Overzicht vragen ONS Vlaardingen def

Bijlage 1.

VRAGEN

INSPECTIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Hoe beoordeelt de inspectie de rol van de gemeente Vlaardingen in deze zaak, ook al wordt deze niet expliciet in het rapport genoemd? Hoe ziet de inspectie haar eigen toezichtstaak in relatie tot de falende samenwerking tussen jeugdzorginstanties? Heeft de inspectie eerder signalen ontvangen dat samenwerking tussen de genoemde partijen structureel tekortschiet? Welke maatregelen adviseert de inspectie om de onderlinge communicatie tussen jeugdzorginstanties te verbeteren? Wat moet er structureel veranderen in het screeningsproces om te voorkomen dat ongeschikte pleegouders worden ingezet? Kan de inspectie aangeven of de procedures (van ENVER en WSS) niet voldoen of dat het probleem vooral zit in het niet opvolgen van deze procedures? Waarom is er geen intensiever toezicht gehouden op het pleeggezin nadat de eerste signalen van mishandeling en verwaarlozing bekend waren? Zou de inspectie aanbevelen dat gemeenten een actievere toezichtrol krijgen bij jeugdzorgcasussen? Hoe kan worden gewaarborgd dat jeugdzorginstellingen en gemeenten daadwerkelijk opvolging geven aan de bevindingen van de inspectie?

Over de verantwoordelijkheid van de gemeente Vlaardingen 10. De gemeente heeft mijns inziens ook een rol in deze casus, waarom is de gemeente niet meegenomen in de scope van het onderzoek? 11. Welke rol ziet de inspectie voor de gemeente Vlaardingen weggelegd bij het voorkomen van dergelijke misstanden? 12. Op welke manier heeft de gemeente Vlaardingen toezicht gehouden op de jeugdzorginstanties die in deze zaak betrokken waren? 13. Wat moet er volgens de inspectie gebeuren om te zorgen dat gemeenten hun regierol beter invulling kan geven? 14. Ziet de inspectie de noodzaak voor strengere gemeentelijke controle op de naleving van richtlijnen door jeugdzorginstanties? 15. Welke lessen kan de gemeente Vlaardingen trekken uit deze casus en hoe kan zij haar regierol in de jeugdzorg versterken?

Uit het rapport: Pleegzorgbegeleider van Enver was meer dan een vriend. Heeft samen met pleegouders een blok gevormd tegen WSS. Enver heeft een grote rol gespeeld bij het in stand houden van onveiligheid. 16. De opmerking dat Enver een grote rol heeft gespeeld bij het in stand houden van onveiligheid. Kunt u nader duiden hoe u tot deze conclusie komt?

GEMEENTE VLAARDINGEN Gemeentelijke verantwoordelijkheid 1. 2. 3. 4.

5.

6.

Op welke wijze bewaakt de gemeente Vlaardingen de kwaliteit en veiligheid van pleegzorginstanties? Hoe vaak en op welke wijze voert de gemeente Vlaardingen overleg met jeugdzorginstanties over de kwaliteit van zorg en veiligheid van kwetsbare kinderen? Waren er in de afgelopen drie jaar signalen of meldingen binnen de gemeente Vlaardingen over structurele problemen bij Enver en WSS? Zo ja, wat is er met deze signalen gedaan? Beschikt de gemeente Vlaardingen over een escalatiemechanisme om in te grijpen bij ernstige signalen van mishandeling of falende zorg? Zo ja, waarom is dit mechanisme niet ingezet in deze casus? Is de gemeente Vlaardingen proactief geïnformeerd door de betrokken jeugdzorginstanties over deze situatie, of heeft zij pas achteraf via het inspectierapport kennisgenomen van de calamiteit? Welke concrete acties heeft de gemeente Vlaardingen ondernomen om toezicht te houden op pleegzorginstellingen en jeugdbeschermingsorganisaties?

Samenwerking 7.

