02.c 2.1a.2 Regioplan deel 2.pdf

Regioplan Midden Nederland Deel 2 – Totaaldocument Zorgkantoorregio Utrecht

December 2023

Totaaldocument

Leeswijzer

Dit document omvat verdieping op de verschillende thema’s en deelplannen per (sub)regio en is opgesteld op basis van input vanuit verschillende betrokken partijen. Klik op een van onderstaande thema’s om naar de gewenste uitwerking te navigeren in dit document.

Begrippenlijst, aanpak en organisatie regioplan

Regionale uitwerking

Eemland

Zuid-Oost Utrecht

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Terug naar overzicht

Begrippenlijst (1/2) Bestuurlijke netwerktafel

Compacte bestuurlijke tafel met vertegenwoordiging vanuit alle domeinen en inwoners. Aan deze tafel is de koers van het regioplan bekrachtigd.

Derdelijnszorg

Zorg in academische ziekenhuizen en specialistische verwijscentra. Patiënten met zeldzame aandoeningen worden hier door de huisarts of een tweedelijnsspecialist naar verwezen

Eerstelijnszorg

Zorg waar patiënten zonder verwijzing en op eigen initiatief naartoe kunnen. Naast de huisartsenzorg vallen bijvoorbeeld ook de maatschappelijk werker, fysiotherapeut, wijkverpleegkundige en verloskundigen onder de eerstelijnszorg

Fundament

Drie fundamentele opgaven die nodig zijn om de transformatie in de regio te kunnen uitvoeren. De drie fundamentele opgaven betreffen: digitalisering, arbeidsmarkt en de digitalevaardigheid van inwoners

Inwoner

Alle woonachtigen in onze zorgkantoorregio of ander gebied waar het in de tekst om gaat

Klankbord

Brede (bestuurlijke) vertegenwoordiging vanuit de regio uit alle domeinen zoals inwoners, sociaal domein, gemeenten, zorgaanbieders en verzekeraars

Lokaal

Hiermee worden gemeenten, wijken of buurten bedoeld. Het exacte uitvoeringsniveau varieert en wordt per subregio/gemeente bepaald

Nuldelijnszorg

Zorg die geleverd wordt door mantelzorgers, vrijwilligers en familie

Opdrachtgevers

Zilveren Kruis (incl. zorgkantoor) en vijf gemandateerde gemeenten (één gemeente per WMO-regio)

Opgave

We hebben plannen uitgewerkt vanuit vijf opgaven (invalshoeken): Sterk sociaal domein en eerstelijn, Gezond ouder worden, mentale weerbaarheid en gezondheid, passende medische specialistische zorg en acute zorg. Dit zijn ook wel “de taartpunten” uit ons regioplan

Passende ondersteuning en zorg

Stelt de kwaliteit van leven en het functioneren van mensen voorop en gaat daarmee zowel over tijdige zorg, als over ondersteuning. Daarin speelt de eerstelijn, samen met het sociaal domein, welzijn en informele ondersteuning en zorg een belangrijke rol.

3

Begrippenlijst (2/2) Reablement

Reablement is een manier van werken waarmee hulpverleners ouderen helpen hun eigen leven te leiden. Zoals ze dat zelf willen. We nemen niet over wat mensen zelf kunnen. We helpen mensen te herwinnen wat ze niet meer kunnen en we zorgen samen voor een oplossing voor dat wat overblijft

Regio Midden Nederland

Dit is de zorgkantoorregio Utrecht

Regionaal

Zorgkantoorniveau waarbij geldt de gemeenten uit de U16 en Eemland tezamen, tenzij anders vermeld

Sociaal domein

Een verzamelnaam voor alle organisaties, diensten en voorzieningen die mensen ondersteunen en de leefbaarheid voor de mensen vergroten. Het omvat onder andere zorg, welzijn, onderwijs, gezondheidszorg en opvoeding. De gemeente verricht inspanningen rond werk, participatie en zelfredzaamheid, zorg en jeugd onder de noemer ‘sociaal domein’. Dit gebeurt op basis van wetten zoals de Wmo 2015, Participatiewet, Jeugdwet, Wet gemeentelijke schuldhulpverlening en Nieuwe Wet inburgering

Sociale basis

Onderdeel van het sociaal domein. Het geheel van informele sociale verbanden (buurten, groepen, verenigingen, netwerken, gezi nnen) aangevuld en ondersteund vanuit de lokale overheid, organisaties, diensten en voorzieningen, die het mogelijk maakt dat inwoners de mogelijkheden hebben om te participeren in sociale relaties op een manier die hun welzijn, capaciteiten en individueel potentieel verbetert (sterke beleidsinterventies, sterke sociale basis)

Subregionaal

WMO-regio niveau. In onze zorgkantoorregio kennen we vijf subregio’s: Eemland, Utrecht Stad, Lekstroom, Utrecht Zuidoost en Utrecht West

Transformatie

Acht geprioriteerde transformaties die we met de regio zullen uitvoeren. Bij succesvolle implementatie van deze transformaties geloven wij erin dat we de door ons beschreven beweging realiseren. De acht transformaties zijn uitgewerkt in een aantal onderliggende aanpakken, welke zijn gedestilleerd vanuit alle deelplannen

Tweedelijnszorg

Zorg waarvoor je een verwijzing nodig hebt, bijvoorbeeld de huisarts of tandarts. Betreft onder andere de ziekenhuiszorg en geestelijke gezondheidszorg

U16

Hiermee worden de 16 gemeenten bedoeld die vallen binnen bovenstaande subregio’s Utrecht Stad, Lekstroom, Utrecht Zuid-Oost en Utrecht West. Dit betekent dus alle gemeenten excl. regio Eemland

Welbevinden (positieve gezondheid)

Gedachtengoed dat we als uitgangspunt nemen. Het is een manier om breder naar gezondheid te kijken. Het gaat om het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren als het gaat om sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven. Positieve gezondheid en het sociaal domein hebben een sterke overlap. Beide benaderingen richten zich op het welzijn van mensen en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Met de bril van Positieve Gezondheid op gaat het om de sleutelvraag: wat hebt u nodig? En de mogelijkheid om daar in de hele breedte naar te kijken

4D-model

Het 4D-model geeft gestructureerd en methodisch zicht op wat er speelt in alle levensdomeinen van een patiënt (maatschappelijk, sociaal, geest en lichaam), hoe dat elkaar onderling beïnvloedt en wat de invloed is op de gezondheidsbeleving

4

Aanpak voor het regioplan Midden Nederland en subregio Eemland Per opgave en subregio zijn onze belangrijkste prioriteiten bepaald Deel 1: Samenvatting regioplan

In samenwerking met regiopartijen hebben we ervoor gekozen om de organisatie voor het schrijven van het regioplan zoveel mogelijk aan te laten sluiten op bestaande structuren. Derhalve is er voor Eemland een andere aanpak dan voor de overige vier subregio’s (de U16), met uitzondering van de thema’s passende MSZ, arbeidsmarkt en acute zorg:

1

U16 – vijf opgaven en drie fundamenten:

40 transformaties gedestilleerd vanuit alle conceptplannen

•

Centraal staat focus op welbevinden (positieve gezondheid)

•

Hierbij geloven wij dat transformaties nodig zijn in vijf domeinen, die de afgelopen maanden verder uitgewerkt zijn in deelplannen van het regioplan

•

De buitenste ring vormt ‘het fundament’: voor alle regionale transformatie-opgaven zijn dit randvoorwaardelijke elementen in de transformatie

•

De bovengenoemde domeinen en fundamenten zijn soms regionaal en soms subregionaal uitgewerkt, zie volgende pagina

Vanuit alle deelplannen en prioritering vanuit bestuurlijke sessies zijn onze belangrijkste transformaties uitgewerkt in een totaalplan. Zie onderstaand voor het proces: oktober

Op basis van alle “60%”versies van deelplannen zijn 40 transformaties gedestilleerd. Deze transformaties komen veelal terug in diverse opgaven en regio’s.

2

1 november

3

Prioritering belangrijkste transformaties

De transformaties zijn (verkennend) geprioriteerd tijdens een brede regionale klankbordsessie en bestuurlijke netwerktafel met afvaardiging uit alle domeinen.

Begin november Uitwerking en aanscherping transformaties o.b.v. finale plannen

Op basis van de prioritering en de nieuwe “90% versie” van alle deelplannen zijn de belangrijkste acht transformaties uitgewerkt¹. Onder deze acht transformaties vallen veel van de eerder opgestelde lijst van 401.

