Rapport MKBA moeilijk plaatsbaren Utrecht.pdf
Tekst van het document
Moeilijk plaatsbaren Utrecht Maatschappelijke kosten huidige carrousel & mogelijke baten alternatieve aanpak
john.van.leerdam@cebeon.nl
Dit onderzoek gaat over mensen … Psychische problematiek: psychoses, borderline
Geen (constructief) sociaal netwerk
Persoonlijkheidsstoornis: agressie en antisociaal manipulatief gedrag
Geen vaardigheden om in groep te functioneren: verblijf in opvang of thuis is lastig
Verstandelijke beperking Problematisch gebruik van alcohol en/of drugs
Geen inzicht in eigen aandeel in problemen met plaatsing en behoud verblijfsplek
… die niet goed in onze systemen passen
… die kampen met maatschappelijke teloorgang … die hun omgeving veel overlast bezorgen
Vraag: kunnen we met cijfers laten zien ...
. hoeveel deze problemen de maatschappij kosten?
welke baten een andere aanpak oplevert? .
1
Wat hebben we gedaan? ➢ Ketenexperts hebben 3 geanonimiseerde casussen geselecteerd die exemplarisch zijn voor de groep ‘moeilijk plaatsbaren’. ➢ Vanuit dossiers is per casus voor de periode 2016-2020 een overzicht gemaakt van welke partijen zich hebben ingezet en hoelang. Dit is aangevuld met geanonimiseerde informatie van ketenpartners over de intensiteit van de geleverde inzet. ➢ De gegevens per casus zijn geordend in de tijd om de huidige carrousel zichtbaar te maken en naar type inzet (‘wie doet en betaalt wat’). Met lokale en landelijke kengetallen is de feitelijke inzet vertaald in een indicatief beeld van de belangrijkste maatschappelijke kosten. De resultaten zijn besproken met experts van ketenpartijen.
➢ Daarnaast zijn met casemanagers scenario’s doorgesproken over een alternatieve en meer effectieve aanpak (‘hoe had het beter gekund’). Voor deze scenario’s is het effect op de maatschappelijke kosten bepaald. Dit levert een indicatie van maatschappelijke baten en rendement van investeringen in een betere aanpak.
Dit resultaat is tot stand gekomen met bijdragen van vele professionals & instellingen.
Dank voor jullie inzet!
2
Casus K: praktijk 2016-2020 5 jaar in vogelvlucht ❑
K kreeg thuis ambulante behandeling van een ACT-team. Aansluitend volgde begeleiding van het Stadsteam Herstel, dat nog steeds loopt.
❑
Vanaf begin 2017 gaat het slechter met K. Na uithuiszetting verblijft hij op wisselende adressen, waaronder nachtopvang.
❑
K komt steeds vaker in aanraking met de politie. Ook de boa’s van Veiligheid, Toezicht & Handhaving hebben hun handen vol. Voorjaar 2019 wordt hij voor enkele maanden vastgezet.
❑
Inmiddels is K opgenomen in de Persoonsgerichte aanpak (PGA).
❑
Begin dit jaar wordt een beroep gedaan op het ACT-team, met aansluitende inzet door het Flexibel Inzetbaar Team (FIT).
❑
Ook komt er een zorgmachtiging die dwang mogelijk maakt. Zo lukt het in de zomer om hem op te nemen in de kliniek.
Welke partijen hebben wanneer inzet geleverd?
2016
2017
2018
2019
2020
PGA
>130
>aug 2018
Contactmomenten
3,4 uur per contact
700 uur op jaarbasis
3
Casus K: maatschappelijke kosten Wat heeft het de maatschappij gekost?
