06g. Bijlage 6. Rapportage JB Lorenz Deel 1 Taakgerichte bekostiging specialistische jeugdhulp.pdf

Lessen over taakgerichte bekostiging voor specialistische jeugdhulp Een overzicht van relevante en actuele literatuur en praktijk op landelijk en regionaal niveau

Colofon Uitgevoerd in opdracht van het RISB Amersfoort voor de regio Eemland Opstellers: B. den Outer en S. Moret. Foto door Alena Darmel via Pexels Vormgeving: de Beeldsmederij

2

Management samenvatting jb Lorenz heeft in opdracht van het RISB Amersfoort een bureau-onderzoek uitgevoerd naar de landelijke stand van zaken en de beschikbare praktische kennis over taakgerichte bekostiging met betrekking tot de uitvoering van jeugdhulptaken. De regio wil graag leren van de ervaringen die tot nu toe in het land zijn opgedaan met deze vorm van bekostiging. De geleerde lessen dienen als input voor de doorontwikkeling van deze vorm van bekostiging na 2022. In dit eerste deel is met het bureauonderzoek ingezoomd op de landelijke en regionale ontwikkelingen ten aanzien van taakgerichte bekostiging. De centrale onderzoekvraag is:

Welke lessen zijn er te leren van de recente ontwikkelingen en inzichten uit de praktijk en literatuur met betrekking tot taakgerichte bekostiging van met name jeugdzorg en/of Wmo door gemeenten?

Taakgerichte bekostiging is één van de drie vormen van uitvoering op basis waarvan het leveren van hulp en ondersteuning bekostigd kan worden. Anders dan bij de andere vormen van bekostiging, wordt bij de taakgerichte variant niet gekeken naar het aantal cliënten dat is geholpen, maar naar de populatie of de opdracht die aan de aanbieder is meegegeven. Taakgerichte bekostiging biedt een aantal kansen waarmee de transformatie, zoals die beoogd is met de decentralisaties van 2015, gerealiseerd kan worden. Met name de ruimte voor professionals om te doen wat nodig is, de ruimte voor innovatie bij de zorgaanbieder, een duurzaam partnerschap, lagere administratieve lasten en financiële beheersbaarheid, zijn dienend aan het realiseren van de transformatie. Iedere vorm van bekostiging biedt kansen, maar heeft ook een keerzijde. De uitvoering van een taakgerichte bekostiging brengt ook risico’s met zich mee. Het vereist kennis en kunde om te bepalen wat de hoogte moet zijn van de financiële middelen om de taken uit te voeren, de informatiepositie van de gemeente verandert en het zicht op het zorglandschap komt verder op afstand. Deze risico’s kunnen aanzienlijk beperkt worden en de kansen benut wanneer aan een aantal randvoorwaarden wordt voldaan. Deze randvoorwaarden werken alleen in samenhang; de onderlinge afhankelijkheid groot is.

Dat betekent dat er fors geïnvesteerd dient te worden in het samenspel met de aanbieders.

3

Voor een succesvolle implementatie van welke vorm van bekostiging ook, is het belangrijk dat er een duurzame, heldere en onderbouwde visie op het zorglandschap is. De gekozen bekostigingsvariant volgt uit deze visie. Als die variant de taakgerichte variant is, dan heeft dat consequenties voor de invulling van de rol van opdrachtgever en opdrachtnemer en de dialoog tussen hen. Er is ruimte nodig voor beide partijen om te leren en dat vereist vertrouwen. Vertrouwen ontstaat wanneer er sprake is van een informatiepositie die voor beide partijen optimaal is. Vanuit partnerschap kunnen reële keuzes gemaakt worden en afspraken over belangrijke thema’s zoals de vorm en inhoud van de jeugdhulp, doelgroep, doelen, verantwoording, budget, informatie, kwaliteit en toegang. Er zal ook op basis van gezamenlijke afspraken en leidende principes moeten worden afgesproken welke afspraken “hard” zijn en over welke een dialoog gevoerd wordt als dat nodig blijkt. Dat vraagt van beide partners een flexibele en integrale benadering en een goede dialoog.