4

Eind november Uitwerking totaalplan

5

Januari e.v. Vervolg

Bevat de uitwerking Concretisering en van de acht transrealisatie van de formaties, de samen- plannen, met als vatting vanuit de eerste stap het fundamenten en de schrijven van prioriteiten per opgave transformatieen subregio. Ook de plannen (waar nog randvoorwaarden nodig). zijn op hoofdlijnen uitgewerkt.

1Alle 40 transformaties hebben een plek gekregen in het regioplan: onderliggend aan de acht transformaties, als

onderdeel van het fundament of als prioriteit binnen één van de opgaven of subregio’s

Deel 2: Compleet regioplan per opgave, fundament en subregio Uitgebreide uitwerking van alle opgaven, fundamenten (zie afbeelding links) en alle subregio’s. Deze plannen vormen de basis voor implementatie

Eemland – leidende principes als basis en realisatie middels vijf zorginhoudelijke thema's en vier overkoepelende lijnen •

•

Vertrekpunt voor het regioplan is het Samen Sterker gezondheidsakkoord. Doel is geïntegreerde zorg- en ondersteuning bieden volgens vijf leidende principes Om dit te realiseren wordt gewerkt vanuit vijf zorginhoudelijke thema's en vier overkoepelende actielijnen

Regionale uitwerking

Eemland

Zuid-Oost Utrecht

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

De opgaven en fundamenten zoals beschreven in de figuur links zijn uitgewerkt op regionaal en/of subregionaal niveau. Zie volgende pagina voor de verdeling hierin en inhoudelijke thema’s. In dit document staan voor deze opgaven, fundamenten en subregio’s een uitwerking van de regio-aanpak en regio-afspraken.

5

De organisatie bij het schrijven van het regioplan voor de U16 Uitwerking op (sub)regionaalniveau, afhankelijk van domein en inhoudelijk thema Om te komen tot het regioplan zijn per domein en fundament inhoudelijke (sub)thema’s opgesteld (zie hieronder). Per thema is bepaald welke organisatie het meest passend is voor de uitwerking van het regioplan, hierbij sluit de organisatie zoveel mogelijk aan op de bestaande samenwerkingsverbanden en projecten die betrekking hebben op het (sub)thema. Het verschilt per (sub)thema welk niveau het meest logisch is om het (sub)thema uit te werken, regionaal of subregionaal niveau.

Sterk sociaal domein & eerstelijn Gezond ouder worden

Arbeidsmarkt

Digitaal vaardig

Penvoering subregionaal Penvoering U16/regionaal Penvoering sub- en regionaal Aansluiting fundament digitalisering Aansluiting fundament arbeidsmarkt

Thema’s uit het kader

Fundament-opgaven

Digitalisering en gegevensuitwisseling

Legenda

Mentale weerbaarheid en gezondheid Passende MSZ Acute zorg

Starten vanuit leefwereld en positieve gezondheid

Preventie en verbeteren zelfredzaamheid

Versterken mentale weerbaarheid en zelfredzaamheid

Versterken van de samenwerking

Borgen goede toegankelijkheid door instroom te verlagen

Concentreren en spreiden van passende MSZ

Samen gelijkgericht in de acute zorgketen

Een sterke regionale samenwerking en organisatie

6

Vergroten door- en uitstroom

Zorg digitaliseren

Samen acute zorg voorkomen door het vergroten van zelfredzaamheid en gerichte preventieve interventies

Inrichten (sub)acute keten, gericht op zoveel mogelijk thuis of in de eerstelijn

Sluitend zorgaanbod

Flexibiliteit in beschikbare capaciteit

Samen triëren, diagnosticeren en verwijzen van acute zorgvraag

Samen leveren van passende acute ondersteuning en zorg, zo thuis mogelijk

Terug naar overzicht

Regionaal

Betrokken organisaties bij de uitwerking op regionaal niveau

Digitaliseri ng &

eling iss w t ui ns

Acute zorg

Di

Sterk Sterk sociaal sociaal domein domein & & eerstelijn eerstelijn

n make dig aar alv ta gi

ge ge ve

Uitwerking voor:

Gezond ouder worden

Passende MSZ

Mentale weerbaarheid & gezondheid

Sterk sociaal domein & eerstelijn

Handjehelpen, Oudewater, St. Antonius, Zorgspectrum, Zilveren Kruis, Axioncontinu, Sterkzorg/HUS, Diakonessenziekenhuis, GGD, Careyn

Gezond ouder worden

Handjehelpen, Oudewater, St. Antonius, Zorgspectrum, Zilveren Kruis (incl. zorgkantoor), Axioncontinu, Sterkzorg/HUS, Diakonessenziekenhuis, GGD, Careyn

Mentale weerbaarheid en gezondheid

Incluzio, Lister, RegiozorgNU, Youke, Altrecht, Veiligheidshuis, Enik en Zilveren Kruis en gemeenten

Passende MSZ

UMCU, STAZ, Meander, Diak

Acute zorg

Alle organisaties aangesloten bij het (AB) ROAZ

Digitalisering & gegevensuitwisseling

Co-creatie tussen RSO Trijn, gemeenten en Zilveren Kruis

Digitaalvaardig maken

Organisatie door de coalitie digitale transformatie, die valt onder de Health Hub Utrecht (HHU). Penvoering door Raedelijn

Arbeidsmarkt

De vijf transformatietafels IZA, Het netwerk van de Coalitie Aantrekkelijke Arbeidsmarkt van de Health Hub Utrecht (werkgevers, onderwijs & overheid), Het netwerk van Utrechtzorg (werkgevers), Jeugd (via de Gemeente Utrecht), WMO (via de Gemeente Utrecht)

A r b e i ds m a r k t

Regionaal

Sociaal & eerste lijn

Gezond ouder worden

Mentale weerbaarheid

Passende MSZ

Acute zorg

Digitalisering

Digivaardig

8

Arbeidsmarkt

Subregionaal

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Utrecht Zuid-Oost

Eemland

1

Sterk sociaal domein & eerstelijn

Situatieschets Als gevolg van vergrijzing en bevolkingsgroei neemt de druk op zorg en welzijn in alle domeinen toe. Impact verschilt per gemeente en wijk •

•

De regio groeit en vergrijst. Bevolkingsgroei van 12,5%, ~168 duizend nieuwe inwoners in 2040 t.o.v. 2023. En wat betreft de vergrijzing zijn er 353 duizend 65-plussers (aandeel 23,5%) in 2040 Dit brengt een aantal uitdagingen met zich mee in zorg en welzijn. Zo wordt er een toename verwacht van kwetsbare groepen en mensen met complexe casuïstiek. Zo neemt het aantal inwoners met één of meer chronische aandoeningen naar verwachting toe van 682 duizend in 2023 naar 725 duizend in 2030; een toename van bijna 43 duizend personen in 7 jaar

Deze uitdagingen zijn verschillend per gemeente of per wijk door grote gezondheidsverschillen en sociaal economische kenmerken

Regionaal

Sociaal & eerste lijn

Gezond ouder worden

Mentale weerbaarheid

Passende MSZ

Er zal meer aan de voorkant moeten worden opgevangen door o.a. een groter beroep te doen op de sociaalmaatschappelijke omgeving én eerste lijn. Dit terwijl het gebruik al relatief hoog is •

De demografische verandering resulteert in een beleidsarme prognose tot een toename van vraag naar ondersteuning in alle domeinen •

Het aantal reguliere huisartsconsulten per jaar in 2040 ten opzichte van 2023 is +447.760; een stijging van 16,9%

•

Het aantal WMO-cliënten per 1.000 inwoners stijgt met 75% tot aan 2040

•

Hier is geen rekening gehouden met het anders organiseren van zorg, waarbij verschuiving van zorg mogelijk kan zorgen voor een toenemend beroep op andere sectoren binnen het domein van welzijn en zorg

•

Deze beweging richting 0e/1e lijn vraagt om wijkgericht inrichten en om een cultuurverandering zowel bij inwoners als professionals (maatschappelijke discussie over wat we zelf en met elkaar doen en waarvoor professionele hulp nodig is). Gezien het sociaal domein en de eerstelijns vooral lokaal georganiseerd, dient er goed rekening gehouden te worden met het spanningsveld tussen regionale plannen en de lokale/ wijkgerichte organisatie van professionals, vrijwilligers en bewonersinitiatieven

•

Daarnaast is digitale service nodig om de eerstelijnszorg toegankelijk te houden. Onder andere door inzet van digitale triage, digitaal contact (tussen arts en patiënt) en inzet op digitale netwerken tussen partijen

•

Er wordt op dit moment en komende jaren verder regionaal samengewerkt op het gebied van de vijf preventieketenaanpakken binnen GALA en IZA: Welzijn op recept, Kansrijke start, Valpreventie, GLI Volwassenen en Ketenaanpak overgewicht en obesitas bij kinderen. Hierin zijn GGD-en en VWS een belangrijke partner

Acute zorg

Digitalisering

Digivaardig

9

Arbeidsmarkt

Subregionaal

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Utrecht Zuid-Oost

Eemland

Sterk sociaal domein en eerstelijn

1

Regionaal

Palliatieve zorg

Ad.

