Rapport kostenbeheersing jeugdzorg

Kostenbeheersing Jeugdzorg

29 april 2021 Rekenkamercommissie Wijdemeren

1

1.

ONDERZOEKSVERANTWOORDING

4

1.1

Aanleiding

4

1.2

Inleiding

4

1.3

Korte beschrijving van het stelsel

5

1.4

Doel van het onderzoek en de centrale onderzoeksvragen

7

1.5

Aanpak van het onderzoek

7

2.

INZICHT IN KERNCIJFERS EN KOSTEN VAN DE JEUGDZORG IN DE GEMEENTE WIJDEMEREN

8

2.1

Kerncijfers Jeugdzorg Wijdemeren

8

2.2

De kosten in de gemeente Wijdemeren

10

2.3

Financiering, budget, realisatie en inkomsten Jeugdzorg Wijdemeren

12

2.4

Verklaringen toename kosten voor de jeugdzorg in de Regio Gooi & Vechtstreek

15

3.

INSTRUMENTEN EN RANDVOORWAARDEN OM STURING OP DE KOSTEN TE VERBETEREN

16

3.1 Instrumenten vanuit de literatuurstudie

16

3.2 Belangrijke randvoorwaarde voor goede sturing: inzicht in de cijfers!

18

4.

19

BESCHRIJVING INSTRUMENTEN VOOR KOSTENBEHEERSING JEUGDZORG IN WIJDEMEREN

4.1 Inleiding

19

4.2 Organisatie jeugdzorg Wijdemeren

19

4.3 Beleid jeugdzorg Wijdemeren

19

4.4 De inkoop

21

4.5 Doorverwijzingen en (financiële) monitoring trajecten

21

5.

22

CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN

Conclusies

22

Aanbevelingen

23

Nawoord van de rekenkamercommissie

25

2

BIJLAGE 1 GEÏNTERVIEWDE PERSONEN

26

BIJLAGE 2 LANDELIJKE VERKLARINGEN STIJGING KOSTEN JEUGDZORG

27

3

1. Onderzoeksverantwoording 1.1

Aanleiding

De beheersing van de kosten van de jeugdzorg is een van de onderzoeksonderwerpen die de begeleidingsgroep van de rekenkamercommissie begin januari 2020 heeft aangedragen. Het verzoek was ingegeven door de gerapporteerde en geprognosticeerde overschrijding van de budgetten van de jeugdzorg voor 2019 en volgende jaren in Wijdemeren.

1.2

Inleiding

Veel gemeenten worstelen met het krijgen van een goed inzicht en een adequate beheersing van de jeugdzorg. Dit is deels inherent aan de geldende regelgeving, waarbij de toegang/verwijzing voor een groot deel niet in handen is van de gemeente zelf, maar bij huisartsen of andere zorgverleners. Uit recent onderzoek1 blijkt dat een flink aantal gemeenten in de afgelopen jaren substantieel meer heeft uitgegeven aan jeugdzorg dan de gelden dat zij ontvingen van het Rijk. De meeste gemeenten kampen met een groot verschil tussen hun begrote uitgaven voor de jeugdzorg. Gemeenten hebben in 2019 1,6 tot 1,8 miljard euro meer uitgegeven aan jeugdzorg dan ze daarvoor van het Rijk kregen. Dat blijkt uit onafhankelijk onderzoek dat op verzoek van het rijk en gemeentekoepel VNG is uitgevoerd.2 De totale gemeentelijke uitgaven in Nederland aan jeugdzorg zijn tussen 2015 en 2018 gestegen met ruim 40%. Het aantal jongeren dat een beroep op jeugdzorg doet is landelijk gestegen met 13%. De kosten stijgen dus sneller dan het aantal trajecten/zorguren (kosten per jongere). Recent3 is een studie door AEF verschenen naar de financiële tekorten in de jeugdzorg. Hieruit bleek dat de belangrijkste oorzaak in de toename van de tekorten is de achterblijvende uitstroom en hogere kosten per jongere per jaar voor individuele voorzieningen. De jeugdzorg per cliënt is duurder geworden en duurt langer.

Ook blijkt dat investeren in preventie en vroegsignalering niet direct leidt tot minder kosten. Verschillende (rekenkamer)onderzoeken laten zien dat data-analyse op de kosten bij gemeenten niet goed mogelijk is omdat registratie-/klantvolgsystemen bij gemeenten niet op orde zijn of databases niet met elkaar verbonden kunnen worden. Kosten verbinden aan jongere en hulp is daarom vaak niet mogelijk. Binnen de gemeente Wijdemeren waren de kosten van de jeugdzorg de afgelopen jaren redelijk stabiel en vielen binnen de in de begroting opgenomen budgetten. Vanaf eind 2019 is er sprake van een trendbreuk en zijn grote overschrijdingen geconstateerd en worden ook hogere uitgaven geprognosticeerd voor volgende jaren.

1 Bron: website DIVOSA 2 3

Binnenlands Bestuur, december 2020 AEF “Stelsel in verandering” Een onderzoek naar financiële tekorten in de jeugdzorg (15 december 2020)

4

1.3

Korte beschrijving van het stelsel

Op grond van de Jeugdwet zijn gemeenten sinds januari 2015 verantwoordelijk voor alle jeugdzorg. In het oude systeem was het jeugdzorgstelsel te versnipperd, schoot de samenwerking rond gezinnen soms tekort en was de druk op de gespecialiseerde zorg te groot. Afwijkend gedrag werd te snel gemedicaliseerd en bleven de uitgaven stijgen. Er was sprake van overbehandeling én onderbehandeling. De nieuwe Jeugdwet moest leiden tot: 1. Preventie en uitgaan van eigen verantwoordelijkheid. 2. Demedicaliseren, het verschuiven van zwaardere naar lichtere vormen, ontzorgen en normaliseren. 3. Eerder de juiste hulp op maat bieden, zo dichtbij mogelijk. 4. Integrale hulp: één gezin, één plan, één regisseur. 5. Ruimte voor de professional en vermindering regeldruk. Samen met de jeugdgezondheidszorg (JGZ), het jeugd-/schoolmaatschappelijk werk en de ondersteuning bij opvoeden en opgroeien zijn de gemeente vanaf 2015 verantwoordelijk voor bijna alle hulp aan en ondersteuning van jeugdigen en hun ouders. Dit met uitzondering van somatische en langdurige zorg.

Figuur 1 Schematische weergave jeugdzorgstelsel

In de ondersteuningspiramide (figuur 2) staat schematisch weergegeven welke soorten “ondersteuning” aan jongeren en hun ouders geboden wordt. Iedere gemeente heeft basisvoorzieningen zoals de kinderopvang, scholen, sportverenigingen, jeugdhonken, bibliotheken. Deze voorzieningen zijn voor alle kinderen toegankelijk en dragen bij aan het gezond opgroeien van hen. Het uitgangspunt is dat als kinderen gezond opgroeien voorkomen kan worden dat ze jeugdzorg nodig hebben. Het kan beschouwd worden als het zelf versterken van het gewone leven. In beleidstermen wordt gesproken over voorliggend veld.

5

De Jeugdwet geeft aan dat het gemeentelijk beleid als het gaat om preventie gericht moet zijn op:    

  

het voorkomen van, het vroeg signaleren van en vroeg interveniëren bij een risico op opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en stoornissen; het versterken van het opvoedkundige klimaat; het bevorderen van opvoedvaardigheden van ouders; het inschakelen, herstellen en versterken van de eigen mogelijkheden en het probleemoplossend vermogen van de jeugdige, zijn ouders en de personen die tot hun sociale omgeving behoren; het bevorderen van de veiligheid van de jeugdige in de opvoedsituatie; integrale hulp aan jeugdige en hun ouders bij multiproblematiek; het tot stand brengen en uitvoeren van familiegroepsplannen.

Mogelijke activiteiten zijn:   

informatie en advies in de vorm van folders of een adviesgesprek; signaleren van beginnende problemen door de coördinatie tussen signalerende instanties, zoals onderwijs en Jeugdgezondheidszorg (JGZ) , te bevorderen; vroege interventie bij opgroeiproblemen.