Welke afspraken heeft de gemeente Vlaardingen met jeugdzorginstanties over de verplichte informatie-uitwisseling bij ernstige incidenten? 8. Hoe heeft de gemeente Vlaardingen toegezien op de samenwerking tussen Enver, WSS, Veilig Thuis en de Raad voor de Kinderbescherming? 9. Wat heeft de gemeente Vlaardingen concreet gedaan om te waarborgen dat alle betrokken instanties hun zorgplicht en meldplicht correct hebben nageleefd? 10. Heeft de gemeente Vlaardingen naar aanleiding van deze casus geëist dat jeugdzorginstellingen een plan van aanpak maken voor betere informatie-uitwisseling en samenwerking? Zo nee, waarom niet? Pleegzorg 11. Hoe beoordeelt de gemeente Vlaardingen dat de pleegzorgbegeleiding van Enver structureel tekort is geschoten? 12. Hoe controleert de gemeente of gecontracteerde jeugdzorginstellingen pleeggezinnen zorgvuldig screenen en begeleiden? 13. Welke lessen trekt de gemeente Vlaardingen uit deze casus en welke concrete veranderingen worden doorgevoerd in de controle op pleegzorgplaatsingen? Verbetermaatregelen 15. Welke concrete stappen gaat de gemeente Vlaardingen nemen om haar toezicht op jeugdzorgaanbieders te verbeteren? 16. Hoe kan de gemeenteraad structureel beter geïnformeerd worden over de voortgang en kwaliteit van de jeugdzorg binnen Vlaardingen? 17.

Welke verbetermaatregelen zijn er sinds het rapport al in gang gezet binnen de gemeente Vlaardingen? 18. Wordt de contractering van jeugdzorginstellingen aangescherpt om te eisen dat zij aantoonbaar voldoen aan de richtlijnen voor pleegzorg en mishandelingssignalering? 19. Welke toezichthoudende acties heeft de gemeente Vlaardingen ondernomen richting Enver en WSS sinds bekend werd dat zij ernstig tekortgeschoten zijn? 20. Wanneer wordt de gemeenteraad geïnformeerd over de vervolgstappen die worden genomen om de jeugdzorg in Vlaardingen te verbeteren?

VEILIG THUIS

Uit het rapport: Onderzoek naar melding broertjes te beperkt In september 2021, ruim voor de plaatsing van het meisje heeft Nidos twee broertjes uit het pleeggezin geplaatst, omdat de broertjes aangaven dat sprake was van ernstige mishandeling. Nidos deed vervolgens een melding bij Veilig Thuis. Uit de informatie van Veilig Thuis en het CIT is voor de inspecties niet navolgbaar hoe de ernstige signalen die beide broertjes afzonderlijk van elkaar hebben gegeven en de uitslag van het lichamelijk onderzoek van de broertjes door het Goofy-team zijn meegewogen in het eindoordeel 1) Waarom heeft VT geoordeeld dat, ondanks het bewijs, de zorgen niet bevestigd kunnen worden? Onderzoek gezagsbeëindiging niet tijdig en onvoldoende onderbouwd Doordat het meisje op 3 december 2023 niet door een professional is gezien concluderen de inspecties dat de huidige samenwerking tussen Veilig Thuis, het CIT en de gecertificeerde instellingen kwetsbaar is. De inspecties stellen dat bij een melding van ‘disclosure’ en letsel door een minderjarige het uitgangspunt moet zijn dat deze minderjarige altijd gezien en gesproken wordt door een professional en dat bij aantoonbaar letsel altijd overleg plaatsvindt met een vertrouwensarts.

Gezien de expertise van Veilig Thuis en het CIT verwachten de inspecties een sturende rol hierin richting de gecertificeerde instellingen 2) Erkennen jullie dat de samenwerking tussen CIT en de gecertificeerde instellingen beter kan. Wat gaan jullie concreet doen om de samenwerking te verbeteren?

Reactie Veilig Thuis op het rapport Het rapport toont aan hoe belangrijk het is dat signalen van onveiligheid vroegtijdig worden opgemerkt en gedeeld én hoe belangrijk het is te luisteren naar kinderen zelf. We benadrukken dat Veilig Thuis er is voor iedereen met zorgen over huiselijk geweld en kindermishandeling. Professionals en burgers kunnen altijd – 24/7 en eventueel anoniem – contact opnemen voor advies of om een melding te doen. Het duiden van complexe signalen is iets waar onze professionals in getraind zijn Vragen 3) Het blijkt dat Veilig Thuis vaak verwijst naar reeds aanwezige hulpverlening, dit is ook de reden geweest dat de school van het pleegmeisje VT niet gebeld heeft. Vindt u ook niet dat VT aan de hand van gegeven signalen ALTIJD verder onderzoek moet doen? Zo niet waarom niet?

