Veranderende ziekenhuiszorg Fryslân impact op gemeente Sudwest-Fryslan en gemeente Heerenveen (Lysias Advies)

28 Autoriteit Consument en Markt (2017, december). Prijs- en volume-effecten van ziekenhuisfusies. Onderzoek naar de

effecten van ziekenhuisfusies 2007-2014.

19

huisartsenposten in Nederland. Inwoners en lokale bestuurders gaven aan dat regionale belangen onvoldoende geborgd zijn in het besluitvormingsproces.29 De RVS stelt dat gezien de verwachte groei van de vraag naar acute zorg het van belang is dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer met elkaar gaan samenwerken, zodat acute zorg toegankelijk blijft voor alle inwoners. Hoewel er verschillende voorbeelden zijn van succesvolle samenwerking tussen verschillende zorgpartijen, gebeurt dit volgens de RVS nog te weinig. De RVS ziet dat de bekostiging van acute zorg, gericht op vergoeding per verrichting, samenwerking in de weg kan staan. De focus op volume en kwaliteit alleen is te beperkt, in de discussie moet ook nadrukkelijk toegankelijkheid worden meegenomen evenals de stem van de inwoner, aldus de RVS.30 De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) komt in haar rapport “Kiezen voor houdbare zorg” tot de conclusie dat er – om de groei van de zorg te begrenzen - beter gekozen moet worden waar onze prioriteiten in de zorg liggen.31 Er is geen vaste financiële grens waarboven de zorg plotseling onbetaalbaar wordt. We kunnen er als samenleving voor kiezen om meer middelen voor de zorg uit te trekken, stelt het rapport. Als uitgangspunt zijn hierbij drie overwegingen leidend.

Waar kunnen we de meeste gezondheidswinst behalen voor zoveel mogelijk mensen? In welke delen van de zorg moeten kwaliteit en toegankelijkheid versterkt worden? En hoe houden we de financiële, personele en maatschappelijke houdbaarheid op de lange termijn op peil en in balans? Het rapport stelt dat het onvoldoende is om in te zetten op doelmatigheid of het aantrekken van meer zorgpersoneel, een aanvullende strategie is noodzakelijk. De WRR zet hierbij in op het maken van scherpe keuzes. Kiezen impliceert niet dat het nodig is te bezuinigen ten opzichte van het huidige uitgavenniveau, zo benadrukt de WRR. Het gaat er vooral om de groei van de zorg te begrenzen door beter te kiezen. Hierbij kan het ook gaan om wat we ervaren als lastige keuzes, zoals de inzet van dure geneesmiddelen, die soms wel een reëel, maar tegelijk ook beperkte gezondheidswinst opleveren. Door beter te kiezen is het mogelijk de gezondheidswinst en kwaliteit van leven te vergroten en de minimumnormen voor kwaliteit en toegankelijkheid in de hele zorg beter te borgen. Tot slot geeft de WRR aan dat prioritering in de zorg alleen succesvol kan zijn als daar maatschappelijk draagvlak voor bestaat. Het is daarom van belang deze aanvullende strategie centraal te stellen in het politieke en maatschappelijke debat.

“Samenleving, politiek en bestuur moeten zich namelijk voorbereiden op een tijdperk waarin de schaarste in de zorg onontkoombaar is en een steeds grotere rol gaat spelen.” - Uit WRR rapport, Kiezen voor houdbare zorg Schaalvergroting in de zorg: schaalvoordelen of nadelen? Hoewel er enige wetenschappelijke ondersteuning is voor een zekere mate van schaalvoordelen bij schaalvergroting in de zorg, zoals verbeterde efficiëntie en toegang tot gespecialiseerde zorg32, zijn de resultaten 29

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2022, 9 augustus). Acute Zorg: Van deelbelangen naar gedeeld belang. Advies | Raad Voor Volksgezondheid en Samenleving. https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2020/06/17/van-deelbelangen-naar-gedeeld-belang. 30

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2022, 9 augustus). Acute Zorg: Van deelbelangen naar gedeeld belang. Advies | Raad Voor Volksgezondheid en Samenleving. https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2020/06/17/van-deelbelangen-naar-gedeeld-belang. 31

Ministerie van Algemene Zaken. (2022, 22 juni). Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak. Rapport | WRR. https://www.wrr.nl/publicaties/rapporten/2021/09/15/kiezen-voor-houdbare-zorg. 32 Discussiewijzer, Planbureau Fryslân.

20

niet altijd eenduidig. Deze zijn afhankelijk van verschillende factoren, zoals de specifieke context en implementatie van de schaalvergroting. Het rapport “Uitweg uit de schaarste” van Gupta Strategists stelt dat het betaalbaar houden van de zorg het grootste knelpunt naar de (nabije) toekomst wordt. 33 Men voorziet een groot personeelstekort met name in de ouderen- en ziekenhuiszorg. De prognose is dat in beide branches 98.000 werknemers te weinig zijn in 2031. Bestaande technologie heeft de potentie om aan deze opgave bij te dragen. Meer inzet op medische technologie in de zorg, zo stelt het rapport, heeft de potentie om naar de toekomst 110.000 zorgmedewerkers vrij te spelen. Bekeken vanuit de business case van ziekenhuizen, zorgverzekeraars en zorgorganisaties wordt schaalvergroting als noodzakelijk gezien om meer kostenefficiënt te kunnen acteren en technologische vernieuwing te bereiken. Echter, andere onderzoeken wijzen op de potentiële negatieve effecten, zoals verminderde toegankelijkheid voor bepaalde gemeenschappen en verlies van lokale expertise. Bart van Hulst (TU Delft) en Jos Blank (Erasmus Universiteit Rotterdam) stellen dat Nederlandse ziekenhuizen inmiddels te groot zijn om schaalvoordelen te genieten.34 Uit hun meta-analyse van internationale literatuur concluderen zij dat de optimale schaal voor ziekenhuizen ongeveer 320 bedden is.

Van schaalvergroting voorbij de 320 bedden is dus waarschijnlijk geen verdere daling van de gemiddelde kosten te verwachten. De mogelijkheid tot het behalen van schaalvoordelen is vooral aanwezig bij kleine ziekenhuizen. Bovendien geven de experts aan dat kostenverlaging alleen optreedt als er na fusering ook harde keuzes worden gemaakt, zoals ook het WRR rapport “Kiezen voor houdbare zorg” onderschrijft. “De Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulpartsen (NVSHA) vindt dat politici te weinig naar onderzoeken kijken die aantonen dat middelgrote ziekenhuizen kwalitatief de beste zorg bieden. Schaalvergroting leidt volgens haar tot hogere kosten en vertrekkend personeel. Voorzitter David Baden: “De optimale economische schaal voor een ziekenhuis brengt juist oplossingen voor de problemen in de acute zorg.” - David Baden, voorzitter NVSHA Grote ziekenhuizen bereiken op een gegeven moment een optimum van schaalvoordelen. Bij topklinische ziekenhuizen gaat dit om 300 tot 400 bedden en in academische ziekenhuizen om 400 tot 500 bedden. De kosten worden slechter als ziekenhuizen heel groot worden.35 Aangezien een gemiddeld Nederlands ziekenhuis 450 bedden heeft en slechts een kwart van de Nederlandse ziekenhuizen minder dan 300 bedden heeft, lijkt het merendeel van de Nederlandse ziekenhuizen te groot om schaalvoordelen te halen uit een fusie.

36 Het Antonius ziekenhuis in Sneek biedt momenteel ruimte aan ongeveer 300 bedden, Ziekenhuis Tjongerschans beschikt momenteel over ongeveer 240 bedden. Het is nog onduidelijk hoeveel bedden de nieuw te bouwen locatie in Joure zou gaan krijgen, maar aangenomen mag worden dat het meer is dan 400 bedden, als de verwachting is dat de ziekenhuizen in Sneek en Heerenveen hierin op zouden moeten gaan.

33 Gupta Strategists (2022, 25 mei). Uitweg uit de schaarste: Over noodzaak en belofte van medische technologie in de

aanpak van personeelstekort in de zorg. 220525-Gupta-Strategists-FME-Uitweg-uit-de-schaarste.pdf. 34 Blank, J., & Hulst, van, BL. (2017). Nederlandse ziekenhuizen te groot voor verdere schaalvoordelen. Economisch-

Statistische Berichten, 4749, p226-228. 35 Podcast, “Zorg voor de Zorg”, Joba van den Berg in gesprek met David Baden, aflevering #3 David Baden - “Spreiden van

acute zorg als het kan. Concentreren als het bewezen effectief is.”. 36 B. van Hulst en J. Blank, “Nederlandse ziekenhuizen te groot voor verdere schaalvoordelen”, ESB Gezondheidszorg,

jaargang 102 (4749) 11 mei 2017, p226-228.

