B02-20251110-40-vka-inspectierapport-als-overheidsingrijpen-kinderen-geen-bescherming-biedt
Tekst van het document
Als zelfs overheidsingrijpen kinderen geen bescherming biedt Doorbreek impasse bij structurele problemen in jeugdbescherming en jeugdreclassering
September 2025
1
Inhoud Samenvatting
3
1 Inleiding
6
1.1
Aanleiding
6
1.2
Over dit toezichtonderzoek
7
2 Onvoldoende bescherming en begeleiding
9
2.1
Niet voldoende betekenisvol contact
10
2.2
Ontoereikend en ontoegankelijk hulpaanbod
14
3 Gevolgen voor jeugdigen en ouders
15
3.1
Als jeugdigen en ouders geen of geen vaste jeugdzorgwerker hebben
16
3.2
Als jeugdigen en ouders niet de hulp krijgen die zij nodig hebben
17
4 Invloed stelselproblematiek op de professional, het beroep en de organisatie
19
4.1
Gevolgen van stelselproblematiek voor jeugdzorgwerkers
19
4.2
Waardering voor jeugdzorgwerkers
21
4.3
Bij de meeste gecertificeerde instellingen is het bestuur 'in control'
22
5 Onderkenning, transparantie en stevig leiderschap zijn nodig
22
5.1
Bestuurlijke verantwoordelijkheid en transparantie is vereist
22
5.2
Gezamenlijke verantwoordelijkheid
24
2
Samenvatting De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Justitie en Veiligheid (de inspecties) hebben in 2024 en 2025 toezicht uitgevoerd bij gecertificeerde instellingen voor jeugdbescherming en jeugdreclassering. De inspecties zien dat te veel jeugdigen niet – of niet tijdig – de noodzakelijke bescherming, begeleiding en hulp krijgen. Dit terwijl de inspecties ook grote inzet en betrokkenheid van medewerkers zien, en bij 4 van de 5 bezochte gecertificeerde instellingen een wijze van bestuur die grotendeels voldoende is. De grootste tekortkomingen zijn dat er onvoldoende betekenisvol contact is met jeugdigen en gezinnen en dat passende hulp niet of niet tijdig wordt ingezet. Dat leidt tot onvoldoende zicht op de ontwikkeling en veiligheid van de jeugdige en tot onvoldoende participatie van jeugdigen en ouders in hun eigen hulpverleningstraject. De oorzaak hiervan ligt niet bij de jeugdbeschermers en jeugdreclasseerders (jeugdzorgwerkers). Jeugdigen en ouders merken dat een vaste jeugdzorgwerker die beschikbaar en toegankelijk is, voor verbetering zorgt. De belangrijkste oorzaken zijn arbeidsmarktproblemen en ontbrekende of ontoegankelijke passende hulp. Dit heeft ernstige gevolgen voor jeugdigen en gezinnen.
Doordat bestuurders onvoldoende transparant zijn wanneer zij hun kernfunctie beperkt of niet kunnen uitvoeren – bijvoorbeeld door de wachtlijsten geen wachtlijst te noemen, maar een ‘monitorlijst’ of ‘werkvoorraad’ – ontstaat het beeld dat de gecertificeerde instelling invulling geeft aan haar wettelijke taak. Terwijl de inspecties juist constateren dat dit niet voldoende gebeurt. Het begin van een oplossing komt er alleen door échte onderkenning van de problemen zoals de inspecties hebben geschetst. Om te komen tot verbetering is meer transparantie nodig over de gevolgen voor jeugdigen en gezinnen. Daarnaast is stevig leiderschap van GI’s, gemeenten en Rijk nodig om samen tot duurzame oplossingen voor de aanpak van de onderliggende oorzaken te komen. De inspecties roepen de staatssecretaris voor Rechtsbescherming en de staatssecretaris Jeugd, Preventie en Sport – als stelselverantwoordelijken – op om hier het voortouw in te nemen.
Jeugdigen en gezinnen krijgen te maken met een gecertificeerde instelling als de rechter hen een beschermingsmaatregel en/of een jeugdreclasserings-maatregel oplegt. De problemen in een gezin zijn vaak zo groot, dat hulp in een vrijwillig kader niet toereikend is. De gecertificeerde instellingen voor jeugdbescherming en jeugdreclassering voeren de maatregelen namens de overheid uit. Het is belangrijk dat de uitvoering van verplichte jeugdbescherming en jeugdreclassering direct start, om de jeugdigen en/of hun omgeving te beschermen. Elke jeugdige met een jeugdbeschermings- en/of jeugdreclasseringsmaatregel heeft recht op tijdige passende bescherming, begeleiding en hulp.
Aanleiding Het toezicht op de gecertificeerde instellingen volgt op een oproep in 2022 aan de stelselverantwoordelijken om de tekortkomingen in de jeugdbeschermingsketen op korte termijn aan te pakken. In de periode daarna hebben de inspecties verschillende signalen afgegeven over de knelpunten in de jeugdbeschermingsketen. Een effectieve aanpak van de tekortkomingen in het jeugdzorgstelsel op korte termijn is in 2025 nog niet van de grond gekomen. Het landelijk programma Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming, in combinatie met de aanpak van de arbeidsmarktproblemen en de Hervormingsagenda Jeugd, had een antwoord moeten zijn op de ernstige tekortkomingen in het jeugdzorgstelsel. Nu de gecertificeerde instellingen en Veilig Thuis zich hebben teruggetrokken uit het Toekomstscenario en het niet is gefinancierd in de voorjaarsnota van 2025, is de implementatie ervan ongewis. Een langetermijnperspectief blijft daarmee onduidelijk. Tenslotte is de werkwijze Jeugdreclassering in verbinding gestopt in verband met problemen rondom de financiering. De korte termijn aanpak van de wachtlijsten bij de gecertificeerde instellingen, namelijk werken met het 'Handelingsperspectief en veldnorm bij onderbezetting Gecertificeerde Instellingen' (hierna: het Handelingsperspectief), is na 3 jaar niet meer tijdelijk maar structureel.
In dit toezicht hebben de inspecties gekeken naar de effecten van het wachten voor jeugdigen, ouders en gezinnen. 3
Jeugdbescherming en jeugdreclassering nog altijd onvoldoende Met dit toezicht leggen de inspecties bloot dat de inzet van de verschillende partijen van de afgelopen jaren niet heeft gezorgd voor het gewenste resultaat voor jeugdigen en gezinnen: de inspecties stellen vast dat de uitvoering van jeugdbescherming en jeugdreclassering nog altijd onvoldoende is. Te veel jeugdigen krijgen niet, te laat, of onvoldoende bescherming, begeleiding en hulp. Dit blijft onacceptabel en moet beter.
Gevolgen van knelpunten in het jeugdzorgstelsel zijn ernstig Jeugdigen en ouders hebben vaak te maken met periodes dat er geen vaste jeugdzorgwerker voor hen beschikbaar is. Bijna 40% van de respondenten (n=1523) heeft 4 of meer jeugdzorgwerkers gehad. Bijna een kwart van het totaal heeft meer dan 5 jeugdzorgwerkers gehad. Ook had ten minste 31% van alle respondenten een periode geen jeugdzorgwerker. De inspecties zagen dat bij gezinnen zonder vaste jeugdzorgwerker de GI zicht probeert te houden op de veiligheid van de jeugdige. Maar feitelijk gebeurt er niets of heel weinig om bedreigingen in de ontwikkeling van jeugdigen af te wenden en/of het risico op terugval in criminaliteit te verkleinen. Ook wordt er alvast hulp ingezet, zonder dat de situatie voldoende met de jeugdige en ouders in kaart is gebracht, waardoor de hulp niet aansluit. En er is onvoldoende zicht op de veiligheid en de ontwikkeling van jeugdigen. De inspecties zien soms verstrekkende gevolgen van het niet (tijdig) kunnen inzetten van passende hulp voor jeugdigen en ouders: de problemen verergeren tijdens het wachten, jeugdigen en ouders zijn uit elkaar gehaald en kunnen elkaar niet zien omdat niemand het contact kan begeleiden, of de motivatie om aan problemen te werken neemt af.
