is vervolgens een start gemaakt met een onderscheid in inspanningsgerichte bekostiging en taakgerichte bekostiging. Gemeenten zagen een specifieke opgave bij inzet op verblijfszorg Jeugd en Wmo. Het betreft hier de jeugdigen met complexe problematiek die (tijdelijk) niet meer thuis en/of nog niet zelfstandig kunnen wonen maar ook volwassenen die moeizaam tot niet zelfstandig kunnen wonen. Het gaat hier ook om ingrijpende opgaven in het zorglandschap met transformatie in zorgvormen (van verblijf naar ambulant) en de daarbij behorende verschuivingen van budgetten. Met de contractering en bekostiging middels 1 budget van 7 Breed Spectrum Aanbieders zijn gemeenten om die reden in 2019 in een partnerschap een taakgerichte bekostiging voor jeugdhulp aangegaan met meerjarige afspraken gericht op duurzame relaties om de zorg te transformeren naar meer ambulante inzet en lichtere/flexibele vormen van verblijf.

Om het tempo in de transformatie te verhogen zijn er eind 2019 afspraken gemaakt tussen gemeenten en de Breed Spectrum Aanbieders. Er zijn twee transformatiemanagers aangesteld, vanuit de kant van de gemeenten en vanuit de kant van de aanbieders. Er zijn twee op elkaar

7

afgestemde transformatieplannen uitgewerkt. Het plan van de gemeente richt zich o.a. op een betere uniforme instroom en het bevorderen van een snellere uitstroom. Het transformatieplan van de BSA is de basis voor de agenda van de aanbieders, zoals de vorming van de ambulante gebiedsteams en de inhoudelijke veranderingen binnen de verblijfsfuncties. Gemeenten en aanbieders hebben samen in een businesscase het zorglandschap van BSA Jeugdhulp in kaart gebracht, met de gewenste veranderingen in dit landschap, inclusief het meerjarige budgettaire kader. Eind 2020 is er in overleg met de zorgaanbieders een addendum aan het lopende contract toegevoegd met aanvullende afspraken om een impuls te geven aan de beoogde samenwerking tussen de BSA- aanbieders en de samenwerking tussen aanbieders en gemeenten. Dit addendum bevat afspraken over de inhoud (transformatieplan) en het veranderende zorglandschap inclusief het budgettaire kader (businesscase).) De BSA hebben onderling in een Samenwerkingsovereenkomst vastgelegd hoe zij naar de gemeenten als één gezamenlijke contractpartner optreden en hoe zij in control blijven van het collectieve budget. Deze SOK vormt een bijlage bij het addendum.

3.2. Bevindingen Gezamenlijke visie op het zorglandschap is doorleefd en staat scherp op het netvlies Uit alle gesprekken met betrokkenen, gemeenten en BSA, blijkt dat de vormgeving van de samenwerking tussen BSA en de regio Eemland vanuit inhoudelijke overeenstemming en gezamenlijke visie op het zorglandschap tot stand is gekomen en dat deze nog steeds doorleefd wordt. Het werd gaandeweg de uitvoering van de samenwerking echter helder dat er een aantal omstandigheden waren die de beoogde mate van transformatie belemmerde. Een aantal van deze omstandigheden lagen bovendien buiten de invloedssfeer van BSA Jeugdhulp en de regio. Zo is het open karakter van de Jeugdwet en het gebrek aan afbakening een omstandigheid die de vraag naar jeugdhulp opstuwt en de beoogde transformatie vertraagt. Doordat dit gecombineerd gaat met structureel minder middelen die aan gemeenten beschikbaar werden gesteld door het Rijk, speelt schaarste tot op de dag van vandaag een grote rol bij de mate en het tempo van de totstandkoming van de beoogde transformatie.

BSA en gemeenten zijn het eens over nut en noodzaak van het harmoniseren van bekostigingssystemen Wat betreft de mate waarin de transformatie vorm en inhoud krijgt, zijn gemeenten en BSA het erover eens dat de taakgerichte uitvoeringsvariant in een zorglandschap dat bekostigd wordt middels P*Q belemmerend werkt op het tempo en de mate van transformatie van

8

specialistische jeugdhulp. De onderzoekers stellen vast dat de BSA minder grip en sturing hebben. De vermindering van grip is gelegen in het feit dat zij informatiepositie missen over de zorg die verleend wordt buiten de BSA en verder heeft de BSA beperkte sturingsmogelijkheden tot haar beschikking. Daarom is in deel 1 ook aanbeveling A gedaan om de mogelijkheden te bezien de bekostigingssystemen in ieder geval te harmoniseren of te synchroniseren. Hiermee richten de gemeenten de zorgorganisaties in dezelfde richting en worden perverse prikkels voorkomen.

De vormgeving van de samenwerking brengt organisatie-ontwikkelvraagstukken met zich mee voor BSA én gemeenten De BSA zijn zich uitermate goed bewust van de uitdagingen waar zij voor staan in de onderlinge samenwerking. Er liggen organisatie-ontwikkelvraagstukken voor die ter hand genomen zijn en waarover het gesprek gevoerd wordt binnen de eigen organisaties maar ook onderling. Hier geldt dat regionale ontwikkelingen invloed uitoefenen op de mate waarin dilemma’s relevanter worden. Steeds meer regio’s zetten in op taakgerichte varianten waarbij een integrale aanpak bij specialistische jeugdhulp centraal komt te staan. Bij integrale specialistische zorg kun je teams echter niet losknippen van de moederorganisaties. Om niche specialismen te kunnen blijven behouden en kwaliteit te borgen, zijn randvoorwaarden nodig en een robuuste bekostiging die hiervoor ruimte biedt. De BSA is zich er goed van bewust dat verder gaande vormen van netwerken nieuwe vraagstukken opwerpt en zoekt naar een manier waarop dit gesprek in de onderlinge samenwerking verder verdiept kan worden. Ook de gemeenten zijn zich goed bewust van het feit dat er organisatie-ontwikkelvraagstukken zijn voor de individuele gemeenten en de samenwerking tussen de gemeenten. In de bestuurlijke en beleidsmatige context is men zich goed bewust van de consequenties van deze wijze van samenwerking en bekostiging.

