Rapport Rekenkameronderzoek Jeugdhulp.pdf

Rekenkamercommissie Postbus 18 7550 AA Hengelo

Aan de gemeenteraden en colleges van de gemeenten Almelo, Borne, Dinkelland, Enschede, Hengelo, Hof van Twente, Losser, Oldenzaal en Tubbergen.

Onderwerp Rekenkameronderzoek Jeugdhulp

Kenmerk

Datum 1 juni 2021

Geachte gemeenteraden en colleges van B&W, De samenwerkende rekenkamer(commissie)s van Almelo, Borne, Dinkelland, Enschede, Hengelo, Hof van Twente, Losser, Oldenzaal en Tubbergen bieden u hierbij de conclusies en aanbevelingen aan van het onderzoek naar de organisatie van de jeugdzorg in Twente en de grip die Twentse gemeenten hebben op de financiën. De conclusies en aanbevelingen zijn gebaseerd op het onderzoek dat in opdracht van de negen rekenkamercommissies is uitgevoerd door onderzoeksbureau B&A B.V.. Dit onderzoek stelt als hoofdvraag: “Wat zijn de tekorten op de jeugdhulp in de verschillende gemeenten en hoe en in welke mate houden deze verband met de wijze van organiseren?”. Om deze vraag te beantwoorden is in het onderzoek naast de feitelijke weergave van de kostenontwikkelingen ingegaan op de wijze van organiseren van de inkoop, de toegang, de inrichting van de netwerksamenwerking, de inrichting van het preventief jeugdbeleid en mogelijk andere Twentse verklaringen. Daarmee is gepoogd de tekorten (mede) te verklaren vanuit de wijze van organiseren. Ambtelijke feitencheck De ambtelijke feitencheck op het onderzoeksrapport heeft, conform het protocol van de rekenkamercommissies, inmiddels plaatsgevonden.

De rekenkamercommissies bieden de conclusies en aanbevelingen, in het kader van de bestuurlijke hoor- en wederhoorprocedure, tegelijkertijd aan de colleges van B&W van de bij het onderzoek betrokken gemeenten aan. Wij verzoeken de colleges om, voor zover vereist in de verordening op de gemeentelijke rekenkamercommissie, een schriftelijke reactie te geven op de conclusies en aanbevelingen voorafgaand aan de behandeling in de commissies respectievelijk raden van hun eigen gemeente. Wij verzoeken de colleges deze reactie binnen drie weken na verzending van het rapport te doen toekomen. Informatie over de agendering van dit rekenkamerrapport kunt u opvragen bij de griffie van uw eigen gemeenteraad. Presentatie onderzoek Hierbij nodigen wij u uit voor de presentatie van de resultaten van het onderzoek. Dit vindt digitaal plaats op woensdag 16 juni vanaf 19.30 uur. Via deze ZOOM-bijeenkomst krijgt u naast een presentatie over het onderzoek ook de mogelijkheid tot het stellen van vragen aan de onderzoekers en de opdracht gevende rekenkamer(commissie)s. Graag ontvangen we uw aanmelding uiterlijk 14 juni via c.hartendorp@hengelo.nl.

Behandeld door C.H. Hartendorp 074-245 9519

Bladnummer: 2

Datum: 1 juni 2021

Regionaal onderzoek De samenwerkende rekenkamers zien een meerwaarde in het gezamenlijk uitbrengen van onderzoeken naar verbonden partijen of gemeenschappelijke onderwerpen. De rekenkamers kijken naar de mogelijkheden om na dit onderzoek de samenwerking verder voort te zetten. Overige Twentse rekenkamers zijn van harte uitgenodigd om aan te sluiten bij de samenwerking. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Coen Hartendorp, secretaris rekenkamercommissie Hengelo (c.hartendorp@hengelo.nl).

Met vriendelijke groet, Namens de Rekenkamer(commissie)s van de gemeente Almelo, Borne, Dinkelland, Enschede, Hengelo, Hof van Twente, Losser, Oldenzaal en Tubbergen,

Dhr. L. Rings, voorzitter rekenkamercommissie Hengelo

Webinar

Onderzoek Jeugdhulp Twente Gezamenlijke Twentse Rekenkamercommissies Woensdag 16 juni 2021 – 19.30 uur

De samenwerkende rekenkamer(commissie)s van Almelo, Borne, Dinkelland, Enschede, Hengelo, Hof van Twente, Losser, Oldenzaal en Tubbergen nodigen u hierbij uit voor de presentatie van de resultaten van het onderzoek Jeugdhulp Twente. Deze presentatie vindt digitaal plaats op woensdag 16 juni vanaf 19.30 uur. Via deze digitale bijeenkomst krijgt u naast een presentatie over het onderzoek ook de mogelijkheid tot het stellen van vragen aan de onderzoekers en de opdracht gevende rekenkamer(commissie)s. De presentatie is op 16 juni live te volgen via www.hengelo.nl/rekenkamer/ U kunt ook live –digitaal- aanwezig zijn in de ZOOM-vergadering om zodoende ook vragen te kunnen stellen aan de begeleidingscommissies vanuit de gezamenlijke rekenkamercommissies of aan het onderzoeksbureau. Graag ontvangen we hiervoor uw aanmelding uiterlijk op 14 juni via c.hartendorp@hengelo.nl.

Om te vergroten: klik op een hoek en sleep. Om te verschuiven: klik op Bijsnijden in het rechtertabblad Opmaak.

Onderzoek jeugdhulp Twente Gezamenlijke Twentse Rekenkamers

Colofon Projectnummer: 172 Auteurs: Yorick van den Berg Rosa Duijvendak Gerard Nieuwe Weme B&A B.V. Bezuidenhoutseweg 161 Postbus 829 2501 CV Den Haag t 070 - 3029500 f 070 - 3029501 e-mail: info@bagroep.nl http: www.bagroep.nl Den Haag, 27 mei 2020

© Copyright B&A B.V. 2021. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Op alle opdrachten en werkzaamheden zijn de Algemene voorwaarden van B&A B.V. van toepassing, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel Haaglanden onder dossiernummer: KvK Haaglanden 27177844. De Algemene voorwaarden treft u als bijlage aan en kunt u tevens inzien op onze website, www.bagroep.nl. B&A is gevestigd in Den Haag, Amsterdam en Rotterdam. 31-5-2021 08:11:00

Inhoudsopgave 1

1. Managementsamenvatting

5

1.1

Aanleiding en centrale vraag

5

1.2

Beantwoording centrale onderzoeksvraag

5

1.3

Conclusies

6

1.4

Aanbevelingen

10

2. Inleiding

13

2.1

Aanleiding

13

2.2

Onderzoeksvragen

13

2.3

Onderzoeksmethode

14

2.4

Leeswijzer

15

3. Overall bevindingen

17

3.1

Inleiding

17

3.2

Kosten en kengetallen

17

3.3

Inkoop

25

3.4

Toegang

35

3.5

Preventie

44

3.6

Andere Twentse verklaringen

46

3.7

Samengevatte overall bevindingen, Toetsing normenkader

48

Bijlage 1: Normenkader

53

Bijlage 2: Documenten en respondenten

55

Bijlage 3.1: Bevindingen gemeente Almelo

61

Bijlage 3.2: Bevindingen gemeente Borne

67

Bijlage 3.3: Bevindingen gemeente Dinkelland

74

Bijlage 3.4: Bevindingen gemeente Enschede

78

Bijlage 3.5: Bevindingen gemeente Hengelo

82

Bijlage 3.6: Bevindingen gemeente Hof van Twente

86

Bijlage 3.7: Bevindingen gemeente Losser

91

Bijlage 3.8: Bevindingen gemeente Oldenzaal

95

Bijlage 3.9: Bevindingen gemeente Tubbergen

100

Inhoudsopgave

3

Klik hier en voeg via Invoegen Afbeeldingen een foto in. Om te vergroten: klik op een hoek en sleep. Om te verschuiven: klik op Bijsnijden in het rechtertabblad Opmaak.

1

MANAGEMENTSAMENVATTING

Managementsamenvatting

4

1. Managementsamenvatting 1.1 Aanleiding en centrale vraag De negen gezamenlijke Twentse rekenkamers hebben een onderzoek ingesteld naar de oplopende kosten van de jeugdhulp in negen Twentse gemeenten: Almelo, Borne, Dinkelland, Enschede, Hengelo, Hof van Twente, Losser, Oldenzaal en Tubbergen. De andere 5 rekenkamers uit regio Twente hebben aangegeven niet deel te nemen. De hoofdvraag van het onderzoek is: Wat zijn de tekorten op de jeugdhulp in de verschillende gemeenten en hoe en in welke mate houden deze verband met de wijze van organiseren?

