Document · PDF

Raad - Modellen BIBOB aanvraag

Informatiebijeenkomst 3 juni 2022, gemeente VlissingenBij agendapunt: Stukken34.472 woorden

Open het PDF bij de gemeente ↗Naar de vergadering →

Tekst van het document

Uit het bestand gehaald, zonder opmaak, tabellen en afbeeldingen · deel 2 van 4

☐ Met vreemd vermogen

Opmerking: Leningen binnen een concern worden hierbij ook aangemerkt als financieringen met vreemd vermogen. Bijvoegen:

☐ Financieringsovereenkomst; ☐ Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt. ☐ Anders, namelijk Achternaam : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Voornaam : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum en –plaats : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam rechtspersoon Alle handelsnamen Rechtsvorm Handelsregisternummer Adres

: : : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Bijvoegen: ☐ Een door alle partijen getekende overeenkomst van financiering en aflossingsafspraken, volledig ondertekend;

☐ Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt. 9. Verklaring en ondertekening De ondergetekende verklaart dat: hij/zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid heeft beantwoord; en de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn. Volledige naam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Plaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handtekening Datum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Let op: Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overgelegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen. Desgewenst kunnen door de behandelend ambtenaar aanvullende vragen worden gesteld en/of gevraagd worden documenten te overleggen, die door u gegeven antwoorden op vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/of documenten maken eveneens deel uit van de totale aanvraagprocedure. Pagina 27 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager

Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tot weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB).

De voorkeur gaat uit naar het digitaal ontvangen van het volledig ingevulde formulier met alle bijlagen naar bibob@vlissingen.nl of op een op te vragen beveiligde locatie. Indien u het op papier wilt indienen kunt u dit sturen naar Gemeente Vlissingen, Postbus 3000, 4380 GV Vlissingen of afgeven op het stadhuis Vlissingen aan de Paul Krugerstraat 1 in Vlissingen.

Pagina 28 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager

Bijlage 1 Opgave van personen die nu vennoten / aandeelhouders / bestuurder / mandaten in de onderneming zijn. Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Natuurlijke personen 1. Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren. 2. Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3. Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren. 4. Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Pagina 29 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager Rechtspersonen 1. Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Fiscaal nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Indien BV/NV, onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren. 2. Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Fiscaal nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Indien BV/NV, onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3. Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Fiscaal nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Indien BV/NV, onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren. 4. Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Fiscaal nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Indien BV/NV, onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot / aandeelhouder anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren. Alle vennoten c.a. de vennoten in de achterliggende rechtspersoon dienen het Bibob vragenformulier model 4 in te vullen.

Pagina 30 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager

Bijlage 2 Opgave van leningen 1. Geleend bedrag € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Datum ingang schuldsituatie Klik hier als u tekst wilt invoeren. Aan wie verschuldigd: Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer (mobiel) Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: ☐ Bank ☐ Familielid ☐ Vriend(in) ☐ Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen:

☐ De opgestelde overeenkomst van schuld of lening met rentetarief en aflossingsschema; ☐ Alle reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen (bijv. bankafschriften); ☐ Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften);

☐ Bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden. 2. Geleend bedrag € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Datum ingang schuldsituatie Klik hier als u tekst wilt invoeren. Aan wie verschuldigd: Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer (mobiel) Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: ☐ Bank ☐ Familielid ☐ Vriend(in) ☐ Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen:

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager ☐ Bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden. 3. Geleend bedrag € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Datum ingang schuldsituatie Klik hier als u tekst wilt invoeren. Aan wie verschuldigd: Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer (mobiel) Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: ☐ Bank ☐ Familielid ☐ Vriend(in) ☐ Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen:

☐ Bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Pagina 32 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager

Bibob vragenformulier horeca / speelautomaat / seksinrichtingen / coffeeshop (model 4) Waarvoor vraagt u een vergunning aan? ☐ Alcoholvergunning (art. 3 Alcoholwet) ☐ Exploitatievergunning horeca (APV) ☐ Exploitatievergunning speelautomatenhal (APV) ☐ Exploitatievergunning seksinrichting (APV) ☐ Exploitatievergunning escortservice (APV) ☐ Exploitatievergunning coffeeshop (APV) 1. Ondernemingsvorm 1.a. Wat is de ondernemingsvorm? ☐ Besloten vennootschap (B.V.) ☐ Naamloze vennootschap (N.V.) ☐ Rechtspersoon naar buitenlands recht Welk land Klik hier als u tekst wilt invoeren. Rechtsvorm Klik hier als u tekst wilt invoeren. ☐ Stichting ☐ Coöperatieve vereniging Kvk- of vestigingsnummer Fiscaal nummer Handelsnaam Postadres Postcode Woonplaats Telefoonnummer (mobiel) E-mailadres

