Bijlage 2 - Advies Nadeelcompensatie - Aanvraagformulier

Gemeente Texel Aanvraagformulier nadeelcompensatie titel 4.5 van de Algemene wet bestuursrecht en afdeling 15.1 van de Omgevingswet In artikel 15.1 van de Omgevingswet en artikel 4:126 Algemene wet bestuursrecht is bepaald dat het bestuursorgaan degene die in de vorm van een inkomensderving of een vermindering van de waarde van een onroerende zaak schade lijdt of zal lijden als gevolg van een in die artikelen genoemde oorzaak, op aanvraag een tegemoetkoming toekennen, voor zover de schade redelijkerwijs niet voor rekening van de aanvrager behoort te blijven en voor zover de tegemoetkoming niet voldoende anderszins is verzekerd. Als u een aanvraag wilt indienen, dient u gebruik te maken van dit aanvraagformulier. Drempelbedrag in behandeling nemen aanvraag Het college van burgemeester en wethouders wijst de aanvrager er bij voorbaat op dat voor het behandelen van de aanvraag een drempelbedrag verschuldigd is. De aanvrager krijgt na invulling en indiening van het aanvraagformulier een bevestiging van ontvangst met de mededeling dat het verschuldigde bedrag binnen vier weken na de dag van verzending van deze ontvangstbevestiging op de rekening van de gemeente, dan wel op een aangegeven plaats moet zijn gestort. Als op de aanvraag geheel of ten dele positief wordt beslist, krijgt u het drempelbedrag terug. Op dit moment bedraagt het drempelbedrag € 500,--.

Aanvrager. Naam en voorletters: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Adres: __________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats: __________________________________________________________________________ Telefoonnummer: __________________________________________________________________________

E-mailadres: __________________________________________________________________________ Bankrekeningnummer: __________________________________________________________________________

In de hoedanigheid van eigenaar/huurder/pachter (doorhalen wat niet van toepassing is) van (Toelichting: hier geeft u een omschrijving van de onroerende zaak en het adres): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Datum ingang huur/pacht: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Datum beëindiging huur/pacht (indien van toepassing): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Kadastraal bekend gemeente Texel sectie (Toelichting: hier geeft u weer de kadastrale gegevens van de onroerende zaak waarop de aanvraag betrekking heeft, u hoeft deze vraag alleen in te vullen wanneer uw aanvraag betrekking heeft op de vermindering van de waarde van uw onroerende zaak )

Sectie:

________________________________________________________

Nummer(s):

________________________________________________________

Plaatselijk bekend:

________________________________________________________

Eventuele mede-eigenaar. Naam en voorletters: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Adres: __________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats: __________________________________________________________________________ Telefoonnummer: __________________________________________________________________________

E-mailadres: __________________________________________________________________________

Eventuele bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam:

__________________________________________________ __________________________________________________

Vestigingsadres:

__________________________________________________

Postcode:

__________________________________________________

Plaats:

__________________________________________________

Telefoonnummer:

__________________________________________________

Emailadres:

__________________________________________________

Eventuele gemachtigde. (Toelichting: als een gemachtigde namens u de aanvraag indient, dient u hieronder de gegevens van uw gemachtigde in te vullen. Het optreden van een gemachtigde heeft tot gevolg dat het contact met u als aanvrager in beginsel via de gemachtigde verloopt.)

Let op : U dient een schriftelijke machtiging over te leggen waaruit blijkt dat de gemachtigde bevoegd is om namens u op te treden. Uit deze schriftelijke machtiging dient ook de omvang van de vertegenwoordigingsbevoegdheid te blijken. Naam en voorletters: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Adres: __________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats: __________________________________________________________________________ Telefoonnummer: __________________________________________________________________________

E-mailadres: __________________________________________________________________________

Aanduiding van de oorzaak van de schade. (Toelichting: de aanvraag moet een aanduiding van de schadeoorzaak bevatten. Dit houdt in dat u als aanvrager aangeeft, welk juridisch besluit of welke bepaling in uw ogen de schade veroorzaakt of veroorzaakt heeft. Hierbij wordt gedacht aan een van de schadeoorzaken die in artikel 15.1 Omgevingswet c.q. artikel 4:126 Algemene Wet bestuursrecht staan opgesomd. Deze schadeoorzaken staan hieronder genoemd. U kunt aankruisen welke schadeoorzaak volgens u van toepassing is.)