Doelgroep & doelstelling

Organisatie & vervolg

Patiënten met levensduur-bekortende ziekte (kanker, orgaanfalen, dementie) vormen een risicogroep voor niet-passende zorg en gebruik dure zorgcapaciteit: SEH bezoek, IC- ziekenhuisopnames, invasieve interventies. In 2021 overleden in Utrecht-Stad&ZO >3000 patiënten met voorafgaande behoefte aan palliatieve zorg; 31% was 18-74 jr (dus niet alleen ouderen); 38% overleed thuis. Tijdig gesprek over behandelwensen/–grenzen leidt tot 1) toename kans op passende zorg, 2) betere kwaliteit van leven en sterven, alsook 3) minder uitval van werk, school, ziekte van naasten & nabestaanden.

•

Definitie en scope palliatieve zorg aanscherpen voor de regio Midden Nederland en regionale afstemming hierover t.b.v. draagvlak en inbedding programma in regionale transformatie

•

Past in kader Nationaal Programma Palliatieve Zorg II; experimenten alternatieve bekostiging NZa en Kansrijke voorbeelden ZonMw Palliantie.

•

Versterken eerste lijn door activeren/hernieuwen samenwerkingsverbanden: RAV, PaTz groepen; netwerken palliatieve zorg

•

Aanscherping domeinoverstijgende karakter van programma

•

Versterken transmurale samenwerking via concrete inspanningsafspraken transferbureaus ziekenhuizen

Doel: 75% patiënten tijdig identificeren; vroegtijdig gesprek voeren; over-en onderbehandeling voorkomen.

Aanpak Onderlegger Richtlijn Proactieve Zorgplanning (autorisatie‘23 NHG, KNMG, Verenso, V&VN) 1.

Bewustwordingscampagne • • •

2.

Concretiseren meerwaarde op praktijk- en regioniveau en de inspanningsverplichting • • •

3.

Maatschappelijke bewustwording: inwoners, patiënten/naasten (wachtkamer materialen) Domeinoverstijgende bewustwording vrijwilligers, sociaal domein, 0e lijn en behandelaars 1e en 2e lijn (WV-en) Met partners concretiseren stappenplan, rapportagelijnen en beschikbare middelen Nascholingscyclus met randvoorwaarden bepalen Verhelderen moment van starten gesprek als cyclus en doorpakken in crises Vastleggen uitkomsten met inzet aan richtlijn gekoppelde digitale informatiestandaard ACP

Inrichten bij- en nascholingscyclus • •

Aan richtlijn gekoppelde materialen voor interprofessionele aanpak en communicatie Betrekken (vertegenwoordigers) patiënten en naasten

Proactieve Zorgplanning - Richtlijnen Palliatieve zorg (palliaweb.nl) Formulier_Uniform_vastleggen_proactieve_zorgplanning_richtlijn_Proactieve_Zorgplanning_1.pdf (palliaweb.nl) Kerncijfers (as-kerncijfers-prod.azurewebsites.net)

Regionaal

Sociaal & eerste lijn

Gezond ouder worden

Mentale weerbaarheid

Passende MSZ

Acute zorg

Digitalisering

Digivaardig

10

Arbeidsmarkt

Subregionaal

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Utrecht Zuid-Oost

Eemland

Gezond ouder worden

2

Situatieschets

Sterk stijgende zorgvraag, onvoorbereid ouder worden en schotten in het zorglandschap zijn de grootste uitdagingen Als gevolg van vergrijzing en bevolkingsgroei neemt de druk op ouderenzorg toe. Impact verschilt per gemeente en wijk maar is overal voelbaar

Regionaal

•

De regio groeit en vergrijst. Bevolkingsgroei van 12,5%, ~168 duizend nieuwe inwoners in 2040 t.o.v. 2023. En wat betreft de vergrijzing zijn er 353 duizend 65-plussers (aandeel 23,5%) in 2040. Een absolute groei van 114 duizend ouderen

•

Dit resulteert bij beleidsarme prognose in een toename van vraag naar alle domeinen en m.n. in ouderenzorg (toename aantal cliënten in de V&V is 78,1% en 55,8% in wijkverpleging).

•

Deze uitdagingen zijn verschillend per gemeente of wijk door grote verschillen in gezondheid en sociaal economische kenmerken. Zo varieert het aandeel kwetsbare ouderen (‘broze gezondheid’) tussen de 20% en de 33% in 2020

•

De zorgzwaarte is veranderd tussen 2020 en 2023: het aandeel 4VV (Beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging) neemt af, en het aandeel 5VV (dementiezorg) en 6VV (beschermd wonen) neemt toe

•

De intramurale capaciteit (nu 8.180 plekken) wordt niet uitgebreid, terwijl de verwachting is dat er in de komende 5 jaar 2.226 nieuwe cliënten met een Wlz-indicatie bijkomen

Sociaal & eerste lijn

Gezond ouder worden

Mentale weerbaarheid

Passende MSZ

Acute zorg

Digitalisering

Digivaardig

11

Arbeidsmarkt

Subregionaal

De grootste uitdagingen waar we in de regio voor staan zijn: 1.

Krapte van formeel personeel én informele mankracht, o.a. door de dubbele vergrijzing

2.

De hoge toename van 55-plussers, welke nu nog vaak onvoorbereid ouder wordt. Maar ook gebruik maken van de talenten van 55-plussers, hen enthousiasmeren voor informele inzet

3.

Schotten in het zorglandschap, zowel wat betreft organisatiestructuren, informatiestromen als financieringsbronnen

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Utrecht Zuid-Oost

Eemland

2

Gezond ouder worden

Regionaal

Overzicht Bij een onveranderde werkwijze is het in de nabije toekomst niet meer haalbaar om de stijgende zorgvraag op te vangen. Daarom zetten we in op een grote transformatie. In de toekomst staat het welbevinden van ouderen centraal en worden maatschappelijke betrokkenheid en kracht van de samenleving benut. Alleen wanneer het echt nodig is, is ondersteuning en zorg zoveel mogelijk dichtbij de oudere georganiseerd. Zelfstandig wonen vormt het uitgangspunt, als er toch zorg of ondersteuning nodig is wordt dit zo passend mogelijk ingezet. Om dit te realiseren, werken we samen vanuit alle betrokken domeinen en streven we naar een optimale benutting van de beschikbare (personele) capaciteit. Als een van de eerste stappen onderzoeken we daarbij wat we nog kunnen doen om de huidige processen verder te optimaliseren (bijv. administratieve druk).

Regionaal

Sociaal & eerste lijn

Gezond ouder worden

Mentale weerbaarheid

Passende MSZ

Acute zorg

Digitalisering

Digivaardig

12

Arbeidsmarkt

Subregionaal

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Utrecht Zuid-Oost

Eemland

2

Gezond ouder worden

2b

Mogelijk maken van zelfstandig wonen

Regionaal

Doelgroep: Zelfstandig wonende1, kwetsbare oudere (kwetsbaarheid volgens landelijke definitie: “een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren”)

Aanpak

Doel: 1.

Samen organiseren we de zorg zo thuis mogelijk tenzij dit echt niet anders kan². We kwantificeren de impact van deze transformatie en onderzoeken onder welke voorwaarden(o.a. hoofdbehandelaarschap) we de groei in zorgvraag extramuraal kunnen opvangen. Ook verplaatsen we de medisch specialistische zorg (bijv. medicatie) naar huis wanneer dit kan

2.