Te weinig betekenisvol contact met iedere jeugdige De grootste tekortkoming zien de inspecties in te weinig betekenisvol contact tussen de jeugdzorgwerker, de jeugdige en ouders. Met betekenisvol contact wordt bedoeld: structureel en face to face 1-op-1 contact tussen jeugdzorgwerkers en jeugdigen waarin de jeugdige kan vertellen hoe het gaat en inspraak heeft in diens hulpverleningstraject. Voor jeugdzorgwerkers en ouders geldt hetzelfde. Bij een jeugdreclasseringsmaatregel zien de inspecties dat er vaker sprake is van betekenisvol contact, maar nog niet in alle gevallen. Te weinig betekenisvol contact leidt tot onvoldoende zicht op de ontwikkeling en veiligheid van jeugdigen. En tot onvoldoende participatie van de jeugdige en ouders in hun eigen hulpverleningstraject. De inspecties zien dat noodoplossingen – zoals het tijdelijk betrokken zijn van verschillende jeugdzorgwerkers die af en toe contact opnemen – soms zelfs een negatief effect hebben op jeugdigen en gezinnen. Zij verliezen het vertrouwen in de jeugdzorg.
Ontoereikend zorgaanbod en drempels voor inzet van passende hulp Jeugdzorgwerkers kunnen passende en noodzakelijke hulp in veel gevallen niet of niet op tijd inzetten voor jeugdigen en gezinnen die dit het meest nodig hebben. Dit komt doordat passende hulp ontbreekt of ontoegankelijk is. Daardoor kunnen bedreigingen in de ontwikkeling van jeugdigen niet effectief worden afgewend en/of blijven er risico’s op terugval in criminaliteit en onveiligheid.
Ontoereikend aanbod: Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van een voldoende passend hulpaanbod, dat jeugdzorgwerkers zonder vertraging kunnen inzetten. Als dit niet aanwezig is, is een jeugdbeschermings -of reclasseringsmaatregel onvoldoende effectief. Ontoegankelijk aanbod: De inspecties zien dat sommige gemeenten de verwijzingen naar passende hulp die jeugdzorgwerkers doen, heroverwegen. Het is de opdracht van de gecertificeerde instellingen om te bepalen welke hulp de jeugdige nodig heeft en vervolgens met de gemeente te overleggen over het daarbij passende beschikbare aanbod. Het is niet aan de gemeente om de analyse over te doen; op die manier kan de gecertificeerde instelling zijn wettelijke verantwoordelijkheid niet waarmaken.
4
Hoofdoorzaken liggen niet bij de professional of de organisatie Waardering voor jeugdzorgwerkers De inspecties zien jeugdzorgwerkers met een enorme wil en grote betrokkenheid om jeugdigen de bescherming, begeleiding en hulp te geven die ze nodig hebben. Zij voelen zich verantwoordelijk om (extra) taken op te pakken, ook als dit eigenlijk niet tot hun takenpakket behoort. Bijvoorbeeld als de (passende) hulp die zij willen inzetten, niet beschikbaar is. Zij nemen dan de rol van de hulpverlener (deels) over, bijvoorbeeld met het begeleiden van de omgang tussen jeugdige en ouder. Als jeugdzorgwerkers beschikbaar en toegankelijk zijn, horen de inspecties ook positieve ervaringen van ouders en jeugdigen. Zij merken dan dat de inzet van een vaste jeugdzorgwerker en de ingezette hulp voor verbetering van hun situatie zorgt. Jeugdigen en ouders zijn positief als de jeugdzorgwerker er voor hen is en als zij zich gehoord voelen. Sommige ouders zeggen dat zij hun jeugdzorgwerker deskundig, duidelijk, respectvol, begripvol en meedenkend vinden. Jeugdzorgwerkers worden ook hoog gewaardeerd als ouders en jeugdigen een goede samenwerking ervaren met de jeugdzorgwerker. Dat is de bescherming, begeleiding en hulp waar elke jeugdige die ernstig in diens ontwikkeling wordt bedreigd recht op heeft.
De inspecties zien dat wachtlijsten, vele wisselingen en niet kunnen doen wat nodig is, schadelijk zijn voor de geloofwaardigheid en het gezag van jeugdzorgwerkers. Ook werken deze factoren beperkend in de samenwerking met andere partijen. Jeugdzorgwerkers benoemen deze aspecten ook als argument voor de keuze om ander werk te zoeken.
Wijze van bestuur vaak op orde De inspecties zien dat de onderliggende oorzaken van de ontoereikende taakuitvoering bij 4 van de 5 bezochte gecertificeerde instellingen voor een belangrijk deel buiten de eigen invloedssfeer van de bestuurder liggen. De inspecties zijn bij 4 van de 5 gecertificeerde instellingen gematigd positief over de manier waarop de bestuurders intern zaken op orde hebben. Zij weten wat er speelt in de taakuitvoering en wat waarom verbeterd moet worden. Maar ze slagen er onvoldoende in om verbeteringen door te voeren. Dit hangt samen met externe factoren, zoals de arbeidsmarktproblemen en het ontbreken van passende hulp. Bovendien kunnen de gecertificeerde instellingen een maatregel niet weigeren als rechters hen in de uitspraak aanwijzen om de maatregel uit te voeren. De gecertificeerde instellingen hebben onderling afgesproken om geen opnamestop in te stellen, omdat met een opnamestop bij de ene instelling, de druk nog meer komt te liggen bij andere instellingen in de regio.
Onderkenning, transparantie en gezamenlijke verantwoordelijkheid zijn nodig De inspecties vinden dat bestuurders van gecertificeerde instellingen helder en expliciet moeten zijn als zij niet of onvoldoende waarmaken waarvoor de instelling in het leven is geroepen. Sinds 2022 hebben de instellingen tijdelijk een aangepaste werkwijze ingevoerd als ze een jeugdige met een maatregel niet kunnen helpen omdat er geen jeugdzorgwerker beschikbaar is: het Handelingsperspectief. Het werken met het Handelingsperspectief, of jeugdigen zonder vaste jeugdzorgwerker onder te brengen bij een speciaal team, wekt de indruk dat de situatie niet ideaal, maar onder controle is en dat er ten minste zicht is op deze jeugdigen. Doordat bestuurders onvoldoende transparant zijn wanneer zij hun kernfunctie beperkt of niet kunnen uitvoeren – door bijvoorbeeld de wachtlijsten geen wachtlijst te noemen, maar een werkwijze conform het Handelingsperspectief, een ‘monitorlijst’ of ‘werkvoorraad’ – ontstaat het beeld dat de gecertificeerde instelling invulling geeft aan haar wettelijke taak. De inspecties zien dat wat destijds gestart is als een tijdelijke oplossing, inmiddels structureel onderdeel is van de werkwijze bij de GI's.
De rapporten van de inspecties maken duidelijk dat het werken met het Handelingsperspectief – of een variant hierop – ernstig tekortschiet om namens de overheid jeugdigen te beschermen die ernstig in hun ontwikkeling worden bedreigd.
5
De situatie die hierdoor ontstaat, is volstrekt ontoereikend voor jeugdigen en gezinnen. Bestuurders zijn ervoor verantwoordelijk om aan hun opdrachtgevers, jeugdigen, gezinnen én aan de politiek en maatschappij duidelijk te maken dat zij onder deze omstandigheden hun wettelijke taak niet voldoende (kunnen) uitvoeren. Ook is er transparantie nodig over de gevolgen hiervan voor jeugdigen en hun ouders. De inspecties verwachten dat bestuurders verbeteringen doorvoeren die binnen hun mogelijkheden liggen en er ten minste voor zorgen dat sprake is van voldoende betekenisvol contact met elke jeugdige waarvoor zij de jeugdbeschermings- en/ of jeugdreclasseringsmaatregel uitvoeren. Als de gecertificeerde instelling hier niet in slaagt, vragen de inspecties van de bestuurder dat deze hier expliciet transparant over is en de verantwoordelijkheid neemt als deze de bodemeis, namelijk betekenisvol contact, niet kan waarmaken. Bestuurders van gecertificeerde instellingen kunnen het niet alleen. Stevig leiderschap van GI’s, gemeenten en Rijk is nodig om de oorzaken van de problemen in de jeugdbescherming en -reclassering aan te pakken. Jeugdbescherming en -reclassering zijn een gezamenlijke verantwoordelijkheid van stelselverantwoordelijken, wethouders en bestuurders. Het is belangrijk om de problemen te onderkennen, aan te pakken en niet te berusten in onmacht.
De inspecties roepen de staatssecretaris voor Rechtsbescherming en de staatssecretaris Jeugd, Preventie en Sport – als stelselverantwoordelijken – op om hier het voortouw in te nemen.
1
Inleiding
Van oktober 2024 tot juni 2025 voerden de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Justitie en Veiligheid (de inspecties) toezicht uit bij de gecertificeerde instellingen (GI’s) voor jeugdbescherming en jeugdreclassering. Over dit toezicht per instelling hebben de inspecties al eerder rapporten uitgebracht. Zie wat de inspecties hebben gedaan in het overzicht Jeugdbeschermingsketen. Dit rapport bevat een overkoepelend beeld van de uitkomsten.
