2025-03-11 IC1 - Bijlage 1- Brief Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (kennisgeving instellen verscherpt toezicht) - geanonimiseerd
Tekst van het document
PS
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
BM
LGA
Ministerie van
Welzijn Retouradres Postbus
2518
AANGETEKEND
EN
>
6401
DA
en
Volksgezondheid,
Sport
Heerlen
PER
POST
Bezoekadres:
(geanonimiseerd)
Stadsplateau 3521
(geanonimiseerd)
T
AZ
088
120
5000
Ì
ï
(geanonimiseerd)
1
Utrecht
rg@igj.nl
(geanonimiseerd) Ons
kenmerk
1GJ/145311-MT/TT105457
Datum
23
Betreft
Kennisgeving instellen verscherpt
december
Geachte
(geanonimiseerd) mevrouw
Met deze
brief deel
ik u
mee
WM
toezicht
dat de Inspectie Gezondheidszorg
BM
inspectie) Stichting (geanonimiseerd) hierna: (geanonimiseerd) op periode van zes maanden onder verscherpt toezicht hoofd behandeling als onderdeel van het de directie
de
Een
2024
en
19 december stelt. van
de
In
Bevindingen inspectie Tijdens het inspectiebezoek getoetste normen niet. =
informeer
op 22
u
oktober
(geanonimiseerd) heeft twee afzonderlijke | niet
ik
en
voldeed
veilige
een van
(geanonimiseerd) is (geanonimiseerd) (geanonimiseerd)
als voorzitter van
2024
voor
hoedanigheid
(geanonimiseerd) ierover per telefoon op 19 december 2024 geïnformeerd. (geanonimiseerd) aankomende bestuurswissel met deze brief,
Jeugd (hierna:
2024
Vanwege
de raad
(geanonimiseerd) mn
ruimten
maar
van
de
toezicht
alle vier de deze
beschikken
over: o
Sanitaire
o
De
voorzieningen in de ruimten; mogelijkheid voor jeugdigen om zelfstandig daglichttoetreding, verlichting, temperatuur of ventilatie te regelen in de ruimten; o Faciliteiten voor de jeugdigen om veilig gebruik te maken van in de ruimten aanwezige media. In de periode augustus 2024 tot en met oktober 2024 werden 37 keer jeugdigen ingesloten in de eigen slaapkamer. -__De huisregels bevatten een regel die vrijheidsbeperkend is, namelijk de verplichte kamertijd waarop alle jeugdigen naar hun kamer moeten in de -
avond. -
-
De groepsgrootte is bij twee van de vier groepen groter dan zes jeugdigen. In de nevenbevindingen zag de inspectie dat in de gangen waar de slaapkamers van de jeugdigen zich bevinden, cameratoezicht plaatsvindt in de nacht waarvoor geen individuele afweging per jeugdige is gemaakt.
Gesprek met bestuur en de raad van toezicht Op 16 december 2024 sprak de inspectie met het hoofd behandeling, de bestuursadviseur/a.i. manager bedrijfsvoering en twee leden van de raad van toezicht van (geanonimiseerd) De inspectie sprak in dit gesprek met (geanonimiseerd) over het vervolg met betrekking tot de geconstateerde normafwijkingen. Het definitieve verslag van dit gesprek treft u in de bijlage aan.
MM
Pagina
1
van
4
gesprek heeft (geanonimiseerd) de inspectie geïnformeerd over de aankomende bestuurswissel bij (geanonimiseerd) Verder bleek uit dit gesprek dat (geanonimiseerd) de bevindingen (geanonimiseerd) herkent en zich zal inzetten om de verbeterpunten door te voeren in de
In
het
ons
kenmerk
_ 161/145311-MT/TT105457
organisatie.
(geanonimiseerd) se inspectie verteld op korte termijn in ieder geval de insluitingen eigen kamer van de jeugdige als interventie uit de behandelplannen te halen Daarnaast verwacht (geanonimiseerd) van jeugdigen waarbij dit was opgenomen. Beet eind 2025 de uit de de rondom januari regel kamertijden huisregels verwijderd zal dan met alle en ouders jeugdigen maatwerkafspraken hierover worden, omdat Dit van ’s avonds tot en met ‘s ochtends. gemaakt zijn. geldt voor de kamertijden Zo heeft in de
(geanonimiseerd) verwach: bedden
Ook
hybride jeugdigen Ten
op de
op
groep
de
realisatie
de
twee
groepen
vanaf
medio
2025
van
in Roosendaal
allebei
met
maximaal
zes
zes
JeugdzorgPlus verblijven.
voor
korte termijn gestart wordt met het heeft (geanonimiseerd) MMM aangegeven dat opruimte die voldoet de eisen.
slotte
bouwen
een
met
locatie
van
Een
een
afzonderlijke
dat
deze
binnen
met
de
garantie geven na overleg
veilige
en
drie
aan volledig gerealiseerd is, kan (geanonimiseerd) echter vanwege levertijden van materiaal.
maanden
aannemer.