De jeugdhulp verbeteren vraagt ook om inspanningen van de gemeenten. Gemeenten werken lokaal aan een stevige sociale basisinfrastructuur en sterke lokale (wijk)teams. Op deze manier willen gemeenten het beroep op de specialistische jeugdhulp beperken. Als er specialistische jeugdhulp nodig is, dan moet daar eenvoudig een beroep op gedaan kunnen worden. Met de komst van de gebiedsteams van BSA Jeugdhulp is een start gemaakt met deze vereenvoudigde samenwerking tussen verwijzers en de jeugdhulpaanbieders.

9

Een aandachtspunt voor de gemeenten is de kennis en kunde en het organiseren van een goede informatiepositie bij gemeenteraden over de prikkels die deze uitvoeringsvariant in zich bevat. Zoals in deel 1 van het onderzoek is beschreven, heeft ieder model voor- en nadelen en bevat deze prikkels die pervers kunnen werken. Het is een uitdaging om dezelfde taal te spreken en een gezamenlijke basis van definities te vinden. En daarnaast is het een uitdaging om de informatiepositie van beleid en bestuur van regiogemeenten op hetzelfde peil te houden, gezien de dynamiek en het kunnen doorgronden van de samenhang van ontwikkelingen.

BSA is zich uitermate goed bewust dat de dynamiek in de omgeving effect heeft op uitvoeringspraktijk en professionals Daarnaast zien de onderzoekers dat de wijzigingen die in de afgelopen jaren binnen de diverse zorgstelsels hebben plaatsgevonden, ervoor gezorgd hebben dat de zorginfrastructuur opnieuw opgebouwd moet worden. Dat maakt het op- en afschalen van hulp niet gemakkelijker; zorgprofessionals moeten elkaar opnieuw vinden en relaties en zorgstructuren moeten opnieuw worden opgebouwd. Daarbij zien zorgaanbieders zich ook gesteld voor de uitdaging om professionals aan boord te houden; niet iedere professional voelt zich prettig bij een integrale aanpak zoals BSA Jeugdhulp die voorstaat. Op bestuurlijk niveau zien de onderzoekers dat de zorgaanbieders zich goed weten te verhouden tot elkaar en de dilemma’s die een complexe samenwerking als BSA met zich meebrengen. Men is zich bewust van eigen positie en van de gezamenlijke positie, ook ten opzichte van de regio. De komst van de programmamanager als aanspreekpunt voor RISB en de regio is erg helpend geweest om de complexiteit van afstemming en informatievoorziening te verminderen.

Gemeenten zien zich gesteld voor grote budgettaire opgaven Gemeenten zien zich gesteld voor grote budgettaire opgaven; dat zorgt ervoor dat de verdeling van schaarste tot nu toe een grote rol speelde in de mate waarop gemeenten grip willen houden op de organisatie van zorg en ondersteuning en de druk op de transformatie. Door de uitspraak van de landelijke arbitragecommissie zullen gemeenten beter koers kunnen bepalen omdat er zekerheid is over beschikbare middelen. Uiteraard ligt hier ook een grote opdracht voor de BSA. Zij dienen immers met een vaststaand budget een opdracht uit te voeren waarbij er rondom de organisatie van de toegang onzekerheden zijn over de hoogte van de instroom van cliënten. Uit de interviews is naar voren gekomen dat dit ook als een duidelijke opdracht gevoeld en ervaren wordt door de BSA.

10

3.3. Conclusie

De BSA en de gemeenten hebben een helder en ook gedeeld beeld van de transformatieopgave die er ligt met betrekking tot complexe problematiek van jeugdigen. De interventie die geleid heeft tot de transformatieplannen (BSA + gemeenten), de totstandkoming van het addendum, de aanvullende afspraken en de start van het programmateam BSA/de programmamanager is werkzaam gebleken en inmiddels worden de contouren zichtbaar van de beoogde transformatie. Er worden goede stappen gezet in de inrichting van het gewenste zorglandschap, alsmede wordt de integrale aanpak doorontwikkeld. Iedere partner, BSA en gemeenten, heeft te maken met organisatie-ontwikkelopgaven en beweegt zich in een complexe interne (BSA onderling en gemeenten onderling) en externe samenwerking (BSA en gemeenten). Het is in deze ingewikkelde context tot nu toe goed gelukt om de bedoeling van deze complexe samenwerking die bestaat uit meerdere lagen, in stand te houden en te onderhouden. Er is een heldere overlegstructuur ingericht met periodiek overleg op diverse niveaus. Nu is het de uitdaging om de samenwerking door te ontwikkelen. Het zwaarwegend advies en de uitspraak van de landelijke arbitragecommissie zal helpen om meer zekerheden te creëren voor de uitvoering van de specialistische jeugdzorg en schept randvoorwaarden voor gemeenten om koersvast te blijven.

Er is immers tot in ieder geval 2025 zekerheid over de hoogte van de toevoeging van structurele middelen, uiteraard onder voorbehoud van goedkeuring door het parlement. Dat biedt de kans om gezamenlijk de gemaakte afspraken van 2020 geïntensiveerd tot uitvoering te brengen, waarbij het belangrijk is dat zorgaanbieders een heldere opdracht meekrijgen voor de lange termijn. Gemeenten kunnen hiertoe nu ook een meerjarig perspectief vaststellen. Daarmee is de basis gelegd voor de doorontwikkeling van de ingezette transformatie en de doorontwikkeling van de taakgerichte uitvoeringsvariant.