21

Engeland In Engeland heeft de National Health Service (NHS) de afgelopen tientallen jaren te maken gehad met toenemende financiële druk, deels als gevolg van een groeiende en vergrijzende bevolking, stijgende kosten van medische technologieën en behandelingen, en budgetbeperkingen. 37 Om efficiëntie en kostenbesparing te realiseren, hebben veel zorginstellingen gezocht naar schaalvoordelen door samen te werken of te fuseren. Ziekenhuizen, huisartsenpraktijken en andere zorgaanbieders zijn gaan samenwerken of fuseren om grotere entiteiten te vormen. Dit met de verwachting dat dit zou leiden tot een betere coördinatie van zorg, het delen van middelen en expertise, en het verminderen van overlappende diensten. In een aantal gevallen heeft schaalvergroting in Engeland geleid tot de specialisatie van bepaalde diensten binnen grotere ziekenhuizen of instellingen. Ook heeft dit in positieve zin bijgedragen aan de duurzame inzetbaarheid van medisch personeel. Dit vanuit de efficiëntie-gedachte dat gespecialiseerde eenheden vaak beter in staat zijn om hoogwaardige zorg te leveren en kosten te beheersen. Schaalvergroting heeft in Engeland ook de implementatie van digitale technologieën in de zorg gestimuleerd. Ondanks de genoemde voordelen, heeft de schaalvergroting ook kritiek gekregen.

Wetenschappelijk onderzoek van het ‘Population Health Sciences Institute’ van de University of Newcastle, laat zien dat er sprake is van een voordeel van concentratie tot een Spoed Eisende Hulp (SEH) van gemiddeld 17.000 patiënten per jaar, een groter aantal laat het geen voordelen meer zien.38 De gemiddelde SEH in Nederland is al 20.000 tot 25.000 patiënten per jaar. Het Antonius Ziekenhuis ziet jaarlijks zo’n 16.000 patiënten op de SEH. Voor ziekenhuis Tjongerschans zijn deze cijfers onbekend. Het is op dit moment nog onbekend wat de omvang van het aantal bedden zal zijn in de voorgenomen nieuwbouw in Joure, ook is er daardoor nog weinig te zeggen over de jaarlijkse opname SEH capaciteit. Denemarken Het aanpakken van personeelstekort wordt aangegeven als belangrijke motivatie voor het concentreren van de ziekenhuizen in Joure. Als grotere organisatie ben je meer weerbaar en heb je meer mogelijkheden om personeel aan te trekken, op te leiden en ze duurzaam aan je te binden. De vraag is echter in hoeverre het personeelstekort in de praktijk van ziekenhuis concentratie daadwerkelijk wordt aangepakt en opgelost. In Denemarken heeft sinds 2007 een grote administratieve en politieke hervorming plaatsgevonden. 13 zogenoemde counties werd teruggebracht tot vijf nieuwe regio’s en het aantal gemeenten is teruggebracht van 271 naar 98.

Het aantal ziekenhuizen met een SEH-afdeling werd teruggebracht van 40 ziekenhuizen op 82 locaties in 2007 naar 21 ziekenhuizen op 68 locaties in 2016. Het onderliggende doel van de herindeling was het organiseren van passende administratieve units, die groot genoeg zouden zijn om de ziekenhuisstructuur te kunnen ondersteunen, waarbij het aantal ziekenhuizen voor acute zorg werd verminderd en specialistische zorg verder werd geconcentreerd in een beperkt aantal ziekenhuizen. Tegelijkertijd werd, met de concentratie van ziekenhuizen in Denemarken, flink ingezet op het versterken van de lokale netwerkstructuur. De gemeenten hebben hierbij hun gezondheidsservices versterkt en de nadruk in hun beleid gelegd op preventie en gezondheidsbevordering. In hoeverre is de acute zorg en de kwaliteit van zorg daadwerkelijk verbeterd in Denemarken? De aannames zijn dat als je zorg concentreert, het goedkoper wordt, de kwaliteit beter wordt en er minder personeelstekorten

37The Health Foundation (z.d.). Cost pressures on the NHS will only grow: it needs a long term funding solution, and that is

likely to mean substantial tax rise. https://www.health.org.uk/news-and-comment/news/cost-pressures-on-the-nhs-willonly-grow-it-needs-a-long-term-funding-solution-and-that-is. 38 Price, C., McCarthy, S., Bate, A., McMeekin, P., “Impact of emergency care centralisation on mortality and efficiency: a

retrospective service evaluation”, Emergency Medicine Journal (Volume 37, 4).

22

zouden zijn. Dit zien we echter niet terug in de praktijk. Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat de Deense casus zeker een positieve invloed heeft gehad op een verhoogde productiviteit, wachttijden stabiel zijn gebleven en op onderdelen de kwaliteit verbeterd is. Er wordt echter ook gewezen op zwakkere punten met betrekking tot financieringsmodellen ter ondersteuning van geïntegreerde zorg (herziening van de gemeentelijke cofinanciering), gezondheidsakkoorden en follow-up met huisartsen, geïntegreerde IT-systemen, preventie (gemeenten) en revalidatie (gemeenten) en afstand tot de psychiatrie.39 Een andere wetenschappelijke studie laat zien dat de Deense ziekenhuisconcentratie in het geval van SEH geen verbetering van algemene sterftetrends in het ziekenhuis laat zien. Het ging gepaard met een lichte vertraging van eerdere verbeteringen in de sterftetrends na 30 dagen.40 Uit de casus Denemarken blijkt, dat van minder SEH de zorg niet beter wordt, de mortaliteit juist slechter is geworden en het sterftecijfer minder is afgenomen dan je zou verwachten op basis van de verbetering van de geneeskunde. In de Deense praktijk blijkt dat de kosten van zorg hoger zijn geworden en de personeelstekorten nog steeds hoog zijn. Personeelstekorten worden niet minder als je als ziekenhuis groter wordt.

Mensen willen werken in een gezellig team, met name voor verpleegkundigen zijn reisafstanden belangrijk en met de huidige arbeidsmarkt kun je als verpleegkundige overal naartoe.41 De casus in Denemarken laat zien dat de gewenste schaalvoordelen bij concentratie van ziekenhuiszorg niet volledig zijn uitgekomen. “We doen het in Nederland goed juist omdat we een gespreid ziekenhuis aanbod hebben. Wat kunnen we gespreid aanbieden, wat kunnen we aan reguliere zorg verleggen als andere ziekenhuizen overlopen. Een meer evenrediger verdeling over Nederland van bedden is een beter perspectief dan het sluiten en vergroten van ziekenhuizen” - David Baden, voorzitter NVSHA Personeelsverlies In de Discussiewijzer wordt het risico benoemd van het verlies van personeel, indien werknemers niet bereid zijn om een langere reistijd naar werk te accepteren of bereid zijn te verhuizen. In september 2018 werkten er ongeveer 52.500 mensen in de Friese zorg- en welzijnssector. 40% van de werknemers in de zorg, werkte in de ouderenzorg (verpleging, verzorging en thuiszorg). ZorgpleinNoord heeft voor het Friese zorg- en welzijnspersoneel met een verplegend, verzorgend of sociaal agogisch beroep van mbo-niveau 1 t/m hbo-niveau arbeidsmarktprognoses gemaakt. Voor de meeste kwalificaties wordt een oplopend tekort aan personeel verwacht.

Daarbij zijn de verwachte personeelsoverschotten in een aantal sociaal agogische beroepen onvoldoende om de tekorten in de zorgberoepen op te vangen. 42

39 Christiansen, T., & Vrangbæk, K. (2018). Hospital centralization and performance in Denmark—Ten years on. Health

Policy, 122(4), p321–328. 40 Flojstrup M, Bogh SBB, Bech M, et alMortality before and after reconfiguration of the Danish hospital-based emergency

healthcare system: a nationwide interrupted time series analysisBMJ Quality & Safety 2023;32, p202-213. 41 Podcast, “Zorg voor de Zorg”, Joba van den Berg in gesprek met David Baden, aflevering #3 David Baden - “Spreiden van

acute zorg als het kan. Concentreren als het bewezen effectief is.” 42 ROS Friesland & Vektis. (2020) Regiobeeld Zuidwest Friesland. Regiobeeld-Zuidwest.pdf (rosfriesland.nl), p23.