Kinderen en ouders komen bij de huisarts. En Jeugd en Gezin Gooi en Vechtstreek, volgt voor Wijdemeren alle kinderen vanaf hun geboorte tot hun achttiende jaar. Hier kunnen inwoners terecht met vragen over het opgroeien, gezondheid en opvoeding. Sommige kinderen zijn ook bekend bij schoolmaatschappelijk werk. Deze eerstelijnsvoorziening is belangrijk omdat hier signalering plaatsvindt en er vroegtijdig lichte hulp kan worden geboden. Als deze voorzieningen niet voldoende hulp bieden kan een kind aanspraak maken op intensievere, specialistische jeugdzorg. Dit zijn de tweedelijnsvoorzieningen. Deze hulp is niet vrij toegankelijk. In de verordening Jeughulp Wijdemeren is vastgelegd dat er een beschikking van de gemeente of een verwijzing door een huisarts, medisch specialist, jeugdarts of gecertificeerde instelling nodig om deze hulp te ontvangen.

6

Gemeenten bepalen zelf hoe zij de jeugdzorg lokaal inrichten. Ze vertalen de Jeugdwet naar lokaal beleid en organiseren de toegang tot jeugdzorg, contracteren/inkopen jeugdzorg bij zorgaanbieders, inclusief contractmanagement en de administratie (beschikkingen, afhandeling facturaties en monitoring).

1.4

Doel van het onderzoek en de centrale onderzoeksvragen

Een onderzoek naar jeugdzorg kan op vele manieren worden ingestoken. De invalshoek van dit onderzoek is kostenbeheersing. Het eerste doel van het onderzoek is het in beeld krijgen van de kosten in de jeugdzorg, de opbouw van de kosten en de oorzaken van de toename van de kosten. Het tweede doel van het onderzoek is het in beeld brengen van de mogelijkheden en instrumenten die de gemeente heeft om de kosten van de jeugdzorg te sturen en te beheersen en de inzet van deze instrumenten. Beide doelen hebben geleid tot de volgende onderzoeksvragen: “Wordt de gemeenteraad voldoende inzicht geboden in de kosten van jeugdzorg en op welke wijze kan de gemeenteraad de kosten van de jeugdzorg sturen en beheersen? Welke instrumenten heeft de gemeente(raad) voor kostenbeheersing in handen en zijn deze effectief?”

1.5

Aanpak van het onderzoek

Wij hebben de volgende werkzaamheden verricht om de onderzoeksvragen te beantwoorden: 1. Een documentenstudie en interviews. Een overzicht van de geïnterviewde personen is opgenomen in bijlage 1. 2. Verzamelen, bestuderen en analyseren van financiële gegevens die binnen de ambtelijke organisatie beschikbaar zijn en verstrekt worden aan de raad. 3. Het uit de literatuur en andere onderzoeken inventariseren welke verklaringen er zijn voor kostenoverschrijding. 4. Het uit de literatuur en andere onderzoeken inventariseren en beoordelen van instrumenten/ best practices voor betere kostenbeheersing. 5. Beschrijven welke verklaringen in de gemeente Wijdemeren van toepassing zijn en welke instrumenten door de gemeente ingezet worden.

7

2. Inzicht in kerncijfers en kosten van de Jeugdzorg in de gemeente Wijdemeren Dit hoofdstuk bestaat uit twee delen: het eerste deel bevat de kerncijfers over de jeugdigen, het tweede deel bevat de financiële cijfers.

2.1 Kerncijfers Jeugdzorg Wijdemeren In deze paragraaf zijn kerncijfers van de Jeugdzorg in de gemeente Wijdemeren opgenomen. De cijfers ten behoeve van dit onderzoek zijn door de gemeente verstrekt en informatie is afkomstig van de monitor sociaal domein en overige CBS informatie (bijvoorbeeld van de website ’waarstaatjegemeente.nl’). Wij hebben bij ons onderzoek geconstateerd dat er verschillen zitten tussen de cijfers van CBS, de data van ‘waar staat je gemeente?’ en de monitor sociaal domein. Daarom hebben we bij de gepresenteerde cijfers iedere keer de bron aangegeven. Tabel 1 Aantal jongeren en trajecten in de jeugdzorg in Wijdemeren (Bron: CBS Jeugdmonitor)

Aantal jongeren met jeugdzorg Jeugdzorgtrajecten in natura

2015 410 395

2016 415 400

2017 425 420

2018 420 410

2019 480 465

Wijdemeren heeft ruim 4.600 jongeren tot 18 jaar. In 2019 maakten 480 jongeren, dus 11 % van de het totaal, gebruik van enige vorm van jeugdzorg. Dit percentage ligt lager dan in de gemeenten Hilversum (13 %), Gooise meren (12 % )en Huizen (14 %). Uit bovenstaande tabel 1 blijkt dat het aantal jongeren dat gebruik maakt van jeugdzorg is gestegen van 410 in 2015 naar 480 in 2019. Dit is een stijging van 17 % en is vergelijkbaar met de stijging in de regiogemeenten. De stijging is hoger dan het landelijk gemiddelde; landelijk was de stijging 13 %. Tabel 2 Doorverwijzingen naar jeugdzorgaanbieder (Bron: CBS Jeugdmonitor) Wie verwijst door? Totaal Gemeentelijke toegang Huisarts Gecertificeerde instelling Medisch specialist Geen verwijzing Verwijzer onbekend

2015 510 75 270 35 20 40 70

2016 515 120 275 35 25 10 45

2017 535 190 275 25 10 10 25

2018 545 180 255 50 15 20 0

2019 610 220 310 35 20 10 0

Ruim de helft van de doorverwijzingen in Wijdemeren vindt plaats door de huisarts. De doorverwijzingen door het sociaal wijkteam (= gemeentelijke toegang) bedraagt 30%. Van 2015 tot 2019 is er een stijging van 75 naar 220 jongeren die door het wijkteam worden doorverwezen. De jaren 2015 en 2016 waren de jaren van de transitie. De gemeente had toen nog een “starters”rol als het gaat om doorverwijzen. Het aantal doorverwijzingen naar de jeugdzorgaanbieders is enige jaren bescheiden gegroeid maar in het jaar 2019 sterk gestegen met 11,9% t.o.v. 2018. De stijging van de

8

gemeentelijke doorverwijzingen was 22,2% t.o.v. 2018. De stijging van de doorverwijzingen door huisartsen was 21,6%. Kinderen en ouders weten de weg naar het wijkteam te vinden. Het aantal verwijzingen door het sociaal team is substantieel toegenomen. Dit is een mogelijke verklaring voor te toename in het aantal verwijzingen. In onderstaande tabel zijn de aantallen per soort jeugdzorg opgenomen: deze informatie is afkomstig uit de CBS monitor. Tabel 3 Soort trajecten Jeugdhulp zonder verblijf Ambulante jeugdhulp op locatie aanbieder Daghulp op locatie aanbieder Jeugdhulp in netwerk van de jongere Jeugdhulp met verblijf Pleegzorg Gezinsgericht Jeugdbescherming Ondertoezichtstelling (OTS)

2015

2016

2017

2018

2019

200 25 25

175 35 15

165 45 35

235 30 50

255 30 45

20

20

20

15 10

15 10

20

20

20

20

20

Het aantal trajecten jeugdzorg met verblijf en jeugdbescherming, de zorg voor jeugdigen met zware problematiek is min of meer constant. Vooral het aantal traject zonder verblijf is de afgelopen jaren sterk gestegen. Daarbinnen is vooral het aantal ambulante jeugdzorgtrajecten t.o.v. 2017 gestegen met 54,5%. Het sociaal wijkteam van Wijdemeren is volgens de cijfers van het CBS verantwoordelijk voor de uitvoering van 4,2% van de trajecten. De gemeente geeft aan dat dit cijfers feitelijk nul moet zijn. Het sociaal wijkteam in Wijdemeren levert geen zorg maar verwijst. De gemeente Wijdemeren hanteert een model waarbij het wijkteam de toegang is tot zorg. De cijfers zijn waarschijnlijk door zorgverleners foutief aan het CSB doorgegeven. Gemiddeld in Nederland ligt dit percentage van trajecten dat de gemeente zelf uitvoert veel hoger: landelijk wordt 14,9% uitgevoerd door de eigen gemeente1. Dat verklaart het grote verschil t.o.v. het landelijk percentage geleverde zorg; veel sociaal wijkteams kennen een bredere opzet en hebben het doel hulp te verlenen.