3.4. Aanbevelingen

1. Ontwikkel de governance door. De governance is herijkt door middel van het addendum en de aanvullende afspraken. De governance is daarmee technisch correct ingesteld. Er zijn overlegstructuren ingericht en deze zijn helder voor alle betrokkenen. Maar omdat er sprake is van een complexe organisatie-overstijgende samenwerking met meerdere lagen, adviseren de onderzoekers om de gezamenlijke governance verder uit te werken met betrekking tot de relationele kant. Houd bijvoorbeeld oog voor de dilemma’s waar iedere partij mee worstelt. Geef inzicht in de complexiteit en creëer bewust de ruimte om met elkaar te delen wat de

11

eigen organisatie-ontwikkelvraagstukken zijn, maar ook wat de gezamenlijke samenwerkingsontwikkelvraagstukken zijn. Op die manier wordt het meer helder wat deze transformatie vraagt van iedereen en krijgt men inzicht en begrip voor elkaars positie. 2. Formuleer leidende principes op het thema samenwerking. Om de relationele kant door te ontwikkelen, doen de onderzoekers de aanbeveling om vanuit het thema “kwaliteit van samenwerking” te komen tot leidende principes waarvan de oorsprong en uitgangspunten vastgelegd worden in bijvoorbeeld een manifest voor samenwerking. Door het manifest wordt er een collectief geheugen gecreëerd voor de samenwerking tussen BSA en regio, ondanks het feit dat die geen entiteit vormen maar een opdrachtgever- en opdrachtnemer relatie hebben. Leidende principes helpen wanneer er onverwachte ontwikkelingen plaatsvinden of wanneer samenwerking onder druk komt te staan. Leidende principes versterken de kwaliteit van samenwerkingsrelaties, met name in complexe omstandigheden. 3. Expliciteer de betekenisgeving van de relatie opdrachtgever- en opdrachtnemer en de transformatie. De rol van opdrachtgever en opdrachtnemer is meer expliciet gemaakt op basis van de leerervaring die geleid heeft tot het addendum, de SOK en de aanvullende afspraken. Het verdient aanbeveling om de dialoog over deze rollen en de consequenties daarvan nader met elkaar uit te diepen.

De BSA voelt op alle niveaus, van bestuur tot uitvoering, de dilemma’s die de uitvoering van de Jeugdwet met zich meebrengt. De mate waarin opdrachtgever en/ of opdrachtnemer in staat is deze dilemma’s op te lossen of risico’s te mitigeren is cruciaal. Een doorvertaling van de risicoparagraaf aan de hand van bijvoorbeeld een RIL (risico-inventarisatie lijst) verdient aanbeveling. De onzekerheden die er zijn, zijn niet begrensd waardoor toekomstige ontwikkelingen moeilijk voorspelbaar zijn. Door middel van het voeren van het goede gesprek en het helder krijgen van de dilemma’s van regiogemeenten en BSA Jeugdhulp kan andere instrumentaria ontwikkeld of ingezet worden dan alleen de verantwoording of het evalueren van gemaakte afspraken. Denk bijvoorbeeld aan alternatieve instrumenten als TWO’s1; in een onzekere, complexe wereld kan het helpen om in te zetten op tijdelijk werkbare overeenstemming.

De betrokkenen om te handelen op basis van overeenstemming neemt toe als die overeenstemming tijdelijk is én mogelijk is

1

terug te kunnen komen op de overeenkomst (Wierdsma en Swieringa, 2011). Kern van een TWO: tijdelijk in plaats van langdurig geldende, universele waarheden. Werkbaar met het oog op de wens concreet handelen mogelijk te maken. Overeenstemming tussen personen, om aan te geven dat het een resultaat is van proces van gezamenlijk betekenis geven.

12

4. Deel sturingsinformatie met de BSA. De BSA heeft voor het vervullen van haar opdracht een goede informatiepositie nodig en sturingsinformatie waarmee zij inzichten kunnen krijgen (om de ontwikkelingen in het zorglandschap te duiden). Het verdient aanbeveling om hierover met elkaar het gesprek te voeren en inzichtelijk te krijgen welke informatie vanuit de gemeente ter beschikking gesteld kan worden aan de BSA. De geleerde lessen zijn in bijlage 1 opgenomen.

4. Onderzoeksvraag 2 Onderzoek de factoren en omstandigheden die de effectiviteit van de taakgerichte uitvoering en verantwoording bevorderen en versterken

4.1. Achtergrond

Net als iedere bekostigingsvariant heeft de taakgerichte uitvoeringsvariant voor- en nadelen. We concluderen dat de werkzame elementen van een taakgerichte uitvoering versterkt kunnen worden als gemeenten en zorgaanbieders bereid zijn om in partnerschap met elkaar vast te stellen hoe gezamenlijk invulling gegeven wordt aan de opdracht en vast te stellen welke elementen van de opdracht wellicht belegd wordt bij of de zorgaanbieders of de gemeenten. Dit kan praktisch gemaakt geworden door te werken met leidende principes die expliciet genoeg zijn om praktische uitwerking van de gezamenlijke doelen binnen de samenwerking te realiseren. Het gaat hier om De Jeugdwet is een wet met een open karakter en biedt veel beleidsvrijheid voor gemeenten en BSA. Een andere kant daarvan is dat afbakening en reikwijdte van de wet beperkt gedefinieerd is, waardoor er continu een spanningsveld bestaat tussen vraag en aanbod en toegang tot zorg en ondersteuning. Wanneer de kwaliteit van de samenwerking tussen gemeenten en jeugdhulpaanbieders goed is en de juiste randvoorwaarden helder belegd en georganiseerd zijn, brengt de taakgerichte uitvoeringsvariant in de jeugdhulp veel voordelen met zich mee en wordt de kwaliteit van het zorglandschap versterkt. Daarbij is de inrichting van de toegang een cruciale randvoorwaarde.

