BDO Gemeente Stichtse Vecht en TIM SV - Rapportage zorgkostenontwikkeling en verantwoordelijkheidsverdeling.pdf
Tekst van het document
Gemeente Stichtse Vecht en TIM SV (Stichting Timon) Onderzoek zorgkostenontwikkeling en verantwoordelijkheidsverdeling Rapportage
23-058 - d.d. 24.01.2023
Inhoudsopgave Algemeen
5
Beantwoording hoofdvraag 2
52
Management samenvatting
5
Samenvatting hoofdvraag 2
53
Beoordeling proces onderzoek
11
2.1 Markt- en ondernemingsrisico’s
54
Introductie
12
2.2 Kwantificatie risico’s in licht van trends en patronen
57
Onderzoeksmethode
13
2.3 Risico’s die niet voorkomen uit de risicoverdeling
58
Leeswijzer
14
2.4 Kwalificatie en advies over de risicoverdeling
59
Tijdlijn
15
Nieuwe perspectieven voor TIM Stichtse Vecht
61
Beantwoording hoofdvraag 1
18
Samenvatting hoofdvraag 1
19
Inleiding deel 1
20
Bijlage 1: Uitgangspunten in cliëntenaantallen
63
1.1 Trends Stichtse Vecht (2020 - 2022)
22
Bijlage 2: Bepaling prognose
64
1.2 Gerealiseerde zorgkosten 2021
30
65
1.3 Landelijke trends
31
Bijlage 3: Memo verantwoordelijkheidsverdeling - juristen gemeente Stichtse Vecht en Stichting Timon
1.4 Uitgangspunten projectplan en begroting
40
1.5 Effecten transformatie in 2022
47
1.6 Ingezette transformatie in prognose
49
Conclusie hoofdvraag 1
50
Bijlagen
63 3
4
Managementsamenvatting (I/VI)
Hoe verhoudt het totale budget 2022 zich tot de kostenontwikkelingen en de trend daarin over de jaren 2020 tot en met 2022 én ten opzichte van de uitgangspunten in de opdracht aan TIM SV? 1.1 Welke trend is in Stichtse Vecht zichtbaar in de ontwikkeling van de werkelijke kosten (Jeugd en Wmo) in de periode 2020, 2021 en 2022 (tot heden)?
1.2 Welke zorgkosten zijn daadwerkelijk gerealiseerd over het jaar 2021 in Stichtse Vecht?
1.3 Hoe verhouden deze trends zich tot de landelijke ontwikkelingen?
In de jaren 2020, 2021 en 2022 vindt een stijging van zowel de kosten per cliënt als het aantal cliënten plaats. Het aantal cliënten stijgt in 2020, 2021 en naar verwachting in 2022 met respectievelijk 1%, 9% en 18% ten opzichte van voorgaand jaar. De kosten voor de Jeugd en Wmo stijgen in 2020, 2021 en (prognose) 2022 bij onderaannemers met 18%, 15%, 1%. De totale kosten bedragen (scope TIM SV) in 2020, 2021 en (prognose) 2022, € 12.310k, € 15.170k, € 18.352k. Er is een verschuiving te zien van PGB naar zorg in natura. De kosten voor Jeugd stegen in 2020 en 2021 harder dan voor de Wmo.
Over 2021 was de realisatie van kosten € 15.170k. Hierbij is het werkelijk gerealiseerde bedrag voor wijkteams en maatschappelijk werk onbekend. Wij hebben op basis van de uitnodiging tot inschrijving hiervoor een bedrag van € 1.737k toegekend voor 2021. De aanname die wij hierin hebben gedaan is dat deze kosten met 7,7% (gehanteerde index in aanbestedingsdocumentatie) gestegen zijn ten opzichte van 2020. De kosten bij onderaannemers bedroegen € 13.433k. De gemiddelde kosten per cliënt bij onderaannemers bedroegen € 6.427. Er is aan 2.090 unieke cliënten zorg/begeleiding verleend door onderaannemers in 2021. Totale kosten per cliënt bedragen tussen de € 6.427 en € 7.258, afhankelijk van de aanname die hierin gehanteerd worden met betrekking tot het aantal unieke cliënten dat in 2021 niet in het maatwerk terecht is gekomen.
Wij zien de volgende overeenkomsten tussen de landelijke ontwikkelingen en de trends in Stichtse Vecht: In de periode 2020-2021 toenemende kosten van Jeugd en Wmo. In de periode 2020-2021 toenemend aantal cliënten in de Jeugd. Toename aantal cliënten in de Wmo (circa 3% 2020 en 9% 2021 in SV). Kosten voor Jeugd nemen sterker toe dan voor Wmo (op basis van 18- vs. 18+). Een verschuiving van kosten en cliëntaantallen PGB naar zorg in natura. Dubbele vergrijzing en daarmee toenemende druk op de Wmo. Krapte op de arbeidsmarkt. Stijgende zorgkosten (onderaannemers, inflatie).
5
Wij zien de volgende verschillen: In Stichtse Vecht is geen dip waarneembaar in cliënten in Jeugd in 2020, landelijk wel. De stijging is echter minder groot dan verwacht in SV. Woonplaatsbeginsel pakt voor Stichtse Vecht (financieel) positief uit.
Managementsamenvatting (II/VI)
Hoe verhoudt het totale budget 2022 zich tot de kostenontwikkelingen en de trend daarin over de jaren 2020 tot en met 2022 én ten opzichte van de uitgangspunten in de opdracht aan TIM SV? 1.4: Welke uitgangspunten zijn door Timon gehanteerd voor de raming van de kosten in de onderverdeling van het budget naar uitvoeringskosten, het wijkteam, het specialistisch team en maatwerk (Jeugd en Wmo) in het plan van aanpak en begroting 2022?
1.5: Is in 2022 in de werkelijke volumeontwikkeling, in aantallen en intensiteit, al een effect zichtbaar van de ingezette transformatie? Zijn de hierbij gehanteerde uitgangspunten voor de transformatie realistisch gezien de daadwerkelijke volumeontwikkeling?
1.6: In welke mate is in de prognose van de kosten van maatwerk in de Q2-rapportage van TIM SV rekening gehouden met de beoogde en voor 2022 voorziene effecten van de transformatie?
TIM SV heeft een begroting opgesteld op basis van het budget van € 12,6 mln. Hierbij zijn zij uitgegaan van het aantal unieke cliënten zoals in de uitnodiging tot inschrijving opgenomen. Dit betreft een fte-gebaseerde begroting; budgetten voor de verschillende onderdelen zijn bepaald op basis van de verwachte inzet in fte’s maal een tarief per fte. Daarnaast heeft TIM SV € 1,6 mln. begroot voor de uitvoeringsorganisatie (overhead), waardoor er € 11 mln. zorgbudget beschikbaar blijft.
Vanaf maart stabiliseert de instroom bij onderaannemers. De instroom in het wijkteam en het specialistisch team neemt toe. In het derde kwartaal van 2022 is een daling van de instroom bij onderaannemers zichtbaar. De aantallen in het wijkteam en specialistisch team nemen niet af. Het effect van de ingezette transformatie is zichtbaar. De hierbij gehanteerde uitgangspunten blijken realistisch. Het inverdieneffect van de transformatie is nog niet zichtbaar. Uit de analyse van kosten per cliënt blijkt dat afhankelijk van de gehanteerde aannames en de uitkomsten van de prognoses over 2022, sprake kan zijn van een inverdieneffect over 2022. Het uitgangspunt van de snelheid waarmee het inverdieneffect zichtbaar wordt (€ 714k in 2023) is mogelijk niet realistisch.
In de prognose van de kosten van maatwerk in de Q2rapportage zijn twee scenario’s geschetst. In het tweede scenario is het uitgangspunt dat meer zorg van onderaannemers overgaat naar het specialistisch team en het wijkteam. Dit is de kern van de transformatie en deze prognose is ook lager dan de prognose in het eerste scenario. In de Q2-rapportage is dus rekening gehouden met de transformatie. Dit scenario is echter niet realistisch gebleken. Dit blijkt uit de Q3-rapportage en interviews.
6
Managementsamenvatting (III/VI) Samenvattend op basis van deelvragen 1.1 t/m 1.6
Hoofdvraag 1: Hoe verhoudt het totale budget 2022 zich tot de kostenontwikkelingen en de trend daarin over de jaren 2020 tot en met 2022 én ten opzichte van de uitgangspunten in de opdracht aan TIM SV?
Totale budget 2022 voor TIM SV bedraagt € 12,6 mln. (zie Taakgerichte financiering).
Dit budget is gebaseerd op (met name) de realisatie over 2020 in de gemeente SV zoals toen bekend (€ 11,8 mln.) en een indexatie van 7,7%. Dit percentage is bepaald aan de hand van de, volgens gemeente, gebruikelijke indexatiecijfers (OVA en PPC) in de zorgsector in combinatie met de historisch toepaste indexaties in Utrecht West.
Uitgangspunt van de gemeente SV was om een reëel budget mee te geven.
De realisatie in 2021 was reeds circa 3,4 miljoen euro (27%) hoger dan het uitgangspunt in de uitnodiging tot inschrijving. (€ 11,8 miljoen + € 3,4 miljoen = € 15,2 miljoen).
