Bijlage B Uniform Europees Aanbestedingsdocument (UEA)

Voor het invullen dient het UEA te zijn

geopend metAcrobat Reader.

Invullen van dit PDF formulier met gebruik van een ander programma dan Acrobat Reader kan leiden tot onjuiste weergave van de ingevulde gegevens na het digitaal versturen van het document, waardoor de inhoud van het UEA een andere kan worden dan bedoeld.

Ministerie van Economische Zaken en Klimaat

Uniform Europees Aanbestedingsdocument Verwijzing naar de relevante aankondiging’ die bekend is gemaaktin het Publicatieblad van de Europese Unie: Nummer aankondiging in PB EU S (alleen indien u beschiktover dit nummer):

|

-|

Vermeld, wanneer bekendmaking van een aankondiging in het Publicatieblad van de Europese Unie niet is vereist, andere gegevens op basis waarvan ondubbelzinnig kan worden vastgesteld om welke aanbestedingsprocedurehet gaat (bijvoorbeeld verwijzing naar een bekendmaking op nationaal niveau):

L

Deze aanbestedingbetreft: oO Een procedure boven de van toepassingzijnde Europese aanbestedingsdrempel O Een procedure onder de van toepassing zijnde Europese aanbestedingsdrempel © Een procedure van een speciale-sectorbedrijf

” Voor aanbestedendediensten: ofwel een vooraankondigingdie als oproeptot mededinging wordt gebruikt of een

aankondiging van een opdracht. Voor aanbestedende entiteiten: een periodieke indicatieve aankondiging die als oproep tot mededinging wordt gebruikt, een aankondiging van een opdrachtof een aankondiging inzake het bestaan van een erkenningsregeling.

Gebruikersinstructie Hoe vul ik de gegevensvelden in? De tekstvelden van het UEA Model zijn zo ingericht dat ze meebewegen met de hoeveelheid in te vullen tekst. Let op: bij het typen zelf beweegthettypveld nogniet direct mee, pas wanneer je overschakelt naar het volgende tekstveld past het document zich aan op de hoeveelheid ingevulde tekst.

Deel |

Gegevens over de aanbestedingsprocedure en de aanbestedende dienst of aanbestedende entiteit (inclusief speciale-sectorbedrijven) De aanbestedendedienstofentiteit kruist aan watvan toepassingis op deze pagina énin deel III. Alle overige gegevensin alle delen van het UEA moeten door de ondernemerwordeningevuld.

Identiteit van de aanbesteder* Om welke aanbesteding gaat het? > Titel of beknopte beschrijving van de aanbesteding? Referentienummer van het dossier bij de aanbestedende dienst of aanbestedende entiteit (indien van toepassing)*

| Gemeente Vijfheerenlanden

| Accountantscontrole

,

* Vit deel I, punt 1.1, van de betreffende aankondiging over te nemen gegevens. Vermeldin geval van gezamenlijke aanbesteding de namen van alle betrokken aanbesteders.

3 Zie de punten II.1.1 en 11.7.3 van de betreffende aankondiging.

4 Zie puntenIl.1.1 van de betreffende aankondiging.

versie 3] Juli 2020

Pagina 2 van7

Uniform Europees Aanbestedingsdocument

Deel] || Deelll A

piinisterie van Economische Zaken en Klimaat

Gegevens met betrekking tot de ondernemer Gegevens over de ondernemer Identificatie

Naam

L

BTW-nummer

|

KvK-nummer

|

Vermeld indien er geen BTWnummer of KvK-nummer van toepassing is, een ander nationaal

|

identificatienummer,indien vereist en toepasselijk. Postadres

|

Telefoonnummer

|

E-mail adres

|

Internet adres

|

Contactpersoon of -personen

| Algemene informatie

Is de ondernemer een micro-, kleine of middelgrote onderneming>

O Ja

O Nee

5 In de zin van de aanbeveling van de Commissie van 6 mei2003 betreffende dedefinitie van micro-, kleine en middelgrote ondernemingen (PB 12q van 20.5.2003, biz. 36). Deze informatie is uitsluitend vereist voor statistische doeleinden. Micro-ondernemingen: een onderneming met minder dan 10 werknemers en met een jaaromzeten/of jaarlijks balanstotaal van niet meer dan 2 miljoen euro. Kleine ondernemingen: een onderneming met minder dan 50 werknemers en met een jaaromzeten/of jaarlijks balanstotaal van niet meer dan 10 miljoen euro; middelgrote ondernemingen, ondernemingen die micro nochklein zijn en met minder dan 250 personen werknemers en een jaaromzet van niet meer dan 50 miljoen euro en/ofeen jaarlijks balanstotaal van niet meer dan 43 miljoen euro.