1.1
Aanleiding
Sinds 2019 vragen de inspecties aandacht voor structurele knelpunten in de jeugdbeschermingsketen. De inspecties hebben vanaf dat moment toezicht uitgevoerd en jaarlijks publicaties uitgebracht. In 2022 hebben de inspecties een brief aan de minister voor Rechtsbescherming en de staatssecretaris van VWS gestuurd. Hierin gaven zij aan dat hun instrumentarium om te interveniëren, en zo verbetering op de korte termijn te bevorderen, was uitgeput. De inspecties kondigden aan niet meer op te treden wanneer de oorzaken van het niet naleven van wet- en regelgeving liggen in het onvoldoende realiseren van een toereikend aanbod van jeugdbescherming en jeugdhulp. De inspecties vroegen de minister en staatssecretaris in te grijpen met een aanpak die ertoe zou leiden dat elk jeugdige met een maatregel zonder vertraging bescherming of begeleiding (in geval van jeugdreclassering) en hulp zou krijgen. De inspecties lieten weten wel op te treden als instellingen in de jeugdbeschermingsketen niet 'in control' zijn op de taken waar zij zelf verantwoordelijk voor zijn en zelf grip op behoren te hebben. In de afgelopen jaren hebben de inspecties tijdelijk en plaatselijk resultaten gezien waar het gaat om de tijdige inzet van passende bescherming, begeleiding en hulp. Daarnaast zijn (middel)lange termijnsuccessen geboekt.
Denk bijvoorbeeld aan financiële investeringen bij de gecertificeerde instellingen door de (gemeenten verenigd in) jeugdbeschermingsregio’s, verbeteren en versterken van de regionale expertteams (RET’s) en de bovenregionale expertisenetwerken (BEN’s), de monitor Jeugdbeschermingsketen door JenV, de komst van een kwaliteitskader voor jeugdbescherming en een landelijk tarief en verlaging van de caseload.
6
Hoewel veel in gang is gezet, is in de afgelopen jaren geen (landelijke) aanpak tot stand gekomen die ertoe leidt dat elke jeugdige met een maatregel zonder vertraging bescherming of begeleiding en hulp krijgt. Bij de start van het toezichtonderzoek in oktober 2024, stonden nog altijd 1.500 jeugdigen op een wacht- of een doorstroomlijst bij een gecertificeerde instelling. Het aantal jeugdigen met een maatregel dat wacht op passende hulp is niet in beeld.
Aandacht voor de effecten van stelselproblematiek op jeugdigen en gezinnen Inmiddels werken de meeste gecertificeerde instellingen met een 'Handelingsperspectief en veldnorm bij onderbezetting Gecertificeerde Instellingen' uit 2022 (hierna: Handelings-perspectief). Deze werkwijze is door de gecertificeerde instellingen ontwikkeld. Het gebruik en de invulling hiervan verschilt per instelling, maar komt erop neer dat jeugdigen met een maatregel (tijdelijk) geen vaste jeugdzorgwerker hebben, waarmee niet aan wettelijke eisen en niet aan de uitspraak van de kinderrechter wordt voldaan. De GI’s hanteren verschillende namen voor de medewerkers die uitvoering geven aan de jeugdbeschermings -en jeugdreclasseringsmaatregelen. Bijvoorbeeld jeugdbeschermer, gezinsmanager en jeugdreclasseerder. De inspecties gebruiken in dit rapport ‘jeugdzorgwerker’ als het gaat om deze medewerkers. Behalve als het een passage betreft uit een uitspraak van de kinderrechter. De inspecties vinden dat in de evaluatie van dit Handelingsperspectief onvoldoende aandacht is besteed aan de effecten hiervan op jeugdigen en gezinnen (zie Signalen Jeugdbeschermingsketen oktober 2023 en april 2024). Daar hebben de inspecties in dit toezicht specifiek aandacht voor gehad.
De voortdurende knelpunten bij de jeugdbescherming en jeugdreclassering, de aanhoudende zorgelijke signalen en meldingen, het ontbreken van een aanpak die in het hier en nu leidt tot verbetering en het ontbreken van zicht op de effecten van het inzetten van het Handelingsperspectief leiden ertoe dat de inspecties opnieuw toezicht hebben uitgevoerd bij de gecertificeerde instellingen.
1.2
Over dit toezichtonderzoek
In november 2024 hebben de inspecties alle GI’s gevraagd om informatie over hun taakuitvoering aan te leveren. Het ging om informatie over wachttijden, personeelsbezetting, tijdige inzet van passende hulp en afspraken die de GI heeft met de gemeenten in hun regio. Zie: Zorgen over kinderen die wachten op jeugdbescherming en jeugdreclassering. De inspecties hebben de gegevens gebruikt om het verdiepende toezicht in 2025 gericht vorm te geven. Op basis van de uitvraag in 2024 en toezichtinformatie hebben de inspecties 5 GI’s risicogericht geselecteerd. Vanwege de uitkomsten van het onderzoek naar de calamiteit pleegzorgmeisje Vlaardingen is de William Schrikker Stichting betrokken in dit toezicht en is het toezicht daar als eerste uitgevoerd. Vervolgens hebben de inspecties ook toezicht uitgevoerd bij Jeugdbescherming Noord, Jeugdbescherming Gelderland, Jeugdbescherming Regio Amsterdam en Jeugdbescherming West. De inspecties hebben over elke instelling een afzonderlijk rapport uitgebracht. In totaal gaven deze 5 GI’s in 2024 uitvoering aan ruim de helft van alle jeugdbeschermings- en jeugdreclasseringsmaatregelen in Nederland, te weten 16.076 van in totaal 31.416 maatregelen.
7
Begrippen Ondertoezichtstelling De overheid neemt bij een ondertoezichtstelling de verantwoordelijkheid van ouders (gedeeltelijk en tijdelijk) over om de veiligheid en ontwikkeling van de jeugdige zeker te stellen, te zorgen voor herstel en de bedreiging weg te nemen. Voogdij Als ouders geen gezag meer hebben (gezagsbeëindiging) neemt de overheid de verantwoordelijkheid volledig van ouders over. De jeugdzorgwerker is dan de wettelijk vertegenwoordiger met het gezag. Hij of zij is verantwoordelijk voor de verzorging en de opvoeding totdat de jeugdige 18 jaar is en daarmee volgens de wet volwassen wordt. De jeugdzorgwerker let erop dat een jeugdige een goede dagelijkse verzorging en opvoeding krijgt en dat het zich kan ontwikkelen. Ook helpt de jeugdzorgwerker bij het nemen van belangrijke beslissingen. Hij of zij is niet alleen vraagbaak en adviseur, maar ook de officiële vertegenwoordiger bij bijvoorbeeld het openen van een bankrekening, de inschrijving op een (andere) school of als er een besluit moet worden genomen over een belangrijke medische behandeling. Jeugdreclassering Jeugdigen in de leeftijd van 12 tot 23 jaar die worden verdacht van het plegen van een strafbaar feit of die hiervoor zijn veroordeeld kunnen jeugdreclassering opgelegd krijgen.
Jeugdreclassering is gericht op het voorkomen van recidive, de re-integratie van jeugdigen en het borgen van de veiligheid van de jeugdigen en de omgeving. Aan jeugdreclassering zijn (bijzondere) voorwaarden verbonden. Bijvoorbeeld een verbod op het gebruik van verdovende middelen of alcohol, de verplichting naar school te gaan volgens het lesrooster, niet met bepaalde personen om te gaan of om tussen bepaalde tijdstippen thuis te zijn. Het is de taak van de jeugdzorgwerker om toezicht te houden op naleving van deze voorwaarden en de jeugdige te begeleiden bij het behalen van gestelde doelen. Dat is van belang voor het toekomstperspectief van de jeugdige. Het onderzoek bestond bij elke GI uit meerdere toezichtactiviteiten. Zo spraken de inspecties tijdens het bezoek aan de instelling met jeugdzorgwerkers, gedragswetenschappers, managers, bestuurders, de raad van toezicht, de cliëntenraad en de ondernemingsraad. Daarnaast bekeken de inspecties cliëntdossiers en personeelsdossiers en de relevante (beleids)documenten. Zie ook figuur 1: Toezichtonderzoek in cijfers. Omdat het perspectief van jeugdigen en gezinnen in dit toezicht zeer belangrijk is, hebben de inspecties hen op meerdere manieren gevraagd naar hun ervaringen met de GI’s. Voorafgaand, tijdens en na het toezichtbezoek bij elke GI spraken de inspecties met jeugdigen en ouders.