Het aantal unieke cliënten ‘maatwerk’(inclusief PGB) per jaar nam tussen 2020 en 2021 met 179 (9%) toe.
In 2022 neemt het geprognotiseerde aantal unieke cliënten per jaar (o.b.v. de gehanteerde aannames, exclusief casusregie) met 382 (18%) toe.
Landelijk zien we een toenemende druk op de Wmo en Jeugd. Er is landelijk een stijging in cliëntenaantallen, zorgkosten en complexiteit.
Er was sprake van een boeggolf van instroom van cliënten, doordat zorgaanbieders in het laatste kwartaal van 2021 zorg hebben uitgesteld, in afwachting van de transitie naar TIM SV.
TIM SV is niet in staat geweest om reeds inverdieneffecten van de transformatie te laten zien, door de hogere cliëntenaantallen en de boeggolf. Uit de analyse van kosten per cliënt blijkt dat afhankelijk van de gehanteerde aannames en de uitkomsten van de prognoses over 2022, sprake kan zijn van een inverdieneffect over 2022.
Uit de werkelijke kostenontwikkelingen van de gemeente SV in 2020 tot en met 2022 blijkt dat het budget, met de kennis van nu, geen reëel budget was voor 2022.
7
Managementsamenvatting (IV/VI)
Hoofdvraag 2: Hoe moet de risicoverdeling, zoals vastgelegd in partnerschapsakte en uitvoeringsafspraken, toegepast worden? 2.1a: Wat is beïnvloedbaar (ondernemingsrisico) en niet beïnvloedbaar (marktrisico)?
2.1b: Wat is een kwalificatie in het licht van de trends en de patronen in 2020-2022?
2.2: Voor welke risico’s is de gemeente risicodrager en voor welke risico’s is Timon risicodrager, volgens deze documenten?
De termen beïnvloedbaar en niet-beïnvloedbaar zijn niet parallel te trekken aan ondernemingsrisico en marktrisico. In het memo van de juristen wordt van volgende termen gesproken: Wettelijk risico: “wetswijzigingen die invloed hebben op de te leveren zorg en/of het beschikbare budget” Beleidswijzigingen: “beleidswijzigingen van gemeente die van invloed zijn op de te leveren zorg en/of het beschikbare budget” Marktrisico: “Wanneer (de inhoud en/of omvang van) de zorgvraag of cliëntpopulatie substantieel anders zijn ten opzichte van de aannames die gehanteerd zijn bij het sluiten van het contract en meerkosten met zich mee brengen”. Dit wordt verder geduid als “niet of nauwelijks te beïnvloeden factoren” die in deze categorie zullen vallen. Hieronder vallen onder andere aanvullende zorg voor de cliënten met een zeer zware zorgvraag, in welk geval op casusniveau – indien nodig – aanvullende financiële afspraken worden gemaakt Ondernemingsrisico: “beïnvloedbare kostenontwikkelingen” en “inverdieneffecten die binnen de beïnvloedingssfeer van opdrachtnemer vallen”.
Op basis van de trends en patronen en de verschillende risico’s zoals beschreven in het memo van de juristen kan de volgende kwalificatie van risico’s worden gemaakt:
De juristen van de gemeente Stichtse Vecht en TIM SV zijn tot de volgende conclusie gekomen voor het risicodragerschap.
Wettelijk risico Invoering woonplaatsbeginsel
Gemeente Stichtse Vecht is risicodrager van de volgende drie type risico’s: Wettelijk risico: Dit risico is niet van toepassing voor de huidige situatie Beleidswijzigingen: Dit risico is niet van toepassing voor de huidige situatie Marktrisico: Dit risico, exclusief de overschrijding veroorzaakt door toename unieke cliënten (PM), wordt (volgens BDO) geschat op een range van circa € 3.263k – € 4.099k op basis van de huidige prognoses en door BDO gehanteerde aannames. De daadwerkelijke realisatie op basis van vastgestelde cijfers kan hiervan afwijken.
Beleidswijzigingen Terugbrengen voorzieningen voorveld waardoor minder inzet op preventie mogelijk is Marktrisico Te laag startbudget op basis van laatste inzichten Toename jaarlijkse (unieke) cliëntaantal Boeggolf Substantieel hogere loon- en prijsindexaties >3% Ondernemingsrisico Hogere kosten verbouwing Safariweg Cliënten met casusregie niet in begroting meegenomen Substantieel hogere loon- en prijsindexaties <3%
8
TIM SV is verantwoordelijk voor het volgende type risico: Ondernemingsrisico: dit risico wordt (volgens BDO) geschat op een range van circa € 518k – € 579k op basis van de huidige prognoses en de door BDO gehanteerde aannames. De daadwerkelijke realisatie op basis van de vastgestelde cijfers kan hiervan afwijken.
Managementsamenvatting (V/VI)
Hoofdvraag 2: Hoe moet de risicoverdeling, zoals vastgelegd in partnerschapsakte en uitvoeringsafspraken, toegepast worden? 2.4 Geef een kwalificatie en advies over de toepassing van de risicoverdeling van de beïnvloedbare en nietbeïnvloedbare factoren voor 2022 en ook de jaren erna in relatie tot de vaststelling van het budget
2.3 Zijn er risico’s waarvoor de risicoverdeling niet concreet blijkt uit deze documenten en welke zijn dat?
Een risico die wij niet hebben kunnen toebedelen op basis van het memo van de juristen, betreft het risico van de overschrijding van het implementatiebudget. TIM SV geeft aan € 850k aan implementatiekosten gemaakt te hebben. Zij hebben hiervan € 500k vergoed gekregen op basis van de aanbestedingsdocumentatie. TIM SV geeft aan mondeling afgesproken te hebben, dat zij het meerdere (>€ 500k) tijdens de eindafrekening over 2022 vergoed krijgt van de gemeente. De gemeente geeft aan deze afspraak niet gemaakt te hebben. Wij hebben op basis van de documentatie deze afspraak niet kunnen verifiëren, noch ontkrachten. De gemeente geeft aan dat toentertijd is aangegeven dat “mogelijkerwijs (vanuit coulance oogpunt) de gemeente hier nog verder in kan bijdragen (mits TIM SV dit onderbouwd)”. Op basis hiervan (en de documentatie die wel beschikbaar is) concluderen wij dat het risico van de meerkosten à € 350k voor risico en verantwoordelijkheid van TIM SV zijn. Tenzij partijen hier anders over besluiten. Daarnaast hebben wij de overschrijding als gevolg van niet opgenomen cliënten met casusregie niet kunnen toebedelen aan een van de risicocategorieën. En ten slotte hebben wij de overschrijding als gevolg van het niet doorberekenen van dekking voor de uitvoeringsorganisatie aan onderaannemers niet kunnen toebedelen.
Verder zijn alle kwantificeerbare oorzaken op basis van het memo van de juristen toe te bedelen aan een van de risicocategorieën. Tevens zien wij, met de kennis van nu, verder geen (nog niet voorgedane) risico’s die niet toe te bedelen zijn op basis van het betreffende memo.
Op basis van de geschatte risicoverdeling valt in totaal een geprognotiseerd bedrag (exclusief de PM post) met een range van € 3.263k - € 4.099k onder de marktrisico’s en verantwoordelijkheid van de gemeente. Een geprognotiseerd bedrag met een range van € 518k € 579k valt onder het ondernemersrisico en verantwoordelijkheid van TIM SV. Voor een geprognotiseerd bedrag met een range van € 295k - € 1.042k, zijn wij niet in staat geweest deze te kwalificeren en toe te bedelen aan de risicocategorieën. Doordat de risicoverdeling is gebaseerd op geprognotiseerde cijfers en aannames van BDO, bevatten deze cijfers (verschillende) mate van onzekerheid. De geprognotiseerde overschrijding van TIM SV over 2022 bedraagt € 5.752k (€ 18.352k. – € 12.600k). Het totaal van de gekwantificeerde oorzaken is groter dan de geprognotiseerde overschrijding. Dit is mogelijk doordat er meer ontwikkelingen in de financiën van TIM SV optreden, dan de ontwikkelingen die als oorzaak voor overschrijdingen kwalificeren. Het is aan de partijen om te besluiten wat de primaire risico’s zijn en wie voor welk deel van de overschrijding de verantwoordelijkheid draagt.
9
Managementsamenvatting (VI/VI) Samenvatting op basis van deelvraag 2.1 t/m 2.4
Hoofdvraag 2: Hoe moet de risicoverdeling, zoals vastgelegd in de partnerschapsakte en uitvoeringsafspraken, toegepast worden? Mate van zekerheid uitkomst o.b.v. gehanteerde aannames Laag – uitkomst wijkt waarschijnlijk af van prognose, o.b.v. realisatie 2022. Midden – kans is aannemelijk dat uitkomst afwijkt van prognose, o.b.v. realisatie 2022 Hoog – Belangrijke elementen van de prognose staan vast (o.b.v. realisatie cijfers) en kan op onderdelen afwijken van prognose.