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

1.b. Betreft de vergunning(aanvraag) een nieuwe onderneming? ☐ Nee, betrokkene drijft deze onderneming al langer. Sinds wanneer drijft u de onderneming? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen:

☐ De jaarrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren; ☐ Het aandeelhoudersregister; ☐ Een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn;

☐ Een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij natuurlijke personen zijn in kleur.

☐ Nee, betrokkene neemt deze onderneming over Bijvoegen:

☐ Openingsbalans; ☐ Het aandeelhoudersregister; ☐ Een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn;

Pagina 33 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager ☐ Een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij natuurlijke personen zijn in kleur.

☐ Ja er is/wordt een nieuwe onderneming gestart Bijvoegen:

☐ Een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij natuurlijke personen zijn in kleur. * U hoeft geen gegevens aan te leveren voor de periode dat de onderneming nog niet bestond.

2. Aanvrager (bestuurder / aandeelhouder / vennoot / maat) Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer (mobiel) Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. * Bijvoegen:

☐ Kopie geldig identiteitsbewijs in kleur; ☐ Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning / werkvergunning; ☐ Bewijsstuk dat u als gemachtigde mag optreden. 3. Betrokken 3.a. Bent u op dit moment als vennoot tevens verbonden aan een of meerdere ondernemingen, gedreven in de vorm van een vof, cv of maatschap? ☐ Nee ☐ Ja, naam en adres van de onderneming(en) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3.b. Bent u op dit moment, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken bij rechtspersonen zoals NV, BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht? ☐ Nee ☐ Ja, naam en adres van de onderneming(en) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3.c. Heeft u in de laatste vijf jaar, voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, een andere onderneming gedreven c.q. drijft u nog een andere onderneming? ☐ Nee ☐ Ja, naam en adres van de onderneming(en) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3.d. Bent u in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier Pagina 34 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager te lande, betrokken geweest bij rechtspersonen zoals NV/BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht? ☐ Nee ☐ Ja, naam en adres van de onderneming(en) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 4. Inkomsten 4.a. Heeft u dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten? Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

☐ Nee ☐ Ja, inkomstenbron (meerdere antwoorden mogelijk) ☐ Als zelfstandig ondernemer ☐ Via een uitkering, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren. ☐ In loondienst ☐ Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bijvoegen bij ja:

☐ Inkomstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgave in andere gevallen);

☐ Laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing). 4.b. Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten te hebben gehad, hoe heeft u in deze periode(s) dan in uw levensonderhoud voorzien (meerdere antwoorden mogelijk)? ☐ Ik heb mijn eigen vermogen gebruikt (spaargeld enz.); ☐ Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk: Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer (mobiel) Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. ☐ Op een andere manier, namelijk: Klik hier als u tekst wilt invoeren. 5. Schulden 5.a. Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)? Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst.

Schuldeiser

Bedrag nu

Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Bedrag eind afgelopen jaar Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Bedrag einde jaar daarvoor Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bijvoegen bij ja:

☐ Per schuldsituatie de schuldovereenkomst ☐ Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv. rekeningen en daaruit voortvloeiende aanmaningen enz.). Pagina 35 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager

5.b. Heeft u dan wel uw onderneming leningen? (bijvoorbeeld van de bank, familielid, zakelijke relaties) ☐ Ja ☐ Nee * Bij ja bijlage 1 invullen en voorzien van de betreffende bijlagen.

6. Beschikkingen 6.a. Heeft u of een van de onderneming in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet (vanaf 1 juli 2021 Alcoholwet) en/of een exploitatievergunning? ☐ Nee ☐ Ja, onderstaand invullen Soort Afgegeven in gemeente Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. 6.b. Heeft u of een van de ondernemingen, bedoeld bij een van de vragen onder 2 of 3, in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet (vanaf 1 juli 2021 Alcoholwet) en/of een exploitatievergunning? ☐ Nee ☐ Ja, onderstaand invullen Soort Afgegeven in gemeente Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. 6.c.

