2025-03-14 Beantwoording openstaande technische vragen ONS Vlaardingen inspectierapporten VTRR en ENVER

Beantwoording technische vragen Onderwerp: Inspectierapporten Indiener (s): ONS Vlaardingen Datum vragen: 12 februari 2025 Portefeuillehouder: Jacky Silos Datum Beantwoording: 14 maart 2025

Geachte heer Van Haren, Op 12 februari jl. heeft u vragen gesteld over inspectierapporten gericht op alle betrokken organisaties en richting de gemeente. Op respectievelijk 14 februari (Gemeente) en 6 maart (JeugdBescherming Rotterdam Rijnmond/CrisisInterventieTeam en de William Schrikker Stichting) heeft u een deel van de antwoorden ontvangen. De Inspectie heeft tijdens de commissievergadering van 18 februari de aan haar gerichte schriftelijke vragen mondeling beantwoord. Aangegeven is de antwoorden op de nog onbeantwoorde te delen zodra die beschikbaar zijn. De beantwoording van Veilig Thuis Rotterdam Rijnmond (VTRR) is binnengekomen op 10 maart, gelijktijdig met de reactie van Enver. Beide beantwoordingen worden hieronder met u gedeeld. Enver heeft een bijlage meegestuurd over de focus op kwaliteit, deze is toegevoegd. De overige organisaties zijn aangespoord om de beantwoording voor 20 maart aan te leveren zodat de beantwoording met u gedeeld kan worden op 21 maart. Op 10 maart heeft VTRR op de uitgezette vragen als volgt gereageerd: Uit het rapport: Onderzoek naar melding broertjes te beperkt. In september 2021, ruim voor de plaatsing van het meisje heeft Nidos twee broertjes uit het pleeggezin geplaatst, omdat de broertjes aangaven dat sprake was van ernstige mishandeling. Nidos deed vervolgens een melding bij Veilig Thuis.

Uit de informatie van Veilig Thuis en het CIT is voor de inspecties niet navolgbaar hoe de ernstige signalen die beide broertjes afzonderlijk van elkaar hebben gegeven en de uitslag van het lichamelijk onderzoek van de broertjes door het Goofy-team zijn meegewogen in het eindoordeel Vraag 1. Waarom heeft VT geoordeeld dat, ondanks het bewijs, de zorgen niet bevestigd kunnen worden? Antwoord VTRR: De melding die gedaan is bij Veilig Thuis betrof de andere twee kinderen in het gezin (biologisch kind en ander pleegkind), naar aanleiding van de verklaring van de Nidos broertjes over hun eigen mishandeling. De crisisinterventie heeft zich dus ook gefocust op de zorgen over die twee ‘achtergebleven’ kinderen en VT heeft de vermeende mishandeling van de twee Nidos-broertjes zelf niet onderzocht. Zij waren in veiligheid en er zou aangifte bij de politie volgen (dit heeft echter pas in 2024 plaatsgevonden). VT heeft de Nidos broertjes niet zelf gesproken. Zij waren al gesproken door Nidos en er zou aangifte volgen. Deze broertjes nogmaals spreken zou mogelijk als te belastend zijn ervaren en de vraag is of het nieuwe informatie zou opleveren. Enkel de verklaring van de Nidos broertjes was niet voldoende om de zorgen van mishandeling van de achtergebleven kinderen te kunnen bevestigen. Er zijn gesprekken gevoerd met onder andere pleegouders, school, biologisch kind.

Tevens heeft een vertrouwensarts een top-teen onderzoek uitgevoerd bij de twee kinderen (biologisch kind en ander pleegkind). Op basis van dit onderzoek heeft Veilig Thuis kunnen oordelen dat de zorgen niet bevestigd konden worden. In het dossier heeft Veilig Thuis echter vastgelegd dat de zorgen zouden zijn weerlegd. Het oordeel van de inspecties ziet dan ook toe op de onvoldoende navolgbaarheid van de bevindingen en besluitvorming binnen het dossier van de achtergebleven kinderen. Veilig Thuis RR heeft daarom als verbeterpunt het beter navolgbaar vastleggen van besluitvorming meegenomen in het verbeterplan.

