Document · PDF

Raad - Modellen BIBOB aanvraag

Informatiebijeenkomst 3 juni 2022, gemeente VlissingenBij agendapunt: Stukken34.472 woorden

Open het PDF bij de gemeente ↗Naar de vergadering →

Tekst van het document

Uit het bestand gehaald, zonder opmaak, tabellen en afbeeldingen · deel 4 van 4

Pagina 81 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager

Bijlage 1 Opgave van leningen 1. Geleend bedrag € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Datum ingang schuldsituatie Klik hier als u tekst wilt invoeren. Aan wie verschuldigd: Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer (mobiel) Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: ☐ Bank ☐ Familielid ☐ Vriend(in) ☐ Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen:

☐ De opgestelde overeenkomst van schuld of lening met rentetarief en aflossingsschema; ☐ Alle reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen (bijv. bankafschriften); ☐ Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften);

☐ Bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden. 2. Geleend bedrag € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Datum ingang schuldsituatie Klik hier als u tekst wilt invoeren. Aan wie verschuldigd: Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer (mobiel) Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: ☐ Bank ☐ Familielid ☐ Vriend(in) ☐ Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen:

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager ☐ Bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden. 3. Geleend bedrag € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Datum ingang schuldsituatie Klik hier als u tekst wilt invoeren. Aan wie verschuldigd: Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer (mobiel) Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: ☐ Bank ☐ Familielid ☐ Vriend(in) ☐ Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen:

☐ Bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Pagina 83 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager

Bibob vragenformulier huisvesting (inter)nationale werknemers (model 10) Waarvoor vraagt u een vergunning aan? ☐ Exploitatievergunning huisvesting (inter)nationale werknemers (APV) 1. Ondernemingsvorm 1.a. Wat is de ondernemingsvorm? ☐ Eenmanszaak ☐ Vennootschap onder firma (vof) ☐ Commanditaire vennootschap (cv) ☐ Maatschap Kvk- of vestigingsnummer Handelsnaam Postadres Postcode Woonplaats Telefoonnummer (mobiel) E-mailadres

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* De andere vennoten dienen het Bibob vragenformulier model 11 in te vullen

1.b. Betreft de vergunning(aanvraag) een nieuwe onderneming? ☐ Nee, betrokkene drijft deze onderneming al langer. Sinds wanneer drijft u de onderneming? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen:

☐ De winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren; ☐ De balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren. ☐ Nee, betrokkene neemt deze onderneming over Bijvoegen:

☐ Openingsbalans. ☐ Ja er is/wordt een nieuwe onderneming gestart Bijvoegen:

☐ Openingsbalans. * U hoeft geen gegevens aan te leveren voor de periode dat de onderneming nog niet bestond.

2. Aanvrager Naam en voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer (mobiel) E-mailadres

* Bijvoegen:

☐ Kopie geldig identiteitsbewijs in kleur; ☐ Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning / werkvergunning.

Pagina 84 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager 3. Betrokken 3.a. Bent u op dit moment als vennoot tevens verbonden aan een of meerdere ondernemingen, gedreven in de vorm van een vof, cv of maatschap? ☐ Nee ☐ Ja, naam en adres van de onderneming(en) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3.b. Bent u op dit moment, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken bij rechtspersonen zoals NV, BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht? ☐ Nee ☐ Ja, naam en adres van de onderneming(en) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3.c. Heeft u in de laatste vijf jaar, voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, een andere onderneming gedreven c.q. drijft u nog een andere onderneming? ☐ Nee ☐ Ja, naam en adres van de onderneming(en) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3.d.

Bent u in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken geweest bij rechtspersonen zoals NV/BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht? ☐ Nee ☐ Ja, naam en adres van de onderneming(en) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 4. Inkomsten 4.a. Heeft u dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten? Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

☐ Nee ☐ Ja, inkomstenbron (meerdere antwoorden mogelijk) ☐ Als zelfstandig ondernemer ☐ Via een uitkering, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren. ☐ In loondienst ☐ Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bijvoegen bij ja:

☐ Inkomstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgave in andere gevallen);

☐ Laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing). 4.b. Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten te hebben gehad, hoe heeft u in deze periode(s) dan in uw levensonderhoud voorzien (meerdere antwoorden mogelijk)? ☐ Ik heb mijn eigen vermogen gebruikt (spaargeld enz.); ☐ Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk: Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Pagina 85 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer (mobiel) Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. ☐ Op een andere manier, namelijk: Klik hier als u tekst wilt invoeren. 5. Schulden 5.a. Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)? Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst.

