1.2 Bestuursrapportage najaar 2023 GGD IJsselland.bijlage document

www.ggdijsselland.nl Bestuursrapportage najaar 2023 (G23.00751) In de Financiële verordening GGD IJsselland is opgenomen dat het dagelijks bestuur het algemeen bestuur informeert met tussentijdse rapportages over de realisatie van de programmabegroting. Deze rapportage gaat in op de geleverde prestaties in de maanden januari t/m augustus 2023 en afwijkingen in de lasten en baten (begrotingswijzigingen). Uit de Wgr (§ 7. Financiën, artikel 34-35) volgt dat het algemeen bestuur wijzigingen van de begroting vaststelt. Hiertoe biedt het dagelijks bestuur deze rapportage aan voor de vergadering van het algemeen bestuur van 12 oktober 2023. De gemeenteraden kunnen op de begrotingswijziging hun zienswijze geven. Hiertoe ontvangen de gemeenten na de vergadering van het dagelijks bestuur van 21 september de begrotingswijziging als onderdeel van de Bestuursrapportage najaar 2023. Vervolgens kan het algemeen bestuur op 7 december 2023 de begrotingswijziging vaststellen. 2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave ........................................................................................................................................... 2 Inleiding ..................................................................................................................................................... 3 1.

Beleidsbegroting ................................................................................................................................. 4 1.1 Agenda publieke gezondheid ............................................................................................................. 4 1.1.1 Uitvoering van de agenda publieke gezondheid ........................................................................ 4 1.2 Taken .................................................................................................................................................. 4 1.3 Middelen ............................................................................................................................................ 5 1.3.1 Versterking infectieziektebestrijding en pandemische paraatheid ............................................ 5 1.3.2 Indexering personeelslasten ...................................................................................................... 5 1.3.3 Indexering materiele kosten....................................................................................................... 6 2. Programma Gezondheid .....................................................................................................................

7 2.1 Financieel overzicht ............................................................................................................................ 7 2.2 Toelichting significante afwijkingen per taakveld .............................................................................. 7 2.2.1 Jeugdgezondheidszorg ............................................................................................................... 7 2.2.2 Infectieziektebestrijding ............................................................................................................. 9 2.2.3 Versterken gezondheid en veiligheid kwetsbare inwoners ...................................................... 11 2.2.4 Onderzoek, beleid en preventie ............................................................................................... 13 2.2.5 Toezicht houden ....................................................................................................................... 14 3. Programma Service en Samenwerking .............................................................................................. 15 3.1 Financieel overzicht .......................................................................................................................... 15 3.2 Toelichting programma Service en Samenwerking .......................................................................... 15 4.

Extra taken ....................................................................................................................................... 15 4.1 COVID-19 .......................................................................................................................................... 15 4.2 HPV 18+ ............................................................................................................................................ 17 4.3 Opvang en zorg ontheemden Oekraïne ........................................................................................... 17 5. Overhead en overige baten en lasten ............................................................................................... 17 5.1 Prognose Overhead / Algemene baten en lasten ............................................................................ 17 5.2 Mutatie reserves .............................................................................................................................. 18 5.3 Investeringen .................................................................................................................................... 18 6. Begrotingswijziging ...........................................................................................................................

18 6.1 Wijziging van de vastgestelde begroting .......................................................................................... 18 Bijlage 1: Het instrument Bestuursrapportage .......................................................................................... 19 Bijlage 2: Begrotingswijziging ................................................................................................................... 20 3 Inleiding Voor u ligt de Bestuursrapportage najaar 2023 van GGD IJsselland. Deze bestuursrapportage beschrijft de stand van zaken, de inhoudelijke en financiële ontwikkelingen ten opzichte van de Programmabegroting 2023, die in juni 2022 is vastgesteld door het algemeen bestuur. Daarmee beoogt deze bestuursrapportage de begroting financieel en beleidsmatig bij te stellen naar aanleiding van actuele ontwikkelingen en de verwachte realisatie in 2023. Algemeen financieel beeld Voor het exploitatiejaar 2023 wordt een negatief saldo van € 50k verwacht. De toelichting op het saldo is in deze Bestuursrapportage najaar 2023 uitgewerkt op basis van de onderdelen uit de Programmabegroting 2023. Alleen significante afwijkingen worden toegelicht. Het grootste deel van de afwijkingen betreft hogere personeelslasten, zoals al voorzien in de Bestuursrapportage voorjaar 2023.

Door de vastgestelde begrotingswijziging 2023/1 en extra incidentele inkomsten is de GGD in staat de personele meerkosten als gevolg van de CAO stijging 2023 en HR21 grotendeels binnen de begroting op te vangen. De begroting van GGD IJsselland stijgt van € 31,0 miljoen naar € 41,5 miljoen. De toename van € 10,5 miljoen wordt grotendeels verklaard door extra kosten als gevolg van COVID-19. Dit bedrag wordt volledig door het Rijk vergoed. Het verwachte resultaat is als volgt opgebouwd: Programma Resultaat Ten laste van exploitatie gezondheid Voor- of nadeel (*€ 1,000) (*€ 1,000) Programma gezondheid 55 55 V Programma Service & Samenwerking 0 0 Overhead -105 -105 N Onvoorzien 0 0 Totalen -50 -50 N 4 1. Beleidsbegroting 1.1 Agenda publieke gezondheid 1.1.1 Uitvoering van de agenda publieke gezondheid De nieuwe bestuurlijke agenda Gezond samen leven is 12 april 2023 vastgesteld door het algemeen bestuur. GGD IJsselland werkt met het gelijknamige programma aan realisatie van de bestuurlijke agenda in vijf programmalijnen:  Gezonde sociale basis  Gezond en kansrijk opgroeien  Mentale gezondheid  Gezonde en duurzame leefomgeving  Gezond ouder worden. Tot begin september is prioriteit gegeven aan het ondersteunen van gemeenten in het vormgeven van lokale aanpakken die voortkomen uit het Gezond en actief leven akkoord en het vormgeven van de vijf ketenaanpakken leefstijl.