Daarnaast hebben de inspecties bij elke onderzochte GI een digitale vragenlijst uitgezet onder de bij de GI betrokken jeugdigen en ouders. De respons is verwerkt in de instellingsrapporten, met uitzondering van de respons van de WSS. Het uitzetten van de vragenlijst is bij de WSS vertraagd, waardoor de resultaten niet konden worden meegenomen in het instellingsrapport. In dit rapport geven de inspecties een aantal totaaloverzichten van de antwoorden weer. Het grootste deel van de ouders en jeugdigen die de vragenlijst hebben ingevuld, namelijk ruim 59 procent, heeft te maken met een ondertoezichtstelling als maatregel (zie figuur 1). Tot slot hebben de inspecties na afloop van het afzonderlijke toezicht met 2 jeugdigen en 2 ouders hun cliëntreis besproken. De inspecties hebben samen met hen hun ervaringen met jeugdzorgwerkers en instanties in het (jeugd)zorgstelsel in beeld gebracht. Deze staan in de publicatie Kwetsbare kinderen, kwetsbaar stelsel. Dit rapport bevat voorbeelden van situaties die de inspecties hebben opgehaald in dit toezicht, bijvoorbeeld in interviews met jeugdigen, ouders en jeugdzorgwerkers. Omwille van de privacy van betrokkenen hebben de inspecties niet hun echte namen gebruikt.
8
Figuur 1: Toezichtonderzoek in cijfers Gebruikte bronnen bij de 5 bezochte gecertificeerde instellingen Instellingen
Jeugdbescherming Gelderland Jeugdbescherming Noord Jeugdbescherming Regio Amsterdam Jeugdbescherming West William Schrikker Stichting Jeugdbescherming & Jeugdreclassering
Digitale vragenlijst
372 jeugdigen en 1151 ouders vulden de digitale vragenlijst in.
Verdeling soort maatregel (n=1.523) 4,2%
9,1%
27,4%
59,3%
Jeugdreclassering
Ondertoezichtstelling (OTS)
Voogdij
Dat weet ik niet
Gesprekken
26 jeugdigen en een jongerenplatform 63 ouders en 5 cliëntenraden 109 jeugdzorgwerkers en 5 ondernemingsraden 61 gedragswetenschappers, teammanagers en praktijkbegeleiders 58 1-op-1 gesprekken met jeugdzorgwerkers op basis van dossiers 5 raden van bestuur 5 raden van toezicht 34 ketenpartners-(jeugd)zorgverleners 11 gesprekken met vertegenwoordigers van gemeenten
Dossiers en documenten
82 cliëntdossiers, 45 personeelsdossiers, 89 (beleids)documenten
2
Onvoldoende bescherming en begeleiding
De overheid is verplicht maatregelen te nemen om kindermishandeling te voorkomen. Ook moet de overheid zorgen voor behandeling en opvang van jeugdigen die hiervan het slachtoffer zijn. Gecertificeerde instellingen zijn namens de overheid belast met de bescherming van jeugdigen met een beschermingsmaatregel, begeleiding van jeugdigen met een jeugdreclasseringsmaatregel en de inzet van de hiervoor noodzakelijke hulp. Het uitgangspunt van dit toezicht is dat elke jeugdige met een jeugdbeschermings- of reclasseringsmaatregel recht heeft op tijdig passende bescherming, begeleiding en hulp. Dat uitgangspunt komt voort uit het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK
9
artikel 19). In het IVRK staat dat ieder kind recht heeft op bescherming tegen alle vormen van geweld, mishandeling en verwaarlozing. Zowel in het gezin als daarbuiten. In de Jeugdwet staan normen voor tijdigheid: 5 dagen na de start van de maatregel moet contact met de jeugdige en diens ouders zijn geweest en binnen 6 weken moeten er een plan van aanpak met de jeugdige en diens ouders zijn opgesteld. Het Kwaliteitskader Jeugdbescherming bevat een norm voor de tijdige inzet van jeugdhulp. De inspecties constateren met dit toezicht opnieuw dat de gecertificeerde instellingen voor jeugdbescherming en jeugdreclassering de taken dat de uitvoering van de jeugdbescherming en de jeugdreclassering over het geheel genomen niet voldoende is. Te veel jeugdigen krijgen deze bescherming, begeleiding en hulp niet, te laat, of onvoldoende. De grootste tekortkomingen zijn dat er onvoldoende betekenisvol contact is, wat leidt tot onvoldoende zicht op de ontwikkeling en veiligheid van de jeugdige en tot onvoldoende participatie van jeugdigen en ouders in hun eigen hulpverleningstraject, en dat passende hulp niet of niet tijdig wordt ingezet. De inspecties lichten deze conclusies in de volgende paragrafen nader toe.
2.1
Niet voldoende betekenisvol contact
De richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming schrijven geen (minimale) contactfrequentie voor, maar gaan uit van een contactfrequentie die aansluit bij de situatie van de jeugdige en ouders en de afspraken die hierover zijn gemaakt. De contactfrequentie moet wel zodanig zijn dat de jeugdige (en zijn ouders) kan participeren in zijn traject en de jeugdzorgwerker zijn verantwoordelijkheid kan waarmaken om de veiligheid en ontwikkeling van de jeugdige zeker te stellen. De inspecties zien te weinig betekenisvol contact tussen jeugdzorgwerkers en jeugdigen. Dit wil zeggen: te weinig rechtstreeks (face to face, 1-op-1) contact met een passende frequentie waarin ze spreken over de ontwikkeling en veiligheid van de jeugdige en over de wensen van de jeugdige in zijn hulpverleningstraject. Soms is er alleen vluchtig contact, of zelfs in het geheel geen contact. Het ontbreken van betekenisvol contact is een hoofdoorzaak voor het onvoldoende (kunnen) participeren van jeugdigen en ouders in hun eigen hulpverleningstraject en voor onvoldoende zicht op veiligheid en ontwikkeling van de jeugdigen. Uitspraak kinderrechter: ”De GI voert de ondertoezichtstelling uit zonder een aan het kind of zijn of haar ouders gekoppelde jeugdbeschermer. Dit leidt tot een uitvoeringspraktijk die zich niet meer richt op de uitvoering van de wettelijke taken en verantwoordelijkheden van de jeugdbeschermer.
De GI streeft niet meer naar continuïteit en miskent verder dat het voor een kind belangrijk is om een vertrouwensband op te bouwen met een vaste jeugdbeschermer. Het behoeft geen toelichting dat het voor kinderen maar ook voor zijn of haar ouders van groot belang is om vertrouwd te raken met een vast persoon die hen ondersteunt.” (Bron: ECLI:NL:RBNNE:2025:1043) 72% van de jeugdigen die de vragenlijst van de inspecties hebben ingevuld, geeft aan de jeugdzorgwerker meer dan een keer te hebben gesproken. 10% heeft de jeugdzorgwerker 1 keer gesproken in een 1-op-1 contact, 12% heeft zijn of haar jeugdzorgwerker nooit gesproken, 6% weet dit niet. Als de inspecties ouders vragen met welke frequentie de jeugdzorgwerker de jeugdige alleen spreekt, dan geeft 58% van de ouders aan dat dit meerdere malen is gebeurd en 10% éénmaal. 21% van de ouders geeft aan dat de jeugdige nooit alleen is gesproken, 11% weet dit niet. Jeugdige: “Ik geef mijn jeugdzorgwerker een rapportcijfer 1 omdat ze mij nooit spreekt. Ze heeft nooit naar mijn mening gevraagd en ik heb nooit wat van haar te horen gekregen, dus ik ben niet tevreden.”
10
Ouder: “Volgens mij is nooit echt een jeugdzorgwerker aangewezen omdat ze die niet hadden. Ik heb wel eens, ik denk één gesprek, met een tijdelijk iemand gehad.” In de vragenlijst hebben de inspecties onder andere aan jeugdigen en ouders gevraagd of de jeugdzorgwerker heeft uitgelegd wat er ging gebeuren, of naar hun mening wordt gevraagd, of ze betrokken worden bij beslissingen, of de jeugdzorgwerker heeft gevraagd naar alle leefgebieden en of de jeugdzorgwerker vragen heeft gesteld over de veiligheid (zie figuren 2 t/m 6). Ouders geven op al deze vlakken een negatiever beeld dan jeugdigen. Ook als het gaat om informeren naar veiligheid. Bij de uitvoering van de jeugdreclasseringsmaatregelen zien de inspecties dat er vaker sprake is van betekenisvol contact. Figuur 2
Figuur 3
Is er bij de start uitgelegd wat er ging gebeuren?
Word je betrokken bij beslissingen?
5% 25%
40%
41%
29%
Ja
Een beetje
32%
28%
Nee
Weet ik niet
Figuur 4
Ja, altijd
Ja, soms
Nee
Figuur 5
Wordt er naar je mening gevraagd?