4

Inhoudsopgave Management samenvatting

3

1. Aanleiding

7

1.1 Leeswijzer

8

2. Onderzoeksvraag

9

3. Methode en verantwoording

10

4. Taakgerichte bekostiging

11

4.1 Hoe verhoudt taakgerichte bekostiging zich in relatie tot andere vormen van bekostiging?

11

4.2 Wat zijn de kansen die taakgerichte bekostiging biedt?

12

4.2.1

Ruimte om te doen wat nodig is

13

4.2.2

Ruimte voor innovatie

13

4.2.3

Partnerschap

13

4.2.4

Lagere administratieve lasten

14

4.2.5

Financiële beheersbaarheid

14

4.3 Wat zijn de risico’s van taakgericht bekostigen?

14

4.3.1

Onvoldoende toereikende financiële middelen

14

4.3.2

Informatiepositie gemeente

15

4.3.3

Zorglandschap

15

4.3.4

Onderaannemerschap

16

4.4 Welke randvoorwaarden zijn er voor succesvol toepassen van taakgerichte bekostiging?

16

5

4.4.1

Visie

16

4.4.2

Partnerschap

17

Schaal en looptijd

17

4.4.4

Toegang

17

4.4.5

Volwassen contractmanagement

18

4.4.6

Integrale aanpak

18

4.4.3

5. Conclusies en aanbevelingen

19

6. Aanbevelingen voor deze regio op basis van het bureauonderzoek

21

6.1 Harmoniseer de bekostigingssystemen voor maximaal maatschappelijk rendement

21

6.2 Kwaliteit van samenwerking verdient tijd en aandacht

21

6.3 Langdurig partnerschap is cruciaal en kan ook een opmaat voor zijn voor doorontwikkeling van taakgerichte bekostiging Literatuurlijst

21 23

6

1. Aanleiding In voorbereiding op de decentralisaties van de Wmo2015 en jeugdhulp hebben de gemeenten in de regio Amersfoort in 2015 de gemeente Amersfoort gevraagd om de inkoop van de regionale jeugdhulp en Wmo te organiseren. Hiervoor is in 2016 een meerjarige inkoopstrategie gevormd en is gestart met het bieden van een aantal zorgpakketten via dialooggerichte aanbesteding. Met de besluitvorming in het najaar van 2017 over de inkoop 2019 is vervolgens een start gemaakt met een onderscheid in inspanningsgerichte bekostiging en taakgerichte bekostiging. Gemeenten zagen een specifieke opgave bij inzet op verblijfszorg Jeugd en Wmo. Het betreft hier de jeugdigen met complexe problematiek die (tijdelijk) niet meer thuis en/of nog niet zelfstandig kunnen wonen maar ook volwassenen die moeizaam tot niet zelfstandig kunnen wonen. Het gaat hier ook om ingrijpende opgaven in het zorglandschap met transformatie in zorgvormen (van verblijf naar ambulant) en de daarbij behorende verschuivingen van budgetten. Met de contractering van 7 Breed Spectrum Aanbieders zijn gemeenten om die reden in 2019 in een partnerschap een taakgerichte bekostiging aangegaan met meerjarige afspraken gericht op duurzame relaties om de zorg te transformeren naar meer ambulante inzet en lichtere/flexibele vormen van verblijf.

In 2020 heeft een analyse plaatsgevonden op basis van de ervaringen in de praktijk met deze vorm van samenwerking en bekostiging. De verwachtingen van de mate en intensiteit van samenwerking tussen zorgaanbieders bleef achter bij de ambities die eerder waren geformuleerd en die gemeenten voor ogen hadden. De analyse heeft geleid tot een aantal bevindingen die de vraag opleverde welk toekomstbeeld gemeenten hebben op de inrichting van het zorglandschap inclusief de regionale bekostiging die het RISB hierin organiseert. Eind 2020 is er in overleg met de zorgaanbieders een addendum aan het lopende contract toegevoegd met aanvullende afspraken om een impuls te geven aan de beoogde samenwerking tussen de BSA- aanbieders en de samenwerking tussen aanbieders en gemeenten. Vanwege het aflopen van het contract met de BSA op 31 december 2022 onderzoeken de gemeenten wat de werkzame elementen zijn in deze vorm van bekostiging en op welke manier de regio door kan ontwikkelen nu er een basis gelegd is met de taakgerichte bekostiging van

7

specialistische jeugdhulp. Het eerste deel van het onderzoek richt zicht op de geleerde lessen op landelijk en regionaal niveau door middel van dit bureau-onderzoek. Het tweede deel van het onderzoek richt zich op de ervaringen en geleerde lessen in de regio Amersfoort en kijken we naar de toekomst en doorontwikkeling van taakgerichte bekostiging in de regio Amersfoort.

1.1 Leeswijzer

In het volgende hoofdstuk wordt ingegaan worden op de onderzoeksvraag voor dit deel van het onderzoek en de deelvragen die beantwoord worden. Daarna worden de onderzoeksmethode en de verantwoording van dit onderzoek besproken. Het daaropvolgende hoofdstuk behandelt de inhoudelijke aspecten van taakgerichte bekostiging en geeft, aan de hand van de deelvragen, een duiding van taakgerichte bekostiging. De conclusie en aanbevelingen uit dit deel van het onderzoek zullen de opmaat vormen naar het tweede deel van het onderzoek naar taakgerichte bekostiging.

8

2. Onderzoeksvraag Deel 1 van het onderzoek richt zich op de landelijke en regionale ontwikkelingen op basis van de beschikbare literatuur en de praktijk op het gebied van taakgericht bekostigen. Daarbij is de navolgende centrale onderzoeksvraag geformuleerd:

Welke lessen zijn er te leren van de recente ontwikkelingen en inzichten uit de praktijk en literatuur met betrekking tot taakgerichte bekostiging van met name jeugdzorg en/of Wmo door gemeenten?