De activiteiten voor de periode 2023-2024 worden in het najaar aan het bestuur voorgelegd. Het uitvoeren van de agenda gebeurt binnen de bestaande financiële kaders. Actualiseren van de Programmabegroting 2023 is voor dit onderwerp dan ook niet nodig. 1.2 Taken De Bestuursrapportage najaar 2023 gaat uit van de taken en diensten zoals verwekt in Programmabegroting 2023. Daarnaast worden in deze rapportage de inkomsten en uitgaven uit kortlopende projecten verwerkt, voor zover die nog niet in de programmabegroting waren opgenomen. Ook wordt de exploitatie van 2023, net als voorgaande jaren, sterk beïnvloed door de extra taken die de GGD uitvoert. Naast COVID-19, dat nader is toegelicht in paragraaf 4.1, hebben we dit jaar ook nog enkele andere extra taken gekregen. Hieronder volgt een toelichting op die taken. In hoofdstuk 4 worden deze extra taken financieel belicht. HPV 18+ De medewerkers van het Covid-programma hebben het eerste deel van de HPV 18+ vaccinatiecampagne uitgevoerd. Ruim 1,3 miljoen jongvolwassenen tussen de 18 en 27 jaar kregen begin dit jaar een uitnodiging voor een HPV-vaccinatie. Ze hebben de prikken eerder niet of slechts gedeeltelijk gehaald. De vaccinatie beschermt tegen het humaan papillomavirus, dat kanker in de mond- en keelholte, bij de penis, anus, vagina, schaamlippen en baarmoederhals kan veroorzaken.

In IJsselland hebben ongeveer 40.000 jongvolwassenen een uitnodiging gekregen. Zij konden zich met of zonder afspraak laten vaccineren op een van onze vaccinaƟelocaƟes in de regio. Tot nu toe heeŌ ongeveer 20% dit gedaan. Het komende half jaar kunnen de jongvolwassenen hun tweede (en laatste) prik halen. Dit wordt ook door het ProjecƩeam Covid Vaccineren uitgevoerd. Voor de financiering van deze HPV-inhaalcampagne is apart budget ter beschikking gesteld door het ministerie van VWS. Opvang en zorg ontheemden Oekraïne Ook in 2023 leveren wij een bijdrage aan de hulp en zorg aan ontheemden uit Oekraïne. Voor gemaakte kosten kunnen we terugvallen op verschillende regelingen. Kosten die we maken voor bijvoorbeeld technische hygiëne- inspecties van opvanglocaties, crisiscoördinatie en inzet van tolken, declareren wij bij Veiligheidsregio IJsselland op basis van het ministeriële regeling Bekostigingsbesluit eerste opvang ontheemden Oekraïne door

5 veiligheidsregio’s. De veiligheidsregio coördineert deze aanvraag vanwege hun coördinerende rol bij de eerste opvang. Daarnaast stelt het Rijk opnieuw extra middelen beschikbaar voor in 2023 aan Oekraïense ontheemden geleverde zorg, op grond van de Jeugdwet, Wmo en de Wpg. Van GGD GHOR Nederland hebben wij onlangs begrepen dat gemeenten hiervoor tegen het einde van het jaar een vergoeding krijgen volgens een vooraf met de VNG afgesproken verdeelsleutel. De compensatie is bedoeld voor de bekostiging van: • Jeugdzorg (geïndiceerd en preventieve jeugdzorg) • Wmo-zorg en -hulpmiddelen • Basistakenpakket jeugdgezondheidszorg • Prenatale huisbezoeken • Het Rijksvaccinatieprogramma Laatstgenoemde drie taken voeren wij voor de gemeenten uit. Voor dezelfde taken hebben wij in december 2022, op basis van de toen geldende regeling, een deel van het macrobudget van gemeenten verkregen. Omdat we in 2022 een deel van de registreerde Oekraïense kinderen nog niet in zorg hadden en dus voor deze kinderen nog geen kosten hadden gemaakt, hebben we een post ‘nog te betalen’ op de balans opgenomen. De overgebleven gelden uit 2022 gebruiken wij voor de uitvoering van de taken in 2023. Vooralsnog hebben wij geen beroep hoeven doen op het beschikbare budget bij gemeenten voor de hulp en zorg aan ontheemden Oekraïne. Dit verzoek kan nog komen.

Monkeypox De verwachting is dat er in 2023 geen kosten gemaakt worden vanwege werkzaamheden in het kader van Monkeypox. Mocht dat nog wel het geval zijn, dan kunnen we een beroep doen op een meerkostenregeling. 1.3 Middelen 1.3.1 Versterking infectieziektebestrijding en pandemische paraatheid GGD IJsselland heeft de uitgangspunten uit de beleidsagenda ‘Versterking Infectieziektebestrijding en pandemische paraatheid aangegrepen om een visie op infectieziekten ten aanzien van preventie en bestrijding te formuleren. Deze is verwoord in de ‘Visie infectieziektebestrijding 2023-2026 GGD IJsselland’. Hoofddoel van de infecƟeziektebestrijding is bescherming van de gezondheid van inwoners van de regio IJsselland. Dit doen we door: het voorkomen en Ɵjdig signaleren van besmeƫngen door infecƟeverwekkers, inclusief bijzonder resistente micro-organismen (BMRO), het bestrijden van infecƟeziekten en het voorkomen van verdere verspreiding. Hierbij werken we samen met interne en externe professionals en netwerkpartners. Om te kunnen voldoen aan de beleidsopgave heeft het Ministerie van VWS subsidie, ook wel bekend als de VIP gelden, beschikbaar gesteld voor 2023 en 2024. In paragraaf 1.1.1.1 gaan we nader in op wat we doen met deze subsidiegelden en hoe we deze verwerken in de begrotingswijziging 2023/2.

1.3.2 Indexering personeelslasten Op 6 april 2023 is een nieuwe Cao Samenwerkende Gemeentelijke Organisaties (cao SGO) afgesloten. De afspraken over onder andere salaris, thuiswerkvergoeding, verlof en arbeidsongeschiktheid hebben betrekking op het jaar 2023. In de nieuwe cao is een salarisontwikkeling afgesproken van eerst per 2 januari 2023 € 240 bruto gevolgd door 2%. In de Programmabegroting 2023 is rekening gehouden met 2% loonindexatie. De in de cao 6 afgesproken loonontwikkeling komt uit op een gemiddelde indexatie van 9,73%. Dit betekent een structureel verschil van 7,73% tussen de begrote en de werkelijke loonkosten. De indexering van de personeelslasten past niet binnen de begroting van GGD IJsselland en daarom hebben we de begroting 2023 dan ook in het voorjaar 2023 geactualiseerd met een begrotingswijziging van € 1.303.000 op de gemeentelijke bijdrage. De totale mutatie verwerken we structureel in de Programmabegroting 2024. 1.3.3 Indexering materiele kosten In de Programmabegroting 2023 zijn de materiele kosten geïndexeerd met 1,5%. Zoals ook in de Kadernota 2024 gemeld zien we dat, in tegenstelling tot andere jaren, de indexering voor 2022 en 2023 ver van de werkelijkheid is komen te staan.

