04C Bijl 2 reflectie resultaatgestuurd werken en bekostigen AEF

MEMO Regio West-Friesland Irene Niessen, partner bij AEF datum 8 juli 2021 onderwerp Reflectie resultaatgericht werken en bekostigen aan

dataclassificatie

II.1 - Intern\gedeeld

van

Inleiding De regio West-Friesland heeft, net als een aantal andere regio’s in de afgelopen jaren, resultaatgericht werken en bijbehorende bekostiging ingevoerd voor de jeugdhulp en Wmo. Bij resultaatgericht werken staat het te behalen resultaat centraal: er worden geen afspraken gemaakt over de te ondernemen activiteiten, maar over het te behalen resultaat. Om daarop aan te sluiten in financiering wordt de trajectprijs niet bepaald door het aantal uren dat is ingezet, maar krijgt een aanbieder voor een cliënt een vast bedrag dat vooraf is afgesproken. Afhankelijk van het type cliënt en bijbehorende behoefte is dat een bedrag per maand of een totaal bedrag voor het hele traject. Er kan uit een aantal arrangementen gekozen worden, met ieder een ander profiel en tarief. In de afgelopen jaren ben ik vanuit adviesbureau AEF op verschillende manieren betrokken geweest bij de ontwikkeling van vooral jeugdhulp en Wmo landelijk en in verschillende regio’s. Zo heb ik verschillende gemeenten en regio’s ondersteund bij het invoeren van resultaatgericht werken en bekostigen. Ook bij de regio West-Friesland ben ik de afgelopen jaren op verschillende manieren betrokken geweest. Bijvoorbeeld bij het opstellen van het Regionale Transitiearrangement jeugdhulp in 2013 en bij het ontwikkelen van de resultaatgerichte bekostiging.

In het traject van de evaluatie heb ik enkele keren als klankbord gefungeerd. De regio heeft mij gevraagd om op basis van mijn ervaringen met resultaatgericht werken en bekostigen en mijn ervaringen met de regio een reflectie te schrijven op het evaluatierapport dat is opgesteld ten behoeve van de volgende stappen in de vormgeving van het sociaal domein. In dit document reflecteer ik eerst kort op de werking van resultaatgericht werken en bekostigen in het algemeen, en daarna op de opgaven die de gemeenten in West-Friesland voor zich zien.

Resultaatgericht werken en bekostigen als veranderstrategie Een belangrijk uitgangspunt van resultaatgericht werken is dat het sociaal domein dusdanig complex is, dat het niet mogelijk is om een optimale uitvoering volledig te omschrijven aan de voorkant. Resultaatgerichte jeugdhulp onderkent dat contractering daarom altijd onvolledig is, en zet deze onvolledigheid in de contractering centraal door expliciet ruimte open te laten voor aanbieders om een geschikte uitvoering te kiezen. Door de onvolledige contractering is de systematiek zelf redelijk open. Hij kan daardoor gebruikt worden om verschillende doelen na te streven. Om de systematiek van resultaatgericht werken effectief te laten zijn, moet echter bepaald worden welke doelen het belangrijkst zijn. In de context van een transformatie zijn dat die doelen waarvan de verwachting is dat ze een domino-effect zullen hebben: als dat onderdeel van het lokale zorgstelsel verbetert, zorgt dat door het hele zorgstelsel heen voor verbetering. bezoekadres postadres

Maliebaan 16 Postbus 85198

3581 CN Utrecht 3508 AD Utrecht

telefoon website

+ 31 30 236 30 30 www.aef.nl

pagina 1/5

Voorbeeld Regio West-Brabant West, de eerste regio die resultaatgericht bekostigen voor jeugdhulp invoerde, beoogde hiermee specifiek dat de aanbieders meer verantwoordelijkheid zouden nemen voor hun cliënten. De verwachting was dat dit invloed zou hebben op de integraliteit van een traject, en op de resultaatgerichtheid waarmee gewerkt wordt.