ENVER Uit het rapport:

Enver heeft onvoldoende actie ondernomen na ernstige zorgsignalen. Eerdere plaatsing van 2 broertjes door Nidos in 2021 zijn al zorgsignalen aan het licht gekomen. Enver heeft dit afgedaan als valse beschuldiging. Dit is gewoon geloofd zonder nader onderzoek en ook nog in het pleegouderbegeleidingsplan als zodanig opgeschreven. Er is ook geen eindverslag of bijplaatsingsverslag gemaakt. Dit is afwijkend van de interne procedures Enver. Enver heeft ook bij het pleegmeisje signalen van onveiligheid niet serieus genomen 1) Waarom zag Enver geen reden (ondanks deze en eerdere signalen) hierop te acteren en wat is de overweging geweest om de voorgeschreven procedures niet te volgen? Enver had geen volledig en objectief beeld richting pleeggezin Pleegzorgbegeleider van Enver was meer dan een vriend. Heeft samen met pleegouders een blok gevormd tegen WSS. Enver heeft een grote rol gespeeld bij het in stand houden van onveiligheid. 2) Waarom heeft Enver, kijkend naar de afgegeven signalen van de 2 broertjes, het pleegmeisje en de constatering van Enver zelf over de opvliegendheid van pleegvader, besloten niet in te grijpen? Enver heeft onvoldoende gehandeld volgens voorgeschreven richtlijnen De begeleider was zowel vertrouwenspersoon van de pleegouders als het pleegmeisje. Dit is niet wat de richtlijn pleegzorg voorschrijft.

Richtlijn is dat pleegzorgbeleider met het meisje spreekt buiten de invloedsfeer pleegouders. Ook dit is niet gebeurd. Ook werd gezorgd dat WSS niet meer alleen met het meisje zat. 3) Uit het rapport blijkt dat richtlijnen niet zijn gevolgd inzake het toewijzen van een vertrouwenspersoon, ook blijkt dat Enver het gesprek tussen pleegmeisje en WSS heeft geblokkeerd. Kan Enver uitleggen wat de overweging geweest is om van deze richtlijnen af te wijken? De pleegouders hebben meerdere malen aangegeven dat de gedragsproblematiek te zwaar werd geacht. 4) Als dit signaal wordt afgegeven door de pleegouders. Waarom heeft Enver hier geen actie op ondernomen? De ouders zijn ook met regelmaat afspraken niet nagekomen 5)

Zijn de ouders hierop aangesproken, zo nee waarom niet?

Enver heet onvoldoende gehandeld volgens het het protocol meldcode huiselijk geweld Na meerdere meldingen heeft Enver de meldcode huiselijk geweld niet ingezet. Ondanks het Goofy-team dat aangegeven had dat het seksueel misbruik waar kon zijn. 6) Wat is de overweging geweest om de meldcode hier niet in te zetten? Uit het rapport blijkt dat Enver de WSS niet geïnformeerd heeft over de uitspraken van het meisje over fysiek geweld door de pleegvader. 7) Klopt dit, zo ja wat is de overweging geweest om WSS niet te informeren? Enver heeft het verzoek dat de WSS eind december 2023 heeft gedaan om zicht te krijgen op de acute veiligheid van het meisje gezien het bonken met haar hoofd niet uitgevoerd. Ook heeft Enver geen actie ondernomen na het laatste signaal van half mei 2024, waarin pleegmoeder aangaf dat het meisje slecht at en automutileerde door met haar hoofd tegen de televisiekast te bonken. Enver heeft dit signaal ook niet doorgegeven aan de WSS. 8) Waarom is er voor gekozen om WSS niet te informeren en wat is de reden geweest dat er geen actie is ondernomen?

Reactie Enver De IGJ heeft met zorg een grondig en gedegen rapport opgesteld. Wij delen de conclusies. Het rapport geeft aan dat er verwijtbare fouten zijn gemaakt die het welzijn en de veiligheid van het kind hebben geschaad. Maar ook dat een betere samenwerking in de keten nodig is. In de afgelopen jaren heeft kwaliteitsverbetering een hoge prioriteit gekregen binnen de organisatie en zijn diverse concrete verbetermaatregelen ingezet. Na deze vreselijke gebeurtenis heeft dat nog meer nadruk gekregen. Kinderen en ouders moeten erop kunnen vertrouwen dat ze op een veilige plek passende en goede hulp krijgen. Enver wil zich hier ten volle voor blijven inzetten. Vragen 1) Klaarblijkelijk heeft de kwaliteitsverbetering (nog) niet het gewenste effect gehad. Meer nadruk leggen op verbetermaatregelen die wellicht niet werken lijkt mij niet erg nuttig. Worden er nog andere verbetermaatregelen geformuleerd? Zo ja, kan er worden aangegeven welke aanvullende maatregelen er nog worden ondernomen? William Schrikker Stichting (WSS) Uit het rapport: Doordat het meisje op 3 december 2023 niet door een professional is gezien concluderen de inspecties dat de huidige samenwerking tussen Veilig Thuis, het CIT en de gecertificeerde instellingen kwetsbaar is.

