Veranderende ziekenhuiszorg Fryslân impact op gemeente Sudwest-Fryslan en gemeente Heerenveen (Lysias Advies)

Impactanalyse Veranderende ziekenhuiszorg in Fryslân: impact op gemeente Súdwest-Fryslân en gemeente Heerenveen Lysias Advies Soesterweg 310D | 3812BH Amersfoort 033 464 70 70 | info@lysiasadvies.nl | www.lysiasadvies.nl IBAN: NL18 ABNA 0574 2170 53 | KVK: 30166304 | BTW: NL809282471B01

Betreft:

Impactanalyse: Veranderende ziekenhuiszorg Fryslân: impact op gemeente SúdwestFryslân en gemeente Heerenveen

Opdrachtgever:

Gemeente Súdwest-Fryslân en gemeente Heerenveen

Ons kenmerk:

A23GSF-154

Samenstellers:

Sharon Smit, Suzanne Rijsman, Ilse Wesseling en Rosaline Kalf (Lysias Advies)

Datum:

27 maart 2023

2

Inhoudsopgave Samenvatting ...................................................................................... 5 Inleiding .............................................................................................. 8 Fusievoornemen............................................................................................................................................... 8 Toekomstbestendige ziekenhuiszorg ............................................................................................................... 8 Raadsmoties voor behoud Ziekenhuis Tjongerschans en Antonius Ziekenhuis ............................................... 9 Positiebepaling gemeenten.............................................................................................................................. 9 Onderzoek en duiding .................................................................................................................................... 10 Brede welvaart ............................................................................................................................................... 10 Leeswijzer ....................................................................................................................................................... 11

1. Trends en ontwikkelingen ...............................................................12 Vergrijzing ...................................................................................................................................................... 12 Jongvolwassenen ........................................................................................................................................... 12 Inkomensniveau ............................................................................................................................................. 13 Zorg mijden .................................................................................................................................................... 14 Wantrouwen .................................................................................................................................................. 15 Pandemie ....................................................................................................................................................... 15 Obesitas.......................................................................................................................................................... 16 Kanker ............................................................................................................................................................ 17

2. Brede welvaart en maatschappelijke impact ....................................18 2a. Thema gezondheid ........................................................................18 Volumenormen en kwaliteit .......................................................................................................................... 19 Schaalvergroting in de zorg: schaalvoordelen of nadelen? ............................................................................ 20 Engeland ......................................................................................................................................................... 22 Denemarken ................................................................................................................................................... 22 Personeelsverlies ........................................................................................................................................... 23 Kostenefficiëntie ............................................................................................................................................ 25 Bereikbaarheid ............................................................................................................................................... 27

2b. Thema samenleving ......................................................................30 Bevolking en zorggebruik gemeente Heerenveen ......................................................................................... 31 Bevolking en zorggebruik gemeente Súdwest-Fryslân................................................................................... 31 Toegankelijkheid van zorg .............................................................................................................................. 31

3

Afname informele zorg .................................................................................................................................. 32 Kwetsbare groepen en bereikbaarheid van de zorg ...................................................................................... 33 Gevoel van veiligheid ..................................................................................................................................... 34 Spiraal van verschraling.................................................................................................................................. 35 Kostenverschuiving ........................................................................................................................................ 37

2c. Thema werk en onderwijs ..............................................................38 Trickle-down-effect ........................................................................................................................................ 39 Imago ............................................................................................................................................................. 41 Verhuizing van aanpalende zorg .................................................................................................................... 42 Onderwijs ....................................................................................................................................................... 43 Vertrek van studenten ................................................................................................................................... 43 Studenten die kiezen voor zorgopleiding ....................................................................................................... 44

3. Actualiteit: (voorgenomen) sluiting regionale ziekenhuizen elders in Nederland

46

Casus Stadskanaal .......................................................................................................................................... 46 Casus Dokkum ................................................................................................................................................ 47 Casus Zoetermeer .......................................................................................................................................... 49 Casus Heerlen ................................................................................................................................................. 50

4. Zeggenschap bij schaalvergroting in de zorg .....................................53 Algemene Maatregel van Bestuur.................................................................................................................. 53 Informatie of participatie? ............................................................................................................................. 54

5. Call to action ...................................................................................57 Zijn alle stappen in het fusieproces gezet volgens de AMvB?........................................................................ 57 Andere vormen van besparing? ..................................................................................................................... 57 Transformatie van zorg naar gezondheid ...................................................................................................... 58 Sociaal Domein ............................................................................................................................................... 59 Bereikbaarheid ............................................................................................................................................... 60 Versterken van de regio ................................................................................................................................. 61

Bijlage ................................................................................................64 Gesproken personen ...................................................................................................................................... 64 Vragenlijst onder huisartsenpraktijken in Fryslân .......................................................................................... 66 Bronnenlijst .................................................................................................................................................... 67

4

Samenvatting Fryslân staat voor de uitdaging om gezondheidszorg en ziekenhuiszorg toegankelijk te houden. In Fryslân is door de ziekenhuizen en zorgverzekeraars recent een stap gezet om de uitdagingen die binnen de ziekenhuizen spelen te kunnen ombuigen. De ziekenhuisbesturen van de Friese ziekenhuizen hebben het voornemen om bestuurlijk te fuseren. Het gaat om Medisch Centrum Leeuwarden, Ziekenhuis Tjongerschans in Heerenveen en het Antonius Ziekenhuis in Sneek. Een bestuurlijke fusie hoeft niet per se te betekenen dat er iets verandert in het aantal ziekenhuizen. De ziekenhuizen hebben samen met de zorgverzekeraars De Fryslân, Zilveren Kruis en coöperatie VGZ scenario’s ontwikkeld voor toekomstbestendige ziekenhuiszorg in Fryslân. Het voorkeursscenario is om van vier ziekenhuizen terug te gaan naar drie ziekenhuizen in Fryslân: Medisch Centrum Leeuwarden, Ziekenhuis Nij Smellinghe en een nieuw te bouwen ziekenhuis in Joure (gemeente de Fryske Marren) waar het Antonius Ziekenhuis en Ziekenhuis Tjongerschans dan in opgaan. De ziekenhuizen en zorgverzekeraars geven aan dat dit scenario het beste zou zijn voor Friesland. De gemeenteraad van de gemeente Heerenveen heeft zich in een raadsmotie negatief uitgesproken ten aanzien van de sluiting van Ziekenhuis Tjongerschans.

Ook de gemeenteraad van Súdwest-Fryslân uitte zorgen op het voorgenomen besluit het Antonius Ziekenhuis te sluiten in een raadsmotie, nader onderzoek was gewenst. Planbureau Fryslân en Lysias Advies hebben voor de gemeente Súdwest-Fryslân en de gemeente Heerenveen een Discussiewijzer en een Impactanalyse opgesteld. In de Discussiewijzer Ziekenhuiszorg in Fryslân brengt Planbureau Fryslân de argumenten voor en tegen schaalvergroting in de zorg in kaart langs de thema’s van brede welvaart. Lysias Advies heeft vervolgens nader bronnenonderzoek gedaan, interviews gehouden en een enquête onder huisartsen uitgezet met het doel antwoord te geven op de vraag: “Wat is de mogelijke impact van de voorgenomen fusie en mogelijke sluiting van ziekenhuislocaties in Sneek en Heerenveen, in het bijzonder bekeken vanuit de brede welvaart thema’s gezondheid, samenleving en werk voor beide Friese gemeenten?”. Een aantal trends en ontwikkelingen maken dat de druk op de zorg verder toe zal nemen. -

Er is dubbele vergrijzing: de groep ouderen wordt groter en de gemiddelde leeftijd neemt toe. Ook het zorgpersoneel en mantelzorgers vergrijzen. Het aantal mensen dat één of meer chronische ziektes heeft zal toenemen. Jongvolwassenen kampen steeds vaker met mentale uitdagingen, meer dan de helft van de jongvolwassenen heeft psychische klachten. Jongvolwassenen hebben steeds vaker schulden en geldzorgen. Het gemiddelde inkomensniveau van de Fries ligt lager dan het landelijk gemiddelde. Er is een relatief groot aantal mensen met een zogenoemde lage sociaaleconomische status. Het aandeel laaggeletterden is hoog. De groep zorgmijders neemt toe, het vertrouwen in de overheid neemt af. Voorts noemen we de effecten van de Covid-19 pandemie, het tijdperk van pandemieën, de toename van obesitas - en daarmee Diabetes type 2 en de flinke stijging van kanker.