Maatschappelijke kosten per financier
In totaal is er in 5 jaar tijd ongeveer 0,4 miljoen euro aan deze casus besteed. Dat komt neer op tenminste:
80.000 per jaar
€ 0,4 mln
De kosten komen voor rekening van alle 3 financiers, waarbij de gemeente het grootste deel bijdraagt. Gemiddeld was er jaarlijks ongeveer 0,5 professional full-time actief met toezicht en zorg/hulpverlening:
0,3 fte per jaar
Maatschappelijke kosten naar type inzet
0,2 fte per jaar
Zonder verandering in de situatie nemen de maatschappelijke kosten naar verwachting verder toe. De belangrijkste kostenposten zijn: persoonsgerichte aanpak, klinische en ambulante GGZ, beschermd wonen, en inzet door politie & justitie.
4
Casus K: alternatieve aanpak Hoe had het anders gekund? ❑
Met casemanagers is teruggeblikt op de afgelopen jaren: wat zou het meest passend zijn geweest om een beter resultaat te boeken en vanaf wanneer had dat gekund?
❑
Een belangrijk kantelmoment blijkt er begin 2018 te zijn geweest: toen nam de door politie en boa’s geconstateerde activiteit duidelijk toe. Ook werd K in die tijd langer gesignaleerd in de nachtopvang.
❑
Achteraf had het beter uitgepakt als K toen (een halfjaar eerder) zou zijn opgenomen in de persoonsgerichte aanpak. Met het maatwerkplan (inclusief back-up) kan regie beter worden gecoördineerd en is er een gezamenlijk kader voor alle ketenpartners. Ook kan waar nodig sneller worden ingezet op verplichte zorg.
❑
Op basis van het maatwerkplan had kunnen worden ingezet op ambulante behandeling en intensieve woonbegeleiding voor 2 jaar. Aansluitend is langdurige begeleiding (nazorg) nodig, ondersteund met time-out mogelijkheden in de vorm van korte klinische opnames.
❑
Ten opzichte van de feitelijke inzet vraagt dit alternatief extra inzet van gemeente (passende woonplek met begeleiding) en zorgverzekeraar (ambulante zorg).
5
Casus K: kosteneffecten alternatief Wat betekent het alternatief voor de maatschappelijke kosten?
Om de kosteneffecten van het alternatief in beeld te brengen, bekijken we de maatschappelijke kosten vanaf het kantelmoment tot en met de komende 5 jaar (kolommen rechts).
Dit zetten we af tegen het feitelijke kostenplaatje in die periode. Daarin lopen de gemeten kosten voor de afgelopen jaren de komende 5 jaar min of meer door (kolommen links).
a
De vergelijking leert dat de alternatieve aanpak tot en met 2020 hogere maatschappelijke kosten meebrengt dan feitelijk.
b
In eerste instantie vraagt het alternatief meer inzet van de zorgverzekeraar. Na verloop van tijd kan dit ‘normaliseren’ waardoor de kosten vanaf 2021 lager uitvallen.
c
Parallel krijgt K een passende woonplek met begeleiding. Dit vraagt meer gemeentelijke inzet. Daartegenover staan besparingen op andere posten, zodat de gemeentelijke kosten vanaf 2021 afnemen.
d
De gecombineerde inzet van behandeling en (woon)begeleiding zorgen in het alternatief voor een reductie van inzet door justitie.
e
Vooral hierdoor resulteren in de toekomst lagere maatschappelijke kosten bij de alternatieve aanpak.
a c b
d e
6
Casus K: rendement alternatief Wat zijn de maatschappelijke baten? ❑
De kostenbesparingen van de alternatieve aanpak leveren diverse maatschappelijke baten op.
Wat vraagt dit van de gemeente? ❑
Van de gemeente vraagt het alternatief een structurele investering in een omklapwoning met intensieve begeleiding (beschermd thuis). Dit komt neer op een bedrag van: € 23.000
Welk rendement levert het op?
❑
❑
Baten zijn er met name voor Justitie (blauw): minder inzet van politie en detentie. Door per saldo minder beroep op de (klinische) GGZ heeft ook de zorgverzekeraar baat (groen). Voor de gemeente (rood) zijn er met name baten bij veiligheid en opvang. Ook pakt het alternatief gunstiger uit voor K (wit): de verslechtering van zijn gezondheid kan zo worden afgeremd (meer gezonde levensjaren).