Een titel toevoegen Onderzoek gezagsbeëindiging niet tijdig en onvoldoende onderbouwd Doordat het meisje op 3 december 2023 niet door een professional is gezien concluderen de inspecties dat de huidige samenwerking tussen Veilig Thuis, het CIT en de gecertificeerde instellingen kwetsbaar is. De inspecties stellen dat bij een melding van ‘disclosure’ en letsel door een minderjarige het uitgangspunt moet zijn dat deze minderjarige altijd gezien en gesproken wordt door een professional en dat bij aantoonbaar letsel altijd overleg plaatsvindt met een vertrouwensarts. Gezien de expertise van Veilig Thuis en het CIT verwachten de inspecties een sturende rol hierin richting de gecertificeerde instellingen Vraag 2. Erkennen jullie dat de samenwerking tussen CIT en de gecertificeerde instellingen beter kan? Wat gaan jullie concreet doen om de samenwerking te verbeteren? Antwoord VTRR Ja, we erkennen dat de samenwerking tussen Veilig Thuis, CIT en gecertificeerde instellingen beter kan. De IGJ stelt terecht vast dat de unieke specialistische kennis van letselduiding van Veilig Thuis steviger gepositioneerd moet worden. Daarvoor is het voorwaardelijk dat de netwerkpartners het gebruik van de meldcode en de advies- meld en radarfunctie van Veilig Thuis goed kennen, alsook het raadplegen van de vertrouwensarts bij medische informatie of letselduiding.

Om dit te kunnen doen, moet een netwerkpartner een melding maken, waarop VTRR een onderzoek of dienst Ondersteuning kan inzetten. We hebben met de betrokken netwerkpartners uit deze casus al afgesproken dat we hier nieuwe afspraken over gaan maken. Deze willen we echter ook graag breder trekken in de keten. We gaan hier concreet mee aan de slag door deze punten te agenderen in de bestuurlijke overleggen met de netwerkpartners, de GRJR en gemeenten. Daarbij zullen we een beroep doen op de taak van de gemeenten om deze samenwerking te faciliteren en om de voorlichting over de meldcode (waar de regiogemeenten uitvoering aan geven) waar nodig te intensiveren. Ook zal VT het aantal voorlichtingsbijeenkomsten voor professionals waar nodig nog vaker inzetten. Reactie Veilig Thuis op het rapport Het rapport toont aan hoe belangrijk het is dat signalen van onveiligheid vroegtijdig worden opgemerkt en gedeeld én hoe belangrijk het is te luisteren naar kinderen zelf. We benadrukken dat Veilig Thuis er is voor iedereen met zorgen over huiselijk geweld en kindermishandeling. Professionals en burgers kunnen altijd – 24/7 en eventueel anoniem – contact opnemen voor advies of om een melding te doen. Het duiden van complexe signalen is iets waar onze professionals in getraind zijn Vragen Vraag 3.

Het blijkt dat Veilig Thuis vaak verwijst naar reeds aanwezige hulpverlening, dit is ook de reden geweest dat de school van het pleegmeisje VT niet gebeld heeft. Vindt u ook niet dat VT aan de hand van gegeven signalen ALTIJD verder onderzoek moet doen? Zo niet waarom niet? Antwoord VTRR: Nee, dat vinden we niet. Het doorbreken van huiselijk geweld en kindermishandeling is immers een taak voor iedereen. De Wmo regelt dat de gemeenten de eerste verantwoordelijkheid hebben bij huiselijk geweld en kindermishandeling. Verder dienen alle professionals de meldcode te kennen en te hanteren waar nodig. Onderzoek doen naar signalen van huiselijk geweld of kindermishandeling is niet een exclusieve taak voor Veilig Thuis (maar ook politie of de Raad voor de Kinderbescherming alsook de lokale teams en de GI’s). VT doet onderzoek bij ernstige gevallen en nadat een melding is gedaan. VT maakt bij binnengekomen meldingen een afweging of onderzoek door VT van toegevoegde waarde, wenselijk en proportioneel is. VT vertrouwt op de professionaliteit van andere organisaties en medewerkers. Voor specialistische kennis van huiselijk geweld of kindermishandeling kan iedereen (ook burgers) terecht bij VT voor advies of ondersteuning.

Wel omarmt Veilig Thuis de aanbeveling van de inspecties: “De inspecties stellen dat bij een melding van ‘disclosure’ en letsel door een minderjarige het uitgangspunt moet zijn dat deze minderjarige altijd gezien en gesproken wordt door een professional en dat bij aantoonbaar letsel altijd overleg plaatsvindt met een vertrouwensarts. Gezien de expertise van Veilig Thuis en het CIT verwachten de inspecties een sturende rol hierin richting de gecertificeerde instellingen.” 2