Is er geïnformeerd naar leefgebieden?
7% 33%
39%
30%
30%
Ja, altijd
Ja, vaak
40%
21%
Ja, soms
Nee
Ja
Een beetje
Nee
Figuur 6 Is er geïnformeerd naar veiligheid?
31% 49% 20%
Ja
Een beetje
Nee
11
2.1.1 Zicht op veiligheid en ontwikkeling - inclusief recidiverisico – onvoldoende De inspecties zien in de dossiers bij de 5 GI’s dat voor veel jeugdigen en gezinnen veiligheidsboordelingen zijn gemaakt en dat dit systematisch gebeurt. Desondanks beoordelen de inspecties het zicht op de veiligheid en ontwikkeling als grotendeels onvoldoende. Jeugdzorgwerkers schatten de veiligheid van een jeugdige namelijk onvoldoende in op basis van direct contact met de jeugdige en het gezin. In plaats daarvan gebeurt het inschatten van de veiligheid vaak indirect op basis van schriftelijke informatie, op basis van informatie van betrokken hulpverleners of bijvoorbeeld informatie van een school. Dat zijn ook belangrijke bronnen om een beeld van de veiligheid en ontwikkeling van een jeugdige te krijgen, maar als aanvulling op het beeld dat de jeugdzorgwerker zich samen met jeugdige en ouders vormt. Ook komt het voor dat het contact met de jeugdige of ouders telefonisch is, of dat ouders wordt verzocht een vragenlijst in te vullen. De inspecties zien daarnaast dat het initiatief bij de jeugdige en/of ouders wordt gelegd om contact op te nemen bij onveiligheid. Als jeugdzorgwerkers niet de mogelijkheid hebben om zelf naar een thuissituatie te gaan om de veiligheid te beoordelen, dan is een ingezette hulpverlener van de jeugdige of het gezin de 'ogen en oren' voor de GI.
Dit geldt vooral voor jeugdigen die geen vaste jeugdzorgwerker hebben en ook voor jeugdigen die uit huis en buiten de regio van de GI zijn geplaatst. Jeugdzorgwerkers kiezen daarnaast voor deze taakverschuiving als zij weten dat zij tijdelijk bij het gezin betrokken zullen zijn. Ze willen niet 'nog een extra gezicht' zijn voor de jeugdige en het gezin en proberen zo hulpverleningsmoeheid bij hen te voorkomen. De uitvoering van een jeugdbeschermingsmaatregel via deze vormen van indirect contact is echter ontoereikend. Hiermee kan de jeugdzorgwerker zijn verantwoordelijkheid om de ontwikkeling en veiligheid van de jeugdige zeker te stellen niet invullen. De jeugdzorgwerker kan zich niet verlaten op de informatie van een hulpverlener, zoals een pleegzorgwerker of een gezinshuisouder. Deze werkwijze is temeer ontoereikend, omdat uit het toezicht van de inspecties naar voren komt dat zorgaanbieders zich regelmatig niet bewust zijn van hun rol als ‘ogen en oren' voor de GI. Hier worden dan geen gezamenlijke afspraken over gemaakt. Ouder: “Afspraken worden niet nagekomen. Ze zijn vaak niet goed bereikbaar of helemaal niet bereikbaar. Kinderen worden niet gehoord. Met de oudste is een paar keer gesproken in de laatste 2 jaar. Met de andere 3 is niet gesproken.”
2.1.2 Jeugdigen (en ouders) kunnen onvoldoende participeren in hun hulpverleningsproces Richtlijn Samen beslissen over hulp: ‘Organiseer zo nodig met het gezin en de andere betrokken hulpverleners en professionals een bijeenkomst om gezamenlijk tot een analyse van de situatie in het gezin te komen. Zorg dat het kind en de ouders daar goed aan kunnen meedoen. Dat kan bijvoorbeeld door hen als eerste het woord te geven om te schetsen hoe hun situatie is. Of door een persoon aan te stellen die hen kan helpen het woord te krijgen of die dingen aan het gezin kan verduidelijken, of die dingen aan andere professionals kan verduidelijken.’ De richtlijnen voor jeugdhulp en jeugdbescherming benadrukken het belang van participatie van jeugdigen en ouders in hun eigen hulpverleningsproces, (juist) ook als de hulpverlening door de rechter is opgelegd in het gedwongen kader. De richtlijn Samen beslissen over hulp schrijft voor om juist bij het begin te investeren in een goede samenwerkingsrelatie. Jeugdigen en ouders participeren echter beperkt in hun eigen hulpverleningstraject, zeker als zij geen vaste jeugdzorgwerker hebben. De inspecties zien dat de GI’s, op basis van het rapport van de Raad voor de Kinderbescherming, zonder betrokkenheid van jeugdigen en ouders, het plan van aanpak opstelt en vaststelt.
Het komt ook voor dat het gezin een reeds opgesteld plan krijgen voorgelegd om op te reageren, waarna het wordt vastgesteld. Bij een andere veel voorkomende werkwijze die de inspecties zagen, wordt er geen compleet plan gemaakt, maar een deel ervan, namelijk het veiligheidsplan. Met deze werkwijze stelt de GI het moment, om met jeugdige en ouders een 12
volledig plan van aanpak op- en vast te stellen, soms meerdere maanden uit. Ook de mate waarin gezinnen dan worden betrokken bij het veiligheidsplan is te beperkt. De resultaten van de vragenlijst onder jeugdigen en ouders sluiten aan bij bovenstaande bevindingen. 43% van de respondenten ervaart geen inspraak te hebben gehad in het plan van aanpak dat in het kader van de jeugdbeschermings- of jeugdreclasseringsmaatregel is opgesteld. Jeugdigen die de vragenlijst hierover hebben ingevuld zijn hierover opvallend positiever dan de ouders. Van hen geeft 28% aan geen inspraak te hebben gehad. Jeugdigen en ouders die hebben aangegeven ook wel eens geen jeugdzorgwerker te hebben gehad, zijn negatiever over de mate van inspraak: 55% van deze respondenten geeft aan geen inspraak te hebben gehad bij het opstellen van hun plan van aanpak. Een deel van de respondenten (16%) weet niet of er een plan van aanpak voor hen is. Tiffany is 15 jaar en verblijft in een gesloten instelling. Vijf jaar geleden kreeg zij een jeugdbeschermingsmaatregel. Ze heeft inmiddels 10 jeugdzorgwerkers gehad. Ze heeft ook een tijd geen jeugdzorgwerker gehad. Haar is nooit uitgelegd waarom ze een maatregel heeft en er is nooit met haar gesproken over wat ze heeft meegemaakt. De jeugdzorgwerker die ze nu heeft is nooit bij haar vader of moeder thuis geweest en kent haar vader, moeder en zusje niet.
Tiffany denkt niet dat deze jeugdzorgwerker haar kent, ze hebben weinig contact. Haar vader denkt dat de jeugdzorgwerker beslissingen baseert op documenten. Tiffany wil meer contact met haar vader. Zij wordt binnenkort overgeplaatst naar een instelling die heel ver is van haar ouders. Dat wil ze niet, maar daar wordt volgens haar en haar vader niet naar geluisterd. Ze krijgt vaak pas op het laatste moment te horen dat ze wordt overgeplaatst. Voor Tiffany zijn door verschillende jeugdzorgwerkers verschillende plannen van aanpak gemaakt, Tiffany kent haar plan niet. Hierdoor weten haar ouders en zij niet waar ze aan toe is. Dit geeft onrust en onzekerheid. Tiffany weet niet aan welke doelen ze werkt en heeft behoefte aan meer uitleg. Tiffany automutileert en krijgt geen hulp voor haar psychische problemen. Tiffany loopt veel weg. Ze zegt dat ze dit doet omdat ze het idee heeft dat niemand luistert naar haar problemen. Tiffany denkt niet dat zij geholpen kan worden en heeft hier ook geen behoefte aan. De richtlijn ‘Samen beslissen over hulp’ gaat verder in op het contact gedurende het (gedwongen) traject: 'Het is belangrijk dat professionals steeds bij het kind en de ouders nagaan of ze zich gehoord voelen en of zij vinden dat er voldoende rekening gehouden wordt met hun inbreng.
