Omroep Stichting Steenwijkerland_ Bijlage 3e. Aanvraagformulier + PBO ledenlijst _1036933 (Geanonimiseerd)

Pan \ Commissariaat evdm.nl KK D / voor de Media 0 Aanvraag gebiedsuitbreiding DO Aanvraag na een gemeentelijke herindeling 0 Aanvraag i.v.m. voorgenomen fusie 3. Geef aan op welke kanalen of platformen u media-aanbod wilt gaan uitzenden XN Televisie DI Radio DJ Internet 0 Anders: 4. Geef aan welke documenten u met deze aanvraag meestuurt. Meer informatie hierover vindt u op onze website Verplicht in te dienen: DX Notarieel vastgestelde statuten A Samenstelling programmabeleidbepalend orgaan (zie bijlage A bij dit formulier) Optioneel in te dienen (aanbevolen): LJ Beleidsplan Uittreksel van Kamer van Koophandel Redactiestatuten 0 Huishoudelijk reglement (Samenwerkings)overeenkomsten 0 Anders: Bezoek Hoge Naarderweg78 » 1217 AH Hilversum Post Postbus 1426 « 1200 BK Hilversum Contact « 03577377 00 cvdm @cvdm.nl Media a \ Commissariaat evdm.nl Aanvraagformulier lokale publieke media-instelling 1. Vul de onderstaande tabel in Gegevens aanvrager Statutaire naam Stichting Lokale Omroep Steenwijkerland Station-call (handelsnaam) _RTVSLOS Correspondentieadres Oostwijkstraat 10A Studioadres Oostwijkstraat 10A Telefoonnummer 05210 511777 E-mailadres info@rtvslos.nl Website www.rtvslos.nl Gegevens contactpersoon aanvrager Voor- en achternaam | Aanhef _ Dhr.

_ Oe Functie Programma / Bedrijfsleider E-mailadres mm esnei.con Telefoonnummer | (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) 2. Geef aan op welke gemeente(n) de aanvraag betrekking heeft en om wat voor soort aanvraag het gaat. Kijk eventueel op onze website voor meer informatie Het betreft een aanvraag Steenwijkerland voor de gemeente(n) D Nieuwe aanvraag XI Hernieuwde aanvraag Bezoek Hoge Naarderweg78 « 1217 AH Hilversum Post Postbus 1426 « 1200 BK Hilversum Contact cvdm@cvdm.nl « 03577377 00 (geanonimiseerd) (geanonimiseerd)Media an \ Commissariaat 5. Ondertekening aanvraagformulier Datum Mei 2026 6 5 | j Naam voorzitter omroep Handtekening voorzitter omroep Bezoek Hoge Naarderweg78 » 1217 AH Hilversum Post Postbus 1426 « 1200 BK Hilversum Contact cvdm@cvdm.nl » 035 77377 00 (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) evdm.nl £ A Commissariaat LP , voor de Media evdm.nl Bijlage A — Overzicht programmabeleidbepalend orgaan (pbo) Vul hier de gegevens in van het pbo, te weten de verschillende stromingen en de gegevens van de leden van het pbo. Voor voorbeelden van stromingen die binnen een gemeente aanwezig kunnen zijn en de voorwaarden waaraan een pbo moet voldoen, kunt u kijken op onze website. Als leden op eigen titel onderdeel uitmaken van het pbo (pbo-leden die geen stroming vertegenwoordigen) kunt u het vak ‘naam stroming’ wijzigen in ‘lid op persoonlijke titel’.

Vul daaronder de gegevens van het betreffende pbo-lid in. Let op! U dient op de laatste pagina van deze bijlage het blokje met de verklaring over onverenigbare nevenfuncties aan te kruisen en het overzicht te ondertekenen. Voorzitter pbo Voor- en achternaam Woonplaats Functie E-mailadres Telefoonnummer Pbo-leden Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie nn Steenwijk (geanonimiseerd) Voorzitter Betertortn! (geanonimiseerd) e _ Maatschappelijke zorg en welzijn Blokzijl ezenne.n Wezeren! (geanonimiseerd)(geanonimiseerd) Plaatselijk belang Blokzijl Blokzijl Lid Bezoek Hoge Naarderweg78 » 1217 AH Hilversum Post Postbus 1426 e 1200 BK Hilversum Contact cvdm@cvdm.nl « 03577377 00 (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie Naam stroming — Voor- en achtemaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie an \ Commissariaat VJ veerde Media e Sport en recreatie Giethoorn Sportservice Zwolle Zwolle Clubkadercoach Steenwijkerland e Ouderen Steenwijk ME (geanonimiseerd)(geanonimiseerd) n.b. Lid ouderen bond. Veteranen Nederland.