23

Figuur 1: verwachte groei en verwachte tekorten/overschotten Friese arbeidsmarkt voor zorg en welzijn. Prismant 2018. bron regiobeeld Zuidwest Fryslân 2020, p36.

De omvang van de beroepsbevolking in Heerenveen neemt af. Vanaf 2035 stagneert de bevolkingsgroei van Heerenveen. De vergrijzing zet verder door en de levensverwachting stijgt. Hierdoor zullen er meer mensen moeten worden verzorgd met een kleinere beroepsbevolking. Er ontstaat een groeiende noodzaak om de zorg beheersbaar te maken door eenvoudige zorg dichtbij huis goed te organiseren en complexe zorg op afstand mogelijk te maken. Dit biedt zowel kansen als uitdagingen voor het bedrijfsleven in Heerenveen. 43 In tegenstelling tot veel andere gemeenten in Noord-Nederland is het de verwachting dat Heerenveen ook in de komende jaren blijft doorgroeien. De gemiddelde leeftijd loopt echter snel op. Het beroep op voorzieningen als zorg zal fors toenemen.44 Voor Heerenveen geldt dat 29,3% van de banen zich bevinden in de collectieve dienstverlening, waaronder de gezondheidszorg.45 Wanneer we kijken naar de situatie in de gemeente Heerenveen dan blijkt dat slechts éen op de drie mensen die in Heerenveen werkt daar ook woont.46 Het sluiten van het ziekenhuis als grote werkgever, heeft daarmee mogelijk minder invloed op de verhuisbewegingen en het verlies van personeel. Het aantal inwoners van de gemeente Súdwest-Fryslân zal de komende decennia naar verwachting afnemen door toenemende vergrijzing en oversterfte.

Hierdoor neemt het lokaal economisch draagvlak voor voorzieningen in Súdwest-Fryslân af. De vergrijzing, in combinatie met de stijgende levensverwachting, leidt tegelijkertijd tot een toenemende zorgvraag.47 Het opleidingsniveau van de beroepsbevolking van SúdwestFryslân wijkt af van het landelijke beeld. Súdwest-Fryslân kent naar verhouding minder hoog- en meer laagopgeleiden. Het opleidingsniveau van de beroepsbevolking in Súdwest-Fryslân is vergelijkbaar met dat van de provincie Fryslân. In Súdwest-Fryslân daalt het aandeel laagopgeleiden, het aandeel hoogopgeleiden stijgt en de groep middelbaar opgeleiden blijft naar verhouding ongeveer even groot. Het aandeel van hoogopgeleiden stijgt in Súdwest-Fryslân sneller dan in Fryslân. Het is niet bekend wat hier de oorzaak van is. Ongeveer 22.000 inwoners van Súdwest-Fryslân werken binnen de eigen gemeentegrenzen: dit betreft circa twee-derde van het totaal aantal werkzame personen in Súdwest-Fryslân. Er werken ongeveer 12.700 personen in de gemeente

43 Gemeente Heerenveen. (z.d.). Werken voor Heerenveen: economisch beleid 2020-2030 gemeente Heerenveen, p24. 44 Gemeente Heerenveen. (z.d.). Werken voor Heerenveen: economisch beleid 2020-2030 gemeente Heerenveen, p29.

45

Dashboard Waar staat je gemeente.nl (z.d.). Werk en Inkomen. https://www.waarstaatjegemeente.nl/mosaic/dashboard/werk-en-inkomen. 46 Benoemd tijdens een gesprek met de ambtelijke organisatie van de gemeente Heerenveen. 47 Gemeente Súdwest-Fryslân. (z.d.). Ondernemen met impact: Economisch actieplan 2023-2026, p6.

24

Súdwest-Fryslân die niet in Súdwest-Fryslân wonen. Daarmee wordt ongeveer 37% van de banen binnen Súdwest-Fryslân ingevuld door personen die woonachtig zijn buiten de gemeentegrenzen. 48 De zorgsector is met 7.200 banen qua werkgelegenheid de op één na grootste sector in Súdwest-Fryslân. De verwachting is dat het aantal banen in de zorg in de komende jaren opnieuw zal stijgen. Grote werkgevers in deze sector zijn het Antonius Ziekenhuis en verschillende thuiszorgorganisaties en verpleeghuizen. Opvallend is dat het aantal vestigingen in de zorg sinds 2011 met meer dan 60% is gegroeid. Dit komt hoofdzakelijk door een verdubbeling van het aantal zzp’ers in de zorg.49 Voor de gemeente Súdwest-Fryslân is het effect van het verdwijnen van een grote werkgever zoals het Antonius ziekenhuis mogelijk groter dan voor de gemeente Heerenveen. De oppervlakte van de gemeente is aanzienlijk groter en uitgestrekter, waardoor afstanden tot werk in beginsel groter kunnen zijn. “Het Antonius is voor Sneekse begrippen en mensen uit de directe omgeving een groot ziekenhuis. Het is een economie op zich.” - Arnold de Jong, Bestuurslid van de Ondernemersfederatie Súdwest-Fryslân Kostenefficiëntie Druk op de zorg vraagt om kostenefficiëntie.

Daar waar ziekenhuizen, door te fuseren kunnen werken aan het beperken van kosten, kan de situatie ontstaan dat het probleem van de personeelskrapte bij ziekenhuizen wordt geëxternaliseerd. De verwachting is, dat er meer druk zal ontstaan op de huisartsen, terwijl ook de eerstelijnszorg kampt met grote personeelskrapte. Dit gaat veel verder dan de business case van de ziekenhuizen alleen, het samenlevingsperspectief is van groot belang. Er wordt onvoldoende integraal naar de totale zorg- en gezondheidsopgave gekeken. We hebben in Nederland te maken met een structureel en omvangrijk personeelstekort op huisartsenpraktijken.50 Deze tekorten spelen ook in de provincie Fryslân. De verwachting van de Landelijk Huisartsen Vereniging is dat het tekort in de komende jaren veel erger gaat worden, als er niet iets verandert.51 Als respons op de enquête uitgezet onder huisartsen in de gemeenten Heerenveen en Súdwest-Fryslân wordt deze verwachtte personeelsuitdaging onderstreept52. In Nederland wordt bij minstens driekwart van de huisartsenpraktijken de werkdruk onder huisartsen als te hoog ervaren. Voor doktersassistenten geldt dit voor minstens de helft van de huisartsenpraktijken in een regio.

In nagenoeg alle regio’s geeft minstens 50% (gemiddeld 64%) van de huisartsenpraktijken aan de noodzakelijke werkzaamheden niet af te krijgen binnen de reguliere werktijd.53 Huisartsenposten (HAP), vaak gevestigd in de nabijheid van ziekenhuizen, spelen een essentiële rol in de acute zorgketen. De sluiting van de ziekenhuizen in Sneek en Heerenveen kan aanzienlijke gevolgen hebben voor de 48 E&E advies (maart 2022). Foto Súdwest-Fryslân. Brede welvaart, demografie, arbeidsmarkt en economie, p14-15. 49 E&E advies (maart 2022). Foto Súdwest-Fryslân. Brede welvaart, demografie, arbeidsmarkt en economie, p30. 50 Patiëntenfederatie Nederland. (2023, 20 maart). Druk op huisartsenzorg wordt steeds meer merkbaar voor patiënten.

Druk op huisartsenzorg wordt steeds meer merkbaar voor patiënten (patientenfederatie.nl); MedischOndernemen. (2022, 26 april). Huisartsenposten als ‘cruciale schakel spoedzorg’ staan ‘op knappen’. Huisartsenposten als ‘cruciale schakel spoedzorg’ staan 'op knappen' | MedischOndernemen;. 51 Nivel-Prismant. (2018). Huisartsentekort in Nederland. https://www.lhv.nl/wp-content/uploads/2022/03/infographic-

huisartsentekorten-2022.pdf. 52 Zie enquêtevragen in de bijlage. 53 Nivel-Prismant (2018, november). Balans in vraag en aanbod huisartsenzorg.

https://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Balans_in_vraag_en_aanbod_huisartsenzorg.pdf.