Heeft u of een van de ondernemingen, genoemd onder 2 of 3, in de laatste 5 jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, bij een vergunning zoals genoemd in vraag 6.a. en 6.b., te maken gehad met weigering van de vergunning of intrekking van de vergunning? ☐ Nee ☐ Ja Zo ja, geef hieronder aan waar u mee te maken hebt gehad. ☐ Weigeren van de vergunning ☐ Intrekken van de vergunning Geef hieronder per situatie aan wat het betrof: Betrokken (rechts)persoon/onderneming : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Jaar/jaren : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bestuursorgaan : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Locatie : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam onderneming : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Betrokken (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Naam onderneming

: : : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten bijvoegen bij de aanvraag.

7. Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

Pagina 36 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager 7.a. Bent u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij één van de vragen onder 2 of 3 worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? ☐ Nee ☐ Ja, namelijk: Verdachte : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Jaar/jaren : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Land(en) : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Strafbare feiten : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Eventuele toelichting Klik hier als u tekst wilt invoeren. Verdachte Jaar/jaren Land(en) Strafbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Verdachte Jaar/jaren Land(en) Strafbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten/uitspraken bijvoegen bij de aanvraag.

7.b. Hebben u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij één van de vragen onder 2 of 3 worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen.

☐ Nee ☐ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Beboetbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Beboete (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Beboetbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Beboete (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Beboetbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten bijvoegen bij de aanvraag.

7.c. Is aan u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2 of 3 worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Pagina 37 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

☐ Nee ☐ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming Overtreding Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Eventuele toelichting

: : : : :

Beboete (rechts)persoon/onderneming Overtreding Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Eventuele toelichting

: : : : :

Beboete (rechts)persoon/onderneming Overtreding Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Eventuele toelichting

: : : : :

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten bijvoegen bij de aanvraag.

8. Verklaring en ondertekening De ondergetekende verklaart dat: hij/zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid heeft beantwoord; en de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn. Volledige naam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Plaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handtekening Datum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Let op: Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overgelegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen. Desgewenst kunnen door de behandelend ambtenaar aanvullende vragen worden gesteld en/of gevraagd worden documenten te overleggen, die door u gegeven antwoorden op vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/of documenten maken eveneens deel uit van de totale aanvraagprocedure. Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tot weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB).

De voorkeur gaat uit naar het digitaal ontvangen van het volledig ingevulde formulier met alle bijlagen naar bibob@vlissingen.nl of op een op te vragen beveiligde locatie.

Pagina 38 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager Indien u het op papier wilt indienen kunt u dit sturen naar Gemeente Vlissingen, Postbus 3000, 4380 GV Vlissingen of afgeven op het stadhuis Vlissingen aan de Paul Krugerstraat 1 in Vlissingen.

Pagina 39 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager

Bijlage 1 Opgave van leningen 1. Geleend bedrag € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Datum ingang schuldsituatie Klik hier als u tekst wilt invoeren. Aan wie verschuldigd: Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer (mobiel) Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: ☐ Bank ☐ Familielid ☐ Vriend(in) ☐ Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen:

☐ Bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Pagina 41 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager

Bibob vragenformulier Wabo (model 5) Waarvoor vraagt u een vergunning aan? ☐ Vergunningen ex artikel 2.1, eerste lid, onder a, van de Wabo ☐ Vergunningen ex artikel 2.1, eerste lid, onder e, van de Wabo Kenmerk Wabo-aanvraag (OLO-nummer): Klik hier als u tekst wilt invoeren. 1. Ondernemingsvorm 1.a. Wat is de ondernemingsvorm? ☐ Eenmanszaak ☐ Vennootschap onder firma (vof) ☐ Commanditaire vennootschap (cv) ☐ Maatschap Kvk- of vestigingsnummer Handelsnaam Postadres Postcode Woonplaats Telefoonnummer (mobiel) E-mailadres Locatie adres Locatie postcode Locatie woonplaats

* De andere vennoten dienen het Bibob vragenformulier model 6 in te vullen

☐ De winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren; ☐ De balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren. ☐ Nee, betrokkene neemt deze onderneming over Bijvoegen:

☐ Openingsbalans. ☐ Ja er is/wordt een nieuwe onderneming gestart Bijvoegen:

☐ Openingsbalans. * U hoeft geen gegevens aan te leveren voor de periode dat de onderneming nog niet bestond.