❑
Afgezet tegen de maatschappelijke baten kan elke geïnvesteerde euro over de beschouwde periode een rendement opleveren in de orde van 1,9 euro.*
❑
Daarnaast zijn er voor de mensen en professionals om K heen positieve effecten, die niet in cijfers zijn uitgedrukt.
* Als de kosten van politie, toezicht en detentie in het alternatief maar voor de helft worden gereduceerd, is het rendement ongeveer 0,2 euro lager
7
Casus W: praktijk 2016-2020 5 jaar in vogelvlucht ❑
Na terugkeer uit de kliniek in zomer 2016 heeft W 2 jaar lang zelfstandig gewoond.
❑
Voor zijn problematiek wordt W ambulant behandeld en begeleid door een (forensisch) Assertive Community Treatment (ACT)-team.
❑
In die tijd komt W steeds vaker in aanraking met de politie en belandt W voor langere perioden in de cel.
❑
Najaar 2018 raakt W zijn huis kwijt en wordt hij dakloos. Sindsdien zwerft W en maakt soms gebruik van de nachtopvang.
❑
❑
Welke partijen hebben wanneer inzet geleverd?
2016
2017
2019
2020
Top X
W wordt opgenomen in de persoonsgerichte aanpak van de Top X. Gemiddeld overleggen betrokken ketenpartners elke 3 maanden. Ondanks grote inzet is het ACT-team er nog niet in geslaagd een goede woonplek te regelen. Als time-out is W een korte periode opgenomen geweest in een forensische kliniek.
2018
>100
>sept 2018
Contactmomenten
3,5 uur
>850 uur
per contact
op jaarbasis
8
Casus W: maatschappelijke kosten Wat heeft het de maatschappij gekost?
Maatschappelijke kosten per financier
In totaal is er in 5 jaar tijd tenminste een half miljoen euro aan deze casus besteed. Dat komt neer op ruim:
107.000 per jaar
€ 0,5 mln
De kosten komen voor rekening van alle 3 financiers, waarbij Justitie ongeveer de helft bijdraagt. Gemiddeld is jaarlijks ongeveer 0,5 professional fulltime actief met toezicht en zorg/hulpverlening:
0,3 fte per jaar
0,2 fte
Maatschappelijke kosten naar type inzet
per jaar
Professionals verwachten een verdere escalatie, waardoor de kosten de komende tijd zullen oplopen. De belangrijkste kostenposten zijn: regie in het kader van de Top X-aanpak, gebruik van klinische en ambulante (forensische) GGZ en inzet door de politie.
9
Casus W: alternatieve aanpak Hoe had het anders gekund? ❑
Met casemanagers is teruggeblikt op de afgelopen jaren: wat zou het meest passend zijn geweest om een beter resultaat te boeken en vanaf wanneer had dat gekund?
❑
Een belangrijk kantelmoment blijkt er einde zomer 2018 te zijn geweest toen W uit huis werd gezet. In die periode kwam W ook vaak in aanraking met de politie en verbleef hij enkele keren langer in de cel.
❑
Achteraf bezien had het beter uitgepakt als W vanaf toen een prikkelarme woonplek met begeleiding (beschermd thuis intensief) had gekregen. De behandeling door het ACT-team wordt voortgezet. Daarnaast zal –ook de komende jaren– regelmatig een korte klinische opname nodig zijn als time-out.
❑
Ten opzichte van de feitelijke inzet vraagt dit alternatief extra inzet van de gemeente (passende woonplek met begeleiding) en de zorgverzekeraar (klinische zorg).
10
Casus W: kosteneffecten alternatief Wat betekent het alternatief voor de maatschappelijke kosten?
Om de kosteneffecten van het alternatief in beeld te brengen, bekijken we de maatschappelijke kosten vanaf het kantelmoment tot en met de komende 5 jaar (kolommen rechts).