We zorgen ervoor dat niet-medische hulpvragen op de juiste plek terecht komen en niet onnodig met medische zorg worden beantwoord

1. 1

Prio Ons voorbereiden op en organiseren voor langer zelfstandig wonen. Inwoners en professionals hebben een gezamenlijk beeld opgesteld waarbij we:

•

De impact van deze verschuiving naar ‘thuis’ kwantificeren

•

Afspraken maken over en handelen naar wat wel en geen passende zorg is en wanneer ondersteuning wel en niet nodig is (incl. mogelijkheden informele zorg & ondersteuning)³

•

Afspraken maken over wie welke rol in de keten vervult en wat de (on)mogelijkheden van zorg- en ondersteuningsprofessionals zijn

•

Hieronder valt expliciet het onderzoeken en uitwerken om ZZP5 en 6 thuis te kunnen behandelen en inventariseren welke zorgprofessionals hierbij ondersteuning kunnen bieden. De huisarts kan dit t/m ZZP4 doen, voor ZZP 5 en 6 moet derhalve een alternatieve oplossing georganiseerd worden alvorens deze transitie ingezet kan worden. Bijv. specialist ouderengeneeskunde in de wijk

•

Investeren in en organiseren (o.a. benodigde capaciteit en vaardigheden) van het sociaal domein, informele zorg & ondersteuning, vrijwilligers en VVT om het langer zelfstandig wonen op te kunnen vangen

•

Inrichting van een consultatiefunctie (o.a. voor huisartsen om een specialist ouderengeneeskunde te consulteren)

1. 2

De infrastructuur en essentiële voorzieningen om zorg thuis te ontvangen⁴ worden versterkt. Zie voor specifieke uitwerking ook de subregionale plannen, regionale visie is dat we inzetten op:

1. 3

We innoveren en zetten (bewezen) zorgtechnologie in t.b.v. langer zelfstandig wonen:

•

Inzet van bestaande integrale wijkteams waar meerdere disciplines vanuit zowel formele als informele ondersteuning en zorg integraal samenwerken

•

•

Aansluiten bij of ontwikkelen van steunpunten in de wijk t.b.v. laagdrempelige informatie, ondersteuning en activiteiten

•

Infrastructuur voor specifieke, complexe doelgroepen kwetsbare ouderen inrichten

Uniforme gegevensuitwisseling en informatie-uitwisseling tussen professionals (bijv. ‘digitaal schrift’), zie Regioplan deel 3 fundament digitalisering en gegevensuitwisseling

•

Eerstelijnsdiagnostiek aan huis of dichtbij huis mogelijk maken

•

•

Borging van medicatie- en hulpmiddelenuitgifte in de wijk en benutten van de rol van de apotheker als zorgverlener en voor medicatie-advies

•

Ondersteuning van paramedici (bijv. fysiotherapeut) om ervoor te zorgen dat thuiswonende, kwetsbare ouderen langer vitaal blijven

•

Evalueren van en voortbouwen op gebruik en beschikbaarheid (in eigen leefomgeving) overige essentiële voorzieningen (o.a. respijtzorg, ELV laag)

Kennisuitwisseling en nietvrijblijvende regionale afspraken over inzet en bekostiging bewezen zorgtechnologie t.b.v. zelfstandig wonen (bv. Medido, zorgrobot Tessa, signaleringstechnologie en beeldschermgebruik)

•

•

Creëren van voldoende mogelijkheden voor het opvangen van crisissituaties thuis (o.a. inzet acute wijkverpleging)

Inzet op innovatie, mits deze innovaties schaalbaar zijn en een aanzienlijke impact wordt voorzien

¹ Dit kan geheel zelfstandig zijn, of ondersteund met bijvoorbeeld domotica. Dit kan in de eigen woning zijn maar ook zelfstandig wonen in bijv. een geclusterde setting ² De verwachte zorgvraag kan onvoldoende binnen de huidige intramurale capaciteit opgevangen worden. O.b.v. de landelijke ontwikkeling lijkt het dat er geen uitbreiding van intramurale capaciteit kan plaatsvinden, maar ingezet wordt om de zorg in de thuissituatie te vergroten ³ Eerste leidraad kan notitie opgesteld ‘Zorg in de Wijk’ zijn. Reablement normaliseren, community care en een bredere gesprek over leven met behoud van kwaliteit zijn hier onderdeel van. De implementatie is domeinoversteigend ⁴ Randvoorwaardelijk voor realisatie is voldoende passend woningaanbod (zoals geclusterde woonvormen bijvoorbeeld vanuit WOZO)

Regionaal

Sociaal & eerste lijn

Gezond ouder worden

Mentale weerbaarheid

Passende MSZ

Acute zorg

Digitalisering

Digivaardig

13

Arbeidsmarkt

Subregionaal

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Utrecht Zuid-Oost

Eemland

2

Gezond ouder worden

2c

Goed georganiseerde, passende zorg

Regionaal

Doelgroep: ouderen met een complexe zorgvraag, zowel thuiswonend als niet-thuiswonend Doel: 1.

We borgen de toegankelijkheid tot professionele ondersteuning voor de meest kwetsbare inwoners van Midden Nederland als dit niet meer thuis kan

2.

We zorgen voor een optimale doorstroom vanuit het ziekenhuis naar de juiste vervolgzorg. Hierbij is het uitgangspunt dat patiënten zo snel mogelijk en in één keer op de juiste plek terecht komen

Aanpak

1. 1

Prio Herontwerpen en transformeren van ketenbrede zorgpaden waarbij het uitgangspunt passende en waardevolle zorg is

•

Onderzoeken wat we nog kunnen doen om de huidige processen verder te optimaliseren (bijv. verlagen administratieve last)

•

Herontwerp zorgpaden door multidisciplinair team van professionals zowel vanuit de Zvw als het sociaal domein

•

Taken & verantwoordelijkheden herverdelen

•

Zorgpaden worden regionaal uitgewerkt, bij implementatie wordt waar relevant rekening gehouden met de lokale dynamiek (met name rondom het sociaal domein)

1.

2

Efficiënte verwijzing: ouderen direct op de juiste plek ondersteuning en zorg bieden

•

Het maken van een goede inschatting van de zorg- en ondersteuningsbehoefte t.b.v. passende zorg- en ondersteuning (bijv. een professional, een loket of, in de toekomst AI)

•

Eerstelijnsdiagnostiek aan huis of dichtbij huis mogelijk maken

•

Preventieve en proactieve zorg in de thuissituatie (bijv. consultatie specialist ouderengeneeskunde)

•

Zorgcoördinatie en inzicht in tijdelijk verblijf capaciteit

•

Versterken, uitbreiden en/of continueren bestaande netwerken (bijv. ONUe, ONZe) voor o.a. consultatiefunctie

•

Geriatrische medehandeling op de SEH beschikbaar

1. 3

Prio Differentiëren, specialiseren en concentreren in het aanbod in de regio

•

Coördinatie & concentratie van 24/7 direct inzetbare wijkverpleging en WLZ-zorg thuis

•

Minimaliseren aanbieders wijkverpl. en WLZ-zorg thuis in één wijk

•

Gezamenlijk organiseren van technische thuiszorg t.b.v. medisch specialistische zorg thuis (o.a. medicatie)

•

Concentreren en specialiseren van complexe ouderen zorg, incl. uitwisselen van kennis en expertise

•

Concentreren en 24/7 beschikbaarheid1 van tijdelijke intensieve zorg met tijdelijk verblijf. Deze zorg is gericht op herstel en terug naar huis (betreft geriatrische zorg, ELV, Crisis en IBS). Dit betreft ook het goed inrichten van zorg voor specifieke doelgroepen (zie ook ROAZ-plan)

1. 4

•

•

•

Prio Doorstroom van oudere patiënten vanuit de ziekenhuizen naar de VVT is geoptimaliseerd Centraal en realtime inzicht in vraag en aanbod van met name tijdelijk verblijfbedden (geriatrische revalidatie, eerstelijnsverblijf) en beschikbare (crisis) WLZ zorg Regionale werkafspraken over het transferproces (bijv. indicatiestelling, doorlooptijden, overdracht en specifieke doelgroepen) Begeleiden ontslag en herstelgerichte zorg middels geriatrische revalidatiezorg

1. 5

Prio Anders leren werken: zorg- en ondersteuningprofessionals klaarstomen voor een nieuwe manier van werken

•

Implementeren van taakdifferentiatie en daarbij zorgdragen dat iedereen over de juiste kwaliteiten beschikt

•

Professionals voorbereiden op het langer zelfstandig wonen

•

Professionals trainen en begeleiden op het activeren van ouderen op zelfredzaamheid en welbevinden (positieve gezondheid)

Dit is ook (deels) beschreven in het fundament arbeidsmarkt

¹ of het tijdelijk verblijf 24/7 opnamemogelijkheid heeft moet nog worden onderzocht op basis van volumes. Alternatief is bijvoorbeeld openingstijden tussen 07:00-22:00uur

Regionaal

Sociaal & eerste lijn

Gezond ouder worden

Mentale weerbaarheid

Passende MSZ

Acute zorg

Digitalisering

Digivaardig

14

Arbeidsmarkt

Subregionaal

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Utrecht Zuid-Oost

Eemland

3

Mentale weerbaarheid & gezondheid

Situatieschets Op basis van het regiobeeld dat medio 2023 is opgeleverd zien we dat de vraag naar zorg harder groeit dan we met aanbod kunnen bijbenen, hoewel er relatief gezien al veel aanbod is. In meer detail is de situatie als volgt:

• Het zorggebruik GGZ ligt gemiddeld hoger dan landelijk in de meeste gemeenten en het aantal zorggebruikers nam tussen 2016 en 2019 in iedere gemeente toe • Ook het aantal meldingen Meld- en Adviespunt Bezorgd (MAB) voor sociaal kwetsbare inwoners is sinds 2019 sterk toegenomen in alle gemeenten • De gemiddelde zorgkosten in Midden Nederland voor GGZ zijn hoger dan in de rest van Nederland. Er zijn relatief veel GGZ aanbieders, met name in Utrecht, Amersfoort en Zeist • Specifiek voor de doelgroep Jeugd zien we dat één op de vier jongeren tussen de 13-17 jaar een matig tot hoog risico heeft op psychosociale stress • Er komt geen duidelijk onderscheid uit het regiobeeld naar voren tussen zogenaamde levensfaseproblematiek en psychiatrische ziektebeelden Het vergroten van mentale weerbaarheid zal met name ten goede komen van het omgaan in relaties, wonen, opvoedingsvragen, werkstress, verliessituaties en zingevingsvragen en vice versa.