Te laag startbudget op basis van laatste inzichten: € 2.570k
Hogere kosten verbouwing Safariweg: € 41k
Loon- en prijsindexaties >3%: € 380k – € 429k
Loon- en prijsindexaties <3%: € 477k – € 538k
Toename jaarlijkse (unieke) cliëntenaantal: PM
Niet gekwalificeerd
Boeggolf: € 313k – € 353k Toename aantal cliënten casusregie: € 0k – € 747k
Niet opgenomen kosten door onbekendheid omvang groep casusregie: € 0 - € 747k
Wettelijk risico: € 0,-
Geen dekking uitvoeringsorganisatie doorberekend aan OA’s: € 295k
Beleidswijzigingen: € 0,-
Beleidswijzing €0
Wettelijk risico €0
Marktrisico € 3.263k – € 4.099k (excl. PM)
Let op: Dit zijn geschatte bedragen (o.b.v. prognoses), de daadwerkelijke uitkomst kan afwijken van de weergegeven cijfers.
10
Ondernemingsrisico € 518k – € 579k
Niet gekwalificeerd € 295k – € 1.042k
Beoordeling proces onderzoek Kwaliteit van de ontvangen informatie
Limited
Extensive
Limited
Beperkingen in de scope
Extensive
Gemeente Stichtse Vecht De oplevering vanuit de gemeente was uitgebreid. Er werd een grote hoeveelheid relevante data spoedig beschikbaar gesteld. De oplevering van de analyses duurde langer wegens het generen van kwalitatief goede documentatie. Bepaalde informatie was niet beschikbaar wegens de wijze van administreren in het verleden. TIM SV Van de beschikbare data hebben wij gedegen analyses ontvangen. Er zijn geen jaarrekeningcijfers bekend over 2022, hierdoor zijn de cijfers gebaseerd op realisaties van delen van het jaar en op prognoses voor het overige. Beide partijen Vastlegging van veronderstelde afspraken of besluiten liet te wensen over. (Verondersteld) gemaakte afspraken/besluiten bleken regelmatig niet vastgelegd.
Limited
Limited
Extensive
Toegang en beschikbaarheid van de organisatie
Extensive
De Gemeente is in staat geweest om met de beschikbare data de trends vanaf 2020 in beeld te brengen. TIM SV was vanwege het beschikkingsarm werken beperkt in staat om op hetzelfde detailniveau een analyse te maken van trends in 2022. Ditzelfde geldt vice versa voor andere onderwerpen (bijvoorbeeld instroom op maandniveau). Hierdoor hebben wij enkele hypotheses, die zijn geschetst in gesprekken, niet kunnen toetsen aan de hand van de data. Door de verschillende wijzen van opdrachtverstrekking tussen 2020-2021 en 2022, is het niet mogelijk gebleken tot een volledig zuivere vergelijking te komen van de data. Met de beschikbare data hebben wij dit naar onze mening zoveel en zo zorgvuldig als mogelijk gedaan.
11
Limited
Extensive
Limited
Extensive
Gedurende het onderzoek hebben wij diverse contactmomenten gehad met verschillende medewerkers en bestuurders van beide partijen. Daarnaast was er wekelijks een projectteam- en stuurgroep bijeenkomst. Beide partijen zijn bereidwillig om mee te werken aan het onderzoek en de data met BDO en elkaar te delen. De besprekingen en communicatie met de medewerkers van TIM SV en de gemeente waren open en constructief. De opdracht en het onderzoek is in partnerschap aangegaan. Dit hebben wij ook dusdanig beleefd tijdens het uitvoeren van het onderzoek. Naarmate de tijd vorderde, kwam het partnerschap onder druk te staan. In notulen van diverse gremia en andere documentatie was regelmatig niet te herleiden welk besluit genomen is. Wij ervaren de gespreksverslagen als weinig concreet. Bepaalde discussie- of standpunten die mondeling zijn opgeworpen, hebben wij niet o.b.v. documentatie kunnen bevestigen dan wel ontkrachten.
Introductie Aanleiding en context Zorgvuldigheid is gedurende het onderzoek echter van minstens eenzelfde belang geweest. De initiële deadline van 4 november hebben wij om deze reden niet gehaald. Het onderzoek is uitgevoerd in de periode van 12 oktober tot en met 2 december 2022. Op 28 november is een concept versie van deze rapportage voorgelegd voor toets op feitelijke juistheid. Op 30 november en 2 december is deze met beide partijen (separaat) besproken. Op basis daarvan zijn enkele aanpassingen doorgevoerd. In enkele gevallen op basis van ontvangen van nieuwe gegevens. De uitkomsten van voorgenoemde besprekingen zijn op 5 december met beide partijen gedeeld, waardoor op 5 december sprake was van volledige informatie-symmetrie.
Sinds 1 januari 2022 verzorgt Stichting Timon (hierna: Timon) onder het label TIM Stichtse Vecht (hierna: TIM SV) de (toegang tot) jeugdhulp, wijkteams (d.m.v. onderaannemer Incluzio) en Wmo-begeleiding in de gemeente Stichtse Vecht (hierna Stichtse Vecht of gemeente). Deze samenwerking tussen Stichtse Vecht en TIM SV is tot stand gekomen door een aanbesteding, waarin meerdere dialoogsessies hebben plaatsgevonden. Beide partijen hebben hier veel tijd en energie in gestoken. De samenwerking wordt gefinancierd door middel van taakgerichte bekostiging. TIM SV heeft de opdracht voor de periode van maximaal negen jaar gegund gekregen. Het betreft een contract voor drie jaar, met drie mogelijke verlengingen van twee jaar.
In deze rapportage is antwoord gegeven op de volgende vragen:
Uit de meest recente prognose van Timon, hoofdaannemer voor TIM SV, blijkt dat een financiële overschrijding van meerdere miljoenen onontkoombaar is. Om gezamenlijk de trend en de cijfers beter te kunnen duiden, hebben de gemeente en TIM SV besloten hier onafhankelijk onderzoek naar uit te laten voeren door BDO Advisory (hierna: BDO). In deze rapportage vindt u de uitkomsten van het onderzoek van BDO. Hier gaan wij verder in op de oorzaken die tot de overschrijdingen hebben geleid. Daarnaast wordt inzicht gegeven in de verantwoordelijkheidsverdeling uit hoofde van deze samenwerking en worden aanbevelingen gedaan voor de toekomstige samenwerking. Op basis van deze rapportage kunt u gezamenlijk het vervolgtraject ingaan.
1. Hoe verhoudt het totale budget 2022 zich tot de kostenontwikkelingen en de trend daarin over de jaren 2020 tot en met 2022 én ten opzichte van de uitgangspunten in de opdracht aan TIM SV? 2. Hoe moet de risicoverdeling (t.a.v. de verantwoordelijkheidsverdeling), zoals vastgelegd in partnerschapsakte en uitvoeringsafspraken, toegepast worden? In de partnerschapsakte, getekend op 16 juli 2021, wordt gesproken over onvoorziene omstandigheden, die van invloed kunnen zijn op de opdracht. Wat deze onvoorziene omstandigheden zijn, evenals de vraag welke partij dit risico dient te dragen, is relevant voor de beantwoording van de vraagstelling. Op 16 november 2022 zijn de (door TIM SV en de gemeente) betrokken juristen tot een definitief memo gekomen m.b.t. dit vraagstuk. In deze rapportage steunen wij in hoge mate op het memo van voorgenoemde juristen, voor de beantwoording van hoofdvraag 2.
De urgentie van uw vraagstuk was hoog, gelet op het belang van de uitkomsten voor de financiële positie van beide partijen. En tevens om het bestuurlijke proces gedegen te kunnen doorlopen. Daarnaast zijn de uitkomsten voor TIM SV van belang en urgent, t.b.v. het contracteren van de onderaannemers voor 2023.
12
Onderzoeksmethode Opzet van het onderzoek BDO heeft een onafhankelijk onderzoek uitgevoerd naar de verantwoordelijkheidsverdeling van de situatie rondom TIM SV. Dit, op basis van aangeleverde documenten, openbare bronnen, interviews en door BDO ingebrachte expertise. Het onderzoek kende twee fases: de onderzoeksfase en rapportagefase.
Dossiervorming | Voor de interne dossiervorming heeft BDO van alle gesprekken notulen bijgehouden voor intern gebruik. Het totaal van gespreksverslagen is input voor het onderzoek. In de rapportage is getracht de analyses zo transparant en inzichtvol mogelijk weer te geven, zodat ook voor lezers te herleiden is hoe wij tot conclusies zijn gekomen of welke aannames zijn gehanteerd.
Fase 1: Onderzoeksfase Feitelijkheden in beeld, waarbij op basis van documentstudie een reconstructie is gemaakt van de situatie (zie tijdlijn). Verhaal achter de cijfers, duiding van de feiten. Waarbij gesprekken zijn gevoerd met de verschillende betrokken over de situatie rondom TIM SV. Landelijke trends, waarbij de trends in de Jeugd en Wmo zijn geduid en zijn afgezet tegen de situatie in Stichtse Vecht.