2. Aanvrager Naam en voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager Telefoonnummer (mobiel) E-mailadres

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bijvoegen:

☐ Kopie geldig identiteitsbewijs in kleur; ☐ Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning / werkvergunning. 3. Betrokken 3.a. Bent u op dit moment als vennoot tevens verbonden aan een of meerdere ondernemingen, gedreven in de vorm van een vof, cv of maatschap? ☐ Nee ☐ Ja, naam en adres van de onderneming(en) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3.b. Bent u op dit moment, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken bij rechtspersonen zoals NV, BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht? ☐ Nee ☐ Ja, naam en adres van de onderneming(en) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3.c. Heeft u in de laatste vijf jaar, voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, een andere onderneming gedreven c.q. drijft u nog een andere onderneming? ☐ Nee ☐ Ja, naam en adres van de onderneming(en) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3.d.

Bent u in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken geweest bij rechtspersonen zoals NV/BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht? ☐ Nee ☐ Ja, naam en adres van de onderneming(en) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 4. Inkomsten 4.a. Heeft u dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten? Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

* Bijvoegen bij ja:

☐ Inkomstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgave in andere gevallen);

☐ Laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing).

Pagina 43 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager 4.b. Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten te hebben gehad, hoe heeft u in deze periode(s) dan in uw levensonderhoud voorzien (meerdere antwoorden mogelijk)? ☐ Ik heb mijn eigen vermogen gebruikt (spaargeld enz.); ☐ Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk: Naam en voornamen Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerservicenummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer (mobiel) Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. ☐ Op een andere manier, namelijk: Klik hier als u tekst wilt invoeren. 5. Schulden 5.a. Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)? Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst.

Schuldeiser

Bedrag nu

Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Bedrag eind afgelopen jaar Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Bedrag einde jaar daarvoor Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bijvoegen bij ja:

☐ Per schuldsituatie de schuldovereenkomst ☐ Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv. rekeningen en daaruit voortvloeiende aanmaningen enz.).

5.b. Heeft u dan wel uw onderneming leningen? (bijvoorbeeld van de bank, familielid, zakelijke relaties) ☐ Ja ☐ Nee * Bij ja bijlage 2 invullen en voorzien van de betreffende bijlagen.

6. Beschikkingen 6.a. Heeft u in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Wabo voor dezelfde activiteit? ☐ Nee ☐ Ja, onderstaand invullen Soort Afgegeven in gemeente Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. 6.b. Heeft een van de ondernemingen, bedoeld bij een van de vragen onder 2 en 3, in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een

Pagina 44 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Wabo voor dezelfde activiteit? ☐ Nee ☐ Ja, onderstaand invullen Soort Afgegeven in gemeente Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. 6.c. Heeft u of een van de ondernemingen, genoemd onder 2 en 3, in de laatste 5 jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, bij een vergunning zoals genoemd in vraag 6.a. en 6.b., te maken gehad met weigering van de vergunning of intrekking van de vergunning? ☐ Nee ☐ Ja Zo ja, geef hieronder aan waar u mee te maken hebt gehad. ☐ Weigeren van de vergunning ☐ Intrekken van de vergunning Geef hieronder per situatie aan wat het betrof: Betrokken (rechts)persoon/onderneming : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Jaar/jaren : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bestuursorgaan : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Locatie : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam onderneming : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Betrokken (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Naam onderneming

: : : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten bijvoegen bij de aanvraag.

7. Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden 7.a. Bent u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij één van de vragen onder 2, 3 of 4 worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? ☐ Nee ☐ Ja, namelijk: Verdachte : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Jaar/jaren : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Land(en) : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Strafbare feiten : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Eventuele toelichting Klik hier als u tekst wilt invoeren. Verdachte Jaar/jaren Land(en) Strafbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Verdachte Jaar/jaren

: :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Pagina 45 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager Land(en) Strafbare feiten Eventuele toelichting

: :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten/uitspraken bijvoegen bij de aanvraag.