Regionaal

Sociaal & eerste lijn

Gezond ouder worden

Mentale Passende MSZ weerbaarheid

Acute zorg

Een aantal aandachtspunten dienen onderdeel uit te maken van mogelijke oplossingsrichtingen voor toekomstbestendige en toegankelijke ondersteuning en zorg voor iedereen die dat nodig heeft. Dat is immers de algehele doelstelling van het IZA. • De kerndoelstelling is het bevorderen van eigen regie op basis van de kernvragen uit de herstelvisie: wat kun jij zelf, waar heb je ondersteuning bij nodig en wie kan je die het beste bieden? De focus moet liggen op het vergroten van de mentale weerbaarheid en zelfredzaamheid. Een zorgvraag hoeft daarbij niet altijd met (professionele) zorg beantwoord te worden.

Het spinnenweb uit positieve gezondheid (gedachtegoed) geeft de levensdomeinen aan die de context vormen waarbinnen het herstel plaatsvindt • Het normaliseren van de vraag van de inwoner vanuit de principes van focus op welbevinden (positieve gezondheid) en het creëren van de randvoorwaarden hiervoor is essentieel • Inwoner hebben in de toekomst duidelijkheid over waar een vraag over mentale gezondheid gesteld kan worden door betere voorlichting en toeleiding • Een verkennend gesprek leidt tot verduidelijking van de vragen die iemand heeft over zijn mentale gezondheid en kijkt breed over de domeinen heen waar de persoon zijn onderliggende hulpvraag, mogelijkheden, behoeften en oplossingen (kunnen) liggen • Inrichten van passende zorg zodat het aansluit bij de vraag, doelmatig van opzet is en zo intensief als nodig en zo kort als mogelijk wordt georganiseerd. Inzet van de methodiek “Samen Beslissen” (of soortgelijke methodiek) • De doelmatigheid van GGZ zorg krijgt een positieve impuls met de inzet van digitale oplossingen.

Deze doelmatigheid wordt ook vergroot door passende zorg te vinden die bijdraagt aan het leven van mensen en voor iedereen toegankelijk blijft • Verstevigen van de domeinoverstijgende samenwerking en de verbinding tussen de partners binnen de mentale gezondheid met een focus op preventie, meer eigen regie bij de inwoner en versterking van de mentale weerbaarheid • Netwerksamenwerking rondom degene die een beroep op mentale weerbaarheid en gezondheid doet, eventueel samen met diens naasten, vormt de kern van een toekomstbestendige aanpak. Hier bij is de inzet van peers/ervaringsdeskundigen en laagdrempelige steunpunten van belang. Transparantie over wie doet wat en de beschikbaarheid is essentieel en er wordt gezamenlijk gesproken over het omgaan met schaarste

Digitalisering

Digivaardig

15

Arbeidsmarkt

Subregionaal

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Utrecht Zuid-Oost

Eemland

3

Mentale weerbaarheid & gezondheid

Regionaal

Overzicht inhoud regioplan Een toegankelijke, passende oplossing voor elke mentale uitdaging

Thema 1

Thema 2

Thema 3

Thema 4

Versterken mentale weerbaarheid en zelfredzaamheid

Borgen goede toegankelijkheid door instroom te verlagen

Vergroten door- en uitstroom

Sluitend zorgaanbod

1a

Preventie

1b

Betere toeleiding naar passende (zelf)hulp

1c

Hulpbronnen gericht op de inwoner

Regionaal

Sociaal & eerste lijn

Gezond ouder worden

2a

Netwerken Mentale Gezondheid

3a

Passende zorg

4a

Profielkeuze

2b

Verkennend Gesprek

3b

Digitalisering

4b

Cruciale zorg (minimaal regionaal toegankelijk)

Mentale Passende MSZ weerbaarheid

Acute zorg

Digitalisering

Digivaardig

16

Arbeidsmarkt

Subregionaal

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Utrecht Zuid-Oost

Eemland

Mentale weerbaarheid & gezondheid

3

Regionaal

Thema 2. Borgen goede toegankelijkheid door instroom te verlagen

2a

Netwerken Mentale Gezondheid (NMG)1

Doelstelling • Aansluiten bij vragen die mensen stellen over hun mentale gezondheid en daar op basis van een gelijkwaardig gesprek (al dan niet met naasten) samen een eerste ordening in aan te brengen en van daaruit tot een keuze te komen waar het antwoord op de vragen het beste gevonden kunnen worden. Dat kan in het eigen netwerk zijn, in de directe woon- of leefomgeving en als daar aanleiding toe is bij een in het netwerk aangesloten zorgprofessional • Duidelijkheid voor de inwoner waar een vraag over mentale gezondheid gesteld kan worden door betere voorlichting en toeleiding • De inwoner en naaste(n), ervaren dat hulp- en ondersteuningsvraag snel en op de juiste plek wordt opgepakt, waardoor escalatie van problemen en onnodige instroom in ggz wordt voorkomen, beschikbare capaciteit (ggz, HA en sociaal domein) optimaal benut wordt, en de wachttijd voor ggz voor mensen met complexe problematiek afneemt • Inwoners ervaren, meer regie over hun eigen leven en daarmee ook over hun mentale gezondheid als alle zorgverleners vanuit dezelfde visie werken • Inwoners ervaren dat hun mentale weerbaarheid versterkt wordt • Het gezamenlijk optreden als inwoners niet zelf met een vraag komen, maar er wel een is. Sociale teams, woningcorporaties, sociale dienst, scholen, etc. hebben vaak al wel eerder signalen

Aanpak • Een NMG is een duurzaam samenwerkingsverband tussen bestaande organisaties2 binnen het sociaal domein3, huisartsenzorg, ervaringsdeskundigen organisaties, eerstelijnspsychologen, verslavingszorg en ggz. Dit kan in een fysieke en/of andersoortige vorm worden ingericht. Het NMG is onderdeel van lokale gezondheidsnetwerken en niet een losstaand netwerk naast samenwerking tussen andere organisaties in de wijk. Het uitgangspunt dat hierbij geldt: alle betrokkenen werkend vanuit de herstelvisie, focus op welbevinden (Positieve Gezondheid), Krachtige Basiszorg etc. • Lokale inrichting: Het netwerk is in elk geval een digitale samenwerking, bij voorkeur is er wel een fysieke, bestaande plek waar de inwoner laagdrempelig terecht kan. Dat zou in voorziening kunnen als er een buurthuis, bibliotheek, gezondheidscentrum o.i.d. deze functie kan bieden of waar die voorziening naar toe kan uitbreiden. De lokale inrichting kan per dorp/ wijk/ buurt anders zijn • Functies: Het netwerk beschikt over de volgende functies: Overzicht van hulpbronnen (zowel formeel als informeel) en van wachttijden en regionale capaciteit. Informatie over de mogelijkheden van een verkennend gesprek. Consultatie & MDO tussen zorgverleners. Het invullen van taken gericht op preventie, vergroten weerbaarheid en versterken van kennis bij partners (zie ook thema 1).

Deze functies zijn digitaal beschikbaar, waarbij de verschillende functies niet per se in 1 toepassing terecht moeten komen, maar wel in een duidelijke samenhang.