25

huisartsenposten. Eén van de voornaamste zorgen die in eerdere discussies over de sluiting van een HAP naar voren komt, is de mogelijke impact op de bereikbaarheid van huisartsenzorg in spoedeisende situaties. 54 Een verandering van locatie kan en zal in dit geval leiden tot verhoogde reistijden voor patiënten en mogelijk vertragingen in het ontvangen van dringende medische hulp. Het verplaatsen van het ziekenhuis kan er ook toe leiden dat de druk op het beperkte aantal personeel wordt vergroot. De HAP’s bevinden zich nu bij de ziekenhuizen. Ze bieden een laagdrempelige toegang tot medische hulp buiten reguliere praktijkuren. Wanneer dit goed functioneert en de samenwerking met de ziekenhuizen goed is, draagt dit bij aan een efficiënte doorstroming van patiënten tussen eerstelijns- en tweedelijns zorg. Wanneer de ziekenhuizen mogelijk gaan sluiten ontstaat de aanname dat de druk op de huisartsenposten aanzienlijk kan nemen. Wanneer de ziekenhuizen sluiten kan dit ervoor zorgen dat een grote stroom van patiënten naar de beide huisartsenposten gaan voor SEH of voor gevallen die voorheen door ziekenhuizen werden behandeld. Dit kan de wachttijden op huisartsenposten vergroten, en de beschikbaarheid van zorg beperken. Ook kan de synergie tussen deze twee zorginstanties verstoord raken.

Er bestaat uiteraard de mogelijkheid dat HAP’s mogelijk meeverhuizen naar die nieuwe ziekenhuislocatie. In het kader van het onderzoek is een enquête uitgezet onder de huisartsenpraktijken in de gemeenten Heerenveen en Súdwest-Fryslân. Het uitzetten van de enquête is mede mogelijk gemaakt door Dokterszorg Friesland, welke via haar regiocommissies in nauw contact staat met de praktijken. De uitkomsten uit het onderzoek worden hieronder weergegeven: De enquête is ingevuld door 32 huisartsen uit de gemeenten Heerenveen en Súdwest-Fryslân. Alle huisartsen die de enquête hebben ingevuld zijn op de hoogte van de voorgenomen fusie van de Friese ziekenhuizen. Een minderheid (2 huisartsen, 6,5 procent) is niet op de hoogte dat het ziekenhuis in hun gemeente mogelijk gaat sluiten als gevolg van de fusie. Wel zijn alle huisartsen op de hoogte dat er als gevolg van de fusie mogelijk een nieuw ziekenhuis in Joure wordt gebouwd. De meerderheid van de huisartsen die de enquête heeft ingevuld (58,1 procent, 18 huisartsen) geeft aan dat zij de indruk hebben dat patiënten zich zorgen maken over de voorgenomen sluiting van het ziekenhuis in hun gemeenten. 12,9 procent (4 huisartsen) geven aan dat zij deze indruk niet hebben. De rest (29 procent, 9 huisartsen) geven aan een beetje deze indruk te hebben of hier onbekend mee te zijn.

61,3 procent (19 huisartsen) geeft in de enquête aan dat het mogelijk sluiten van het ziekenhuis in hun gemeente en het openen van een ziekenhuis in Joure invloed zal hebben op de werkdruk. 38,7 procent (12 huisartsen) verwacht dit niet. Enerzijds zijn huisartsen bang dat meer vragen die bedoeld zijn voor specialisten bij de 54 BN DeStem. (2023, 29 maart). Ouderenbonden bezorgd over sluiting huisartsenpost in Roosendaal: ‘Kan fatale gevolgen

hebben’. Ouderenbonden bezorgd over sluiting huisartsenpost in Roosendaal: ‘Kan fatale gevolgen hebben’ | Roosendaal | bndestem.nl; Medisch Contact. (2023, 23 oktober) Sluiting dreigt voor ‘unieke’ huisartsenpost in Erasmus MC. Sluiting dreigt voor ‘unieke’ huisartsenpost in Erasmus MC | medischcontact; Het Parool. (2023, 30 oktober). Huisartsenpost in het VUmc dreigt te sluiten: ‘De zorg moet wel dicht bij de mensen blijven’. Huisartsenpost in het VUmc dreigt te sluiten: ‘De zorg moet wel dicht bij de mensen blijven’ | Het Parool.

26

huisartsen terecht zullen komen omdat patiënten de reisafstand te lastig vinden. Dit verhoogt de werkdruk voor huisartsen. Anderzijds werd genoemd dat er een lagere werkdruk werd verwacht, omdat huisartsen straks met maar één ziekenhuis samen hoeven te werken. Op de vraag of een grotere afstand van het ziekenhuis invloed heeft op de netwerksamenwerking in de zorg, geeft de meerderheid van de huisartsen (74,1 procent, 23 huisartsen) aan dat dit een negatief effect heeft. 25,8 procent (8 huisartsen) geeft aan dat dit een positief effect heeft. Enkele huisartsen hebben in de reactie aangegeven dat zij neutraal wilden antwoorden, maar dat deze antwoordoptie er niet was. Mogelijk heeft dit invloed op de resultaten. De huisartsen zijn in de enquête gevraagd om hun visie te geven op het mogelijke effect voor hun patiënten, wanneer een grotere afstand overbrugd moet worden om naar het ziekenhuis te gaan. Aangegeven wordt dat er mogelijk logistieke problemen kunnen ontstaan, met name voor mensen die afhankelijk zijn voor openbaar vervoer. Het is belangrijk hier aandacht voor te hebben. Ook ontstaan er drempels voor het verkrijgen van zorg, met name bij semi-spoedgevallen en het bezoeken van specialisten. De zorgen worden vooral geuit in relatie tot de ouderen. Er is ook een deel van de huisartsen die aangeeft geen effecten te verwachten.

In de enquête is aan de huisartsen gevraagd welke effecten zij verwachten op de eerstelijnszorg, met het voorgenomen scenario van nieuwbouw in Joure en sluiten van het ziekenhuis in hun gemeente. Een deel van de huisartsen verwacht geen effect of een positief effect, gezien de zorg dichterbij komt. De overige reacties zijn te bundelen onder de hoofdonderwerpen: toename van werkdruk en organisatorische uitdagingen, zorgen over kwaliteit van zorg, veranderingen in patiëntenzorg en logistieke veranderingen. Acute zorg bestaat naast SEH en huisartsenposten ook uit geboortezorg. In dit kader hebben we een aantal verloskundigen-praktijken gesproken en de penningmeester van het Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV). Hoewel deze uitvraag niet zo breed is uitgezet als onder de huisartsen kan over het algemeen aangegeven worden dat de verloskundigen-praktijken het mogelijk sluiten van de ziekenhuizen in Heerenveen en Sneek een wisselend effect kan hebben op de geboortezorg. Welmoed Hemeltjen, voorzitter van de coöperatie ‘Geboortekracht’ voor de regio’s Fryslân, Noordoostpolder en Urk, en tevens verloskundige in een praktijk in Bolsward, geeft aan dat het effect voornamelijk voor de regio’s Noordoostpolder, Lemsterland en Urk positief zal zijn, omdat voor deze regio’s het ziekenhuis in Joure dichterbij zal zijn.

Ook ziet zij kansen om een nieuw ziekenhuis in te richten volgens de nieuwste standaarden. Voor praktijken in de gemeenten Heerenveen en Súdwest-Fryslân zijn de verloskamers in een groot aantal gevallen juist verder weg. Dit vraagt om aanpassingen in de praktijk, bijvoorbeeld het inzetten van meerdere verloskundigen tegelijkertijd, wat hogere kosten met zich mee zal brengen. Marije Mink, praktijkhouder van verloskundige praktijk it Bertehûs in Akkrum en penningmeester van VSV, waarschuwt dat de mogelijke fusie van ziekenhuizen grote gevolgen zal hebben. Joure wordt, vanwege aanrijtijden, niet gezien als strategische locatie, wat de keuzevrijheid van zwangere vrouwen beïnvloedt. Als zij verder weg van het ziekenhuis wonen, wordt eerder een ziekenhuisbevalling aanbevolen in plaats van thuis bevallen. Wanneer wordt gekeken naar de regio Dokkum, waar ook een ziekenhuis is gesloten, zien we echter een tegenstelde beweging met aanzienlijk meer thuisbevallingen. Bereikbaarheid Bij bereikbaarheid maken we het onderscheid tussen bereikbaarheid van acute zorg en bereikbaarheid van reguliere en planbare zorg. We gaan hier met name in op de acute zorg, waarbij we kijken naar SEH en acute verloskunde.

Het sluiten van de SEH-afdeling van een ziekenhuis, het verminderen van het aanbod van acute verloskunde of het volledig sluiten van een ziekenhuis, kunnen effect hebben op de aanrijtijden van een ambulance. In Nederland geldt een norm van 45 minuten ten aanzien van de bereikbaarheid van SEH’s, deze is vastgelegd in de beleidsregels bij de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi).