Dit zetten we af tegen het feitelijke kostenplaatje in die periode. Daarin lopen de gemeten kosten voor de afgelopen jaren de komende 5 jaar min of meer door (kolommen links).
a
a
De vergelijking leert dat de alternatieve aanpak tot en met 2020 vergelijkbare maatschappelijke kosten meebrengt als feitelijk is gemeten. Wel verandert de samenstelling.
b
Het bieden van een passende woonvorm met begeleiding vraagt extra gemeentelijke inzet.
c
Daarnaast is een stevig behandeltraject nodig vanwege geëscaleerde problematiek. Dit vraagt meer inzet van de zorgverzekeraar.
d
De gecombineerde inzet van behandeling en begeleiding zorgen in het alternatief voor een reductie in de inzet van justitie.
e
Vooral hierdoor resulteren in de toekomst lagere maatschappelijke kosten bij de alternatieve aanpak.
b c d
e
11
Casus W: rendement alternatief Wat zijn de maatschappelijke baten? ❑
De kostenbesparingen van de alternatieve aanpak leveren diverse maatschappelijke baten op.
Wat vraagt dit van de gemeente? ❑
Van de gemeente vraagt het alternatief een structurele investering in prikkelarm wonen (beschermd thuis intensief). Dit komt neer op een bedrag van: € 23.000
Welk rendement levert het op?
❑
❑
Die zijn er met name voor Justitie (blauw): minder inzet van politie, detentie en forensische zorg. Door minder acute zorg heeft ook de zorgverzekeraar baten (groen). Voor de gemeente (rood) zijn er met name baten bij veiligheid en (nacht)opvang. Ook pakt het alternatief gunstiger uit voor W (wit): de verslechtering van zijn gezondheid kan zo worden afgeremd (meer gezonde levensjaren).
❑
Afgezet tegen de maatschappelijke baten kan elke geïnvesteerde euro over de beschouwde periode een rendement opleveren in de orde van 1,5 euro.*
❑
Daarnaast zijn er voor de mensen en professionals om W heen positieve effecten, die niet in cijfers zijn uitgedrukt.
* Als de kosten van politie, toezicht en detentie in het alternatief maar voor de helft worden gereduceerd, is het rendement ongeveer 0,1 euro lager
12
Casus S: praktijk 2016-2020 5 jaar in vogelvlucht ❑
Tot begin 2017 was S opgenomen in de Top X aanpak. Al in die tijd kwam hij vaak in aanraking met de politie. Met tussenpozen is dit tot halverwege dit jaar doorgegaan. Diverse keren belandt hij in de cel.
❑
Vanwege zijn problematiek is S doorlopend onder ambulante behandeling van een forensisch FACTteam. Ook zijn er regelmatig korte (forensisch) klinische opnames geweest.
❑
S heeft nauwelijks ervaring met zelfstandig wonen. Na uithuiszetting krijgt hij beschermde woonplek, maar blijkt daar niet goed te ‘aarden’ en valt regelmatig terug op nachtopvang.
❑
❑
Welke partijen hebben wanneer inzet geleverd?
2016
2017
2019
Top X - PGA
Tegen deze achtergrond wordt S zomer 2019 opgenomen in de Persoonsgerichte aanpak (PGA). Een periode van intensieve inzet door het Flexibel Inzetbaar Team (FIT) volgt. De inspanningen van betrokken ketenpartners resulteren in een zorgmachtiging met opname in een kliniek intensieve behandeling.
2018
>140 Contactmomenten
2020
<mrt 2017 >mei 2019
1,9 uur
>880 uur
per contact
op jaarbasis
13
Casus S: maatschappelijke kosten Wat heeft het de maatschappij gekost?