Uit onderstaande tabel blijkt dat in de Programmabegroting 2022 en 2023 een prijsindexering van 1,50% is toegepast, maar dat de werkelijke indexering over het jaar 2022 uitkomt op 4,10% en de voorlopige index 2023 geschat wordt op 5,90%. Dit betekent dat er, zonder correctie van de begroting 2023, een verschil van zeker 7,00% ontstaat. De begroting van GGD IJsselland is dan ook in het voorjaar 2023 geactualiseerd. Begroting Begroot Werkelijk Ruimte 2022 1,50% 4,10% 2,60% 2023 1,50% 5,90%* * Meicirculaire 2023 BZK Hoewel de prijzen op de energiemarkt ten op zichtte van 2022 zijn gedaald, gaat het nog steeds om prijzen die sterker zijn gestegen dan de 4,10% van 2022 en de 5,90% van 2023. Ondanks de energiebesparende maatregelen voorzien wij dan ook een overschrijding van de energiekosten vanwege de gestegen tarieven. De correctie op de prijsindex en de voorziene toegenomen energielasten is totaal € 467.000 waarvan € 338.000 betrekking heeft op de gemeentelijke bijdrage. De begroting van GGD IJsselland is hierop in het voorjaar 2023 aangepast. De totale mutatie verwerken we structureel in de Programmabegroting 2024. 7 2. Programma Gezondheid 2.1 Financieel overzicht In Bijlage 2 zijn de wijzigingen in het vastgestelde format voor een begrotingswijziging verwerkt.

2.2 Toelichting significante afwijkingen per taakveld 2.2.1 Jeugdgezondheidszorg 2.2.1.1 Financiën Verwacht resultaat: € 106.000 voordelig Voor Jeugdgezondheidszorg wordt een voordelig saldo van € 106.000 verwacht. Er is enerzijds sprake van hogere inkomsten bij met name HPV 18- en anderzijds een overschrijding van huisvestingskosten door een (boekhoudkundige) verschuiving van huurkosten naar JGZ. 2.2.1.2 Ontwikkelingen 2.2.1.3 JGZ locatie van de toekomst Om onze preventieve taak goed uit te kunnen voeren en goed aan te blijven sluiten bij ouders en jongeren voor de doelgroepen 0-18 jaar, is het van belang om zowel onze fysieke locaties als onze digitale dienstverlening door Programma Gezondheid Resultaat Ten laste van exploitatie gezondheid Voor- of nadeel (*€ 1,000) (*€ 1,000) Basisproducten Jeugdgezondheidszorg 106 106 V Infectieziektebestrijding algemeen 54 54 V TBC-bestrijding -9 -9 N Seksuele gezondheid 0 0 Milieu & Gezondheid -29 -29 N Toezicht kinderopvang -49 -49 N Toezicht WMO -19 -19 N Beleid & Onderzoek 54 54 V OGGZ -54 -54 N Hygiënische probleemhuishoudens 36 36 V Forensische geneeskunde 35 35 V PGA's -1 -1 N Aanvullende activiteiten Reizigersadvisering -69 -69 N Totalen 55 55 V Jeugdgezondheidszorg Resultaat Ten laste van exploitatie gezondheid Voor- of nadeel (*€ 1,000) (*€ 1,000) Jeugdgezondheidszorg 106 106 V Totaal Jeugdgezondheidszorg 106 106 8 te

ontwikkelen. Het gaat hierbij om het creëren van laagdrempelige en aantrekkelijke uitnodigende lokale voorzieningen, ondersteunend aan de behoeften van de huidige groepen van ouders en kinderen, waarbij ouders en kinderen zelf de regie hebben. Gepland was om in de loop van 2023 een plan te ontwikkelen met betrekking tot de JGZ-locatie van de toekomst. In verband met een gebrek aan capaciteit hiervoor binnen de staf JGZ is dit vertraagd en werken we naar verwachting dit plan eind 2023 begin 2024 uit. Zodra het plan er ligt wordt het voorgelegd aan het algemeen bestuur. 2.2.1.4 Doorontwikkeling digitale dienstverlening Binnen jeugdgezondheidszorg is het (door)ontwikkelen van digitale dienstverlening een belangrijk thema. Hierbij gaat het om digitale innovaties, zoals de implementatie van het Ouderdossier, de verdere integratie van de vragenlijstenmodule ‘Jij en je Gezondheid’ op het voortgezet onderwijs en de landelijke implementatie van de Groeigids app. Een van de basiselementen voor de digitale dienstverlening is het digitale kinddossier. In 2024 moet deze opnieuw worden aanbesteed. Het proces hiervoor is inmiddels opgestart. De kosten die we hiervoor in 2023 maken, kunnen we dekken binnen de bestaande begroting.

2.2.1.5 Gelijke kansen voor alle kinderen in IJsselland Naast het veilig en gezond opgroeien willen we ook dat alle kinderen in IJsselland gelijke kansen krijgen en willen we blijvend goed aansluiten bij ouders, jongeren én in de keten. Wij zien nu echter tussen gemeenten verschillen in het aanbod, voor wat betreft de aanvullende producten, ontstaan. Dit doet geen recht aan recht kansengelijkheid voor ouders en kinderen. De bedoeling was om in 2023 met een voorstel te komen voor het (mogelijk) aanpassen van het basispakket met bewezen interventies te komen, zoals door Voorzorg, MAZL et cetera. Helaas heeft ook hier een gebrek aan capaciteit binnen de staf JGZ gezorgd voor vertraging en is de verwachting dat het voorstel in 2024 bestuurlijk kan worden geagendeerd. 2.2.1.6 Waardeoverdracht pensioen JGZ 0-4 Er zijn diverse overgangen van onderneming geweest (2011, 2013, 2014 en 2017) betreffende jeugdgezondheidszorg 0-4 jaar van de thuiszorgorganisaties naar GGD IJsselland. In het destijds afgesloten sociaal convenant staat de afspraak dat een collectieve overdracht van pensioen plaatsvindt, zodra dit mogelijk is vanwege de vereiste dekkingsgraad van het pensioenfonds. Begin dit jaar hebben we een brief van het ABP gekregen, waarin staat dat ze de overdracht kunnen voorbereiden en dat dit gepaard kan gaan met kosten.