Geen terugkoppeling gespreksverslagen | Er zijn geen gespreksverslagen gedeeld met de betrokken, aangezien wij geen woordelijke verslagen hebben gemaakt. Dit mede in het kader van het bevorderen van de openheid in de gesprekken. Wij hebben de gespreksverslagen niet als individuele documentatie behandeld. Het totaal van de gespreksverslagen is input voor het onderzoek geweest. Er worden dan ook geen personen geciteerd in deze rapportage. In de rapportage is ook niet verwezen naar personen, maar wordt over grootheden als “de gemeente” en “TIM SV” gesproken. De meningen die in de gesprekken naar voren komen, werden gezien als hypotheses. Deze zijn getoetst met onderliggende data. Alleen bij voldoende bewijsvoering voor een hypothese of indien de hypothese door beide partijen is gedragen, is deze als feit opgenomen of behandeld in de rapportage. Een belangrijk onderzoeksuitgangspunt is hierbij geweest dat ‘gebrek aan bewijs voor een stelling, geen bewijs is voor onjuistheid van de stelling’.
Fase 2: Rapportagefase Interpreteren en adviseren m.b.t. verantwoordelijkheidsverdeling Adviseren over toekomstgerichte inrichting o.b.v. hetgeen waargenomen tijdens de uitvoering van dit onderzoek Onderzoeksperiode | De onderzoeksperiode vond plaats tussen 12 oktober en 2 december. Na 2 december is geen nieuwe data verkregen of inlichtingen ingewonnen. Gebeurtenissen na deze datum zijn niet meegenomen in de rapportage.
Geen accountantscontrole| BDO heeft geen controle gedaan naar de getrouwheid van de door de partijen aangeleverde informatie en/of controle van de cijfers. Wel is gekeken naar de validiteit van de data door het narekenen van aangeleverde analyses en het aansluiten van meerdere bronnen en de onderbouwing van documentatie. Indien verschillen in de documentatie zijn geconstateerd, is dit opgenomen in de rapportage.
Toets feitelijke juistheid | Conceptrapportages zijn 28 november en 8 december 2022 aan partijen opgeleverd. Partijen hebben deze getoetst op feitelijke (on)juistheden. Bespreking hiervan met BDO heeft op 30 november, 2 en 20 december 2022 plaatsgevonden. Als gevolg hiervan zijn aanpassingen doorgevoerd.
13
Leeswijzer Na een weergave van het verloop van het proces, wordt in deel 1 (beantwoording hoofdvraag 1) van de rapportage ingegaan op de ontwikkelingen in de Jeugd en Wmo. Dit betreft de landelijke ontwikkelingen (waar mogelijk) ten opzichte van de uitgangspunten van de opdracht aan TIM SV en de daarbij behorende kostenontwikkeling ten opzichte van de begroting en het budget.
De rapportage is opgebouwd aan de hand van de hoofd- en deelvragen die zijn genoemd in de opdrachtbevestiging (ondertekend d.d. 12 oktober 2022). Om de gemeente en TIM SV concreet antwoord te geven op de gestelde vragen, is elke deelvraag separaat beantwoord en zelfstandig leesbaar. Hierdoor komen herhalingen in de rapportage voor, ten behoeve van het behalen van deze doelstelling. Bepaalde informatie is namelijk relevant voor de beantwoording van meerdere deelvragen.
In deel 2 (beantwoording hoofdvraag 2) is de risicoverdeling voor TIM SV en de daarbij behorende risico- en verantwoordelijkheidsverdeling beschreven. Het eerdergenoemde memo van de betrokken juristen, vormt de basis hiervoor. Op basis van de analyse hiervan, hebben wij (waar mogelijk op basis van de beschikbare data) een (geprognotiseerde) verantwoordelijkheidsverdeling ten aanzien van de ontstane overschrijdingen geschetst.
Wij hebben ons strikt gehouden aan de scope van onze opdracht en de beantwoording van de onderzoeksvragen. Echter, om u een goed beeld te kunnen geven van de ontstane situatie, nemen wij u eerst mee in het verloop van het proces. Dit verloop is in een tijdlijn vormgegeven, deze tijdlijn start vanaf het moment van aanmelding voor de aanbesteding tot en met het moment van uitvoeren van het onderzoek ten aanzien van de risicoverdeling in oktober 2022 (onderliggende rapportage). De tijdlijn is ingedeeld in drie verschillende fases:
1.
2.
3.
Aanbesteding Jun ‘20 – juli ‘21
Implementatie Sep ’21 – dec ‘21
Uitvoering 2022 e.v.
14
Tijdlijn – Aanbestedingsfase (I/III) Van publicatie preselectiedocument tot ondertekening partnerschapsakte GUNNING
AANMELDING
25 juni ’20 - Publicatie preselectiedocument 23 april ‘21 - Uitnodiging tot inschrijving
2020
2021
2 juni ’21 - Inschrijving aanbesteding door Timon (incl. plannen van aanpak) 3 juni ‘21 – Projectplan implementatie TIM Stichtse Vecht 25 juni ‘21 - Gunning inkoop Jeugd en Wmo-begeleiding inclusief wijkteamfuncties en toegang
Juni ‘21
DIALOOGGESPREKKEN
1 dec ‘20 - Visiedocument van Timon op ambities gemeente 11 jan ’21 – Dialoog 1 – Invulling van de opdracht 26 jan ‘21 – Dialoog 2 – wijkteam functies en toegang 29 jan ‘21 – Dialoog * – Beschikkingsarm werken 9 feb ’21 – Dialoog 3 – Samenwerken 23 feb ‘21 – Dialoog 4 – Transitie en werkgeverschap 9 mrt ‘21 – Dialoog 5 – Bedrijfsvoering en governance 10 mrt ’21 – Dialoog * - Cliënten en cliëntenvertegenwoordigers * = extra ingevoegde dialoog
15
Juli ‘21 PARTNERSCHAPSAKTE
16 juli ’21 – Ondertekening partnerschapsakte
Tijdlijn – Implementatiefase (II/III) Van implementatiebudget tot gunning NOVEMBER
JULI - SEPTEMBER
4 nov ‘21 – Overleg over budget van € 14,1 mln., geen conclusie 15 nov ’21 - Timon stuurt toelichting op vragen gemeente t.a.v. implementatiebudget 15 nov ‘21 – Gemeente vraagt uitstel voor reactie op implementatiebudget 24 nov ’21 - eerste nullijsten gedeeld met Timon
- Geen relevante gebeurtenissen
Jul- Sep
‘21
Okt ‘21
Nov ‘21
Dec ‘22
OKTOBER 3 okt ‘21
– Gemeente verzoekt tot indienen implementatiebudget max. € 500k 11 okt ’21 – Timon geeft aan meer budget nodig te hebben voor 2022 21 okt ’21 – Timon stelt implementatiebegroting op van € 850k en doet beroep op € 500k van het implementatiebudget 25 okt ’21 – Gemeente stelt vragen over implementatiebudget 31 okt ’21 – Timon vraagt budget € 14,1 mln. aan
16
DECEMBER
15 dec ‘21 - Akkoord implementatiebudget 15 dec ‘21 - Bevestiging tot betaling van uitvoering 21 dec ‘21 – factuur implementatiebudget € 500k
Tijdlijn – Uitvoeringsfase (III/III) Van livegang TIM SV tot onderzoek naar risicoverdeling JULI - SEPTEMBER
JANUARI - MAART
29 aug ’22 - Aanlevering Q2 rapportage door TIM SV 19 sept ‘22 – Kwartaalgesprek na (rapportage) Q2, overschrijding € 4,2 mln. Twee scenario’s gepresenteerd: geprognotiseerd resultaat 2022 -/- € 7,2 mln. (best case); -/- € 9,4 mln. (worst case)
1 jan ‘22 - TIM SV live 2 feb ’22 - Vastgestelde begroting 2022 gedeeld met gemeente 22 feb ‘22 – verantwoording implementatiebudget
Q1 ‘22
Q2 ‘22
Q4 ‘22
Q3 ‘22 APRIL – JUNI 9 mei ’22 –
Kwartaalgesprek na (rapportage) Q1, € 1,3 mln. overschrijding gerapporteerd 15 juni ‘22 – Kennismaking directeur en bestuurder Timon, waarin Timon aangeeft te verwachten dat de transformatiedoelstellingen in het eerste jaar niet worden behaald.
17
OKTOBER - HEDEN
12 okt ‘22 - Onderzoek gestart naar de verantwoordelijkheidsverdeling van budgetoverschrijding door BDO 28 okt ‘22 - Kwartaalrapportage Q3 overschrijding € 7,6 mln. Twee vernieuwde scenario’s gepresenteerd, geprognotiseerd resultaat 2022 -/- € 8,5 mln. (best); -/- € 10,4 mln. (worst) 16 nov’ 22 – Oplevering memo juristen
Deel 1: Verhouding budget, kostenontwikkelingen én trends ten opzichte van de uitgangspunten in de opdracht aan TIM SV
Beantwoording hoofdvraag 1 Samenvattend op basis van deelvragen 1.1 t/m 1.6
Hoofdvraag 1: Hoe verhoudt het totale budget 2022 zich tot de kostenontwikkelingen en de trend daarin over de jaren 2020 tot en met 2022 én ten opzichte van de uitgangspunten in de opdracht aan TIM SV?
Totale budget 2022 voor TIM SV bedraagt € 12,6 mln. (zie: Taakgerichte financiering).