27

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport neemt momenteel de 45-minuten norm onder de loep. De Minister stelt in de ‘Kamerbrief voornemens 45-minutennorm acute zorg’55: “De zekerheid die de 45minutennorm lijkt te geven aan inwoners van een bepaalde regio is (…) eerder schijnzekerheid” en is daarom onder de loep genomen. In het Tweede Kamerdebat van 3 april 2024 aangaande de acute zorg wordt de 45minuntennorm meegenomen. Onvoldoende duidelijk is op dit moment wat daarvan de uitkomsten zullen zijn. Het is belangrijk om te noemen dat de normen gebaseerd zijn op gemiddelden in Nederland. Echter, er is wel degelijk een verschil als het gaat om bereikbaarheid tussen stedelijke gebieden en het platteland. Het scenario van de mogelijke sluiting van het ziekenhuis Tjongerschans in Heerenveen, en de voorgenomen nieuwbouw van een ziekenhuis aan de zuidoost kant van Joure, levert voor de inwoners van gemeente Heerenveen een extra rijtijd tussen de 7 en 11 auto-minuten op. Voor inwoners die zijn aangewezen op het openbaar vervoer gaat het om een totale reistijd van tussen de 35 minuten tot een uur. Hierbij wordt wel opgemerkt dat inwoners uit bijvoorbeeld Jubbega zich in de praktijk meer zullen richten op Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten.

Voor de gemeente Súdwest-Fryslân heeft de mogelijke sluiting van het Antonius ziekenhuis en de voorgenomen nieuwbouw in Joure een groter effect op de aanrijtijden en bereikbaarheid met het OV. Wie aan de rand van de gemeente woont, wordt geconfronteerd met een aanzienlijk langere reistijd. Wie in het noordelijke puntje van de gemeente woont heeft een reistijd van 31 auto-minuten, ten opzichte van de huidige situatie van 21 minuten. Met het openbaar vervoer is het verschil nog groter. In de huidige situatie is de OV reistijd minimaal 46 minuten, in de nieuwe situatie en met het huidige OV-vervoersnetwerk loopt de reistijd op tot vanaf 1 uur en 23 minuten. Woon je juist in het zuiden van de gemeente, dan doe je er met de auto ongeveer 37 minuten over om naar het Antonius ziekenhuis te rijden en doe je er met het OV al gauw een uur over. Vanuit het zuiden van Joure verandert er met de auto niet veel, de reistijd naar Joure kan met een tijd van vanaf 35 minuten zelfs 2 minuten korter worden. Met het OV is Joure echter lastiger te bereiken, hier hebben we het over meer dan 1 uur en 52 minuten reistijd voor inwoners in het zuiden van de gemeente Súdwest-Fryslân. De OV reistijd vanuit het noordelijkste puntje in de nieuwe situatie bedraagt minimaal 46 minuten.

Hierbij is belangrijk om kennis te nemen van het feit dat Joure en Drachten weliswaar zijn aangesloten op het Qbuzz busvervoer, maar niet beschikken over een treinstation, daar waar Sneek en Heerenveen wel een treinstation hebben. Een recent onderzoek van Planbureau Fryslân spreekt over vervoersarmoede in de provincie Fryslân.56 De meeste Friezen reizen met de auto, het openbaar vervoer wordt weinig gebruikt. Uit het onderzoek blijkt dat dit komt doordat kleine dorpen lastig te bereiken zijn met het ov, de afstand tot de haltes ver is en de reistijd lang is. Gezien het ontbreken van een goede ov-verbinding, wordt in diverse gesprekken gepleit voor gratis parkeren op de nieuw te bouwen locatie in Joure.

55 Ministerie van Volksgezondheid, Wetenschap en Sport (2023, 16 juni), Kamerbrief voornemens 45-minutennorm acute

zorg. (kenmerk 3578103-1046752-CZ). 56 Planbureau Fryslân (2023, november). “Vervoersarmoede in Fryslân: ervaringen en belevingen van inwoners”.

28

Bron: Bereikbaarheidsanalyse door RIVM, Drive Time Matrix, 2022

Bron: “Nederland opgedeeld in vijf landsdelen op basis van afstand naar dichtstbijzijnde UMC berekend vanaf ieder postcodegebied in Nederland”, in: Regionale balans in vraag en aanbod medisch specialisten, Nivel (2019).

In hoeverre is het vergroten van aanrijtijden wezenlijk voor het zorgaanbod? Uit studies gericht op Engeland blijkt dat een concentratie van SEH’s geen effect heeft gehad op een toenemende mortaliteit. Hierbij was er een toename van de reistijd van gemiddeld 9 minuten. Er is geen bewijs gevonden dat de reorganisatie van SEH’s in verband kan worden gebracht met een verandering in het sterftecijfer in de vijf gebieden die zijn bestudeerd. 57 Ander onderzoek toont aan dat er geen significante relatie is tussen de responstijd (de tijd die een ambulance nodig heeft om ter plaatse te zijn) en de gevolgen voor patiënten. Echter, het onderzoek stelt wel dat kans op een negatieve uitkomst (overlijden) als de responstijd meer dan 8 minuten is, dubbel zoveel is als wanneer de responstijd minder dan 8 minuten is.58 Voor de volledigheid moet hierbij wel worden opgemerkt dat dit onderzoek buiten Europa plaatsvond. Een studie in Noorwegen onderzocht de relatie tussen druk bezette ambulances en het effect daarvan op de aanrijtijden. Waren ambulances vaak bezet, dan ging dat gepaard met vertraagde ambulance-responstijden. Hoewel de kans op drukke ambulances in landelijke gebieden weliswaar kleiner is, worden deze gebieden toch kwetsbaarder omdat er, wanneer er ambulances bezet zijn, mogelijk langere vertragingen optreden.59

57 Knowles, E. et al, “The impact of closing emergency departments on mortality in emergencies: an observational study”,

Emergency Medical Journal (Volume 36, 11). 58 Alumran, A., Albinali, H., Saadah, A., & Althumairi, A. (2020). The Effects of Ambulance Response Time on Survival

Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Open Access Emergency Medicine, Volume 12, p421–426. 59 Næss, L. E., Krüger, A., Uleberg, O., Haugland, H., Dale, J., Wattø, J., Nilsen, S. M., & Asheim, A. (2024). Using machine

learning to assess the extent of busy ambulances and its impact on ambulance response times: A retrospective observational study. PLOS ONE, 19(1).

29

In een andere wetenschappelijke bron wordt een financiële besparing vastgesteld bij het concentreren van de SEH bij ziekenhuizen tussen de 300 en 600 bedden. 60 Het onderzoek laat zien dat voor elke onderzochte dienst product-specifieke schaalvoordelen overheersen, wat aangeeft dat het voor ziekenhuizen gunstig zou zijn om de SEH uit te breiden. Dit lijkt echter niet in overeenstemming te zijn met de algemene schaalnadelen voor het ziekenhuis als geheel. Dit intuïtief tegenstrijdige resultaat wordt aangeduid als de schaalvoordelen-paradox. Deze schaal-paradox verklaart ook waarom ziekenhuizen over het algemeen te groot zijn. Er is interne (afdelings) druk om bepaalde diensten, zoals SEH, uit te breiden om te profiteren van de product-specifieke schaalvoordelen. De financiële last van deze uitbreiding wordt echter gedragen door het ziekenhuis als geheel. De beleidsimplicaties van de resultaten zijn dat het concentreren van spoedeisende hulp voordelig lijkt vanuit een product-specifiek perspectief, maar veel minder voordelig is vanuit het ziekenhuisperspectief.

2b. Thema samenleving De Discussiewijzer van Planbureau Fryslân stelt ten aanzien van het thema samenleving dat participatie, vertrouwen in elkaar, vertrouwen in instanties en sociale samenhang belangrijke componenten zijn voor brede welvaart. Zorg en gezondheid zijn wezenlijke thema’s voor de samenleving, hierbij gaat het om de huidige, maar zeker ook over de toekomstige situatie. De samenleving staat niet stil, evenals de maatschappelijke uitdagingen. We worden met steeds meer uitdagingen geconfronteerd en deze raken ook verder met elkaar onderling verbonden. Denk bijvoorbeeld aan de toenemende vergrijzing, de toenemende druk op de zorg en de verschraling van voorzieningen in plattelandskernen. De Discussiewijzer geeft voor fuseren en opschaling van de zorg, ten aanzien van het thema samenleving, de volgende voordelen aan: -

Veranderingen zijn noodzakelijk om de uitdagingen waarvoor we als samenleving staan het hoofd te bieden. De ziekenhuizen geven aan dat fuseren en terugbrengen van het aantal locaties voor Fryslân het beste alternatief is. Fuseren levert kostenefficiëntie op, de druk op zorgkosten neemt verder toe. Door fuseren en nieuwbouw ontstaat er een betere onderhandelingspositie voor de ziekenhuizen om kostenefficiënter te kunnen inkopen.