Het gaat hierbij om de bijbetaling voor de inkoop van het pensioen. Dit is nodig als de waarde die pensioenfonds PFZW meegeeft onvoldoende is om de waarde af te dekken die pensioenfonds ABP nodig heeft. Er is indertijd bij de overgangen van onderneming geen reservering gedaan voor eventuele kosten voor deze collectieve overdracht omdat deze destijds als nihil waren ingeschat. Op dit moment wordt geïnventariseerd welke medewerkers, nog werkzaam bij GGD IJsselland, daadwerkelijk gebruik willen maken van waardeoverdracht van het pensioen. Het is nog niet te voorzien welke kosten gepaard gaan met de waardeoverdracht van het pensioen. Gelet op de doorlooptijd tot nu toe en de nog te doorlopen stappen, is de verwachting dat eventuele kosten niet meer in 2023 volgen. 2.2.1.7 Maternale griepvaccinatie De Gezondheidsraad heeft in 2021 geadviseerd om vrouwen die 22 weken of langer zwanger zijn uit te nodigen voor een griepvaccinatie. De griepprik verkleint de kans om griep te krijgen en om ernstig ziek te worden van de griep. Daarnaast hebben pasgeboren baby`s een hoger risico op ernstiger beloop van griep zoals ziekenhuisopname.

In samenspraak met de betrokken beroepsgroepen heeft het RIVM geadviseerd om voor de uitvoering van de maternale griepvaccinatie van gezonde zwangere vrouwen de voorlichting te beleggen bij de verloskundige zorgverleners en de toediening van de vaccinatie te beleggen bij de JGZ. Hiermee wordt aangesloten bij de structuur voor de maternale kinkhoestvaccinatie. De staatssecretaris heeft dat advies 9 overgenomen en heeft inmiddels het besluit genomen dat de JGZ vanaf 15 oktober 2023 de maternale griepvaccinatie uit gaat voeren in plaats van de huisarts. De financiële consequenties voor het opzetten van deskundigheidsbevordering, communicatiematerialen, extra benodigde vaccins en kosten voor vaccineren zijn in kaart gebracht en opgenomen in een additionele RIVM offerte richting VWS en zijn goedgekeurd. We zijn echter nog in afwachting van definitieve afspraken over de financiering. We gaan er vanuit dat we deze taak budgettair neutraal kunnen uitvoeren en hebben de kosten en opbrengsten dan ook als zodanig administratief verwerkt in de begrotingswijziging.

2.2.1.8 Kerngegevens Dienstverlening Aantallen 2022 Aantallen 2023 (halfjaar) % 2023 (streefgetal 50%) In beeld 0-18 jaar Extra contacten 0-18 jaar Aantal consultatiebureaus 110.717 50.755 28 110.327 26.231 28 52% 2.2.2 Infectieziektebestrijding 2.2.2.1 Financiën Verwacht resultaat: € 24.000 nadelig Reizigerszorg sluit naar verwachting af met een negatief resultaat van € 69.000. Tot het jaar 2022 konden negatieve resultaten als gevolg van wegvallende inkomsten via de meerkosten corona bij het ministerie van VWS worden gedeclareerd. Vanaf 2022 kan dat niet meer. De spreekuren worden weer drukker, maar de omzet is nog niet op het oude niveau van voor de COVID 19 crisis. De overschrijding wordt veroorzaakt door hogere personele kosten als gevolg van de CAO ontwikkeling in 2023 en verlies aan omzet als gevolg van personele wisselingen binnen het team. Bij Infectieziektebestrijding is sprake van een incidentele meevaller. 10 2.2.2.2 Ontwikkelingen 2.2.2.3 Versterking infectieziektebestrijding en pandemische paraatheid GGD IJsselland heeft de ambitie bekend te willen staan als hét kenniscentrum voor het voorkomen en bestrijden van infectieziekten in IJsselland, laagdrempelig bereikbaar en breed deskundig. Vanuit de hernieuwde visie op infectieziektebestrijding is een opdracht geformuleerd voor het programma VIP (versterking infectieziektebestrijding en pandemische paraatheid).

Doel is dat GGD IJsselland voldoende geëquipeerd is om haar rol op het gebied van infectieziektebestrijding kwalitatief goed uit te voeren. Ook om daarmee goed voorbereid te zijn op een mogelijke lauwe en warme fase bij een infectieziekte-uitbraak met (potentieel) landelijke impact. De eerste stappen die zijn gezet zijn het aantrekken van nieuwe professionals die tezamen met de huidige professionals een verbreding én uitbreiding vormen. Het gaat dan om een beleidsmedewerker, communicatie adviseur en een opleidingsadviseur. Tevens is er een projectleider aangetrokken die het VIP-team aanstuurt. Daarnaast is er een epidemioloog aangetrokken die recent haar opleiding heeft afgerond binnen GGD IJsselland. Op het gebied van leren en ontwikkelen is een opleidingscoördinator aangetrokken voor het opstellen van een meerjarig opleidings- en ontwikkelplan waarbinnen de expertise van infectieziektebestrijding centraal staat. Tevens wordt geïnvesteerd in het opleiden van medewerkers binnen infectieziektebestrijding. Er zijn vier collega’s die zijn gestart óf binnenkort gaan starten met een specialisatie opleiding. De verleende uitkering met betrekking tot VIP is verleend in de loop van 2023. Hierbij is sprake van een terugbetalingsverplichting wanneer middelen niet worden ingezet. Naar verwachting worden in 2023 niet alle middelen volledig ingezet.