De inspecties stellen dat bij een melding van ‘disclosure’ en letsel door een minderjarige het uitgangspunt moet zijn dat deze minderjarige altijd gezien en gesproken wordt door een professional en dat bij aantoonbaar letsel altijd overleg plaatsvindt met een vertrouwensarts. Gezien de expertise van Veilig Thuis en het CIT verwachten de inspecties een sturende rol hierin richting de gecertificeerde instellingen 1) Waarom heeft WSS niet de hulp ingeroepen van CIT (Crisis interventie team) WSS had onvoldoende zicht op veiligheid meisje en ook onvoldoende gehandeld bij signalen Belangen van het meisje staat voorop. WSS had eerder al het gevoel dat meisje werd geïnstrueerd door pleegmoeder 2) Waarom heeft WSS er voor gekozen om, tegen de procedure in, het meisje alleen nog in het bijzijn van de pleegouders te spreken? De WSS heeft in juli 2022 de signalen die het meisje gaf over seksueel misbruik onvoldoende onderzocht. De WSS heeft hun stappenplan Landelijke Meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling niet gevolgd en geen melding gedaan bij Veilig Thuis. Uiteindelijk waren de medewerkers op de hoogte van de zorgsignalen. Verder had de WSS, onder andere door wisseling van medewerkers en onvolledige dossiervoering, was er geen overzicht en heeft WSS onvoldoende actie ondernomen na ernstige zorgsignalen.

3) Waarom zijn deze signalen niet nader onderzocht en waarom zijn de procedures niet gevolgd en is er geen melding gedaan bij VT?

Ondanks melding van het meisje dat zij mishandeld werd en er zichtbaar letsel was, besloot WSS dat het meisje weer mee naar huis kon. 4) Kan er worden uitgelegd op welke wijze de besluitvorming tot stand is gekomen?

WSS heeft onvoldoende vastgehouden aan koers en had te weinig de regie De WSS heeft onvoldoende planmatig gewerkt en niet vastgehouden aan de lijn die na zorgvuldige afweging voor de zomer van 2023 was uitgezet om het meisje uit te plaatsen. De WSS heeft het verzoek tot overplaatsing van het meisje in december 2023 ingetrokken, omdat de WSS

verwachtte dat de rechtbank het verzoek tot uitplaatsing van het meisje mogelijk niet zou toewijzen. 5) De medewerkers stonden achter het verzoek tot uitplaatsing. Er was ook voldoende bewijsvoering dat dit verstandiger zou zijn. Kan uiteengezet worden waarom er uiteindelijk toch andere keuzes gemaakt zijn? WSS heeft onvoldoende samengewerkt met moeder en familie pleegmeisje De moeder en de familie hebben gedurende de hele plaatsing van het meisje in het pleeggezin aangegeven dat een plaatsing bij een familielid mogelijk was. 6) Heeft WSS overwogen om het pleegmeisje bij familie te plaatsen? Zo nee, waarom niet? Inrichting organisatie WSS kan beter, leidt niet altijd tot verantwoordelijke hulp De WSS trok in het kader van dit onderzoek in juli 2022 de conclusie dat zij onvoldoende zicht op de veiligheid van het meisje had. De WSS formuleerde meerdere verbetermaatregelen, die niet zijn opgevolgd in deze casus. 7) Eerder zijn al verbetermaatregelen geformuleerd, waarom is hier niets mee gedaan? Op een gegeven moment heeft Enver bepaald dat WSS alleen nog het gesprek zou voeren met het pleegmeisje in het bijzijn van de pleegouders. 8) Waarom is WSS hier niet voor gaan liggen.

Enver kan toch niet voorschrijven wat WSS wel of niet mag doen? Reactie raad van bestuur / partners voor jeugd Onze organisatie was verantwoordelijk voor het zicht en de regie op de veiligheid van dit meisje in het pleeggezin. Wij onderschrijven de conclusies van de inspecties, dat wij daarin in deze casus tekortgeschoten zijn. Dat raakt ook ons diep en staat ver af van de standaarden die wij als organisatie hoog willen houden. Vanuit onze eigen analyse en reflectie hebben wij reeds verbeteringen ingezet. Wij nemen de aanbevelingen van de inspecties met betrekking tot de casus uiteraard over en zullen de noodzakelijke verbeteringen binnen de gehele William Schrikker Stichting realiseren, in het belang van ieder kind dat aan onze zorg is toevertrouwd. De raad van bestuur van Partners voor Jeugd Vragen 1) Goed dat wordt aangegeven dat WSS tekort geschoten is. Welke verbeteringen zijn in gang gezet en waarom denkt WSS dat deze verbeteringen nu wel voldoende zijn om dergelijke casussen te voorkomen?