Taakgerichte uitvoering van specialistische jeugdhulp stimuleert de BSA om niet alleen doeltreffend maar ook doelmatig te werken. Door de prikkel te verleggen van prestatie naar

13

performance, wordt de BSA gestimuleerd om doelmatigheid en doeltreffendheid te wegen tijdens de behandeling of begeleiding. Dit sturingselement ontbreekt bij andere vormen van bekostiging. Uiteraard zijn er randvoorwaarden nodig om te bewerkstelligen dat zorgaanbieders afwegingen zo zuiver mogelijk kunnen maken; dat vraagt onder andere voldoende ruimte in beschikbare budgetten én om helderheid met betrekking tot de reikwijdte van de toegang. Om de regiogemeenten de zekerheid te geven dat de taken effectief uitgevoerd worden en de juiste zorg op de juiste plek komt (bij die jeugdigen die specialistische jeugdzorg nodig hebben), is een goed ingericht diagnostisch monitorsinstrument de motor van de transformatie en de samenwerking. Op dit moment is er een monitor beschikbaar waar cijfermatige rapportages periodiek beschikbaar komen. BSA en gemeenten geven aan dat de monitor nog verder doorontwikkeld dient te worden. Dat is logisch omdat ook de taakgerichte uitvoeringsvariant nog verder moet door ontwikkelen.

4.2. Bevindingen

De keuze die gemaakt is om de specialistische jeugdzorg onder te brengen in een taakgerichte uitvoeringsvariant maakt dat BSA en regiogemeenten 1 van de koplopers zijn in het land. Er is nog veel leerpotentieel blijkt uit de interviews, en alleen door gecontroleerd te experimenteren en een onderzoekende houding, zal men komen tot nieuwe oplossingen en vereenvoudiging van de huidige complexiteit. Het is passend bij de regio en de onderlinge verhoudingen om te komen tot het verder uitwerken van de plannen die er liggen voor de monitoring en verantwoording. De huidige constructie van de BSA is de vormgeving van een veronderstelde theorie dat meer effectiviteit behaald kan worden door in te zetten op langdurig partnerschap en het inrichten van een zorginfrastructuur voor de lange termijn. Het is nu zaak om de veronderstelde theorie aantoonbaar te maken en te toetsen. Dit sluit aan bij aanbeveling C uit deel 1 van het onderzoek. De opdracht die neergelegd wordt bij zorgaanbieders vraagt om forse investeringen in tijd en geld en voor het behalen van maatschappelijk rendement is langdurig partnerschap een voorwaarde. In het gesprek met de zorgaanbieders komt duidelijk naar voren dat de rol van de medische en juridische verwijzers in het jeugdzorgdomein een belangrijke rol speelt voor wat betreft de mate waarin de transformatie vorm en inhoud kan krijgen.

Hier ligt voor de gemeenten een duidelijke rol als lokale stelselverantwoordelijke. Hiertoe zijn de huidige sturingsinstrumentaria

14

voor gemeenten beperkt. In de keuzes die gemaakt zullen gaan worden in het kader van de landelijke Ontwikkelagenda kan hiervoor aandacht gevraagd worden door gemeenten en zorgaanbieders.

4.3. Conclusie

Over de mate van effectiviteit van de taakgerichte uitvoering is vanwege de korte periode tussen de inwerkingstelling van het addendum en de aanvullende afspraken en de uitvoering van dit onderzoek geen uitspraak te doen. Wat de onderzoekers wel zien, is een behoefte bij BSA en gemeenten om de effectiviteit en meerwaarde van de taakgerichte uitvoeringsvariant aantoonbaar te maken, te toetsen en gezamenlijk te duiden hoe de effectiviteit zo goed mogelijk bevorderd kan worden. En de taakgerichte uitvoeringsvariant vervolgens verder door te ontwikkelen en te verbreden. We doen hiertoe een aantal aanbevelingen. De onderzoekers verwijzen overigens in het kader van bovenstaande nogmaals naar de eerdere conclusie dat er sprake is van een complexe organisatie overstijgende samenwerking die bestaat uit meerdere lagen in een context waarin sprake is van beperkte begrensde onzekerheid. Dit alles vraagt veel inspanning en inzet van beide zijden in formatie voor programmamanagement. Een ontwikkelagenda waarbij de inrichtingsvraagstukken worden gedefinieerd en in tijd gezet, voorkomt dat er inzet van formatie structureel wordt en daarmee bureaucratie ontstaat.

4.4. Aanbevelingen 1. Onderzoek op korte termijn het draagvlak om de huidige monitoring door te ontwikkelen en creëer een lerende omgeving, bijvoorbeeld tot een diagnostisch monitoringsinstrument zoals die haar oorsprong vindt in het gedachtengoed van experimentele bestuurskunde. In bijlage 2 hebben we de achtergronden van deze benadering verwoord. Monitoring en verantwoording binnen een experimenteel besturingsregime is niet zozeer gericht op het afrekenen van professionals, beleidsmakers en bestuurders op vooraf gestelde doelen en uitkomstmaten, maar op het aanscherpen, bijstellen en verder operationaliseren van de gemeenschappelijke ambities. Het door ontwikkelen van de huidige monitor naar een diagnostisch monitoringsinstrument als uitgangspunt is passend bij deze transformatieopgave en borgt tegelijkertijd dat partijen, ondanks onzekerheden, gecommitteerd blijven aan de opgave. We doen de navolgende aanbevelingen voor de vormgeving van een diagnostische monitoring en verantwoording: A. Bepaal gezamenlijk de parameters en indicatoren.