We beantwoorden deze onderzoeksvraag aan de hand van een aantal deelvragen. Die deelvragen duiden verschillende relevante aspecten van taakgerichte bekostiging. De deelvragen zijn:

* Hoe verhoudt taakgerichte bekostiging zich tot andere vormen van bekostiging? * Wat zijn de kansen die taakgerichte bekostiging biedt? * Wat zijn de risico’s bij taakgericht bekostigen? * Welke randvoorwaarden zijn er voor succesvolle toepassingen van taakgerichte bekostiging? In de hoofdstukken wordt voor de beantwoording van elk van deze deelvragen een paragraaf gewijd.

9

3. Methode en verantwoording Het vorige hoofdstuk stipte al aan dat dit deel van het onderzoek een bureauonderzoek is. We hebben een inventarisatie gemaakt van relevante en actuele literatuur en praktische inzichten. Dat houdt in dat het doel niet is geweest om alle bronnen te vinden en raadplegen, maar hebben we een selectie gemaakt van de meest relevante bronnen. Daarnaast is een gericht deel van het netwerk van de onderzoekers gebruikt om de laatste actuele ontwikkelingen op dit gebied op te halen. We verantwoorden welke informatie waar vandaan komt door in de tekst te verwijzen naar de gebruikte bronnen.

10

4. Taakgerichte bekostiging In dit hoofdstuk geven we antwoord op de deelvragen op basis van de relevante en actuele literatuur en praktijk op het gebied van taakgerichte bekostiging op landelijk en regionaal niveau..

4.1 Hoe verhoudt taakgerichte bekostiging zich in relatie tot andere vormen van bekostiging? De decentralisaties van de Wmo en de Jeugdwet in 2015 beogen onder andere een

transformatie van hulp en ondersteuning aan de inwoners van gemeenten (Stuurgroep i-Sociaal Domein, 2021). Naast het realiseren van de transformatiedoelen wordt van gemeenten verwacht dat zij de kwaliteit van de dienstverlening verhogen en tegelijkertijd een kostenbesparing realiseren. Dit uitgangspunt doet recht aan de landelijke visie op het zorglandschap Jeugd waarbij beter passende hulp met gelijke of betere kwaliteit tegen minder middelen, integrale hulpverlening en het versterken van zelfredzaamheid en eigen regie wordt beoogd (Rekenkamer Amsterdam, 2020). Eén van de instrumenten die gemeenten tot hun beschikking hebben om de transformatie te sturen is de wijze waarop het leveren van de hulp en ondersteuning bekostigd wordt. De bekostigingsmethode bepaalt welke prikkels aanbieders van die hulp en ondersteuning ervaren (Rekenkamer Amsterdam, 2020). Er zijn in samenwerking met gemeenten en aanbieders drie verschillende uitvoeringsvarianten ontwikkeld voor het sociaal domein in 2015 (Stuurgroep i-Sociaal Domein, 2021):

* de inspanningsgerichte bekostigingsvariant (ook wel P*Q-bekostiging genoemd) * de resultaatgerichte bekostigingsvariant (ook wel outputgerichte bekostiging genoemd) * de taakgerichte bekostigingsvariant (ook wel lumpsum bekostiging genoemd). Binnen deze 3 hoofdvormen van bekostiging zijn enkele varianten te onderscheiden, zoals functiegerichte bekostiging of populatiebekostiging bij de taakgerichte uitvoeringsvariant (Rekenkamer Amsterdam, 2020). Ondanks dat de taakgerichte uitvoeringsvariant bij de start van de decentralisaties enigszins onderbelicht is gebleven, neemt de belangstelling voor deze

11

variant de laatste jaren toe (Stuurgroep i-Sociaal Domein, 2021). Deze variant wordt gedefinieerd als: “Er wordt een taak toegekend voor een vast budget, gericht op een specifieke (deel)populatie of opdracht waarbij de gecontracteerde aanbieder(s) de ruimte krijgt/krijgen om de invulling van de taak samen met de cliënt in te vullen.” (Stuurgroep i-Sociaal Domein, 2021). Het grootste verschil ten opzichte van de inspanningsgerichte- en resultaatgerichte variant is dat er voor de verantwoording bij de taakgerichte variant niet naar het aantal cliënten wordt gekeken, maar naar de populatie of de opdracht die is meegegeven aan de aanbieder. Er wordt niet betaald per handeling, cliënt of uitkomst, maar voor de dienst die beschikbaar is of waar gebruik van kan worden gemaakt (Partners in Jeugdbeleid, 2020). De toenemende belangstelling voor de taakgerichte variant is logisch gezien de definitie en de kansen die dat biedt om sturing te geven aan de transformatie. De taakgerichte uitvoeringsvariant biedt ruimte voor meer professionele handelingsvrijheid en maatwerk terwijl de administratieve lasten laag kunnen blijven (Stuurgroep i-Sociaal Domein, 2021). Dit is te realiseren doordat in deze variant de prikkel voor de aanbieder ligt in het realiseren van efficiëntie. Uiteraard gaat dat gepaard met voorwaarden, zoals behoud van kwaliteit en een acceptatieplicht.

