Bijlage A Wijchen

Bijlage A: Vragenlijst Collectieve Zorgverzekering Minima 1. Wat is uw leeftijd?

 Jonger dan 27 jaar  Tussen de 27 en 50 jaar  Ouder dan 50, jonger dan pensioengerechtigde leeftijd  Pensioengerechtigde leeftijd

2. Hoe is uw huishouden samengesteld?

 Ik ben alleenstaand  Ik ben alleenstaand ouder, met kinderen in huis  Ik woon met partner en kinderen in huis  Ik woon samen met mijn partner in huis (geen kinderen in huis)  Andere huishoudsamenstelling

3. Wilt u aangeven of één of meerdere van de situaties hiernaast op u van toepassing waren in 2022 en/of 2023: (U kunt meerdere mogelijkheden aankruisen)

In het jaar 2022

In het jaar 2023

 Ik nam deel aan de Collectieve Zorgverzekering Minima (CZM) van de gemeente

 Ik nam deel aan de Collectieve Zorgverzekering Minima (CZM) van de gemeente

Met een tegemoetkoming van …

Met een tegemoetkoming van …  €10,- per maand  €20,- per maand  €45,- per maand

 €15,- per maand  €37,50 per maand

Toelichting: De tegemoetkoming die u van de gemeente ontvangt is afhankelijk van het zorgpakket dat u heeft gekozen. Hoe uitgebreider uw gekozen zorgpakket, hoe hoger uw maandelijkse premie is. Bij een hogere maandelijkse premie ontvangt u een hogere tegemoetkoming van de gemeente

Ik maakte gebruik van de jaarlijkse bijdrage extra kosten chronisch zieken van €275,- van de gemeente

Ik maakte gebruik van de jaarlijkse bijdrage extra kosten chronisch zieken van €325,- van de gemeente

4. Bent u van zorgpakket gewisseld tussen 2022 en 2023? Zo ja, wat was hiervoor de belangrijkste reden?

Deze vraag is bedoeld voor inwoners die zowel in 2022 als in 2023 gebruik hebben gemaakt van de collectieve zorgverzekering van de gemeente. Als dat niet voor u geldt, mag u deze vraag overslaan.

5. Wat was voor u de belangrijkste reden om deel te nemen aan de collectieve zorgverzekering van de gemeente? (Kruis één antwoord aan)

 Vanwege mijn chronische ziekte en/of handicap wil ik zo uitgebreid mogelijk verzekerd zijn  Door de bijdrage van de gemeente betaal ik mijn eigen risico niet zelf  Financieel was dit voordeliger voor mij  De dekking van de verzekering voor ……………………………………………………… (specifieke dekking invullen)  Anders, namelijk ………………………………………………………………………………………………..

6. Vindt u dat uw zorgverzekering voldoende aansluit bij uw zorgbehoeften?

 Ja, die sluit helemaal aan  Ja, die sluit redelijk aan  Nee, die sluit maar een beetje aan  Nee, die sluit niet goed aan  Geen mening/weet ik niet

7. Heeft u bijzondere kosten die u graag in het pakket van de verzekering wilt?

 Nee  Ja, namelijk ………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………

8. Wat voor een rapportcijfer geeft u uw zorgverzekering? (1 = zeer slecht, 10 = uitmuntend)

Nee, ik ben niet gewisseld van zorgpakket  Ja, ik ben gewisseld van zorgpakket. In 2023 heb ik gekozen voor een minder uitgebreid zorgpakket vanwege de kosten  Ja, ik ben gewisseld van zorgpakket. In 2023 heb ik gekozen voor een pakket met een uitgebreidere dekking  Ja, ik ben gewisseld van zorgpakket vanwege aangepaste zorgbehoeften

…….. (cijfer van 1 tot 10)

9. Welke wijze van het betalen van de zorgverzekering heeft uw voorkeur?

 U ontvangt maandelijks van de gemeente een bijdrage van € 45,-. U betaalt zelf uw volledige premie aan uw zorgverzekeraar.  De gemeente verrekent zijn bijdrage met uw zorgverzekeraar. U betaalt zelf aan uw zorgverzekeraar een €45,- lagere premie  Geen mening

10. Welke inkomenssituatie was op u van toepassing in 2022?

Het gaat om uw netto inkomsten per maand.

 Bijstandsuitkering, Wajong of AOW  Minder dan €1.321 per maand als alleenstaande of alleenstaande ouder  Minder dan €1.888 per maand als samenwonenden (minder dan €1.888 per maand)  Meer dan €1.321 per maand als alleenstaande of alleenstaande ouder  Meer dan €1.888 per maand als samenwonenden

11. Zou u voor volgend jaar (2024) opnieuw kiezen voor dezelfde zorgverzekering?

 Ja  Nee  Weet ik niet

12. Heeft u nog opmerkingen of bijzonderheden over uw zorgverzekering of deze vragenlijst?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst! U kunt de vragenlijst tot 15 september: - Afgeven bij het Huis van de gemeente Wijchen, Kasteellaan 27 te Wijchen, - of inscannen en mailen naar s.van.der.drift@drutenwijchen.nl, - of gratis terugsturen. Het adres is: Gemeente Wijchen t.a.v. Beleid Werk en Inkomen, Antwoordnummer 100 6600 VC WIJCHEN