2.2.2.4 Screening asielzoekers op infectie TBC In het tweede kwartaal 2023 zou gestart worden met de screening van immigranten ongeacht de leeftijd op een tuberculose infectie. Dit in plaats van de screening op de ziekte tuberculose. Ook was het plan vanaf medio 2023 te starten met het screenen van asielzoekers onder 12 jaar op tuberculose infectie. Momenteel loopt de voorbereidingsfase nog voor de screeningen. Zo dient eerst iTBC landelijk geïmplementeerd te zijn. De screening van asielzoekers gaat het COA vergoeden. Over de bekostiging van de immigranten is nog geen duidelijk. Vooralsnog komt dat voor rekening van de immigrant zelf. Infectieziektebestrijding Resultaat Ten laste van exploitatie gezondheid Voor- of nadeel (*€ 1,000) (*€ 1,000) Infectieziektebestrijding algemeen 54 54 V TBC-bestrijding -9 -9 N Seksuele gezondheid 0 0 Subtotaal 45 45 V Aanvullende activiteiten Reizigersadvisering -69 -69 N Subtotaal -69 -69 N Totaal infectieziektebestrijding -24 -24 N 11 2.2.2.5 Aanvullende Seksuele Gezondheid In de voorjaarsberap hebben we gemeld dat de minister van VWS opdracht heeft gegeven tot het uitvoeren van een toekomstverkenning. Het doel van de toekomstverkenning was om de positionering van de ASG-regeling binnen het zorgstelsel te bezien en problemen te adresseren.

Het ministerie heeft besloten de huidige financiering in tact te laten en deze als een landelijke SPUK bij het RIVM te beleggen. 2.2.2.6 Kerngegevens De fluctuatie in aantallen consulten TBC en patiënten met tuberculose infectie is volledig toe te schrijven aan COVID-19. Net als het aantal inspecties tatoeage- en piercingshops. Ook de stijging in het aantal consulten reizigerszorg kan niet los worden gezien van COVID-19. Dienstverlening Aantallen 2022 Aantallen 2023 (halfjaar) % 2023 (streefgetal 50%) Inspecties tatoeage- en piercingshops 38 32 84% Meldingen infectieziekten/meldingsplichtig: Meldingen over locaties met infectieziekterisico voor publieke gezondheid/meldingsplichtig: Telefonisch vragen over infectieziekten: 274 222 498 142 95 296 52% 43% 59% Consulten seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) Gevonden soa (vindpercentage) 3.684 26,9% 1.874 26,5% 51% Consulten reizigerszorg 7.176 14.706 205% Consulten TBC Patiënten TBC Patiënten met tuberculose infectie 275 14 26 183 8 24 67% 57% 92% 2.2.3 Versterken gezondheid en veiligheid kwetsbare inwoners 2.2.3.1 Financiën Verwacht resultaat: € 17.000 voordelig Hogere personeelskosten als gevolg van de CAO ontwikkeling in 2023 leidt tot tegenvallers bij Beleid en secretariaat OGGZ.

Deze worden opgevangen door een verwachte lagere personele inzet bij Hygiënische probleemhuishoudens en een incidentele meevaller bij Forensische geneeskunde. 12 2.2.3.2 Ontwikkelingen 2.2.3.3 Doordecentralisatie Beschermd Wonen In de maanden januari tot en met augustus is er veel afstemming geweest met de acht gemeenten over de doordecentralisatie op de onderdelen inhoud en personeel. Het bestuurlijk besluit van 2022 wordt mogelijk herzien. Hierover komt in het najaar van 2023 meer duidelijkheid. Indien dit het geval is, heeft dat invloed op de begroting 2024, die in 2022 is goedgekeurd. Het woonplaatsbeginsel en het objectief verdeelmodel zijn officieel uitgesteld tot 2025. In 2023 voeren we deze taak uit op basis van een dienstverleningsovereenkomst waarmee in de begroting 2023 rekening is gehouden. 2.2.3.4 Verbetering van de zorgaanpak en het aanbieden van handelingsperspectief aan de politie (inzet bij de politie vanuit de piketdienst) Inzet vanuit team VIA in de vorm van een piketdienst is voor de politie noodzakelijk om passende zorg te bieden en onnodig politie inzet te voorkomen. De kosten voor deze piketdienst bedragen structureel circa € 30.000,-. Team VIA is nog steeds in afwachting van instemming op het voorstel met financiële dekking door centrumgemeente Zwolle.

2.2.3.5 Forensische geneeskunde Landelijk worden gesprekken met de politie gevoerd, waarbij de politie heeft aangegeven dat zij op het niveau van de politieregio gaan contracteren. In Kring Oost Nederland verband is en wordt door een projectgroep uitvoering gegeven aan het gezamenlijk routeplan om te komen tot een toekomstbestendige forensische geneeskunde waarin vijf GGD-en nauw samenwerken. Momenteel loopt er een pilot waarin de vijf GGD’en een gezamenlijk dienstrooster hanteren en het personeel in vier werkgebieden de verrichtingen uitvoeren. Verder is een landelijk onderhandelteam vanuit de GGD’en bezig met de politie te komen tot een Landelijke samenwerkingsovereenkomst en regionale uitvoeringsovereenkomsten FME (forensisch medische expertise). Daarbij moeten tegelijkertijd overbruggingsafspraken met de politie over de MAZ (medische arrestantenzorg) gemaakt worden.

2.2.3.6 Kerngegevens Dienstverlening Aantallen 2022 Aantallen 2023 (halfjaar) % 2023 (streefgetal 50%) Meldingen team VIA Meldingen team Zwerfjongeren Meldingen team hygiënische probleemhuishoudens Meldingen team VIA – verplichte GGZ 570 137 92 31 307 59 46 17 54% 43% 50% 55% Meldingen Meldpunt Centrale Toegang - maatschappelijke opvang 385 193 50% Versterken gezondheid en veiligheid kwetsbare inwoners Resultaat Ten laste van exploitatie gezondheid Voor- of nadeel (*€ 1,000) (*€ 1,000) Beleid en secretariaat OGGZ -54 -54 N Hygiënische probleemhuishoudens 36 36 V Forensische geneeskunde 35 35 V Gezondheidsvoorlichting statushouders 0 0 Totaal versterken gezonheid en veiligheid kwetsbare inwoners 17 17 V 13 Meldingen Centrale Toegang – beschermd wonen Meldingen Centrale Toegang – toegekende aanvragen beschermd wonen 1.458 757 765 350 52% 46% Lijkschouwingen Letselrapportages Arrestantenzorg: medische zorg bij bezoek Arrestantezorg: telefonisch zorgadvies 585 315 1.048 237 222 147 568 140 38% 47% 54% 59% Voorlichtingen aan statushouders in het kader van hun inburgeringstraject Voorlichtingen op asielzoekerscentra en ISK-scholen 30 50 12 25 40% 50% Psychosociale hulpverlening 11 8 72% 2.2.4 Onderzoek, beleid en preventie 2.2.4.1 Financiën Verwacht resultaat: € 25.000 voordelig Binnen het team Milieu en Gezondheid is als gevolg van verzuim sprake van een lager dan verwachte interne