Deze trends en ontwikkelingen leggen druk op de zorg en vormen een uitdaging voor de gezondheid. Dit vraagt om een integrale visie op de toekomst van zorg en gezondheid. Langs de argumenten voor en tegen schaalvergroting in de zorg zoals gepresenteerd in de Discussiewijzer Ziekenhuiszorg in Fryslân van Planbureau Fryslân gaat de Impactanalyse in op de brede welvaart thema’s gezondheid, samenleving en werk & onderwijs. De ziekenhuizen en zorgverzekeraars bouwen hun casus op

5

vanuit het perspectief van het ziekenhuis, terwijl het vraagstuk van zorg en gezondheid een breder maatschappelijk vraagstuk is. Als we de argumenten voor en tegen schaalvergroting onder de loep nemen zien we vanuit het perspectief van brede welvaart op het thema gezondheid het volgende: er zijn voldoende voorbeelden waarbij het streven naar kostenefficiëntie door middel van fusie en/of concentratie van ziekenhuizen niet het beoogde effect had. Bovendien is van belang om verder te kijken dan naar zorgvolumes en kwaliteitsnormen alleen. Een aanvullende strategie is noodzakelijk om de schaarste in de zorg aan te pakken. Bovendien wordt wetenschappelijk aangetoond dat er tot een bepaald punt sprake is van schaalvoordelen, maar voorbij dat punt is er juist sprake van schaalnadelen. De ideale omvang van een topklinisch ziekenhuis is 300 tot 400 bedden, bij een academisch ziekenhuis is dit 400 tot 500 bedden. Het Antonius Ziekenhuis en Ziekenhuis Tjongerschans vallen beide in de ideale schaalomvang tussen 300 en 400 bedden. Voorbeelden van fusies in Engeland en Denemarken bevestigen dat de boogde kostenefficiëntie en het terugdringen van personeelstekort in de praktijk niet zijn gehaald. Het nastreven van kostenefficiëntie betekent veelal een kostenverschuiving.

Zo kan de kostendruk zich binnen het ziekenhuis verleggen, maar ook worden kosten verlegd naar de gemeente en de gemeenschap. De enquête onder huisartsen in Fryslân laat zien dat 61,3% zich zorgen maakt over toenemende werkdruk als het ziekenhuis in eigen gemeente sluit. Ook verloskundigen maken zich zorgen. De grootste zorg richt zich op de bereikbaarheid en toegankelijkheid van de zorg. De 45-minuten norm komt onder druk voor de mensen die in de buitengebieden wonen van de gemeente Súdwest-Fryslân en in de toekomst aangewezen zouden zijn op het ziekenhuis in Joure. Voor inwoners van de gemeente Heerenveen daarentegen is er sprake van een minimale extra reisafstand naar Joure. Wetenschappelijk wordt aangetoond dat een toename van 9 minuten extra reistijd geen significant effect heeft op het sterftecijfer. Niet iedere Fries is in het bezit van een auto en is aangewezen op het openbaar vervoer of het sociale netwerk. Het openbaar vervoer in Friesland is niet goed ontsloten. Joure beschikt niet over een treinstation, Sneek en Heerenveen hebben dat wel. Ook het brede welvaart thema samenleving laat zien dat er groeiende zorgen zijn over bereikbaarheid en toegankelijkheid van de zorg. De Stichting Friese Ouderenbonden maken zich hierover bijvoorbeeld ernstige zorgen. De groep mensen met een lage sociaaleconomische status neemt toe.

Daarbij komt dat kwetsbare groepen vooral in de buitengebieden wonen. Het is van belang om een onderscheid te maken tussen werkelijke en ervaren (on)veiligheid. Een ervaren onveiligheid draagt bij aan uitstellen of vermijden van zorg, met als mogelijk gevolg dat de uiteindelijke zorgvraag meer intens en acuut wordt. Hierbij speelt mee dat de spiraal van verschraling verdere druk op de samenleving legt. Wanneer een ziekenhuis afschaalt of verdwijnt zien we dat het aandeel inwoners uit een bepaalde beroepsgroep ook minder wordt. Juist deze groep speelt vaak een belangrijke rol in het lokale vrijwilligerswerk of verenigingsleven. De Mienskip in Fryslân komt hiermee verder onder druk te staan. Inwoners van Fryslân hebben in het voorgenomen scenario straks minder te kiezen. Als de reisafstand naar het ziekenhuis groter wordt, betekent dit een toename van de kosten voor Wmo-vervoer voor de gemeenten. Ook worden kosten verlegd naar de gemeenschap door de toenemende reisafstand. Het brede welvaart thema werk en onderwijs laat zien dat ziekenhuizen belangrijke pijlers zijn van de lokale economie. Bij het afschalen of verdwijnen van ziekenhuizen is er sprake van een zogenoemd trickle-down-effect. De indirecte impact op lokale bedrijven en dienstverleners mag niet worden onderschat. Verplaatsen van ziekenhuizen betekent het verplaatsen van klantstromen.

Het heeft een negatief effect op het vestigingsklimaat en op het imago van de gemeente. De ziekenhuizen in Sneek en Heerenveen vervullen een kernfunctie in de lokale economie, evenals voor het lokale onderwijs. Een negatief effect op de instroom en aantrekkelijkheid van zorgopleidingen op de locaties Sneek en Heerenveen wordt voorzien. Dit kan ook een negatief effect hebben op de instroom in de zorg en kan daarmee bijdragen aan het oplopende personeelstekort in de zorg.

6

Tussen 1970 en 2017 hebben in Nederland 133 ziekenhuisfusies plaatsgevonden. We bespreken vier cases: Stadskanaal, Dokkum, Zoetermeer en Heerlen. Inwoners en gemeenten werden veelal onvoldoende betrokken bij het fusieproces. In een aantal gevallen was er sprake van breed burger-protest. Dit heeft geleid tot een betere dialoog en samenwerking met de ziekenhuizen om de toekomst van zorg en gezondheid meer in gezamenlijkheid invulling te geven. Gemeenten hebben formeel geen zeggenschap over ziekenhuisfusies. Dit is voorbehouden aan de besturen van ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Wel is in de Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) vastgelegd dat gemeenten en inwoners voldoende moeten worden betrokken bij het fusieproces. Het kan worden betwist of gemeenten en inwoners in voldoende mate zijn betrokken bij de voorgenomen veranderingen van de ziekenhuiszorg in Fryslân. De Impactanalyse sluit af met een aantal zogenoemde calls to action. -

-

-

-

-

-

Blijf als gemeente in deze fase van de fusiebesprekingen een stevige gesprekspartner van de ziekenhuisbesturen. Overweeg aandringen op het fusieproces on hold te zetten. Het valt te betwisten of gemeenten en inwoners voldoende zijn betrokken bij het fusieproces zoals bedoeld in de AMvB. Ziekenhuizen kunnen nader onderzoek doen of er andere manieren zijn om hun business-case sluitend te krijgen. Interne procesverbetering en verbeterde onderlinge afstemming kunnen kostenefficiëntie bevorderen. Benader het vraagstuk in de context de transformatie van zorg naar gezondheid. Ziekenhuiszorg is slechts één aspect van zorg en gezondheid. Betrek hierbij als gemeente ook de herijking van het sociaal domein. Zet in op compensatie voor de meerkosten van Wmo vervoer. Wanneer de ziekenhuizen in Sneek en Heerenveen daadwerkelijk worden gesloten zullen de kosten voor Wmo vervoer toenemen, de beoogde kostenbesparing van de ziekenhuizen mag niet neerkomen op het verleggen van kosten naar de gemeente. Zet in op het versterken van het openbaar vervoer, het uitbreiden van het aantal ambulances en het dekkend krijgen van AEDs in Fryslân. Dit om de bereikbaarheid en toegankelijkheid van de zorg in Fryslân te verbeteren. Zet in op het versterken van de regio vanuit de profielen van gemeente Súdwest-Fryslân en gemeente Heerenveen, de F4 samenwerking en het Regioplan.