1.2 Beantwoording centrale onderzoeksvraag De tekorten nemen af, maar de uitgaven stijgen In dit onderzoek wordt gesproken van een tekort als sprake is van meer uitgaven dan vooraf begroot. Uit paragraaf 3.2 blijkt dat in alle negen gemeenten over een periode van meerdere jaren sprake is geweest van een overschrijding van de begroting. De gemiddelde procentuele overschrijding was het grootst (40 procent) in 2017 en neemt sindsdien af tot gemiddeld 7 procent in 2019. Daarmee nemen de tekorten in de meeste van de negen gemeenten af, in een aantal gemeenten is zelfs sprake van een klein overschot. In een tweetal gemeenten (Almelo en Oldenzaal) nemen de tekorten wel af, maar zijn ze met respectievelijk 20 en 31 procent in 2019 relatief hoog. Dit lijkt erop te duiden dat de gemeenten steeds beter weten in te schatten wat de uitgaven aan jeugdhulp zullen zijn. Het gaat niet alleen om de tekorten in de jeugdhulp, maar minstens zo belangrijk zijn de ontwikkelingen in de uitgaven. Gemiddeld genomen over de negen gemeenten nemen de uitgaven aan jeugdhulp in de periode 2015-2019 met 60 procent toe. Een gemeente als Enschede kent een relatief bescheiden groei van 6 procent in deze periode, terwijl de gemeente Borne een groei van 125 procent heeft gerealiseerd. Echter in de meeste gemeenten nemen de uitgaven tussen de 30 en 80 procent toe.

Landelijk, zo blijkt uit een recent (december 2020) onderzoek naar de groei van de uitgaven in de jeugdhulp in opdracht van het ministerie, is de groei van de uitgaven 47 procent. De negen onderzochte Twentse gemeenten scoren gemiddeld dus boven de landelijke uitgaventrend. Ook het aantal jeugdzorgtrajecten neemt gemiddeld gezien over de negen gemeenten fors toe (60 procent). Landelijk neemt het aantal jeugdigen met jeugdhulp met 16 procent toe. Beide toenamen zijn opmerkelijk omdat het aandeel jeugdigen van 0-18 jaar niet zo hard groeit. In acht van de negen Twentse gemeenten neemt het aandeel jongeren af met ongeveer 5 procent in de periode 2015-2019. Alleen in Borne is sprake van een toename van het aantal jeugdigen met 5 procent. In de meeste gemeenten is de gemiddelde trajectprijs gestegen in de periode 2015-2019, maar deze lijkt zich in de meeste gemeenten nu te stabiliseren. De verklaringen voor de groei in gebruik en kosten zijn niet voor alle gemeenten gelijk. De volgende verklaringen worden genoemd voor de groei: ▪ Minder tolerantie van afwijkingen of tekortkomingen. Als een kind even iets niet kan, dan moet er meteen hulp bij. Vermoed wordt dat deze tolerantie in Twente lager is dan in andere delen van het land. Het gevolg is dat vaker oplossingen worden gezocht in specialistische jeugdhulp. Dit is een verklaring die door de meeste gemeenten genoemd is.

Managementsamenvatting

5

▪ ▪

▪

Wachtlijsten voor bepaalde jeugdzorg (met name jeugd-GGZ) leiden onnodig tot een groter beroep op andere vormen van jeugdhulp. In een aantal gemeenten, met name Almelo en Enschede noemen dit, is sprake van een relatief grote groep inwoners met meerdere kwetsbaarheden en een minder sterke sociaal-economische positie. Dit leidt ook tot meer kwetsbaarheid op het vlak van opvoeden en opgroeien. Een aantal kleinere gemeenten geeft aan dat de beperkte beschikbaarheid van met name goedkope woningen in omliggende steden, maar ook andere regio’s, leidt tot een trek naar de wel beschikbare goedkope woningen in de dorpen. Hier zitten ook gezinnen tussen met meer kwetsbaarheden. Met name een aantal kleinere gemeenten, zoals Borne en Dinkelland, geeft aan dat zich relatief veel nieuwe gezinshuizen en zorgboerderijen zich vestigen in hun gemeente. Vanwege het woonplaatsbeginsel komen de kosten voor deze zorg dan voor rekening van deze gemeenten.

Verder zijn in de interviews verschillende verklaringen genoemd voor de verschillen tussen de begrote en gerealiseerde uitgaven. In de eerste jaren is in een aantal gemeenten sprake geweest van onderfacturering door aanbieders. Dit heeft in 2016 en 2017 nog geleid tot forse nabetalingen. Inmiddels hebben alle gemeenten mechanismen ingebouwd om late facturering door jeugdzorgaanbieders zoveel mogelijk te voorkomen. In een aantal gemeenten nemen de uitgaven ten opzichte van de voorgaande jaren in met name de jaren 2016 en 2017 fors toe door meer gebruik. De uitgavengroei neemt bij de meeste gemeenten af in 2018 en 2019, waardoor er minder grote verschillen ontstaan. Samenvattend: er zijn nog steeds tekorten die weliswaar afnemen, maar de uitgaven en het gebruik nemen sterk toe terwijl er minder jeugdigen zijn. Verband wijze van organiseren en de tekorten Er lijkt, net als in vele andere gemeenten, sprake van een autonome groei van de uitgaven aan jeugdhulp die zich niet laat verklaren door een toename van het aantal jeugdigen. De mate waarin dit verband houdt met de wijze van organiseren laat zich niet één op één kwantificeren. In de regel is er een aantal knoppen waarmee de gemeente kan sturen op de volumegroei in de jeugdhulp: de toegang, de inkoop, de bekostigingssystematiek, de netwerksamenwerking en het inzetten op preventie.

Onderstaand zijn waarschijnlijke verbanden tussen de tekorten en de wijze van organiseren van deze knoppen benoemd. Deze worden nader toegelicht bij de uitwerking van de conclusies in paragraaf 1.2. ▪ ▪ ▪

▪

▪

Sturing op kosten is bij de toegang in de meeste gemeenten niet als expliciete opdracht meegegeven. Het inkoopmodel kent in zichzelf geen prikkels tot kostenbeheersing. Het is, in het Twents model, vooral gericht op resultaatgerichte jeugdhulp en het leveren van bijpassend maatwerk. De bekostigingssystematiek, inspanningsgerichte (prijs keer hoeveelheid) bekostiging achteraf, legt geen budgettaire prikkel bij de zorgaanbieders. Daarmee ligt de druk op kostenbeheersing uitsluitend bij de gemeente. Het belang van netwerksamenwerking rondom de directe leefmilieus van de gezinnen (thuis, school, straat) wordt door alle gemeenten en partners onderschreven, maar gemeenten staan in de regel nog aan het begin van meer dwingende sturing daarop. Van een expliciet uitgewerkte strategie om via investeren in preventie eerder en mogelijk kosteneffectiever interventies aan te bieden is in de meeste gemeenten beperkt sprake.

1.3 Conclusies In Twente wordt door de gemeenten samengewerkt in het sociaal domein onder de noemer “Samen 14”. Deze samenwerking is in 2014 voor de jeugdhulp gestart met het opstellen van de hoofdlijnen van het beleid en de inkoop van jeugdhulp. Inmiddels zijn we vijf jaar verder. Het jeugdhulpbeleid van de gemeenten heeft per gemeente vorm gekregen met nog steeds veel gemeenschappelijke elementen. De inkoop is gezamenlijk geëvalueerd en er wordt in ‘Samen 14” verband nagedacht over hoe de transitie

Managementsamenvatting

6

van de jeugdhulp naar een meer resultaatgericht uitvoeringsbeleid vorm kan krijgen. Voorts is er gezamenlijke monitoring van de jeugdhulp door het kenniscentrum Twente waarmee de gemeenten individueel en samen een vinger aan de pols van de uitvoering kunnen houden. Kortom, de samenwerking is er nog steeds en levendig. Met dit rapport hopen de samenwerkende rekenkamers van negen gemeenten de gemeenten inzicht te geven in de uitvoeringsaspecten van de jeugdhulp bij de verschillende individuele gemeenten en de financiële componenten daarvan, om daarmee de gemeenten ook in het van elkaar leren te stimuleren. Conclusie 1: Toegang weinig sturend op kostenontwikkeling Geen expliciete opdracht tot kostenbeheersing bij de gemeentelijke toegang Gemeenten hebben mogelijkheden om te sturen op de kostenontwikkeling via de toegang. De eigen gemeentelijke toegang biedt daarvoor de meeste mogelijkheden. In de meeste gemeenten heeft de toegang een beperkt zicht op de beschikbare budgetten of de ontwikkeling van de uitgaven. Ook is in de meeste gemeenten geen expliciete opdracht bij de toegang neergelegd om taakstellend kosten te beheersen. Wel zijn bij de meeste gemeenten recente ontwikkelingen om bijvoorbeeld ‘dure’ trajecten te bespreken, waarbij gekeken wordt naar mogelijkheden tot bijvoorbeeld afschaling van de hulp.