doorbelasting van personele inzet. Het team Beleidsadvies en Onderzoek verwacht in 2023 een onderschrijding van de personeelskosten. 2.2.4.2 Toename verzoek om advies bij Milieu en Gezondheid De invoering van de nieuwe Omgevingswet is zoals eerder gemeld uitgesteld naar 1 januari 2024. Er wordt in toenemende mate een beroep gedaan op de inzet van team milieu en gezondheid. Dit vraagt met enige regelmaat afstemming over de adviesaanvragen in relatie tot de beschikbare formatie, die vanwege verzuim niet volledig op orde is. Vanwege een gebrek aan capaciteit is ook de notitie over wat de Omgevingswet betekent voor de inzet van de GGD nog niet tot stand gekomen. 2.2.4.3 Kerngegevens Dienstverlening Aantallen 2022 Aantallen 2023 (halfjaar) % 2023 (‘streefgetal’ 50%) Adviezen over beleid o.a. corona, gezondheid, jeugd, leefomgeving, positieve gezondheid, wmo, ouderen, armoede, participatie, laaggeletterdheid. Gezondheidsbevordering. Coördinatie van en deelname aan: lokale- en regionale gezondheidsprogramma’s en projecten. Onderzoek naar gezondheidsmonitor (kinderen, jeugd, (jong) volwassenen en ouderen), kwantitatief en kwalitatief onderzoek naar de impact van corona op de samenleving, verdiepende onderzoeken en onderzoek op vraag van gemeenten. Belangrijke thema’s in het eerste halfjaar zijn overlast door industrie, windturbines en bodemverontreiniging.

Totaal aantal meldingen en adviezen Milieu & Gezondheid 189 99 52% Onderoek, beleid en preventie Resultaat Ten laste van exploitatie gezondheid Voor- of nadeel (*€ 1,000) (*€ 1,000) Advisering en ondersteuning lokaal en regionaal gezondheidsbeleid en regionale samenwerking 54 54 V Milieu & Gezondheid -29 -29 N totaal Onderzoek, beleid en preventie 25 25 N 14 2.2.5 Toezicht houden 2.2.5.1 Financiën Verwacht resultaat: € 68.000 nadelig Binnen het team Toezicht Kinderopvang is sprake van een toename van de werkzaamheden. De toename van werkzaamheden vertaalt zich in extra opbrengsten ad. € 218k. De overschrijding van het totale budget wordt veroorzaakt door hogere personeelskosten als gevolg van de CAO ontwikkeling in 2023, welke niet volledig zijn vertaald in de tarieven 2023. De overschrijding van het budget bij het team Toezicht WMO wordt veroorzaakt door hogere personeelskosten als gevolg van de CAO ontwikkeling in 2023. 2.2.5.2 Ontwikkelingen 2.2.5.3 Kerngegevens Bij team Toezicht kinderopvang is sprake van enige onderbezetting, vandaar dat de aantallen inspecties, behalve bij gastouders, enigszins achterblijven in vergelijking met 2022. Daarnaast gaat veel van de beschikbare capaciteit uit naar het uitvoeren van inspecties gastouders. De wettelijke norm hiervoor is namelijk van 5% verhoogd naar 50%.

Bij Toezicht WMO komen er, ondanks herhaaldelijke oproepen, weinig signaalgestuurde opdrachten vanuit de gemeenten binnen. De onbenutte beschikbare capaciteit voor signaalgestuurde opdrachten wordt ingezet op het doen van proactief onderzoek, vandaar dat hier een toename zichtbaar is. Dat het aantal calamiteitenmeldingen toeneemt, wijst erop dat de aanbieders zich meer bewust zijn van de meldplicht die zij hebben vanuit de wet Wmo. Dienstverlening Aantallen 2022 Aantallen 2023 (halfjaar) % 2023 (streefgetal 50%) Inspecties kinderdagverblijven Inspecties buitenschoolse opvang Inspecties gastouderbureaus Inspecties gastouders 425 385 29 462 177 123 12 341 42% 32% 41% 74% Proactief toezicht Signaaltoezicht Calamiteitentoezicht 13 23 18 11 4 20 85% 17% 111% Toezicht houden Resultaat Ten laste van exploitatie gezondheid Voor- of nadeel (*€ 1,000) (*€ 1,000) Basisproducten Toezicht Kinderopvang -49 -49 N Aanvullende activiteiten Toezicht WMO -19 -19 N Totaal toezicht houden -68 -68 N 15 3. Programma Service en Samenwerking 3.1 Financieel overzicht In Bijlage 2 zijn de wijzigingen in het vastgestelde format voor een begrotingswijziging verwerkt. 3.2 Toelichting programma Service en Samenwerking Binnen het programma Service en Samenwerking wordt geen afwijking voorzien van de begrote opbrengsten en uitgaven. 4.

Extra taken 4.1 COVID-19 Aanpassing opdracht COVID-19 In oktober 2022 gaf de minister van VWS alle GGD’en de opdracht om de covidbestrijding tot en met juni 2023 voort te zetten. Door het gunstige epidemiologisch beeld zijn er door de minister begin dit jaar een aantal aanpassingen gedaan, zoals:  Geen nieuwe grootschalige vaccinatieronde in het voorjaar van 2023. Wel moest er tot en met 30 juni een maximumcapaciteit van landelijk 10.000 vaccinaties per week in stand worden gehouden om burgers de mogelijkheid te blijven geven een basis- en/of herhaalvaccinatie te halen. Hierbij benadrukte de minister het belang om fijnmazige activiteiten uit te blijven voeren om het informatie- en vaccinatieaanbod op lokaal niveau te behouden.  Stoppen met het (zelf)test- en isolatieadvies voor het algemene publiek per 17 maart met als gevolg de sluiting van alle testlocaties.  Het afschalen van de taken van Bron- en Contactonderzoek (BCO). Gevolgen bij uitvoering door GGD IJsselland Door bovenstaande aanpassingen is er bij het Covid-programma de afgelopen maanden veel personeel afgeschaald. Zo zijn in april de BCO taken bij Infectieziektebestrijding (IZB) belegd en die van de Prof- en Publiekslijn (PPL) bij het Klantcontactcentrum (KCC).