Samenwerking met andere overheden in Fryslân is essentieel om de economische, sociale en maatschappelijke uitdagingen in de regio aan te pakken.

De transformatie van zorg naar gezondheid vraagt om een integrale benadering van zorg en gezondheid vanuit de opgave en samengestelde behoefte van de inwoners van Fryslân. Gemeenten zijn hierin een cruciale speler. De transformatie vraagt om anders denken, durven en doen in gezamenlijkheid met overheden, zorginstellingen, zorgverzekeraars en uiteraard de inwoners zelf. Zo geven we samen invulling aan de toekomst van zorg en gezondheid in Fryslân.

7

Inleiding Het zorg- en gezondheidslandschap is flink in beweging, zo ook in de provincie Fryslân. Fryslân staat voor de uitdaging om gezondheidszorg en ziekenhuiszorg toegankelijk te houden. Bovendien maken de contextspecifieke omstandigheden als dubbele vergrijzing en de toename van het aantal mensen met een lage sociaal economische status dat de druk alleen maar verder toe zal nemen. Terwijl het zorgaanbod daarop nog niet is afgestemd. Helder is dat er niet door gegaan kan worden op de manier waarop zorg en gezondheid nu georganiseerd is. In Fryslân is door de ziekenhuizen en zorgverzekeraars recent een stap gezet om de uitdagingen die binnen de ziekenhuizen spelen, zoals personeelstekort, het kunnen blijven voldoen aan volume-standaarden en kwaliteitseisen te kunnen ombuigen. Fusievoornemen Er spelen twee fusies. Het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) en Ziekenhuis Tjongerschans hebben al eerder het voornemen om te fuseren gedeeld. De beoogde datum voor de juridische fusie is 1 januari 2025. Een bestuurlijke fusie betekent het centraliseren van het bestuur van de twee ziekenhuizen en het stroomlijnen van de governance van de beide zorgaanbieders. Voor beide ziekenhuizen is fuseren een logische stap. Doel van het zetten van deze stap is om de zorg in de regio te versterken.

De ziekenhuizen bedienen samen een grote regio die zich uitstrekt van de provincie Fryslân tot de Noordoostpolder, Urk, de kop van Overijssel en Zuidwest Drenthe. Zij stellen dat door de krachten te bundelen en gezamenlijk een groter verzorgingsgebied van zorg te voorzien, de ziekenhuizen zich beter kunnen inzetten om de kwaliteit, de toegankelijkheid en betaalbaarheid van medisch specialistische zorg te behouden.1 Vervolgens is het plan dat ook het Antonius ziekenhuis met het MCL en Tjongerschans fuseert. Vanaf oktober 2022 hebben bestuurders van de vier ziekenhuizen in Fryslân - MCL, Ziekenhuis Tjongerschans, Antonius Ziekenhuis en Ziekenhuis Nij Smellinghe - samen met de zorgverzekeraars De Fryslân, Zilveren Kruis en coöperatie VGZ, scenario’s ontwikkeld voor toekomstbestendige ziekenhuiszorg in Fryslân. Medio 2023 is na intensief overleg door deze partijen unaniem gekozen voor het voorkeursscenario van drie ziekenhuizen in de provincie Fryslân in plaats van vier: een topklinisch ziekenhuis in Leeuwarden, Nij Smellinghe in Drachten en een nieuw te bouwen ziekenhuis in Joure, waar de ziekenhuislocaties van Antonius en Tjongerschans dan in opgaan. Het gaat om een plan voor de langere termijn, het realiseren ervan duurt zeker tot 2030. Het is van belang om een onderscheid te maken tussen het fusievoornemen van de ziekenhuizen en de ziekenhuislocaties.

Een scenario zou ook kunnen zijn dat er uitsluitend een bestuurlijke fusie plaatsvindt waarbij de vier huidige ziekenhuizen in Fryslân worden blijven behouden. Omwille van het analyseren van de maatschappelijke impact wordt in het rapport voornamelijk ingegaan op het voorkeursscenario van de fusiepartners, het terugbrengen van het aantal ziekenhuizen van vier naar drie met nieuwbouw in Joure en het sluiten van het Antonius ziekenhuis en Ziekenhuis Tjongerschans. Toekomstbestendige ziekenhuiszorg Belangrijke basis voor dit voornemen vormt het eindrapport “Samen naar een toekomstbestendige ziekenhuiszorg in de regio”2 dat werd uitgebracht door een zogenoemd kernteam: Antonius Ziekenhuis Sneek, Ziekenhuis Tjongerschans Heerenveen, De Fryslân Zorgverzekeraar, Zilveren Kruis, VGZ, MCL en Nij Smellinghe Ziekenhuis Drachten. In dit Gupta-rapport wordt gepresenteerd dat de fusie gaat leiden tot kostenefficiëntie in de zorg. Als toetsingskader is in dit onderzoek gekeken naar de thema’s kwaliteit, toegankelijkheid, 1

Fusieverhaal MCL en Tjongerschans. (z.d.). MCL - Medisch Centrum Leeuwarden. https://www.mcl.nl/fusievoornemenmcl-en-tjongerschans/fusieverhaal-mcl-en-tjongerschans. 2 “Samen naar toekomstbestendige ziekenhuiszorg in de regio”, Gupta Strategists, eindrapport, 6 juli 2023.

8

betaalbaarheid, aantrekkelijkheid, haalbaarheid en maatschappelijke impact om de verschillende scenario’s verder te duiden. De eerste conclusie van het kernteam is dat het teruggaan van vier naar drie ziekenhuislocaties een goede, zo niet noodzakelijke, stap is om de Friese ziekenhuiszorg toekomstbestendig in te richten. Waar er nu drie relatief kleine algemene ziekenhuizen zijn, krijgt Fryslân in het door partijen voorgenomen scenario twee middelgrote algemene ziekenhuizen. Middelgrote ziekenhuizen hebben, volgens het onderzoek, de omvang om te voldoen aan toekomstige kwaliteitseisen en om als organisaties financieel gezond te blijven. Fuseren is één stap, de vervolgvraag is wat de locaties van de ziekenhuizen moeten zijn. Het sluiten van een ziekenhuislocatie is een impactvolle keuze, maar is volgens het Gupta-rapport onvermijdelijk om het zorglandschap toekomstbestendig te maken. Het kernteam heeft als locaties voor ogen: Leeuwarden, waar het topklinisch ziekenhuis blijft, Drachten, waar een volwaardig algemeen ziekenhuis blijft en Joure, waar nieuw wordt gebouwd. Dit scenario betekent dat de ziekenhuislocaties in Heerenveen en Sneek sluiten.