Maatschappelijke kosten per financier
In totaal is er in 5 jaar tijd tenminste één miljoen euro aan deze casus besteed. Dat komt neer op ruim:
230.000 per jaar
€ 1,1 mln
Alle financiers (Justitie, zorgverzekeraar en gemeente) leveren een vergelijkbaar aandeel in de kosten. Gemiddeld zijn jaarlijks ongeveer 1,2 professionals fulltime actief met toezicht en zorg/hulpverlening:
0,5 fte per jaar
Maatschappelijke kosten naar type inzet
0,7 fte per jaar
Naar verwachting lopen deze maatschappelijke kosten de komende tijd door. Terugkeer naar de maatschappij vraagt volgens professionals een lange adem.
De belangrijkste kostenposten zijn: regie voor Top X en PGA, klinische (forensische) GGZ en beschermd wonen.
14
Casus S: alternatieve aanpak Hoe had het anders gekund? ❑
Met casemanagers is teruggeblikt op de afgelopen jaren: wat zou het meest passend zijn geweest om een beter resultaat te boeken en vanaf wanneer had dat gekund?
❑
Een belangrijk kantelmoment blijkt er voorjaar 2016 te zijn geweest, toen S uit de forensische kliniek kwam.
❑
Achteraf had het beter uitgepakt als S toen -met zorgmachtiging- direct voor anderhalf jaar zou zijn opgenomen in de Kliniek Intensieve Behandeling (waar hij sinds zomer 2020 verblijft). Hieraan zou een half jaar klinische vervolgbehandeling in een gesloten setting kunnen worden gekoppeld ter voorbereiding op terugkeer in de maatschappij. Daarna kan de behandelregie door het FACT-team worden doorgezet.
❑
Aansluitend is S voor lange tijd aangewezen op prikkelarm wonen met stevige begeleiding (‘beschermd thuis zeer intensief’), gericht op leren wonen. Ook zijn timeout mogelijkheden nodig in de vorm van korte klinische opnames. Naarmate de situatie stabiliseert, kan de frequentie hiervan minder worden.
❑
Ten opzichte van de feitelijke inzet vraagt dit alternatief extra inzet van de gemeente (passende woonplek met begeleiding) en de zorgverzekeraar (klinische zorg).
15
Casus S: kosteneffecten alternatief Wat betekent het alternatief voor de maatschappelijke kosten?
Om de kosteneffecten van het alternatief in beeld te brengen, bekijken we de maatschappelijke kosten vanaf het kantelmoment tot en met de komende 5 jaar (kolommen rechts).
Dit zetten we af tegen het feitelijke kostenplaatje in die periode. Daarin lopen de gemeten kosten voor de afgelopen jaren de komende 5 jaar min of meer door (kolommen links).
a
De vergelijking leert dat de alternatieve aanpak tot en met 2020 hogere maatschappelijke kosten meebrengt dan feitelijk is gemeten.
b
In eerste instantie vraagt het alternatief meer inzet van de zorgverzekeraar. Na verloop van tijd kan dit ‘normaliseren’ waardoor de kosten vanaf 2021 lager uitvallen.
c
Parallel krijgt S een passende woonplek met begeleiding. Dit vraagt meer gemeentelijke inzet. Daartegenover staan besparingen op andere posten. Per saldo nemen de gemeentelijke kosten vanaf 2021 niet verder af.
d
De gecombineerde inzet van behandeling en (woon)begeleiding zorgen in het alternatief voor een reductie van inzet door justitie.
e
Vooral hierdoor resulteren in de toekomst lagere maatschappelijke kosten bij de alternatieve aanpak.
a
c b d e
16
Casus S: rendement alternatief Wat zijn de maatschappelijke baten? ❑
De kostenbesparingen van de alternatieve aanpak leveren diverse maatschappelijke baten op.
Wat vraagt dit van de gemeente? ❑
Van de gemeente vraagt het alternatief een structurele investering in prikkelarm wonen (beschermd thuis zeer intensief). Dit komt neer op een bedrag van: € 36.000
Welk rendement levert het op?