Raad voor de kinderbescherming (RvdK) RvdK heeft bij herscreening niet 4-ogen toegepast Er is geen aanvullend onderzoek gedaan, ondanks eerdere uithuisplaatsing bij pleeggezin. 1) Waarom heeft de RvdK niet conform het kwaliteitskader 2023 van de RvdK gehandeld? Onderzoek gezagsbeëindiging niet tijdig en onvoldoende onderbouwd De RvdK heeft geen specifieke richtlijnen voor het verrichten van een onderzoek naar het perspectief. De inspecties concluderen verder dat de informatie waarover de medewerkers van de RvdK beschikten niet volledig was. Daarnaast blijkt uit de rapportage onvoldoende hoe de RvdK is gekomen tot haar afwegingen en onderbouwing en wat daarbij meningen, waarnemingen en feiten zijn. 2) Passen jullie procedures en rapportages hierop aan, zo nee waarom niet?

Reactie Raad kinderbescherming op rapport Vanzelfsprekend en als volgt maken we werk van de leerpunten die de inspecties formuleren: • Wij zullen het vier ogen principe (collega) aanscherpen binnen de richtlijn (her)screening. • We erkennen dat het gezagsbeëindigingsonderzoek niet tijdig is verricht. De RvdK kampte destijds met lange wachttijden- die inmiddels aanzienlijk zijn teruggedrongen. We zien erop toe dat dit zo blijft. • Tenslotte wordt geconcludeerd dat in het gezagsbeëindigingsonderzoek onze afweging over het perspectief onvoldoende navolgbaar is onderbouwd, met name hoe de zorgsignalen van de WSS zijn gewogen. Deze informatie is afgezet tegen de (veel) positievere waardering die wij ophaalden bij alle andere partijen. Het hieruit voortvloeiende dilemma is vrij uitvoerig geschetst met voors- en tegens van de opvoedplek. Wij beraden ons nader op de vraag hoe de RvdK zijn verantwoordelijkheid beter kan invullen bij het bepalen van het perspectief- zeker als de meningen van direct betrokken partijen zeer uiteenlopen. Het belang van het kindgesprek kan in deze niet genoeg worden onderstreept.

We onderschrijven in dit verband het belang van het huidige KBwetsvoorstel, waarin rechtsbescherming van het kind bij de perspectiefbepaling wordt versterkt en waarin onze rol expliciet wordt Vragen 1) Verscherpen van procedures is natuurlijk goed maar je hanteert het 4-ogen principe of niet. Hoe liep het en wat gaat er precies veranderen? 2) Wat behelst dit gezagsbeeindigingsonderzoek precies en ik neem aan dat er casussen voorrang krijgen als daar aanleiding voor is. Kan er geconcludeerd worden dat de RvdK geen aanleiding zag om hier meer aandacht voor te vragen?

CIT - JBRR Reactie Jeugdbescherming Rotterdam Rijnmond (CIT) Deze casus was voor JBRR al bij bekendwording aanleiding om binnen haar organisatie extra aandacht te besteden aan het waarborgen van veiligheid van kinderen in pleeggezinnen. Daarnaast zullen wij een concreet verbeterplan opstellen naar aanleiding van dit rapport. Hierbij richten wij ons nadrukkelijk op zowel de interne cultuur en werkprocessen als op de samenwerking met onze partners in de keten Vragen 1) Het is jammer dat dergelijke casussen nodig zijn om extra aandacht te besteden aan het waarborgen van veiligheid van kinderen in pleeggezinnen. Benieuwd naar het verbeterplan. Wanneer kunnen we dat verwachten?

Nidos Onvoldoende vervolg gegeven aan melding Nidos heeft nagelaten om aangifte te doen, ondanks meerdere verzoeken van politie en het verzoek van de moeder – broertjes. Daardoor is het politieonderzoek gestopt. Ook heeft Nidos niet met Enver gedeeld welke gebeurtenissen er zijn geweest bij pleeggezin. 1) U heeft er voor gekozen om geen aangifte te doen. Welke argumenten liggen hieraan ten grondslag ?

Huisarts en HAP De dossiervorming was onvoldoende. Er zijn inmiddels verbetermaatregelen geïmplementeerd die bijdragen aan een betere dossiervorming. 1) Welke verbetermaatregelen zijn er getroffen? Timon Signalen zijn na huisbezoek in december 2023 niet gedeeld met WSS 1) Kunt u uitleggen wat de overwegingen geweest zijn om deze signalen niet te delen met WSS.