4

Waar staatjegemeente.nl

9

Aantal gestarte nieuwe trajecten 200 150 100 50 0

Unieke clienten nieuw 2019

Unieke clienten nieuw 2018

Unieke clienten nieuw 2017

Grafiek 1 Aantal gestarte trajecten per categorie (vanuit data aangeleverd door Regio G&V) Het aantal trajecten in de ambulante jeugdzorg stijgt in Wijdemeren vanaf 2017. Bij de overige categorieën is sprake van een daling. Er is niemand gestart met een GGZ-traject vanaf 2018 omdat de financiering is overgegaan naar de Wet langdurige zorg (Wlz) en Zorgverzekeringswet (Zvw).

2.2 De kosten in de gemeente Wijdemeren De gemeente maakt kosten voor jeugdzorg maar ook voor preventieactiviteiten en betaalt via subsidie (mee) aan het voorliggend veld. In deze paragraaf wordt inzicht gegeven in deze kosten en verschillende categorieën en trends hierin. Kosten trajecten In tabel 4 staan de kosten voor specialistische jeugdzorg (2e lijn) vanaf 2017. De cijfers zijn afkomstig van de Regio Gooi- en Vechtstreek (hierna Regio G&V) en worden periodiek aan de gemeente Wijdemeren verstrekt. Onderstaand format is opgenomen dat de Regio G&V ook gebruikt bij de informatievoorziening aan de gemeenten. Tabel 4 Overzicht kosten jeugdzorg (opgave Regio G&V) Uitgaven 2017 Uitgaven 2018 Toegewezen

Jeugdwet Jeugd begeleiding Jeugd GGZ Kinderbeschermingsmaatregel, jeugdreclassering en drang Jeugdhulp Landelijke Transitie Arrangement Jeugdhulp verblijf

Uitgaven 2019 Besteding

(declaraties)

(declaraties)

(beschikt 2019) (declaraties)

in %

2.316.382

2.880.054

5.539.020

2.953.660

53

499.393 897.017 156.476

722.114 153.347 217.416

1.487.143 154.564 245.261

774.724 107.564 197.281

52 70 80

532.287 78.376 152.833

1.560.298 145.658 81.221

3.101.734 161.784 388.534

1.442.692 116.473 314.926

47 72 81

10

In de jaren 2016 en 2017 namen de uitgaven voor specialistische jeugdzorg in Wijdemeren geleidelijk toe. In 2018 en 2019 is sprake van een forse toename (van 2017 naar 2018 € 564.000). De toename in Wijdemeren was lager dan andere gemeenten maar passend bij de landelijke trend. Vanaf 2019 is op totaalniveau sprake van een forse stijging. Uit bovenstaande tabel blijkt dat de fluctuatie in de verschillende categorieën groot is. Deels wordt dit verklaard door een andere indeling die door de regio is gehanteerd in de rubricering van cijfers. Het was de bedoeling om in dit hoofdstuk een analyse te geven van de kosten en data. Hoeveel jeugdigen krijgen welke hulp en wat heeft dat gekost? De gemeente heeft voor toename in de kosten en voor de toename van de kosten geen concrete verklaring. De rekenkamercommissie heeft de gemeente naar data en analyses gevraagd maar de gemeente kon deze informatie niet geven. Gebleken is dat de gemeente de data (aantal kinderen, aantal trajecten in relatie tot de financiën) beperkt analyseert. De gemeente betaalt de facturen maar analyseert deze inhoudelijk nog niet. In gesprekken met de betreffende medewerkers werd duidelijk dat de gemeente vanaf het voorjaar 2020 structureel analyses op de data uitvoert.

Het onderzoek naar de Praktijk Ondersteuner Huisartsenzorg Jeugd is hiervan een voorbeeld en de informatie die met de gemeenteraad wordt gedeeld in de vorm van de monitor sociaal domein en de informerende sessie september 2020. Daar is tevens een format gedeeld voor het delen van de financiële informatie met de Raad. De gemeente is voornemend dit format per periode aan de gemeenteraad voor te leggen. Dit is nog tot het moment van uitbrengen van deze rapportage (15 maart 2021) nog niet gebeurd. De gemeente verzamelt zelf niet actief gegevens. De trajectinformatie worden vastgelegd door de Regio G&V. Er is nog geen sprake van een adequate cliëntvolgregistratie. Wel beschikt de Regio G&V over data maar die worden nog niet effectief geanalyseerd. De Regio G&V beschikt niet over een overzicht/inzicht in de kosten van trajecten per kind. Een duidelijke koppeling tussen het aantal cliënten en de kosten is dus niet beschikbaar. De data van de Regio G&V worden op hoofdlijnen gedeeld met de gemeenten. De Regio G&V stuurt de facturen van zorgaanbieders door die deze vervolgens betaald aan de zorgaanbieders. Deze facturen worden door de gemeente niet inhoudelijk geanalyseerd of aan zorg voor kinderen gekoppeld. Kosten preventie Preventie is een van de landelijke transformatiedoelen en een speerpunt van de gemeenten in de Regio G&V.

Een belangrijk doel van de Jeugdwet is het voorkomen van problemen en vroegtijdige inzet hulp en zorg om zo (zwaardere) vormen van jeugdzorg te voorkomen. Het gemeentelijk beleid heeft betrekking op jeugdigen (en eventueel hun ouders) met een verhoogd risico op ontwikkelingsachterstand of uitval, maar voor wie zwaardere zorg niet nodig is of voorkomen kan worden.

11

De gemeente Wijdemeren zet vanaf 2018 actief in op preventie, om te voorkomen dat meervoudige problematiek ontstaat of dat kinderen (onnodig) doorstromen naar zwaardere zorg1. De gemeente zet een set aan maatregelen in voor preventie. De gemeente heeft specifiek voor de jeugdzorg een praktijkondersteuner voor huisartsen, een opvoed- en gezinscoach een echtscheidingscoach aangesteld. Het effect van deze maatregelen op het verminderen van het aantal jongeren in de jeugdzorg in Wijdemeren, het aantal nieuw in te zetten trajecten en de kosten hiervan is (nog) niet in beeld. De gemeente heeft de rekenkamercommissie onderstaand overzicht van de preventieve kosten gegeven. Het gaat in totaal om € 1,3 miljoen euro per jaar (kostenopgave 2019). Tabel 5 Overzicht kostenpreventie (Bron: opgave gemeente) Voorziening Bedrag Consultatie en Adviesteam € 23.000 Praktijkondersteuner jeugd € 37.000 Opvoed- en gezinscoach € 60.000 Jeugdgezondheidszorg € 541.000 Regionaal Bureau Leerlingzaken € 59.000 Echtscheidingsspecialist € 25.000 Jongerenwerk € 67.000 Teens on a Mission € 8.000 Schoolmaatschappelijk werk € 4.500 VVE € 130.000 Voorschoolse voorziening (Asscher € 72.000 gelden) SMI PM (ca € 30.000) Kosten consultatiebureaus € 42.000 Bijdrage Veilig thuis. € 210.000 Totaal 1.278.500

2.3 Financiering, budget, realisatie en inkomsten Jeugdzorg Wijdemeren Financiering De financiering voor jeugdzorg is een open-einde regeling. De gemeente heeft de zorgplicht waarop de gemeente maar een beperkte invloed heeft op de hulp die wordt ingezet. De uitgaven zijn daarvan een gevolg en op korte termijn moeilijk te beïnvloeden. De gemeente ontvangt voor de bekostiging van deze hulp sinds 2015 een rijksbijdrage (integratie-uitkering). Aanvankelijk was deze rijksbijdrage gebaseerd op de historische uitgaven. Met ingang van 2019 is de rijksbijdrage geen integratie-uitkering meer maar opgenomen in de algemene uitkering. De basis voor de hoogte van de bijdrage is niet veranderd. Als er meer nodig is dan deze bijdrage, betaalt de gemeente het uit eigen middelen. Van 2015 t/m 2017 was er geen ervaring met begroten van de lasten voor jeugdzorg. Voor de begroting werd toen uitgegaan van de omvang van de rijkbijdrage. Die eerste jaren bleef de realisatie ver onder de begroting en 5 Een van de aannames in de Jeugdwet was dat preventie zou leiden tot kostendaling. Recent onderzoek heeft uitgewezen dat

preventie niet per se leidt tot kostenbesparing: zie inleiding.