Dat betekent dat regelmatige evaluatie van de gesprekken met het kind en de ouders nodig is, zodat voor iedereen helder is hoe de samenwerking en de samenwerkingsrelatie ervoor staan'. De inspecties zien dat de participatie van jeugdigen en ouders ook gedurende het traject onvoldoende tot stand komt. Het gaat om hun betrokkenheid bij de keuze in de hulp die nodig is en de invloed die ze hebben om gedurende de maatregel het plan te kunnen laten bijsturen. De inspecties zien dat jeugdzorgwerkers in deze fase veel moeten regelen om hulp in te zetten. Zij leveren veel inspanningen om het goede te doen voor de jeugdige, maar nemen de jeugdige en ouders hier te weinig in mee. GI's werken met uitvoerders overleggen of ronde tafels om met betrokken hulpverleners en met het gezin af te stemmen over de voortgang. De inspecties zien dat ouders (en soms de jeugdige) hiervoor worden uitgenodigd, maar de mate waarin dit gebeurt varieert per GI, per gezin en per jeugdzorgwerker. Mooi voorbeeld: Een gedragswetenschapper bespreekt een aanstaande uithuisplaatsing van een jeugdige. De gedragswetenschapper wil weten op welke manier de jeugdzorgwerker de jeugdige en ouders heeft meegenomen in dit besluit. Als blijkt dat dit niet voldoende is gebeurd, dan gaat de jeugdzorgwerker eerst weer in gesprek met de jeugdige en ouders.
13
2.2
Ontoereikend en ontoegankelijk hulpaanbod
Jeugdzorgwerkers kunnen passende en noodzakelijke hulp in veel gevallen niet op tijd inzetten voor jeugdigen en gezinnen die dit het meest nodig hebben. Dit komt doordat passende hulp ontbreekt of ontoegankelijk is. Daardoor kunnen bedreigingen in de ontwikkeling van jeugdigen niet effectief worden afgewend en /of blijven de risico’s op terugval in criminaliteit en onveiligheid. De inspecties zien daarnaast dat sommige gemeenten de verwijzingen naar passende hulp die jeugdzorgwerkers doen, heroverwegen. Het is de opdracht van de gecertificeerde instellingen om te bepalen welke hulp de jeugdige nodig heeft en vervolgens met de gemeente te overleggen over het daarbij passende beschikbare aanbod. Het is niet aan de gemeente om de analyse over te doen; op die manier kan de jeugdzorgwerker zijn wettelijke verantwoordelijkheid niet waarmaken. De inspecties hebben hier eerder aandacht voor gevraagd van gemeenten en benoemen nogmaals de noodzaak om de samenwerking tussen GI en gemeente zo te organiseren dat de noodzakelijke hulp zonder vertraging kan worden ingezet.
2.2.1 Ontoereikend hulpaanbod Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van een kwalitatief en kwantitatief toereikend hulpaanbod, dat jeugdzorgwerkers zonder vertraging kunnen inzetten. Zonder mogelijkheid om passende hulp in te zetten zijn jeugdbeschermings- en jeugdreclasseringsmaatregelen onvoldoende effectief. Jeugdzorgwerkers kunnen de noodzakelijke hulp niet tijdig inzetten voor jeugdigen die dit het meest nodig hebben. Het ontbreken en de ontoegankelijkheid van passende hulp zijn hoofdoorzaken van het niet effectief kunnen afwenden van ontwikkelingsbedreigingen en recidiverisico's van jeugdigen. Om de ontwikkelingsbedreiging van een jeugdige af te kunnen wenden, is de inzet van hulp aan de jeugdige en/of ouders in de meeste gevallen cruciaal. Het inzetten van passende hulp lukt in de huidige situatie onvoldoende. Er zijn te weinig plekken in iedere regio, waar passende hulp geboden kan worden. Dat betekent dat jeugdzorgwerkers continu passende hulp aan het zoeken en regelen zijn. Dit doen zij vanuit de motivatie om het goede te doen voor jeugdigen. Maar de inspecties zien dat zij tegen lange wachtlijsten aanlopen en zich genoodzaakt zien om minder passende hulp of hulp buiten de regio in te zetten.
Het is nodig om structureel aan de beschikbaarheid en toegankelijkheid van passende hulp te werken en/of de beperkt beschikbare hulp ten minste in te zetten voor de jeugdigen die dit het hardst nodig hebben. Alle GI's lopen aan tegen schaarste in 24-uurs zorg (inclusief pleegzorg en gezinshuizen), begeleide omgang, 24-uurszorg in de thuissituatie, crisishulp en doorstroomplekken na een crisisplaatsing of na een behandelplek. Overal in het land zijn lange wachtlijsten voor GGZ-behandeling. Sommige jeugdigen wachten op diagnostiek binnen de GGZ gedurende de hele looptijd van een ondertoezichtstelling. De inspecties zien tekorten bij ouderschapstrajecten bij complexe echtscheidingen, forensische hulp en verslavingszorg. De inspecties zien soms zelfs wachtlijsten bij het Regionaal Expertteam. Dit team bestaat uit experts van verschillende jeugdzorgaanbieders en heeft als doel heeft om snel passende hulp te organiseren voor elke jeugdige, ongeacht de complexiteit van de hulpvraag of wachtlijsten. De WSS heeft specifiek te maken met een tekort aan hulpaanbod voor hun eigen doelgroep: jeugdigen en ouders met een verstandelijke beperking. Voor deze doelgroep is laagdrempelige maar ook langdurige hulp nodig in de vorm van 'stut en steun', die gezinnen helpt bij het organiseren van hun dagelijkse leven en de opvoeding van de jeugdigen.
2.2.2
Ontoegankelijk hulpaanbod
Artikel 3.5 van de Jeugdwet regelt dat de gecertificeerde instelling kan bepalen welke jeugdhulp de jeugdige nodig heeft. De instelling wordt verplicht om met de gemeente hierover te overleggen op casusniveau. Overeenstemming met de gemeente per geval wordt niet geëist, omdat het uiteindelijk de gecertificeerde instelling is die de wettelijke verantwoordelijkheid heeft om de door de rechter opgedragen maatregel uit te voeren. 14
De inspecties hebben bij alle 5 de GI’s van de jeugdzorgwerkers gehoord dat zij er tegenaan lopen dat het proces om te komen tot de inzet van hulp veelal tijdrovend is. Het vraagt bovendien veel inspanningen vanwege extra verantwoording, administratie en omdat aanvullende criteria worden gesteld. Zij moeten zich tegenover de gemeente verantwoorden over de hulp die zij willen inzetten. De gemeente is het hier niet altijd mee eens en heroverwegen dan de inzet van de door de jeugdzorgwerker noodzakelijk geachte hulp. Dit geldt zeker bij hulp die niet door de gemeente is gecontracteerd of bij maatwerkconstructies. Gemeenten gaan dan zelf nader onderzoek doen en nemen de inhoudelijke beslissing, over welke hulp nodig is, over van de GI. Beslissingen die financieel gedreven zijn, waarbij het ook voorkomt dat uitspraken van de kinderrechter door de gemeente ter discussie worden gesteld. Er zijn ook gemeenten waar de jeugdzorgwerker niet zelf bepaalt welke hulp wordt ingezet, maar waar dit is geregeld via consortia van jeugdhulpaanbieders. De jeugdzorgwerker ontbreekt het dan aan zicht op de inzet, keuze en kwaliteit van de hulp. Een herbeoordeling door een expertteam ervaren jeugdzorgwerkers als dubbel werk: vaak hebben zij dezelfde partijen die deel uitmaken van het expertteam al benaderd.
Het expertteam komt dan tot dezelfde conclusie (dat deze partijen geen aanbod hebben voor de betreffende jeugdige), waarna alsnog met tijdverlies de maatwerkconstructie moet worden geregeld. Door gemeenten ingestelde budgetplafonds voor jeugdhulpaanbieders maken het onmogelijk voor jeugdzorgwerkers om de hulp bij deze aanbieder in te zetten als het budgetplafond is bereikt. De inzet van hulp bij jeugdreclasseringsmaatregelen loopt over het algemeen beter, omdat de noodzakelijke hulp dan soms door de rechter in het vonnis is opgenomen. Desondanks lopen ook jeugdzorgwerkers met jeugdreclasseringsmaatregelen tegen wachtlijsten aan voor die hulp, zij hebben echter minder te maken met herbeoordelingen vanuit de gemeente. Jeugdzorgwerkers hebben de mogelijkheid om op te schalen indien de gemeente de noodzakelijk geachte hulp niet wil of kan inzetten. Bestuurders of regiomanagers gaan hierover dan in overleg met de gemeente. Jeugdzorgwerkers ervaren dit als tijdrovend. Datzelfde geldt voor de escalatie naar een expert- of doorbraakteam.