7.b. Hebben u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij één van de vragen onder 2, 3 of 4 worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen.

☐ Nee ☐ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Beboetbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Beboete (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Beboetbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Beboete (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Beboetbare feiten Eventuele toelichting

: : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten bijvoegen bij de aanvraag.

7.c. Is aan u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2, 3 en 4 worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd? Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

☐ Nee ☐ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming Overtreding Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Eventuele toelichting

: : : : :

Beboete (rechts)persoon/onderneming Overtreding Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Eventuele toelichting

: : : : :

Beboete (rechts)persoon/onderneming Overtreding

: :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Pagina 46 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Eventuele toelichting

: : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

* Bij ja graag de desbetreffende besluiten bijvoegen bij de aanvraag.

8. Pandgegevens 8.a. Is het pand, waarin de onderneming gevestigd wordt: ☐ Eigendom van u. Bijvoegen: ☐ Eigendomsbewijs;

☐ Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand;

☐ alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt (originele documenten tonen).

☐ Eigendom van de onderneming Bijvoegen:

☐ Eigendomsbewijs; ☐ Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt gekregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand.

☐ Alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt (originele documenten tonen).

☐ Een gepacht pand Bijvoegen:

☐ De pachtovereenkomst; ☐ Betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst. ☐ Een huurpand Bijvoegen:

☐ De huurovereenkomst; ☐ Betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden;

☐ Het betalingsbewijs van de huurwaarborgsom of de bankgarantie. ☐ Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen:

☐ Overeenkomst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken. 8.b. Is sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van de huur-/pachtsom of gebruiksvergoeding? ☐ Nee ☐ Ja Voor de periode : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Totaal bedrag uitstel of achterstand : € Klik hier als u tekst wilt invoeren. 8.c. Is er sprake van overname van inventaris? ☐ Nee ☐ Ja * Bijvoegen bij ja: ☐ De koop-, huur- dan wel pachtovereenkomst inventaris;

☐ Een lijst waarop u aangeeft waaruit het gekochte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat; ☐ Het betalingsbewijs van de koopsom; ☐ Betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden.

Pagina 47 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager 8.d. Is sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van de koop-,huur-/pachtsom van de inventaris? ☐ Nee ☐ Ja Voor de periode : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Totaal bedrag uitstel of achterstand : € Klik hier als u tekst wilt invoeren. 9.Wijze van financiering 9.a. Hoeveel wordt er geïnvesteerd in de onderneming? € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen:

☐ Investering- en financieringsbegroting; ☐ Offertes en facturen; ☐ Betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen. 9.b. Hoe worden de investeringen in de onderneming waarvoor de vergunning wordt gevraagd gefinancierd? ☐ Met eigen vermogen Bijvoegen:

☐ Kopieën van bankafschriften waaruit het eigen vermogen blijkt; ☐ Betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de onderneming.

☐ Met vreemd vermogen

Opmerking: Leningen binnen een concern worden hierbij ook aangemerkt als financieringen met vreemd vermogen. Bijvoegen:

: : : : :

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Bijvoegen: ☐ Een door alle partijen getekende overeenkomst van financiering en aflossingsafspraken, volledig ondertekend;

☐ Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt. 10. Bouw * enkel van toepassing als er gebouwd wordt.

10.a. Is de vergunningaanvrager/-houder tevens de opdrachtgeven van de bouw? ☐ Ja ☐ Nee, de opdrachtgever(s) is/zijn: Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Pagina 48 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager Woonplaats Contactpersoon Telefoonnummer (mobiel) E-mailadres

Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Bijvoegen bij nee: ☐ Een kopie van een bewijsstuk waaruit blijkt wie de opdrachtgever(s) is/zijn.

10.b. Voert de vergunningaanvrager/-houder de bouw geheel zelf uit? ☐ Ja ☐ Nee, dit wordt (mede) gedaan door: Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Contactpersoon Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer (mobiel) Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. 10.c. Is het pand of terrein waarop de vergunning toeziet, (deels) eigendom van de vergunningaanvrager/-houder? ☐ Nee ☐ Ja, geef onderstaande aan: Jaar van aankoop : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Aankoopbedrag : € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Wijze van financiering : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen: ☐ Een kopie van het eigendomsbewijs;

☐ Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt. 10.d. Wordt het pand of terrein waarop de vergunning toeziet, gehuurd/gepacht of is er een andere gebruiksovereenkomst? * enkel invullen als 10.c. met nee is beantwoordt.