12

rijksbijdrage. Met ingang van 2019 werd op basis van de werkelijke uitgaven over 2015 en 2016 begroot. Daarbij bleek meer geld nodig dan begroot. Voor het deel van het tekort in 2017 is de reserve sociaal domein ingezet. Vanaf 2020 worden aanvullingen uit de algemene reserve gedaan. Betrouwbaarheid financiële gegevens De kosten van jeugdhulp zijn moeilijk inzichtelijk te krijgen. Uit de ontvangen stukken blijkt dat de kosten van de jeugdzorg veelal op verschillende plekken wordt vastgelegd. Ook de overheadkosten (apparaatskosten) zijn door de jaren heen gewijzigd. Dit heeft met wijzigende financiële wet- en regelgeving (Besluit Begroting en Verantwoording provincies en gemeenten/BBV) te maken. Door wijzigingen in het BVV dient voor een vergelijking rekening gehouden te worden met een andere verantwoording van de overheadkosten. Gedurende het onderzoek is duidelijk geworden dat de gemeentelijke administratie niet is ingericht om tot betrouwbare kosten en trajectinformatie te komen. Ook is gebleken dat de verantwoording van de kosten vanaf de inrichting van het financiële systeem in Wijdemeren begin 2019 tot 2020 en ook in de begroting 2021 niet in lijn is met de Richtlijnen voor verslaggeving: Besluit Begroting en Verantwoording op taakveldniveau. Uitgaven worden op het verkeerde taakveld verantwoord. Dit betekent dat de cijfers op taakveldniveau onbetrouwbaar zijn.

De cijfers uit de administratie worden in principe gebruikt om te prognosticeren en een inschatting te maken voor de uitgavenramingen in de begroting. Het is daarmee ook niet duidelijk of de gemeenteraad adequaat is geïnformeerd bij de programmabegrotingen en jaarrekeningen. Wij hebben hier aanvullende informatie over gevraagd maar deze is ons niet verstrekt. De gemeente geeft in een reactie op deze bevindingen aan dat er inmiddels een correctie heeft plaatsgevonden bij enkele taakvelden van Wmo en Participatie. Voor de begroting 2021 zijn de cijfers aangepast. Dit zal tot uiting komen in de jaarstukken 2020 geeft de gemeente aan. Daarnaast geeft de gemeente aan dat de kosten per programma wel kloppen. Wij hebben nadere informatie gevraagd om dit aan te tonen. Deze informatie hebben wij niet ontvangen. Informatie Regio G&V Voor het inzicht in de uitgaven jeugdzorg zijn twee componenten van belang: het gebruik (aantallen) en de kosten. De Regio G&V beschikt over de aantallen gebruikers en de kosten die gepaard gaan met het gebruik van jeugdzorg. Deze informatie wordt met de afzonderlijke gemeenten gedeeld. De Regio G&V deelt deze informatie als volgt: 1. Een overzicht geeft informatie over de afgegeven beschikkingen (i.e. de toegekende zorg).

Per afgegeven beschikking is onder meer inzichtelijk: wanneer de zorg is aangevraagd en toegekend, welke voorziening is toegekend, door wie (bijvoorbeeld de gemeente, huisarts of Gecertificeerd Instelling) en voor hoe lang. Het kan voorkomen dat één persoon meerdere beschikkingen gelijktijdig ontvangt: dit wordt aangeduid met zorgstapeling. De zorg is in dit overzicht onderverdeeld in verschillende gradaties, van abstract naar specifiek. Hieronder een voorbeeld van die onderverdeling: i. Hoofdcategorie: Jeugdzorg ii. Subcategorie: Ambulante Jeugdzorg iii. Voorzieningengroep: JW Ambulante Jeugdzorg iv. Voorziening: Ambulante jeugdzorg GGZ 0, Ambulante jeugdzorg GGZ 1, Ambulante jeugdzorg GGZ 2 etc. Deze informatie geeft dus per voorziening inzicht in de aantallen in de jeugdzorg. 13

2. Een overzicht van de kosten van de jeugdzorg Dit overzicht geeft per subcategorie inzicht in. i. De beschikte zorg, de prijs van de zorg die een consulent heeft beschikt aan een persoon. ii. De gedeclareerde zorg. Dit zijn de kosten die een instelling daadwerkelijk heeft gemaakt. Wijdemeren werkt met budgetplafonds, dit houdt in dat een zorginstelling niet meer mag uitgeven aan een cliënt dan is beschikt door de consulent voor deze cliënt. Het inzicht in de uitgaven wordt deels vertroebeld door de opzet van de Jeugdwet. Deze maakt het namelijk mogelijk dat maximaal 5 jaar nadat een zorgbehandeling is afgesloten, een instelling kosten mag declareren. Hierdoor kunnen de daadwerkelijk kosten hoger uitvallen dan aanvankelijk werd gedacht. Er zit een verschil in de presentatie van de gegevens van de aantallen enerzijds (tot op voorziening inzichtelijk) en de financiën anderzijds (tot op subcategorie inzichtelijk). Dit maakt het complex om te bepalen hoeveel per voorziening wordt uitgegeven. De afgelopen jaren was er zowel bij de gemeenten als de Regio G&V geen behoefte of noodzaak om de informatievoorziening anders in te richten. Financiële cijfers 2015-2021 Voor het onderzoek heeft de rekenkamercommissie op basis van de begroting en jaarrekening een overzicht samengesteld van de ontwikkelingen gedurende de periode 2015-2021.

Tabel 6 Financiële cijfers 2015-2021 Jaar Aantal jongeren Werkelijke uitgaven Bedrag per jongere Raming abs. index abs. index abs index 2015 410 100 € 2.674.039 100 € 6.522 100 € 2.719.090 2016 415 101 € 2.775.646 104 € 6.688 103 € 2.335.628 2017 425 104 € 3.343.153 125 € 7.866 121 € 2.303.391 2018 420 102 € 3.250.482 122 € 7.739 119 € 2.765.152 2019 480 117 € 4.182.904 156 € 8.714 134 € 2.798.000 2020 2021 Uit bovenstaand overzicht blijkt dat de uitgaven sterker stijgen dan het aantal jongeren in de jeugdzorg. De raming is langere tijd gelijk gebleven. Toen vanuit de regiorapportage in 2019 bleek dat het de kosten sterk waren gestegen zijn de ramingen voor 2020 en 2021 opgehoogd: in de Voorjaarnota 2020 is EUR 900.000 extra lasten structureel bijgeraamd voor Jeugdzorg. Ook in de begroting 2021 is met deze kostenstijging rekening gehouden. Informatiewaarde begroting en jaarrekening m.b.t. jeugdzorg Gebleken is dat zowel in de begrotingen als de jaarrekeningen vrijwel geen informatie, zowel kwantitatief als kwalitatief, te vinden is over de besteding van de middelen die de gemeenteraad via de begroting ter beschikking stelt voor Jeugdzorg. Hierdoor kan door de raad moeilijk worden geduid waarom sprake is van hogere bestedingen en waar deze mogelijk beïnvloed kunnen worden.

Er wordt naast deze documenten wel andere kwalitatieve informatie over jeugdzorg aan de raad verstrekt, zoals bijvoorbeeld cliëntervaringsonderzoek en de monitor sociaal domein. Uit deze informatie blijkt ook geen duidelijke verklaring voor de stijging van de kosten.

14

2.4 Verklaringen toename kosten voor de jeugdzorg in de Regio Gooi & Vechtstreek1 De rekenkamercommissie heeft data ontvangen van de Regio G&V en een interview gehouden met de manager en informatieanalist van de Regio G&V. De Regio G&V heeft op regioniveau verklaringen geven voor de kostenoverschrijding. Deze zijn niet beschikbaar op gemeenteniveau. De Regio G&V telt 6.300 jeugdzorgtrajecten, waarvan 5.300 betreft ambulante jeugdzorg. Binnen de Regio G&V is geanalyseerd of de kostenoverschrijding van de afgelopen jaren niet veroorzaakt wordt door meer instroom. De instroom is in aantallen de afgelopen jaren gelijk gebleven. De kostenstijging in de regio wordt vooral veroorzaakt door veel jongeren die in behandeling blijven. Trajecten voor individuele jongeren worden (voortdurend) verlengd. Uit onze procesanalyse komt naar voren dat zowel de gemeente als de Regio G&V de effectiviteit van trajecten zeer beperkt meten en monitoren. De trajecten lijken vrij gemakkelijk verlengd te worden geven medewerkers van de Regio G&V aan. Op basis van het ingezette beleid van preventie en tijdig inzetten van ambulante trajecten zou de verwachting zijn dat er een daling van trajecten/kosten zou optreden. Op Regioniveau en ook op het niveau van Wijdemeren is dit niet in de instroomcijfers terug te zien.

