085 Bijl02 CvdM aanvraagformulier Stichting Omroep Venlo.pdf
Tekst van het document
an \ Commissariaat voorde Media P /raagformulier publieke media-instelling lokale
1.
_
evdm.nl
Ad
Vul de onderstaande tabel in
Gegevens
aanvrager
Statutaire
naam
Station-call
Stichting Omroep Omroep
(handelsnaam)
Venlo
Venlo
Correspondentieadres
Nedinscoplein 9, 5912
AP Venlo
Studioadres
Nedinscoplein 9, 5912
AP Venlo
Telefoonnummer
077
E-mailadres
(geanonimiseerd) Reen
Website
omroepvenlo.nl
3511144
eenen
(geanonimiseerd) el Voor-
en
(geanonimise rd)
achternaam
Aanhef Functie E-mailadres Telefoonnummer
2.
Geef aan op welke gemeente(n) de aanvraag het gaat. Kijk eventueel op onze website voor Het betreft
een
aanvraag
voor
Venlo de
gemeente(n) 0
Nieuwe aanvraag
X Hernieuwde aanvraag 0
Aanvraag gebiedsuitbreiding
0
Aanvraag
na
0
Aanvraag
i.v.m. voorgenomen
een
gemeentelijke herindeling fusie
Bezoek Hoge Naarderweg 78 « 1217 AH Hilversum Post Postbus 1426 « 1200 BK Hilversum
ami
uAmdruden
al
«
NIE
AN
77299
betrekking meer
heeft informatie
en
om
wat
voor
soort aanvraag
Commissariaat voor
3.
Geefaan
op
cvdm. nI
de Media
welkekanalenofplatformen
u
media-aanbodwiltgaanuitzenden
XTelevisie XRadio Xlnternet Website,appvoorsmartphoneensocialmediakanalen
Anders:
4.
Geefaanwelkedocumentenumetdezeaanvraagmeestuurt. uoponzewebsite
Meerinformatiehierovervindt
Verplichtintedienen: X Notarieelvastgesteldestatuten XSamenstellingprogrammabeleidbepalendorgaan(ziebijlageAbijditformulier)
Optioneelintedienen(aanbevolen): XBeleidsplan XUittrekselvanKamervan Koophandel XRedactiestatuten X Huishoudelijkreglement X (Samenwerkings)overeenkomsten Samenwerkingsovereenkomsten: -Interreg[OpenGrensland-OffenesGrenzland] -RegieorgaanSIA -Raak-publiek[VerbrokenVerbinding] -SvdJ[regelingProfessionaliseringLokalePubliekeMediainstellingen] iiAnders:
BezoekHoge Naarderweg 78 •1217 AH Hilversum PostPostbus 1426 •1200BK Hilversum cnntctcvdm(cvdm. nl•0S7737700
a VJ 5.
Commissariaat
de Media
veer
Ondertekening aanvraagformulier
Datum Naam
26 voorzitter omroep
Handtekening
juni 2024
(geano im se rd)
voorzitter
omroep
Bezoek Hoge Naarderweg 78 « 1217 AH Hilversum Post Postbus 1426 « 1200 BK Hilversum oan
vudmnDeude
al
«
NAE
77279
AN
evdm.nl
4 A
Commissariaat
NJ Bijlage A
voor
—
Overzicht
evdm.nl
de Media programmabeleidbepalend orgaan (pbo)
Vul hier de gegevens in van het pbo, te weten de verschillende stromingen en de gegevens van de leden van het pbo. Voor voorbeelden van stromingen die binnen een gemeente aanwezig kunnen zijn en de voorwaarden waaraan een pbo moet voldoen, kunt u kijken op onze website. Als leden op eigen titel onderdeel uitmaken van het pbo (pbo-leden die geen
stroming vertegenwoordigen)
kunt u het vak ‘naam stroming’ wijzigen in ‘lid op persoonlijke titel’. Vul daaronder de gegevens van het betreffende pbo-lid in. Let op! U dient op de laatste pagina van deze bijlage het blokje met de verklaring over onverenigbare nevenfuncties aan te kruisen en het overzicht te ondertekenen.