Alleen wanneer de aanbesteding voorbehouden is®

Is de ondernemereensociale

werkplaats of een “sociale onderneming”? of zorgt de onderneming voor de uitvoering van

Osa

O Nee

de overeenkomstin het kader van programma’s voor beschermde

arbeid?

© Zie puntIll.1.5 van de aankondiging van de opdracht. 7 Zoals bedoeld in artikel 2.82 aanbestedingswet2012 Wijze van deelneming

Neemt de ondernemer samen met

anderen deel aan de

O Ja

O Nee

aanbestedingsprocedure??

9 Met nameals deelvan een combinatie, consortium,joint venture, enz.

Pagina 3 van 7

Uniform Europees Aanbestedingsdocument

Ministerie van Economische Zaken en Klimaat

Percelen Vermeld, indien van toepassing, het perceel/de percelen waarop de ondernemer wil inschrijven

Deelll B

{Informatie over de vertegenwoordigers van de ondernemer Vermeld,indien van toepassing, naam/namenen adres/adressen van de persoon/personen die gemachtigdis/zijn om de ondernemer bij deze aanbestedingsprocedure te vertegenwoordigen. Alleen nodig indien afgeweken wordtvan de vertegenwoordigingsbevoegdheid zoals opgenomenin het KvK Handelsregister. Vertegenwoordiger1

Volledige naam

|

Geboortedatum

|

Functie/optredend als

|

Postadres

|

Telefoonnummer

|

E-mail adres

|

Vermeld zo nodig gedetailleerde informatie over de vertegenwoordiging > (vorm,reikwijdte, doel, enz.)

Deelll C

|nformatie over beroepop draagkracht van andereentiteiten Draagkracht kan betrekking hebben op financiéle en economische draagkracht, maar ook op bijvoorbeeld technische bekwaamheid, beroepsbevoegdheid of hetbezit van certificaten.

Doet de ondernemer beroep op de draagkracht van andereentiteiten om te voldoen aan de selectiecriteria van deel IV en de (eventuele)criteria en regels van onderstaande deel V?

O Ja

O Nee

Pagina q van7

Uniform Europees Aanbestedingsdocument

Deelll D

yyjinisterie van Economische Zaken en Klimaat

Informatie betreffende onderaannemersopwier draagkracht de ondernemergeen beroep doet (Gedeelte datalleen moet worden ingevuld wanneer de aanbestedende dienst of aanbestedendeentiteit expliciet om deze gegevensvraagt.)

Is de ondernemer van plan een gedeelte van de opdracht in onderaanneming aan derden te geven?

Ola

O Nee

Pagina 5 van7

Uniform Europees Aanbestedingsdocument

Deel Ill Deel lll A Grondenin verband metstrafrechtelijke veroordelingen krachtens nationale bepalingen waarbij dein artikel 57, lid 1, van derichtlijn vermelde gronden worden omgezet.

Ministerie van EconomischeZaken en Klimaat

Uitsluitingsgronden Grondendie verband houden metstrafrechtelijke veroordelingen Artikel 57,lid 1, van Richtlijn 2014/24/EUvermeldtde volgendeuitsluitingsgronden:

1. Deelneming aaneencriminele organisatie’°

2. Corruptie™? 3. Fraude™? q. Terroristische misdrijven ofstrafbarefeiten in verband metterroristische activiteiten’> 5. Witwassen van geldoffinanciering van terrorisme’4

6. Kinderarbeid en andere vormen van mensenhandel'> Aan te kruisen door aanbestedende dienst, aanbestedendeentiteit

indien het een procedure onder de Europese aanbestedingsdrempel of een procedure van een speciale-sectorbedrijf betreft.

DeelIll B Aante kruisen door aanbestedendedienst,

aanbestedende entiteit indien het een procedure onder de Europese aanbestedingsdrempel of een procedure van een speciale-sectorbedrijfbetreft.

DeelIll C Aan te kruisen door aanbestedende dienst,

aanbestedendeentiteit

Deze grondenzijn facultatief zowelbovenals onder de Europese

aanbestedingsdrempel.