De Regio G&V heeft specifieke kenmerken die een mogelijke verklaring geven voor de toename van de kosten. Meer dan in andere delen van het land speelt in de regio in en rond Wijdemeren de prestatiedruk. De verwachtingen van ouders voor hun kinderen zijn hoog. Extra hulp kan betekenen dat ze net dat stapje verder kunnen zetten. Dit zorgt ook voor het verlengen van trajecten. De jeugdzorg is ook lastig te beheersen door verschillende verwijzers. Als een ouder een traject wil lukt dat altijd wel bij een van de verwijzers om dit te realiseren. Uit de analyse van de Regio G&V blijkt dat verwijzen naar dure jeugdzorgtrajecten met verblijf relatief gemakkelijk gaat. In vergelijkbare zorg als de Wlz of Ggz is de indicatiestelling en doorverwijzing strakker ingeregeld.

6

Ontvangen gegeven van de Regio Gooi & Vechtstreek en vanuit interview met de manager G&V.

15

3. Instrumenten en randvoorwaarden om sturing op de kosten te verbeteren 3.1 Instrumenten vanuit de literatuurstudie Vanuit diverse onderzoeken zijn er landelijk veel verklaringen gegeven voor de stijging van de kosten van de jeugdzorg. In bijlage 2 is een samenvatting van de belangrijkste verklaringen van de kostenstijging opgenomen. Op basis van literatuurstudie zijn de effectieve instrumenten die kunnen leiden tot kostenbeheersing van de jeugdzorg in beeld gebracht. In het onderzoek worden deze gebruikt als een toetsingskader om de (kosten)effectiviteit van de instrumenten in Wijdemeren te toetsen. In deze paragraaf worden deze effectieve instrumenten beschreven. Adviezen Nederlands Jeugdinstituut Er zijn verschillende instrumenten om kosten te beheersen. Het Nederlands Jeugdinstituut (hierna: NJi) heeft onderzoek gedaan naar de mogelijke aanpak van de kostenstijging. Het NJi geeft aan dat het alloceren van meer middelen naar de Jeugdzorg geen zin heeft. Dit zorgt niet voor meer sturing. Daarnaast is het ook niet nodig om de wetgeving/regels te wijzigen. Wat volgens het NJI helpt is het investeren in een sterk wijkteam en samen met verwijzers en zorgaanbieders een gemeenschappelijk plan te maken om de doelstellingen van de jeugdzorg binnen de financiële kaders te kunnen realiseren. Het NJi constateert dat er te hoge verwachtingen zijn van preventie.

Zij geven aan dat het inzetten op preventie niet automatisch leidt tot een substantiële afname van jongeren met complexe (en dure) problemen. Een goede preventie kan volgens het NJI wel voorkomen dat kinderen en jongeren hulp nodig hebben. Studies laten zien dat preventieve activiteiten vaak een gering effect hebben. Dat is op zich niet verkeerd, omdat die activiteiten vaak weinig intensief en goedkoop zijn en een groot bereik hebben. Een bekende preventieregel is dan ook: Klein effect x groot bereik x lage kosten = voldoende maatschappelijk profijt. Een probleem is echter dat dit beeld vooral gebaseerd is op wetenschappelijk onderzoek; of de kwaliteit van de preventie in de praktijk net zo goed is als in dit onderzoek is nog de vraag. Onderzoek naar preventieve activiteiten in de praktijk geeft geen onverdeeld positief beeld1. Om de jeugdzorg en bijbehorende kosten te beheersen adviseert het NJi om als gemeente met stakeholders, verwijzers en stakeholders een gemeenschappelijke visie te ontwikkelen op opgroeien en opvoeden. Wat vinden wij als gemeente belangrijk waardoor meer consensus in de samenleving − burgers, professionals, politiek – bestaat over hoe we willen dat onze kinderen en jongeren opgroeien. Daarnaast is het belangrijk in het plan een duidelijke analyse van de gemeente te maken waar de problematiek voornamelijk zit.

Beleidsmatige instrumenten Het uitgangspunt bij de overheveling van de jeugdzorg naar de gemeenten in 2015 was dat de onderstaande maatregelen zouden leiden tot het versterken van het probleemoplossend vermogen van kinderen en jongeren, hun ouders en sociale omgeving:  het bevorderen van de opvoedcapaciteiten van ouders en de sociale omgeving;  preventie en vroegsignalering;  het tijdig bieden van de juiste hulp op maat; 7

https://www.NJi.nl/nl/Download-NJi/Publicatie-NJi/Het-groeiend-jeugdzorggebruik-Duiding-en-aanpak.pdf

16



effectieve en efficiënte samenwerking rond gezinnen.

Passende zorg. In de Jeugdwet draait het om 'passende zorg'. Dit veronderstelt dat professionals samen met kind en opvoeder situaties goed taxeren om vervolgens trefzeker te besluiten of er jeugdzorg nodig is, en zo ja, wat voor zorg. Onderzoek laat zien dat de betrouwbaarheid en validiteit van besluitvorming vaak gebrekkig is: professionals zijn het vaak niet met elkaar eens, er is vaak geen logisch verband tussen de taxatie van de situatie en de ingezette zorg, en er is weinig terugkoppeling over de vraag of beslissingen juist waren. Dat geldt ook bij belangrijke zaken als kindermishandeling, jeugdbeschermingsmaatregelen en uithuisplaatsing. Het is niet zo dat professionals maar wat roepen; zij doen hun werk naar eer en geweten. Het onderzoek toont aan hoe lastig het is om in de praktijk van de jeugdzorg conclusies te formuleren over wat er aan de hand is en wat passende zorg is. Dan is de kans groot dat dit leidt tot overdiagnostisering en het voor de zekerheid inschakelen van zwaardere zorg dan nodig.1 Het is daarom belangrijk dat een goede diagnose plaatsvindt aan de poort, het liefst met de gemeente (het sociaal wijkteam) in regie. Onder inhoudelijk deskundigen is er discussie over de effectiviteit van de behandelingen. Van veel ingezette trajecten is eigenlijk niet bekend of ze helpen. Ze zijn niet “evidence based”.

Het “niet” behandelen kan feitelijk hetzelfde effect hebben als wel behandelen. Het uitdiepen van dit onderwerp staat nog in de kinderschoenen. De jeugdzorg is gedecentraliseerd omdat gemeenten meer zicht hebben op de jeugd en daardoor effectievere aanpak. In combinatie met huisartsen en het jeugdteam kan gezamenlijk hulp worden ingezet en tussentijds gemonitord. Een effectief middel dat gemeenten kunnen inzetten is in gezamenlijk beoordelen van de hulpvraag tussen sociaal wijkteam en verwijzer en het nabellen van cliënten tijdens en ná het traject om te vragen of het hun helpt. Dit geeft inzicht in de noodzaak van toekomstige doorverwijzingen naar deze trajecten en kan leiden tot bijsturing: het toetsen of de zorg nog effectief is en verder ingezet moet worden. Preventie als kostenbesparing Over preventie als instrument voor kostenbesparing al aandacht besteed in paragraaf 2.2. Preventie leidt niet tot kostenbesparing maar wel betere vroegsignalering en aanpak van de problematiek. Organisatorische instrumenten Vanuit onderzoek blijft dat een sterk en deskundig wijkteam dat de doorverwijzingen van huisartsen of andere verwijzers vooraf beoordeelt leidt tot betere beheersing van de kosten door de inzet van meer effectieve trajecten.

Hierbij vindt overleg plaats met de huisartsen en wordt de zorg multidisciplinair beoordeeld en uitgezet bij zorgaanbieders of zelf in uitvoering gebracht met en door deskundigen van de gemeente2.

8

NJi

9 Grip op Jeugdzorg, Universiteit Utrecht, Tessa van Asten

17

Financieel georiënteerde instrumenten 1 Onderstaande instrumenten zijn uitgewerkt door KPMG:  Het maken van prestatieafspraken voor die trajecten waarop veel wordt doorverwezen of trajecten die veel worden verlengd. Er kunnen afspraken gemaakt worden over beperken omvang trajecten en prijs met de leverancier om kosten te besparen. Doel is om te voorkomen dat er geen onnodige zorg wordt ingezet. Dit kan worden gerealiseerd door een partnership aan te gaan met een beperkt aantal leveranciers.  Het instellen van budgetplafonds. Een budgetplafond houdt in dat de gemeente een budgetgrens afspreekt met zorgaanbieders, waar de zorgkosten niet boven mogen komen. Wie zorg levert, nadat het plafond is overschreden, krijgt die niet vergoed. Een ogenschijnlijk voordeel van plafonds is dat de zorg geen open-einde-regeling is. De zorgkosten kunnen niet meer oneindig oplopen. Strikt genomen worden daarmee de kosten in de hand gehouden. Een nadeel kan zijn dat wachtlijsten ontstaan.