Een titel toevoegen Veilig Thuis wil daarom het volgende bereiken: 1. Een (pleeg)kind dat kindermishandeling openbaart, krijgt altijd de gelegenheid om vrij van beïnvloeding hierover te spreken met een onafhankelijk professional die getraind is in het voeren van kindgesprekken en te onderzoeken. Dit kan een medewerker van Veilig Thuis zijn. 2. Bij aantoonbaar letsel vindt altijd overleg plaatsvindt met een vertrouwensarts van Veilig Thuis. Veilig Thuis heeft namelijk als enige instantie vertrouwensartsen in dienst, die letselduiding verrichten. 3. In geval van acute onveiligheid, is het eerste aanspreekpunt altijd politie. Waar nodig trekt VT (of het CIT) samen met politie op (Veiligheid Voorop). Daarom wil Veilig Thuis in gesprek met GRJR, gemeente(n) en netwerkpartners om een goede samenwerking tussen Veilig Thuis, de hulpverlenende instanties, de politie en de gecertificeerde instellingen en de raad voor de kinderbescherming te bevorderen. Hierbij zal ook de (beperkte) capaciteit van vertrouwensartsen onderdeel zijn van gesprek. In verband met de activiteiten die zijn weergegeven moeten de processen van VTRR worden aangepast. Dit kan mogelijk ook consequenties hebben voor de financiering van VTRR. Voor wat betreft de activiteiten die alleen voor VTRR gelden, kan dit worden meegenomen in het formatie- en kostenonderzoek dat binnenkort wordt uitgevoerd.

Voor de activiteiten die landelijk tot aanpassingen van de processen van alle VT’s leiden, is aangegeven ligt de vraag voor financiering bij de ministeries. Op 10 maart heeft de gemeente de volgende beantwoording ontvangen van Enver. Hieronder treft u de antwoorden op uw vragen aan. We willen benadrukken dat Enver het gedegen en zorgvuldige onderzoek van de Inspecties waardeert en de conclusies deelt. Raad van toezicht, bestuur en medewerkers zijn intens verdrietig en geschokt over wat het meisje in het Vlaardingse pleeggezin is overkomen. Kinderen en ouders moeten erop kunnen vertrouwen dat zij op een veilige plek passende en goede hulp krijgen. Maar deze ernstige calamiteit laat helaas zien dat we in gebreke zijn gebleven. Wij zetten alles op alles om te voorkomen dat zoiets nog eens gebeurt. In de bijlage vindt u op hoofdlijnen welke acties en verbetermaatregelen door Enver zijn ingezet. Uit het rapport: Enver heeft onvoldoende actie ondernomen na ernstige zorgsignalen. Eerdere plaatsing van 2 broertjes door Nidos in 2021 zijn al zorgsignalen aan het licht gekomen. Enver heeft dit afgedaan als valse beschuldiging. Dit is gewoon geloofd zonder nader onderzoek en ook nog in het pleegouderbegeleidingsplan als zodanig opgeschreven. Er is ook geen eindverslag of bijplaatsingsverslag gemaakt. Dit is afwijkend van de interne procedures Enver.

Enver heeft ook bij het pleegmeisje signalen van onveiligheid niet serieus genomen Vraag 1. Waarom zag Enver geen reden (ondanks deze en eerdere signalen) hierop te acteren en wat is de overweging geweest om de voorgeschreven procedures niet te volgen? Antwoord Enver Op basis van de Nidos melding heeft Veilig Thuis samen met het CIT een onderzoek uitgevoerd. Zij concludeerden dat de zorgen omtrent het pleeggezin niet bevestigd konden worden. De signalen van de broertjes heeft de pleegzorgbegeleider vanuit hun problematiek geduid als onwaar. Hij geloofde het verhaal van de pleegouders. Informatie die de broertjes na overplaatsing naar het nieuwe pleeggezin nog aanvullend gaven over de gebeurtenissen in het pleeggezin in Vlaardingen zijn niet met Enver gedeeld. Enver deelt de conclusie van de Inspecties dat Enver zorgsignalen over het pleeggezin na de uitplaatsing van twee broertjes door Nidos onvoldoende navolgbaar heeft geduid en meegewogen bij de matching van plaatsing van het meisje.