Bij deze aanbestedingsprocedurezijn de volgendeuitsluitingsgronden vantoepassing: O Geen 0 1 Deelneming aan een criminele organisatie oO 2 Corruptie

0 3 Fraude

U1 4 Terroristische misdrijven of strafbare feiten

in verband metterroristische activiteiten

5 Witwassen van geld offinanciering van terrorisme 0 6 Kinderarbeid en andere vormen van mensenhandel

Grondendie verband houden metdebetaling van belastingen of sociale premies Bij deze aanbestedingsprocedurezijn de volgendeuitsluitingsgronden van toepassing: CO Betaling van belastingen of sociale premies

Gronden metbetrekking tot insolventie, belangenconflicten of beroepsfouten18 Bij deze aanbestedingsprocedurezijn de volgendeuitsluitingsgronden van toepassing: O Geen O Schending verplichtingen o.b.v. milieu-, sociaal- of arbeidsrecht

O Faillissement,insolventie ofgelijksoortig OU Ernstige beroepsfout UO Vervalsing van de mededinging

OO Belangenconflict

O Betrokkenbij de voorbereiding

CO Prestaties uit het verleden CO Valse verklaring

O Onrechtmatige beinvloeding

Er zij op gewezendat in het kadervan deze aanbesteding sommigevan de volgendeuitsluitingsgronden preciezer omschreven kunnenzijn in de nationale wetgeving,de betreffende aankondiging of de aanbestedingsstukken. De nationale wetgeving kan bijvoorbeeld bepalen dat het begrip “ernstige beroepsfout” verschillende gedragingen kan omvatten.

Pagina 6 van7

Uniform Europees Aanbestedingsdocument

yyjinisterie van Economische Zaken en Klimaat

Deel | Selectiecriteria Bedoeld worden geschiktheidseisen zoals

© Algemeneaanwijzing voor alle selectiecriteria

De ondernemer verklaart met

O Ja

vermeld in de Aanbestedingswet 2012.

betrekking tot de selectiecriteria dat, hij voldoet aan de voorgeschreven selectiecriteria

Deel] \)_

O Nee

Beperking van het aantal gekwalificeerde gegadigden

Het navolgendegeldtuitsluitend voor niet-openbare procedures, mededingingsprocedures met onderhandeling, concurrentiegerichte dialogen en innovatiepartnerschappen. De ondernemerhoeft uitsluitend informatie te verstrekken wanneer de aanbestedende dienst of aanbestedendeentiteit de objectieve en niet-discriminerendecriteria of regels heeft vastgesteld die moeten worden toegepast om het aantal gegadigden dat tot indiening van eeninschrijving of tot een dialoogzal worden uitgenodigd,te beperken. Dezeinformatie, die vergezeld kan gaanvanvereisten metbetrekking tot de eventueelte overleggen (soorten)certificaten of andere vormen van bewijsstukken, wordt vermeldin de betreffende aankondigingofin dein die aankondiging bedoelde aanbestedingsstukken.

Bedoeld wordenselectiecriteria zoals vermeld in de Aanbestedingswet2012.

De ondernemerverklaart dat:

Er wordt op de volgende wijze voldaan aan de objectieve en nietdiscriminerende criteria en regels te beperking van het aantal gegadigden. Geef,in geval bepaalde certificaten of andere vormen van bewijsstukken zijn vereist, aan of de ondernemer over de

vereiste documentenbeschikt:

O Ja

O Nee

Pagina 7 van7

Uniform Europees Aanbestedingsdocument

Deel VI

—_yinisterie van Economische Zaken en Klimaat

Slotopmerkingen Ondergetekende(n) verklaart/verklaren formeel dat de door hem/haar/hen hiervoor in de delen II-V verstrekte informatie accuraat en correctis en dat hij/zij zich volledig bewust is/zijn van de consequenties van hetafleggen van een valseverklaring. Ondergetekende(n) verklaart/verklaren formeel desgevraagd en onverwijld de hiervoor bedoelde certificaten en andere vormen van bewijsstukkente kunnen overleggen, tenzij: a) de aanbestedende dienstofinstantie de betrokken ondersteunende documenten rechtstreeks kan verkrijgen door raadpleging in een lidstaat van een gratis toegankelijke nationale databank”? of b) de aanbestedende dienst of instantie met ingang van uiterlijk 18 oktober 201874 reeds over de betrokken

informatie beschikt.

Ondergetekende(n) stemt/stemmener formeel mee in dat de aanbestedende dienst of aanbestedende entiteit bedoeld in deel |, afdeling A toegang krijgt tot stukken tot staving van de informatie die is verstrekt in dit Uniform Europees Aanbestedingsdocumentmet het oogop de onderhavige aanbestedingsprocedure.

?3 Op voorwaarde dat de ondernemer de noodzakelijke informatie heeft verstrekt (internetadres, afgevende entiteit,

precieze referentienummersvan de stukken) waardoor de aanbestedende dienst of aanbestedende instantie daartoe in staat wordtgesteld. Indien voorgeschreven, moet dit vergezeld gaan van de betreffende instemming met een dergelijke raadpleging.

24 Afhankelijk van de nationale uitvoering vanartikel 59,lid 5, tweede alinea van Richtlijn 2014/24/EU.

Datum,plaats en,indien vereist of noodzakelijk, handtekening(en): (Ondertekenenkanalleen schriftelijk na printen.) Naam1 Functie Plaats

Handtekening

Datum