Bijlage 5. 251021 Stichtse Vecht formulier verklaring herkomst van middelen.pdf
Tekst van het document
VERKLARING HERKOMST VAN MIDDELEN De overheid wil misbruik voorkomen voor het witwassen van crimineel geld en de financiering van terrorisme. De Wet ter voorkoming van witwassen en financiering van terrorisme (Wwft) verplicht Nederlandse notarissen onder andere: - hun klanten te identificeren; - ongebruikelijke transacties te melden; - herkomst van middelen klanten te onderzoeken; - de organisatiestructuur van zakelijke klanten te onderzoeken. Ook zijn Nederlandse notarissen verplicht om hun klantdossiers actueel te houden. Daarom kunnen wij u om aanvullende informatie vragen, bijvoorbeeld over: - herkomst van middelen; - personen met zeggenschap over de organisatie en de organisatiestructuur van zakelijke klanten. Wij verzoeken u één of meer van onderstaande opties te kiezen, uw keuze toe te lichten en indien mogelijk ons te voorzien van aanvullende relevante documentatie. Ik/wij, naam/namen: .................................................................................................................................. Verklaar/verklaren dat de herkomst van de bedoelde middelen is: ....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
□
Herkomst van middelen Inkomen vanuit werk in loondienst
□
Spaargeld
□
Schenking
Te specificeren Ter specificatie ontvangen wij gaarne: • een omschrijving van uw beroep; • de naam van uw werkgever(s); • uittreksel KvK bij inschrijvingen als bestuurder/directeur (indien bewijs herkomst middelen); • jaaropgave(s) (indien bewijs herkomst middelen); • uitdraai van de bankrekening waarop de gelden zichtbaar zijn. Ter specificatie ontvangen wij gaarne: • jaaropgave van uw bank(en); • omschrijving van uw persoonlijke situatie waaruit blijkt op basis van welke financiële ruimte u dit spaargeld kon opbouwen. Ter specificatie ontvangen wij gaarne: • kopie van de schenkingsovereenkomst; • uitdraai van de bankrekening waarop zichtbaar is dat de gelden op uw bankrekening gestort zij. Tevens ontvangen wij gaarne: • Deze verklaring van herkomst van middelen getekend door de schenker, tezamen met de bijbehorende bijlagen ter specificatie zoals bijvoorbeeld: • uitdraai van de bankrekening waarop de gelden zichtbaar zijn; • een kopie van de nota van afrekening van de verk(o)op(en) van onroerend goed.
□ □ □ □
Herkomst van middelen Ontvangen erfenis
Opbrengsten uit investeringen
Verkoopopbrengst vastgoed Inkomsten uit actieve ondernemingsactiviteiten/ Inkomsten uit voormalige ondernemingsactiviteiten
□
Familievermogen
□
Andere herkomst
Te specificeren Ter specificatie ontvangen wij gaarne: • een kopie afschrift van de akte(n) van erfrecht tezamen met een overzicht van de gelden die uit de nalatenschap verkregen zijn, danwel uitdraai van de bankrekening waarop zichtbaar is dat de gelden op uw bankrekening gestort zijn. Ter specificatie ontvangen wij gaarne: • een gedetailleerde omschrijving van uw investeringsactiviteiten inclusief kopie stukken van externe bronnen zoals: (historisch) afschrift aandeelhoudersregister, referentie naar webpagina’s van de ondernemingen waarin u investeert, etc. Ter specificatie ontvangen wij gaarne: • een kopie van de nota van afrekening van de verk(o)op(en). Ter specificatie ontvangen wij gaarne: • de bedrijfsn(a)am(en); • een omschrijving van de bedrijfsactiviteiten; • de statutaire zetel en website van het bedrijf; • een omschrijving van uw rol; • een jaaropgave; • opgaven waaruit blijkt dat de gelden beschikbaar zijn; • indien aanwezig: een kopie uit publieke bronnen die uw vermogen beschrijven (nieuwsberichten, publicaties in (online) tijdschriften, etc.). Ter specificatie ontvangen wij gaarne: • een kopie van (notariële) documenten, bijvoorbeeld akten van erfrecht of van levering onroerend goed, tezamen met een nota van afrekening; • uitdraai van de bankrekening waarop de gelden zichtbaar zijn.
• een omschrijving van de ondernemingsactiviteiten; • de statutaire zetel en website van het bedrijf; • een omschrijving van uw rol; • opgaven waaruit blijkt dat de gelden beschikbaar zijn; • indien aanwezig: een kopie uit publieke bronnen die uw vermogen beschrijven (nieuwsberichten, publicaties in (online) tijdschriften, etc.). Ter specificatie ontvangen wij gaarne: • een uitgebreide specificatie; • uitdraai van de bankrekening waarop de gelden zichtbaar zijn. • indien aanwezig: een kopie uit publieke bronnen die uw vermogen beschrijven (nieuwsberichten, publicaties in (online) tijdschriften, etc.).
Plaats
: .....................................................................................................
Datum
: .....................................................................................................
Handtekening
: .....................................................................................................
Handtekening
: .....................................................................................................
(indien meerdere cliënten)