Resultaatgericht werken kan dus ingezet worden als veranderstrategie: door te sturen op een beperkt aantal aspecten, kunnen ook andere aspecten van het sociaal domein veranderen. Dat vraagt wel veel van gemeenten. Het consistent sturen moet namelijk gebeuren op alle niveaus en op alle momenten waarop er contact is met aanbieders of er over het sociaal domein wordt gesproken: raad, college, beleid, inkoop en toegang hebben samen de verantwoordelijkheid om op consistente manier erop te sturen dat het lokale en regionale zorglandschap kwetsbare inwoners op een goede manier ondersteunt. Een noodzakelijke voorwaarde bij onvolledige contractering zou in mijn ogen een gespreksmodel moeten zijn op basis waarvan aanbieders, toegang en gemeente het stelsel steeds kunnen verbeteren. Deze gesprekken vinden plaats op het niveau van de cliënt, het niveau van de organisatie en het niveau van het stelsel. De huidige evaluatie kan gezien worden als input voor het gesprek op stelselniveau. Het is van belang om op alle niveaus een kwalitatief goed gesprek te organiseren. Het gesprek en het nastreven van gemeenschappelijke doelen is namelijk de kern van de systematiek. Dat vraagt wederzijds vertrouwen, en het kost tijd om dat op te bouwen. Daarnaast vraagt het helderheid over de veranderstrategie, zowel binnen de gemeente als in het stelsel als geheel.

Deze is in regio WestFriesland nog niet uitgekristalliseerd. Het is goed dat de evaluatie dit benoemt als belangrijk ontwikkelpunt voor de regio en ik adviseer de regio dit voortvarend op te pakken. Naast de adviezen die genoemd zijn rondom de veranderstrategie van de gemeentelijke organisatie, is het ook van belang om de veranderstrategie voor het zorgstelsel als geheel te expliciteren. Een heldere veranderstrategie maakt gemeenschappelijke doelen expliciet en geeft richting aan alle partijen. Bovendien kan aan de hand van concrete doelen getoetst worden of de veranderstrategie werkt zoals beoogd. Een goede veranderstrategie geeft tot op de werkvloer betekenis aan wat de doelen zijn en wat dat betekent voor het dagelijks handelen. Dat gaat niet vanzelf. Het vraagt een proces waarbij alle stakeholders (binnen de gemeenten, maar ook aanbieders) betrokken zijn en tot gemeenschappelijke doelen en betekenis kunnen komen. Als de veranderstrategie is vastgesteld, moeten de leidende principes hieruit continu onderwerp van gesprek blijven, zodat iedereen weet naar welke doelen toegewerkt wordt en wat de eigen rol daarin is.

Een grote verandering die veel vergt Resultaatgericht werken is dus een grote verandering voor alle partijen. In de evaluatie worden verschillende punten aangestipt die (nog) niet goed gaan. Deze zijn veelal herkenbaar uit andere regio’s die resultaatgericht werken hebben ingevoerd en hebben deels te maken met het feit dat alle partijen moeten wennen aan een nieuwe rolinvulling. Onderstaand schets ik kort wat de belangrijkste opgaven zijn in regio’s die resultaatgericht werken en bekostigen invoeren.  Voor de toegang is het een uitdaging om resultaten zo te formuleren dat ze de lading dekken. De toegang kan niet meer bepalen wat de inzet van zorg wordt. Dat betekent ook dat ze niet meer kunnen beloven dat een kind op manier x of y geholpen gaat worden. Dat vraagt dus om een andere gespreksvoering met ouders en kinderen, vooral ook omdat niet alle resultaten in het