Dit budget is gebaseerd op (met name) de realisatie over 2020 in de gemeente SV zoals toen bekend (€ 11,8 mln.) en een indexatie van 7,7%. Dit percentage is bepaald aan de hand van de, volgens de gemeente, gebruikelijke indexatiecijfers (OVA en PPC) in de zorgsector in combinatie met de historisch toepaste indexaties in Utrecht West.
Uitgangspunt van de gemeente SV was om een reëel budget mee te geven.
De realisatie in 2021 was reeds circa 3,4 miljoen euro (27%) hoger dan het uitgangspunt in de uitnodiging tot inschrijving (€ 11,8 miljoen + € 3,4 miljoen = € 15,2 miljoen).
Het aantal unieke cliënten ‘maatwerk’(inclusief PGB) per jaar nam tussen 2020 en 2021 met 179 (9%) toe.
In 2022 neemt het geprognotiseerde aantal unieke cliënten per jaar (o.b.v. de gehanteerde aannames, exclusief casusregie) met 382 (18%) toe.
Landelijk zien we een toenemende druk op de Wmo en Jeugd. Er is landelijk een stijging in cliëntenaantallen, zorgkosten en complexiteit.
Er was sprake van een boeggolf van instroom van cliënten, doordat zorgaanbieders in het laatste kwartaal van 2021 zorg hebben uitgesteld, in afwachting van de transitie naar TIM SV.
TIM SV is niet in staat geweest om reeds inverdieneffecten* van de transformatie te laten zien, door de hogere cliëntenaantallen en de boeggolf. Uit de analyse van kosten per cliënt blijkt dat afhankelijk van de gehanteerde aannames en de uitkomsten van de prognoses over 2022, sprake kan zijn van een inverdieneffect over 2022.
Uit de werkelijke kostenontwikkelingen van de gemeente SV in 2020 tot en met 2022 blijkt dat het budget, met de kennis van nu, geen reëel budget was voor 2022.
* Inverdieneffect is het financiële effect dat te bewerkstelligen is, indien de transformatie slaagt
19
Inleiding deel 1: Scope opdracht voor TIM SV Welke opdracht voert TIM SV voor de gemeente uit Alvorens in te gaan op de beantwoording van de deelvragen is het ter introductie relevant te weten wat de scope van de opdracht is gezien de vraagstelling van hoofdvraag 1. De scope van de opdracht betreft de volgende onderdelen:
2. Begeleiding en kortdurend verblijf (WMO) Het aanbieden en/of organiseren van begeleiding individueel (inclusief acute begeleiding); groep (dagbesteding) en kortdurend verblijf (ter ontlasting van de mantelzorger). Inclusief vervoer van en naar dagbesteding.
1. Jeugdzorg TIM SV dient tijdig een passend antwoord te geven op alle zorgvragen van jeugdigen en gezinnen die zich melden bij het wijkteam, opgesomd:
Ambulante Jeugdhulp (thuis als er problemen zijn in het huishouden)
Jeugd GGZ
Verblijf in een jeugdinstelling
Pleegzorg
Jeugdhulp voor kinderen met een beperking
Jeugdhulp op school OZA (onderwijszorgarrangement)
Het aanbieden en/of organiseren van opvoedondersteuning
Voeren van regie op LTA
Het uitvoeren en toekennen van Persoonsgebonden Budgetten (PGB) voor de hiervoor genoemde vormen van Jeugdhulp
En alle uit het bovenstaande voortvloeiende werkzaamheden
Begeleiding tijdens Beschermd Thuis, Beschermd Verblijf en Beschermd Wonen valt buiten de opdracht van TIM SV. Dit in tegenstelling tot begeleiding na uitstroom.
LTA-zorg valt buiten de scope van de opdracht, wel is het voeren van regie op LTA onderdeel van de scope voor TIM SV.
Het uitvoeren en toekennen van Persoonsgebonden Budgetten (PGB) voor begeleiding individueel en groep en kortdurend verblijf.
Alle uit het bovenstaande voortvloeiende werkzaamheden.
3. Vervoer Vervoer van en naar de locatie waar de zorg wordt geboden. 4. Persoonsgebonden budget In overleg met de inwoner wordt er gekozen voor PGB of zorg in natura. Het beoordelen van aanvragen voor PGB via het wijkteam en de daarbij behorende evaluatie.
Waarbij de volgende onderdelen zijn uitgezonderd uit de scope: Ernstige Enkelvoudige Dyslexiezorg (EED), alle essentiële functies die worden uitgevoerd door YEPH, Landelijk Transitie Arrangement (LTA).
20
Inleiding deel 1: Taakgerichte financiering Totstandkoming budget van € 12,6 mln. Daarnaast is relevant voor de vraagstelling hoe de financiering van de opdracht beoogd is en hoe de omvang van de financiering van € 12,6 mln. is bepaald. Dit is namelijk het budget dat met de eerdergenoemde prognoses is overschreden. Dit is geen onderdeel van de deelvragen, maar evident onderdeel voor de beantwoording van de hoofdvraag. Het feit dat TIM SV in ieder geval over dit budget kan beschikken staat niet ter discussie.
Omvang budget In de eerdergenoemde aanbestedingsdocumentatie is opgenomen dat het budget € 11,2 mln. bedraagt. Dit bedrag is gebaseerd op het beschikbare budget over 2021 (gebaseerd op uitgaven 2019) voor de zorg die onder de opdracht (zie scope) valt. In de tijd volgend op de publicatie van de documentatie heeft de dialoogfase plaatsgevonden. In het memo met betrekking tot de afronding van de dialoogfase d.d. 29 maart 2021 is benoemd dat sindsdien (sinds 2019) de zorg te maken heeft met de Coronacrisis. Dit heeft geleid tot een toename van de zorguitgaven in 2020 (“niet zozeer de aantallen, maar de intensiteit als bepalende factor”). Gezien het uitgangspunt van de gemeente dat zij de opdrachtnemer (lees: TIM SV) een reëel budget willen meegeven, is het budget van € 11,2 mln. verhoogd naar € 12,6 mln. op basis van de realisatie van 2020 (toen bekend: € 11,8 mln.; zie Trends Stichtse Vecht) en het prijspeil 2021.
Taakgerichte financiering In de definitieve versie van de aanbestedingsdocumentatie d.d. 18 juni 2020 is opgenomen wat de gemeente onder taakgerichte financiering verstaat: “De taakgerichte financiering betekent dat de gemeente voor de uitvoering van de zorg een taak geeft aan een Aanbieder en deze Aanbieder de vrijheid heeft om de invulling van deze taak vorm te geven. Concreet betekent dit dat er met een zorgaanbieder afspraken worden gemaakt over het budget met een gemiddeld aantal Cliënten dat gedurende het jaar zorg gaat ontvangen. De Opdracht dient binnen het beschikbare budget voor dat jaar uitgevoerd te worden.”
Naast inhoudelijke correcties (zoals het uitzonderen van de taakstelling en EED en LTA uit scope plaatsen van de opdracht), is ook een bijstelling op het budget gedaan voor incidentele uitgaven van de continuïteitszorg Wmo en Jeugd vanwege Corona en is het budget met 7,7% verhoogd als compensatie voor de index van 2021. Het integrale startbudget voor 2022 is hiermee vastgesteld op € 12,55 mln. (later afgerond op € 12,6 mln. zoals blijkt uit de partnerschapsakte). Gezien deze, volgens het memo (afronding dialoogfase) “forse opwaartse bijstelling” verwacht de gemeente dat “kostenontwikkelingen (op- en neerwaarts) vallen onder het ondernemersrisico van de opdrachtnemer.”
“Gedurende het jaar wordt dit gemonitord en bij een substantiële afwijking vindt er nader overleg plaats om deze te duiden en bijstelling van het budget te bespreken (het zogenaamde risicoventiel).”
21
1.1 Trends Stichtse Vecht Inleiding en kostenoverzicht In deze paragraaf wordt antwoord gegeven op deelvraag 1.1: Welke trend is in Stichtse Vecht zichtbaar in de ontwikkeling van de werkelijke kosten (Jeugd en Wmo) in de periode 2020, 2021 en 2022 (tot heden)?
UTI*
Prognose
toenmalige cijfers
Totalen
2021
2020
Zorg in natura jeugd
€
7.418
€
7.408
€
7.843
PGB Jeugd
€
449
€
514
€
534
€
7.867
€
7.921
€
8.377
€
-
€
-
€
-
€ 10.370
€
8.374
415
€
-
€ 10.785
€
8.374
Subtotaal Jeugd
Subtotaal WMO en Jeugd
€ 10.241
€ 10.203
€ 10.697
€ 13.433
Uitvoering door TIM SV | De cijfers over 2022 betreffen de huidige situatie van januari tot en met september 2022, de periode waarin TIM SV operationeel is. Deze cijfers zoals opgenomen in de tabel zijn gebaseerd op de door TIM SV aangeleverde gegevens vanuit het bestand “Kosten per cliënt V4”. Opgemerkt dient te worden dat deze cijfers de totaalsom van de opdrachtbevestigingen bevat, TIM SV verwacht (op basis van uitvraag) dat 75% van de omvang van de opdrachtbevestigingen daadwerkelijk door onderaannemers wordt geproduceerd/gefactureerd. TIM SV heeft op basis van deze gegevens de prognose over 2022 aangeleverd. Op basis van deze cijfers stijgen de kosten met 21% in 2022. De daadwerkelijke realisatie over 2022 kan pas worden bepaald bij het vaststellen van de jaarrekening.