Als negatieve effecten voor de samenleving worden genoemd: -

-

In Fryslân is het thema toegankelijkheid van de zorg wezenlijk, zoals we bij het thema gezondheid hebben gezien. Door de toenemende vergrijzing en de wens om ouderen steeds langer thuis te laten wonen, neemt de wens toe om een goede toegankelijkheid van een ziekenhuis en daarmee de nabijheid. De verwachting is dat fuseren een negatief effect heeft op gelijke toegang tot de zorg. Met name kwetsbare groepen in de samenleving kunnen door concentratie geraakt worden. Onder deze groep mensen verstaan we ouderen, mensen met een zwakkere fysieke of mentale gezondheid, mensen met beperkte vaardigheden of mate van geletterdheid, mensen met een andere culturele achtergrond dan de Nederlandse en/of mensen met een lagere inkomenspositie. De kostenefficiëntie-slag die de ziekenhuizen kunnen maken door fuseren en concentreren betekent mogelijk een kostentoename elders. Wanneer het ziekenhuis voor kwetsbare groepen minder toegankelijk wordt, bestaat de kans dat de kosten elders neerdalen omdat deze groepen een groter beroep zullen moeten gaan doen op de sociale basis waarvoor gemeenten verantwoordelijk zijn. Hiermee worden de kosten geëxternaliseerd en komen voor rekening van de samenleving als geheel.

60 Blank, J. L. T., Van Hulst, B. L., & Valdmanis, V. (2016). Concentrating Emergency Rooms: Penny‐Wise and Pound‐Foolish?

An Empirical Research on Scale Economies and Chain Economies in Emergency Rooms in Dutch Hospitals. Health Economics, 26(11), p1353–1365.

30

-

Fuseren kan leiden tot onduidelijkheid over verantwoordelijkheden voor zorg, en dat terwijl het voor de samenleving belangrijk is om goed zich en grip te hebben op de verschillende machtsverhoudingen en verantwoordelijkheden. Gemeenten zijn in beginsel geen formele partij bij ziekenhuisfusies, het is dan ook onduidelijk of de door de fusie ontstane nadelige gevolgen worden opgepakt door de gemeente of door de zorgverzekeraar. Evident is dat bij het verdwijnen van ziekenhuizen inwoners minder keuze hebben waar ze zich willen laten behandelen. De manier waarop bereikbaarheid door de mensen wordt ervaren speelt hierbij ook een rol. In relatie hiertoe wordt ook genoemd dat het mijden van zorg zou kunnen toenemen.

In dit hoofdstuk schetsen we eerst een aantal kenmerken van de bevolkingssamenstelling en zorggebruik in de gemeenten Heerenveen en Súdwest-Fryslân, zodat deze cijfers duiding geven aan de impact die vervolgens wordt geschetst van de sluiting van de ziekenhuizen op de samenleving. Bevolking en zorggebruik gemeente Heerenveen De gemeente Heerenveen telt bijna 52.000 inwoners. Iets meer dan 22% van alle inwoners is ouder dan 65 jaar. De meeste 65-plussers wonen in de stad Heerenveen61. In de gemeente ervaart 72,8% van de inwoners hun gezondheid als ‘goed’ of ‘zeer goed’, dat is meer dan het Nederlands gemiddelde. 62 Met name in de stad Heerenveen is de sociaaleconomische status laag. Van alle huishoudens in de gemeente maakt 4,3% gebruik van wijkverpleging, dit is hoger dan gemiddeld in Nederland. Het gebruik van huisartsenzorg is in de gemeente ongeveer gelijk aan het Nederlands gemiddelde (gemeente Heerenveen 76,6% van de inwoners, gemiddeld in Nederland 76,3%).63 Bevolking en zorggebruik gemeente Súdwest-Fryslân De gemeente Súdwest-Fryslân telt bijna 91.000 inwoners. Bijna 24% van alle inwoners is ouder dan 65 jaar. In het IJsselmeergebied en in Sneek is het aandeel 65-plussers het grootst. De sociaaleconomische status van inwoners in Súdwest-Fryslân is bijna gelijk aan het gemiddelde van Nederland. De gemeente kent echter verschillen per gebied.

In Bolsward en Sneek ligt de SES-score iets lager dan het Nederlands gemiddelde. In deze plaatsen zien we ook dat minder mensen aangeven hun gezondheid als ‘goed’ of ‘zeer goed’ te ervaren (Bolsward 70,4% en Sneek 69,3%) ten opzichte van de gemeente (gemiddeld 70,9%) . Ook zijn er in deze plaatsen relatief meer inwoners met een chronische ziekte dan in de andere gebieden van de gemeenten, en is het aantal gebruikers van medisch-specialistische zorg, Wmo gebruik en het aantal mensen dat naar de huisarts gaat in deze plaatsen het hoogst. Het IJsselmeergebied kent de grootste reisafstand tot het ziekenhuis. In dit gebied is de ervaren gezondheid hoger dan het gemiddelde van de gemeente, en het aantal chronisch zieken lager dan het gemeentelijk gemiddelde. We zien dan ook een kleiner aantal mensen dat gebruik maakt van medisch-specialistische zorg. Anderzijds zien we, waarschijnlijk te verklaren door het hoge aantal 65-plussers, een groter aandeel van de bevolking dat gebruik maakt van wijkverpleging dan het gemeentelijk gemiddelde. 64 Toegankelijkheid van zorg In de komende jaren wordt een toenemende zorgvraag verwacht. Onder andere door de verwachtte dubbele vergrijzing, zoals eerder beschreven in hoofdstuk 2, verwachten we dat het zorggebruik gaat toenemen. Het doel 61 Cijfers verkregen van gemeente Heerenveen op 11-03-2024.

62 Centraal Bureau voor de Statistiek (2023, 7 december). Regionale Monitor Brede Welvaart 2023. https://www.cbs.nl/nl-

nl/visualisaties/regionale-monitor-brede-welvaart/thema. 63 Waarstaatjegemeente.nl (z.d.). Gezondheid. https://www.waarstaatjegemeente.nl/mosaic/dashboard/gezondheid 64 Cijfers verkregen van gemeente Sudwest Fryslân op 07-03-2024.

31

van ziekenhuizen is om minder kwetsbare ouderen op te nemen op de SEH-afdeling, maar dit aantal neemt juist toe. Met name omdat er op andere plaatsen geen geschikte plek is voor ouderen, komen zij op de SEH-afdeling terecht, terwijl dit niet altijd de meest geschikte plek is.65 De Fries Integraal Zorgakkoord (Friza) zet hierop in door o.a. het versterken van netwerkzorg en het verplaatsen van zorg naar de 1,5 e, 1e en 0e lijns-zorg.66 Een zorg die leeft bij patiënten en inwoners is een afname van de toegankelijkheid van zorg. Het verdwijnen van de ziekenhuizen in Sneek en Heerenveen, en de komst van een nieuw ziekenhuis in Joure, zorgen voor concentratie van zorgaanbod op 1 plek. Mensen hebben daardoor minder keuzevrijheid om de zorg te kiezen met de kortste wachtlijst, en hebben het gevoel dat de zorg verder weg is. Daarnaast zijn mensen bang dat het vertrouwde gevoel van ‘hun’ ziekenhuis en de persoonlijke aandacht verdwijnt, schrijft de Volkskrant.67 De Stichting Friese Ouderenbonden, bestaande uit een samenwerkingsverband van KBO, ANBO/PCOB, CNV, FNV, OSiF en onafhankelijke ouderen, maakt zich ernstige zorgen over de langere reistijden en de negatieve effecten daarvan voor de patiënt, zo blijkt uit het gesprek. In beide gemeenten woont met name in de steden een hoog aantal ouderen en is de sociaaleconomische status laag.