reflectie resultaatgericht werken en bekostigen

pagina 2/5

sociaal domein SMART geformuleerd kunnen worden. Hieraan wennen kost tijd, en vraagt goede training en coaching van toegangsteams.  Voor zorgaanbieders is de bekostiging een grote verandering in zowel bedrijfsvoering als inhoudelijke werkwijze. Zij moeten zich verhouden tot een resultaat dat door de toegang is vastgesteld en daarop sturen. Dat vraagt een nieuwe manier van zorginhoudelijk in control zijn. Daarnaast is de omslag naar sturen op gemiddelde kosten groot: de bedrijfsvoering van veel aanbieders is hier niet op ingericht. Tot slot geven relaties tussen hoofd- en onderaannemers in eerste instantie een ingewikkelde dynamiek tussen aanbieders.  De gemeente moet op een totaal andere manier sturen. Zonder zicht op ingezette uren en de ontwikkeling daarvan moeten nieuwe manieren ontwikkeld worden om zicht te krijgen op het stelsel en het waar nodig bij te stellen. Veel hangt af van de kwaliteit van accountmanagement en de diepgang van gesprekken die daar met aanbieders gevoerd worden. Deze moeten met data gevoed worden, wat een monitoringsvraagstuk oplevert.  Al deze opgaven vinden plaats tegen de achtergrond van een verandering van administratieve processen. Ook dit vraagt veel van alle partijen, en kan tot de nodige irritaties leiden als processen nog niet optimaal ingeregeld zijn.

In de praktijk gaan gesprekken over een nieuw ingevoerde systematiek in eerste instantie vooral over knelpunten in administratieve processen. Het is dus van belang deze zo snel mogelijk op te lossen, zodat er ruimte komt voor gesprekken die het stelsel verder brengen. Bovenstaande knelpunten spelen niet alleen in West-Friesland, maar in meer regio’s waar resultaatgericht werken en bekostigen is ingevoerd. Vooral in regio’s waar de veranderstrategie voor het zorgstelsel nog niet volledig uitgewerkt of doorgevoerd is, blijkt het lastig om de nieuwe werkwijze aan te leren. Een goede veranderstrategie en heldere doelen zijn dus ook hiervoor belangrijk. Maar ook als deze er zijn, is er aandacht nodig om de nieuwe rollen in het stelsel goed te leren vervullen. De evaluatie geeft aanbevelingen die aangrijpen op deze vraagstukken. Zo zijn er aanbevelingen voor het verbeteren van de toegang, beleid en inkoop. Er zijn weinig concrete aanbevelingen die aangrijpen op de aanbieders, hoewel wel aanbevolen wordt om het contractmanagement te versterken. Aanbieders liggen uiteraard verder buiten de invloedsfeer van de gemeenten, dus maatregelen zijn ook minder algemeen te formuleren. Desondanks is het te overwegen om aandacht te hebben voor aanbieders die moeite hebben met het inrichten van hun bedrijfsvoering.

Bijvoorbeeld door mee te denken over hoe dat zou kunnen, of ze aan te raden om aan andere aanbieders te vragen hoe zij dat doen. Wellicht zijn aanbieders bereid hun ervaringen hiermee breder te delen en kan de gemeente een leermoment met best practices organiseren.

Continue bijstelling van het stelsel Zoals gezegd is het zeker in de eerste jaren na de invoering van resultaatgericht werken en bekostigen van belang om het stelsel en de randvoorwaarden die de gemeente daarin borgt continu aan te scherpen. Het stelsel moet bijgeschaafd worden tot het past bij de lokale situatie en cultuur. Dit geldt voor iedere overgang naar een nieuwe bekostiging. Het is daarom goed dat de regio verkent hoe de huidige systematiek verbeterd kan worden. Een overgang naar een nieuwe systematiek zou immers veel aandacht vragen, en ook in een andere systematiek zal met vallen en opstaan geleerd moeten worden. De evaluatie bevat veel suggesties voor de bijstelling de inkoopsystematiek. Deze zijn gedaan naar aanleiding van knelpunten die in de regio spelen. Bij de aanbevelingen zijn ook ervaringen van andere regio’s betrokken. Een deel van de aanbevelingen is gerelateerd aan het groeimodel dat de regio heeft voor jeugdhulp: al bij invoering van de huidige bekostigingssystematiek was duidelijk dat voor de hoogcomplexe