3
Gevolgen voor jeugdigen en ouders
De inspecties hebben in dit toezicht talrijke voorbeelden opgehaald die laten zien wat de impact is op jeugdigen en gezinnen als een jeugdbeschermings -en/ of jeugdreclasseringsmaatregel niet (goed) wordt uitgevoerd. Als jeugdigen en ouders te maken hebben met wisselende jeugdzorgwerkers, of als zij periodes geen vaste jeugdzorgwerker hebben, zijn de gevolgen ernstig voor hen. De inspecties zagen in dit toezicht inspecties dat bij gezinnen zonder vaste jeugdzorgwerker de GI zicht probeert te houden op de veiligheid van de jeugdige, maar feitelijk gebeurt er niets of heel weinig om bedreigingen in de ontwikkeling van jeugdigen af te wenden en/of het risico op terugval in criminaliteit te verkleinen. De inspecties horen van jeugdzorgwerkers en van jeugdigen en gezinnen dat noodoplossingen zoals tijdelijke betrokkenheid van verschillende jeugdzorgwerkers die af en toe contact opnemen, soms zelfs een negatief effect hebben op jeugdigen en gezinnen. Zij verliezen dan het vertrouwen in de jeugdzorg. Hetzelfde geldt als vast hulp wordt ingezet, zonder dat de situatie goed met de jeugdige en ouders in kaart is gebracht. De hulp sluit dan onvoldoende aan bij de wensen, behoeften of mogelijkheden van de jeugdige en zijn ouders. Verder zien de inspecties de soms verstrekkende gevolgen van het niet (tijdig) kunnen inzetten van passende hulp voor jeugdigen en ouders.
De problemen verergeren tijdens het wachten, jeugdigen en ouders zijn uit elkaar gehaald en kunnen elkaar niet zien omdat niemand het contact kan begeleiden, de motivatie om aan problemen te werken neemt af.
15
Ryan is 15 jaar. Hij heeft te maken met jeugdbescherming sinds zijn vijfde. Toen is hij uithuisgeplaatst en hij woont ook nu op een groep. In zijn leven heeft hij te maken gehad met 18 jeugdzorgwerkers. Dat leverde veel irritatie bij hem op, omdat hij niet wist bij wie hij terecht kon met vragen of zorgen. De wisselingen hebben er ook voor gezorgd dat hij heel lang geen hulp kreeg, omdat niemand er lang genoeg was om dat voor hem te regelen. Zijn vorige jeugdzorgwerkers hadden geen goed beeld van hem, omdat ze er nooit waren. Zijn jeugdreclasseringsmaatregel in verband met schoolverzuim is net afgerond. Ryan gaat niet naar school, maar hij heeft wel een dagbesteding. Hij heeft 2,5 jaar moeten wachten tot iemand met het idee kwam voor dagbesteding. Daarna heeft hij daar nog 3 of 4 maanden op gewacht. Hij heeft sinds kort een jeugdreclasseringsmaatregel omdat hij een voertuig heeft gestolen. Ryan heeft nu regelmatig contact met zijn jeugdzorgwerkers. Ryan weet niet of er een plan van aanpak voor hem is. Hij weet wel aan welke voorwaarden hij zich moet houden vanuit de jeugdreclassering.
3.1
Als jeugdigen en ouders geen of geen vaste jeugdzorgwerker hebben
Een jeugdbeschermingsmaatregel geldt als ultimum remedium voor jeugdigen die ernstig in hun ontwikkeling worden bedreigd en waarvoor alle andere voorliggende middelen ontoereikend waren om de ontwikkelingsbedreiging af te wenden. De inspecties hebben gezien dat het voorkomt dat gedurende de hele looptijd van een jeugdbeschermingsmaatregel niets gebeurd is om dit te bewerkstelligen. De inspecties vinden het een ernstige zaak dat een ingrijpende maatregel als een ondertoezichtstelling moet worden verlengd omdat de uitvoering ervan in de afgelopen maanden of in het afgelopen jaar nog niet of pas heel recent is gestart. Op 1 april 2025 stonden in totaal 1.358 jeugdigen op een wacht- of doorstroomlijst bij een gecertificeerde instelling. Dat is een beperkt deel van het totaal aantal jeugdigen met een maatregel (4,3%). Dit betreft het aantal jeugdigen dat op de peildatum geen vaste jeugdzorgwerker heeft. Door de tijd heen is er echter een groot aantal jeugdigen dat voor langere of korte tijd geen jeugdzorgwerker heeft gehad. Uit de respons op de vragenlijst onder ouders en jeugdigen komt naar voren dat ten minste 31% van de respondenten ook een periode geen jeugdzorgwerker heeft gehad. De inspecties hebben gezien dat de motivatie van ouders en jeugdigen voor hulpverlening afneemt en het wantrouwen naar hulpverlening toeneemt in de periode dat zij wachten op een jeugdzorgwerker.
Ouders en jeugdigen voelen zich onvoldoende gezien en gehoord. De verwachtingen van jeugdigen en ouders zijn soms hooggespannen na het uitspreken van een maatregel. Indien daar geen invulling aan wordt gegeven, leidt dit tot frustratie en klachten. Dat frustreert het verdere traject. Jeugdige: “In jaren heb ik al zoveel jeugdzorgwerkers/voogden gezien dat ik in niemand meer geloof.” Dit gebeurt ook als een gezin te maken heeft met meerdere wisselingen van jeugdzorgwerkers. 39% van de respondenten heeft 4 of meer jeugdzorgwerkers gehad. Bijna een kwart van de respondenten heeft meer dan 5 jeugdzorgwerkers gehad. De wisselingen zijn bij een jeugdreclasseringsmaatregel veel beperkter dan bij jeugdbeschermingsmaatregel. Uit dit onderzoek blijkt dat de tevredenheid van jeugdigen en ouders afneemt naarmate zij met verschillende opeenvolgende jeugdzorgwerkers te maken hebben (zie figuur 7). Ook jeugdzorgwerkers benoemen dat het opbouwen van vertrouwen met een jeugdige en ouders moeizaam verloopt als er meerdere wisselingen zijn geweest. Dat is ernstig omdat hierdoor de noodzakelijke hulp voor de jeugdige moeizaam of niet op gang komt.
16
Figuur 7: Het rapportcijfer dat ouders en jeugdigen geven in relatie tot het aantal jeugdzorgwerkers dat zij hebben gehad Aantal jeugdzorgwerkers
Gemiddelde rapportcijfer
Aantal ouder/jeugdigen
0
2,9
25
1
6,2
320
2
5,6
345
3
5,5
234
4
2,3
169
5
4,5
85
Meer dan 5
4,0
345
De inspecties hebben verder voorbeelden gezien waarin de situatie van jeugdigen verslechtert of escaleert gedurende het wachten. Daarnaast hebben de inspecties voorbeelden gezien van vergaande beslissingen in een traject (zoals een uithuisplaatsing). Doordat de GI's een inschatting maken en prioriteren op de wachtlijst, worden gezinnen soms pas actief benaderd na escalatie die leidt tot een acuut onveilige situatie. In die situaties komt het voor dat de inzet van minder zware acties niet meer mogelijk is. Ouder: “Mijn jeugdzorgwerker kwam en ging en dat 2 keer achter elkaar. Toen kwam er iemand anders die ging ook weg, toen kwam de "vaste" jeugdzorgwerker weer terug en nu is zij weer weg. Nu heb ik een ander en die heeft gezegd dat hij ook weggaat. Ik vraag aan meerdere mensen wie mij kan helpen met de omgangsregeling met mijn kind en krijg van niemand gehoor. (…) Mijn kind van 5 jaar heeft gevraagd waarom ik het niet meer van school haal. De jeugdbescherming weegt altijd mijn verleden en hebben geen vertrouwen in mij. Mijn kind is ‘hup’ in een pleeggezin gegaan zonder te kijken naar de eigen omgeving.”
3.2
Als jeugdigen en ouders niet de hulp krijgen die zij nodig hebben
Het niet of niet tijdig kunnen inzetten van passende hulp, betekent voor jeugdigen dat zij te lang in onveilige situaties blijven, de recidivekans toeneemt, op verkeerde plekken terechtkomen of verblijven, zij in hun omgang met hun ouders worden beperkt, of ‘hulpverleningsschade’ oplopen. Dit houdt in dat de jeugdige of ouders gedemotiveerd raken, afhaken, of zelfs getraumatiseerd raken doordat de verkeerde hulp is ingezet of doordat zij het vertrouwen verliezen. Het merendeel van de respondenten vindt dat de begeleiding en hulp die ze krijgen er niet of niet helemaal voor zorgt dat het beter gaat, zie figuur 8 hieronder. Figuur 8 Leiden de begeleiding en hulp tot verbetering?