Deze factoren zijn belangrijk in de manier waarop de toegankelijkheid van zorg wordt ervaren. Een zorg die bij andere gemeenten speelt is dat men minder keuzevrijheid krijgt. In de huidige situatie kunnen de Waadhoekers terugvallen op twee ziekenhuizen, het Antonius Ziekenhuis en het MCL. Voor poliklinische afspraken maakt de inwoner van gemeente Waadhoeke ook wel gebruik van polikliniek in Harlingen. “De afstand tot de zorg wordt niet groter, maar de keuzemogelijkheden worden minder” geeft René de Vries, wethouder Gemeente Waadhoeke aan. Voor de gemeente Harlingen geldt eveneens dat er nu gekozen kan worden: het MCL of het Antoniusziekenhuis. In de nieuwe situatie wordt dat dan MCL of Joure. Erik de Groot, wethouder gemeente Harlingen zegt hierover: “De perceptie is dat het MCL onpersoonlijker is dan het Antonius Ziekenhuis. Het MCL is om die reden ook met gastheren en gastvrouwen gaan werken die patiënten opvangen. Een nieuwbouw locatie in Joure kan opnieuw onpersoonlijkheid met zich meebrengen, daar moet wel aandacht voor komen.”. Afname informele zorg Er lijkt sprake te zijn van een groeiende tweedeling in de samenleving tussen werkenden en niet-werkenden en tussen anders- en hogeropgeleiden. Hierdoor wordt de groep inwoners die kán participeren of daadwerkelijk participeert, kleiner.

Dit geldt in het bijzonder voor mensen die moeite hebben met lezen, schrijven en met de digitalisering en robotisering. Deze tweedeling heeft tot gevolg dat de polarisatie in de samenleving groeit en het wantrouwen van groepen inwoners richting de overheid en instituties toeneemt, zoals we ook beschreven in hoofdstuk 2 ‘Trends en ontwikkelingen’.68 Ook het zorgen voor elkaar komt hiermee onder druk te staan. In Fryslân kent men al eeuwenlang het fenomeen ‘Mienskip’. Dit betekent niet alleen dat men zorgt voor elkaar en de gemeenschap, maar vooral het beschermen van de gemeenschap. In het verleden was de gemeenschap in de dorpen afhankelijk van elkaar en daardoor ontstond verbondenheid en zorg voor elkaar. De waarden en

65 NOS. (2024, 10 maart). Ondanks afspraken nog steeds te veel kwetsbare ouderen op spoedeisende hulp.

https://nos.nl/artikel/2512176-ondanks-afspraken-nog-steeds-te-veel-kwetsbare-ouderen-op-spoedeisende-hulp. 66 Friza, Regioplan Friesland, 22 december 2023, p36. 67 De Volkskrant. (2022, 27 september). ‘Die grotere ziekenhuizen staan steeds verder van de patiënt af’.

https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/die-grotere-ziekenhuizen-staan-steeds-verder-van-de-patientaf~bfb30615/. 68 Adviescommissie Versterken Weerbaarheid van de Democratische Rechtsorde. (2023, 3 november). Versterken

weerbaarheid van de democratische rechtsorde - Marcouch. Marcouch. https://adviescommissie-vwdr.nl/.

32

normen van Mienskip worden al generaties lang doorgegeven, waardoor deze nog steeds ingebed zijn in de Friese Cultuur69. Vanuit de Friza wordt Mienskip daarom gezien als basis voor de transformatie van zorg naar gezondheid. Op dit moment is het aantal mantelzorgers in beide gemeenten 25,5% ten opzichte van het totaal aantal inwoners per gemeente70. Het aanbod van informele zorg door vrijwilligers en mantelzorgers zal in de toekomst afnemen door de dubbele vergrijzing in beide gemeenten. Ook kan een mogelijke spiraal van verschraling ontstaan, waardoor de jongere bevolking wegtrekt uit het platteland, wat de beschikbaarheid van mantelzorgers en vrijwilligers verder onder druk kan zetten.71 Een andere zorg ligt bij de huidige vrijwilligers van de ziekenhuizen. Zo gaf de Adviesraad Sociaal Domein van de gemeente Súdwest-Fryslân aan dat zij bang zijn dat huidige vrijwilligers hun werk kwijtraken met het verdwijnen van het ziekenhuis, en daardoor minder actief worden, wat mogelijk tot gevolg heeft dat deze groep mensen minder sociale contacten heeft. De segregatie in de samenleving, groeiende zorgvraag en de afname van informele zorg, maken dat het belangrijk en noodzakelijk is om Mienskip te versterken.

Het doel van Friza is dat met het versterken van Mienskip de algemene gezondheid van inwoners stijgt en hulpvragen eerst worden opgelost door de gemeenschap.72 In de enquête die is gestuurd aan huisartsen in de gemeenten Heerenveen en Súdwest-Fryslân wordt de zorg geuit dat er nu al veel mensen zijn met een vervoersprobleem, waar niet op mantelzorg op buren kan worden teruggevallen. Aangegeven wordt dat verwacht wordt dat het ambulancevervoer zal toenemen, wanneer het ziekenhuis meer op afstand komt te staan en men niet meer kan rekenen op mantelzorg of buren. Kwetsbare groepen en bereikbaarheid van de zorg Kwetsbare doelgroepen hebben meer moeite om zorg te bereiken die verder weg is, voornamelijk omdat deze groepen vaker afhankelijk zijn van het openbaar vervoer, taxivervoer of de vrijwilligersdiensten. Juist deze groepen doen vaker een beroep op medische zorg. Als het gaat om kwetsbare groepen ten aanzien van (ervaren) toegankelijkheid van medische zorg, dan gaat het bijvoorbeeld over kwetsbare ouderen, mensen met een lage sociaaleconomische status, mensen die moeite hebben met lezen en schrijven, mensen met een beperking en mensen met mentale problematiek.

In de gemeente Súdwest-Fryslân maakt men zich onder andere zorgen over de bereikbaarheid van zorg voor kwetsbare groepen die wonen in het buitengebied van de gemeente, zoals het IJsselmeergebied, blijkt uit een gesprek met Fenna Pols directeur van het sociaal domein. De verwachting is dat deze groep, en dan met name het aantal kwetsbare ouderen in de toekomst zal stijgen. AlleCijfers laat voor de gemeente Súdwest-Fryslân voor het jaar 2023 de volgende cijfers zien. 24% van de inwoners van 65 jaar of ouder in de gemeente Súdwest-Fryslân heeft één of meer lichamelijke beperkingen. 57% van de inwoners van 65 jaar of ouder in de gemeente Súdwest-Fryslân heeft overgewicht. 44% van de inwoners van 65 jaar of ouder in de gemeente Súdwest-Fryslân voelt zich eenzaam. 42% van de inwoners van 18 tot 65 jaar in de gemeente Súdwest-Fryslân heeft een matig of hoog risico op angst of depressie. 58% van de inwoners van 18 tot 65 jaar in de gemeente Súdwest-Fryslân voldoet aan de beweegrichtlijn, 42% daarmee dus niet.

69 Kenniscentrum Immaterieel Erfgoed Nederland. (z.d.). De Friese Mienskip.

https://www.immaterieelerfgoed.nl/nl/friesemienskip. 70 MantelzorgNL pro (2020). Indicatie aantallen mantelzorgers per gemeente. 71 Rli, ROB & RVS (2023), Elke regio telt!, Den Haag: Rli, ROB, RVS. 72 Friza, Regioplan Friesland, 22 december 2023, p48.

33

In de gemeente Heerenveen maakt men zich zorgen over de kwetsbare groepen in het algemeen. AlleCijfers laat voor 2023 de volgende cijfers zien. 26% van de inwoners van 65 jaar of ouder in de gemeente Heerenveen heeft één of meer lichamelijke beperkingen. 58% van de inwoners van 65 jaar of ouder in de gemeente Heerenveen heeft overgewicht. 44% van de inwoners van 65 jaar of ouder in de gemeente Heerenveen voelt zich eenzaam. 43% van de inwoners van 18 tot 65 jaar in de gemeente Heerenveen heeft een matig of hoog risico op angst of depressie. 57% van de inwoners van 18 tot 65 jaar in de gemeente Heerenveen voldoet aan de beweegrichtlijn, de overige 43% daarmee dus niet. De Stichting Friese Ouderenbonden maakt zich ernstige zorgen over de toegenomen reisafstand voor ouderen. Zij waarderen juist de spreiding van de vier ziekenhuizen in Fryslân. De ouderenbonden vrezen dat Wmo-vervoer over de gemeentegrenzen extra bureaucratie oplevert omdat dit apart moet worden beschikt. Hiermee ontstaat voor de gemeente het risico op een stijging van vervoerskosten voor inwoners en gemeenten (Wmo-vervoer). Daarnaast gaven zij aan dat het vrijwilligersvervoer vanuit de buitengebieden nu de afstanden maar net aan kan.