Schuldeiser

Bedrag nu

Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Bedrag eind afgelopen jaar Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Bedrag einde jaar daarvoor Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bijvoegen bij ja:

☐ Per schuldsituatie de schuldovereenkomst ☐ Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv. rekeningen en daaruit voortvloeiende aanmaningen enz.).

5.b. Heeft u dan wel uw onderneming leningen? (bijvoorbeeld van de bank, familielid, zakelijke relaties) ☐ Ja ☐ Nee * Bij ja bijlage 2 invullen en voorzien van de betreffende bijlagen.

6. Beschikkingen 6.a. Heeft u in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van een exploitatievergunning (APV)? ☐ Nee ☐ Ja, onderstaand invullen Soort Afgegeven in gemeente Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. 6.b. Heeft een van de ondernemingen, bedoeld bij een van de vragen onder 2 en 3, in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van een exploitatievergunning (APV)? ☐ Nee ☐ Ja, onderstaand invullen Soort Afgegeven in gemeente Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Pagina 86 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager 6.c. Heeft u of een van de ondernemingen, genoemd onder 2 en 3, in de laatste 5 jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, bij een vergunning zoals genoemd in vraag 6.a. en 6.b., te maken gehad met weigering van de vergunning of intrekking van de vergunning? ☐ Nee ☐ Ja Zo ja, geef hieronder aan waar u mee te maken hebt gehad. ☐ Weigeren van de vergunning ☐ Intrekken van de vergunning Geef hieronder per situatie aan wat het betrof: Betrokken (rechts)persoon/onderneming : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Jaar/jaren : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bestuursorgaan : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Locatie : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam onderneming : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Betrokken (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Naam onderneming

: : : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten bijvoegen bij de aanvraag.

7. Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden 7.a. Bent u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij één van de vragen onder 2, 3 of 4 worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? ☐ Nee ☐ Ja, namelijk: Verdachte : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Jaar/jaren : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Land(en) : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Strafbare feiten : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Eventuele toelichting Klik hier als u tekst wilt invoeren. Verdachte Jaar/jaren Land(en) Strafbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Verdachte Jaar/jaren Land(en) Strafbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten/uitspraken bijvoegen bij de aanvraag.

7.b. Hebben u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij één van de vragen onder 2, 3 of 4 worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen.

Pagina 87 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager ☐ Nee ☐ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Beboetbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Beboete (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Beboetbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Beboete (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Beboetbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten bijvoegen bij de aanvraag.

7.c. Is aan u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2, 3 en 4 worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd? Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

☐ Nee ☐ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming Overtreding Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Eventuele toelichting

: : : : :

Beboete (rechts)persoon/onderneming Overtreding Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Eventuele toelichting

: : : : :

Beboete (rechts)persoon/onderneming Overtreding Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Eventuele toelichting

: : : : :

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten bijvoegen bij de aanvraag.

8. Pandgegevens 8.a. Is het pand, waarin de onderneming gevestigd wordt: ☐ Eigendom van u. Bijvoegen: Pagina 88 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager ☐ Eigendomsbewijs; ☐ Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand; ☐ alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt (originele documenten tonen).

☐ Eigendom van de onderneming Bijvoegen:

☐ Eigendomsbewijs; ☐ Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt gekregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand.

☐ Alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt (originele documenten tonen).

☐ Een gepacht pand Bijvoegen:

☐ De pachtovereenkomst; ☐ Betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst. ☐ Een huurpand Bijvoegen:

☐ De huurovereenkomst; ☐ Betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden;

☐ Het betalingsbewijs van de huurwaarborgsom of de bankgarantie. ☐ Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen:

☐ Overeenkomst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken. 8.b. Is sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van de huur-/pachtsom of gebruiksvergoeding? ☐ Nee ☐ Ja Voor de periode : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Totaal bedrag uitstel of achterstand : € Klik hier als u tekst wilt invoeren. 8.c. Is er sprake van overname van inventaris? ☐ Nee ☐ Ja * Bijvoegen bij ja: ☐ De koop-, huur- dan wel pachtovereenkomst inventaris;

