Bijlage 5. PBO Stichting Lokale Media Wassenaar (gean)
Tekst van het document
f~ Commissariaat
evdm.nl
voor de Media
\yA
Aanvraagformulier lokale publieke media-instelling 1.
Vul de onderstaande tabel in
Gegevens aanvrager Statutaire naam
Stichting Lokale Media Wassenaar
Station-call (handelsnaam)
| Centraal+
Correspondentieadres
Sisalbaan 5A
Studioadres
Sisalbaan 5A
fF
Telefoonnummer E-mailadres
secretatris@streekomroep07 1.nl
Website
www.centraalplus.nl
Gegevens contactpersoon aanvrager Voor- en achternaam Aanhef Functie E-mailadres Telefoonnummer
2.
Geef aan op welke gemeente(n) de aanvraag betrekking heeft en om wat voor soort aanvraag het gaat. Kijk eventueel op onze website voor meer informatie Het betreft een aanvraag voor de
gemeente(n)
Leidschendam-Voorburg (nieuwe aanvraag) en Wassenaar (hernieuwde aanvraag).
XX] Nieuwe aanvraag XX] Hernieuwde aanvraag
Bezoek Post
Hoge Naarderweg 78
Postbus 1426
Contact
»
*
1217 AH Hilversum
1200 BK Hilversum
cvdm@cvdm.nl
«
03577377 00
‘4 ~ Commissariaat de Media \SSJ
evdm.nl
voor
Aanvraag gebiedsuitbreiding U Aanvraag na een gemeentelijke herindeling (3 Aanvraag i.v.m. voorgenomen fusie
3.
Geef aan op welke kanalen of platformen u media-aanbod wilt gaan uitzenden
Televisie & Radio
& Internet OD Anders:
4.
Geef aan welke documenten u met deze aanvraag meestuurt. Meer informatie hierover vindt u op onze website
Verplicht in te dienen: Notarieel vastgestelde statuten
Samensielling programmabeleidbepalend orgaan (zie bijlage A bij dit formulier)
Optioneel in te dienen (aanbevolen): Cl Beleidsplan Uittrekse! van Kamer van Koophandel & Redactiestatuten Ci Huishoudelijk reglement C1 (Samenwerkings)overeenkomsten
Oi Anders:
Bezoek
Hoge Naarderweg 78
Post Postbus 1426 Contact
«
°
1217 AH Hilversum
1200 BK Hilversum
cvdm@cvdm.nl
»
03577377 00
f“~ Commissariaat
\SyA 5.
voor de Media
Ondertekening aanvraagformulier
02-07-2025
Datum
Naam voorzitter omroep
Handtekening voorzitter omroep
Bezoek Post
Hoge Naarderweg 78
Postbus 1426
*
*
1217 AH Hilversum
1200 BK Hilversum
Contact cvdm@cvdm.nl
*
03577377 GO
evdm.nl
‘4» \ Commissariaat de Media SsyA
evdmnl
voor
Bijlage A
—
Overzicht programmabeleidbepalend orgaan (pbo)
Vul hier de gegevens in van het pbo, te weten de verschillende stromingen en de gegevens van de leden van het
pbo. Voor voorbeelden van stromingen die binnen een gemeente aanwezig kunnen zijn en de voorwaarden waaraan een pbo moet voidoen, kunt u kijken op onze website. Als leden op eigen titel onderdeel uitmaken van het pbo (pbo-leden die geen stroming vertegenwoordigen) kunt u het vak ‘naam stroming’ wijzigen in ‘lid op persoonlijke titel’. Vul daaronder de gegevens van het betreffende pbo-lid in. Let op! U dient op de laatste pagina van deze bijlage het blokje met de verklaring over onverenigbare nevenfuncties aan te kruisen en het overzicht te ondertekenen.