In de gemeente Enschede sturen de wijkteams expliciet op de inzet van kortdurende hulptrajecten. Ook vindt bij de gemeentelijke toegang vrijwel altijd een eindgesprek plaats nadat de beschikking en de hulp is afgelopen. Ook zet een aantal gemeenten een zogenaamde intaker in die eerst kijkt of er mogelijkheden zijn om de vraag zelf of met behulp van algemene voorzieningen op te pakken. Echter in de meeste gemeenten bieden de medewerkers van de gemeentelijke toegang zelf geen vormen van (lichte) ondersteuning. Gemeenten zetten dus wel in op meer kostenbeheersing bij de toegang, maar in de interviews is naar voren gekomen dat veel van de ontwikkelenergie de afgelopen twee jaar is gaan zitten in het resultaatgericht indiceren. Steeds meer aangehaakt bij de huisartsenroute, maar geen eenduidige strategie of werkwijze Alle gemeenten sturen op de verwijsroute via de huisarts met behulp van praktijkondersteuners bij de huisartsen (POH-ers). De rol en taken van de POH-ers verschillen echter sterk en bij de meeste gemeenten is daar ook geen expliciete sturing op. Bijvoorbeeld in het harmoniseren van de werkwijze van de verwijzing naar specialistische jeugdhulp. Dit wordt in de interviews verklaard vanuit het feit dat de gemeente dit niet kan afdwingen en noodgedwongen een verleidingsstrategie richting huisartsen hanteert.

Wel is in meerdere gemeenten overleg tussen de gemeentelijke toegang en de POH-ers. Desondanks blijven er verschillen in de werkwijze van de POH-ers en de gemeentelijke toegang (zelfs als een POH-er ook werkzaam is bij de gemeentelijke toegang) en is er beperkt sprake van een gezamenlijke inrichting van de toegang. Uit de diverse tussentijdse evaluaties blijkt overigens dat de POH-er wel een kosteneffectieve interventie is. Het aantal verwijzingen naar specialistische jeugdhulp neemt af, mede omdat in tegenstelling tot de meeste gemeentelijke toegangen, de POH-er zelf ook hulptrajecten biedt. In dat licht is het opmerkelijk dat de gemeentelijke toegang in de meeste gemeenten deze kosteneffectief gebleken aanpak (zelf ook hulptrajecten bieden) zelf niet ter hand neemt. Regisseur externe verwijzers opkomend fenomeen, maar staat nog in de kinderschoenen Gemeenten sturen daarnaast op de andere externe verwijzers, met name de gecertificeerde instellingen. In meerdere gemeenten wordt in zogenaamde beschermingstafels samengewerkt tussen de gemeentelijke verwijzers en de verwijzers van de gecertificeerde instellingen. In gezamenlijk overleg wordt bepaald of bijvoorbeeld jeugdhulp met verblijf de meest geschikte en kosteneffectieve interventie is. Ook wordt aan deze ‘tafel’ gesproken over nut en noodzaak van op- of afschalen van de hulp.

Meerdere gemeenten werken met een regisseur externe verwijzingen die aan deze ‘tafels’ deelnemen. Echter met de meeste niet-gemeentelijke verwijzers is nog weinig tot geen overleg over de wijze van toekenning of verwijzing. Ook is er weinig kennis bij de gemeenten over de manier waarop externe verwijzers de ingezette hulp evalueren en al dan niet voortzetten (af- of opschalen). De functie van regisseur externe verwijzers wordt

Managementsamenvatting

7

in de meeste gemeenten pas sinds 2020 ingezet en heeft vooral tot doel om meer inzicht te krijgen in de ‘black box’ van de externe verwijzers. Conclusie 2: Inkoop heeft kostenbeheersing niet tot doel Het Twents inkoopmodel heeft resultaatsturing als dominant doel. Natuurlijk dient het inkoopmodel ook andere doelen, bijvoorbeeld keuzevrijheid en het leveren van maatwerk, maar afgaand op de interviews en de documenten heeft de focus gelegen op de resultaatsturing. Zowel in de ontwikkeling van het model, maar nu ook sinds 2019 in de uitvoering ervan door de toegang en de aanbieders. Het Twents model is volgens vele respondenten nog in ontwikkeling en nog niet ‘af’. De voordelen van het model zijn veelal nog theoretisch van aard maar de nadelen (leren werken met resultaatsturing) worden vooral praktisch in de directe uitvoering gezien. Bovendien is een lange adem nodig om de voordelen van het model te realiseren. Kostenbeheersing is geen doel geweest bij de keuze voor en inrichting van het inkoopmodel, zo blijkt uit het onderzoek. Het door Almelo en Hof van Twente gehanteerde inkoopmodel kent weliswaar een hogere instapdrempel voor aanbieders om hulp te mogen leveren, maar heeft ook niet als primair doel kostenbeheersing gehad. Het doel was vooral om tot een selectie van goede aanbieders te komen en verder de bestaande werkwijze met producten te continueren.

Conclusie 3: Bekostigingsystematiek levert weinig prikkels tot kostenbeheersing op De bekostigingssystematiek legt bijna geen prikkels neer bij de jeugdhulpaanbieder. De gemeenten hanteren geen budgetplafonds voor aanbieders van jeugdhulp. Niet individueel, maar ook niet collectief. De bekostiging is inspanningsgericht, waarbij achteraf de geleverde inspanning wordt gefactureerd. De gemeenten sturen wel op het volume door niet alleen afspraken te maken in de beschikking over de aard van de hulp, maar ook de omvang in tijd daarvan. Daarmee doen de gemeenten vooral aan ‘voorkantsturing’: vooraf de maximale inzet en daarmee kosten bepalen. De gemeenten hebben in het Twents model nog niet gekozen voor resultaatgerichte bekostiging, waarbij zoals in andere gemeenten in het land bijvoorbeeld pas volledig wordt betaald nadat het resultaat is behaald. Hiervoor is niet gekozen omdat de gemeenten nog te weinig inzicht hadden in de trajectprijzen. Het Twents inkoopmodel is daarmee nog niet af volgens meerdere respondenten, immers bij resultaatsturing ligt het in de rede ook naar resultaatbekostiging te gaan. De bevindingen in andere gemeenten leren overigens dat resultaatgerichte bekostiging op zichzelf geen dempend effect heeft op de groei van de uitgaven.

In andere gemeenten krijgen jeugdhulpaanbieders gezamenlijk een budgetverantwoordelijkheid (bijvoorbeeld in Alphen aan den Rijn, Hollands Kroon en Utrecht) en wordt een variant op populatiegerichte bekostiging gebruikt. Daarmee maken deze gemeenten de beheersing van de kosten ook een verantwoordelijkheid van de gecontracteerde aanbieders. Op deze wijze wordt gepoogd prikkels in te bouwen bij aanbieders om tot kosteneffectievere aanpakken te komen. Conclusie 4: Belang netwerksamenwerking onderschreven, desondanks beperkte gemeentelijke sturing In alle gemeenten wordt het onderwijs als een belangrijke netwerkpartner gezien, vooral om vroegtijdig en laagdrempelig vraagstukken rondom opvoeden en opgroeien op te pakken. In de gemeenten zijn daarom contactpersonen vanuit de gemeentelijke toegang verbonden aan tenminste het primair onderwijs. In allerlei varianten sluiten medewerkers van de gemeentelijke toegang aan bij het onderwijs, soms met aparte gemeentelijke functionarissen of professionals van voorliggende voorzieningen (bv maatschappelijk werk of een kind/pubercoach). De gemeenten hanteren vooral een verleidingsstrategie omdat zij geen formele mogelijkheden hebben om samenwerking met het onderwijs af te dwingen. In een aantal gemeenten wordt geëxperimenteerd met onderwijszorgarrangementen in verschillende vormen.

In Enschede is aan een aantal scholen in het speciaal onderwijs een vaste jeugdzorgaanbieder gekoppeld. In andere gemeenten wordt met een beperkt aantal jeugdzorgaanbieders per school gewerkt. Dit om de netwerksamenwerking te bevorderen. In deze gemeenten zijn onderwijs, gemeentelijke

Managementsamenvatting

8

toegang en de jeugdhulpaanbieder als een netwerk rondom de jeugdigen op deze scholen georganiseerd. De samenwerking met de jeugdgezondheidszorg, enerzijds en anderzijds de scholen, de gemeentelijke toegang, de jeugdhulpaanbieders en het voorliggend veld wisselt sterk per gemeente. In Losser is het CJG onderdeel van de gemeentelijke toegang. In andere gemeenten is de jeugdarts van de GGD dicht betrokken bij de gemeentelijke toegang en heeft ook lijnen met de huisartsen en de POH-er. Echter in de meeste gemeenten lijkt de jeugdgezondheidszorg relatief los te staan van de jeugdhulp en de gemeentelijke toegang. In andere gemeenten, zoals bijvoorbeeld de gemeenten in de regio NoordVeluwe of in de IJmond, is de jeugdgezondheidszorg volledig geïntegreerd in de gemeentelijke toegang, vormt ook de toegang tot specialistische jeugdhulp en kan ook zelf preventieve interventies doen.

