240917-11-PPI-03 B2 aanvraagformulier subsidie collectieve energiehubs

DUURZAMERTILBURG.NL AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE COLLECTIEVE ENERGIEHUBS 2024-2026 TILBURG Stuur de aanvraag, inclusief bijlagen, per email naar de gemeente Tilburg: klimaatfonds@tilburg.nl

1

Initiatiefnemer Naam (organisatie): Bezoekadres:

Postcode:

Plaats:

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel (KvK): Rekeningnummer (IBAN):

n.v.t.

BIC-code:

Tenaamstelling rekening:

2

Omschrijving initiatief

3

Aanpak en planning

Geef een korte samenvatting van het initiatief. Beschrijf de aanleiding voor het initiatief en het doel van het initiatief. Beschrijf hoeveel en welke bedrijven deelnemen aan de collectieve energie hub. Geef ook aan als er eerder bestuurlijk contact of besluitvorming is geweest. Beschrijf de aanpak van het initiatief en geef aan hoe u uw doel wilt bereiken. Beschrijf de activiteiten op hoofdlijnen. Geef verder op hoofdlijnen de planning en/of fasering van uw initiatief aan (start-looptijd-oplevering-opschaling).

4 Projectaansturing

Beschrijf de (project)organisatie van uw initiatief. Geef aan wie/welke organisatie(s) betrokken zijn bij het initiatief en hoe sturing wordt gegeven aan het initiatief.

5 Financiering

De uitvoerige begroting(en) en de businesscase neemt u op in de bijlagen. Geef in dit vak een toelichting.

6

Argumenten t.a.v. toetsing ­staatssteun alle bedrijven die deelnemen aan de energie hub moeten een de-minimisverklaring invullen en aanleveren.

pagina 1/2

Heeft u in de afgelopen 3 jaar al middelen ontvangen van andere overheidsinstanties onder de de-minimisregeling? Ja, namelijk € [bedrag afronden op hele euro’s] Nee De aanvrager verklaart dat er geen bevel tot terugvordering uitstaat ingevolge een eerder besluit van de Commissie waarbij steun onrechtmatig en onverenigbaar met de interne markt is verklaard (de zogenoemde Deggendorf-clausule). 24-443-RUI

7

Risico's

Beschrijf de risico’s die komen kijken bij de realisatie van uw initiatief en de maatregelen die u neemt om die risico’s te beperken. Verdeel de risico’s in financiële risico’s en overige risico’s.

8

Communicatie

Geef hier aan hoe u van plan bent over uw initiatief te communiceren naar anderen.

9

VERPLICHTE BIJLAGEN

10 OVERIGE BIJLAGEN

Begroting van het initiatief (initiële kosten en baten) Businesscase (exploitatiebegroting van het initiatief) Haalbaarheidsstudie waaruit blijkt: 1. Dat de energiehub netcongestieproblematiek vermindert, oplost of voorkomt; 2. Hoeveel CO2 uitstoot wordt vermeden. Samenwerkingsverklaring Indien de aanvrager betrokken is bij een samenwerkingsverband, is een samenwerkingsverklaring een verplichte bijlage. Uit deze samenwerkingsverklaring blijkt de instemming van alle deelnemers met betrekking tot het project, de penvoering en de inhoudelijke en financiële verantwoording. Uittreksel KvK; Statuten initiatiefnemende organisatie Kopie bankafschrift of foto bankpas De-minimisverklaring van alle deelnemede bedrijven Documenten zoals vermeldt in artikel 6 van de ASV gemeente Tilburg 2023 Projectplan Jaarstukken afgelopen jaar van de initiatief nemende organisatie (Jaarrekening) Planning Begroting lopend én komend jaar van de initiatief nemende organisatie Communicatieplan

11 ONDERTEKENING

Ondergetekende verklaart: • alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en alle van toepassing zijnde bijlagen te hebben bijgevoegd; • bevoegd te zijn tot het indienen van de aanvraag; • ermee bekend te zijn dat alle ingediende gegevens openbaar zijn, tenzij daarop een uitzonderingsgeval als bedoeld in de Wet openbaarheid van bestuur van toepassing is; • ermee akkoord te gaan dat persoonsgegevens kunnen worden geregistreerd ter voorkoming van misbruik en oneigenlijk gebruik van een eventuele bijdrage Klimaatfonds* • dat er geen bevel tot terugvordering uitstaat ingevolge een eerder besluit van de Commissie waarbij steun onrechtmatig en ­onverenigbaar met de interne markt is verklaard (de zogenoemde Deggendorf-clausule) * De Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) geeft u bij registratie van uw gegevens het recht op inzage. Dit houdt in dat u kunt opvragen welke gegevens er van u zijn geregistreerd en voor welke doeleinden die gegevens worden gebruikt. Algemene ­informatie over de Wbp en het aanvragen van de brochure Handleiding Wet bescherming persoonsgegevens kunt u vinden op de algemene site van de Rijksoverheid of krijgen via de infolijn van de Rijksoverheid, telefoonnummer 1400 (lokaal tarief). Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend: Plaats:

Datum:

Naam:

Functie:

Handtekening:

pagina 2/2