Inmiddels zijn gemeenten 6 jaar verantwoordelijk voor de uitvoering van de Jeugdwet en zijn ze nog steeds volop bezig om deze transformatie te realiseren (Stuurgroep i-Sociaal Domein, 2021). Op enkele onderdelen is de transformatie geslaagd, maar het is duidelijk dat dit geen gemakkelijke opgave is. Ondanks dat de taakgerichte bekostiging nog in ontwikkeling is, lijkt deze wel het best aan te sluiten bij de landelijke visie op de transformatie (Stuurgroep i-Sociaal Domein, 2021). Wat zijn dan de kansen en risico’s van de taakgerichte uitvoeringsvariant? Wat is er nodig om deze transformatie succesvol te realiseren? Dat komt in de volgende paragrafen aan bod.

4.2 Wat zijn de kansen die taakgerichte bekostiging biedt?

Vanuit de literatuur volgen een vijftal kansen die de taakgerichte uitvoeringsvariant biedt, namelijk:

* ruimte om te doen wat nodig is,

12

* ruimte voor innovatie, * duurzaam partnerschap, * lagere administratieve lasten en * financiële beheersbaarheid. 4.2.1 Ruimte om te doen wat nodig is Het belangrijkste van de beoogde transformatie is het leveren van de juiste hulp en ondersteuning op de juiste plaats, op het juiste moment en voor de juiste duur. De kennis om dat te doen, ligt voornamelijk bij de professionals (Gemeente Utrecht, 2020). Met hun kennis en kunde zijn zij beter dan de gemeente toegerust om de manier waarop de hulp en ondersteuning het beste geboden kan worden, georganiseerd kan worden. Doordat de gemeente geen verantwoording op cliëntniveau vraagt, vallen de gemeentelijke regels voor uitvoering weg en kan er maatwerk worden geboden naar inzicht van de professional (Partners in Jeugdbeleid, 2020). Door dat maatwerk wordt een meer doelmatige en doeltreffende hulp en ondersteuning verwacht. Dit is de efficiëntie-prikkel voor de aanbieder waar eerder naar is verwezen.

4.2.2 Ruimte voor innovatie De verwachte winst door efficiëntie geeft de aanbieder de ruimte om innovaties toe te passen. Die innovaties dragen weer bij aan het transformatiedoel om te komen tot betere kwaliteit met minder middelen. De prikkel tot innovatie komt ook voort uit het feit dat de aanbieder zelf kan bepalen hoe hij de gelden inzet onder de voorwaarde dat de taak wel wordt uitgevoerd (Rekenkamer Amsterdam, 2020).

4.2.3 Partnerschap Een kenmerk van de taakgerichte variant is dat er meestal afspraken zijn met één of een beperkt aantal aanbieders (Rekenkamer Amsterdam, 2020). In tegenstelling tot de andere twee varianten, waar soms honderden aanbieders diensten leveren, is er ruimte voor aandacht voor elkaar (Partners in Jeugdbeleid, 2020). Hier kan een dialoog ontstaan die uitmondt in een intensief partnerschap. In zo’n intensief partnerschap is het mogelijk om op effectieve en efficiënte wijze samen te werken aan de beoogde transformatie, het halen van de afgesproken doelen en gezamenlijk naar oplossingen te zoeken wanneer zaken anders gaan dan verwacht (Stuurgroep i-Sociaal Domein, 2021).

13

De ruimte voor aandacht is niet exclusief voor de relatie tussen gemeenten en de aanbieders. Ook tussen aanbieders onderling kan eenzelfde dialoog en partnerschap ontstaan die bijdraagt aan de kwaliteit van hulp en ondersteuning en aan de transformatie (Rekenkamer Amsterdam, 2020).

4.2.4 Lagere administratieve lasten De verantwoording bij de taakgerichte variant vindt plaats op de (kwaliteit van) uitvoering van een taak in plaats van op producten of trajecten (Partners in Jeugdbeleid, 2020). Dat leidt er toe dat de administratie die gemoeid gaat met het verstrekken van beschikkingen, declaraties of ‘start en stop zorg en ondersteuning’ optioneel is (Zorginstituut Nederland, 2017). In de praktijk vallen deze informatiestromen grotendeels weg tussen gemeente en aanbieder. Deze verlaging van de administratieve inzet verlaagt de kosten. Voor de administratie die resteert, bestaan er standaarden die structuur aanbrengen. Ook dat resulteert in lagere administratieve lasten. Ondanks de mindere aandacht voor de taakgerichte variant in het vroege stadium van de decentralisatie, is in de ontwikkeling en verbetering van de standaarden deze variant volwaardig meegenomen.