Organisatie & vervolg De huidige uitwerking geeft de intentie van het NMG en VG weer. We creëren met elkaar een steviger fundament rond mentale weerbaarheid en gezondheid, waar de toegang tot de juiste ondersteuning of zorg de bovenliggende doelstelling is. We werken aan een stevigere verbinding en netwerkontwikkeling (zie ook slide 19: organisatiemodel). We stellen ook vast dat op veel aspecten verdere uitwerking nodig is en dat hier ook het gesprek over moet worden gevoerd met de betrokken partijen, hun achterban en de inwoners. We zien ook dat elke subregio een werkplaats heeft met partners die in de ontwikkeling en uitvoering van het VG en NMG een rol gaan innemen. In de sub regionale aansturing zien we een kernteam die de ontwikkeling ondersteunt en faciliteert en op regionaal niveau een stuurgroep die de samenhang tussen de regio's blijft bewaken. We zien de volgende stappen voor elke subregio voor NMG (zie ook volgende subthema): 1. Per subregio partners uitnodigen en samenbrengen 2. Met een compact sub regionaal team de kaders, afspraken en randvoorwaarden over het NMG en VG nog verder uit te diepen. Dit om te voorkomen dat er verschillende ideeën ontstaan over wat het VG is. Hierbij is verbinding naar het regionale team en de afgesproken kaders.

Het volgende is noodzakelijk om verder uit te werken voor NMG: • Het aanscherpen/ concretiseren van de doelstelling van NMG zodat de gewenste effecten ook ervaren worden en zichtbaar (en meetbaar) zijn. • Het organiseren van de informatie-uitwisseling binnen het NMG • Het binnen het NMG verbreden/ versterken van de samenwerking met ouderenzorgorganisaties, de ziekenhuizen (bv voor inwoners die terug komen uit het ziekenhuis en in de wijk komen wonen) en ook andere organisaties (VG, revalidatie, etc.) • Veel inwoners met een psychische kwetsbaarheid hebben behoefte om hun gedragspatronen te begrijpen, ggz professionals kunnen dit bij uitstek. Hoe kunnen we dit in de herstelgerichte vraag gestuurde klantreis inbouwen? • Inrichting, eigenaarschap, financiering / bekostiging in de subregio’s etc. • De mate waarin de subregio’s kunnen verschillen in uitvoering en doelgroep. Parallel betekent deze aanpak dat er onder andere gewerkt moet worden aan: • Scholing en inzet van herstelondersteunende methodiek en deskundigheidsbevordering voor alle partners in het NMG.

¹ In IZA wordt de term Mentale Gezondheidscentra gebruikt, 2 Aanvullend kunnen partners worden ingeroepen bij behoefte aan sp ecifieke expertise, bijv. top ggz, VVT, woningcorporaties, politie en justitie en onderwijs, 3 dit in ieder geval wijkteams, sociaal werk, welzijn, herstelinitiatieven en schuldhulpverlening

Regionaal

Sociaal & eerste lijn

Gezond ouder worden

Mentale Passende MSZ weerbaarheid

Acute zorg

Digitalisering

Digivaardig

17

Arbeidsmarkt

Subregionaal

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Utrecht Zuid-Oost

Eemland

Mentale weerbaarheid & gezondheid

3

Regionaal

Thema 2. Borgen goede toegankelijkheid door instroom te verlagen

2b

Verkennend Gesprek (VG) Doelgroep & doelstelling

Organisatie & vervolg

•

Doelstelling: Een verkennend gesprek (VG) leidt tot verduidelijking van de vragen die iemand heeft over zijn mentale gezondheid en kijkt breed over de domeinen heen waar de persoon zijn onderliggende hulpvraag, mogelijkheden, behoeften en oplossingen (kunnen) li ggen. Resultaat van een verkennend gesprek is een in gezamenlijkheid opgesteld advies voor om zijn mentale gezondheid te versterken. Naar verwachting zijn er 1 à 2 gesprekken nodig; het belangrijk om te accepteren dat de gewenste duidelijkheid niet altijd haalbaar is.

•

Doelgroep: Volwassenen (of jongeren die bijna in de ZVW instromen). Er is behoefte om een dergelijke voorziening ook voor jeugd en ouders uit te breiden. Ook belangrijke naasten of mantelzorgers kunnen bij dit gesprek aanwezig zijn.

•

Uitgangspunten: Veel inwoners hebben voordat ze een VG hebben al gesproken met sociaal domein en/of POH-GGZ en dat voor een verdere verduidelijking van de zorgvraag het VG mogelijk een oplossing biedt. Een VG is geen intake, geen overbruggingszorg en niet bedoeld voor de meest ingewikkelde casuïstiek die beter via een MDO of overlegtafel ingebracht kan worden (maar kan toch bijdragend zijn in voorkomende gevallen). Zo ligt het voor de hand dat in de situatie dat psychisch lijden verweven is met sociale determinanten, coping mechanisme en visie op de wereld is ligt, 1 à 2 gesprekken niet voldoende zijn. De herstelondersteunende visie of focus op welbevinden (positieve gezondheid) is in een eerdere fase al ingezet en heeft nog niet geleid tot stappen die nodig zijn voor de inwoner. De inwoner die psychisch lijdt krijgt de ruimte en support om te gaan ervaren wat werkt bij diens herstel.

We zien de volgende stappen voor elke subregio voor VG (zie ook voorgenomen stappen bij 2a NMG): 1. Een VG-training waarbij professionals vanuit verschillende disciplines (bijv. vanuit GGZ instelling, eerstelijn, sociaal domein, ervaringsdeskundigen) getraind worden in VG, zodat er per subregio een multidisciplinair team ontstaat. 2. Overbruggingszorg moet aandacht krijgen om te voorkomen dat het VG als geitenpaadje gebruikt gaat worden 3. Monitoring van de instroom van VG en van voorkomen van formele zorg

Aanpak

•

Toeleiding: De huisarts kan een inwoner aanmelden. GGZ instelling of eerstelijnspsycholoog/ vrijgevestigde psychiater kan ook inwoner een VG aanbieden vanuit de wachtlijst.

•

Gespreksvoerder: Een multidisciplinair team1 is opgeleid om de verkennende gesprekken te voeren. Vanuit de informatie van de verwijzer of poh-GGZ (die al een brede intake gedaan heeft) zal duidelijk worden welke professional het best dit VG zal voeren. Het VG kan ook met 2 leden van het multidisciplinaire team gevoerd worden. Verkenning op digitale tools die dit gesprek kunnen ondersteunen is gewenst. Het gesprek kan in 2 fasen plaatsvinden.

•

Plek van het VG: Per subregio zullen plaatsen aangewezen worden (misschien ook mogelijkheid bij een inwoner thuis)

•

Na het verkennend gesprek: • Zijn met de inwoner het psychisch lijden en de sociale determinanten besproken evenals de verschillende opties voor herstel. Dit stimuleert de inwoner de klachten vanuit een levensbreed perspectief te zien (focus op welbevinden (positieve gezondheid) en versterking weerbaarheid) en stimuleert het eveneens breed kijken naar herstelmogelijkheid (normaliseren) binnen de formele en informele zorg & ondersteuning of voorzieningen. • Weet de inwoner wat te nemen stappen zijn in het herstel en kan gebruik maken van de formele en informele zorg & ondersteuning of voorzieningen. Normalisatie is hierbij belangrijk. De verwijzer krijgt een samenvatting van deze stappen. • Kan toeleiding naar andere partners binnen of buiten het NMG plaatsvinden.

Parallel betekent deze aanpak dat er onder andere gewerkt moet worden aan: •

Oplossingen (zowel binnen domeinen als gezamenlijk) voor overbruggingszorg om de instroom op de goede doelgroep te houden en onnodige verzwaring van de hulpvraag te voorkomen

•

Het komen tot redelijke verwijstermijnen voor BGGZ of SGGZ, indien deze instroom wenselijk lijkt na het VG

•

Korte lijnen naar voorzieningen in het sociaal domein als dat een passend antwoord op de gestelde vragen

•

Door- en uitstroom conform (aangescherpte) richtlijnen passende zorg

•

Beschikbare GGZ voor consultatie en mediërende behandeling/begeleiding binnen sociaal domein, gehandicaptenzorg, ouderenzorg en medisch specialistische zorg

•

Hoe past het VG op wat de gemeente al doen en wat er speelt binnen de bestaande agenda (zoals hervormingsagenda jeugd)

1 Samenstelling VG gebeurt o.b.v. informatie van de verwijzer en hiervoor wordt ook landelijk beleid ontwikkeld. Naar verwachting 2 leden, 2-3 gesprekken. Verkenning op digitale tool ter ondersteuning van het gesprek

Regionaal

Sociaal & eerste lijn

Gezond ouder worden

Mentale Passende MSZ weerbaarheid

Acute zorg

Digitalisering

Digivaardig

18

Arbeidsmarkt

Subregionaal

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Utrecht Zuid-Oost

Eemland

3

Mentale weerbaarheid & gezondheid

Regionaal

Thema 2. Borgen goede toegankelijkheid door instroom te verlagen

Organisatiemodel binnen mentale weerbaarheid en gezondheid Paramedici

Fysiotherapie, GU, ergotherapie, haptonomie, therapeuten, coaches

Op advies van school, wijkteam etc. Via zoektocht op internet, artikel in de krant, horen van een podcast

Laagdrempelige steunpunten (2)

1. Aansluiten bij NMG

(Verkennend) Verdiepend gesprek Uitgevoerd door een opgeleid multidisciplinair* team

2. Verwijzing naar VG

Welzijn op recept, buurtgeluk, wijk- en buurtteams e.a.