Raadsmoties voor behoud Ziekenhuis Tjongerschans en Antonius Ziekenhuis De gemeenteraad van de gemeente Heerenveen heeft zich in de raadsvergadering van 13 juli 2023 in een motie negatief uitgesproken ten aanzien van de sluiting van Ziekenhuis Tjongerschans. Indieners van de motie hebben het College van B&W van Heerenveen opgeroepen om ‘zich als gemeente maximaal voor de inwoners in te zetten tegen het uitkleden van de acute zorg in gemeente Heerenveen en voor het openblijven van ziekenhuis Tjongerschans’. Ze willen dat zorg voor hun inwoners dichtbij blijft en roepen het College op zich ‘maximaal in te zetten voor het behoud van de werkgelegenheid in Heerenveen. Bovendien spreekt de motie over kapitaalvernietiging bij het sluiten van het bestaande ziekenhuis. De partijen missen financiële haalbaarheid in het uitgewerkte plan. De raad roept op tot maximale inzet voor meer inspraak vanuit de regio (gemeenten, provincie en inwoners) als gaat om het behoud van ziekenhuiszorg in de gemeente Heerenveen.3 In de gemeenteraad van Gemeente Súdwest-Fryslân werd als reactie op het voorgenomen besluit eveneens een motie gepresenteerd op de raadsvergadering van 20 juli 2023. Hierin is gepleit voor nader onderzoek over de gevolgen van de eventuele sluiting van het Antonius Ziekenhuis in Sneek met het doel de kwaliteit van zorg, ambulances en zorgonderwijs goed op peil te houden.

Ook wordt benadrukt dat er rekening moet worden gehouden met de sociale gevolgen. Bovendien stelt de raad dat het niet aanvaardbaar is dat zorgverzekeraars en ziekenhuizen eigenstandig kunnen beslissen over het sluiten van een ziekenhuis. Goede zorg moet in de regio en periferie geborgd zijn, de landelijke overheid wordt hiervoor verantwoordelijk gesteld. Bovendien wordt aangegeven dat de reeds bestaande druk op de eerstelijnszorg, huisartsen, wijkverpleging en gebiedsteams niet verder opgevoerd mag worden.4 Positiebepaling gemeenten De Colleges van B&W van de gemeente Súdwest-Fryslân en de gemeente Heerenveen hebben Planbureau Fryslân en Lysias Advies gevraagd om een Discussiewijzer en een Impactanalyse op te stellen. Dit om een breder beeld te krijgen van de gevolgen van de voorgenomen fusie met als mogelijk gevolg daarvan het sluiten van de ziekenhuislocaties in hun gemeenten. Dit gaat verder dan belangen van de beide gemeenten alleen, het voorgenomen besluit, fusie en locatiewijziging heeft impact op de gehele Friese regio.

3 Raadsmotie gemeenteraad Heerenveen, “Behoud van Ziekenhuis Tjongerschans”, van SP, PvdA, HeerenveenLokaal en

Gemeentebelangen (13 juli 2023). 4 Raadsmotie gemeenteraad Súdwest-Fryslân, “Voorgenomen sluiting ziekenhuis Sneek”, van Nieuw Sociaal (Pieter

Greidanus), PvdA, CDA, GBTL, VNLB, GL, CU, FNP, FvD (20 juli 2023).

9

Gemeenten vragen zich af of de ziekenhuizen en zorgverzekeraars voldoende rekening hebben gehouden met de daadwerkelijke maatschappelijke impact, zeker vanuit het perspectief van de inwoners en de ondernemers. Ook willen gemeenten weten wat de mogelijke gevolgen zijn voor de inwoners en de gemeentelijke organisaties zelf, omdat de gezondheid van inwoners een brede verantwoordelijkheid is voor de gemeenten. Hoewel gemeenten formeel niet gaan over de keuze van ziekenhuizen en zorgverzekeraars, worden ze als organisaties wel geconfronteerd met de gevolgen ervan. Ook de samenleving krijgt te maken met de gevolgen, en over de effecten voor de samenleving gaat de gemeente wel degelijk. Des te meer reden om deze voorgenomen fusie en mogelijke sluiting van ziekenhuislocaties niet alleen maar te bekijken vanuit het medischspecialistische zorg-perspectief, maar te plaatsen in een brede maatschappelijke context. Onderzoek en duiding Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag “welke voor- en tegenargumenten zijn er voor ziekenhuisfusies waarbij er sprake is van schaalvergroting?“ heeft Planbureau Fryslân een Discussiewijzer gemaakt.5 Deze Discussiewijzer is tot stand gekomen door middel van algemeen literatuuronderzoek en interviews met wetenschappers vanuit hun kennis over ziekenhuiszorg.

Het laat de argumentatie voor en tegen schaalvergroting in de zorg zien langs de thema’s van brede welvaart voor de Friese regio. Planbureau Fryslân heeft als missie om het maatschappelijk debat over de Friese toekomst te voeden met kennis. Lysias Advies heeft vervolgens, met de Discussiewijzer als stevig vertrekpunt, voorliggende Impactanalyse opgesteld. Dit met het doel om de argumentatie van de Discussiewijzer in de Friese lokale en regionale context nader te duiden. In deze Impactanalyse onderzoeken we de volgende onderzoeksvraag: Wat is de mogelijke impact van de voorgenomen fusie en mogelijke sluiting van ziekenhuislocaties in Sneek en Heerenveen, in het bijzonder bekeken vanuit de brede welvaart thema’s gezondheid, samenleving en werk voor beide Friese gemeenten? We plaatsen deze opgave in een brede Friese context, ook vanuit de bredere opgave van de transformatie van zorg naar gezondheid. Door middel van bronnenonderzoek en interviews met experts, organisaties, ervaringsdeskundigen en eindgebruikers van de zorg is deze Impactanalyse tot stand gekomen. De Impactanalyse draagt bij aan de nadere duiding van de uitkomsten van het onderzoek van Planbureau Fryslân in de lokale en regionale context. Het overzicht van argumenten en de duiding daarvan helpt de gemeenten om positie te kunnen bepalen ten aanzien van het vraagstuk.

De missie van Lysias Advies is: werken aan een mooier, welvarender, duurzamer en gezonder Nederland, waarin iedereen kan meedoen. Wij doen dit door scherp te zijn op de actualiteit en toekomstgericht te onderzoeken. Brede welvaart Het Planbureau Fryslân heeft in haar Discussiewijzer haar argumentatie voor en tegen schaalvergroting in de zorg gethematiseerd aan de hand van de thema’s van de brede welvaart. Brede welvaart omvat de volgende thema’s: welzijn, gezondheid, samenleving, veiligheid, vrije tijd, materiële welvaart, werk, onderwijs, wonen, bereikbaarheid, natuur & landschap en klimaat & milieu. Brede welvaart gaat in essentie over het welzijn van mensen en kan worden gezien als maatstaf voor alles wat mensen van waarde vinden. Hierbij gaat het niet alleen om de kwaliteit van leven in het hier en nu, ook gaat het over de effecten op het menselijk welzijn voor toekomstige generaties. We betrekken de meest relevante thematiek bij deze Impactanalyse, waarbij extra aandacht is voor de thema’s gezondheid, samenleving en werk. De nadruk op deze thematiek komt voort uit de vraagstelling van de

5 “Ziekenhuiszorg in Fryslân. Een Discussiewijzer voor de mogelijke fusering van het Antonius Ziekenhuis in Sneek en

Tjongerschans in Heerenveen.”, Planbureau Fryslân (februari 2024).

10

gemeenten Súdwest-Fryslân en Heerenveen, zij willen graag vooral weten wat de impact is van de voorgenomen fusie en daarmee het mogelijk sluiten van de ziekenhuislocaties in Sneek en Heerenveen voor de inwoners, ondernemers en de gemeentelijke organisatie zelf. Leeswijzer De samenvatting laat de hoofdpunten zien uit de Impactanalyse. Hoofdstuk 1 schetst een beeld van actuele trends en ontwikkelingen die van belang zijn voor een bredere blik op het onderwerp. In hoofdstuk 2 gaan we in op de argumentatie van schaalvergroting vanuit de Discussiewijzer van Planbureau Fryslân langs de brede welvaart thema’s, in het bijzonder gezondheid, samenleving en werk. Brede welvaart kenmerkt zich juist door de onderlinge verbondenheid van de thematiek, wat de complexiteit vergroot. We sluiten het deel van de analyse af met het weergeven van relevante casuïstiek in Nederland in hoofdstuk 3 waar gemeenten met vergelijkbare uitdagingen kampen met hun regionale ziekenhuis. In hoofdstuk 4 en 5 delen we reflectie en aandachtspunten die we vanuit de opdracht mee willen geven ter verdere ondersteuning van uw positiebepaling. Hierbij betrekken we de formeel-juridische kant van fuseren en benoemen we een aantal calls to action. De verantwoording, lijst van gesproken personen en de bronnenlijst zijn te vinden in de bijlage.