3.2 Belangrijke randvoorwaarde voor goede sturing: inzicht in de cijfers! Om te sturen is reëel inzicht in de kosten en beeld van het benodigd budget voor de jeugdzorg nodig. Er zijn verschillende instrumenten om een beter beeld te krijgen van de gerealiseerde kosten en benodigde budgetten. Wat kan helpen om de kosten in beeld te brengen:  Inzicht in de cijfers. De aantallen jeugdigen die zorg krijgen, het aantal jeugdigen die doorverwezen zijn naar het voorliggend veld, het aantal jeugdigen dat doorverwezen wordt naar zwaardere hulp, de duur van trajecten, de kosten van de trajecten en het langdurig monitoren van deze cijfers.  Het toepassen van de 80-20 regel. De meest kostenintensieve trajecten kunnen worden geïdentificeerd. Voor deze kostenposten kan worden nagegaan of en hoe hierop gestuurd kan worden.  Het nauwkeuriger onderzoeken welke kosten de gemeente wettelijk ‘verplicht’ is om vanuit jeugdzorg te vergoeden en welke niet.

10 KPMG Inzicht in besteding Jeugdmiddelen, KPMG in opdracht van VWS, KPMG, januari 2020, PBLA Jeugdzorg in de Wijk, diverse RKC-onderzoeken.

18

4. Beschrijving instrumenten voor kostenbeheersing Jeugdzorg in Wijdemeren 4.1 Inleiding In hoofdstuk 3 wordt beschreven welke maatregelen en instrumenten de gemeente zou kunnen inzetten om de kosten te beheersen: het toetsingskader. In deze paragraaf is beschreven wat de gemeente aan instrumenten heeft ingezet en is geanalyseerd hoe dat tot nu toe is uitgepakt.

4.2 Organisatie jeugdzorg Wijdemeren De gemeente Wijdemeren heeft gekozen om toegang tot de jeugdzorg te bieden via het sociaal wijkteam. Het sociaal wijkteam werkt in de breedte. Er zijn gemeenten die ervoor kiezen om een apart jeugdteam in te richten. Het sociaal wijkteam bestaat uit professionals in dienst van de gemeente. De professional zoekt, wanneer ouders zich bij de gemeente melden, met ouder en kind naar de beste oplossing. Het vastgestelde beleid is daarbij leidend. Gekeken wordt wat er met inzet van het bestaande netwerk van het kind bereikt kan worden. Biedt dit geen soelaas, dan wordt doorverwezen naar specialistische ondersteuning maar soms ook naar Jeugd en Gezin. Een groot deel van de aanmeldingen loopt niet via de route van de het sociaal wijkteam. Via een verwijzing van de huisarts gaan de hulpvragen direct naar zorgverleners. Er volgt geen beschikking, alleen een toewijzing via het Digitaal Leefplein. De professionals van het sociaal wijkteam ondersteunen gezamenlijk praktisch, adviserend en beslissend op hulpvragen van inwoners. Er is expertise op zowel het gebied van jeugd, participatie als Wmo, waardoor het mogelijk is om de situatie in breed perspectief te zien. Het team werkt samen in een netwerk met maatschappelijke partners zoals huisartsen, mantelzorgers, scholen en vrijwilligersorganisaties vanuit de verschillende kernen en wijken in Wijdemeren.

De gemeente Wijdemeren heeft samen met de andere gemeenten in de regio G&V een Consultatie en Adviesteam ingesteld. Dit expertiseteam biedt inhoudelijke advisering en ondersteuning aan huisartsen en medewerkers sociaal wijkteam bij vragen over de jeugdzorg·. Medewerkers van het sociaal wijkteam kunnen met het team sparren over een casus of een verwijzing. Het Consultatie en Adviesteam ondersteunt ook jeugdverpleegkundigen en gezins- en opvoedcoaches bij vragen over psychosociale klachten en doorverwijzingen naar GGZ. Daarnaast moet het Consultatie en Adviesteam toestemming geven indien een GGZ- aanbieder een zorgtraject wil verlengen. Ook is het team sinds dit jaar voorzitter van de doorbraaktafel.

4.3 Beleid jeugdzorg Wijdemeren De Regio G&V maakt regionaal beleid. De gemeenteraden stellen dit vast. Voor het beleidsterrein Jeugd heeft de Regio G&V onder meer het transformatieplan 2019–2021 Zorg voor de Jeugd opgesteld. Een speerpunt in het beleid van Wijdemeren en de Regio G&V is het realiseren van de beoogde transformatiedoelen zoals bedoeld bij de decentralisatie van de Jeugdzorg. Door sterk in te zetten op preventie en vroegsignalering wil de gemeente het beroep op duurdere, geïndiceerde zorg voorkomen. Hiervoor is het o.a. noodzakelijk dat de samenwerking tussen partijen in het voorliggend veld en de samenwerking tussen de gemeente en deze partijen verder versterkt wordt. Op Regioniveau is wel beleid gemaakt en is een verdere analyse van de problematiek in de regio gemaakt. De bijbehorende centrale aanpak en samenwerking met het veld moet nog verder worden gerealiseerd.

19

Het transformatieplan bevat, naast een aantal analyses, een transformatieagenda met doelstellingen en bijbehorende acties en initiatieven. Sturing en monitoring zijn onderdeel van dit plan. In het plan is aangegeven dat de voortgang en resultaten per actielijn jaarlijks in een rapportage worden teruggekoppeld aan gemeenten. De rapportages zijn nog niet door de gemeente ontvangen. Uitgangspunt bij het implementeren van de jeugdzorg bij de gemeente in 2015 was goede zorg door gedegen zorgpartijen. Er is bij meer dan 80 partijen zorg ingekocht en er was veel keuzevrijheid voor de cliënt. Uit interviews van de rekenkamercommissie blijkt dat de externe verwijzers zoals huisartsen onvoldoende zicht hebben op de kosten van in te zetten trajecten. Dit wordt ook gefaciliteerd door de wijze van inkoop die primair uitgaat van wat nodig is en hieraan alleen een budgetplafond koppelt. Dit is vanuit zakelijk oogpunt een vrij primitieve vorm van sturing. In 2018 heeft de gemeente een huisartsenpraktijkondersteuner aangesteld en zijn een opvoedcoach en een echtscheidingscoach aangesteld om het wijkteam te versterken. Aangenomen wordt dat de inzet van deze functionarissen tot beperking van kosten leidt. De effectiviteit van de inzet van deze functionarissen is voor de praktijkondersteuner geanalyseerd.

Uit een eerste interne analyse van de gemeente blijkt dat deze investeringen nog niet tot een significante afname van de kosten heeft geleid. De gemeente Wijdemeren werkt alleen op trajectniveau met budgetplafonds. Deze budgetplafonds zijn verwerkt in de inkoopvoorwaarden. Nadere efficiencyprikkels zoals limitering van uren of ijkmomenten waarin wordt bepaald of iemand verder behandeld moet worden in het traject zijn hierin nog niet opgenomen. Hierop wordt bij de indicering en monitoring dus nog niet expliciet gestuurd (zie paragraaf 4.5. doorverwijzing en financiële monitoring). Begin 2020 is het wijkteam in de gemeente gestart met een nieuwe manier van kijken naar de zorgvraag van inwoners die zich bij het sociaal wijkteam melden. Bij aanvang van een zorgtraject wordt eerst de hulpvraag in beeld gebracht, de bruto zorg. Vervolgens wordt nagegaan welke hulp de cliënt zelf kan verzorgen (eigen kracht) of door het netwerk wordt opgepakt. Deze zorg wordt in mindering gebracht op de bruto-zorg waardoor de netto-zorg wordt bepaald. Deze zorg wordt dan door de gemeente uitgezet bij zorgaanbieders. Deze manier van kijken zal komende tijd nog nader worden uitgewerkt. Ook zal dit nog worden vertaald in nieuwe beleidsregels en inkoopvoorwaarden. De gemeente Wijdemeren heeft bij de Regio G&V gevraagd om een dashboard op te leveren met belangrijke stuurinformatie.