Voorzitter
pbo
Voor-
achternaam
en
Woonplaats Functie E-mailadres Telefoonnummer
(geanonimise rd)
Pbo-leden Naam
stroming
Voor-
en
Kunst en cultuur
achternaam
Woonplaats E-mailadres Naam
organisatie
(geanonimiseerd) Co. De cultuurontwikkelaar
Vestigingsplaats organisatie
Vento
Functie binnen
_Cultuurcoach
organisatie
Hoge Naarderweg 78 « 1217 AH Hilversum Postbus 1426 « 1200 BK Hilversum Cantact cvdm@cvdm nl « 035 773 77 00 Bezoek Post
| Vrijwilligersorganisaties | Evenementen
a
Commissariaat
PT /
voor
Naam
stroming
Voor-
en
de Media
Ouderen
| Onderwijs en educatie
(geanonimiseerd)
achternaam
Woonplaats E-mailadres Naam
evdm.nl
organisatie
Lid op
persoonlijke
titel
Vestigingsplaats organisatie Functie binnen
Naam
stroming
Voor-
en
organisatie
Maatschappelijke
en
welzijn | Duurzaamheid
(geanonimiseerd)
achternaam
Woonplaats E-mailadres Naam
zorg
organisatie
Lid op
persoonlijke
titel
Vestigingsplaats organisatie Functie binnen
organisatie
Naam
stroming
Voor-
en
Werkgevers | Industrieterreinen | Economische ontwikkeling
(geanonimiseerd)
achternaam
Woonplaats E-mailadres Naam
Ondernemend
Vestigingsplaats organisatie
Venlo
Functie binnen
_Parkmanager
Bezoek Post
organisatie
Hoge Naarderweg 78
Postbus 1426
Cantact
organisatie
«
cudm@cudm
« 1217 AH Hilversum 1200 BK Hilversum
nl
«
035
77377
00
Venlo
4 A |
Commissariaat de Media
voor
Naam
stroming
Voor-
en
[secretariaat PBO]
(geanonimiseerd)
achternaam
Woonplaats E-mailadres Naam
evdm.nl
organisatie
Lid op
persoonlijke
titel
Vestigingsplaats organisatie Functie binnen
Naam
stroming
Voor-
en
organisatie
Jongeren | Etnische
(geanonimiseerd)
achternaam
Woonplaats E-mailadres Naam
/ culturele minderheden
organisatie
id
op persoonlijke
tite!
Vestigingsplaats organisatie Functie binnen
Naam
stroming
Voor-
en
organisatie
Onderwijs
achternaam
Woonplaats
E-mailadres Naam
„3
organisatie
OGVO Venlo
Functie binnen
Leerkracht
Bezoek Hoge Naarderweg 78 « 1217 AH Hilversum Post Postbus 1426 « 1200 BK Hilversum Contact
cvdm@cvdm.nl
«
035 773 77 00
educatie
(geanonimiseerd)
Vestigingsplaats organisatie organisatie
en
a
Commissariaat
Vo
veerde Media
Verklaring onverenigbare X
nevenfuncties
Ik verklaar hierbij dat de leden van het programmabeleidbepalend orgaan geen hebben die de onafhankelijkheid van het media-aanbod kunnen beïnvloeden. Voor meer informatie hierover kunt u kijken op onze website.
Ondertekening
pbo
overzicht
26
Datum Naam
voorzitter omroep
Handtekening
voorzitter
omroep
Bezoek
Hoge Naarderweg 78
«
juni 2024
(geano im se rd)
1217 AH Hilversum
Postbus 1426 « 1200 BK Hilversum « Contact cvdm@cvdm.nl 035 77377 00 Post
evdm.nl
nevenfunctie
Toelichting grondslagen In dit document kunt u secties vinden die onleesbaar zijn gemaakt. Deze informatie is achterwege gelaten op basis van de Wet open overheid (Woo). De letter die hierbij is vermeld correspondeert met de bijbehorende grondslag in onderstaand overzicht.
D Art. 5.1 lid 1 sub d Deze informatie betreft persoonsgegevens als bedoeld in paragraaf 3.1 (bijzondere persoonsgegevens) of paragraaf 3.2 (persoonsgegevens van strafrechtelijke aard) van de UAVG
Toelichting rollen In dit document kunt u secties vinden die onleesbaar zijn gemaakt. Bij deze vlakken is in sommige gevallen ingevuld welke rol wordt vervuld door het betreffende gegeven. Het cijfer dat hierbij is vermeld correspondeert met de bijbehorende rol in onderstaand overzicht.
1 Aanvrager 14 Handtekening