Conclusie 5: Meeste gemeenten kennen geen expliciet uitgewerkte preventiestrategie In twee gemeenten (Enschede en Hengelo) is een uitgewerkte preventiestrategie rondom kansrijk, gezond en veilig opgroeien. In de andere gemeenten is vooral de jeugdgezondheidszorg, de financiering van de GGD, het belangrijkste preventieve instrument, naast een waaier aan relatief los van elkaar staande preventieve interventies. Van een sturende beleidstheorie, gestoeld op bijvoorbeeld de bestanddelen kansrijk, gezond en veilig opgroeien, die leidt tot expliciete keuzes voor een bepaald preventief aanbod is in deze gemeenten geen sprake. Daarbij komt dat in meerdere gemeenten onder druk van de kostenstijgingen in de jeugdhulp eerder bezuinigd is op preventie. Uit het onderzoek blijkt dat bijvoorbeeld dat de uitgaven aan de jeugdgezondheidszorg niet zijn geïndexeerd. Dit betekent in de praktijk, bij oplopende kosten als gevolg van algemene prijsstijging, de inzet hierop vermindert. Preventie wordt weliswaar gezien als één van de instrumenten om meer grip te krijgen op de jeugdhulp, maar dit is in de meeste gemeenten nog niet vertaald in een expliciet uitgewerkte preventieaanpak.

Managementsamenvatting

9

1.4 Aanbevelingen Aanbeveling 1: Leer als Twentse gemeenten van elkaar De gemeenten werken samen in Twents verband, met name op het vlak van de inkoop. Uit het onderzoek in de negen gemeenten blijkt dat de verschillende gemeenten in verschillende stadia van ontwikkeling zitten en op onderdelen ook andere keuzes maken. Een aantal van deze keuzes kunnen leerzaam zijn voor gemeenten die deze keuzes (nog) niet gemaakt hebben. De aanbevelingen 2 tot en met 5 hebben vooral betrekking op de gezamenlijke leerpunten. Onderstaand is een overzicht gemaakt ter inspiratie van onderlinge kennisuitwisseling. Het betreft keuzes die in een aantal van de negen gemeenten gemaakt zijn en ook overwogen kunnen worden in andere gemeenten. Aspect van de inrichting van de jeugdhulp Toegang

Inspiratie

1. 2.

3.

Inkoop

4.

Netwerksamenwerking

5.

6.

Preventie

7.

In meerdere gemeenten wordt gewerkt met een regisseur externe verwijzers om meer grip te krijgen op de externe verwijzingen. In een van de gemeenten (Losser) is de jeugdgezondheidszorg onderdeel van de gemeentelijke toegang. Zo is elk kind bij de gemeentelijke toegang in beeld. In de gemeente Enschede is sprake van een bewuste strategie bij de toegang om kortdurende ondersteuning toe te kennen. Deze strategie leidt tot kortere trajecten en daarmee ook snellere evaluatie op het bereikte resultaat. De twee gemeenten die niet geheel deelnemen aan het Twents model hebben een hogere instapdrempel voor nieuwe aanbieders en laten minder frequent nieuwe aanbieders toe. In een aantal gemeenten wordt gewerkt met onderwijszorgarrangementen waarbij één of enkele aanbieders aan één school worden gekoppeld. Dit versterkt de netwerksamenwerking en kan bovendien leiden tot een meer samenhangend aanbod van ondersteuning vanuit school en de jeugdhulp. In steeds meer gemeenten wordt gewerkt met vaste aanspreekpunten vanuit de gemeentelijke toegang op scholen die samen met de school en het schoolmaatschappelijk werk één team vormen. Een aantal gemeenten (Hengelo, Hof van Twente) heeft een expliciete preventiestrategie voor jeugd opgesteld, in Enschede geldt dat er een algemene preventiestrategie is.

Een dergelijke expliciete strategie helpt bij het maken van keuzes: op welke doelgroep of opgaven zetten we vooral in en wat mag er als effect van verwacht worden?

Aanbeveling 2: Werk aan een eenduidige resultaatgerichte toegang voor gemeente en externe verwijzers Hoewel de meeste gemeenten wel inzetten op meer kostenbeheersing bij de toegang, komt naar voren dat veel van de ontwikkelenergie de afgelopen twee jaar is gaan zitten in het resultaatgericht indiceren. De gemeentelijke toegang en de externe verwijzers hebben ieder een eigen werkwijze en registratie. Het is aan te bevelen om een gezamenlijke eenduidige werkwijze af te spreken en gebaseerd en daarop een eenduidige registratie in te richten zodat verwijzingen naar elkaar gevolgd kunnen worden. En het is dan aan te bevelen dat zorgaanbieders en de aanbieders in het voorliggend veld (welzijn, jeugdgezondheidszorg) hierop aansluiten.

Managementsamenvatting

10

Aanbeveling 3: Maak keuzes over de verdere uitwerking van het Twents model Het Twents model is twee jaar na de start nog in ontwikkeling en nog niet ‘af’. De voordelen van het model zijn veelal nu nog theoretisch en de nadelen (leren werken met resultaatsturing) praktisch. De meningen over hoe verder lopen uiteen en twee gemeenten hebben reeds voor een lokaal alternatief gekozen. De gemeenten staan voor een aantal keuzes voor de doorontwikkeling van het Twents model. Daarbij gaat het concreet om de volgende beslispunten: ▪ Het Twents model is gebaseerd op resultaatsturing, daar past bijvoorbeeld als volgende logische stap ook resultaatbekostiging bij. Dit biedt de mogelijkheid om bij niet-geleverde resultaten ook een deel van de gemaakte kosten niet te vergoeden. ▪ Als netwerksamenwerking wordt onderschreven als kosteneffectieve werkwijze, dan past daar een model met tientallen aanbieders lastig bij. Het feit dat meerdere Twentse gemeenten bijvoorbeeld experimenteren met een beperkt aantal aanbieders per school, onderschrijft het belang van minder aanbieders. Het Twents model gaat nu nog uit van veel aanbieders en tussentijdse toetreedmomenten. Dit geldt overigens ook voor het model dat de andere twee gemeenten hanteren. ▪ Het Twents model kent in zichzelf geen prikkels tot kostenbeheersing.

Andere gemeenten bouwen die prikkels wel in door zorgaanbieders medeverantwoordelijk te maken, bijvoorbeeld als consortium, voor de totale uitgaven. Aanbeveling 4: Neem als gemeenten de verantwoordelijkheid voor de regie op de netwerksamenwerking van professionals toegang, zorgaanbieders en voorveld De gemeenten stimuleren en experimenteren met netwerksamenwerking, maar leggen deze niet dwingend op. De gemeente heeft de verantwoordelijkheid voor het realiseren van de netwerksamenwerking tussen de partners. Netwerksamenwerking is niet gewenst, maar zou een gemeentelijke ‘opdracht’ aan de partners moeten zijn. Daar waar de netwerksamenwerking goed is, kan de gemeente volstaan met het faciliteren van het onderling leren en analyses van ontwikkelingen (minimumvariant). Daar waar het niet loopt zou de gemeente actief de netwerkregie op zich kunnen nemen en daarmee de netwerksamenwerking realiseren (maximumvariant). Aanbeveling 5: Maak een expliciete preventiestrategie voor jeugd en stel hiervoor voldoende middelen ter beschikking Preventie wordt weliswaar gezien als één van de instrumenten om meer grip te krijgen op de jeugdhulp, maar dit is in de meeste gemeenten nog niet vertaald in een expliciet uitgewerkte preventieaanpak. De preventieaanpak zou onderbouwd moeten worden aan de hand van de preventiematrix van het Nederlands Jeugdinstituut (zie ook onderstaande box).