15

B. Voor een systematische diagnostische monitoring zijn eenduidige en informatie genererende registratie methoden nodig. Onderzoek gezamenlijk waar een dergelijke registratie en monitoring aan zou moeten voldoen. Richt het kwalitatieve deel van de monitoring in aan de hand van de uitvoeringspraktijk en vanuit concrete casuïstiek. C. Geef in de governance ook een plek aan een leeromgeving waar managers en uitvoerders gezamenlijk de voortgang van de transformatie kunnen bespreken aan de hand van de kwalitatieve en kwantitatieve monitor.2 D. Organiseer voor het kwalitatieve deel van de monitoring in ieder geval systematische kwaliteit reviews. Interne kwaliteitsreviews dienen vier doelen:

* Het expliciteren van communicatie- en besluitvormingsprocessen in een gebiedsteam wijkteam ????(ook met besef dat die beïnvloed kunnen zijn door besluiten elders in de

moederorganisatie of gemeenten) zodat mogelijkheden voor verbeteringen en innovaties kunnen worden geïdentificeerd en gegeneraliseerd;

* Het ondersteunen van gebiedsteammedewerkers en managers in het verdere professionaliseringsproces binnen het team;

* Het identificeren van systematische verschillen tussen lokale teams en hun

ondersteuningspraktijken en het bespreekbaar maken van die verschillen zodat goede en minder goede praktijken van elkaar kunnen worden onderscheiden;

* Het verduidelijken van regels en richtlijnen wanneer er overeenstemming is over deze

regels of het aanpassen van regels wanneer deze niet passen binnen bestaande – goede – praktijken.

Lerend veranderen is een proces van co-creatie. Een voortdurende opeenvolging van doen, bezinnen, denken, beslissen

2

en weer doen (Wierdsma & Swieringa, 2011). Kenmerkend voor dit proces is dat iedereen mee doet en bereid moet zijn om te leren. Wierdsma en Swieringa vergelijken dit proces ook wel met een trektocht: ‘men is op weg, de richting is bekend en afhankelijk van de omstandigheden wordt de route gaandeweg bepaald en aangepast’ (Wierdsma & Swieringa, 2011). Omdat je bij lerend veranderen vaak te maken hebt met adaptieve problemen, vergt het meestal niet alleen een veranderproces op het niveau van regels (enkelslag) of inzichten (dubbelslag) maar ook op het niveau van principes (drieslagleren). Een organisatie (of samenwerkingsverband) leert pas volgens als iemand niet alleen zijn individuele taak beter uitvoert maar als ten gevolge daarvan ook de andere leden van de organisatie of samenwerking, met wie hij of zij een relatie heeft, anders gaan functioneren.

16

Bijlage 1 Geleerde lessen Zoals beschreven in paragraaf X is er middels semigestructureerde interviews met betrokkenen informatie opgehaald over de inrichting en uitvoering van de taakgerichte variant in de regio Eemland. Vanuit die interviews zijn de geleerde lessen gedestilleerd en die lessen zijn in deze bijlage beschreven aan de hand van drie hoofdonderwerpen

Samenwerking Een van de belangrijkste lessen over de samenwerking is dat zowel gemeenten als de BSA hetzelfde denken over de visie op het zorglandschap. Dat heeft zich gaandeweg alleen maar versterkt en dat zorgt ervoor dat iedereen hetzelfde in de wedstrijd zit. In het proces van het vormgeven van de samenwerking heeft die gedeelde visie voor vertrouwen gezorgd dat gegroeid is gedurende dat proces. In datzelfde proces zijn gemeenten en BSA zich ook bewust geworden van het feit dat een gedeelde visie en vertrouwen in de samenwerking een basis is van waaruit een verzakelijking en aanvullende afspraken over de invulling van de opdracht nodig is. Deze samenwerking is een continu leerproces waarbinnen steeds verbeteringen gemaakt kunnen en moeten worden. Het beste voorbeeld hiervan is het addendum tussen gemeenten en BSA en de samenwerkingsovereenkomst van de BSA welke gedurende de samenwerking tot stand zijn gekomen. Deze lerende houding heeft ook bijgedragen aan het vertrouwen naar elkaar. Er is ook geleerd dat de duur van het contract tussen de gemeenten en BSA een factor is om vertrouwen te verhogen en de kans op succes te vergroten. Uit deel 1 van het onderzoek blijkt dat een partnerschap met een duur van 6 tot 8 jaar echt de kans geeft om te investeren en daar de vruchten van te plukken. De huidige duur van het contract is een paar jaar minder dan wordt aanbevolen.

Bekostiging Zowel gemeenten als BSA zijn positief over de kansen die de taakgerichte uitvoeringsvariant biedt. Ze zien dat deze variant het beste aansluit bij de visie die ze hebben op het zorglandschap. Ze zien echter ook dat het deel van jeugdhulp dat nog niet onder de taakgerichte variant valt een verstoring geeft van de taak die samen is afgesproken. Het

17

P*Q-deel is qua volume ongeveer even groot als het taakgerichte deel en dat deel heeft een verstorende werking in de regie die de BSA kan voeren op onder andere de toegang en de totstandkoming van de beoogde transformatie. Ook heeft het een negatief effect op de informatiepositie van zowel gemeenten als BSA. Harmonisering van de bekostigingssystematiek die gehanteerd wordt in de regio, is een belangrijke stap voorwaarts. Een ander gesignaleerd probleem dat raakt aan het bekostigingssysteem is het open karakter van de Jeugdwet zoals deze nu is. Door de opzet van de decentralisatiewetten uit 2015 is jeugdhulp nauwelijks afgebakend. Hierdoor is er voor zowel de BSA als de gemeenten minder grip op de toegang tot jeugdzorg en kunnen de kosten van jeugdzorg snel en makkelijk toenemen. De gemeenten en BSA willen mede met het oordeel van de arbitrage commissie in de hand bekijken hoe en welke sturingsmaatregelen ze kunnen nemen om beter regie kunnen voeren.