Sinds 1 juli is het Covid-programma dan ook geen aparte organisatie meer, maar een projectteam (Projectteam Covid Vaccineren) onder verantwoording van team IZB. We zijn wel laagdrempelig en dichtbij blijven vaccineren, maar hebben daarbij ook goed naar de kosten gekeken. Zo hebben we van veel dichtbij locaties de huur opgezegd en zijn we gaan vaccineren op onze consultatiebureaus in de regio. Op de vaccinatielocaties worden niet alleen Covid-vaccinaties gezet, maar ook HPV-vaccinaties voor 18 t/m 26 jarigen. Daarnaast hebben we gekeken hoe we functies kunnen combineren, waardoor we minder personeel nodig hadden in deze rustige fase. Programma Service en Samenwerking Resultaat Ten laste van exploitatie gezondheid Voor- of nadeel (*€ 1,000) (*€ 1,000) Totaal Service en Samenwerking 0 0 16 Doordat veel test- en vaccinatielocaties ontmanteld en/of kleiner zijn geworden, hebben we afstand gedaan van veel materiaal. In eerste instantie is er binnen de GGD gekeken waar extra materiaal wenselijk was. Vervolgens is er gedoneerd aan gemeenten en aan de veiligheidsregio. De rest is verkocht aan personeel en wat overbleef aan een opkoper. De opbrengsten van de verkopen zijn terug gegaan naar het ministerie van VWS.

Alle Covid-uitgaven van GGD IJsselland tot en met 30 juni worden door het Ministerie van VWS vergoed uit de zogenaamde meerkostenregeling en komen dus niet ten laste van de deelnemende gemeenten. De totale uitgaven van GGD IJsselland voor Covid waren van 1 januari 2023 t/m 30 juni 2023 € 4,9 miljoen. Ongeveer 58% van deze kosten betreft personele kosten. Voor de activiteiten in de periode tussen 1 juli 2023 en 31 december 2023 is ons, gebaseerd op de Regeling specifieke uitkering COVID-10 vaccinatie, een specifieke uitkering van maximaal € 1.8 miljoen verleend. Meer specifiek is deze uitkering bestemd voor: • het toedienen van een COVID-19-vaccinatie conform de basiscapaciteit COVID- 19-vaccinatie; • het in stand houden van de daarvoor benodigde infrastructuur; • het zorg dragen voor infrastructuur voor het geval dat naar aanleiding van een advies van de Gezondheidsraad of het Outbreak Management Team Vaccinatie besloten wordt om een nieuwe vaccinatiecampagne te houden. Ook is voor het ministerie van VWS geïnventariseerd van welke doorlopende verplichtingen na 1 juli 2023 sprake is. Op welke wijze we deze kosten ad. € 37k kunnen declareren is op het moment van schrijven nog niet bekend. Vervallen A-status COVID-19 Op 16 juni is de zogeheten A-status van het Covid-19 virus komen te vervallen. Daarmee vervalt ook de meldingsplicht van positieve Covid-testen.

Dit betekent dat artsen en laboratoria positieve testen niet langer hoeven te melden bij de gemeentelijke gezondheidsdiensten. Ook zonder A-status van Covid-19 blijft het belangrijk de ontwikkeling van het virus en de druk op de zorg te volgen. Zo kan op tijd actie worden ondernomen bij een mogelijke nieuwe opleving en/of het onverhoopt ontstaan van nieuwe varianten. De monitoring van het virus gaat door, waarbij de rioolwatersurveillance en Infectieradar belangrijke instrumenten zijn voor het volgen van de circulatie van het virus. Najaarscampagne De minister van VWS heeft het advies van de Gezondheidsraad overgenomen en op 20 juli opdracht gegeven voor een najaarscampagne, die start in oktober. De nieuwe vaccinatieronde tegen Covid is voor iedereen die een hoger risico loopt om ernstig ziek te worden van Covid. Dat zijn mensen van 60 jaar en ouder en volwassenen en kinderen uit medische hoog risicogroepen (bijvoorbeeld mensen met een afweerstoornis) en volwassenen uit medische risicogroepen die jaarlijks een uitnodiging krijgen voor de griepprik. Ook zorgmedewerkers die direct contact hebben met patiënten krijgen de mogelijkheid een Covidvaccinatie te halen. Voor zwangere vrouwen is deze het hele jaar beschikbaar. Hiervoor is een subsidie aangevraagd ad. € 3.301k. GGD IJsselland is inmiddels gestart met de voorbereidingen van de najaarscampagne.

Ook hierbij blijft het uitgangspunt laagdrempelig en dichtbij. De Covidvaccinatie wordt dan ook in bijna iedere gemeente aangeboden en ook is er aandacht voor speciale doelgroepen, zoals bewoners van instellingen en niet mobiel thuiswonenden. De uitgaven voor de najaarscampagne worden dit keer anders gefinancierd, namelijk via een SPUK regeling. Voor 2023 zijn de verwachte kosten ad. € 10,1 miljoen lager dan in 2022 (€ 41,0 miljoen). Alle inzet voor corona is budgettair neutraal. 17 4.2 HPV 18+ De medewerkers van het Covid-programma hebben het eerste deel van de HPV 18+ vaccinatiecampagne uitgevoerd. In IJsselland hebben ongeveer 40.000 jongvolwassenen een uitnodiging gekregen. Zij konden zich met of zonder afspraak laten vaccineren op een van onze vaccinatielocaties in de regio. Om de bereikte doelgroep te maximaliseren is de looptijd van het programma verlengd tot 1 juli 2024. Voor de financiering van deze HPV- campagne is apart budget ter beschikking gesteld door het ministerie van VWS ad. € 462k. Een deel van het budget wordt in 2024 ingezet. 4.3 Opvang en zorg ontheemden Oekraïne In paragraaf 1.2 zijn de activiteiten van de GGD beschreven. De meerkosten die we maken voor reguliere taken zoals hygiënepreventie, infectieziektepreventie en infectieziektebestrijding declareren bij Veiligheidsregio IJsselland op basis van het ministeriële regeling besluit opvang ontheemden.

