Bijlage 7 Aanvraagformulier - Voorziening programma OHV-PO VHL 2022.docx
Tekst van het document
Formulier voor aanvragen van voorzieningen in de onderwijshuisvesting Primair Onderwijs Programmajaar 2022 Per gebouw één aanvraagformulier invullen. Formulier altijd volledig invullen.
Deze ruimte niet beschrijven - bestemd voor Afdeling O & W
Aanvragen voor het huisvestingsprogramma dienen vóór 1 februari van het jaar voorafgaand aan het programmajaar te worden ingediend bij:
Het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Vijfheerenlanden p/a mevr. J. Wierenga t.a.v. Team Sociaal Domein Postbus 11 4140 AA LEERDAM 1 Bestuursgegevens van het bevoegd gezag Naam : Postadres Postcode/plaats
: :
Bestuursnummer
:
Contactpersoon
:
Telefoonnummer
:
Faxnummer
:
Kenmerknummer
:
2 Gegevens over de gewenste voorziening a. De aanvraag is bedoeld voor Schoolnaam
:
BRIN-nummer
:
De aanvraag betreft: O opneming in het programma voor 2023 O aanvraag op basis van de spoedprocedure voor 2022 O aanvraag bouwvoorbereiding De aangevraagde voorziening heeft betrekking op een: O hoofdgebouw van de hoofdvestiging O hoofdgebouw van de nevenvestiging O dislocatie van de hoofd/nevenvestiging O gymaccommodatie Ondertekening: Ondergetekende verklaart dat de aanvraag namens het bevoegd gezag/schoolbestuur van de school is ingediend. Plaats:
datum:
Functie:
Formulier voor aanvragen van voorzieningen in de onderwijshuisvesting Primair Onderwijs Huisvestingsprogramma Versie: 19 maart 2021
1
b.
Gevraagde voorziening
1
O
Nieuwbouw Te overleggen gegevens: A Indien van toepassing: beschikking van de minister inzake stichting van school of afdeling. B Prognose voor ten minste vijftien jaar bij permanente bouwaard. C Prognose voor ten minste vier jaar bij tijdelijke bouwaard. F (Eventueel) na bouwvoorbereiding: bouwplan en bouwbegroting. J Indien van toepassing: opgave (voorgenomen) herschikkingen (fusies/opheffingen/verplaatsingen en dergelijke).
2
O
Vervangende bouw F J
3
O
(Eventueel) na bouwvoorbereiding: bouwplan en bouwbegroting. Indien van toepassing: opgave (voorgenomen) herschikkingen (fusies/opheffingen/verplaatsingen en dergelijke).
Uitbreiding Te overleggen gegevens: F (Eventueel) na bouwvoorbereiding: bouwplan en bouwbegroting. J Indien van toepassing: opgave (voorgenomen) herschikkingen (fusies/opheffingen/verplaatsingen en dergelijke).
4
O
Ingebruikneming Te overleggen gegevens: A Indien van toepassing: beschikking van de minister inzake stichting van school of afdeling. E Alleen indien de feitelijke kostensystematiek van toepassing is: gespecificeerde kostenraming/offerte incl. btw. F (Eventueel) na bouwvoorbereiding: bouwplan en bouwbegroting. J Indien van toepassing: opgave (voorgenomen) herschikkingen (fusies/opheffingen/verplaatsingen en dergelijke).
5
O
Verplaatsing noodlokalen Te overleggen gegevens: E Alleen indien de feitelijke kostensystematiek van toepassing is: gespecificeerde kostenraming/offerte incl. btw. J Indien van toepassing: opgave (voorgenomen) herschikkingen (fusies/opheffingen/verplaatsingen en dergelijke)
6
O
Terrein (betreft uitsluitend de benodigde grond bij nieuwbouw of uitbreiding)
7
O
Eerste inrichting onderwijsleerpakket
8
O
Eerste inrichting meubilair
9
O
Medegebruik Te overleggen gegevens: G Opgave van aantal het leerlingen waarvoor medegebruik wordt gewenst en - indien bekend- het gebouw waarin medegebruik wordt gewenst.