De schade wordt veroorzaakt door het vaststellen, verlenen, stellen, treffen of, voor zover van toepassing, wijzigen of intrekken van:

O een in een programma opgenomen beschrijving van een activiteit als gevolg waarvan de activiteit is toegestaan; O een regel in het omgevingsplan, als het gaat om een regel als bedoeld in artikel 4.1, eerste lid, Omgevingswet; O een maatwerkvoorschrift; O een toestemming om een gelijkwaardige maatregel te treffen; O een omgevingsvergunning of het weigeren daarvan; O een

beslissing

tot

het

treffen

van

maatregelen

als

bedoeld

in

treffen

van

maatregelen

als

bedoeld

in

artikel 19.4 Omgevingswet; O een

beslissing

tot

het

artikel 19.5 Omgevingswet; O een maatregel als bedoeld in artikel 19.15 Omgevingswet. O anders, de schade wordt veroorzaakt door de rechtmatige uitoefening van een taak of bevoegdheid

van

het

bestuursorgaan,

artikel 4:126 Algemene Wet bestuursrecht.

(O: aankruisen wat van toepassing is)

zoals

opgenomen

in

Op welk gebied heeft de genoemde schadeoorzaak betrekking? (Toelichting: U geeft hier aan op welk gebied de door u gestelde schadeoorzaak betrekking heeft)

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Aanduiding van de aard van de schade. Door welk(e) besluit(en) of handeling(en) meent u schade te lijden of te hebben geleden? (Toelichting: hierbij valt te denken aan de waardedaling van de onroerende zaak ten gevolge van de beperkingen van de bebouwings- of gebruiksmogelijkheden in vergelijking met het daaraan voorafgaande fysieke omgeving en andere financiële gevolgen; of denk aan tijdelijke inkomstenderving als gevolg van werkzaamheden in de openbare ruimte en/of andere infrastructurele maatregelen, zoals afsluiting van wegen. U geeft hier aan of de schade volgens u bestaat uit waardevermindering van een onroerende zaak of uit inkomensderving. U dient tevens het bedrag te noemen dat u als tegemoetkoming wenst te ontvangen en de onderbouwing van dit bedrag te geven.)

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Bij gestelde waardevermindering van eigendom geeft u hier een omschrijving van de onroerende zaak waarvan u zakelijk gerechtigde bent. (Toelichting: U geeft hier aan of de betreffende onroerende zaak een woonhuis betreft of een agrarisch perceel etc.)

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Bij gestelde waardevermindering van eigendom geeft u hier de datum weer waarop u de eigendom van een onroerende zaak of een ander zakelijk recht daarop heeft verworven, graag ook kopie eigendomsbewijs of eventueel contract economische overdracht meesturen. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Bij gestelde inkomensderving: gelieve nadere informatie te geven.

Waar bestaat de schade uit? O

omzet-/brutowinstderving

O

kostenschade

O

derving van huurinkomsten

(O: aankruisen wat van toepassing is)

Nadere toelichting: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Hoe hoog is de geleden schade (schatting)? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Vanaf wanneer wordt de schade geleden? Tot wanneer verwacht u de schade te lijden? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Heeft u zelf kosten gemaakt om de schade te voorkomen of te beperken? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Wilt u een voorschot op de nadeelcompensatie? (Toelichting: Let op! Als u om een voorschot verzoekt, aanvaardt u daarbij de verplichting tot gehele of gedeeltelijke en onvoorwaardelijke terugbetaling van het voorschot als blijkt dat het voorschot geheel of gedeeltelijk ten onrechte is uitbetaald. Als u een voorschot krijgt, kan het college zekerheidstelling (in de vorm van een bankgarantie of hypotheek verlangen.)

O

ja

O

nee

(O: aankruisen wat van toepassing is)

Waarom wilt u een voorschot op de nadeelcompensatie? (Toelichting: Voor het verstrekken van een voorschot, bestaat slechts dan aanleiding, indien met een redelijke mate van zekerheid te verwachten is dat aanvrager te zijner tijd aanspraak zal kunnen maken op een vergoeding op grond van het stelsel van nadeelcompensatie en er sprake is van een spoedeisend belang. Tevens strekt een voorschot met name ertoe een bijdrage te leveren aan de continuïteit van de bedrijfsvoering van de benadeelde.)

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Als u geen vergoeding in geld wenst, geeft u hier een omschrijving van de wijze waarop aan de schade naar uw oordeel tegemoet dient te worden gekomen. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Ruimte voor aanvullingen en toelichting. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Ondertekening

Plaats: __________________________________________________________________________

Datum: __________________________________________________________________________

Handtekening van de aanvrager: __________________________________________________________________________

Handtekening van eventuele mede-eigenaar:

__________________________________________________________________________

Handtekening van eventuele gemachtigde:

__________________________________________________________________________