4.2.5 Financiële beheersbaarheid Door het bekostigen van een taak tegen een vaste prijs zijn de uitgaven van de gemeente vooraf duidelijk en daarmee beheersbaar. Ze heeft zelfs invloed op de afspraak die gemaakt wordt met de aanbieder over de vergoeding die gegeven wordt voor de afgebakende opdracht (Partners in Jeugdbeleid, 2020). Op basis van het partnerschap tussen gemeente en aanbieder en de wederzijdse verantwoordelijkheid kunnen er reële financiële afspraken tot stand komen. Deze dragen bij aan vertrouwen en duurzaamheid in de relatie en duurzaamheid van het aanbod van hulp en ondersteuning.

4.3 Wat zijn de risico’s van taakgericht bekostigen?

Zoals ieder bekostigingsmodel zijn er kansen maar ook risico’s. Kansen kunnen vergroot worden en risico’s beheersbaar gemaakt. In een partnerschap worden de risico’s gedeeld en valt het rendement van kansen ook aan beide partners toe.

4.3.1 Onvoldoende toereikende financiële middelen Dit is één van de grootste risico’s die uitwerkt op meerdere thema’s. Daarbij tekenen we aan dat bij ieder model van bekostiging onvoldoende toereikende financiële middelen invloed heeft

14

op de manier waarop zorg en ondersteuning georganiseerd wordt. Doordat in een taakgerichte bekostiging de risico’s worden gedeeld, zijn ze echter ook beter beheersbaar. Wanneer door de afspraken die gemaakt zijn aanbieders tekorten of krapte ervaren om de taak uit te voeren of om de transformatiedoelen te halen, bestaat het risico dat er gekozen moet worden zorg en ondersteuning te beperken in duur en lengte. Ook kan het gebeuren dat er wachtlijsten ontstaan. Gebrek aan middelen remt het innovatievermogen en we zien ook dat samenwerking onder druk komt te staan (Rekenkamer Amsterdam, 2020). Door aan de voorkant afspraken te maken over de manier waarop deze dilemma’s in gezamenlijkheid opgepakt kunnen worden en door te kijken welk risico het best beheerst kan worden door iedere partner, wordt voorkomen dat partijen elkaar overvallen met de effecten hiervan. Niet alleen monitoring maar ook het organiseren van een goed verantwoordingsproces helpt bij het mitigeren van deze risico’s. Dat verantwoordingsproces vraagt om een ander soort indicatoren dan de gebruikelijke indicatoren die de kwaliteit van zorg meten (de outcome-indicatoren). Een belangrijk deel van het succes van de taakgerichte variant van bekostigen is de kwaliteit van de samenwerking en de transparantie op het gebied van informatiedeling. Daarom is het belangrijk om indicatoren hierover af te spreken.

4.3.2 Informatiepositie gemeente Het is een feit dat de informatiepositie van de gemeente verandert doordat de gemeente minder direct te maken heeft met de cliënten en hun zorgbehoefte (Rekenkamer Amsterdam, 2020). Omdat de aanbieder wel het inzicht heeft in het benodigde aanbod en de daarmee gepaard gaande kosten kan er een disbalans ontstaan in het nadeel van de gemeente. Dit risico is echter goed beheersbaar door afspraken te maken over transparantie in de verantwoordingsafspraken.

4.3.3 Zorglandschap Het contracteren van één of een klein aantal aanbieders om de taak uit te voeren geeft een grotere machtspositie (Rekenkamer Amsterdam, 2020). Dat heeft invloed op de pluriformiteit van de aanbieders in het zorglandschap. Juist de kleinere, specialistische en innovatieve aanbieders kunnen hierdoor worden geraakt. Zij worden meer afhankelijk van de gecontracteerde aanbieders via onderaanneming of verdwijnen uit het zorglandschap. Echter, door specifiek

15

te zijn in de opdracht aan de opdrachtnemer over de mate van gewenste variatie in het zorglandschap is dit risico goed te ondervangen. Een tweede mogelijk gevolg van het contracteren van één of een klein aantal aanbieders is dat de ervaren keuzevrijheid voor cliënten beperkt is (Stuurgroep i-Sociaal Domein, 2021). Aan de andere kant is er in de taakgerichte variant ruimte om te kiezen voor een professional. En uit de ervaring blijkt dat vooral de relatie tussen cliënt en professional als één van de belangrijkste kwaliteitsaspecten wordt ervaren

4.3.4 Onderaannemerschap Wanneer de gecontracteerde aanbieder (een deel van) de taak laat uitvoeren door andere aanbieders is er sprake van hoofd- en onderaannemerschap (jb Lorenz, 2018). Wanneer de afspraken over onderaannemerschap niet voldoende duidelijk zijn en er onvoldoende eisen gesteld worden, bestaat het risico dat de kwaliteit niet goed genoeg gemonitord kan worden (Significant Synergy, 2020). Bij onderaannemerschap bestaat het risico tot verlies van het voordeel van administratieve lastenverlichting (Stuurgroep i-Sociaal Domein, 2021). In de communicatie tussen gemeente en hoofdaannemer treedt lastenverlichting wel op, maar als de hoofdaannemer op cliëntniveau gaat communiceren met en controleren van de onderaannemer, verschuiven de administratieve lasten.