Organisatieontwikkelvraagstukken Het toepassen van de taakgerichte uitvoering en het werken in een complex samenwerkingsverband brengt ook uitdagingen op organisatorisch vlak met zich mee. De gemeenten én de BSA zien zich hiermee geconfronteerd. De BSA heeft geleerd dat het werken in een samenwerkingsverband in medewerkers een duale loyaliteit kan oproepen. Enerzijds is er de loyaliteit aan de werkgever en anderzijds aan het team van het samenwerkingsverband waar in gewerkt wordt. Zolang de belangen congruent zijn, hoeft dat geen probleem te zijn, maar wanneer er tegengestelde belangen ontstaan zal de professional in conflict kunnen komen. Ook op het gebied van training en deskundigheidsbevordering zien zij hierin een uitdaging. De kennis van het professioneel specialisme en de deskundigheidsbevordering daarvoor ligt bij de moedermaatschappijen. De tijd en moeite die hiervoor benodigd zijn, worden soms onderschat, net als de kennis van niche specialismen. Als er te weinig aandacht is voor kennis en deskundigheidsbevordering bestaat de kans dat de kennis en kunde zowel binnen de moederorganisatie als binnen het samenwerkingsverband verschraalt of verwatert. Voor de gemeenten is duidelijk geworden dat het verder doorvoeren van de taakgerichte variant consequenties heeft voor het aanbod en werking van het zorglandschap in de regio.

Ook beseffen gemeenten goed dat zij ook voor aanpassingen aan de eigen organisatie staan.

18

Een gemeente zal individueel, maar ook in de samenwerking, anders om moeten gaan met de spelers in en rondom jeugdzorg. Dat geldt ook voor de manier waarop gemeenten de eigen gemeenteraad informeren en hoe de samenwerking tussen gemeenten in het informeren van de verschillende gemeenteraden wordt vormgegeven. Het goed meenemen van de verschillende spelers in het veld is heel belangrijk voor het draagvlak.

19

Bijlage 2 Diagnostische monitoring en experimentele besturingsregimes Het sociaal domein is één groot laboratorium van sociale, technologische en maatschappelijke experimenten (Helderman, 2016). In maatschappelijke dienstverlening (zorg, welzijn, jeugdzorg, schuldhulpverlening, onderwijs, arbeid) weten we dat er achter veel hulpvragen van burgers vaak een meervoudig problematiek schuil gaat die vraagt om maatwerk en samenwerking van maatschappelijke dienstverleners. Experimentele besturingsregimes zijn gericht op het diagnosticeren en monitoren van complexe, vaak onbekende situaties, met als doel om gaandeweg bij het verhelderen en realiseren van de doelen knelpunten in onderliggende regels, organisaties en systemen te verhelpen3. In een experimenteel besturingsregime wordt iedere oplossing als incompleet en corrigeerbaar behandeld. Het daagt uit tot een continue, wederkerige, aanpassing van doelen en middelen door de systematische vergelijking van verschillende aanpakken gericht op het bereiken en aanscherpen van gedeelde en algemene doelen (Sabel, 2004; Ansell, 2011; Helderman en Sabel, 2016). In een experimenteel besturingsregime stellen centrale partijen gezamenlijke ambities vast (bijvoorbeeld de gemeenten), maar laten zij de concrete uitwerking daarvan, in dit geval, voor rekening van de BSA.

Deze ‘lokale’ partij gebruikt haar discretionaire ruimte om deze ambities te realiseren, hebben de ruimte om interventies te ontwerpen en aan te passen aan de lokale setting, maar verantwoorden zich daarover actief in regelmatige rapportages richting regiogemeenten en horizontale – andere – lokale eenheden. Waarna vervolgens de doelen, standaarden en besluitvormingsstructuren en -regels periodiek kunnen worden herzien. Normen, standaarden en indicatoren worden gezamenlijk ontwikkeld en onderhouden en sluiten daarmee ook aan bij hetgeen daadwerkelijk gemeten kan worden in de lokale praktijk. Door gezamenlijk eigenaarschap over normen, standaarden en indicatoren, zijn de

3

Met andere woorden: “Regulation (…) increasingly takes the novel form of contestable rules to be understood as rebuttable guides

to action even when they are also taken as enforceable sovereign commands.”(Sabel enZeitlin, 2008:275).

20

gemeenschappelijke ambities en daarachter schuilende doelen, waaronder maatschappelijk kostenbewustzijn, naar verwachting ook beter geborgd. Deelname aan een dergelijk experimenteel besturingsregime is niet vrijblijvend; het verplicht betrokken partijen tot het voortdurend delen van informatie, kennis en bevindingen. Dat kan alleen maar ontstaan in systemen waarin betrokken partijen voortdurend worden uitgenodigd en gedisciplineerd om zich te verantwoorden over hun eigen handelen. Dit sluit ook aan bij veranderende opvattingen over professies. Professionele verantwoordelijkheid en de daarmee gepaard gaande discretionaire ruimte is niet langer een individuele aangelegenheid maar een teamverantwoordelijkheid. De monodisciplinaire professional maakt plaats voor een op multidisciplinaire samenwerking gerichte professional. Hetzelfde geldt voor de samenwerking met andere partijen in de hulpverlenings- of ondersteuningsketen. Daarbij passen ook nieuwe verbindingen tussen beleid, backoffices en uitvoering en tussen uitvoering, beleid, bestuur en politiek (Helderman en Sabel, 2016). In het kort, de borging van publieke belangen in een experimenteel besturingsregime is gebaat bij diagnostische monitoringsinstrumenten en bij nieuwe besturings- en verantwoordingsarrangementen.