De Regio G&V geeft aan dit op te pakken en dit is ook onderdeel van het transformatieplan. Tot op heden zijn deze rapportages nog niet opgeleverd. Op basis van de eigen (beperkte- alleen als er naast het andere werk tijd is- ) data-analyse is de gemeente nu vooral bezig zich te richten op het beheersen van de grote bulk aan trajecten. De betrokken medewerkers geven aan dat hierin de meeste kosten zitten en het daarom het meest effectief is om daarop te sturen om zo de totale kosten terug te dringen. In de sturing richt de gemeente zich minder op de trajecten met extreem hoge kosten. Zij geven aan dat hiervan al eerder is vastgesteld dat deze onvermijdbaar zijn. De 80-20 regel is in deze uitwerking nog niet toegepast. Omdat in detail nog niet veel inzicht aanwezig is kan ook geen analyse worden gemaakt van de trajecten van de trajecten die min of meer verplicht zijn om te vergoeden en de trajecten waar dat niet zo is.

20

4.4 De inkoop De inkoop van jeugdzorg is regionaal georganiseerd door de Regio G&V en valt onder de programmalijn Inkoop en Contractbeheer. De resultaat verantwoordelijke eenheid (RVE) Inkoop en Contractbeheer verzorgt de inkoop, informeert, beheert en ziet toe op de naleving van de contractueel overeengekomen doelstellingen en inhoudelijke eisen. Voor het inkopen van specialistische jeugdzorg heeft de Regio G&V de volgende speerpunten benoemd: • Gezamenlijke inkoop en beheer van maatwerkvoorzieningen sociaal domein. • Gezamenlijke regie bij maatschappelijke en complexe zorg. Hiermee willen de gemeenten ervoor zorgen dat het bovenregionaal aanbod zich in toenemende mate ontwikkelt tot regionaal aanbod. Daarnaast moet er een verantwoorde afbouw van specialistische jeugdzorg bovenregionaal komen. Er moeten in 2021 nieuwe inkoopcontracten gesloten worden. De gemeenten zijn in 2020 gestart met het voorbereiden van de inkoop van integrale jeugdzorg. De voorwaarden waaronder de inkoop van zorg is geregeld ligt niet bij de gemeente maar bij de Regio G&V. De inzet van financiële beheersmaatregelen moet ook vanuit de Regio G&V worden opgepakt. De Regio G&V heeft nog niet ingezet op kostenbeheersing. Wel is inmiddels is een regionaal plan “Verkenning naar een financieel gezond sociaal domein” opgesteld.

In maart beslist de raad van Wijdemeren over het indienen van een zienswijze op dit plan.

4.5 Doorverwijzingen en (financiële) monitoring trajecten Huisartsen zijn verantwoordelijk voor meer dan de helft van de doorverwijzingen van zorg. Deze doorverwijzingen gaan rechtstreeks van huisarts naar zorgverlener. De gemeente heeft niet veel grip op de inzet van de zorg door huisartsen. De gemeente kan deze zorg tussentijds niet monitoren of bijsturen. Afspraken met de huisartsen over doorverwijzen en het consulteren van het sociaal wijkteam bij inzet van zorg zijn (nog) niet gemaakt.

21

5. Conclusie en aanbevelingen Veel gemeenten worstelen met het vraagstuk van de kostenbeheersing van de jeugdzorg. Hierover zijn ook recent veel artikelen verschenen in de vakbladen. De onderstaande conclusies en aanbevelingen van ons onderzoek moeten in dit licht gelezen worden. De onderzoeksvragen van ons onderzoek betroffen: “Wordt de gemeenteraad van Wijdemeren voldoende inzicht geboden in de kosten van jeugdzorg en op welke wijze kan de gemeenteraad de kosten van de jeugdzorg sturen en beheersen? Welke instrumenten heeft de gemeente(raad) voor kostenbeheersing in handen en zijn deze effectief?”

Conclusies 1. De gemeenteraad van Wijdemeren wordt onvoldoende inzicht geboden in de kosten van de jeugdzorg omdat de gemeente onvoldoende inzicht heeft in de prestaties en kosten van de jeugdzorg. De gemeente Wijdemeren heeft alleen op totaalniveau zicht in de kosten van de jeugdzorg. De administraties zijn onvoldoende gericht voor het effectief monitoren van de informatie en kosten. Het verbinden van de kosten aan jeugdtrajecten is binnen de gemeente nog niet voldoende in beeld. Er is geen sluitende verklaring gevonden voor de toename van de kosten. De gemeente besteedt nog beperkt tijd aan het analyseren van de uitgaven. Voor informatie is de gemeente afhankelijk van de informatie van de Regio Gooi en Vechtstreek. De door de Regio verstrekte informatie is tevens beperkt. De raad autoriseert met het vaststellen van de Programmabegroting het college van B&W om uitgaven te doen op niveau van programma 5 (Sociaal domein). De raad weet niet precies welk deel daarvan voor jeugdzorg is bestemd. Door middel van extra raadsbijeenkomsten is de raad de over de totaalcijfers met betrekking tot de jeugdzorg geïnformeerd. Er worden daarbij geen duidelijke verklaringen gegeven voor de stijging van kosten.

Zowel in de begroting als de jaarrekening is geen overzicht opgenomen waaruit blijkt hoeveel jeugdigen gebruik maken van de verschillende vormen van jeugdzorg en wat hiervan de kosten zijn. De BBV (Besluit Begroting en Verantwoording) schrijft wel voor dat deze stukken inzicht moeten geven in zowel prestaties, bijbehorende kosten en verklaringen van de kostenstijging. De cijfers in de begroting en jaarrekening zijn op taakveldniveau van 2019 tot de begroting van 2021 niet betrouwbaar. De taakvelden bevatten diverse rubriceringsfouten. De gemeente heeft aangegeven dat vanaf de jaarrekening 2020 deze rubriceringfouten herstelt worden. De gemeente heeft daarnaast aangegeven dat cijfers over eerdere jaren niet met terugwerkende kracht worden gecorrigeerd.

22

2. De gemeente Wijdemeren heeft weinig grip op de kosten. Het beleid voor Jeugdhulp in Wijdemeren is in 2015 samengesteld op basis van landelijke voorbeelden en regelgeving. In het beleid is weinig rekening gehouden met het aspect kostenbeheersing. De verwijzer en zorgaanbieder kan een breed scala aan interventies inzetten. De grip hierop door de gemeente is zeer beperkt. Daarnaast is sprake van een “open house” methode waarbij ouders, nadat is vastgesteld dat hulp nodig is, zelf kunnen kiezen uit zorgaanbieders die voldoen aan de inkoopvoorwaarden. De gemeente heeft gekozen voor een methode waarbij de gemeente een beschikking afgeeft waarin een budgetplafond is opgenomen wat de zorgaanbieder mag declareren. De afspraken met leveranciers bevatten budgetplafonds maar nog geen prestatieafspraken over bijvoorbeeld in te zette gemiddelde uren, effectiviteit en tussentijdse monitoring en bijstelling van trajecten. 3. De kosten van de jeugdzorg worden voor een belangrijk deel bepaald door de toegang tot de jeugdzorg Ruim de helft van de verwijzingen naar zorgaanbieders vindt plaats door huisartsen. De gemeente heeft hier beperkt grip op. Er zijn weinig afspraken gemaakt met de verwijzers over de effectieve inzet van zorg. Er is nog onvoldoende overleg tussen verwijzer en de gemeente over de in te zetten trajecten en bijbehorende kosten en tussentijdse monitoring van deze trajecten.

Het aantal zorgaanbieders waarbij zorg wordt ingekocht is aanzienlijk. Dit bemoeilijkt het maken van afspraken over doelmatigheid en de sturing op de afspraken tijdens het traject met deze zorgaanbieders. 4. De effectiviteit van de preventie-instrumenten zijn nog niet duidelijk. De gemeente geeft prioriteit aan preventieve maatregelen om problemen met jongeren vroegtijdig te signaleren. De wijkteams werken daartoe nauw samen met twee (huisartsen) praktijkondersteuners, een opvoedcoach en een echtscheidingscoach. De eerste interne onderzoeken naar de effectiviteit hiervan laten nog geen resultaten zien.

Aanbevelingen 1. Zorg voor inzicht in de gemeentelijke cijfers!  Richt de administratie zo in dat de uitgaven gerubriceerd worden zoals in de Verordening Jeugdzorg gemeente Wijdemeren is opgenomen. 

Zorg dat in de planning en controldocumenten niet alleen informatie over kosten staan maar ook over de prestaties (zoals aantal jeugdigen dat is geholpen en aantal trajecten) en een verklaring van afwijkingen in budgetten. Zorg verder voor een totaaloverzicht van de kosten van de jeugdzorg.