4.4 Welke randvoorwaarden zijn er voor succesvol toepassen van taakgerichte bekostiging? Om de kansen te benutten en de risico’s te verminderen, zijn er bij het toepassen van de taakgerichte variant een aantal randvoorwaarden geformuleerd. Dit zijn cruciale randvoorwaarden en vormen belangrijke succesfactoren voor de doorontwikkeling van taakgerichte bekostiging.

4.4.1 Visie Het is van groot belang om als gemeente een gedegen visie te hebben over de wijze waarop zij een duurzaam en toekomstbestendig zorglandschap voor zich zien. Wanneer de gemeenten daarnaast goed kunnen formuleren wat de gewenste transformatiedoelen zijn, dan kunnen

16

de aanbieders hierop aansluiten met een zorginhoudelijke visie op het ondersteuningsaanbod en hoe dit zich kan door ontwikkelen. Wanneer vervolgens vanuit deze aansluitende visies afspraken gemaakt kunnen worden over het partnerschap, over de wijze waarop verantwoording wordt georganiseerd en hoe risico’s beheersbaar gemaakt worden, ligt er een stevige basis voor een langdurend partnerschap en zijn de juiste randvoorwaarden voorhanden om de transformatie succesvol te laten zijn.

4.4.2 Partnerschap Omdat er bij de taakgerichte variant sprake is van een langdurige en gelijkwaardige relatie, is het zaak om in een vroeg stadium de dialoog met elkaar aan te gaan over de gedeelde visie en ambitie (Partners in Jeugdbeleid, 2020). Het ontwikkelen van een partnerschap met de aanbieder is onontbeerlijk om de taakgerichte variant succesvol toe te passen, omdat het sturen plaatsvindt op inhoud en gedeelde verantwoordelijkheid. Investeren in een gelijkwaardig partnerschap is cruciaal bij de uitvoering. Er zullen zich altijd onvoorziene situaties voordoen en dan is het belangrijk dat de oplossing gezocht wordt via de gezamenlijke verantwoordelijkheid (Rekenkamer Amsterdam, 2020).

4.4.3 Schaal en looptijd Zoals aangegeven, heeft een te lage inschatting van kosten vele risico’s. Die inschatting hangt nauw samen met de schaal van de taak en met de looptijd van de contracten. De schaal van de taak moet voldoende groot zijn voor aanbieders om hun werk te kunnen doen. De looptijd moet lang genoeg zijn om voordelen te halen uit efficiëntie en innovatie. Een voldoende schaal en looptijd geven de aanbieder vertrouwen om te investeren in de transformatiedoelen die gesteld zijn in plaats van winsten op de korte termijn te maken. De looptijd zal op z’n minst 4 jaar moeten zijn, maar liever nog 6 tot 10 jaar (Partners in Jeugdbeleid, 2020).

4.4.4 Toegang In de kern is het bij de taakgerichte variant zo dat aanbieders meer autonomie hebben dan bij de andere varianten (Stuurgroep i-Sociaal Domein, 2021). Daarom moet vooraf en in samenspraak duidelijkheid komen over de toegang, wie de toegangsfunctie vervult en uiteraard wat de afbakening van de doelgroep is. Binnen de taakgerichte variant zijn er vele mogelijkheden om dit in te richten. Het is zaak om bij de lokale situatie de meest passende vorm te vinden.

17

Geheel vrij is de toegang ook weer niet te bepalen bij jeugdhulp. Vanuit de Jeugdwet zijn er wettelijk medische en justitiële verwijzers die cliënten verwijzen naar hulp en ondersteuning. Zij zijn daarmee ook relevante stakeholders om te betrekken in de gesprekken over toegang (Stuurgroep i-Sociaal Domein, 2021).

4.4.5 Volwassen contractmanagement De vorm en invulling van accountmanagement geeft sturingsmogelijkheden aan de transformatie. Het accountmanagement is gebaat bij kennis en kunde op het gebied van contractmanagement, financiën, data en inhoud. Die kennis en kunde moet ook worden ingezet om de monitoring op verantwoording van resultaat in te richten binnen het contract. Dit komt de kwaliteit en beheersbaarheid ten goede (Partners in Jeugdbeleid, 2020).