Dit
niet
uiteindelijk aan (geanonimiseerd)geeft dus aan tot medio 2025 de tijd nodig te hebben (geanonimiseerd) alle getoetste normen te voldoen. Daarvoor zal (geanonimiseerd) een verbeterplan opstellen. om
MN
gaat (geanonimiseerd) oo direct aan de slag, zodat deze op korte termijn doorgevoerd zijn. Het definitieve verslag van het gesprek van 16 december 2024 treft u in bijlage aan, uw reactie op feitelijke onjuistheden is hierin Met een
aantal verbeterpunten
verwerkt. Conclusie
Op basis naleving
van
voornoemde
bevindingen
van
de
normen
normen
niet voldoet.
hoog De
getoetste De
risico's
op
van
concludeert het
de
moment
de van
inspectie ee (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) toezicht op
normafwijking zijn
door
de
alle
vier
de
de
inspectie
als
(geanonimiseerd) an
Dit
beoordeeld.
inspectie
heeft
middelhoog
vertrouwen
in de
verbeterkracht
(geanonimiseerd) on
de aanspreekbaarheid het open en transparant opstellen het afleggen van verantwoording door en de mate van de (geanonimiseerd) getoetste normen. Tegelijkertijd heeft de inspectie wel enige zorgen over het vanwege
lerend
vermogen
in
2023, waarvoor zijn in 2024. De
inspectie maatregelen
van
de
van
(geanonimiseerd) Mo»
(geanonimiseerd) gezien het feit dat geconstateerde normafwijkingen inspectie destijds
een
verbeteropdracht gaf,
(geanonimiseerd) stappen
ziet
daarnaast
dat
af te
bouwen,
maar
wil zetten
dit onvoldoende
lukt.
Dit
om
nog
aan
de
orde
vrijheidsbeperkende enerzijds te
heeft
bij professionals in het wel of niet vrijheidsbeperkende maatregelen, zoals het insluiten op de kamer. Dit maakt dat niet altijd voldoende gehandeld wordt volgens wet- en regelgeving. Anderzijds ontbreken randvoorwaarden om vrijheidsbeperkende maatregelen te verminderen, zoals voldoende deskundig personeel en tijdige en continue financiering om de hulp door te ontwikkelen. maken
met
toepassen
dilemma’s die zich voordoen
van
Pagina
2
van
4
slotte ziet de inspectie risico’s voor de continuiteit van het bestuur vanwege het aangekondigde vertrek van de bestuurder en het op korte termijn instellen van
Ten
een
interim
Gelet
op
volgen.
ons
kenmer
165/145311-MT/TT105457
bestuurder.
het
voorgaande
ziet de
de
noodzaak
(geanonimiseerd) or
dat
zij zullen
werken
inspectie
Omdat (geanonimiseerd) BMMheeftvertrouwen in ce aangegeven
aan
verken
blijven verbeteringen de benodigde
inspectie er enig (geanonimiseerd) verbeteringen zal realiseren. Gelet op zowel de omvang en de inhoud van de noodzakelijke verbeteringen als de geconstateerde risico’s voor de continuïteit van het bestuur, is de inspectie van mening dat dit niet kan zonder dat zij daar nauwlettend toezicht op houdt. De inspectie stelt daarom verscherpt toezicht in heeft de
de duur
voor
van
-
2025
zes
maanden
juni volgende normen: op
19
vanaf
de tekortkomingen
19 december
2024.
heeft weggenomen.
Dit Het
betekent
dat (geanonimiseerd)
gaat daarbij
om
de
normafwijking dat in de huisregels een generieke vrijheidsbeperkende maatregel is opgenomen, namelijk de kamertijden de avond en nacht, verwacht de inspectie a (geanonimiseerd) zes weken deze regel uit de huisregels haalt en niet meer als zodanig hanteert. Ten
aanzien
van
de
nen
-
in
van de normafwijking bij de afzonderlijke en veilige ruimten binnen zes maanden een afzonderlijke de inspectie da en veilige ruimte heeft gerealiseerd die voldoet aan alle eisen die zijn genoemd in artikel 6.2.5 Besluit Jeugdwet en artikel 6.2.6 Besluit
Ten
aanzien
(geanonimiseerd)
verwacht
Jeugdwet. -__
bij de insluitingen in de eigen kamer normafwijking verwacht de inspectie dat er bij (geanonimiseerd) binnen zes maanden geen insluitingen meer op de eigen kamer plaatsvinden zoals genoemd in artikel 6.3.3.2 eerste lid, onderdeel f‚ en tweede tot en met zesde lid Jeugdwet. Ten
aanzien
van
de
normafwijking dat de groter is dan zes da binnen enkel zes maanden jeugdigen, verwacht de inspectie (geanonimiseerd) groepen hanteert waar maximaal zes jeugdigen verblijven.
-__
Ten
-__
Ten
aanzien
van
de
je
nevenbevinding dat gedurende de nacht plaatsvindt op de gangen waar de slaapkamers van de aan grenzen, verwacht de inspectie dat (geanonimiseerd) jeugdigen binnen zes niet meer en de camera’s afdekt of maanden dit cameratoezicht toepast verwijdert. aanzien
van
de
cameratoezicht
Vervolgacties inspectie De inspectie zal in het verscherpt toezicht nauwlettend volgen of de verbeteropdrachten binnen de gestelde termijnen zijn uitgevoerd. In de periode zowel aangekondigd of van het verscherpt toezicht kan de inspectie onaangekondigd bezoeken voor een her-inspectie. Voor het einde van de periode van het verscherpt toezicht zal de inspectie, op grond van haar bevindingen en conclusies naar aanleiding van een (on)aangekondigd inspectiebezoek en de voortgangs- en resultatenrapportages, beoordelen of het verscherpt toezicht kan worden opgeheven, moet worden verlengd of dat er verdere stappen genomen moeten worden in de vorm van bestuursrechtelijke maatregelen.
(geanonimiseerd)
Pagina
3
van
4
Ons
Openbaarmaking De inspectie zal het instellen van het verscherpt toezicht openbaar maken. bijlagen bij deze brief informeert de inspectie u hierover en treft u over de openbaarmaking een besluit aan.
kenmerk
N
De
inspectie gaat
ervan
uit
u
hiermee
voldoende
te
hebben
IG)/145311-MT/TT105457
In
de
geïnformeerd.
(geanonimiseerd)
Pagina
4
van
4