Daarmee kan ook een expliciete en onderbouwde keuze worden gemaakt waar de preventieaanpak zich op zou moeten richten. Hiervoor moeten voldoende middelen beschikbaar worden gesteld, waarbij een businesscase zou moeten worden opgesteld op basis waarvan ook een inschatting van de te verwachten opbrengsten kan worden gemaakt. Het NJI heeft een stappenplan ontwikkeld waarmee gemeenten hun preventief jeugdbeleid kunnen vormgeven. De eerste stap bestaat uit het bepalen van de staat van de jeugd. Hoe gaat het met de jeugd en wat gaat goed, wat kan beter. Om deze onderwerpen en vragen te formuleren en een overzicht te krijgen van de bijbehorende cijfers, is de preventiematrix ontwikkeld. De preventiematrix is opgebouwd uit twaalf 'gewenste situaties' met daartegenover problemen die kunnen ontstaan. Preventie dient zich te richten op drie inhoudelijke thema’s: gezondheid, veiligheid en kansrijk. Met onderscheid naar drie preventieniveaus: universeel, selectief en geïndiceerd. De eerste stap is dus het bepalen van de staat van de jeugd. Vervolgens adviseert het NJI de volgende stappen te doorlopen:

Managementsamenvatting

11

Stap 2: Naar welk maatschappelijk resultaat streeft u? Stap 3: Welke activiteiten moet u ondernemen? Stap 4: Hoe verbeteren en waarborgen organisaties hun kwaliteit? Stap 5: Wat is het resultaat van de geboden hulp? Stap 6: Verbeter continu Dit leidt tot een invulling van de volgende preventiematrix

Managementsamenvatting

12

2. Inleiding 2.1 Aanleiding De negen gezamenlijke Twentse rekenkamers hebben een onderzoek ingesteld naar de oplopende kosten van de jeugdhulp in negen Twentse gemeenten: Almelo, Borne, Dinkelland, Enschede, Hengelo, Hof van Twente, Losser, Oldenzaal en Tubbergen. De andere 5 rekenkamers uit regio Twente nemen niet deel, omdat die apart zijn georganiseerd in een eigen rekenkamer.

2.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van het onderzoek is: Wat zijn de tekorten op de jeugdhulp in de verschillende gemeenten en hoe en in welke mate houden deze verband met de wijze van organiseren? Dit is uitgewerkt in de volgende deelvragen: 1. Wat zijn de kosten van de Jeugdzorg per gemeente van 2015 tot heden (begroot en gerealiseerd)? a. Naar relevante kengetallen: aantal inwoners, aantal cliënten, uitsplitsing per soort jeugdhulp,

2.

3.

4.

5.

splitsing van kosten aan jeugdzorgorganisaties (out of pocket) en gemeentelijke uitgaven (overhead). Wat is de invloed van de inkoop? a. Welke verschillende rolverdelingen en modellen hanteren Twentse en referentie gemeenten als het gaat om de inkoop? b. Wat zijn hier de voor- en nadelen van? c. Hoe vindt de uitvoering plaats (met name gemeente-wijkteams-aanbieders, met focus op de inkoop)? Wat is de invloed van de toegang? a. Hoe is de toegang georganiseerd per verwijzer en per gemeente van 2015 tot 2019? b. Welke verschillende rolverdelingen en modellen hanteren Twentse en referentiegemeenten als het gaat om de toegang? c. Wat zijn hier de voor- en nadelen van? d. Hoe vindt de uitvoering plaats? e. Op welke momenten bekijkt en evalueert de toegang of er op- of afgeschaald kan worden? In welke mate is sprake van preventief beleid van 2015 tot nu rondom het voorkomen van jeugdhulp op de drie inhoudelijke thema’s (gezondheid, kansrijk en veiligheid)? a. Hoe is het preventief beleid van 2015 tot nu over de loop der jaren ontwikkeld (zowel inhoudelijk als financieel)? b. Waar mogelijk onderbouwd met aantal jeugdigen dat preventieve ondersteuning ontvangt. Wat zijn andere Twentse verklaringen voor de tekorten op de jeugdhulp? a. Hoe heeft het college tussentijds de raad geïnformeerd over de voortgang? b.

In hoeverre is het beleid rondom jeugdhulp tussen 2015 tot op heden aangepast en/of bijgesteld en wat was de rol van de raad hierbij? c. Zijn er signalen voorkomend uit cliënttevredenheid en klantregistraties? d. Wat zijn andere Twentse verklaringen voor tekorten op de jeugdhulp?

Inleiding

13

2.3 Onderzoeksmethode Het onderzoek is gericht op de volgende hoofdvraag: “Wat zijn de tekorten op de jeugdhulp in de verschillende gemeenten en hoe en in welke mate houden deze verband met de wijze van organiseren?”. De verklaringen die hieraan ten grondslag liggen zijn de basis. De verklaringen die door eerdere onderzoeken in den lande in beeld zijn gekomen, worden getoetst aan de Twentse praktijk en aan worden aangevuld met lokale verklaringen vanuit Twente. De verklaringen die in beeld hebben zijn gericht op: 1. Rolverdeling en modellen van inkoop 2. Organisatie op lokaal niveau 3. Preventief jeugdbeleid Deze oorzaken zijn gebruikt als richtsnoer in het onderzoek samen met de eventuele aanvullende of afwijkende Twentse verklaringen. Zie onderstaand onderzoeksmodel.

Het onderzoek is gestart met een uitvraag naar alle 9 gemeenten op basis van een vragenlijst over de verklaringen in het onderzoeksmodel. Gemeenten hebben deze vragen beantwoord en de documenten waaruit dit uit blijkt en mee onderbouwd zijn, bijgeleverd. De onderzoeksperiode is van 2015 tot heden. Dat betekent dat in het onderzoek het jaar 2015 is meegenomen. Hoewel we beseffen dat dit een overgangsjaar is geeft het wel voor de gehele onderzoeksperiode een goed doorkijk. Twee gemeenten hebben voor het jaar 2015 hun financiële gegevens niet kunnen aanleveren. Voor deze gemeenten hebben we in de analyse dus slechts gebruik gemaakt van de periode vanaf 2016. We hebben de gegevens gebruikt zoals die door de verschillende gemeenten zijn aangeleverd op de eensluidende uitvraag. Dit geldt voor de aangeleverde cijfers per jaar in realisatie en gerelateerd aan de begroting.

Inleiding

14

Daarnaast is er door het Kennispunt Twente informatie aangeleverd over de 9 gemeenten met betrekking tot dit onderzoek. Dit zijn: ▪ Definitieve aantallen jeugdigen dat gebruik maakt van jeugdzorg per gemeente in de regio Twente vanaf 2015 t/m heden? Met daarin een uitsplitsing per soort jeugdhulp (zonder verblijf, met verblijf, bescherming en reclassering) ▪ Verwijzingen per soort toegang (huisarts, via gemeente, etc.) uit te splitsen per gemeente vanaf 2015 tot heden. Wie heeft verwezen naar welke type ondersteuning per jaar per gemeente. Het totaal aan gegevens zoals hierboven geschetst heeft tot analyses geleidt, waaruit deze nota is opgesteld. Naast de documenten en gegevens zijn er per gemeente twee groepsinterviews gehouden: ▪ groepsinterview 1 met betreffende portefeuillehouder(s) en betrokken (beleids)ambtenaren ▪ groepsinterview 2 met betrokken medewerkers uit de toegang en betrokken medewerkers van aanbieders in de jeugdzorg en vanuit het voorveld. Van deze groepsinterviews zijn verslagen gemaakt en deze zijn teruggelegd. Ook zijn er twee groepsinterviews gehouden met de medewerkers van de GGD en de OZJT. De verwerkte interviews samen met de bovenstaande gegevens vormen de basis voor de totale analyses die zijn gemaakt om de nota van bevindingen op te stellen. Na wederhoor is dit eindrapport gepresenteerd.

2.4 Leeswijzer In hoofdstuk 3 treft u de overall bevindingen aan. Hierin worden de gezamenlijke bevindingen voor alle gemeenten per onderzoeksvraag beschreven. De bevindingen op hoofdlijnen per gemeente zijn in bijlage 3 beschreven. In bijlage 1 en 2 treft u het normenkader en de onderzoeksverantwoording aan.

Inleiding

15

Klik hier en voeg via Invoegen Afbeeldingen een foto in. Om te vergroten: klik op een hoek en sleep. Om te verschuiven: klik op Bijsnijden in het rechtertabblad Opmaak.

3

OVERALL BEVINDINGEN

Inleiding

16

3. Overall bevindingen 3.1 Inleiding De negen gezamenlijke Twentse rekenkamers hebben een onderzoek ingesteld naar de oplopende kosten van de jeugdhulp in negen Twentse gemeenten: Almelo, Borne, Dinkelland, Enschede, Hengelo, Hof van Twente, Losser, Oldenzaal en Tubbergen. Aanleiding voor dit onderzoek was de in alle gemeenten toenemende zorg over de kosten van de jeugdhulp en de mate waarin de gemeenteraad daar inzicht in had en daar grip op had. Dit onderzoek stelt als hoofdvraag: “Wat zijn de tekorten op de jeugdhulp in de verschillende gemeenten en hoe en in welke mate houden deze verband met de wijze van organiseren?”. Om deze vraag te beantwoorden is naast de feitelijke weergave van de kostenontwikkelingen ingegaan op de wijze van organiseren van de inkoop, de toegang, de inrichting van de netwerksamenwerking, de inrichting van het preventief jeugdbeleid en mogelijk andere Twentse verklaringen. Daarmee is gepoogd de tekorten (mede) te verklaren vanuit de wijze van organiseren. Dit hoofdstuk bevat de gezamenlijke bevindingen voor de negen gemeenten. Steeds zijn de onderzoeksvragen op hoofdlijnen beantwoord, waarna een onderbouwing volgt. De snelle lezer kan volstaan met de beantwoording van de vragen in de grijze boxen. Het hoofdstuk eindigt met een toetsing van de bevindingen aan het normenkader. In bijlage 3 zijn (op hoofdlijnen) de bevindingen per gemeente weergegeven.