3

Een titel toevoegen Daaropvolgend, gedurende de plaatsing van het meisje, heeft de pleegzorgbegeleider in de begeleiding van pleegouders onvoldoende oog gehad voor de eerder geuite zorgsignalen door de Syrische broertjes. Bij signalen van het meisje heeft de pleegzorgbegeleider meerdere malen niet volgens de geldende richtlijnen gehandeld. We delen de bevindingen van de Inspecties dat in deze casus door de betrokken medewerker onvoldoende professioneel is gehandeld, te zelfstandig is geopereerd, vanuit een tunnelvisie. Als organisatie hebben wij dit onvoldoende in het vizier gehad en op ingegrepen. Dit is meegenomen in ons verbeterplan, door o.a. het steviger positioneren van de gedragswetenschapper (4ogenprincipe) Enver had geen volledig en objectief beeld richting pleeggezin Pleegzorgbegeleider van Enver was meer dan een vriend. Heeft samen met pleegouders een blok gevormd tegen WSS. Enver heeft een grote rol gespeeld bij het in stand houden van onveiligheid. Vraag 2. Waarom heeft Enver, kijkend naar de afgegeven signalen van de 2 broertjes, het pleegmeisje en de constatering van Enver zelf over de opvliegendheid van pleegvader, besloten niet in te grijpen? Antwoord Enver Pleegzorgbegeleiders zijn soms jarenlang op een gezin betrokken, waardoor een vertrouwensband ontstaat. Dit mag nooit in de weg staan van het behouden van een professionele afstand en meervoudig kijken.

We delen de bevindingen van de IGJ dat de pleegzorgbegeleider te zelfstandig heeft geopereerd en onvoldoende professioneel heeft gehandeld. Als organisatie hebben we hier de checks & balances onvoldoende ingericht om de vinger aan de pols te houden; dit is meegenomen in ons verbeterplan. Enver heeft onvoldoende gehandeld volgens voorgeschreven richtlijnen De begeleider was zowel vertrouwenspersoon van de pleegouders als het pleegmeisje. Dit is niet wat de richtlijn pleegzorg voorschrijft. Richtlijn is dat pleegzorgbeleider met het meisje spreekt buiten de invloedsfeer pleegouders. Ook dit is niet gebeurd. Ook werd gezorgd dat WSS niet meer alleen met het meisje zat. Vraag Uit het rapport blijkt dat richtlijnen niet zijn gevolgd inzake het toewijzen van een vertrouwenspersoon, ook blijkt dat Enver het gesprek tussen pleegmeisje en WSS heeft geblokkeerd. Kan Enver uitleggen wat de overweging geweest is om van deze richtlijnen af te wijken? Antwoord Enver Bij aanvang van de hulpverlening informeren wij al onze cliënten over de onafhankelijke vertrouwenspersonen van JeugdStem. Daarnaast streven we er conform de richtlijn Pleegzorg naar dat pleegkinderen een vertrouwenspersoon in de eigen omgeving hebben. Dit kan nooit de betrokken hulpverlener zijn.

We delen de conclusie van de Inspecties dat hierin onvoldoende is gehandeld conform de richtlijn Pleegzorg en de Enver werkhandleiding Pleegzorg. Het kennen van en handelen volgens richtlijnen is onderdeel van ons verbeterplan. Daarnaast is het thema geagendeerd in het landelijk netwerk pleegzorg met focus op het jonge kind. Het rapport laat een groot aantal tekortkomingen zien, zowel individueel als in de samenwerking. Als organisatie hebben we deze onvoldoende in het vizier gehad. Dit hebben wij meegenomen in ons verbeterplan. Vooruitlopend op het rapport van de Inspecties zijn op bestuurlijk niveau met de GI's afspraken gemaakt voor opschaling wanneer er zorgen zijn over veiligheid en de samenwerking hierin niet goed loopt.

4

Een titel toevoegen De pleegouders hebben meerdere malen aangegeven dat de gedragsproblematiek te zwaar werd geacht. Vraag 4. Als dit signaal wordt afgegeven door de pleegouders. Waarom heeft Enver hier geen actie op ondernomen? Antwoord Enver Aansluitend op de hulpvraag kan Enver pleegouders extra ondersteuning bieden. Het is aan de betrokken professional om dit met pleegouders vorm te geven. In deze casus is aanvullend op de pleegzorgbegeleiding maatwerkondersteuning ingezet en zijn trainingen aangeboden. Uit rapport komt naar voren dat pleegouders wisselende signalen afgaven over de ondersteuningsbehoefte. Hierin speelde ook een visieverschil mee; zo gaven pleegouders ook aan dat niet zij maar het pleegkind aanvullende hulp nodig had. De ouders zijn ook met regelmaat afspraken niet nagekomen Vraag 5. Zijn de ouders hierop aangesproken, zo nee waarom niet? Antwoord Enver Wanneer en op welke wijze de pleegouders hierop zijn aangesproken is niet navolgbaar. In zijn algemeenheid volgen we dit kritisch waarbij we constateren dat de concrete maatregelen die we kunnen inzetten wanneer pleegouders zich onttrekken aan samenwerkingsafspraken beperkt zijn. Het thema hebben wij geagendeerd in het landelijk netwerk pleegzorg. Enver heeft onvoldoende gehandeld volgens het protocol meldcode huiselijk geweld Na meerdere meldingen heeft Enver de meldcode huiselijk geweld niet ingezet.