Huisarts en POH GGZ

Binnenlopen bij een buurtcentrum

Begeleide zelfhulp, generieke interventies, psychische klachten

Zelfmanagement

contacten vanwege bv. eenzaamheid of angst

Afspraak met huisarts

contacten vanwege rugpijn, nekpijn, hoofdpijn, buikpijn of andere lichamelijke klachten. En soms ook vanwege een stemming of angst probleem.

Info thuisarts/ internet, zelfhulp online/ boek, gezonde leefstijl, sport, bewegen, hobby, ontspannen, yoga

Netwerk mentale gezondheid (NMG)

Informele hulp naasten

Gezin, familie, vrienden, kennissen, buren, collega’s, vrijwilligers

3a. Verwijzing naar NMG

Laagdrempelige steunpunten (1)

Herstelacademies, zelfhulpgroepen, (ex)cliënt initiatieven / peersupport, lotgenoten contact, respijthuizen

Community Care

3b. Verwijzing naar GGZ

• Korte termijn: verwijzing via huisarts • Midden-lange termijn: verwijzing ook via andere NMG en GGZ partijen • Lange termijn: mogelijk is het verkennend gesprek niet meer nodig

Geestelijke Gezondheidszorg

Zoals specialistische GGZ, verslavingszorg en top-GGZ

Alle aanbieders werken herstelgericht en vanuit de focus op welbevinden (positieve gezondheid) en preventie, dat zich uit in een vorm van publieke mentale gezondheid Informatie(uitwisseling) o.b.v. één bron, één waarheid en eenvoudige, veilige toegang voor iedereen middels het digitaal platform mentale weerbaarheid en gezondheid

Zie volgende pagina

*Samenstelling VG gebeurt o.b.v. informatie van de verwijzer en hiervoor wordt ook landelijk beleid ontwikkeld. Naar verwachting 2 leden, 2-3 gesprekken. Verkenning op digitale tool ter ondersteuning van het gesprek.

Regionaal

Sociaal & eerste lijn

Gezond ouder worden

Mentale Passende MSZ weerbaarheid

Acute zorg

Digitalisering

Digivaardig

19

Arbeidsmarkt

Subregionaal

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Utrecht Zuid-Oost

Eemland

3

Mentale weerbaarheid & gezondheid

Regionaal

Digitaal platform mentale weerbaarheid en gezondheid

Informatie(uitwisseling) o.b.v. één bron, één waarheid en eenvoudige, veilige toegang voor iedereen Digitale gegevensuitwisseling op basis van één taal en definities. Betreft o.a. communicatie, onderlinge data-uitwisseling, koppelingen tussen bestaande omgevingen en PGO-omgeving

Netwerken mentale gezondheid*, gebaseerd op de focus op welbevinden (positieve gezondheid) en toegankelijk voor inwoners. Gericht op o.a. zelfhulp, community care en peer support Sociaal domein en eerstelijn werken samen Digitaal platform

Inzicht in regionale, zorglogistieke informatie op gebied van capaciteit, zorgprofiel, en toegankelijkheid

Aanbod van passende, hybride zorg. Gericht op e-health, digitale zorgpaden, gamificatie

*Dit platform is op het totale zorg- en welzijnsysteem van toepassing. We kunnen dus ook spreken van een gezondheidsnetwerk of een (medisch) service centrum i.p.v. enkel het netwerk gericht op de mentale gezondheid. Hier zijn al veel oplossingen voor beschikbaar zoals Psychosenet. Regionaal

Sociaal & eerste lijn

Gezond ouder worden

Mentale Passende MSZ weerbaarheid

Acute zorg

Digitalisering

Digivaardig

20

Arbeidsmarkt

Subregionaal

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Utrecht Zuid-Oost

Eemland

Mentale weerbaarheid & gezondheid

3

Regionaal

Thema 3. Vergroten door- en uitstroom

3a

Passende zorg Doelgroep & doelstelling

Organisatie & vervolg

Vanuit de vraag van iemand met mentale gezondheidsproblemen en met de inzet van de methodiek “Samen Beslissen” (of soortgelijke methodiek), de behandeling en ondersteuning zo in te richten dat deze bij de vraag aansluit, doelmatig van opzet is en zo intensief als nodig en zo kort als mogelijk wordt georganiseerd. Het gaat daarbij dan om: •

Zorg passend maken voor alle inwoners (aandacht voor specifieke doelgroepen, bijv. inwoners met een migratieachtergrond)

•

Verdere doorontwikkeling naar vraaggericht werken, van medisch model naar focus op welbevinden (positieve gezondheid)

•

Het versterken van de eigen regie en de weerbaarheid van de cliënt én de inzet van het eigen netwerk

•

Het komen tot goede samenwerkingsafspraken in de keten en in de regio, waar het gaat om het verhogen van het % gepaste behandelingen (waaronder “tijdig stoppen met behandeling”) en het daarmee bevorderen van de doelmatigheid in behandeling t.b.v. de door-en uitstroom (tijdig op- en afschalen)

•

Het inrichten van een monitor waarmee gemeten wordt of de zorg door de instellingen passend, doelmatig en toegankelijk is verleend

•

Domeinoverstijgende samenwerkingsafspraken met de eerste lijn, eerstelijnspsychologen, het sociaal domein, VVT-instellingen en ziekenhuizen rondom in- en uitstroom van cliënten die naar de GGZ worden/zijn verwezen, met focus op terugdringing instroom en stimuleren uitstroom

•

Inzet op harmonisatie: geen grote praktijk- en behandelvariatie, die niet verklaard kan worden

•

We werken, waar mogelijk, altijd samen met de naasten van degene die in zorg komt

•

2024 Q1 en Q2: • Visie opstellen samenwerking tussen GGZ-instellingen, eerste lijn, eerstelijnspsychologen, sociaal domein, VVT-instellingen en ziekenhuizen met betrekking tot gepaste zorg. • Afspraken maken met huisartsenorganisaties, gemeenten/sociaal domein partners, VVTinstellingen, ziekenhuizen, specialistische partners (o.a. gehandicaptenzorg) over het versterken van GGZ-expertise bij deze partijen. Het versterken van eigen regie en weerbaarheid van inwoners nemen we mee bij thema 1. • Bestuurlijk convenant (inclusief duidelijke afspraken over regio coördinatie en governance) opstellen, vaststellen en ondertekenen.

•

2024 Q3 en Q4 en 2025 ev.: Start met implementatie van gemaakte afspraken bij alle betrokken partners volgens op te stellen transformatieplan.

Bevorderen doelmatigheid behandelingen (o.a. te lang behandelen voorkomen door instellingen):

Aanpak •

Komen tot goede domeinoverstijgende samenwerkingsafspraken in de keten (tussenevaluatie dec 2024, eindevaluatie dec 2025):

Het komen tot goede domeinoverstijgende samenwerkingsafspraken in de keten en in de regio met een focus op: • Versterken van de GGZ-expertise bij de huisarts en POH-GGZ en in het sociaal domein • Consultatieafspraken tussen GGZ en eerste lijn en met het sociaal domein • Tijdig kunnen faciliteren (consultatie, mediërende behandeling, behandeling) door de GGZ van collega's in de gehandicaptenzorg, sociaal domein (bv. beschermd wonen) en 1e lijn • Trainen van GGZ-professionals (door bijv. Steunpunt GGZ Utrecht) o.h.g.v. het “leren stoppen met behandelen” • Toegankelijkheid borgen – (verantwoorde wachttijden) - waar intensieve zorg nodig is • Minder naar elkaar (de ketenpartners) hoeven verwijzen (juiste zorg op juiste plek)

•

Hierbij sluiten we aan op het lopende ZonMw traject: bij succesvolle pilot¹ (loopt tot juli 2024) in Utrecht Stad en Eemland, waarna we de resultaten uitrollen naar heel Midden Nederland.

•

Het toepassen van de methodiek “samen beslissen” en het vergroten van een transdiagnostische visie en werkwijze in de gespecialiseerde GGZ, waarmee we gezondheidsklachten bezien in de brede context van verschillende levensdomeinen.

•

Om eigen regie en weerbaarheid te versterken, wordt bij iedere cliënt het netwerk actief onderdeel van het behandeltraject (in lijn met aanpak “Verkennend gesprek”, zie thema 2b).