3.2 Kosten en kengetallen Wat zijn de kosten van de jeugdzorg per gemeente van 2015 tot heden (begroot en gerealiseerd)? Naar relevante kengetallen: aantal inwoners, aantal cliënten, uitsplitsing per soort jeugdhulp, splitsing van kosten aan jeugdzorgorganisaties (out of pocket) en gemeentelijke uitgaven (overhead). Antwoord: ▪ De absolute kosten per gemeente zijn opgenomen in de bijlagen. Gemiddeld genomen over de negen gemeenten stijgen de kosten in de periode 2015-2019 met 60 procent. De gemeente Enschede is met een stijging van 6% de gemeente waar de kosten het minst hard stijgen, voor de periode 2016-2019. In Borne is de uitgavengroei 125 procent. Gemeenten slagen er steeds beter in de uitgaven aan jeugdhulp te voorspellen, daardoor nemen de procentuele tekorten af ten opzichte van de begroting. Sommige gemeenten realiseren inmiddels een klein overschot. ▪ Het aantal jeugdigen in de negen gemeenten neemt in de periode 2015-2019 met gemiddeld 4 procent af, alleen in Borne is sprake van een stijging van het aantal jeugdigen met 5 procent. ▪ Het aantal jeugdhulptrajecten stijgt in de negen gemeenten met gemiddeld 37 procent. De gemiddelde trajectprijs stabiliseert zich in 2018 en 2019 op ongeveer € 12.000 euro. In een aantal gemeenten ligt de gemiddelde trajectprijs op ongeveer € 10.000 waar dat in andere gemeenten op € 14.000 ligt.

▪ De procentuele verhoudingen tussen de verschillende typen jeugdhulp veranderen in de periode 2015-2019 nauwelijks. Er is daardoor de negen gemeenten gezamenlijk beschouwend bijvoorbeeld geen verschuiving van verblijfszorg naar ambulante zorg. In Enschede valt op dat hoewel het aantal jeugdhulptrajecten met 58 procent stijgt, de uitgaven met maar 6 procent stijgen. Dit doet vermoeden dat sprake is van meer kortdurende ondersteuningstrajecten. ▪ Sprake is van een gemeentelijke overhead van tussen de 10 en 15 procent van de totale uitgaven (inclusief overhead) aan de jeugdhulp. Deze verhouding blijft in de meeste gemeenten stabiel. De

Overall bevindingen

17

absolute uitgaven aan de gemeentelijke overhead stijgen wel, veelal in lijn met de stijging van de totale uitgaven. Onderbouwing In bijlage 3 zijn de gegevens per gemeente over kosten, aantallen jeugdigen, aantal cliënten, uitsplitsing per soort jeugdhulp opgenomen. In dit overkoepelende rapport is ter beantwoording van de vraag een vergelijking tussen gemeenten in de tijd opgenomen. Dit maakt inzichtelijk hoe de uitgaven, het aantal cliënten en het aantal jeugdigen zich ontwikkelen in een gemeente en hoe zich dat verhoudt tot de andere gemeenten. Begrote en gerealiseerde uitgaven Grip op de jeugdzorguitgaven kan mede blijken uit de mate waarin de gemeenten goed kunnen voorspellen wat de verwachte uitgaven zullen zijn en welke effecten eventuele kostenbeheersingsmaatregelen (die meerdere gemeenten hebben getroffen) zijn op het uitgavenniveau. Een grove manier om daar inzicht in te krijgen, is het afzetten van de begrote versus de gerealiseerde uitgaven. Hiervoor is gekozen om niet de rijksmiddelen te kiezen als vergelijkingspunt, omdat gemeenten hier zeer verschillend mee omgaan. Veel gemeenten hebben rijksmiddelen als uitgangspunt losgelaten. In onderstaande grafiek is per gemeente over de periode 2015-2019 het procentuele verschil tussen de begrote en de gerealiseerde uitgaven jeugdhulp weergegeven.

Een positieve waarde betekent dat er xprocent meer was begroot dan uitgegeven. Een negatieve waarde betekent dat er x-procent meer is uitgegeven dan was begroot. Figuur 1 Procentuele verschillen begrote en gerealiseerde uitgaven 2015-2019

Procentuele verschillen begrote en gerealiseerde uitgaven 20152019 -32% -14%

0%

42%

-2% -13%

1% 2% 4%

Hengelo

1%

Hof van Twente

-48% -50%

3%

Enschede

-38%

-7%-15%

-8%

7%

39%

Tubbergen

-59%

-60%

-7%-12%

Losser

-14% 20% 4% 9%

-40%

-32%

Gemiddelde afwijking

-12% 19%

Almelo

-35%

Dinkelland

-9%-13% -17% -3% 26% -20%

-24%

-76% -31%

-160%

Borne

-39% -48%

-21%

Oldenzaal

21% 7%

-110%

-60%

-10%

40%

90%

Verschil 2015

Verschil 2016

Verschil 2017

Verschil 2018

Verschil 2019

Overall bevindingen

18

Uit de gegevens blijkt dat in vijf (Tubbergen, Hengelo, Hof van Twente, Dinkelland en Oldenzaal) van de negen gemeenten in 2015 en bij twee (Oldenzaal en Tubbergen) daarvan ook in 2016 sprake was van minder gerealiseerde uitgaven dan begrote uitgaven. In 2017 is echter in alle negen gemeenten sprake van meer uitgaven dan begroot. Dat is het jaar waarin gemiddeld over de negen gemeenten 40 procent meer werd uitgegeven dan begroot. Dit terwijl in 2015 gemiddeld 19% minder werd uitgegeven dan begroot. In de jaren vanaf 2018 neemt het procentuele verschil tussen de begrote en gerealiseerde uitgaven over de negen gemeenten af: 15 procent afwijking in 2018 en 7 procent afwijking in 2019. Wel is nog steeds sprake van meer uitgaven dan begroot. In Losser is sinds 2018 weer sprake van minder uitgaven dan begroot en ook Hengelo laat in die jaren hetzelfde beeld zien. In Borne1 en Oldenzaal vlakt de overschrijding van de begroting wel af, maar nog steeds is sprake van tussen de 20 en 31 procent overschrijding, veel hoger dan de andere zeven gemeenten. Almelo is samen met Enschede de enige gemeente waar in alle jaren sprake is van een overschrijding van de begroting, waarbij wel sprake is van een afname van de procentuele overschrijding. In de interviews zijn verschillende verklaringen genoemd voor de verschillen tussen de begrote en gerealiseerde uitgaven.

In de eerste jaren is in een aantal gemeenten sprake geweest van onderfacturering door aanbieders. Dit heeft in 2016 en 2017 nog geleid tot forse nabetalingen. Inmiddels hebben alle gemeenten mechanismen ingebouwd om late facturering door jeugdzorgaanbieders zoveel mogelijk te voorkomen. In een aantal gemeenten nemen de uitgaven ten opzichte van de voorgaande jaren in met name de jaren 2016 en 2017 fors toe door meer gebruik. De uitgavengroei neemt bij de meeste gemeenten af in 2018 en 2019, waardoor er minder grote verschillen ontstaan. Ook is in een aantal gemeenten overgestapt naar reëel begroten in plaats van begroten op basis van de rijksmiddelen. Dat laatste is sinds 2019 niet meer mogelijk omdat er geen apart geoormerkte gelden meer voor jeugdzorg in het gemeentefonds zitten. Zo is in de gemeente Hengelo is er tot en met 2018 de opdracht geweest om taakstellend te begroten, dus binnen de beschikbare rijksmiddelen voor Jeugd. Reëel begroten leidt tot minder grote verschillen tussen de begrote en gerealiseerde uitgaven, in de gemeente Hengelo wordt dit Zero Based begroten genoemd. Ontwikkeling uitgaven in de tijd In onderstaande grafiek is de absolute kostenontwikkeling per gemeente over de periode 2015-2019 weergegeven.