Ondanks het Goofyteam dat aangegeven had dat het seksueel misbruik waar kon zijn. Vraag 6. Wat is de overweging geweest om de meldcode hier niet in te zetten? Antwoord Enver Professionals maken op basis van de beschikbare informatie een professionele afweging. Bij signalen van huiselijk geweld dient de professional altijd de Meldcode in te zetten en een gedragswetenschapper te betrekken. De duiding van de pleegzorgbegeleider dat de uitspraken van het meisje niet waar zijn, is onvoldoende navolgbaar. Het kennen van en handelen volgens richtlijnen is onderdeel van ons verbeterplan, evenals het beter inrichten van de checks & balances om hierop toe te zien. Uit het rapport blijkt dat Enver de WSS niet geïnformeerd heeft over de uitspraken van het meisje over fysiek geweld door de pleegvader. Vraag 7. Klopt dit, zo ja wat is de overweging geweest om WSS niet te informeren? Antwoord Enver Bij signalen van huiselijk geweld dient de professional altijd de Meldcode in te zetten en een gedragswetenschapper te betrekken. Door de pleegzorgbegeleider zelf of via Veilig Thuis kan (dan) ook de gecertificeerde instelling worden geïnformeerd. De IGJ heeft geconstateerd dat dit niet is gebeurd. We delen de bevindingen van de Inspecties dat door de betrokken medewerker onvoldoende professioneel is gehandeld, te zelfstandig is geopereerd, vanuit een tunnelvisie.

5

Een titel toevoegen Het kennen van en handelen volgens richtlijnen is onderdeel van ons verbeterplan, evenals het beter inrichten van de checks & balances om de vinger aan de pols te houden, w.o. steviger positioneren van de gedragswetenschapper (4-ogenprincipe). Enver heeft het verzoek dat de WSS eind december 2023 heeft gedaan om zicht te krijgen op de acute veiligheid van het meisje gezien het bonken met haar hoofd niet uitgevoerd. Ook heeft Enver geen actie ondernomen na het laatste signaal van half mei 2024, waarin pleegmoeder aangaf dat het meisje slecht at en automutileerde door met haar hoofd tegen de televisiekast te bonken. Enver heeft dit signaal ook niet doorgegeven aan de WSS. Vraag 8. Waarom is er voor gekozen om WSS niet te informeren en wat is de reden geweest dat er geen actie is ondernomen? Antwoord Enver December 2023 is besloten de pleegzorgbegeleiding voor het meisje over te dragen aan een andere pleegzorgbegeleider. De betreffende informatie heeft de opvolger niet of onvoldoende bereikt. Hierin zijn wij ernstig tekortgeschoten. Reactie Enver De IGJ heeft met zorg een grondig en gedegen rapport opgesteld. Wij delen de conclusies. Het rapport geeft aan dat er verwijtbare fouten zijn gemaakt die het welzijn en de veiligheid van het kind hebben geschaad. Maar ook dat een betere samenwerking in de keten nodig is.

In de afgelopen jaren heeft kwaliteitsverbetering een hoge prioriteit gekregen binnen de organisatie en zijn diverse concrete verbetermaatregelen ingezet. Na deze vreselijke gebeurtenis heeft dat nog meer nadruk gekregen. Kinderen en ouders moeten erop kunnen vertrouwen dat ze op een veilige plek passende en goede hulp krijgen. Enver wil zich hier ten volle voor blijven inzetten. Vraag 9. Klaarblijkelijk heeft de kwaliteitsverbetering (nog) niet het gewenste effect gehad. Meer nadruk leggen op verbetermaatregelen die wellicht niet werken lijkt mij niet erg nuttig. Worden er nog andere verbetermaatregelen geformuleerd? Zo ja, kan er worden aangegeven welke aanvullende maatregelen er nog worden ondernomen? Antwoord Enver Enver voert de ingezette kwaliteitsverbetering met nog meer prioriteit en versneld uit. Daarnaast hebben wij op basis van onze interne analyse en de bevindingen van de Inspecties aanvullende verbetermaatregelen geformuleerd en opgepakt. In de bijlage vindt u hiervan een overzicht.

6