Daarbij moet worden opgemerkt dat verantwoording binnen een experimenteel besturingsregime niet zozeer gericht op het afrekenen van professionals, beleidsmakers en bestuurders op vooraf gestelde doelen en uitkomstmaten, maar op het aanscherpen, bijstellen en verder operationaliseren van de gemeenschappelijke ambities.

21

Bovenstaande hebben we vervat in een visuele weergave.

Bovenstaande hebben we vervat in een visuele weergave.

22

16

Bijlage 3 Landelijke ontwikkelingen Op regionaal niveau is er veel dynamiek, maar ook landelijk zijn er veel ontwikkelingen die van invloed zijn op de regionale samenwerking en de uitvoering van de taakgerichte variant. Hieronder beschrijven we een aantal ontwikkelingen die van invloed zijn op de regio en de BSA en gemeenten. Het verdient aanbeveling voor gemeenten, BSA en de samenwerking om de landelijke ontwikkelingen te beschouwen en betekenis te geven voor de strategie.

Uitspraak van de arbitragecommissie inzake het geschil tussen Rijk en VNG over de structureel benodigde middelen voor uitvoering van de Jeugdwet Afgelopen vrijdag is na afloop van de Ministerraad het advies van de arbitragecommissie verschenen. De VNG heeft op basis van de gemaakte afspraken in 2019 in maart 2021 besloten om arbitrage in te roepen. Vervolgens is er op 7 mei een instellingsbesluit gepubliceerd voor een Commissie van wijzen onder leiding van Richard van Zwol. De Commissie heeft op 18 mei jl. een zwaarwegend advies overhandigd aan VNG en Rijk. Naar aanleiding van de bevindingen van de Commissie is de uitspraak gevolgd dat het Rijk voor de jaren 2022 tot en met 2028 gehouden is om structureel extra middelen voor de uitvoering van de Jeugdwet aan het gemeentefonds toe te voegen. Maar deze structurele extra middelen brengt ook verplichtingen voor gemeenten mee. Zo zal er voor 1 januari 2022 een Ontwikkelagenda opgesteld worden en worden gemeenten en Rijk geacht een pakket van maatregelen door te voeren om de kosten voor de uitvoering van de Jeugdwet te verlagen. Het beperken van de reikwijdte van de Jeugdwet vraagt een maatschappelijk debat en aanpassingen door de wetgever.

Zeker als het advies van de Commissie opgevolgd wordt om het hoofdscenario van beperken van de reikwijdte langs de inhoud uit te werken, is de verwachting dat pas vanaf 1 januari 2024 een wetswijziging van kracht wordt. Tot die tijd zullen gemeenten een aantal no regret maatregelen doorvoeren. Deze maatregelen zijn beschreven in de brief van de staatssecretaris van 21 april jl. Afhankelijk van de ambities van de Ontwikkelagenda en de prioritering daarin, kan dit advies voor de inhoudelijke samenwerking implicaties hebben. Het advies is daarom ook om de ontwikkelingen op het gebied van de totstandkoming van de Ontwikkelagenda nauwlettend te volgen.

23

Tegelijkertijd geeft het advies, indien dit opgevolgd wordt door het nieuwe Kabinet en onder voorbehoud van goedkeuring door de Tweede Kamer, ook veel rust en ruimte in het lokale stelsel omdat gemeenten voldoende middelen beschikbaar gesteld krijgen in de komende jaren en ook perspectief hebben op sturingsinstrumentaria om het zorggebruik en de zorgkosten te beteugelen. Voor de BSA geeft het advies ook rust, ruimte en helderheid met betrekking tot bijvoorbeeld de toegang tot jeugdzorg. Een van de aanbevelingen van de Commissie is ook om het landelijke transitie arrangement te herijken en te bezien of vormen van specialistische jeugdzorg geincludeerd zouden moeten worden in het LTA. Wanneer deze aanbeveling verder uitgewerkt wordt, zou dit ook consequenties kunnen hebben voor de uitvoering van de taakgerichte variant voor specialistische jeugdzorg.

Wetsvoorstel Verbetering beschikbaarheid zorg voor jeugdigen Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de organisatie van jeugdhulp, kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering. Uitgangspunt is om de zorg dicht bij de inwoners te organiseren, in samenhang met bijvoorbeeld ondersteuning van gezinnen bij werk, inkomen en schulden. Om de beschikbaarheid van zorg voor kinderen met complexe en specialistische zorgvragen te bevorderen, stelt het kabinet dat gemeenten bij de inkoop van specialistische zorg regionaal moeten samenwerken. In het voorstel, dat voornamelijk een wijziging van de Jeugdwet betreft, worden gemeenten o.a. verplicht om een regiovisie op te stellen, waarin duidelijk in beeld wordt gebracht wat de zorgvraag in de regio is en hoe de gemeenten de benodigde hulp met de aanbieders gaan organiseren. Hierin moet ook aandacht zijn voor de aanpak van wachtlijsten en het omgaan met ingewikkelde casuïstiek. Daarnaast moeten gemeenten, die dat nog niet hebben, een regionale entiteit oprichten die verantwoordelijk wordt voor de inkoop van specialistische zorg op regionaal niveau. Het wetsvoorstel sluit aan bij de norm voor opdrachtgeverschap die door gemeenten zelf is ontwikkeld. De eerder genoemde Commissie heeft vastgesteld dat er nog weinig voortgang is geboekt voor de implementatie van de norm voor opdrachtgeverschap.