1

Van de gemeente Borne is voor 2015 geen inzicht in de begrote bedragen ontvangen. Voor Almelo geldt dit voor de jaren 2015 en 2016.

Overall bevindingen

19

Figuur 2 Uitgaven jeugdhulp periode 2015-2019

Uitgaven per gemeente periode 2015-2019 Tubbergen

Oldenzaal Losser Hof van Twente Hengelo Enschede Dinkelland Borne Almelo €-

€10.000.000 €20.000.000 €30.000.000 €40.000.000 €50.000.000 €60.000.000 €70.000.000

Uitgaven 2019

Uitgaven 2018

Uitgaven 2017

Uitgaven 2016

Uitgaven 2015

In onderstaande grafiek is de procentuele kostenstijging (gerealiseerde uitgaven jeugdhulp zoals door de gemeenten opgeleverd) over de periode 2015 tot en met 2019 weergegeven. Dit is afgezet tegen de gemiddelde procentuele kostenstijging over alle negen onderzochte gemeenten. Figuur 3 Percentage groei uitgaven 2015-2019

Percentage groei uitgaven 2015-2019 Borne

125

Dinkelland

88

Hof van Twente

80

Almelo

66

Gemiddelde stijging 9 gemeenten

60

Tubbergen

60

Hengelo

41

Oldenzaal

41

Losser

31

Enschede

6 0

20

40

60

80

100

120

140

Van een tweetal gemeenten, Borne en Enschede, zijn geen gegevens over de uitgaven in 2015 ontvangen, in die gevallen is de kostenstijging over de periode 2016-2019 berekend. Uit deze grafiek blijkt de procentuele groei in de uitgaven. Zo zijn de uitgaven in de gemeente Borne gestegen van € 3,7 miljoen in 2016 naar € 8,3 miljoen in 2019, een stijging van 125 procent. In Enschede zijn de kosten gestegen van €

Overall bevindingen

20

53,8 miljoen naar € 57,2 miljoen, een stijging van 6 procent. De gemiddelde stijging van de uitgaven in de negen Twentse gemeenten is 60 procent. Uit de gegevens blijkt verder dat het een aantal gemeenten lukt om in de loop der jaren de uitgavengroei te verminderen of tot stilstand te brengen. Dit is weergegeven in onderstaande figuur waarin de jaarlijkse procentuele kostenstijging is weergegeven. Figuur 4 Procentuele groei uitgaven jeugdhulp per jaar

Procentuele groei uitgaven jeugdhulp per jaar 140

120

120 100 80

61

60

47

40

20

12 0

6

16 0

41

18

19 8

22 11

20 7

15 17

9

32

18

10

4 7

13 18

7 3 2

2 1

0 -5

-20

-3

-6

-8

-40 -40

-60 Almelo

Borne

Dinkelland

Enschede

Hengelo

Hof van Twente

Losser

Oldenzaal

Tubbergen

Uit de grafiek blijkt dat in de meeste gemeenten de piek van de uitgavengroei lag in de periode 20162017 en dat vanaf 2018 sprake is van een afnemende procentuele groei. In de grafiek is ook sprake van een aantal uitschieters in positieve en negatieve zin, bijvoorbeeld bij Tubbergen (daling in 2015-2016 en stijging in 2016-2017). Een waarschijnlijke verklaring hiervoor is dat dit te maken heeft met het gebrek aan snelheid in het declareren van kosten door jeugdzorgaanbieders. Dit is een verklaring die door meerdere gemeenten is genoemd voor plotselinge uitgavenstijgingen in de eerste jaren. Gemeenten hebben hierop geanticipeerd door de jaarverantwoordingen van zorgaanbieders naast de declaratiegegevens uit de eigen registratie te leggen, voorts is ingegrepen in het contractmanagement om sneller te declareren. In een aantal gemeenten blijft de kostenstijging in de loop der jaren stabiel en neemt niet substantieel af. Almelo is daar een voorbeeld van, de kostenstijging schommelt tussen de 10 en 20 procent en van een dalende lijn in de stijging is nauwelijks sprake. Ook in de gemeente Borne blijven de uitgaven fors stijgen ook ten opzichte van de andere gemeenten. Al is de piek van 2017 (kostenstijging van 61 procent) teruggelopen tot 18 procent in de daaropvolgende twee jaren.

In 2019 is in zeven van de negen gemeenten sprake van relatief beperkte groei of soms zelfs daling van de uitgaven, zeker ten opzichte van de voorgaande jaren. Alleen in Almelo en Borne blijven de uitgaven flink doorgroeien. Trajectprijzen Op basis van de totale uitgaven aan jeugdzorg (inclusief gemeentelijke overhead) is per jaar op basis van het aantal trajecten een gemiddelde traject/voorzieningen prijs berekend. Dit is berekend door de totale uitgaven jeugdzorg (inclusief gemeentelijke overhead) te delen door het aantal trajecten/voorzieningen in de jaren 2015-2019. Dat leidt tot onderstaande grafiek.

Overall bevindingen

21

Figuur 5 Gemiddelde trajectprijs per jaar

Gemiddelde trajectprijs per jaar €16.000 €14.000 €12.000 €10.000 €8.000 €6.000 €4.000 €2.000 €-

2015

2016

2017

2018

2019

In drie gemeenten (Almelo, Borne, Hof van Twente) blijft de gemiddelde trajectprijs tot en met 2019 stijgen. In de gemeenten Dinkelland, Hengelo, Oldenzaal en Tubbergen daalt de gemiddelde trajectprijs in 2019 ten opzichte van 2018. Hier lijkt zich een stabilisatie in de gemiddelde trajectprijs voor te doen. In Losser en Enschede doet zich ook een daling voor, maar dan al sinds 2018. Over alle negen gemeenten beschouwd stijgt de gemiddelde trajectprijs tot en met 2018, waarna in 2019 een stabilisatie optreedt tot een niveau van € 12.000. In Tubbergen en Enschede liggen de gemiddelde trajectprijzen relatief het laagst: in 2019 net onder of boven de € 10.000. In de gemeenten Almelo, Borne en Hengelo liggen de gemiddelde trajectprijzen in 2019 op € 14.000. Een verschil van 40 procent ten opzichte van de gemeenten met de laagste gemiddelde trajectprijzen. Kosten jeugdhulp en kosten gemeentelijke uitgaven in kader van jeugdhulp Niet alle negen gemeenten hebben een uitsplitsing van de uitgaven aan jeugdhulp en gemeentelijke uitgaven (apparaatskosten/overhead) opgeleverd. Almelo heeft dit niet gedaan omdat dit te complex was, bij de gemeente Borne is alleen over 2018 en 2019 een uitsplitsing gemaakt. Gemeenten die dit wel gedaan hebben, hanteren niet een identieke wijze van toedeling van kosten aan jeugdhulp.

In onderstaande grafiek is de verhouding tussen de uitgaven aan jeugdhulp en gemeentelijke apparaatskosten weergegeven over de periode 2015-2019.

Overall bevindingen

22

Figuur 6 Percentage gerealiseerde overhead 2015-2019

Percentage gerealiseerde overhead 2015-2019 35

30

30 25 20

1516

14 1112 1011

15 10

1919 1616

161516 14

18 15

12 12 10 1111

6

4

5

13 1111 12 10

14

11 7

6 5

9

1

0 -5

0Borne

Dinkelland

% overhead 2015

Enschede

Hengelo

% overhead 2016

Hof van Twente

% overhead 2017

Losser

Oldenzaal

% overhead 2018

Tubbergen

% overhead 2019

De meeste gemeenten hebben een overhead die ligt tussen de 10 en 15 procent van de totale jeugdzorguitgaven (dus inclusief overhead). De gemeente Losser had een lage overhead, maar springt naar 15 procent in 2019. Bij de meeste gemeenten is het percentage overhead in de tijd stabiel. Een drietal gemeenten kent uitschieters: Hof van Twente in 2015, Losser in 2019 en Tubbergen in 2016. Ontwikkeling uitgaven afgezet tegen aantal cliënten en aantal jeugdigen Mogelijk is er een relatie tussen de kostenontwikkeling en de cliëntenaantallen dat gebruik maakt van jeugdhulp. Verwacht kan worden dat bij een toename van het aantal cliënten met jeugdhulp de uitgaven ook zullen toenemen. Aan de andere kant kan ook verwacht worden dat bij een stijging van het aantal jeugdigen in een gemeente de uitgaven zullen stijgen. Of andersom: als het aantal jeugdigen in een gemeente daalt, de uitgaven ook zullen dalen. In onderstaande grafiek is de procentuele ontwikkeling van uitgaven, aantal jeugdzorgtrajecten en aantal jeugdigen in de gemeente tegen elkaar afgezet over de periode 2015-2019. Tevens is het gemiddelde over de negen gemeenten (gemiddelde ontwikkeling) op elk van deze variabelen weergegeven. Figuur 7 Ontwikkeling uitgaven, trajecten en aantal jeugdigen