☐ Een lijst waarop u aangeeft waaruit het gekochte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat; ☐ Het betalingsbewijs van de koopsom; ☐ Betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden. 8.d. Is sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van de koop-,huur-/pachtsom van de inventaris? ☐ Nee ☐ Ja Voor de periode : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Totaal bedrag uitstel of achterstand : € Klik hier als u tekst wilt invoeren. 9.Wijze van financiering 9.a. Hoeveel wordt er geïnvesteerd in de onderneming? € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen: Pagina 89 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager ☐ Investering- en financieringsbegroting; ☐ Offertes en facturen; ☐ Betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen. 9.b. Hoe worden de investeringen in de onderneming waarvoor de vergunning wordt gevraagd gefinancierd? ☐ Met eigen vermogen Bijvoegen:

☐ Kopieën van bankafschriften waaruit het eigen vermogen blijkt; ☐ Betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de onderneming.

☐ Met vreemd vermogen

Opmerking: Leningen binnen een concern worden hierbij ook aangemerkt als financieringen met vreemd vermogen. Bijvoegen:

☐ Financieringsovereenkomst; ☐ Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt. ☐ Anders, namelijk Achternaam : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Voornaam : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum en –plaats : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam rechtspersoon Alle handelsnamen Rechtsvorm Handelsregisternummer Adres

: : : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Bijvoegen: ☐ Een door alle partijen getekende overeenkomst van financiering en aflossingsafspraken, volledig ondertekend;

☐ Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt. 10. Verklaring en ondertekening De ondergetekende verklaart dat: hij/zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid heeft beantwoord; en de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn. Volledige naam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Plaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handtekening Datum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Let op: Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overgelegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen. Desgewenst kunnen door de behandelend ambtenaar aanvullende vragen worden gesteld en/of gevraagd worden documenten te overleggen, die door u gegeven antwoorden op vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/of documenten maken eveneens deel uit van de totale aanvraagprocedure. Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet

Pagina 90 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager BIBOB). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tot weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB).

De voorkeur gaat uit naar het digitaal ontvangen van het volledig ingevulde formulier met alle bijlagen naar bibob@vlissingen.nl of op een op te vragen beveiligde locatie. Indien u het op papier wilt indienen kunt u dit sturen naar Gemeente Vlissingen, Postbus 3000, 4380 GV Vlissingen of afgeven op het stadhuis Vlissingen aan de Paul Krugerstraat 1 in Vlissingen.

Pagina 91 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager

Bijlage 1 Opgave van natuurlijke personen c.q. rechtspersonen, die nu vennoten in de onderneming zijn. Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Natuurlijke personen 1. Naam en voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Vennoot in geld voor Vennoot anders voor

2. Naam en voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Vennoot in geld voor Vennoot anders voor

3. Naam en voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Vennoot in geld voor Vennoot anders voor

4. Naam en voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Vennoot in geld voor Vennoot anders voor

Pagina 92 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager Rechtspersonen 1. Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Fiscaal nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Indien BV/NV, onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren. 2. Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Fiscaal nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Indien BV/NV, onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3. Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Fiscaal nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Indien BV/NV, onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren. 4. Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Fiscaal nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Indien BV/NV, onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Alle vennoten c.a. de vennoten in de achterliggende rechtspersoon dienen het Bibob vragenformulier model 2 in te vullen.

Pagina 93 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager

Bijlage 2 Opgave van leningen 1. Geleend bedrag € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Datum ingang schuldsituatie Klik hier als u tekst wilt invoeren. Aan wie verschuldigd: Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer (mobiel) Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: ☐ Bank ☐ Familielid ☐ Vriend(in) ☐ Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen:

☐ Bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Pagina 95 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager

Bibob vragenformulier huisvesting (inter)nationale werknemers (model 11) Waarvoor vraagt u een vergunning aan? ☐ Exploitatievergunning huisvesting (inter)nationale werknemers (APV) 1. Ondernemingsvorm 1.a. Wat is de ondernemingsvorm? ☐ Vennootschap onder firma (vof) ☐ Commanditaire vennootschap (cv) ☐ Maatschap Kvk- of vestigingsnummer Handelsnaam Postadres Postcode Woonplaats Telefoonnummer (mobiel) E-mailadres

☐ Openingsbalans. ☐ Ja er is/wordt een nieuwe onderneming gestart Bijvoegen:

☐ Openingsbalans. * U hoeft geen gegevens aan te leveren voor de periode dat de onderneming nog niet bestond.