Om die reden ondersteunt de Commissie dit wetsvoorstel. De VNG heeft aangegeven dat zij dit advies van de Commissie respecteren en hun bezwaren tegen de invoering van deze wet terzijde legt.

24

Het lijkt erop dat implementatie van deze wet weinig impact zal hebben op de huidige samenwerking. Immers, er is een concept-regiovisie in bewerking en er is voor de inkoop van specialistische zorg op regionaal niveau ook een regionale entiteit. De onderzoekers adviseren BSA en gemeenten om goede nota te nemen van het advies van de Raad van State over dit wetsvoorstel dat naar verwachting binnenkort verschijnt.

Wet maatschappelijk verantwoord inkopen Jeugdwet en Wmo 2015 Het hoofddoel van deze wet is het wegnemen van een belemmering waardoor het voor gemeenten eenvoudiger wordt om overheidsopdrachten op het gebied van jeugdzorg en maatschappelijke ondersteuning te gunnen. Daarnaast bevat het wetsvoorstel twee delegatiebepalingen: een ten aanzien van reeele prijzen en een ten aanzien van zorgvuldigheidseisen. Met betrekking tot de invoering van deze wet zijn er twee aandachtspunten die de onderzoekers meegeven aan de gemeenten, maar die ook relevant zijn voor de BSA. De Afdeling van de Raad van State heeft eerder gewezen op het belang van professionalisering van het contractmanagement door gemeenten. Een goede inkoop is alleen mogelijk indien gemeenten goed zicht hebben op wat nodig is om de verantwoordelijkheden die zij hebben gekregen, waar te kunnen maken. De praktijk van een goed functionerende cyclus van beleidsvorming, contracteren, beschikken en kwaliteitsbewaking is achtergebleven bij wat nodig is. Vereenvoudiging van de procedures doet daarom niets af aan het belang van professionalisering van het contractmanagement.

Het voorgestelde ondersteuningsprogramma voor betrokkenen bij de inkoop van zorg voor jeugdigen en maatschappelijke ondersteuning in het algemeen, en bij het aanbesteden in het bijzonder, is daarom zo mogelijk van grotere betekenis dan het laten vervallen van het emvi-vereiste als zodanig. De Raad van State begrijpt de keuze om de regels voor de Wmo 2015 en voor de Jeugdwet gelijk te trekken. Dit heeft tot gevolg dat ook in de jeugdzorg bij amvb eisen kunnen worden gesteld aan de prijs, kwaliteit en continuïteit van de jeugdzorg. Zij merkt echter op dat de kwaliteitsverbetering die hiermee beoogd wordt, gevolgen zal kunnen hebben voor de prijzen. Hogere prijzen brengen mee dat er meer middelen nodig zijn om dezelfde hoeveelheid zorg in te kunnen kopen, dan wel, bij gelijkblijvende middelen, minder zorg ingekocht kan worden.

25

Tegen deze achtergrond heeft de Afdeling in de toelichting inzicht gemist in de financiële gevolgen van het voorstel. De Afdeling adviseert daarin alsnog te voorzien. De Minister heeft daar als volgt op gereageerd: Ten aanzien van de reële prijzen bevat het wetsvoorstel slechts een delegatiebepaling. De delegatiebepaling zelf heeft geen financiële gevolgen. Overigens wordt niet verwacht dat de algemene maatregel van bestuur (amvb) waarin zal worden geregeld uit welke kostprijselementen de vergoeding voor ingekochte of gesubsidieerde zorg voor jeugdigen moet worden opgebouwd, een algemeen prijsverhogend effect zal hebben. De amvb zal vooral tot gevolg hebben dat gemeenten een beter inzicht krijgen in de prijsopbouw van de te leveren zorgproducten. Daarnaast geldt dat nog niet alle aanbieders en gecertificeerde instellingen een goed inzicht hebben in de eigen kostprijsopbouw en daarmee de eigen kostprijzen. Zij zullen dit inzicht ten gevolge van de amvb moeten ontwikkelen. Doel van de amvb is vermindering van het aantal disputen en het voorkomen dat gemeenten, onbedoeld, te lage of te hoge tarieven betalen. Verwacht wordt dat de prijzen ten gevolge van de invoering van de amvb deels zullen stijgen, deels zullen dalen.

De amvb reële prijzen Jeugdwet kan derhalve worden gezien als instrument op basis waarvan de gemeenten en aanbieders in goede samenwerking tot de reële prijzen moeten komen waartoe de Jeugdwet op grond van het huidige artikel 2.12 ook nu al verplicht. In de nota van toelichting bij de amvb zal hierop nader worden ingegaan. De onderzoekers benadrukken dat deze effecten van de invoering van deze wet niet van toepassing hoeven te zijn op de samenwerking tussen gemeenten en BSA met betrekking tot tarieven. Dit is geen onderdeel van de scope van dit onderzoek. Het advies van de Raad van State met betrekking tot een goed functionerende cyclus van beleidsvorming, contracteren, beschikken en kwaliteitsbewaking, is wel een advies om in het achterhoofd te houden bij de doorontwikkeling van de samenwerking. Het spanningsveld tussen beperkte middelen (in geld en vakmanschap) en vraag van ouders en kinderen naar specialistische jeugdzorg zal namelijk blijven bestaan.

26