Zorg dat de informatie uit de monitor sociaal domein aansluit op de begroting en jaarrekening waardoor de raad beter in staat wordt gesteld prioriteiten aan te brengen en de daarvoor benodigde budgetten beschikbaar te stellen. Hierdoor kan de raad invulling geven aan zijn kaderstellende en controlerende taak. 23

2. Zorg voor meer inzicht in de kosten van de verschillende trajecten bij verwijzers!  



Stel een convenant op met de huisartsen. Zorg dat gemeente, verwijzers en aanbieders met elkaar in gesprek gaan over de effectiviteit van de verschillende behandelingen en trajecten. Laat verwijzers en aanbieders zich ervan bewust worden dat een duur zorgtraject soms niet de oplossing is voor problemen. Ontwikkel met de regio een visie op het monitoren en bijsturen van jeugdzorg en jeugdzorgtrajecten.

3. Maak (aanvullende) afspraken met de regio over de inkoop en rapportages De inkoop en administratieve verwerking van de afspraken en facturen met de zorgaanbieders is ondergebracht bij Regio G&V. Hierop heeft de gemeente Wijdemeren alleen afgeleide invloed. Bespreek met de Regio G&V de volgende punten: 

Zowel bij de inkoop, het contractbeheer en de sturing rekening wordt gehouden met de nieuw in te zetten zienswijze (vooral bruto-netto zorg) in Wijdemeren.



Inzetten op een adequate data-analyse en informatievoorziening waardoor Wijdemeren meer inzicht krijgt in de factoren die de kostentoename verklaren.



Met de zorgaanbieders prestatieafspraken (gericht op kostenbewustzijn en efficiency) maken om bestendige hulp te bieden en tijdig af te schalen waar mogelijk.



Het aantal leveranciers te beperken.

4. Heroverweeg de rol en positie van het sociaal wijkteam Het sociaal wijkteam fungeert nu als doorverwijzer naar zorg. Het veld is voortdurend in ontwikkeling. Zorg dat er bij het sociaal wijkteam voldoende kennis is van de inhoudelijke ontwikkelingen op het gebied van jeugdzorginterventies en trajecten. Besteed daarbij ook aandacht aan de kosten van de in te zetten trajecten zodat deze trajecten effectief en doelmatig ingezet kunnen worden. Onderzoek of het mogelijk is of eenvoudige trajecten door het team zelf kunnen worden uitgevoerd. Ontwikkel binnen en met het wijkteam een visie op real time monitoren en bijsturen van trajecten zodat eerder duidelijk is of ingezette trajecten ook effectief zijn. 5. Rol van de raad Neem als raad vaker het initiatief om inzicht te krijgen in de Jeugdzorg in plaats van jaarlijks de begroting vast te stellen waarin slechts één bedrag van ruim € 4 mln. beschikbaar wordt gesteld zonder dat duidelijk is welke kwantitatieve en kwalitatieve maatschappelijke effecten en doelstellingen hiermee moeten worden bereikt.

24

Nawoord van de rekenkamercommissie Nadat het onderzoek kostenbeheersing jeugdzorg van de rekenkamercommissie was afgerond en het rapport uit was voor ambtelijk wederhoor heeft de raad in zijn vergadering van 11 maart 2021 het rapport “Verkenningen naar een gezond financieel domein” van de Regio G&V besproken. De inhoud van dit rapport sluit in hoofdlijnen aan op de bevindingen in dit rapport van de rekenkamercommissie voor zover dit gaat om een kwalitatieve (oorzaken en belemmeringen om te komen tot kostenbeheersing) en kwantitatieve (aantallen en cijfers) analyse (aanbeveling 1 t/m 3 van het rapport). Het rapport “Verkenningen naar een gezond financieel domein” bevat een overzicht waaruit is te distelleren welke verschillende vormen van jeugdzorg in 2019 aan inwoners van Wijdemeren zijn verleend en wat de daaraan verbonden kosten zijn geweest. Op basis van deze informatie is de gemeenteraad van Wijdemeren in principe in de gelegenheid waar nodig(bij) te sturen. Het is ons niet duidelijk geworden waarom de gemeente Wijdemeren deze gegevens niet eerder ter beschikking aan de gemeenteraad heeft gesteld. In de verkenning wordt aangegeven dat een besparing van € 7,3 mln. zou kunnen worden bereikt voor alle regiogemeenten gezamenlijk. Het aandeel van de gemeente Wijdemeren is door ons berekend op € 550.000.

Terecht wordt in het bijbehorend raadsvoorstel opgemerkt dat het daadwerkelijke effect van de uit te werken maatregelen nog moet blijken. Met de uitvoering van de maatregelen zoals wij hebben beschreven in onze aanbevelingen heeft de raad naar onze mening handvatten om deze besparing daadwerkelijk te realiseren en de effectiviteit van de jeugdzorg verder te verbeteren.

25

Bijlage 1 Geïnterviewde personen Mariëlle Verdegaal – teammanager beleid sociaal domein Els van de Poll – teammanager sociaal wijkteam Sandra Fong Tin Joen – financieel adviseur Mathilde Koopmans – teammanager financiën Joris Weijns - beleidsmedewerker Sociaal Domein Vincent van Bakel - plaatsvervangend manager, inkoop en contractbeheer Regio G&V, Hans Uneken - strategisch manager sociaal domein

26

Bijlage 2 Landelijke verklaringen stijging kosten jeugdzorg Landelijk wordt veel onderzoek gedaan naar de grote stijging van de kosten en naar mogelijke verklaringen daarvoor. Deze verklaringen zijn heel divers1. Kennis hiervan is belangrijk om de kostenstijging van de Jeugdzorg bij Wijdemeren te kunnen doorgronden. 1. Prestatiedruk en de hoge geluksnorm zorgen ervoor dat gewone obstakels in het opgroeien en opvoeden een probleem worden waar kinderen en ouders professionele zorg bij vragen. 2. Professionals lijken bij twijfel veiligheidshalve te kiezen voor de inzet van steeds zwaardere zorg. 3. Extra hulpvragen in verband met toenemend aantal echtscheidingen, problematisch gebruik van social media en problematisch gamen. 4. Het kind is beter dan voorheen in het vizier bij wijk- of jeugdteam of scholen. Omdat er meer aandacht is voor het kind, worden er ook meer of andere problemen gesignaleerd, wat weer leidt tot meer hulpvragen. Decentralisatie heeft voor een snellere signalering gezorgd. Wijkteams zitten dichter op de jongeren en zien meer problemen waardoor de hulp aan het aantal jongeren is toegenomen. En jongeren worden daardoor sneller in behandeling genomen. 5. De ingewikkelde bekostigingssystematiek waardoor zorgaanbieders te maken krijgen met toenemende administratieve lasten waardoor de prijzen stijgen.

Ook is er een bedrijfseconomische druk bij de zorgverleners om veel zorg te leveren. 6. Er wordt meer ingezet op preventie (kosten die voor de baat uitgaan). 7. Door een betere en snellere diagnostisering zijn veel problemen in het jeugddomein eerder in beeld dan vóór de decentralisatie in 2015. 8. De drempel om problemen te bespreken is afgenomen. Was vroeger wellicht schaamte een barrière om je probleem maar niet te bespreken, tegenwoordig is dat niet langer meer zo (meer assertiever gedrag). 9. De sterke invloed van de prestatiemaatschappij op het lichamelijk en geestelijk welbevinden van jeugdigen. De druk om te presteren, de druk van sociale media, de druk om aan allerlei ideale verwachtingen te voldoen kan zeker negatieve (stress) effecten opleveren. 10. Op de snijvlakken tussen de Jeugdwet en de Wet langdurige zorg, Zorgverzekeringswet en onderwijs, et cetera wordt de Jeugdwet als voorliggende voorziening gezien waardoor veel terugtrekkende bewegingen van andere partijen gesignaleerd worden in de uitvoeringspraktijk. Gemeenten lossen bijvoorbeeld het gebrek of niet geleverde kwaliteit aan voldoende passend onderwijs op door jeugdzorg in te zetten.

1 NJI-onderzoek Groeiend Gebruik Jeugdzorg, KPMG Inzicht in besteding Jeugdmiddelen, KPMG in opdracht van

VWS, KPMG, januari 2020, PBLA Jeugdzorg in de Wijk, diverse RKC-onderzoeken.

27