Voorzitter pbo Voor- en achternaam
Woonplaats Functie E-mailadres Telefoonnummer
Pbo-leden Naam stroming
Sport en recreatie
Voor- en achternaam
Woonplaats E-mailadres Naam organisatie
Kieviten Wassenaar
Vestigingsplaats
Wassenaar
organisatie
Functie binnen organisatie
Bezoek Post
Hoge Naarderweg 78
Postbus 1426
Contact
*
+
1217 AH Hilversum
1200 BK Hilversum
cvdm@cvdm.nl
°
| |
03577377 00
f ~ Commissariaat
\<yA
evdmnl
voor de Media
Maatschappelijke Zorg en Welzijn
Naam stroming Voor- en achternaam
Woonplaats E-mailadres Naam organisatie
Veiligheidsregio Haaglanden
Vestigingsplaats
Wassenaar
—
kazerne Wassenaar
organisatie
Functie binnen organisatie
P| Kunst en Cultuur
Naam stroming Voor- en achternaam
Woonplaats E-mailadres Naam organisatie
Stichting Openbare Bibliotheek Voorschoten Wassenaar
Vestigingsplaats
Wassenaar
organisatie
Functie binnen organisatie
Evenementen
Naam stroming Voor- en achternaam
Woonpiaats E-mailadres Naam organisatie
Stichting Leidschendam-Voorburg in Beweging
Vestigingsplaats
Voorburg
organisatie
Functie binnen organisatie
Bezoek Post
Hoge Naarderweg 78
Postbus 1426
Contact
«
-
1217 AH Hilversum
1200 BK Hilversum
cvdm@cvdm.nl
«
0357737700
f ~ Commissariaat
\“yA
voor de Media
Naam stroming
Onderwijs en educatie
Voor- en achternaam
Woonplaats E-mailadres Naam organisatie
Dalton Voorburg
Vestigingsplaats
Voorburg
organisatie
Functie binnen organisatie
Naam stroming
fF Maatschappelijke zorg en welzijn
Voor- en achternaam
Woonplaats E-mailadres Naam organisatie
Stichting Sintvoorieder1
Vestigingsplaats
Voorburg
organisatie
Functie binnen organisatie
Naam stroming
Ondernemers
Voor- en achternaam
Woonplaats E-mailadres
Naam organisatie
Vereniging MKB Leidschendam-Voorburg
Vestigingsplaats
Leidschendam-Voorburg
organisatie
Functie binnen organisatie
Bezoek Post
Hoge Naarderweg 78
Postbus 1426
contact
»
*
AH
1217 Hilversum
1200 BK Hilversum
cvdm@cvdm.nl
»
0357737700
evdmal
f“~ Commissariaat
Ss7
evdm.nl
voor de Media
Naam stroming
Kerkgenootschappen ‘Vanuit
gezamenlijk PBO’
Voor- en achternaam
Woonpiaats E-mailadres Naam organisatie
Diaconaal Platform Oegstgeest
Vestigingsplaats
Oegstgeest
organisatie
Punetie Pinnen organisate
PF Etnische en/of culturele minderheden vanuit gezamenlijk PBO
Naam stroming Voor- en achternaam
Woonplaats E-mailadres Naam organisatie
Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Bezoek Post
Hoge Naarderweg 78
Postbus 1426
Contact
=
°
1217 AH Hilversum
1200 BK Hilversum
cvdm@cvdm.nl
«
0357737700
f» \ Commissariaat
\“SJ
voor de Media
evdm.nt
Verklaring onverenigbare nevenfuncties
A Ik verklaar hierbij dat de leden van het programmabeleidbepalend orgaan geen nevenfunctie hebben die de onafhankelijkheid van het media-aanbod kunnen beinvioeden. Voor meer informatie hierover kunt u kijken op onze website.
Ondertekening overzicht pbo
Datum Naam voorzitter omroep
Handtekening voorzitter omroep
Bezoek Pest
Hoge Naarderweg 78
Postbus 1426
Contact
*
»
1217 AH
Hilversum
1200 BK Hilversum
cvdm@cvdm.n}
«
03577377 00
f~ Commissariaat
evdm.nl
voor de Media
\yA
Aanvraagformulier lokale publieke media-instelling 1.
Vul de onderstaande tabel in
Gegevens aanvrager Statutaire naam
Stichting Lokale Media Wassenaar
Station-call (handelsnaam)
| Centraal+
Correspondentieadres
Sisalbaan 5A
Studioadres
Sisalbaan 5A
Telefoonnummer
071-5425160
E-mailadres
secretatris@streekomroep07 1.nl
Website
www.centraalplus.nl
Gegevens contactpersoon aanvrager Voor- en achternaam Aanhef Functie E-mailadres Telefoonnummer
2.
Geef aan op welke gemeente(n) de aanvraag betrekking heeft en om wat voor soort aanvraag het gaat. Kijk eventueel op onze website voor meer informatie Het betreft een aanvraag voor de
gemeente(n)
Leidschendam-Voorburg (nieuwe aanvraag) en Wassenaar (hernieuwde aanvraag).
XX] Nieuwe aanvraag XX] Hernieuwde aanvraag
Bezoek Post
Hoge Naarderweg 78
Postbus 1426
Contact
»
*
1217 AH Hilversum
1200 BK Hilversum
cvdm@cvdm.nl
«
03577377 00