4.4.6 Integrale aanpak Het werken met de taakgerichte variant vraagt om een integrale aanpak (Stuurgroep i-Sociaal Domein, 2021). Er spelen veel vraagstukken die niet los van elkaar gezien kunnen worden. Een van die vraagstukken betreft het feit dat een taakgerichte bekostiging pas echt tot recht kan komen in een omgeving waar de bekostiging van het totale zorglandschap passend is bij de taakgerichte variant. Wanneer bekostigingsvarianten als bijvoorbeeld P*Q toegepast wordt op hoog-volume / laag-specialistische zorg waar specialistische jeugdhulp taakgericht bekostigd wordt, dreigen perverse prikkels, bijvoorbeeld afwentelgedrag naar specialistische jeugdhulp wanneer casuïstiek ingewikkelder wordt en dus niet “repeterende” zorg is. Ook is rust en reinheid in de zorginfrastructuur een belangrijke voorwaarde om goed te kunnen op- en afschalen. Wanneer professionals elkaar kennen en weten te vinden, zal overdracht gemakkelijker zijn en komt dit de kwaliteit van zorg ten goede. De gemeente moet dus op veel borden schaken en als regievoerder keuzes maken waarbij rekening gehouden moet worden met het feit dat er ook vrijheid moet zijn voor het maken van keuzes zijn door zorgaanbieders en binnen hun opdracht hiertoe gefaciliteerd dienen te worden. Het maken van die keuzes dient door de gemeenten goed onderbouwd kunnen worden, bijvoorbeeld door middel van leidende principes.

Enkel één of enkele losse sturingselementen toepassen, zal niet het gewenste resultaat brengen. Juist de samenhang tussen de verschillende elementen, is cruciaal om te komen tot een duurzaam zorglandschap en houdbaar decentraal zorgstelsel.

18

5. Conclusies en aanbevelingen Op basis van de literatuur en praktijk van taakgerichte bekostiging in de jeugdhulp zien we dat deze variant goed past bij regio’s die een langjarige visie hebben op de ordening van het zorglandschap en in gezamenlijkheid met partners willen sturen op invulling van de doelstellingen zoals die in de Jeugdwet en de Wmo2015 zijn beschreven en bedoeld. Net als iedere bekostigingsvariant heeft de taakgerichte bekostiging voor- en nadelen. We concluderen dat de werkzame elementen van een taakgerichte bekostiging versterkt kunnen worden als gemeenten en zorgaanbieders bereid zijn om in partnerschap met elkaar vast te stellen hoe gezamenlijk invulling gegeven wordt aan de opdracht en vast te stellen welke elementen van de opdracht belegd wordt bij 1 van de partners. Dit kan praktisch gemaakt geworden door te werken met leidende principes die expliciet genoeg zijn om praktische uitwerking van de gezamenlijke doelen te realiseren. De Jeugdwet is een wet met een open karakter en biedt veel beleidsvrijheid voor gemeenten. Een andere kant daarvan is dat afbakening en reikwijdte van de wet beperkt gedefinieerd is, waardoor er continu een spanningsveld bestaat tussen vraag en aanbod.

Wanneer de kwaliteit van de samenwerking tussen gemeenten en jeugdhulpaanbieders goed is en de juiste randvoorwaarden helder belegd en georganiseerd zijn, brengt de taakgerichte bekostiging in de jeugdhulp veel voordelen met zich mee en wordt de kwaliteit van het zorglandschap versterkt. In de Wmo2015 is de taakgerichte bekostiging ook passend; de beperkte en overzichtelijke zorgvormen zorgen er bij uitstek voor dat een taakgerichte bekostiging snel en met relatief weinig inspanning rendement oplevert. Taakgerichte bekostiging stimuleert aanbieders om niet alleen doeltreffend maar ook doelmatig te werken. Door de prikkel te verleggen van prestatie naar performance, worden zorgaanbieders gestimuleerd om doelmatigheid en doeltreffendheid te wegen tijdens de behandeling of begeleiding. Dit sturingselement ontbreekt bij andere vormen van bekostiging. Uiteraard zijn er randvoorwaarden nodig om te bewerkstelligen dat zorgaanbieders deze afweging zo zuiver mogelijk kunnen maken; dat vraagt voldoende ruimte in beschikbare budgetten. Hieronder beantwoorden de deelvragen.

19

Hoe verhoudt taakgerichte bekostiging zich tot andere vormen van bekostiging? In de tabel op deze pagina hebben we de verschillen van de 3 bekostigingsvarianten op een rijtje gezet op basis van verschillende criteria.

In onderstaande tabel hebben we de verschillen van de 3 bekostigingsvarianten op een rijtje gezet op basis van verschillende criteria.