11

1. Trends en ontwikkelingen We benoemen een aantal factoren en trends in de mondiale en Friese context die van invloed zullen zijn op het toenemen van druk op het zorg- en gezondheidslandschap. We gaan in op de trends van vergrijzing, de toenemende problematiek onder jongvolwassenen, het inkomensniveau, zorg mijden en het afnemende vertrouwen van inwoners in overheden, de COVID-19 pandemie en de toename van obesitas en kanker. Vergrijzing Er is sprake van vergrijzing in Nederland, de vergrijzing is in Fryslân hoger dan het landelijk gemiddelde. De vraag naar zorg zal zeer sterk stijgen doordat de groep ouderen de komende jaren groter zal worden. Volgens CBS prognoses zal de Friese bevolking licht stijgen van 659.500 in 2023 tot 662.440 inwoners in 2034, gevolgd door een daling tot 641.784 in 2051. In 2023 waren er 150.008 inwoners van 65 jaar en ouder, maar dit zal naar verwachting groeien tot 188.110 in 2050. Vooral de hoeveelheid Friese 80+’ers zal de komende decennia groeien van ruim 37.000 in 2020 naar ruim 77.000 in 2050. De levensverwachting is gestegen van 77,9 jaar voor degenen geboren in 1999 naar 81,6 jaar voor degenen geboren in 2021. In 2023 was 23,7% van bevolking in de gemeente Súdwest-Fryslân 65 jaar of ouder, in de gemeente Heerenveen was dit 22,8%.6 Hiermee is er sprake van dubbele vergrijzing.

Dubbele vergrijzing is datgene wat er gebeurt wanneer niet alleen de groep ouderen steeds groter wordt, maar daarnaast de gemiddelde leeftijd ook steeds hoger wordt. Hierdoor neemt de vergrijzing op twee manieren toe. De eerste manier van vergrijzing (het groter worden van de groep ouderen) heeft met name te maken met de babyboom na de Tweede Wereldoorlog. De tweede manier van vergrijzing (de verhoging van de gemiddelde leeftijd) is het gevolg van verbeterde hygiëne en ontwikkelende gezondheidszorg waardoor mensen steeds langer blijven leven. De groep ouderen wordt daarmee in totaal groter. Vergrijzing heeft effect op de Friese bevolking in alle lagen. Ook onder het zorgpersoneel is er sprake van vergrijzing, er zullen de komende jaren meer mensen met pensioen gaan dan dat er starten met een nieuwe baan. Ook heeft vergrijzing invloed op de mantelzorg, door vergrijzing zal mantelzorg verder afnemen. Cijfers van het CBS laten zien dat wanneer je als vrouw werd geboren in 1981, de levensverwachting 79,3 jaar was, waarvan 25,4 jaar met één of meer chronische ziektes. Een vrouw geboren in 2021 heeft een gemiddelde levensverwachting van 83 jaar, waarvan 42,5 jaar met één of meer chronische ziektes. Naast vergrijzing is er ook sprake van een toename van het aantal chronische ziektes, zo stelt het RIVM. Het aantal mensen met multimorbiditeit is, met 26%, nog harder gestegen.

Er is sprake van multimorbiditeit als iemand tijdens een bepaalde periode meer dan één chronische ziekte heeft. In totaal is bij 1,9 miljoen Nederlanders sprake van multimorbiditeit.7 Jongvolwassenen Meer dan de helft van de jongvolwassenen in Nederland heeft psychische klachten. Ook voelen ze zich vaak eenzaam of denken aan zelfdoding. Dat blijkt uit de Corona Gezondheidsmonitor Jongvolwassenen 2022 van GGD GHOR Nederland, de koepel van GGD’en. De Gezondheidsmonitor Jongvolwassenen is een grootschalig

6 Discussiewijzer, Planbureau Fryslân, p4. 7 RIVM (Z.d.) Aantal chronische zieken neemt toe, https://www.rivm.nl/nieuws/aantal-chronisch-zieken-neemt-

toe#:~:text=In%20de%20afgelopen%208%20jaar,echter%20zichtbaar%20binnen%20alle%20leeftijdsgroepen.

12

vragenlijstonderzoek onder jongvolwassenen van 16 tot en met 25 jaar oud. Deze monitor is ontwikkeld in het kader van het RIVM Gezondheidsonderzoek COVID-19.8 Meer dan de helft van de jongvolwassenen die deelnamen aan het onderzoek (53%) heeft psychische klachten. Dit is gemeten met vijf vragen die gaan over hoe iemand zich voelde in de laatste vier weken. Psychische klachten komen meer voor bij vrouwen (63%) en jongvolwassenen in (zeer) stedelijke gebieden (56%). In de meeste gevallen gaat het om lichte klachten (30%), 14% heeft matige klachten en 9% heeft ernstige klachten. Twee op de vijf jongvolwassenen met psychische klachten voelt zich hierdoor vaak tot voortdurend beperkt in het dagelijks leven. Het RIVM Gezondheidsonderzoek laat verder zien dat twee-derde van de deelnemende jongvolwassenen (63%) enigszins tot sterk eenzaam is. Een kwart (27%) voelt zich sterk eenzaam. Eenzaamheid komt vaker voor bij nietof praktisch opgeleide jongvolwassenen (voortgezet speciaal onderwijs, praktijkonderwijs, vmbo of mbo(middelbaar beroepsonderwijs)-niveau 1) (78%), vrouwen (67%) en alleenwonenden (71%). Zowel emotionele (70%) als sociale (60%) eenzaamheid komt veel voor onder jongvolwassenen. Sociale eenzaamheid is eenzaamheid door een gebrek aan een sociaal netwerk, zoals vrienden, familie en buren.

Emotionele eenzaamheid is eenzaamheid door het missen van een intieme band met iemand, zoals een goede vriend of een partner. Het aandeel jongvolwassenen tussen de 18 en 24 jaar in Fryslân in 2023 is 8,7% wat neerkomt op zo’n 71.600 jongvolwassenen in totaal. De gemeente Súdwest-Fryslân kende in 2023 7.159 jongvolwassen inwoners, wat neerkomt op 7,9% van het totale inwoneraantal van de gemeente. De gemeente Heerenveen kende in 2023 4.137 jongvolwassen inwoners, wat neerkomt op 8% van het totale inwoneraantal. Het aantal jongvolwassenen met schulden neemt toe in Nederland. De BKR Monitor geeft inzicht in het financieel welzijn in Nederland. De BKR Monitor liet in het jaarrapport in 2019 een stijging zien van 70% van het aantal jongvolwassenen onder de 24 jaar met schulden over de afgelopen vijf jaar.9 Vanaf 2021 stijgt het percentage huishoudens met problematische schulden. Landelijk ligt dit percentage hoger dan in Fryslân. In de regio’s Noordwest-Fryslân en Zuidoost-Fryslân ligt het percentage op het Friese gemiddelde. In de regio’s NoordoostFryslân en Zuidwest-Fryslân ligt het percentage huishoudens met geregistreerde problematische schulden beneden het Friese gemiddelde.10 Armoede en gezondheid hebben een grote invloed op elkaar. Mensen met geldzorgen zijn vaker minder gezond en hebben meer lichamelijke en mentale gezondheidsklachten dan mensen zonder geldzorgen.