Toegang en Wijkteams**
€
€
€
€
€
-
kosten)
Uitvoering door TIM SV
€
Uitvoering door gemeente Stichtse Vecht | De cijfers uit 2020 en 2021 betreffen afgeronde jaren en vastgestelde cijfers (werkelijke kosten). Dit zijn ook de jaren waarin TIM SV de opdracht nog niet namens de gemeente uitvoerde. Wij beperken ons tot de kosten die toezien op de scope van de opdracht aan TIM SV, ten behoeve van een goede vergelijkbaarheid met de kosten over 2022. De cijfers zijn gebaseerd op de aangeleverde documentatie vanuit de gemeente. Deze cijfers zijn aangesloten op de jaarrekening. In de tabel is te zien dat de kosten in 2020 en 2021 respectievelijk stegen met 4% en 23%.
22
(o.b.v.
(t/m Q3) (o.b.v. OB)
Uitvoering door gemeente Stichtse Vecht
Deze deelvraag beantwoorden wij in drie delen, namelijk kostenontwikkelingen, cliëntenaantallenontwikkelingen en de ontwikkelingen in de kosten per cliënt.
2022
2022
2022
2020
2019
[Bedragen *€ 1.000]
Prognose
€ 10.489
€
7.867
€ 10.489
€
7.867 3.079
Zorg in natura jeugd WMO €
2.029
€
1.915
€
1.939
€
2.369
€
3.275
€
4.105
€
PGB WMO
€
345
€
367
€
380
€
279
€
348
€
435
€
435
subtotaal WMO
€
2.374
€
2.282
€
2.320
€
2.648
€
3.624
€
4.540
€
3.514
€
-
€
-
€
-
1.363
1.363
1.363
1.468
Specialistisch team €
250
€
250
€
250
€
269
Subtotaal overig
€
1.613
€
1.613
€
1.613
€
1.737
Totaal
€ 11.855
Maatschappelijk werk** Uitvoeringsorganisatie
Stijging t.a.v. realisatie t-
€ 11.817
€ 12.310
€ 15.170
4%
23%
€ 11.997
€ 15.029
€ 11.381
€
2.261
€
3.021
€
3.021
€
1.613
€
2.275
€
2.275
€
1.238
€
1.675
€
1.675
€
5.112
€
6.971
€
6.971
€ 17.109
€ 22.000
€ 18.352
45%
21%
* Uitnodiging tot inschrijving (UTI) ** De kosten voor het Specialistisch team en Maatschappelijk werk in 2019 t/m 2021 zijn gebaseerd op de uitnodiging tot inschrijving. In 2021 is een indexatie van 7,7% toegepast. De daadwerkelijke realisatie is bij BDO niet bekend.
1.1 Trends Stichtse vecht Deel 1: Ontwikkeling werkelijke kosten in 2020 en 2021 Uitnodiging tot inschrijving | De (toenmalige) realisatie 2020 uit de uitnodiging tot inschrijving (UTI) van € 11,8 mln. is zoals beschreven in paragraaf “taakgerichte financiering” het uitgangspunt geweest voor de bepaling van het budget van € 12,6 mln. Opvallend is dat de daadwerkelijk gerealiseerde kosten voor Jeugd en Wmo (subtotaal Jeugd en Wmo) in 2019 en 2020 respectievelijk € 38k en € 494k hoger zijn dan de UTI.
toenmalige cijfers
Totalen
2020
2019
[Bedragen *€ 1.000]
19-20
20-21
€ 10.370
5,7%
32,2%
€
18,9% -22,3%
2020
Zorg in natura jeugd
€
7.418
€
7.408
€
7.843
PGB Jeugd
€
449
€
514
€
534
Subtotaal Jeugd
€
7.921
€
8.377
2021 415
€
7.867
Kosten 2020 | De werkelijke kostenrealisatie in 2020 is € 12,3 mln. Dit is een stijging van 3,8% ten aanzien van 2019. Op Jeugd en Wmo bedraagt dit voor 2020 gezamenlijk €494K (4,9%) meer dan de kosten opgenomen in de UTI.
Zorg in natura jeugd Wmo €
2.029
€
1.915
€
1.939
€
2.369
PGB WMO
€
345
€
367
€
380
€
279
subtotaal Wmo
€
2.374
€
2.282
€
2.320
€
2.648
-2,3%
14,1%
Kosten 2021| De kosten van de gemeente over 2021 bedragen circa € 15,2 mln. Dit is € 2,8 mln. (23,2%) meer dan over 2020 en circa € 3,3 mln. (27%) meer ten opzichte van de UTI. Hierin vallen twee zaken op:
Subtotaal Wmo en Jeugd
€ 10.241
€ 10.203
€ 10.697
€ 13.433
4,4%
25,6%
Toegang en Wijkteams*
€
1.363
€
1.363
€
1.363
€
1.468
Maatschappelijk werk*
€
250
€
250
€
250
€
269
Uitvoeringsorganisatie
€
-
€
-
€
-
€
-
Subtotaal overig
€
1.613
€
1.613
€
1.613
€
1.737
0,0%
7,7%
Totaal
€ 11.855
€ 15.170
3,8%
23,2%
Er is een verschuiving te zien van PGB naar zorg in natura (zowel in Jeugd als Wmo). Dit is tevens een al langer landelijk gaande trend (Bron: Rijksoverheid.nl; Ministerie VWS) De zorgkosten voor Jeugd zijn harder gestegen in 2021 dan voor de Wmo (29% t.o.v. 14%) In 2020 was dit ook reeds het geval (6,5% t.o.v. -2,3%)
Daarnaast dient aangetekend te worden dat de gerealiseerde kosten voor toegang en wijkteams en maatschappelijk werk over 2020 en 2021 niet bekend zijn. In de tabel hiernaast zijn de kosten uit de uitnodiging tot inschrijving opgenomen. Voor 2021 zijn deze kosten geïndexeerd conform de indexatie van 7,7% die is toegepast op het budget van TIM SV. Gezien de overige (bekende) kosten gestegen zijn, ligt het in de lijn der verwachting dat deze kosten ook toegenomen zijn.
23
€ 10.785
6,5%
28,7%
-4,4%
22,2%
10,3% -26,7%
Specialistisch team
€ 11.817
€ 12.310
* De kosten voor het Toegang en Wijkteams en Maatschappelijk werk in 2019 t/m 2021 zijn gebaseerd op de uitnodiging tot inschrijving, de daadwerkelijke realisatie is bij BDO niet bekend.
1.1 Trends Stichtse vecht Deel 2: Ontwikkeling werkelijke kosten in 2022 Op deze pagina gaan wij in op de kosten over 2022. Dit betreft het eerste jaar waarin TIM SV de opdracht van de gemeente uitvoert. Gezien het ten tijde van dit onderzoek een onafgerond jaar betreft, betreft dit geprognotiseerde kosten. De uiteindelijke realisatie kan afwijken van deze prognoses. De realisatie, geëxtrapoleerde en geprognotiseerde cijfers zijn door TIM SV aangeleverd.
Prognose Prognose
2022
2022
(o.b.v.
2022
Totalen [Bedragen *€ 1.000]
(t/m Q3) (o.b.v. OB)
kosten)
Zorg in natura jeugd
€
8.374
€ 10.489
Kosten 2022 Q1-Q3 | Ten tijde van het uitvoeren van dit onderzoek geeft het memo “cliëntaantallen TIM SV” (d.d. 4 november 2022, afkomstig van TIM SV), het meest recente inzicht in de realisatie en prognoses over 2022. In de eerste kolom “realisatie jan-sept 2022” is deze realisatie per zorgproduct weergegeven. Ten behoeve van de vergelijkbaarheid hebben wij de cijfers van de gemeente en TIM SV zoveel mogelijk in dezelfde indeling weergegeven.
€
PGB Jeugd
€
-
€
€
-
Subtotaal Jeugd
€
8.374
€
7.867
Zorg in natura jeugd WMO
€
3.275
€
4.105
€
3.079
Kosten 2022 prognose Q4 | De prognose van Q4 is door TIM SV aangeleverd, deze is gebaseerd op het gemiddelde tussen de twee scenario’s die uitgewerkt zijn in de Q3-rapportage. In de prognose 2022 zijn de kosten maatwerk meegenomen voor het bedrag van de (geprognotiseerde) opdrachtbevestigingen inclusief PGB. Op basis van de uitvraag door TIM SV bij onderaannemers verwachten zij dat ongeveer 75% hiervan daadwerkelijk wordt gefactureerd. Er ontbreken ook nog kosten omdat nog niet alle contracten definitief zijn gemaakt. Dit in acht nemende wordt een geschat bedrag van € 3,75 mln. van de kosten afgehaald. Deze reductie is, zoals door TIM SV aangegeven, wel onzeker. In het geheel is de prognose onzeker en hebben wij tevens geconstateerd dat in de verschillende kwartaalrapportages de prognoses verschillen over het jaar. Op basis van de bij ons beschikbare informatie is de accuraatheid van deze (meest recente) prognose niet te bepalen. Daarom hanteren wij de prognose van TIM SV als uitgangspunt voor het verdere onderzoek.