e Onderwijs en educatie Brummen eee PABO (geanonimiseerd) ‚nb. Bezoek Hoge Naarderweg78 » 1217 AH Hilversum Post Postbus 1426 « 1200 BK Hilversum Contact cvdm@cvdm.nl « 03577377 00 evdm.nl (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) an \ Commissariaat evdm.nl AP , voor de Media Functie binnen organisatie Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie ‘Naam stroming — Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Leraar PABO Lid op persoonlijke titel Steenwijk Nn: (geanonimiseerd)(geanonimiseerd) SLOS Steenwijk Secretaris SLOS Lid op persoonlijke titel el (geanonimiseerd) Steenwijk Mmm oere SLOS (geanonimiseerd) Steenwijk Pennigmeester SLOS e Maatschappelijke zorg en welzijn Steenwijk ammo (geanonimiseerd) Sociaal werk “De Kop” Bezoek Hoge Naarderweg 78 « 1217 AH Hilversum Post Postbus 1426 « 1200 BK Hilversum Contact cvdm@cvdm.nl « 03577377 00 (geanonimiseerd)(geanonimiseerd)(geanonimiseerd)(geanonimiseerd)(geanonimiseerd)(geanonimiseerd)(geanonimiseerd)(geanonimiseerd)(geanonimiseerd)(geanonimiseerd)(geanonimiseerd)(geanonimiseerd)(geanonimiseerd) (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) Media an \ Commissariaat Vestigingsplaats

organisatie Functie binnen organisatie Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie Steenwijk Coördinator e Evenementen e Jongeren e Werkgevers Steenwijk info (geanonimiseerd) DJ School Noord Steenwijk Eigenaar e Maatschappelijke zorg en welzijn e _ Kunst en cultuur Steenwijk ME ienotrai! (geanonimiseerd) Lid Raad WMO . Div. bestuursfunctie in Steenwijkerland Steenwijk Lid diverse organisaties Bezoek Hoge Naarderweg78 « 1217 AH Hilversum Post Postbus 1426 « 1200 BK Hilversum Contact cvdm@cvdm.nl « 03577377 00 evdm.nl (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) a Commissariaat LP voor de Media Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie _Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie evdm.nl Etnitsch, LHBTIQ+ nn (geanonimiseerd) mn EN @ nl com (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) Stichting Regenboog Steenwijkerland Steenwijk Algemeen bestuurslid Kerkgenootschappen

Steenwijk ml eekn-steenwijk.nl (geanonimiseerd) PKN Steenwijkerland Steenwijk Pastor en voorganger-Protestantse Gemeente Steenwijk Bezoek Hoge Naarderweg 78 « 1217 AH Hilversum Post Postbus 1426 « 1200 BK Hilversum Contact cvdm@cvdm.nl « 03577377 00 (geanonimiseerd)(geanonimiseerd)(geanonimiseerd)(geanonimiseerd)(geanonimiseerd) a \ Commissariaat evdm.nl VJ veerde Media Verklaring onverenigbare nevenfuncties Xl Ik verklaar hierbij dat de leden van het programmabeleidbepalend orgaan geen nevenfunctie hebben die de onafhankelijkheid van het media-aanbod kunnen beïnvloeden. Voor meer informatie hierover kunt u kijken op onze website. Ondertekening overzicht pbo Datum Mei Naam voorzitter omroep J.M. Handtekening voorzitter omroep (geanonimiseerd) Bezoek Hoge Naarderweg 78 « 1217 AH Hilversum Post Postbus 1426 « 1200 BK Hilversum Contact cvdm@cvdm.nl « 03577377 00