Criteria

Resultaatgericht Inspanningsgericht

Taakgericht

Sturen van transformatie Verantwoording op taak Ruimte voor professionele vrijheid en maatwerk Lagere administratieve lasten Ruimte om te doen wat nodig is Ruimte voor innovatie Ruimte voor partnerschap Financiële beheersbaarheid Toereikende financiële middelen Informatiepositie gemeente Overzichtelijk zorglandschap Keuzevrijheid voor cliënten Gebruik hoofd-/onderaanneming Stimuleren doeltreffende zorg Stimuleren doelmatige zorg Toegang belegd bij professionals

Wat zijn de kansen die taakgerichte bekostiging bieden? Door maatwerk kan meer doelmatige en doeltreffende hulp en ondersteuning worden gegeven, en die efficiëntie geeft meer ruimte voor innovatie. Tevens biedt het contact met aanzienlijk minder aanbieders de kans op een partnerschap gebaseerd op gedeelde verantwoordelijkheid doordat er meer tijd en ruimte voor elkaar is. Er liggen ook kansen op het financiële vlak, namelijk op de beheersbaarheid en een efficiënte administratie.

12

20

6. Aanbevelingen voor deze regio op basis van het bureauonderzoek 6.1 Harmoniseer de bekostigingssystemen voor maximaal maatschappelijk rendement

Het maatschappelijk en financieel rendement van taakgerichte bekostiging komt pas echt tot recht in een omgeving waar de bekostiging van het totale zorglandschap passend is bij de taakgerichte variant. Wanneer bekostigingsvarianten als bijvoorbeeld P*Q toegepast wordt op hoog-volume / laag-specialistische zorg waar specialistische jeugdhulp taakgericht bekostigd wordt, dreigen perverse prikkels, bijvoorbeeld afwentelgedrag naar specialistische jeugdhulp wanneer casuïstiek ingewikkelder wordt en dus niet “repeterende” zorg is. We adviseren daarom om de bekostigingssystemen in ieder geval te harmoniseren of te synchroniseren. Hiermee richt de gemeente de zorgorganisaties in dezelfde richting en worden perverse prikkels voorkomen. Bovendien scheelt het enorm in de tijd die vanuit de inkooporganisatie. Tijd die besteed kan worden aan het onderhoud van de kwaliteit van samenwerking.

6.2 Kwaliteit van samenwerking verdient tijd en aandacht

Rondom het organiseren en borgen van de kwaliteit van samenwerking zijn gemeenten en zorgaanbieders lerende. Wij doen daarom de aanbeveling om de dialoog tussen gemeenten en zorgaanbieders over de doorontwikkeling van de samenwerking met zorgaanbieders niet te beperken tot het formuleren van zorginhoudelijke en transformatiedoelen, maar juist ook met elkaar het gesprek te voeren over de consequenties die deze vorm van partnerschap heeft op de organisatie-ontwikkelvraagstukken van gemeenten en zorgaanbieders. Dat creëert inzichten die behulpzaam zijn om te prioriteren en om de verwachtingen te managen en oog te houden voor de (deel)belangen van iedere deelnemer in het partnerschap..

6.3 Langdurig partnerschap is cruciaal en kan ook een opmaat voor zijn voor doorontwikkeling van taakgerichte bekostiging De opdracht die neergelegd wordt bij zorgaanbieders vraagt om forse investeringen en

daarvoor is langdurig partnerschap een voorwaarde. Er is soms huiver bij gemeenten om een langdurig partnerschap aan te gaan omdat hierdoor een prikkel voor innovatie zou ontbreken omdat zorgaanbieders comfort zouden voelen. Door innovatie en behalen van transformatiedoelen expliciet te verankeren in de opdracht aan en samenwerking met zorgaanbieders, kunnen gemeenten dit voorkomen en de vrees voor dit gedrag wegnemen.

21

Tegelijkertijd biedt de vorm van taakgerichte bekostiging in combinatie met langdurig partnerschap ook de kans om het gebiedsgericht werken verder te ontwikkelen in verschillende varianten van taakgerichte bekostiging. In deel 2 van het onderzoek zullen we de kansen voor de toekomst verder uitwerken.

22

Literatuurlijst EHdK. (2018). Inkoop Jeugdhulp: zeven goede gewoonten. Zorglandschap Jeugd. Gemeente Utrecht. (2020). De Utrechtse aanpak in het sociaal domein. jb Lorenz. (2018). ... en de rekening komt later. Partners in Jeugdbeleid. (2020). Verkenning taakgericht werken in Jeugdwet en Wmo. Programma Inkoop en Aanbesteden Sociaal Domein door KPMG Advisory. (2021). Afwegingskader Hoofd- en Onderaannemerschap. Rekenkamer Amsterdam. (2020). Taakgerichte bekostiging in de jeugdzorg. Significant Synergy. (2020). Handreiking kwaliteitscriteria jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning voor inkoop. Programma Inkoop en Aanbesteden Sociaal Domein. Stuurgroep i-Sociaal Domein. (2021). Handreiking: kiezen voor de taakgerichte uitvoeringsvariant. Zorginstituut Nederland. (2017). Handreiking Uitvoeringsvarianten iWmo en iJw.

23