Bijlage 2 aanvraagformulier SMI Westerveld

Aanvraagformulier Sociaal Medische Indicatie Uw gegevens BSN

Voorletter(s) Achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres

Gegevens partner

Heeft u een partner met wie u samenwoont? (huisgenoot of echtgenoot)  ja  nee → ga naar volgende vraag BSN Voorletter(s) Achternaam Geboortedatum

Kind(eren) waarvoor de aanvraag wordt gedaan Kind 1 BSN Voornaam Achternaam Geboortedatum Kind 2 BSN Voornaam Achternaam Geboortedatum Kind 3 BSN Voornaam Achternaam Geboortedatum Zijn er nog meer kinderen in het gezin (waarvoor geen aanvraag wordt gedaan)?  nee  ja, namelijk: Voornaam Geboortedatum Voornaam Geboortedatum

Gewenst aantal dagdelen

Hoeveel dagdelen per week? (Eén dagdeel is een halve dag) Naam kinderopvang Uurtarief kinderopvang

Aanvraagformulier Sociaal Medische Indicatie Huidige kinderopvanginstantie

Zit uw kind nu al op de kinderopvang/buitenschoolse opvang/gastouderopvang?  nee  ja, namelijk:  Kinderopvang dagdelen (dagdeel is een halve dag)  Buitenschoolse opvang

dagen

 Gastouderopvang

uren (per week)

Beperkingen aanvrager

Hieronder kunt u aangeven of u beperkingen of problemen hebt met betrekking tot de zorg voor uw kind? Heeft u klachten van psychische aard?  Ja  Nee Zo ja, welke?

Heeft u klachten van lichamelijke aard? Zo ja, welke?

 Ja

 Nee

Bent u hiervoor in behandeling? Zo ja, onder behandeling bij

 Ja  Huisarts

 Nee  Specialist, namelijk

Is bekend welke diagnose is gesteld? Zo ja, welke?

 Ja

 Nee

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke?

 Ja

 Nee

Beperkingen partner

Hieronder kunt u aangeven of uw partner beperkingen of problemen hebt met betrekking tot de zorg voor uw kind? Heeft uw partner klachten van  Ja  Nee psychische aard? Zo ja, welke?

Heeft uw partner klachten van lichamelijke aard? Zo ja, welke?

Is uw partner hiervoor in behandeling? Zo ja, onder behandeling bij Is bekend welke diagnose is gesteld? Zo ja, welke?

 Ja

 Nee

 Ja

 Nee

 Huisarts

 Specialist, namelijk

 Ja

 Nee

Aanvraagformulier Sociaal Medische Indicatie Gebruikt uw partner medicijnen? Zo ja, welke?

 Ja

 Nee

 Ja

 Nee

 Ja

 Nee

Is uw kind hiervoor in behandeling? Zo ja, onder behandeling bij

 Ja  Huisarts

 Nee  Logopedist

Is bekend welke diagnose is gesteld? Zo ja, welke?

 Ja

 Nee

Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke?

 Ja

 Nee

Beperkingen kind

Heeft uw kind klachten van psychische aard? Zo ja, welke?

Heeft uw kind klachten van lichamelijke aard? Zo ja, welke?

 Specialist, namelijk

Andere problemen

Heeft u, uw partner of uw kind andere problemen (bijvoorbeeld relatieproblemen, financiële problemen, geen vrienden of kennissen, slechte huisvesting of iets dergelijks) Zo ja, welke?

Reden SMI

 Ja

 Nee

Hieronder kunt u aangeven waarom kinderopvang op basis van SMI noodzakelijk wordt geacht. Wat is de reden waarom er zelf niet in kinderopvang kan worden voorzien of waarom is een andere voorziening (Zoals bijvoorbeeld Buurtgezinnen), niet passend.

Aanvraagformulier Sociaal Medische Indicatie Toekomstperspectief

Geef hier aan op welke wijze en binnen welke termijn het weer mogelijk is de kinderopvang binnen de eigen mogelijkheden te organiseren.

Hulp bij het invullen

Het formulier is ingevuld met hulp van Naam Telefoonnummer

Ik geef toestemming om het besluit te verzenden naar degene die mij heeft geholpen bij het invullen van het formulier of naar een (andere) hulpverlener. Datum ondertekening Aanmelddatum Handtekening aanvragende ouder

Handtekening partner