PGB WMO
€
348
€
435
€
435
subtotaal WMO
€
3.624
€
4.540
€
3.514
Subtotaal WMO en Jeugd
€ 11.997
Daarnaast merken wij op dat TIM SV, in samenspraak met de gemeente, beschikkingsarm* werkt. De aanmeldingen en in- en uitstroom van het aantal cliënten per hoofdactiviteit worden wel geregistreerd. Echter, TIM SV registreert geen uren in het wijkteam en het specialistisch team. Er worden wel producten geregistreerd binnen het specialistisch team, maar niet conform productindeling van de gemeente. Hierdoor is er geen 1-op-1 vergelijking mogelijk in de trends tussen 2021 en 2022. Om toch enig inzicht te krijgen in het verloop van de kosten en cliënten aantallen, is er een onderverdeling gemaakt op basis van het wijkteam, specialistisch team en maatwerk (uitgesplist naar Jeugd en Wmo).
-
€ 10.489
€ 15.029
7.867
€ 11.381
Toegang en Wijkteams
€
2.261
€
3.021
€
3.021
Specialistisch team
€
1.613
€
2.275
€
2.275
Maatschappelijk werk
€
-
€
-
€
-
Uitvoeringsorganisatie
€
1.238
€
1.675
€
1.675
Subtotaal overig
€
5.112
€
6.971
€
6.971
Totaal
€ 17.109
€ 22.000
€ 18.352
13%
45%
23%
Stijging t.a.v. realisatie t-1
* Beschikkingsarm werken: Er wordt standaard geen beschikking afgegeven voor begeleiding van het wijkteam, zodat de administratieve druk (en daarmee ook de doorlooptijd) zo laag mogelijk wordt gehouden en snel gestart kan worden. De inwoner krijgt wel altijd informatie over een beschikking en ontvangt altijd een beschikking als het gaat om de toekenning van een PGB, afwijzing van een maatwerkvoorziening of de heffing van een eigen bijdrage (PVA 2 – TIM SV).
24
1.1 Trends in Stichtse Vecht Deel 2: Cliëntenaantallen ontwikkeling in 2020, 2021 en 2022 Daarnaast ontvangt 33% van de cliënten zorg in het wijkteam, 11% in het specialistisch team en 60% van de cliënten wordt behandeld door onderaannemers (maatwerk). Een cliënt kan zorg ontvangen van meerdere teams (zie bijlage 1), maar wordt slechts één keer geteld t.b.v. het aantal unieke cliënten.
Cliëntontwikkelingen 2020 en 2021 | Het aantal unieke cliënten is tussen 2020 en 2021 met 179 toegenomen (zie tabel), dit is 9,4%. Tussen 2019 en 2020 is het cliëntenaantal met 1% toegenomen. De grootste stijging kwam in 2021 voort uit de Jeugd. Het aantal unieke cliënten steeg hierop in 2021 met 11%. In de uitnodiging tot inschrijving is aangegeven dat het aantal unieke cliënten voor Jeugd en Wmo (inclusief PGB) in totaal 2.153 betrof. Dit is 13% hoger dan het aantal in 2020, aangeleverd door de gemeente. Het aantal unieke cliënten in de uitnodiging tot inschrijving was 3% hoger dan de realisatie van 2021 (2.090 unieke cliënten).
Boeggolf | Het feit dat het aantal unieke cliënten over 2021 lager lag dan in de uitnodiging tot inschrijving en de prognose 2022, kan mogelijk verklaard worden door de zogenaamde “boeggolf”. Met deze term hebben zowel de gemeente als TIM SV het fenomeen aangegeven dat de zorgverleners in het laatste kwartaal van 2021 bepaalde zorg hebben uitgesteld in afwachting van de start van TIM SV per 1 januari 2022. Hierdoor zou TIM SV op 1 januari direct een hogere instroom van cliënten hebben gehad, ten opzichte van de situatie waarin deze zorg niet was uitgesteld. Het cliëntenaantal in 2021 zou in het geval dat deze zorg niet was uitgesteld, hoger zijn dan in de (huidige) boeggolf situatie.
Cliëntontwikkelingen 2022 | Tot en met september 2022 is het aantal unieke cliënten 2.579. TIM SV verwacht een instroom van circa 120 nieuwe cliënten per maand in kwartaal vier. De prognose is dat het totaal aantal unieke cliënten in 2022 2.939 bedraagt. Dit is inclusief de populatie die alleen casusregie ontvangt en niet doorstroomt naar een ander zorgproduct. Indien wij voor deze groep corrigeren voor een o.i. (op basis van de bij ons bekende gegevens) zo zuiver als mogelijke vergelijking van cliëntenaantallen met voorgaande jaren, komen wij op een totaal van 2.472 (geprognotiseerde) unieke cliënten in 2022. In bijlage 1 zijn de uitgangspunten voor deze berekening verder uitgewerkt. Op basis van dit (veronderstelde) aantal is te zien dat de totale populatie in 2022 stijgt met 18%. De grootste stijging wordt veroorzaakt door de Wmo. Opgemerkt dient te worden dat de verhouding Jeugd-Wmo is bepaald op basis van de leeftijd van de cliënten (18- vs. 18+), wat niet altijd de correcte maatgever voor de zorgsoort is. Door de keuze van beschikkingsarm werken, is niet voor elke cliënt bekend welke financieringsvorm wordt genoten. In werkelijkheid valt mogelijk een deel van de populatie Wmo-cliënten onder de Jeugdwet (en vice-versa). Wij verwachten dat in werkelijkheid het aandeel Wmo kleiner is.
2022 Prognose (t/m Q3) 2022 19-20
20-21
1.368
1%
12%
67
-15%
-3%
0%
11%
2%
9%
2019
UTL
2020
2021
1.208
1.385
1.226
81
70
69
1.289
1.455
1.295
1.435
522
618
535
581
21-22
# clienten Jeugd Zorg in natura Jeugd PGB Subtotaal Jeugd Wmo Zorg in natura
1.452
1%
Wmo PGB
81
80
81
74
0%
-9%
Subtotaal Wmo
603
698
616
655
894
1.020
2%
6%
56%
Subtotaal
1.892
2.153
1.911
2.090
2.169
2.472
1%
9%
18%
Alleen casusregie
N.b.
N.b.
N.b.
N.b.
410
467
2.579
2.939
Eindtotaal
25
1.275
1.1 Trends Stichtse Vecht Deel 2: Cliëntenaantallen ontwikkelingen door de jaren heen In- en doorstroom | Op basis van data vanuit de gemeente is de instroom van nieuwe cliënten per jaar in beeld gebracht en de 2020 2021 2022* doorstroom van huidige cliënten vanuit het voorgaande jaar. De door de gemeente aangeleverde cijfers betreft alleen de cliënten Jeugd (doorstroom uit voorgaand jaar) 752 830 678 die zorg in natura ontvingen. Op basis van de verhouding cliënten “zorg in natura/PGB” heeft BDO de aantallen voor de PgbCorrectie Wpb Jeugdwet 47 543 605 cliënten opgenomen in deze tabel t.b.v. de vergelijkbaarheid met de gegevens over 2022 van TIM SV. Van deze in- en doorstroom Jeugd (instroom) Wmo (doorstroom uit voortgaand jaar) 421 435 320 zijn alleen gegevens op jaarniveau aangeleverd, de maandelijkse cijfers zijn niet beschikbaar. Daarnaast is de doorstroom van Wmo (instroom) 195 220 2022 gebaseerd op de meest recente nullijst, aangeleverd door de gemeente (stand cliënten per 3 januari 2022). De doorstroom Doorstroom (incl. corr. Wpb Jeugdwet) 1.173 1.265 1.045 738 825 1.427 voor 2022 vanuit 2021 is bepaald o.b.v.
de cliënten met indicatie op genoemde nullijst, waarvoor ook kosten in 2021 gemaakt zijn.Instroom Totaal aantal clienten 1.911 2.090 2.472 Voor een zuivere vergelijking tussen 2022 met 2021 en 2020, is de doorstroom gecorrigeerd voor het aantal cliënten dat, als gevolg van invoering van het woonplaatsbeginsel, naar een andere gemeente is uitgestroomd. De instroom van 2022 is berekend Verdeling in- en doorstroom op totaal niveau door de doorstroom van het totaal aantal geprognotiseerde cliënten af te trekken (2.472 – 1.045 = 1.427). Doorstroom | De doorstroom van cliënten vanuit voorgaand jaar naar 2020 en 2021 betreft 61%. In 2022 betreft dit 42% (gecorrigeerd voor het aantal cliënten dat is doorgestroomd als gevolg van de invoering van het woonplaatsbeginsel Jeugdwet). De daling in de doorstroom kan mogelijk verklaard worden doordat bestaande onderaannemers gevraagd werd zoveel mogelijk trajecten af te ronden in 2021, dan wel door het uitstellen van zorg in de laatste maanden van het jaar (zie: boeggolf). Instroom | Het aantal ingestroomde cliënten in 2020 en 2021 betrof in beide jaren 39%, in 2022 steeg de instroom naar 60% van het totaal. Wegens het registratie-arm werken is de financieringsvorm niet altijd bij de bron geregistreerd, waardoor de onderverdeling hierin geen betrouwbaar beeld geeft van de werkelijkheid.