reflectie resultaatgericht werken en bekostigen

pagina 3/5

jeugdhulp pas later een dergelijke bekostiging kon worden ingevoerd, en dat deze zou moeten verschillen van de bekostiging van het laagcomplexe stuk. Voor een deel zijn de aanbevelingen ook een ‘verzachting’ van de bekostiging. Dit geldt bijvoorbeeld voor meer mogelijkheden voor op- en afschalen tijdens het traject of het verminderen van perspectiefplannen. Bij dergelijke bijstellingen bestaat het risico dat ze de kracht van het bekostigingssysteem ondergraven. Tegelijkertijd is een al te rigide toepassing ook niet wenselijk. Met de manier waarop deze veranderingen op dit moment voorgesteld worden, zijn er voldoende waarborgen om te zorgen dat de kern van de systematiek behouden blijft. Algemeen kan gesteld worden dat het voor dergelijke bijstellingen van belang is om vast te stellen of ze in lijn zijn met de doelen voor het stelsel.

Werken aan vertrouwen In deze complexe omgeving is het lastig om vertrouwen op te bouwen. Toch is dat precies wat er wel nodig is. Op alle niveaus moet immers het goede gesprek gevoerd worden, en dat lukt alleen als er voldoende vertrouwen is tussen verschillende partijen. Op dit moment is dat in West-Friesland nog niet vanzelfsprekend. De relatie tussen regio en aanbieders is soms gespannen, en de relatie tussen de gemeenten in de regio is van oudsher ambivalent. Enerzijds werken de gemeenten veel samen en hebben ze een gedeelde historie, anderzijds zijn de gemeenten in aard en achtergrond verschillend, en is zeker bij de SED-gemeenten de afgelopen jaren – terecht – veel aandacht gegaan naar de interne opgaven. Dit is een lastige achtergrond om een grote transformatieopgave mee aan te gaan. De aanbevelingen gaan in op het vertrouwen tussen gemeenten en aanbieders, en doen een concrete suggestie om dit te verbeteren. Een concrete opdracht om aan samen te werken kan inderdaad helpen om de huidige afstand te overbruggen. Of incentives in trajecten daar het beste middel voor zijn, zou met aanbieders besproken moeten worden. Daarnaast is het ook van belang om steeds aandacht te houden voor zaken die het vertrouwen kunnen schaden. Vertrouwen komt immers te voet en gaat te paard. De gemeente moet in alle contact met aanbieders een betrouwbare partner zijn.

Daarnaast kan het gebeuren dat gemeenten en aanbieders elkaars gedrag niet begrijpen. Als de gemeente twijfels heeft bij het gedrag van een aanbieder, moet de eerste stap altijd zijn om open te vragen wat de reden is voor dit gedrag. Dit geeft ook ruimte om dat andersom ook te doen, en elkaar beter te gaan begrijpen.

Voorbeeld In een regio waar resultaatgerichte bekostiging werd ingevoerd, bleken de afgegeven trajecten in het eerste kwartaal veel duurder te zijn dan ze voorheen waren. De regio is met de aanbieders met de grootste groei in prijs gaan praten, en het bleek dat veel van deze aanbieders in de veronderstelling waren dat de prijs een maximumprijs betrof in plaats van een gemiddelde prijs. Vrijwel al deze aanbieders waren bereid om de beschikking met terugwerkende kracht te veranderen naar een lagere prijs.

Hoewel er uiteraard ook aanbieders zijn die het minder goed voor hebben met de gemeente, zijn verreweg de meeste aanbieders te goeder trouw. Bij de implementatie van de aanbevelingen is het van belang om ook op die manier te werken aan onderling vertrouwen.

Tot slot Ik hoop dat de evaluatie en het gesprek over het stelsel een goede volgende stap is om het sociaal domein in West-Friesland te verbeteren. Zoals alle gemeenten staat de regio aan het begin van de

reflectie resultaatgericht werken en bekostigen

pagina 4/5

transformatie, zeker gezien de recente invoering van resultaatgericht werken, en zal er de komende jaren nog veel geleerd moeten worden over wat effectieve manieren zijn om de doelen voor het sociaal domein te bereiken. Ik hoop dat de regio daar de verdere jaren nog in kan groeien en dat de noties in deze memo daarbij helpen.

Irene Niessen AEF

reflectie resultaatgericht werken en bekostigen

pagina 5/5