10
O
Herstel van constructiefouten Te overleggen gegevens: E Alleen indien de feitelijke kostensystematiek van toepassing is: gespecificeerde kostenraming/offerte incl. btw. J Indien van toepassing: opgave (voorgenomen) herschikkingen (fusies/opheffingen/verplaatsingen en dergelijke). K Rapportage externe deskundige.
11
O
Herstel/vervanging van schade in geval van bijzondere omstandigheden Te overleggen gegevens: E Alleen indien de feitelijke kostensystematiek van toepassing is: gespecificeerde kostenraming/offerte incl. btw. H Aard van de schade, aard van de bijzondere omstandigheden en - bij inbraak - aangifte bij politie
12
O
Exploitatiekostenvergoeding ruimte voor lokaal onderwijsbeleid Te overleggen gegevens: E Alleen indien de feitelijke kostensystematiek van toepassing is: gespecificeerde kostenraming/offerte incl. btw I Opgave noodzaak en aantal lestijden gebruik.
Indien meerdere aanvragen worden ingediend waarbij dezelfde gegevens moeten worden bijgevoegd, kan worden volstaan met het eenmalig verzenden van de benodigde gegevens. Wij verzoeken u dan wel te verwijzen naar de aanvraag waar de gegevens zijn bijgevoegd.
Formulier voor aanvragen van voorzieningen in de onderwijshuisvesting Primair Onderwijs Huisvestingsprogramma Versie: 19 maart 2021
2
c.
Toelichting omvang O
Bij voorziening 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 12 t.b.v. ............................... leerlingen/vierkante meter bvo.
d.
Gewenste bouwaard voorziening O
Permanent
O
Tijdelijk
O
N.v.t
e.
Gewenste plaats voorziening (bij nieuwbouw/vervangende bouw ingebruikneming en verplaatsing noodlokalen):
f.
Gewenste datum van uitvoering .................................
3.
Spoedprocedure Aanduiding omstandigheden spoedeisendheid:
-
Reden waarom voorzieningen niet kon worden aangevraagd in het kader van een nog vast te stellen programma:
-
Is deze aanvraag eerder ingediend? O Nee O Ja Zo ja, via Spoed (jaar + dossiernummer).……….. Besluit Afdeling O &W: Toegewezen/Afgewezen via HVP (jaar + dossiernummer)……………Besluit Afdeling O &W:: Toegewezen/Afgewezen
Formulier voor aanvragen van voorzieningen in de onderwijshuisvesting Primair Onderwijs Huisvestingsprogramma Versie: 19 maart 2021
3
Wat is er in de huidige situatie veranderd ten opzichte van de vorige aanvraag?
4.
Bouwvoorbereiding Betreft nieuwbouw/vervangende bouw/uitbreiding/anders…
Bijlagen Aantal bijlagen bij dit formulier: ..................... Omschrijving bijlagen: O O O O
Toelichting formulieren voor aanvragen van voorzieningen in de onderwijshuisvesting A. B. C. D.
E. F. G. H. I. J. K.
Beschikkingen van de Minister van OC&W inzake stichting van school of afdeling. Prognose voor ten minste vijftien jaar bij permanente bouwaard. Prognose voor ten minste vier jaar bij tijdelijke bouwaard. Bouwkundige opname volgens het formulier NEN-2767: a. voor constructiefouten: desbetreffende element(en); b. voor vervangende bouw: alle gebouwelementen. c. bij onderzoek levensduurverlengende renovatie: opname volgens NEN 8700. Indien activiteiten geschieden door schoolbestuur en feitelijke kosten van toepassing zijn: gespecificeerde kostenraming/offerte c.q. offerte (Eventueel) na bouwvoorbereiding: bouwplan en bouwbegroting. Opgave van aantal groepen waarvoor medegebruik wordt gewenst en - indien bekend – gebouw waarin medegebruik wordt gewenst. Aard van de schade, aard van de bijzondere omstandigheden en - bij inbraak - aangifte bij de politie. Opgave noodzaak en aantal lestijden gebruik. lndien van toepassing: opgave (voorgenomen) herschikkingen ,fusies, opheffingen, verplaatsingen, e.d. Rapportage externe deskundige.
Formulier voor aanvragen van voorzieningen in de onderwijshuisvesting Primair Onderwijs Huisvestingsprogramma Versie: 19 maart 2021
4