❑
❑
Baten zijn er vooral voor Justitie (blauw): minder inzet van politie, detentie en forensische zorg. Door minder beroep op klinische GGZ heeft de zorgverzekeraar baten (groen). Voor de gemeente (rood) zijn er baten bij veiligheid, opvang en begeleiding. Ook pakt het alternatief gunstiger uit voor S (wit): de verslechtering van zijn gezondheid kan zo worden afgeremd (meer gezonde levensjaren).
❑
Afgezet tegen de maatschappelijke baten kan elke geïnvesteerde euro over de beschouwde periode een rendement opleveren in de orde van 1,9 euro.*
❑
Daarnaast zijn er voor de mensen en professionals om S heen positieve effecten, die niet in cijfers zijn uitgedrukt.
* Als de kosten van politie, toezicht en detentie in het alternatief maar voor de helft worden gereduceerd, is het rendement ongeveer 0,1 euro lager
17
Signalen uit de uitvoeringspraktijk In de praktijk stuit de uitvoering van plannen op allerlei belemmeringen, zoals ‘schotten’ in de bekostiging en aanmeldprocedures die niet passen bij dit cliëntprofiel (wachttijden: 1 jaar of langer). Hierdoor sluiten trajecten bij verschillende aanbieders niet altijd goed aan.
Casemanagers ervaren een tekort aan capaciteit in passende woonplekken (regionaal) en behandelplekken voor co-morbide problematiek (bovenregionaal). Bovendien signaleren zij escalatie bij groepen jongvolwassenen met soortgelijke complexe problematiek.
Er is behoefte aan meer voor deze doelgroep.
Er is behoefte aan een betere .
Voor deze mensen is regelmatig acute zorg nodig. Met een crisismaatregel is het vaak lastig om hen direct in een kliniek te plaatsen. Een zorgmachtiging (ZM) kan uitkomst bieden. Het verkrijgen hiervan kost echter tijd. Intussen escaleert de problematiek met een fors negatieve impact op de omgeving (incl. professionals).
Er is behoefte aan een goede .
18
Lessen uit de MKBA De complexe problematiek van deze mensen is vaak jarenlang geëscaleerd. Behalve een verslechtering van hun gezondheid en kwaliteit van leven brengt dit hoge maatschappelijke kosten mee. Het traject naar herstel is lang en vraagt veel kleine stappen en aanhoudende inzet van alle partijen.
Door op jongere leeftijd te starten met een effectieve(re) aanpak kan veel maatschappelijke teloorgang en daarmee samenhangende kosten worden voorkomen. Dit vraagt het eerder oppakken van signalen op ‘kantelmomenten’ (zoals verlies van eigen woning, langdurig gebruik van nachtopvang, frequente contacten met politie en/of boa’s) en eerder opschalen naar een persoonsgerichte aanpak.
Om deze mensen effectief maatwerk te kunnen bieden, is het samen optrekken van professionals voor een naadloze aansluiting tussen behandeling en begeleiding van belang. Het risico op terugval blijkt telkens weer. Van professionals vraagt het veel om mee te bewegen met de eigenheid van hun cliënten.
19
Lessen uit de MKBA Veel van deze mensen hebben behoefte aan een gestructureerde setting. ‘Herstel begint met een dak’: een stabiele, passende woonplek draagt veel bij aan de effectiviteit van hun behandeling en begeleiding. Waar dit ontbreekt, kunnen maatschappelijke kosten snel oplopen.
De hoge maatschappelijke kosten drukken in wisselende mate op alle financiers. Een (kosten)effectieve aanpak vraagt om structurele investeringen door met name de gemeente. Hiervan heeft vooral Justitie profijt. Uit maatschappelijk oogpunt kan met de middelen die Justitie nu inzet een beter resultaat worden bereikt als ze worden aangewend voor specifieke woonoplossingen voor deze doelgroep (prikkelarm wonen met begeleiding in samenhang met zorg). Ook andere vormen van ontschotting kunnen bijdragen aan een doelmatiger besteding van middelen.
20