Bijlage A03 - aanvraagformulier aanleg verharding Hersel 6

Aanvraag/melding omgevingsvergunning

Formulierversie 2020.01

Aanvraaggegevens Algemeen Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer

7371023

Aanvraagnaam

Hersel 6, Lierop

Uw referentiecode

Hersel 6, Lierop

Ingediend op

-

Soort procedure

Reguliere procedure

Projectomschrijving

Het aanbrengen van verharding

Gefaseerd

Nee

Geen

Overzicht bijgevoegde modulebladen

Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Werk of werkzaamheden uitvoeren • Werk of werkzaamheden uitvoeren Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening

Datum: 3 november 2022 09:11

Aanvraagnummer: 7371023

Bevoegd gezag: Gemeente Someren

Pagina 1 van 10

Aanvrager bedrijf 1

Bedrijf

KvK-nummer

17114483

Vestigingsnummer (Statutaire) naam Handelsnaam 2

-

Geen

Contactpersoon

Geslacht

Man Vrouw

Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3

4

Vestigingsadres bedrijf

Postcode

5715PK

Huisnummer

6

Huisletter

-

Huisnummertoevoeging

-

Straatnaam

Eindje

Woonplaats

Lierop

Geen

Geen

Correspondentieadres

Adres

Eindje 6 5715PK Lierop

5

Contactgegevens

Telefoonnummer

0492 - 332400

Faxnummer

-

Geen

E-mailadres

Datum: 3 november 2022 09:11

Aanvraagnummer: 7371023

Bevoegd gezag: Gemeente Someren

Pagina 2 van 10

Gemachtigde bedrijf 1

Bedrijf

KvK-nummer

17220016

Vestigingsnummer

2

(Statutaire) naam

Geling Advies B.V.

Handelsnaam

-

Geen

Contactpersoon

Geslacht

Man Vrouw

Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3

Adviseur

Vestigingsadres bedrijf

Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats 4

Correspondentieadres

Postbus Postcode Plaats 5

Contactgegevens

Telefoonnummer

0493-597500

Faxnummer

-

Geen

E-mailadres

Datum: 3 november 2022 09:11

Aanvraagnummer: 7371023

Bevoegd gezag: Gemeente Someren

Pagina 3 van 10

Locatie 1

Kadastraal perceelnummer

Burgerlijke gemeente

Someren

Kadastrale gemeente

Someren

Kadastrale sectie

U

Kadastraal perceelnummer

1027

Bouwplannaam

-

Bouwnummer

-

Geen

Geen

Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? 2

Eigendomssituatie

Eigendomssituatie van het perceel

3

U bent eigenaar van het perceel U bent erfpachter van het perceel U bent huurder van het perceel Anders

Toelichting

Eventuele toelichting op locatie

Datum: 3 november 2022 09:11

Ja Nee

Aanvraagnummer: 7371023

Zie ook bijlage.

Bevoegd gezag: Gemeente Someren

Pagina 4 van 10

Werk of werkzaamheden uitvoeren 1

Datum: 3 november 2022 09:11

Werk of werkzaamheden uitvoeren

Binnen welk bestemmingsplan zullen de werken, geen bouwwerk zijnde, of werkzaamheden worden uitgevoerd?

Bestemmingsplan Buitengebied

Welke werken, geen bouwwerken zijnde, of welke werkzaamheden zullen worden uitgevoerd?

Het aanbrengen van verharding

Wordt grond afgevoerd naar een andere locatie?

Ja Nee

Zijn er obstakels aanwezig die in de weg staan voor het uitvoeren van het werk of de werkzaamheid?

Ja Nee

Staat in het bestemmingsplan dat een rapport moet worden overlegd waarin de archeologische waarde is vastgelegd van het terrein dat zal worden verstoord?

Ja Nee

Aanvraagnummer: 7371023

Bevoegd gezag: Gemeente Someren

Pagina 5 van 10

Toelichting Werk of werkzaamheden uitvoeren 1

Werk of werkzaamheden uitvoeren Binnen welk bestemmingsplan zullen de werken, geen bouwwerk zijnde, of werkzaamheden worden uitgevoerd? - Onder bestemmingsplan wordt hier ook een provinciaal inpassingsplan, rijksinpassingsplan, beheersverordening, exploitatieplan of voorbereidingsbesluit verstaan. Staat in het bestemmingsplan dat een rapport moet worden overlegd waarin de archeologische waarde is vastgelegd van het terrein dat zal worden verstoord? - Onder bestemmingsplan wordt hier ook een provinciaal inpassingsplan of rijksinpassingsplan verstaan. Als het plan dit bepaalt, moet u een archeologisch rapport als bijlage bij deze aanvraag voegen.

Datum: 3 november 2022 09:11

Aanvraagnummer: 7371023

Bevoegd gezag: Gemeente Someren

Pagina 6 van 10

Bijlagen Formele bijlagen Naam bijlage

Datum: 3 november 2022 09:11

Aanvraagnummer: 7371023

Bestandsnaam

Type

Bevoegd gezag: Gemeente Someren

Datum ingediend

Status document

Pagina 7 van 10

Kosten Projectkosten Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTW)?

Datum: 3 november 2022 09:11

Aanvraagnummer: 7371023

Bevoegd gezag: Gemeente Someren

Pagina 8 van 10

Nawoord en ondertekening Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet

Ja Nee

De volgende bijlagen dien ik later in De volgende bijlagen dien ik niet in

compleet zijn

Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen?

Ja Nee

Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken?

Ja Nee

Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten / kosten van de werkzaamheden openbaar te maken?

Ja Nee

Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag. Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde

Handtekening aanvrager

bent

Datum Handtekening

Handtekening gemachtigde Datum Handtekening

Datum: 3 november 2022 09:11

Aanvraagnummer: 7371023

Bevoegd gezag: Gemeente Someren

Pagina 9 van 10

Terugsturen van de aanvraag

U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het e-mailadres of contactformulier is alleen bedoeld voor het stellen van vragen en niet voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam:

Gemeente Someren

Bezoekadres:

Telefoonnummer:

Wilhelminaplein 1 5711 EK SOMEREN postbus 290 5710AG SOMEREN 0493 494888

Faxnummer:

0493 494850

E-mailadres:

gemeente@someren.nl

Website:

www.someren.nl

Contactpersoon:

Team Vergunningen

Bereikbaar op:

ma t/m vrij

Postadres:

Datum: 3 november 2022 09:11

Aanvraagnummer: 7371023

Pagina 10 van 10