Er is daarom voor gekozen om alleen de instroom op totaal niveau weer te geven voor 2022. Boeggolf | Bij cliëntontwikkelingen spraken wij al van het fenomeen “boeggolf”. Uit cijfers van de in- en doorstroom blijkt dat naar verhouding relatief meer instroom en minder doorstroom heeft plaatsgevonden ten opzichte van voorgaande jaren (58/42 in 2022 vs. 39/61 in 2020 en 2021). Deze daling in doorstroom wordt mogelijk gedreven door uitstel van zorg in de laatste maanden van 2021, naar 2022. Wij kunnen de exacte omvang en oorzaak van de boeggolf niet vaststellen. Wel zien wij aanwijzingen (significant lagere doorstroom, hogere instroom) dat dit waarschijnlijk heeft plaatsgevonden. Daarnaast geven beide partijen aan dat zij hebben gezien/verwachten dat dit heeft plaatsgevonden.
2020
1.173
2021
1.265
825
2022*
1.045
1.427
738
Verdeling in- en doorstroom op totaal niveau
2020
61%
39%
2021
61%
39%
2022*
42% Doorstroom
58% Instroom
* Doorstroom op basis van nullijst per 3 januari 2022 waarbij de zorg van de cliënt al was gestart in 2021. De instroom is bepaald op basis van het totaal aantal geprognotiseerde cliënten minus de doorstroom. Gecorrigeerd voor de effecten van het woonplaatsbeginsel Jeugdwet.
26
1.1 Trends Stichtse Vecht Deel 3: Ontwikkelingen kosten per cliënt 2020 en 2021 Kosten per cliënt 2020 | De kosten per cliënt in de realisatie over 2020 zijn 18% hoger dan hetgeen opgenomen in de uitnodiging tot inschrijving. Kosten per cliënt 2021 | Zowel de totale kosten als de cliëntaantallen stegen in de periode tussen 2020 en 2022. Uit de analyse blijkt dat zowel de “p” (de kosten per cliënt) als de “q” (het aantal cliënten) is toegenomen tussen 2020 en 2021. Alleen de kosten en aantallen in PGB laten een tegengestelde beweging zien. Het gemiddelde aantal producten per cliënt (Jeugd) nam toe tussen 2020 en 2021 van 1,35 naar 1,38. Uit de aangeleverde data blijkt dat voor nagenoeg alle zorgproducten de kosten per cliënt hoger zijn geworden tussen 2020 en 2021. In 2021 stegen de gemiddelde kosten per cliënt in maatwerk voor Jeugd met 16% en in de Wmo met 7%. Dit sluit aan bij de uitspraak uit het memo met betrekking tot de afronding van de dialoogfase d.d. 29 maart 2021. Hierin staat benoemd dat sinds de Coronacrisis de zorg te maken heeft met een toename van de zorguitgaven, waarbij niet zozeer de aantallen, maar de intensiteit hiervoor de bepalende factor is”. Dit blijkt ook (in mindere mate) uit het vergelijk van de aantallen over 2019 met 2020 (kosten en cliëntenaantallen).
In de periode tussen 2020 en 2021 heeft een tariefstijging van 7,7% plaatsgevonden in Utrecht-West*. Dit verklaart deels de toegenomen kosten. Voor het overige deel blijkt niet uit de gegevens of de toegenomen kosten per cliënt het gevolg zijn van de duur van de ondersteuning, de complexiteit van de zorgbehoefte of anderszins. Gezien de geringe omvang van de stijging van het gemiddeld aantal producten per cliënt, is dit wat ons betreft geen oorzaak van de toegenomen kosten per cliënt. Er heeft tevens geen overduidelijke beweging plaatsgevonden van cliënten naar de zorgproducten met hogere gemiddelde kosten per cliënt. * De inkooporganisatie waarbij de gemeente was aangesloten tot 2021 voor de inkoop van Jeugd en Wmo-zorgproducten.
27
In de gemiddelde totale kosten per cliënt over 2020 en 2021 is het deel van de kosten, die het wijkteam van de gemeente maakte voor cliënten die niet onder de cliëntenaantallen bij de onderaannemers vallen, onbekend. Evenals het betreffende aantal cliënten. Gezien wij voor 2022 de cliëntaantallen en de kosten per cliënt corrigeren voor dit aantal, doen wij dit voor een zuivere vergelijking ook over 2020 en 2021. Van de kosten onder ‘overig gemeente’ worden de kosten voor deze groep cliënten in mindering gebracht en de resterende kosten gedeeld over de cliënten bij onderaannemers. Gezien de onbekendheid van genoemde data, is de enige conclusie die wij hierover kunnen trekken, dat deze kosten tussen de 0 - 100% voor de betreffende doelgroep gemaakt worden. De overige kosten per cliënt over 2020 (ter illustratie) bedragen hiertoe € 0,- tot € 844,- per cliënt. Gemiddelde kosten per client Jeugd Zorg in natura Jeugd PGB Gemiddeld Jeugd
€ € €
Wmo Zorg in natura Wmo PGB Gemiddeld Wmo
UTI
2022 2021 (prognose) 7.580 6.194 7.516 € 7.675
5.348 € 7.337 € 5.444 €
2020 6.397 € 7.738 € 6.469 €
€ € €
3.099 € 4.584 € 3.270 €
3.625 € 4.697 € 3.766 €
4.077 3.770 4.043 €
Onderaannemers Overig gemeente Wijkteam (incl. casusregie) Specialistisch team
€ €
4.739 € 0 / 749 €
5.598 € 0 / 844 €
6.427 € 0 / 831 € €
Gemiddeld totaal
€ 4.739 / 5.489
€ 5.598 / 6.442 €6.427 / 7.258 €
UTI-20 20% 5% 19%
20-21 18% -20% 16%
4.794
17% 2% 15%
12% -20% 7%
6.474
18%
15%
21-22
1%
3.199 7.362 7.122 17 / 18% 13 / 15% -2 / 11%
1.1 Trends Stichtse Vecht Deel 3: Ontwikkelingen kosten per cliënt 2022 (I/II) Kosten per cliënt 2022 | De geprognotiseerde kosten per cliënt (excl. Casusregie) veranderen in 2022 (o.b.v. de door ons gehanteerde aannames met -2 tot 11%. Deze stijging is 4 tot 15% lager dan de stijging in 2021. De kosten voor maatwerk Jeugd en Wmo stijgen met 2% en 19%. Hierbij merken wij op dat de verdeling van de cliëntaantallen niet volledig betrouwbaar is vanwege het registratie-arm werken. Zie hiervoor cliëntontwikkelingen 2022. Hierdoor zijn de kosten per cliënt voor Jeugd mogelijk lager dan in werkelijkheid en de kosten voor Wmo hoger. Gezien de kosten voor het maatwerk in 2022 niet zuiver onder te verdelen zijn tussen Jeugd en WMO (zie Deel 2: cliëntontwikkelingen 2022), hebben wij voor 2022 uitsluitend de gemiddelde kosten per cliënt voor het maatwerk (als totaal) weergegeven. Deze nemen in 2022 met 1% toe ten opzichte van 2021. De stijgende kosten voor maatwerk zijn te verklaren en tegelijkertijd is te verklaren waarom de stijging beperkt is gebleven. In 2022 zijn door TIM SV in grote lijnen de tarieven van Utrecht West over 2021 gehanteerd. Dit maakt dat de tarieven van vergelijkbare omvang zijn als in 2021.
Echter heeft TIM SV aangegeven dat, onder andere vanwege de zwakke onderhandelingspositie met onderaannemers in het kader van de zorgcontinuïteit, sommige cliënten in plaats van tariefzwaarte “midden” naar “zwaar” zijn ingedeeld. Dit heeft een kostenopdrijvend effect. Voor de cliënten in 2022 is niet te duiden in hoeverre sprake is van toegenomen kosten per cliënt als gevolg van duur van de ondersteuning, complexiteit van de zorgbehoefte of anderszins. De stijging van 1% achten wij een beperkte stijging, gezien de hogere inflatie en (waarschijnlijk) hogere complexiteit gelet op de transformatie. De totale kosten en het aantal cliënten bij onderaannemers zijn ook afgenomen tussen 2021 en 2022. Dit is een blijk van de ingezette transformatie.
28
De kosten per cliënt voor maatwerk stijgen naar verwachting de komende jaren. Door de transformatie zal de gemiddelde zorg-complexiteit van cliënten in maatwerk namelijk toenemen. Of anders gesteld, de cliënten met een minder complexe zorgvraag zullen steeds meer in het wijkteam en/of het specialistisch team begeleid/behandeld worden. Het relatieve aandeel van cliënten bij onderaannemers zal naar verwachting afnemen als gevolg van deze beweging. Het specialistisch team is nog in opbouw, hierdoor zijn uitspraken over de gemiddelde kosten per cliënt op dat niveau nog niet representatief voor vergelijking met komende jaren. Wij merken op dat de meest relevante vergelijking, de gemiddelde kosten per cliënt betreft. De vergelijking op het niveau van onderaannemers is ter illustratie. Gemiddelde kosten per client Jeugd Zorg in natura Jeugd PGB Gemiddeld Jeugd