☐ Nee ☐ Ja, gehuurd/gepacht, geef onderstaande aan: ☐ Ja, andere vorm van gebruiksovereenkomst, geef onderstaande aan: De verhuurder/verpachter/degene die het laat gebruiken is: Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Contactpersoon Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer (mobiel) Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Soort overeenkomst Klik hier als u tekst wilt invoeren. Huur/vergoeding per maand € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen bij ja: ☐ Een kopie van de huur-/pachtovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst.

10.e. Wat zijn de (verwachte) bouwkosten? De bouwkosten bedragen (naar verwachting) € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bijvoegen: Pagina 49 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager ☐ Begroting van de bouwkosten; ☐ Een investeringsplanning, waarin aangegeven wordt wanneer welke kosten gemaakt zullen worden. 11. Milieu * enkel van toepassing als milieu van toepassing.

11.a. Wat voor vergunningsaanvraag betreft het? ☐ nieuwe vergunning aanvraag (oprichting) ☐ bestaande vergunning wijzigen (veranderen) ☐ bestaande vergunning geheel vernieuwen (revisie) 12. Verklaring en ondertekening De ondergetekende verklaart dat: hij/zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid heeft beantwoord; en de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn. Volledige naam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Plaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handtekening Datum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Let op: Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overgelegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen. Desgewenst kunnen door de behandelend ambtenaar aanvullende vragen worden gesteld en/of gevraagd worden documenten te overleggen, die door u gegeven antwoorden op vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/of documenten maken eveneens deel uit van de totale aanvraagprocedure. Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB).

Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tot weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB).

Pagina 50 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager

Bijlage 1 Opgave van natuurlijke personen c.q. rechtspersonen, die nu vennoten in de onderneming zijn. Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Natuurlijke personen 1. Naam en voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Vennoot in geld voor Vennoot anders voor

2. Naam en voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Vennoot in geld voor Vennoot anders voor

3. Naam en voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Vennoot in geld voor Vennoot anders voor

4. Naam en voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Vennoot in geld voor Vennoot anders voor

Pagina 51 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager Rechtspersonen 1. Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Fiscaal nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Indien BV/NV, onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren. 2. Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Fiscaal nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Indien BV/NV, onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3. Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Fiscaal nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Indien BV/NV, onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren. 4. Kvk- of vestigingsnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Handelsnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode Klik hier als u tekst wilt invoeren. Woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Fiscaal nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Indien BV/NV, onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot in geld voor € Klik hier als u tekst wilt invoeren. Vennoot anders voor Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Alle vennoten c.a. de vennoten in de achterliggende rechtspersoon dienen het Bibob vragenformulier model 6 in te vullen.

Pagina 52 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager

☐ Bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Pagina 54 van 161

Bestemd voor natuurlijke personen – aanvrager

Bibob vragenformulier Wabo (model 6) Waarvoor vraagt u een vergunning aan? ☐ Vergunningen ex artikel 2.1, eerste lid, onder a, van de Wabo ☐ Vergunningen ex artikel 2.1, eerste lid, onder e, van de Wabo Kenmerk Wabo-aanvraag (OLO-nummer): Klik hier als u tekst wilt invoeren. 1. Ondernemingsvorm 1.a. Wat is de ondernemingsvorm? ☐ Eenmanszaak ☐ Vennootschap onder firma (vof) ☐ Commanditaire vennootschap (cv) ☐ Maatschap Kvk- of vestigingsnummer Handelsnaam Postadres Postcode Woonplaats Telefoonnummer (mobiel) E-mailadres Locatie adres Locatie postcode Locatie woonplaats

← Vorig deel Volgend deel →

De tekst is automatisch uit het bestand gehaald en kan afwijken van het origineel (kolommen, tabellen en koppen lopen door elkaar). Het officiële stuk bij de gemeente is leidend. Bron: https://api.notubiz.nl/document/11590385/1