Ontwikkeling uitgaven, trajecten en aantal jeugdigen 140 120 100 80 60 40 20 0 -20

125 88

83

80

66

60

58

37

34

20

-7

-4

ontwikkeling uitgaven 2015-2019

-4

-7

-6

60

54 41

3130

20

8

6

5 -4

41

-3

31

-5

-7

ontwikkeling aantal jeugdzorgtrajecten 2015-2019

ontwikkeling aantal jeugdigen tot 18 jaar

Overall bevindingen

23

Het aantal jeugdzorgtrajecten neemt gemiddeld over alle negen gemeenten in de periode 2015-2019 toe met 37 procent, de gemiddelde kostenstijging is 60 procent en het aantal jeugdigen in de gemeenten neemt gemiddeld met 4 procent af. In de gemeente Enschede is sprake van een bovengemiddelde groei van het aantal jeugdzorgtrajecten, een gemiddelde afname van het aantal jeugdigen en de laagste gemiddelde groei van de uitgaven. Uit de gesprekken blijkt dat de gemeente stuurt op hulp in een eerder stadium en kortere jeugdzorgtrajecten. Aan het andere uiterste van de grafiek bevindt zich Borne met de hoogste procentuele stijging van het aantal jeugdzorgtrajecten en uitgaven, maar ook met een toename (als enige gemeente) van het aantal jeugdigen met 5 procent. Bij een gemeente als Losser houdt de stijging van het aantal trajecten gelijke tred met de stijging van de uitgaven. In de meeste gemeenten echter stijgen de uitgaven veel harder dan het aantal trajecten. Vaak stijgen de uitgaven twee keer zo hard als het aantal trajecten en in sommige gemeenten stijgen de uitgaven zelfs vier (Hof van Twente) of vijf (Hengelo) keer zo hard. Dit heeft te maken met de keus voor 2015 als basisjaar. Alleen in Borne kan een groei in de uitgaven deels verklaard worden door een toename van het aantal jeugdigen, in de andere gemeenten is dat geen verklaring.

Samenvattend: het aantal jeugdigen met een jeugdzorgtraject neemt gemiddeld over de negen gemeenten fors (37%) toe, maar dat verklaart maar ten dele de nog grotere (60%) gemiddelde procentuele groei van de uitgaven. In 2019 zijn de tarieven na invoering TOM gemiddeld met 5,5% gestegen. De stijging van de tarieven met de nieuwe inkoop van 2019 nuanceert de stijgingen enigszins. Afgezet tegen het, op één gemeente na (Borne), afnemende aantal jeugdigen tot 18 jaar in de gemeenten, lijkt er ook geen evenredige relatie te zijn met het gebruik en de kosten van de jeugdhulp. Ontwikkelingen gebruik per soort jeugdhulp In onderstaande grafiek is voor de meest voorkomende vormen van jeugdhulp aangegeven wat het gemiddelde aandeel in het totale gebruik van jeugdhulp is. Daarbij tellen percentages niet op tot 100 om verschillende redenen. Ten eerste kan sprake zijn van overlap, een jeugdige kan gebruik maken van ambulante ondersteuning, waarbij gelijktijdig sprake is van een jeugdbeschermingsmaatregel. Ten tweede is bij een aantal gemeenten sprake van jeugdreclassering, deze categorie is echter bij de meeste gemeenten dermate klein, dat deze niet in het overzicht is opgenomen. Ten derde geldt dat bij een zeer beperkt aantal gemeenten, waarbij Enschede het meest opvalt, sprake is van een categorie overig. Deze is voor de leesbaarheid ook weggelaten.

Figuur 8 Gemiddelde aandeel gebruik naar jeugdhulptype

Gemiddelde verhouding tussen soorten jeugdhulp periode 2015-2019 140 120 100 80 60 40 20 0

17 20

11 17

14 16

86

92

90

14 16 67

15 20

11 5

12 15

11 15

11 11

88

93

88

91

92

Gemiddelde % jeugdhulp jeugbescherming 2015-2019 Gemiddelde % jeugdhulp verblijf 2015-2019 Gemiddelde % jeugdhulp ambulant 2015-2019

Overall bevindingen

24

Uit bovenstaande grafiek blijkt dat de verhoudingen tussen de meeste gemeenten nauwelijks verschillen. Alleen Enschede kent veel minder ambulante jeugdhulp, dit wordt grotendeels verklaard door een grotere categorie ‘overige jeugdhulp’. Om na te gaan of in deze verhoudingen sprake is van een wijziging in de periode 2015-2019 is per gemeente per type jeugdhulp de verandering in procenten aandeel weergegeven. Figuur 9 Verandering aandeel soorten jeugdhulp 2015-2019

Verandering in procenten in verhouding soorten jeugdhulp 15 11

9

10

9

4

5

1

1

1

3

4 1

7 4

2

1

0

-5

-1

0

-1 0

0

0

-2

-2 -3

-1

-5 -10

-8

-15 -16

-20 % verandering 2015-2019 ambulant

% verandering 2015-2019 verblijf

% verandering 2015-2019 jeugdbescherming

Uit bovenstaande grafiek blijkt dat in een aantal gemeenten, Dinkelland, Losser en Oldenzaal, sprake is van een toename van het aandeel ambulante jeugdhulp. In Enschede neemt dit aandeel juist fors af, net als de andere vormen van jeugdhulp. Dit wordt mede verklaard door de categorie ‘overige jeugdhulp’ waar ongeveer 7% van de jeugdigen in Enschede gebruik van maakt en waarvan in de periode 2015-2019 de aantallen met 60% zijn gegroeid. In een klein aantal gemeenten, Hengelo, Hof van Twente en Tubbergen neemt jeugdhulp met verblijf toe. Echter overall veranderen de verhoudingen in zes van de negen gemeenten in beperkte mate.

3.3 Inkoop Wat is de invloed van de inkoop? Welke verschillende rolverdelingen en modellen hanteren Twentse en referentiegemeenten als het gaat om de inkoop? Antwoord: ▪ De invloed van de inkoop op de kostenbeheersing is beperkt. De toegang en het schakelen naar het voorliggende veld worden door gemeenten en respondenten als een meer invloedrijke knop gezien om de kosten te beheersen. ▪ De negen gemeenten hanteren het Twents Model met resultaat gerichte of output gerichte bekostiging met een daaruit afgeleid model van ondersteuningsbehoeften, een dynamische inkoop met enkele honderden aanbieders en nu nog een prijs keer hoeveelheid (P x Q) bekostiging wordt gehanteerd. Het model is naar zeggen van alle betrokkenen nog in ontwikkeling, waarbij een keuze voor volledig resultaatgerichte bekostiging nog niet is gemaakt.

Overall bevindingen

25

▪

Twee gemeenten, Almelo en Hof van Twente participeren alleen voor de regionaal verplichte jeugdhulp in dit model en hanteren voor de inkoop van de andere jeugdhulp een eigen productgerichte inkoop. De bekostigingswijze is eveneens P x Q. De wijze van toetreding vooraf en tussentijds verschilt van die van het Twents model (meer toetsing vooraf en minder tussentijdse toetredingsmomenten).

Onderbouwing Inleiding inkoopmodellen Voordat de situatie in de Twentse gemeenten wordt beschreven, is eerst gestart met een toelichting op inkoop en bekostiging, waarbij ook inzichtelijk wordt gemaakt waar in andere gemeenten voor is gekozen. De jeugdhulp wordt door verschillende gemeenten op verschillende wijzen ingekocht. Daarbij worden ook verschillende bekostigingsmethodieken gebruikt. Onderstaande teksten zijn grotendeels gebaseerd op het onderzoek Inkoop jeugdhulp door gemeenten, facts en figures van het NJI. Open House inkoopmodel In het Open House inkoopmodel wordt gewerkt met zogenaamde raamovereenkomsten. Uit onderzoek van het NJI2 blijkt dat ongeveer 90 procent van de gemeenten in Nederland via dit model de jeugdhulp inkoopt. Een aanbieder van jeugdhulp die voldoet aan de kwaliteitscriteria die de inkopende gemeente stelt, krijgt een contract voor het leveren van jeugdhulp op één of meerdere percelen (soorten jeugdhulp). Zo ontstaat per soort jeugdhulp (perceel) een lijst van gecontracteerde zorgaanbieders. Deze zorgaanbieders mogen op verwijzing van een geautoriseerde verwijzer (huisarts, gemeente, rechter, gecertificeerde instelling) jeugdzorg leveren. Dit tegen een vaste prijs per eenheid zorg. Kenmerk van een Open House inkoopmodel is dat gedurende de inkoopperiode nieuwe aanbieders kunnen toetreden.