Het risico op chronische ziekten en psychische aandoeningen neemt toe wanneer het inkomen lager is. Armoede en schulden beïnvloeden het dagelijks leven en de leefomstandigheden op een negatieve manier, wat ook een negatief effect heeft op de gezondheid. Tegelijkertijd kan een slechtere gezondheid leiden tot financiële problemen, bijvoorbeeld door het maken van zorgkosten of gedwongen minder moeten gaan werken. Inkomensniveau In 2022 heeft een Fries huishouden een gemiddeld inkomen van 32.900 euro. Dat is 3.200 euro lager dan het landelijk gemiddelde huishoudinkomen. Dit verschil is ten opzichte van 2021 iets groter geworden. Vergeleken met de rest van Nederland is Fryslân, na Groningen, de provincie met het laagste gemiddelde inkomen van

8

RIVM (z.d.). Resultaten Gezondheidsmonitor Jongvolwassenen. https://www.rivm.nl/gezondheidsonderzoek-covid19/resultaten-gezondheidsmonitor-jongvolwassenen. 9

Van Den Bosch, P. & Stichting BKR. (2019). Jaarrapport. In BKR Schulden Monitor 2019 [Report]. Stichting BKR. https://www.bkr.nl/media/1466/bkrschuldenmonitorinteractiefperpagina.pdf 10 Planbureau Fryslân, monitor inkomen 2023.

13

huishoudens. In het noorden van de provincie (met uitzondering van de Waddeneilanden) ligt het huishoudinkomen lager dan in de rest van Fryslân. Mensen in de leeftijdsgroep 45-65 jaar hebben het hoogste inkomen, jongeren tot 25 jaar het laagste.11 In economisch opzicht blijft Fryslân wat achter bij veel andere provincies. In vergelijking met andere delen van het land zijn de scores op de sociaal-economische status (SES) vooral laag in Noord-Nederland. De SES staat voor de positie van mensen op de maatschappelijke ladder met het daaraan verbonden aanzien en prestige. De sociale status van een wijk is afgeleid van een aantal kenmerken van de mensen die er wonen: opleiding, inkomen en de positie op de arbeidsmarkt (SCP, 2019). Binnen Fryslân zijn de scores voor Noordoost Fryslân het laagst. Een relatief lage SES kan van invloed zijn op de gezondheidssituatie, maar ook op kansen en mogelijkheden in de samenleving.12 Het percentage laaggeletterden in Fryslân is gemiddeld 13,4%. In de gemeente Súdwest-Fryslân ligt de laaggeletterdheid onder de 16-65 jarigen tussen 11% en 13%, dit is in lijn met het landelijk gemiddelde van 12,2% en iets lager dan het Fries gemiddelde. In de gemeente Heerenveen ligt de laaggeletterdheid iets hoger, namelijk tussen de 13% en 16%.13 Met 13,4% behoort de provincie Fryslân tot de top drie van Nederlandse provincies met laaggeletterde inwoners.

Laaggeletterden lopen het gevaar minder deel te nemen aan de samenleving en hebben vaak ook “beperkte gezondheidsvaardigheden”.14 Dat betekent dat ze moeite hebben om informatie over hun ziekte te begrijpen maar ook dat ze moeite hebben om de juiste weg te vinden in de zorg. Er is een duidelijke samenhang tussen beperkte gezondheidsvaardigheden en een slechtere gezondheid. Deze samenhang is er ook voor hoe de eigen gezondheid ervaren wordt. Zorg mijden Het was voor de COVID-19 epidemie al bekend dat specifieke groepen mensen zorg mijden uit ontkenning, omdat ze financieel in de knel zaten, de taal niet spraken of vanuit hun geloofsopvatting. De coronapandemie heeft als het ware een vergrootglas gelegd op de kwetsbaarheden en problemen. De zorg en het zorgpersoneel zijn door de coronapandemie verder onder druk komen te staan.

11

Planbureau Fryslân (2023, 7 december). De samenstelling en verdeling van inkomens in Fryslân. https://www.planbureaufryslan.nl/monitoren/inkomen/ 12 Planbureau Fryslân (2019). Leven in Fryslân. https://www.planbureaufryslan.nl/wp-

content/uploads/2019/06/FSP_LIF_TOTAAL-DEF.pdf. 13 ROS Friesland (december 2020). Regiobeeld Zuidwest Friesland. Door samenwerking en in samenhang.

https://www.rosfriesland.nl/wp-content/uploads/Regiobeeld-Zuidwest.pdf, p24. 14

GGD Fryslân, (Z.d.). Laaggeletterdheid en gezondheidsvaardigheden. https://www.ggdfryslan.nl/professionals/gemeenten/nieuws-voor-gemeenten/laaggeletterdheid-engezondheidsvaardigheden/.

14

Van mensen wordt steeds meer verwacht dat zij eigen verantwoordelijkheid nemen en ook een groter beroep doen op hun sociale netwerk. Dit is niet voor iedereen weggelegd, zoals voor mensen die een beperkt sociaal netwerk ervaren, zorg mijden om kosten te besparen, zich zorgen maken over de betaalbaarheid of zelf mantelzorger zijn. De veranderingen in de zorg wordt door hen als (mogelijk) knellend ervaren en zij zijn daar bezorgd over.15 Wantrouwen Naast de demografische ontwikkelingen en de sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen, speelt er nog een aantal andere factoren mee die de druk verder verhogen op het zorg- en gezondheidslandschap. Er is in de samenleving met toenemende mate een gevoel van wantrouwen tegen de overheid en tegen het systeem waarin wij leven. Er zijn mensen die zich uit het systeem gedrukt voelen en er wordt een grote afstand ervaren tussen de systeemen leefwereld.16 In toenemende mate zien we dat ouders besluiten kinderen niet (meer) te laten vaccineren tegen bijvoorbeeld de mazelen.17 In dit verband wordt ook de toename van kinkhoest onder kinderen, met name in gebieden waar de vaccinatiegraad laag is genoemd.18 Onderzoek van het Sociaal Cultureel Planbureau laat zien dat de systeemwereld niet aansluit bij de leefwereld van mensen als het gaat over zorg.

De systeemwereld wringt vaak met de dagelijkse realiteit waarin bijvoorbeeld ouderen en hun naasten leven, blijkt uit diverse voorbeelden uit het onderzoek. De manier waarop het zorgsysteem is ingericht en functioneert, blijkt in de praktijk soms een belemmering voor passende zorg en ondersteuning te vormen.19 Pandemie De COVID-19 pandemie heeft de zorg en de samenleving voor flinke uitdagingen gesteld. Selectieve zorg, planbare operaties en behandelingen werden veelal uit- of afgesteld. Hiermee ontstond de situatie dat klachten van patiënten verergerden, omdat de ingreep of behandeling niet plaatsvond. Het inhalen van deze non-COVID zorg raakte steeds verder achter op schema, waardoor de druk op zorginstellingen zoals ziekenhuizen en huisartsenpraktijken steeds verder toenam. Gedurende de COVID-19 pandemie heeft de zorgsector (noodgedwongen) de handen ineen geslagen, om gezamenlijk te kijken naar de oplossing van de toenemende druk op de zorg. Zo geeft Elze Vonk, Voorzitter van de Raad van Bestuur van Alliade, aan dat zij tijdens de COVID-19 pandemie de ziekenhuizen in Fryslân hebben ondersteund met het bieden van bedden. COVID-19 heeft naast gevolgen voor de longen ook invloed op het hart, zo blijkt uit recent wetenschappelijk onderzoek. Het aantal hartstilstanden en hartschade is flink toegenomen als gevolg van Corona. Steeds meer

15

Planbureau Fryslân, (2019, 10 april). Zorgen over betaalbare zorg in de toekomst. https://www.planbureaufryslan.nl/nieuws/zorgen-over-betaalbare-zorg-in-de-toekomst/. 16