•

Onderzoeken en uitwerken van regionale tijdelijke (logeer)voorziening voor patiënten met GGZ gerelateerde problematiek (zie het ROAZ plan voor de verdere uitwerking).

•

Ombuiging van de instroom nemen we mee bij thema 2.

•

Q3 en Q4 2024: Evaluatie van pilot¹ in Utrecht Stad en Eemland. Transformatieplan voor implementatie opstellen.

•

Q1 en Q2 2025: Value based health care uitwerken: Inhoudelijke uitgangspunten voor gepaste zorg uitwerken voor alle doelgroepen in zorg en lerend verbeteren van dashboard (zicht op behandelduur en intensiteit). Vaststelling van KPI’s rondom in-, door- en uitstroom. Ook focus op ontwikkeling van persoonlijke dashboard voor cliënt (samen beslissen).

•

Q3 en Q4 2025 en 2026: Uitrol monitoring en dashboard binnen regio.

Inzet van de methodiek “Samen Beslissen” (of soortgelijke methodiek): •

2024 Q1 en Q2: Inventarisatie bij welke instellingen in Midden Nederland de methodiek “Samen Beslissen” reeds geïmplementeerd is, en in welke mate het geïmplementeerd is.

•

Q3 en Q4 2024 en 2025: Uitbreiden van de methodiek “Samen Beslissen” naar 80% van de behandeltrajecten in de curatieve GGZ bij de deelnemende instellingen in de Zvw.

¹ Pilot ‘Een impuls aan de door- en uitstroom in de Midden Nederland: van instellingsaanpak naar netwerkaanpak door middel van visievorming, data analyse en samenwerkafspraken’

Regionaal

Sociaal & eerste lijn

Gezond ouder worden

Mentale Passende MSZ weerbaarheid

Acute zorg

Digitalisering

Digivaardig

21

Arbeidsmarkt

Subregionaal

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Utrecht Zuid-Oost

Eemland

Mentale weerbaarheid & gezondheid

3

Regionaal

Thema 3. Vergroten door- en uitstroom

3b

Digitalisering Doelgroep & doelstelling

Organisatie & vervolg

•

Vrijspelen van behandelcapaciteit binnen de basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ t.b.v. meer capaciteit voor de gespecialiseerde GGZ

•

Toename effectiviteit van behandeling (d.m.v. datagedreven werken)

•

Digitale uitwisseling van gegevens mogelijk en gemakkelijk maken tussen organisaties en met cliënten

•

Elke inwoner heeft toegang tot een regionaal digitaal platform, waaronder een eHealthbibliotheek met informatie en bruikbare zelfhulptoepassingen voor mentale weerbaarheid- en gezondheidsvragen

•

Focus op preventie en ondersteuning via ontsluiting van digitale middelen met als doel minder instroom in de GGZ

•

Activeren van inwoners d.m.v. digitalisering om meer zelf te doen en cliënten actiever te betrekken in behandeltraject

•

Vrijspelen van 6% van de behandelcapaciteit binnen de GGZ ten behoeve van meer capaciteit/ toegankelijkheid: Uitgangspunten worden opgesteld; o.a. opschalen van online behandeling EMDR tool naar heel de Midden Nederland (start Altrecht, breder uitrollen in heel de regio). Verdere ontwikkeling van hybride en volledig digitale behandeling en innovaties (deels met steun van Trijn)

•

Toename effectiviteit van behandeling: • Opstellen van value based healthcare voor mentale gezondheid nemen we mee onder thema 3a • Er dient landelijk en regionaal overeenstemming te komen over welke data we gaan vastleggen. Suggesties zijn o.a. inzicht in de waarde van frequentie en duur behandelingen en de effectiviteit van de behandeling (o.a. de toegevoegde waarde van (de laatste) behandelcontacten)

Uitgangspunt is een regionale aanpak van de gezamenlijke digitaliseringsopgave (niet elke organisatie voor zich), in Trijn-verband en met de expertise van extern projectmanagement die ervaring heeft met een dergelijke complexe transformatieopgave: •

Q1 en Q2 2024: Afstemmen welke partners betrokken zijn bij de regionale aanpak omtrent digitalisering. Vorming regionale projectgroep. Keuze projectmanagement. Opstellen visie, doelen en transformatieplan infrastructuur en inrichting. In kaart brengen van de bewezen resultaten/ervaringen in de sector.

•

Q3 en Q4: Focus op laaghangend fruit (o.a. zelfredzame eHealth modules toegankelijk maken en ontsluiten op juiste plek). Ook andere thema’s uitwerken.

•

Vanaf 2025: Start subregionale pilots (o.a. digitale platforms en ontsluitingsopgaven, digitaal behandelen, inzet van AI, inzet van een slaaprobot, digitale toeleiding naar verkennende gesprekken, zie verder thema 2)

•

2026: Opschalen heel Midden Nederland.

Aanpak

•

Digitale uitwisseling van gegevens mogelijk maken tussen organisaties: verder vormgeven van een regionale digitale infrastructuur, zoals het ‘digitale keukentafelschriftje’ met Trijn waarin de inwoner gegevens kan delen met behandelaren van o.a. ouderenzorg, GGZ, sociaal domein, huisartsen

•

Het ontwikkelen van een digitaal platform gericht op: • Het verbeteren van de toegankelijkheid door inzicht in de regionale vraag en de beschikbare capaciteit • Het versterken van de elementen van welbevinden (positieve gezondheid) en de daaraan gerelateerde randvoorwaarden. Het gaat om regiebevordering bij inwoners (Thema 1). Dit is sterk gelinkt aan de Netwerken Mentale Gezondheid (thema 2a). Hierbij moet gedacht worden aan toegang tot de eHealthbibliotheek, eHealth programma’s (mogelijkheden die genoemd zijn: Lekker in je vel, Wij zijn mind, Therapieland, Minddistrict), eCommunities (o.a. PsychoseNet). Hier is ondersteuning nodig vanuit Trijn. • Betere digitale ondersteuning van het zorgproces: reminders via app, inzet van digitaal materiaal voordat client zorgprofessional ziet ten einde tot een effectievere werkwijze (betere zorg) te komen.

Regionaal

Sociaal & eerste lijn

Gezond ouder worden

Mentale Passende MSZ weerbaarheid

Acute zorg

Digitalisering

Digivaardig

22

Arbeidsmarkt

Subregionaal

Vrijspelen van 6% van de behandelcapaciteit: •

2024: Opstellen transformatieplan (expliciet beoordelen haalbaarheid 6%), versterking digitale zorgverlening. Opschalen van hybride en volledig online behandelingen (o.a. EMDR tool vanuit Altrecht naar heel Midden Nederland en uitbreiden VR)

•

2024 - 2025: Verdere ontwikkeling van digitale behandeling en innovaties (met steun van Trijn)

Implementeren binnen het regionale digitaal platform van de uit te breiden NZa-transparantie-regeling t.b.v. regionaal inzicht in beschikbare vraag en capaciteit: •

2024: Voorbereiding invoering nieuwe transparantieregeling

•

2025: Implementeren landelijke model

Utrecht West

Lekstroom

Utrecht Stad

Utrecht Zuid-Oost

Eemland

Mentale weerbaarheid & gezondheid

3

Regionaal

Thema 4. Sluitend zorgaanbod

4a

Profielkeuze Doelgroep & doelstelling

Organisatie & vervolg

•

Verstevigen van de domeinoverstijgende samenwerking en de verbinding tussen de partners binnen de mentale gezondheid met een focus op preventie, meer eigen regie bij de inwoner en versterking van de mentale weerbaarheid.

•

Toegankelijk houden (door terugdringen van de wachttijden binnen de Treeknorm) van de GGZ in de zorgverzekeringswet (Zvw) door afbuigen van verwijzingen naar de Zvw naar netwerken mentale gezondheid (incl. verkennende gesprekken), sociaal domein, herstelcentra, respijthuizen, welzijnsorganisaties en informele zorg & ondersteuning. Bevorderen van herstel van het netwerk.

•

Samenwerkend netwerk van afgestemd zorgaanbod (incl. cruciale zorg, thema 4b) voor alle complexe aandoeningen; dit vraagt om een transparant portfolio en differentiatie tussen organisaties

•

Vaststellen met welke partijen de profielkeuze evaluatie plaatsvindt. Analyse huidige profielen. Analyse toekomstige vraag omtrent mentale weerbaarheid en gezondheid.

•

Preventieve en integrale samenwerkingsafspraken die de inwoner weerbaarder en zelfredzamer maken en helpen zijn/haar weg te vinden en toeleiden naar de juiste vormen van gepaste zorg.

•

Organiseren van vertegenwoordiging m.b.t. de vrijgevestigde ggz-professional. Opstellen ambitie toekomst.

•

Bevorderen samenhangend aanbod