Ook de Adviesraad Sociaal Domein van de gemeente Súdwest-Fryslân maakt zich zorgen over de langere reistijden, met name voor kwetsbare mensen die afhankelijk zijn van het openbaar vervoer, omdat de verbinding met Joure beperkt is en juist kwetsbare mensen vaak gebruik maken van medische zorg. Bovendien moet er aandacht zijn voor het meereizen van de partner als het gaat om Wmo-vervoer. De partner van iemand met een Wmo indicatie moet de kosten zelf betalen. Wanneer de reisafstand groter wordt, betekent dit ook dat de kosten voor de partner toenemen. Voor inwoners met een relatief laag inkomen kan dit een belemmering vormen. In de enquête die is gestuurd aan huisartsen in de gemeenten Heerenveen en Súdwest-Fryslân wordt de zorg geuit dat men door de grotere reisafstand een hogere drempel ervaart tot zorg. De toegenomen reisafstand zal volgens huisartsen voornamelijk een probleem zijn voor kwetsbare ouderen en mensen die afhankelijk zijn van het openbaar vervoer. Gevoel van veiligheid Een langere reistijd tot het ziekenhuis zorgt onder inwoners voor een groter gevoel van onveiligheid, omdat de zorg voor hen verder weg is. Dit beaamt een verloskundige die in de Noordoostpolder werkt: “We moeten bij informatiebijeenkomsten altijd extra inzetten op het gevoel van veiligheid bij onze cliënten, omdat het ziekenhuis minimaal op 45 minuten rijafstand is.

Om het gevoel van veiligheid te houden, moeten we hier altijd veel aandacht aan besteden. We hebben ook extra beleid gemaakt om een veilige thuisbevalling te kunnen borgen.” - Verloskundige regio Noordoostpolder Deze verloskundige geeft aan dat zij na de sluiting van het dichtstbijzijnde ziekenhuis in Lelystad niet in de angst ging zitten, maar juist beleid is gaan maken om ervoor te zorgen dat vrouwen veilig (thuis) kunnen bevallen. Door onder andere een nauwe samenwerking te zoeken met de ambulance en altijd een tweede verloskundige paraat te hebben. Hierdoor kiezen veel vrouwen voor een thuisbevalling, ondanks de grote afstand tot het ziekenhuis. Incidenteel maakt zij mee dat er een baby in een ambulance wordt geboren. Zorgen over een langere reisafstand zijn er bij een verloskundige met een praktijk in Bolsward voornamelijk voor mensen met een lage sociaaleconomische status, die bijvoorbeeld alleenstaand zijn of geen auto hebben. Voor hen is de infrastructuur tussen hun woonregio en het nieuwe ziekenhuis in Joure niet optimaal, door het ontbreken van een treinverbinding, gecombineerd met beperkt busvervoer in de buitengebieden. Dit kan voor lastige situaties zorgen die mogelijk drempelverhogend werken. Er zijn meer gemeenten in de provincie Fryslân waar ziekenhuiszorg niet in de eigen gemeente is georganiseerd.

Een van de risico’s die deze gemeenten zien, is dat het aantal zorgmijders stijgt. Dat geldt bijvoorbeeld voor Waddeneilanden. Wethouder Marieke Vellinga, wethouder van gemeente Vlieland geeft aan: “als het om acute

34

zorg gaat, is de zorg door de helikopter best goed geregeld”. Wel is er op de eilanden in toenemende mate sprake van een verouderende bevolking en zijn er meer inwoners met een reguliere zorgvraag. Het is een hele onderneming om van het eiland naar het ziekenhuis te gaan. “Je ziet dat mensen zorg uitstellen.”, zegt wethouder Vellinga. Vlieland heeft twee huisartsen op 1300 inwoners. Daar komen de seizoen werkers nog bij. Vooral die laatste groep levert een extra druk op de eerstelijnszorg op vanwege uitdagingen met o.a. de mentale gezondheid. In de enquête aan de huisartsen in de gemeenten Heerenveen en Súdwest-Fryslân is gevraagd aan de huisartsen in hoeverre zij verwachten dat het mogelijk sluiten van het ziekenhuis effect heeft op het aandeel zorgmijders. De antwoorden op deze vraag zijn in onderstaande grafiek weergegeven. Waarbij 1 staat voor geen effect en 5 voor veel effect.

Spiraal van verschraling De sluiting van de ziekenhuizen kan leiden tot een stapeling van verschraling doordat er een domino-effect kan ontstaan van negatieve ontwikkelingen. Wanneer de ziekenhuizen vertrekken, ontstaan er zorgen over de continuïteit van opleidingen op het gebied van zorg en welzijn. Wanneer studenten vertrekken, of voor een plek

35

elders kiezen heeft dit bijvoorbeeld tot gevolg dat sportclubs en muziekverenigingen hun ledenaantallen zien teruglopen, in de problemen komen of sluiten. Ook kan een gevolg zijn dat ziekenhuispersoneel, inclusief hun gezinnen, meeverhuist als het ziekenhuis verplaatst. Dat heeft een direct effect op scholen, besturen en verenigingsleven. Dit werd bijvoorbeeld ervaren bij het afschalen van het ziekenhuis in Harlingen, zo bleek uit het gesprek met Erik de Groot, wethouder gemeente Harlingen: “Je ziet je middenkader verdwijnen zodra banken, verzekeringskantoren of ziekenhuizen verdwijnen. Die werknemers stellen zich juist vaak maatschappelijk op of zijn actief in het verenigingsleven. Door het vertrek van dit soort organisaties zie je (mede) de verschraling”. Een mogelijk gevolg is dat buslijnen verdwijnen, waardoor men moeilijker bij een voorziening zoals een ziekenhuis kan komen. Er ontstaat dus een negatieve spiraal van het verdwijnen van steeds meer voorzieningen. Als in korte tijd zoveel verschillende Bron: Elke regio telt, spiraal van verschraling voorzieningen afbrokkelen, heeft dit verstrekkende gevolgen voor het gemeenschapsleven in een regio. De stapeling van verschraling beperkt de ontplooiingsmogelijkheden van mensen, en holt gemeenschappen uit.

De leefbaarheid van dorpen, kernen en gemeenschappen komt onder druk te staan, waardoor deze steeds minder interessant worden voor mensen om zich te vestigen en/of er te blijven wonen.73 De zorgen voor het afnemen van het voorzieningenniveau bestaan ook in de gemeenten Súdwest-Fryslân en Heerenveen. Zo gaven beleidsmedewerkers aan dat bezoekers van het ziekenhuis ook vaak in de gemeenten nog even boodschappen gaan doen, deze klantengroep verdwijnt, wat invloed kan hebben op deze ondernemers in Sneek en Heerenveen. Ook de Adviesraad Sociaal Domein van de gemeente Súdwest-Fryslân is bang dat met het verdwijnen van het ziekenhuis in Sneek, ook andere voorzieningen zullen verdwijnen. Daarnaast zijn er zorgen over het onderwijs (welke onder het thema werk worden meegenomen), en het verdwijnen van andere zorgvoorzieningen. Door de combinatie van een sterk midden- en kleinbedrijf, het Posthuistheater, museum Belvédère, het Tjongerschansziekenhuis, ziet de gemeente Heerenveen zichzelf als een knooppunt van landschap, cultuur én infrastructuur.74 De spiraal van verschraling kan invloed hebben op de samenhang en verbinding van deze voorzieningen wanneer een of meerdere voorzieningen wegvallen. Ook de gemeente Súdwest-Fryslân heeft zorgen over het imago van de gemeente, en met name de stad Sneek wanneer het ziekenhuis verdwijnt.

Een groot aantal beleidsmedewerkers deze beweging als ‘een weer verdere verschraling van het platteland’. In de transitie van zorg naar gezondheid is het inzetten van preventie belangrijk om dure zorg te voorkomen en het voorzieningenniveau op peil te houden in de kernen. In Fryslân gebeurt dit, zoals hierboven reeds genoemd, door de Mienskip te versterken. De gemeenten Súdwest-Fryslân en Heerenveen doen daarnaast veel aan het 73 Rli, ROB & RVS (2023), Elke regio telt!, Den Haag: Rli, ROB, RVS. 74 Gemeente Heerenveen (2023, 19 oktober). Woonvisie Heerenveen 2023-2018: een buitengewone plek om thuis te komen.