Bijlage 6. PBO Stichting Wassenaarse Lokale Omroep Midvliet (gean)

Commissariaat

7A

evdm.nl

voor de Media

Aanvraagformulier lokale publieke media-instelling 1.

Vul de onderstaande tabel in

Gegevens aanvrager Statutaire naam

Stichting Wassenaarse Lokale Omroep Midvliet

Station-call (handelsnaam)

Stichting Midvliet Wassenaar

Correspondentieadres

Damlaan 32, 2265AN Leidschendam

Studioadres

Damlaan 32, 2265AN Leidschendam

Telefoonnummer

070

E-mailadres

info@midvliet.nl

Website

www.midviiet.nl

—

320 22 66

Gegevens contactpersoon aanvrager Voor- en achternaam

Aanhef Functie

-E-mailadres Telefoonnummer

2.

Geef aan op welke gemeente(n) de aanvraag betrekking heeft en om wat voor soort

het gaat. Kijk eventueel op onze

website

|

Het betreft een aanvraag voor de gemeente(n)

& Nieuwe aanvraag CJ Hernieuwde aanvraag

Bezoek Post Contact

Wassenaar

voor meer informatie

aanvraag

Commissariaat

evdm.nl

voor de Media

\<

OD Aanvraag gebiedsuitbreiding

(1 Aanvraag na een gemeentelijke herindeling 0 Aanvraag i.v.m. voorgenomen fusie

Geef aan op welke kanalen of platformen u media-aanbod wilt gaan uitzenden

& Televisie

Radio & Internet

DO Anders:

Geef aan welke documenten u met deze aanvraag meestuurt. Meer informatie hierover vindt u op onze website

Verplicht in te dienen: Notarieel vastgestelde statuten

Samenstelling programmabeleidbepalend orgaan (zie bijlage A bij dit formulier)

Optioneel in te dienen (aanbevolen): & Beleidsplan Uittreksel van Kamer van Koophandel & Redactiestatuten 0 Huishoudelijk reglement OO (Samenwerkings)overeenkomsten

OO Anders:

* 1217 AH Hilversum » 1200 BK Hilversum Contact cvdm@cvdm.nl ° 0357737700 Bezoek Post

Hoge Naarderweg 78

Postbus 1426

Commissariaat

yA 5.

voor de Media

Ondertekening aanvraagformulier

Datum

Naam voorzitter omroep Handtekening voorzitter omroep

Bezoek

29 september 2025

P|

cevdm.ni

Commissariaat

evdm.nt

voor de Media

Ss Bijlage A

—

Overzicht programmabeleidbepalend orgaan (pbo)

Vul hier de gegevens in van het pbo, te weten de verschillende stromingen en de gegevens van de leden van

het pbo. Voor voorbeelden van stromingen die binnen een gemeente

aanwezig kunnen zijn en de voorwaarden waaraan een pbo moet voldoen, kunt u kijken op onze

vy

.

Als leden op eigen titel onderdeel uitmaken van het pbo (pbo-leden die geen

stroming vertegenwoordigen) kunt u het vak ‘naam stroming’ wijzigen in ‘lid op persoonlijke titel’. Vul daaronder de gegevens van het betreffende pbo-lid in. Let op! U dient op de laatste pagina van deze bijlage het blokje met de verklaring over onverenigbare nevenfuncties aan te kruisen en het overzicht te ondertekenen.

Voorzitter pbo (a.i.)

Voor- en achternaam

Woonplaats Functie E-mailadres Telefoonnummer

Pbo-leden Naam stroming

Onderwijs en educatie

Voor- en achternaam

Woonplaats E-mailadres Naam organisatie

Stichting Katholiek Onderwijs Wassenaar

Vestigingsplaats

Wassenaar

-

organisatie

Functie binnen organisatie

Bezoek

PF

Commissariaat

SZ

voor de Media

Naam stroming

Kunst en cultuur

Voor- en achternaam

Woonplaats E-mailadres Naam organisatie

Theater De Warenar

Vestigingsplaats

Den Haag

organisatie

Functie binnen organisatie

Naam stroming

Jongeren

Voor- en achternaam

Woonplaats E-mailadres Naam organisatie

Stichting gro-up jeugdwerk

Vestigingsplaats

Wassenaar

organisatie

Functie binnen organisatie

Naam stroming

Kerkgenootschappen en genootschappen op geestelijke rondsla

Voor- en achternaam

Woonplaats E-mailadres Naam organisatie

R.K. parochie H. Augustinus

Vestigingsplaats

Wassenaar

organisatie

Functie binnen organisatie

Bezoek Post

P

Contact

cvdm.nl

Commissariaat

7

voor de Media

Naam stroming

Voor- en achternaam

Woonplaats E-mailadres Naam organisatie

Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie

Naam stroming

Maatschappelijk welzijn

Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie

Vestigingsplaats

Stichting Vitalis maatjes o.a. Wassenaar, Den Haag, Leidschendam-Voorburg Den Haag

organisatie

Functie binnen organisatie

Lid op persooniijke titel

fs Deskundigheid toegankelijkheid voor mensen met een beperkin

Voor- en achternaam

Woonplaats E-mailadres Naam organisatie

Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie

Bezoek

Hi

Post P. Contac! t

CVC

evdm.nl

4

%yA

Commissariaat voor de Media

Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres

Naam organisatie

Vestigingsplaats organisatie

Functie binnen organisatie Naam

stroming —

Voor- en achternaam

Woonplaats

|

E-mailadres

Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie

Naam stroming

Vooren achternaam

Woonplaats E-mailadres Naam organisatie

Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie

Bezoek Post

Hoge Naarderweg 78 » 1217 AH Hilversum

Postbus 1426

Contact

» 1200 BK Hi » 03577:

cvdm@cvdm.nl

evdm.nt

Commissariaat

LSyA

evdm.nl

voor de Media

Verklaring onverenigbare nevenfuncties Ik verklaar hierbij dat de leden van het programmabeleidbepalend orgaan geen nevenfunctie hebben die de onafhankelijkheid van het media-aanbod kunnen beinvioeden. Voor meer informatie hierover kunt u kijken op onze

Ondertekening overzicht pbo

Datum Naam voorzitter omroep

Handtekening voorzitt omroep

Bezoek

29 september 2025