Voor de taken die JGZ uitvoert in 2022 hebben wij middelen ontvangen van de gemeenten. De overgebleven gelden uit 2022 gebruiken wij voor de uitvoering van de taken in 2023. Vooralsnog hebben wij geen beroep hoeven doen op het beschikbare budget bij gemeenten voor de hulp en zorg aan ontheemden Oekraïne. Dit verzoek kan nog komen. 5. Overhead en overige baten en lasten 5.1 Prognose Overhead / Algemene baten en lasten Per saldo is het resultaat van de overhead € 105.000 nadelig. De overhead is opgebouwd uit verschillende posten. De verwachte overschrijding ontstaat na saldering van diverse niet begrote voor- en nadelen. De belangrijkste verklaring voor het negatieve resultaat zijn: Ad 1) tijdelijke inhuur van teammanagers in verband met vacatures en ziekteverzuim, waarbij deels extra capaciteit is ingehuurd vanwege de regionale samenwerking binnen de forensische geneeskunde. Daarnaast extra externe inzet voor een projectleider ad. € 84.000. Ad 2) de huisvestingskosten vallen € 64.000 lager uit door een verschuiving van huisvestingskosten naar JGZ. Ad 3) de post automatisering valt hoger uit, met name door toenemende kosten licenties en contracten voor lijnverbindingen. Ad 4) enkele projecten zijn in 2023 goedgekeurd, waardoor extra overheaddekking ontstaat.

Ad 5) de overige personeelskosten vallen met name hoger uit door extra wervingskosten, hogere kosten ziekte- en re-integratie en advieskosten. Voor- of nadeel (* € 1.000) Hogere personeelskosten -158 N Lagere huisvestingskosten 64 V Hogere automatiseringskosten -45 N Extra dekking uit projecten 108 V Hogere overige personeelskosten -75 N Totaal -105 N Belangrijkste verklaringen resultaat overhead 18 5.2 Mutatie reserves In onderstaande overzicht is de verwachte mutatie van de reserve opgenomen. In de vastgestelde begroting is rekening gehouden met een storting in de onderhoudsreserve van € 51.000. In 2023 verwachten we voor € 31.000 aan de onderhoudsreserve te onttrekken wegens schilderwerkzaamheden. Stand van de reserve groot onderhoud gebouw o.b.v. jaarrekening 2022 267.702 Toevoegingen 2023 51.000 Prognose van onttrekking 31.000 Per saldo mutatie van de reserve groot onderhoud gebouw 2023 20.000 saldo reserve 287.702 5.3 Investeringen Voor 2023 worden de volgende investeringskredieten geraamd: Vervangen koelkasten € 23.000 Totaal investeringen 2023 € 23.000 Deze investeringen leiden tot afschrijvingskosten in het jaar na ingebruikname. 6. Begrotingswijziging 6.1 Wijziging van de vastgestelde begroting De totale omvang van de in het voorjaar 2023 vastgestelde gewijzigde begroting van de GGD is € 31,0 miljoen. In Bijlage 2 is de najaar begrotingswijziging van 2023 opgenomen.

Hierin is te zien dat begroting stijgt naar een totaal van € 41,5 miljoen. Dit is een stijging van € 10,5 miljoen. De stijging wordt bijna volledig veroorzaakt door de kosten voor COVID-19. Deze worden volledig door het Rijk vergoed. De stijging van de begroting wordt verklaard door: Bedragen * € 1.000 Mutatie Dekking Totaal vastgestelde begroting 31.017 1 Kosten Covid 10.082 Rijksbijdrage 2 Kosten Toezicht kinderopvang 218 Bijdrage gemeente 3 Kosten OGGZ (Beschermd Wonen) 96 Bijdrage gemeente 4 Kosten maternale griepvaccinatie 30 Overige inkomsten 5 Budgetoverschrijding 50 GGD Totaal aangepaste begroting 41.493 In Bijlage 2 zijn de wijzigingen in het vastgestelde format voor een begrotingswijziging verwerkt. 19 Bijlage 1: Het instrument Bestuursrapportage GGD IJsselland rapporteert twee keer per jaar aan het bestuur van de GGD over de uitvoering van zijn dienstverlening. De bestuursrapportage in het voorjaar informeert het bestuur over de voorgenomen activiteiten in het betreffende jaar en geeft aan in hoeverre de activiteiten uitgevoerd kunnen worden binnen de gestelde financiële kaders (de programmabegroting). Omdat de programmabegroting voor GGD IJsselland ruim voor aanvang van het boekjaar wordt vastgesteld, is bijstelling op actuele ontwikkelingen vaak noodzakelijk.

In de Bestuursrapportage voorjaar 2023 zijn de autonome ontwikkelingen, ontwikkelingen in het bestaande beleid en nieuwe ontwikkelingen geschetst. De bestuursrapportage in het najaar (het huidige document) geeft een tussenstand over uitgevoerde activiteiten en de uitwerking van de (bestuurlijke) ambities en opdrachten/gestelde doelen over de maanden januari tot en met augustus 2023. De Bestuursrapportage najaar 2023 is onderdeel van de planning- en control-cyclus van GGD IJsselland, zoals deze in onderstaand schema is weergegeven.

20 Bijlage 2: Begrotingswijziging Omschrijving (bedrag * € 1.000) Gewijzigde begroting (voorjaar) Wijzigng begroting (najaar) Na wijziging Omschrijving (bedrag * € 1.000) Gewijzigde begroting (voorjaar) Wijzigng begroting (najaar) Na wijziging Lasten Baten Programma Publieke gezondheid Programma Publieke gezondheid Reguliere taken 24.397 259 24.656 Bijdrage gemeente 16.277 314 16.591 Covid 0 10.082 10.082 Rijksbijdrage 961 10.082 11.043 Overige meerkosten 0 30 30 Overige inkomsten 7.159 30 7.189 subtotaal 24.397 10.371 34.768 subtotaal 24.397 10.426 34.823 Service en Samenwerken Service en Samenwerken Regiliere taken 199 0 199 Bijdrage gemeente 199 0 199 Overige inkomsten 0 0 0 subtotaal 199 0 199 subtotaal 199 0 199 Algemene lasten en dekkingsmiddelen Algemene lasten en dekkingsmiddelen Exploitatie kosten/overhead 6.218 105 6.323 Bijdrage gemeenten 6.421 0 6.421 Onvoorzien 152 0 152 Overige inkomsten 0 0 0 Resultaat kostenplaatsen 0 0 0 Opslagrisico/ziektevervanging 0 0 0 Storting reserve 51 0 51 Onttrekking reserve 0 0 0 Exploitatie resultaat 0 0 0 Exploitatieresultaat 0 50 50 subtotaal 6.421 105 6.526 subtotaal 6.421 50 6.471 Totaal 31.017 10.476 41.493 Totaal 31.017 10.476 41.493 www.ggdijsselland.nl