Adviescommissie Versterken Weerbaarheid van de Democratische Rechtsorde. (2023, 3 november). Versterken weerbaarheid van de democratische rechtsorde - Marcouch. Marcouch. https://adviescommissie-vwdr.nl/. 17 Volkskrant Podcast (2024, 21 februari). De mazelen zijn terug: waarom steeds meer ouders hun kinderen niet laten

vaccineren https://www.volkskrant.nl/podcasts/de-mazelen-zijn-terug-waarom-steeds-meer-ouders-hun-kinderen-nietlaten-vaccineren~b2319806/ 18 NOS (2024, 14 februari). RIVM maakt zich zorgen over toename kinkhoest bij baby’s. https://nos.nl/artikel/2508784-rivm-

maakt-zich-zorgen-over-toename-kinkhoest-bij-baby-s 19 Sociaal en Cultureel Planbureau. (z.d.). Passende zorg voor ouderen thuis, knelpunten in kaart. De systeemwereld sluit

niet aan bij de leefwereld. https://digitaal.scp.nl/passende-zorg-voor-ouderen-thuis/de-systeemwereld-sluit-niet-aan-bijde-leefwereld/

15

mensen sterven buiten het ziekenhuis aan een hartstilstand. Ook op de corona-afdelingen in ziekenhuizen sterven mensen aan hartfalen. Daarnaast heeft driekwart van de mensen die zijn genezen van corona last van aanhoudende hartafwijkingen. Dat blijkt uit diverse internationale studies. 20 Terwijl de effecten van de COVID-19 pandemie nog na-ijlen, wordt internationaal erkend dat we in de nabije toekomst vaker met pandemieën geconfronteerd zullen worden. Een wetenschappelijke studie uit 2022 stelt dat de frequentie van pandemieën zal toenemen.21 De Wereldgezondheidsorganisatie voert internationaal onderzoek uit naar de relatie tussen dertig zogenoemde virale families en een kerngroep van bacteriën “Disease X” genaamd, een tot nu toe nog onbekende ziektekiem die de potentie heeft om een ernstige wereldwijde pandemie te veroorzaken, met mogelijk wereldwijd een nog veel grotere impact dan de effecten van COVID19.22 Obesitas Een andere trend die we zien die druk op het zorg- en gezondheidslandschap gaat opleveren is obesitas. Van obesitas is sprake als er ernstig overgewicht is. Obesitas is in de afgelopen veertig jaar verdrievoudigd. In 2023 had 16 procent van de bevolking van twintig jaar of ouder obesitas. Dat is drie keer zoveel als begin jaren tachtig, toen 5 procent obesitas had.

Ook het voorkomen van ernstigere vormen van obesitas nam toe, van 1 procent in 1981 naar 4 procent in 2023. Dit blijkt uit de Gezondheidsenquête/Leefstijlmonitor van 1981 tot en met 2023 van het CBS, in samenwerking met het RIVM. 23 In Fryslân hebben steeds meer mensen obesitas. Dit blijkt uit de gezondheidsmonitor die elke vier jaar wordt gehouden. In 2021 had één op de zeven Friezen obesitas, dat is tien procent meer dan vier jaar geleden. 24 Deze trend is overigens vergelijkbaar met de rest van Nederland. In 2022 heeft 50,7% van de inwoners de gemeente Súdwest-Fryslân vanaf 18 jaar overgewicht, waarvan 36,3% matig overgewicht en 14,4% ernstig overgewicht. In de gemeente Heerenveen heeft in 2022 50,3% van de inwoners vanaf 18 jaar overgewicht, waarvan 36,3% matig overgewicht en 14% ernstig overgewicht.25 Obesitas is, evenals ongezonde voeding, roken en lichamelijke inactiviteit, een risicofactor voor het krijgen van met name diabetes type 2. Mensen met obesitas melden aanzienlijk vaker dat ze diabetes type 2 hebben dan mensen zonder obesitas: ruim 13 tegenover bijna 3 procent. 26

20 Sidik, S. (2022). Heart-disease risk soars after COVID — even with a mild case. Nature, 602(7898), 560. 21 Haileamlak, A. (2022). Pandemics Will be More Frequent. PubMed, 32(2), 228. https://doi.org/10.4314/ejhs.v32i2.1. 22 World Health Organization. (2022, 21 november). WHO to identify pathogens that could cause future outbreaks and

pandemics. https://www.who.int/news/item/21-11-2022-who-to-identify-pathogens-that-could-cause-future-outbreaksand-pandemics. 23

Centraal Bureau voor de Statistiek. (2024, 3 maart). Obesitas afgelopen 40 jaar verdrievoudigd. Centraal Bureau Voor de Statistiek. https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2024/10/obesitas-afgelopen-40-jaar-verdrievoudigd. 24

Planbureau Fryslân (2023, 8 december). Gezondheidsverschillen in Fryslân. https://www.planbureaufryslan.nl/monitoren/gezondheid/. 25 VZinfo (2023, 17 november) Overgewicht, regionaal, overgewicht.

https://www.vzinfo.nl/overgewicht/regionaal/overgewicht#overgewicht-volwassenen. 26

Centraal Bureau voor de Statistiek. (2016, 11 november). Vaker diabetes bij mensen met obesitas. Centraal Bureau Voor de Statistiek. https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2016/45/vaker-diabetes-bij-mensen-metobesitas#:~:text=Obesitas%20(ernstig%20overgewicht)%20is%2C,13%20tegenover%20bijna%203%20procent.

16

Kanker De Europese Commissie heeft in haar opgave voor 2021 – 2027 een vijftal missies genoemd. De missies richten zich op de gevolgen van klimaatverandering en op gezondheid. Kanker wordt expliciet genoemd als één van de missies. Door in te zetten op verder kankeronderzoek, preventie en vroege signalering, diagnose en behandeling en op de kwaliteit van leven van de patiënt en hun omgeving. Het aantal mensen dat de diagnose kanker krijgt neemt ook in Nederland de komende tien jaar verder toe, zo blijkt uit cijfers van het integraal kankercentrum Nederland. Dit zal de druk op de zorg alleen maar verder doen toenemen. Het aantal nieuwe kankerdiagnoses neemt de komende tien jaar flink toe, naar ruim 150.000 diagnoses per jaar. In 1989 werden bijna 56.000 kankerdiagnoses gesteld, in 2019 ging het al om ruim 118.000 en in 2032 zullen er ongeveer 156.000 nieuwe diagnoses zijn. Dit komt erop neer dat over tien jaar gemiddeld 18 mensen per uur geconfronteerd zullen worden met de diagnose kanker. Deze sterke toename komt vooral door de groei en dubbele vergrijzing van de Nederlandse bevolking: we krijgen te maken met meer ouderen, die bovendien ook steeds ouder worden. Omdat kanker vaker voorkomt op hogere leeftijd, neemt vooral het aantal oudere patiënten toe.27

27 Integraal Kankercentrum Nederland (z.d.). Kanker in 2032, Hogere incidentie, prevalentie en zorgstelsel onder druk.

https://iknl.nl/kanker-in-2032.

17

2. Brede welvaart en maatschappelijke impact In het komende hoofdstuk gaan we dieper in op de (mogelijke) impact van de voorgenomen fusie en concentratie van de ziekenhuizen. We nemen hierbij de thematiek van de brede welvaart als kader. Met name de thema’s gezondheid, samenleving en werk zijn door de gemeenten Súdwest-Fryslân en Heerenveen aangewezen als wezenlijke thema’s om beter grip op te krijgen. De brede welvaart thematiek kent een sterke onderlinge verbondenheid. Zo zijn bij het thema gezondheid ook de thema’s bereikbaarheid en werk meegenomen. Bij het onderwerp samenleving is eveneens (ervaren) bereikbaarheid en (gevoel van) veiligheid betrokken. Bij het thema werk is een sterke relatie gelegd met onderwijs.