2. Aanvrager Naam en voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer (mobiel) E-mailadres

* Bijvoegen:

☐ Kopie geldig identiteitsbewijs in kleur; ☐ Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning / werkvergunning. 3. Betrokken Pagina 96 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager 3.a. Bent u op dit moment als vennoot tevens verbonden aan een of meerdere ondernemingen, gedreven in de vorm van een vof, cv of maatschap? ☐ Nee ☐ Ja, naam en adres van de onderneming(en) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3.b. Bent u op dit moment, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken bij rechtspersonen zoals NV, BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht? ☐ Nee ☐ Ja, naam en adres van de onderneming(en) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3.c. Heeft u in de laatste vijf jaar, voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, een andere onderneming gedreven c.q. drijft u nog een andere onderneming? ☐ Nee ☐ Ja, naam en adres van de onderneming(en) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3.d.

* Bijvoegen bij ja:

☐ Inkomstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgave in andere gevallen);

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer (mobiel) Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. ☐ Op een andere manier, namelijk: Klik hier als u tekst wilt invoeren. 5. Schulden 5.a. Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)? Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst.

Schuldeiser

Bedrag nu

Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Bedrag eind afgelopen jaar Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Bedrag einde jaar daarvoor Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bijvoegen bij ja:

☐ Per schuldsituatie de schuldovereenkomst ☐ Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv. rekeningen en daaruit voortvloeiende aanmaningen enz.).

5.b. Heeft u dan wel uw onderneming leningen? (bijvoorbeeld van de bank, familielid, zakelijke relaties) ☐ Ja ☐ Nee * Bij ja bijlage 2 invullen en voorzien van de betreffende bijlagen.

6. Beschikkingen 6.a. Heeft u in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van een exploitatievergunning (APV)? ☐ Nee ☐ Ja, onderstaand invullen Soort Afgegeven in gemeente Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. 6.b. Heeft een van de ondernemingen, bedoeld bij een van de vragen onder 2 of 3, in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van een exploitatievergunning (APV)? ☐ Nee ☐ Ja, onderstaand invullen Soort Afgegeven in gemeente Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Pagina 98 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager 6.c. Heeft u of een van de ondernemingen, genoemd onder 2 of 3, in de laatste 5 jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, bij een vergunning zoals genoemd in vraag 6.a. en 6.b., te maken gehad met weigering van de vergunning of intrekking van de vergunning? ☐ Nee ☐ Ja Zo ja, geef hieronder aan waar u mee te maken hebt gehad. ☐ Weigeren van de vergunning ☐ Intrekken van de vergunning Geef hieronder per situatie aan wat het betrof: Betrokken (rechts)persoon/onderneming : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Jaar/jaren : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bestuursorgaan : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Locatie : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam onderneming : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Betrokken (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Naam onderneming

: : : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten bijvoegen bij de aanvraag.

7. Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden 7.a. Bent u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij één van de vragen onder 2 of 3 worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? ☐ Nee ☐ Ja, namelijk: Verdachte : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Jaar/jaren : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Land(en) : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Strafbare feiten : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Eventuele toelichting Klik hier als u tekst wilt invoeren. Verdachte Jaar/jaren Land(en) Strafbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Verdachte Jaar/jaren Land(en) Strafbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten/uitspraken bijvoegen bij de aanvraag.

7.b. Hebben u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij één van de vragen onder 2 of 3 worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen.

Pagina 99 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager ☐ Nee ☐ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Beboetbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Beboete (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Beboetbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Beboete (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Beboetbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten bijvoegen bij de aanvraag.

7.c. Is aan u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2 of 3 worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd? Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

☐ Nee ☐ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming Overtreding Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Eventuele toelichting

: : : : :

Beboete (rechts)persoon/onderneming Overtreding Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Eventuele toelichting

: : : : :

Beboete (rechts)persoon/onderneming Overtreding Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Eventuele toelichting

: : : : :

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten bijvoegen bij de aanvraag.

8. Verklaring en ondertekening De ondergetekende verklaart dat:

Pagina 100 van 161

← Vorig deel

De tekst is automatisch uit het bestand gehaald en kan afwijken van het origineel (kolommen, tabellen en koppen lopen door elkaar). Het officiële stuk bij de gemeente is leidend. Bron: https://api.notubiz.nl/document/11590385/1