40%
37%
24%
Ja
Niet helemaal
Nee
17
De voorbeelden die jeugdzorgwerkers, ouders en jeugdigen in dit toezicht benoemen zijn talrijk. Jeugdigen blijven (te) lang in een onveilige omgeving doordat de noodzakelijke hulp ontbreekt of niet toegankelijk is. Het ontbreken van een passende plek leidt ertoe dat jeugdigen op volstrekt verkeerde plekken terechtkomen, omdat er geen alternatief is. De inspecties hebben voorbeelden gezien van jeugdigen die ver buiten hun eigen omgeving bij een instelling worden geplaatst. Jeugdigen die met 1-op-1 begeleiding, zonder dagbesteding en ver van huis, in een caravan of een vakantiehuisje op een vakantiepark verblijven. De inspecties hebben voorbeelden gezien van uithuisplaatsingen omdat ambulante hulp in de thuissituatie niet kon worden ingezet, of omdat er geen plek is in een moeder-kind-huis. Jeugdigen blijven te lang in een jeugdzorgplusvoorziening na een afgerond traject, omdat er geen passende vervolghulp is. De demotivatie van de jeugdige die hierop volgt kan het effect van de behandeling ook weer tenietdoen. Voorbeelden
De jeugdzorgwerkers vertellen over 2 jeugdigen die op plekken zitten waar ze niet de juiste hulp krijgen. Ondanks de vele pogingen door de jeugdzorgwerker, kunnen de jeugdigen niet doorstromen naar een andere plek, omdat geen zorgaanbieder de jeugdigen willen opnemen. De 2 jeugdigen wordt geen perspectief geboden. Dit zorgt ervoor dat de jeugdigen hogere mentale problematiek ontwikkelen en zich grotendeels sociaal afzonderen.
De jeugdzorgwerker heeft de ouders van Dave en Sharon weten te motiveren voor hulp bij hun complexe scheiding. De wachttijd hiervoor is 6 maanden. Tegen de tijd dat zij aan de beurt zijn, is hun motivatie verdwenen. ‘Dave en Sharon zijn de dupe, en zij kunnen er helemaal niets aan doen’, zegt de jeugdzorgwerker.
De 8-jarige Anniek heeft in de 9 maanden na haar uithuisplaatsing op 3 plekken verbleven. Ze is ‘in crisis’ in een gezinshuis geplaatst op 200 kilometer afstand van haar ouders. Haar zusje en zij zijn van elkaar gescheiden geplaatst, omdat er geen gezinshuis voor hen samen kon worden gevonden.
Mildred is een peuter van 2,5 jaar. Ze heeft hechtingsproblemen en woedeaanvallen. Zij heeft al 7 overplaatsingen meegemaakt. Het pleeggezin kan het meisje niet aan. De gemeente heeft geen gezinshuizen ingekocht voor deze leeftijd. Ingekochte aanbieders hebben geen aanbod. Niet ingekochte aanbieders zeggen: wij kunnen dit niet. Het brengt de jeugdzorgwerker tot een moreel dilemma: Moet ze Mildred blijven doorplaatsen, of toch terug naar haar moeder, terwijl ze weet dat dit niet kan?
Ouder: “Als kinderen op de verkeerde plek worden geplaatst doordat er onvoldoende naar ons als ouders en naar onze kinderen wordt geluisterd, zorgt dat ervoor dat de kinderen met nog meer psychische problematiek uit het traject komen.” Ernstig zijn ook de voorbeelden waarbij begeleiding van de omgang tussen jeugdige en ouders niet kan worden ingezet. Die omgang is cruciaal als een jeugdige een perspectief heeft om na een uithuisplaatsing weer thuis te komen, of om de relatie tussen jeugdige en ouders in elk geval te blijven bevorderen. Soms begeleiden jeugdzorgwerkers de omgang bij gebrek aan hulpaanbod. Dit lukt echter niet altijd. Bovendien betekent die extra inzet van de jeugdzorgwerker voor de ene jeugdige dat minder aandacht kan worden besteed aan een andere jeugdige. Jeugdzorgwerkers benoemen in gesprek met de inspecties 'hulpverleningsschade' of een hulpverleningstrauma, omdat wel hulp wordt ingezet, maar dit niet de passende hulp voor de jeugdige of het gezin is. Jeugdzorgwerkers zien zich genoodzaakt om 'second best', third best' of zelfs ‘fourth best' in te zetten ter overbrugging of bij wijze van alternatief. Dan zien jeugdzorgwerkers jeugdigen die op zichzelf gemotiveerd zijn voor behandeling, maar vanwege de reisafstand of het niet aansluiten van de juiste behandeling afhaken.
Vrijwel overal in het land zien de inspecties de gevolgen van de lange wachttijden voor diagnostisch onderzoek. Zolang dat onderzoek niet is gedaan, is de inzet van hulp niet mogelijk. Jeugdzorgwerkers die uitvoering geven aan reclasseringsmaatregelen benoemen dat de kans dat een jeugdige opnieuw een strafbaar feit begaat toeneemt, als de behandeling niet tijdig wordt ingezet.
18
Kinderrechters geven bij jeugdzorgwerkers aan dat zij een verlenging van de ondertoezichtstelling niet zullen honoreren als gedurende een eerste ondertoezichtstelling niets is gebeurd. Dat is aan de orde als de zaak bij de GI pas laat is opgepakt en/of nog geen hulp op gang is gekomen voor de jeugdige en zijn gezin. In dat geval wordt een maatregel afgesloten, terwijl de ontwikkelingsbedreiging van de jeugdige voortduurt. Uitspraak kinderrechter maart 2025: “De GI heeft verzocht de ondertoezichtstelling van [de minderjarige] te verlengen voor de duur van één jaar. Het op die verlenging gerichte verzoekschrift is niet opgesteld door een aan het gezin gekoppelde jeugdbeschermer van de GI. Uit een daarop gegeven toelichting volgt dat al lange tijd – sinds juli 2024 – geen jeugdbeschermer aan het gezin is gekoppeld en dit ook niet binnen afzienbare tijd verwacht wordt. De kinderrechter stelt vast dat de wijze waarop de GI de ondertoezichtstelling nu uitvoert, niet op de wet kan worden gegrond en, los en onafhankelijk daarvan, de maatregel inhoudsloos en doelloos is als er geen jeugdbeschermer is gekoppeld aan het kind en zijn of haar ouders.” (Bron: ECLI:NL:RBNNE:2025:1043) Uitspraak kinderrechter juli 2025: “De Raad verzoekt [minderjarige] onder toezicht te stellen voor de duur van een jaar en de beslissing uitvoerbaar bij voorraad te verklaren.
Er is echter helaas nog steeds sprake van een forse wachtlijst bij de GI, hetgeen zou betekenen dat bij toewijzing van het verzoek tot ondertoezichtstelling voorlopig geen vaste jeugdbeschermer beschikbaar is voor [minderjarige]. Daarmee zou de ondertoezichtstelling in feite een lege huls zijn. Het toewijzen van een maatregel van kinderbescherming terwijl duidelijk is dat deze, in ieder geval voorlopig, niet naar behoren kan en zal worden uitgevoerd, acht de kinderrechter volkomen in strijd met de bedoeling van de maatregel.” (Bron: ECLI:NL:RBROT:2025:8824)
4
4.1
Invloed stelselproblematiek op de professional, het beroep en de organisatie Gevolgen van stelselproblematiek voor jeugdzorgwerkers
De inspecties hebben in de publicaties over de jeugdbeschermingsketen herhaaldelijk gesproken over structurele problemen in de jeugdbeschermingsketen, onder de noemer ‘stelselproblematiek’. Daaronder verstaan de inspecties - naast het onvoldoende onderkennen van de arbeidsmarktproblematiek - de verantwoordelijkheidsverdeling in de jeugdbeschermingsketen, de financieringssystematiek en de schaalgrootte. De gevolgen van de stelselproblematiek (een tekort aan jeugdzorgwerkers en het ontbreken van een toereikend hulpaanbod) zijn zeer nadelig voor jeugdzorgwerkers. De inspecties zien jeugdzorgwerkers met een enorme wil en drive om jeugdigen de bescherming, begeleiding en hulp te geven die ze nodig hebben. Jeugdzorgwerkers voelen zich verantwoordelijk om (extra) taken op te pakken, ook als dit eigenlijk niet tot hun takenpakket behoort. Bijvoorbeeld doordat de hulp die zij willen inzetten niet beschikbaar is. Zij nemen dan de rol van de hulpverlener (deels) over, bijvoorbeeld met het begeleiden van de omgang tussen jeugdige en ouder. Raad van Bestuur: “De jeugdzorgwerkers hebben een hulpverlenershart. Zij compenseren voor het gebrek aan passende hulp. Als er bijvoorbeeld geen hulpverlener is die de begeleide bezoeken bij kan wonen, dan nemen de jeugdzorgwerkers die taak van hen over.