2a. Thema gezondheid In de Discussiewijzer van Planbureau Fryslân staat dat, gezien de uitdagingen waar de zorg voor staat, er grote veranderingen in de zorg nodig zijn. Een fusie met daarbij een nieuw ziekenhuis kan interessante kansen bieden, waarbij de veranderingen die nodig zijn, eenvoudiger te realiseren zouden kunnen zijn. Er wordt een aantal voordelen genoemd van schaalvergroting: -

-

-

-

Een groter ziekenhuis kan een breed scala aan diensten en specialisaties aanbieden, in de context van de discussie in Fryslân wordt ervan uitgegaan dat door hogere volumes, het eenvoudiger is om duurzame specialistische personele inzetbaarheid te organiseren. Er is meer tijd en aandacht voor het op peil houden van de specialistische vaardigheden en daarmee kan de nadruk worden gelegd op leven lang leren. Bovendien zou concentratie, vanuit het brede welvaart thema werk bekeken, een positieve invloed hebben op het aanpakken van personeelstekorten en kunnen leiden tot efficiëntere personeelsinzet. De druk op zorg vraagt om verdere kostenefficiëntie van ziekenhuizen, een fusie wordt gezien als een belangrijke stap daartoe. Verwacht wordt dat de huidig ervaren personeelskrapte naar de toekomst verder toe zal nemen, fuseren kan daarop een antwoord zijn; Een wezenlijk aanpalend thema vanuit de brede welvaart is de bereikbaarheid. Bij een teruggang van vier naar drie ziekenhuizen in Fryslân en de implementatie van het voorkeursscenario van een nieuw te bouwen ziekenhuis in Joure, zullen we effect zien op de infrastructuur en op de bereikbaarheid.

In het Gupta-onderzoek wordt aangenomen dat de gemiddelde reistijd weinig zal veranderen, waarbij er gekeken is naar autogebruik en ambulance; Een groter ziekenhuis kan eenvoudiger grote investeringen doen in bijvoorbeeld medische apparatuur, waarmee het ziekenhuis beter kan voldoen aan de kwaliteitsafspraken die als onvermijdelijk worden gezien. De kwaliteitsnormen zouden vragen om concentratie. Concentratie van ziekenhuiszorg zou daarmee kunnen bijdragen aan een kwalitatief betere inzet op toekomstbestendige zorg; Een groter ziekenhuis biedt vooral voordeel voor hoog-complexe zorg die 5% uitmaakt van de totale acute zorg, 95% betreft laag-complexe (acute) zorg.

Ook presenteert de Discussiewijzer een aantal inzichten rondom twijfel of schaalvergroting daadwerkelijk leidt tot een betere kwaliteit van de zorg. Een aantal nadelen van schaalvergroting in de zorg rondom het thema gezondheid worden genoemd: -

Voor laag-complexe zorg zijn de meningen over de wenselijkheid van een fusie verdeeld. 95% van de zorg binnen een acute setting is laag-complex. Aangegeven wordt dat vooral voor de laag-complexe zorg het belangrijk en effectief is om deze zorg nabij te verlenen. Wanneer ziekenhuizen geconcentreerd zijn beperkt dit de mogelijke nabijheid. Hierbij speelt het brede welvaart thema bereikbaarheid eveneens een rol. Onderzoek laat zien dat in het geval ‘patiënt Antonius wordt patiënt in Joure’ er in plaats van 12.000 patiënten er in de nieuwe situatie 25.000 tot 41.000 patiënten er langer dan 25 minuten over doen om het ziekenhuis te bereiken. Bovendien ontstaat er een nieuwe groep die

18

-

-

-

-

er meer dan 60 minuten over doet om het ziekenhuis te bereiken, deze groep omvat 20.000 tot 30.000 mensen. Aangenomen wordt dat met name inwoners die zijn aangewezen op het openbaar vervoer hiermee geconfronteerd zullen worden. Dit betreft over het algemeen de kwetsbare doelgroepen, zoals ouderen, mensen met een beperking of mensen met een laag inkomensniveau voor wie een auto niet betaalbaar is; Er is twijfel of fusering daadwerkelijk leidt tot een betere kwaliteit van zorg. Volumenormen voor patiënten liggen relatief laag. Eenduidig bewijs voor de relatie tussen schaalvergroting en kwaliteitsverbetering in de (acute) ziekenhuiszorg zijn zowel in de literatuur als de praktijk lastig te vinden; Ook is er vanuit de literatuur twijfel over de beoogde schaalvoordelen daadwerkelijk worden behaald bij schaalvergroting in de zorg en toont de literatuur voorbij een zeker optimum zelfs schaalnadelen aan. Rondom het brede welvaart thema werk geeft de Discussiewijzer aan dat een fusie juist kan leiden tot personeelsverlies, waarbij wordt aangegeven dat de verhuisbereidheid afhankelijk is van de functie; een specialist verhuist sneller dan ondersteunende functies die ook lokaal bij een andere werkgever kunnen worden uitgevoerd.

Ook wordt gesteld dat aanpalende zorg, zoals revalidatie zorg, zich kan verplaatsen bij een verhuizing van het ziekenhuis, waarmee de effecten breder zijn dan het ziekenhuispersoneel alleen. Voorts wordt aangegeven dat waar ziekenhuizen door fusie werken aan kostenefficiëntie, de (werk)druk elders mogelijk wordt vergroot; Verder wordt aangegeven dat schaalvergroting en concentratie nadelige gevolgen kan hebben voor de bereikbaarheid van zorg, waardoor er vanuit gezondheidsaspecten twijfel bestaat over de wenselijkheid van fusering; Een toename in zorgvraag kan een gevolg zijn van concentratie, bijvoorbeeld als het gaat om geboortezorg. Mensen kiezen bijvoorbeeld sneller voor een ziekenhuisbevalling dan een thuisbevalling wanneer het ziekenhuis minder goed bereikbaar is.

Volumenormen en kwaliteit De Autoriteit Consument & Markt (ACM) deed onderzoek naar de prijs en volume-effecten van ziekenhuisfusies over de periode 2007-2014.28 Het onderzoek heeft als doel om te leren van fusies die hebben plaatsgevonden. In deze studie is onderzocht hoe de prijs en het volume zich hebben ontwikkeld na de fusie. Dit werd onderzocht voor twaalf ziekenhuisfusies. Er werden geen positieve effecten gevonden op kwaliteit, productiviteit of kosten. De belangrijkste bevinding is een indicatie voor een prijsstijging van de zorg van gefuseerde ziekenhuizen ten opzichte van de prijs van zorg van niet gefuseerde ziekenhuizen. Er zijn daarbij maar zeer beperkte indicaties dat het volume van gefuseerde ziekenhuizen zich systematisch anders ontwikkelt dan het volume van niet gefuseerde ziekenhuizen. Bij het overgrote deel van de patiëntgroepen stijgt de omzet extra na de fusie ten opzichte van de omzetontwikkeling in de controlegroep van niet gefuseerde ziekenhuizen. De resultaten sluiten aan bij eerder empirisch onderzoek naar de prijs- en volume-effecten van ziekenhuisfusies.

De Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) deelt in haar handreiking over acute zorg dat zowel het sluiten van Spoedeisende Hulp afdelingen (hierna: SEH) en huisartsenposten alsmede de capaciteitsproblemen op verschillende SEH’s de aanleiding vormen voor zorgen over de toegankelijkheid van acute zorg in Nederland. Ook het tekort aan (acute) zorgprofessionals speelt hierbij een rol. Om de structurele problemen in de acute zorg in Nederland aan te pakken, is het van belang, zo schrijft de RVS, om verder te kijken dan zorgvolumes en kwaliteitsnormen alleen. De afgelopen periode is ophef ontstaan over de sluitingen van SEH’s en