10. Bijlage 4b 08102025 Advies Taskforce Robuust Zorglandschap

DIY

ADVIES TASKFORCE Taskforce Robuust Zorglandschap Limburg 14 februari 2025

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

0

Inhoudsopgave 1.

Inleiding _____________________________________________________________ 2

2.

Probleemschets _______________________________________________________ 4

3.

Doel en opdracht Taskforce ______________________________________________ 4

4.

Analyse van de ontstane problematiek _____________________________________ 5 4.1

Achtergrond en verantwoordelijkheden in het jeugdstelsel ________________________ 5

4.2

Ontwikkelingen met impact op het jeugdstelsel in Limburg ________________________ 6

4.3

De ligging van Limburg creëert afhankelijkheid __________________________________ 7

4.4

Te weinig grip in cruciale situaties ____________________________________________ 8

4.4.1

Weinig grip en sturing op (vroegsignalering van) financiële situaties ________________________ 8

4.4.2

Onvoldoende informatie voor invulling opdrachtgeversrol _______________________________ 10

4.4.3

Draaiboek 'Continuïteit jeugdhulp' onvoldoende concreet _______________________________ 10

4.4.4

Ontbrekende maatschappelijke verantwoordelijkheid van externe financiers ________________ 10

4.5

Bovenregionale samenwerking voor bovenregionale zorgaanbieders ontbrak ________ 11

4.5.1

Uniformiteit en vertrouwen ________________________________________________________ 11

5.

Oplossingsrichting ____________________________________________________ 12 5.1

Divers en gebalanceerd zorglandschap________________________________________ 12

5.2

Creëren van grip en sturing _________________________________________________ 14

5.2.1

Contractvoorwaarden ____________________________________________________________ 14

5.2.2

Contractstandaarden _____________________________________________________________ 14

5.2.3

Monitoring _____________________________________________________________________ 15

5.2.4

Draaiboek ______________________________________________________________________ 15

5.2.5

Actieve ondersteuning ____________________________________________________________ 16

5.3

Bovenregionale samenwerking ______________________________________________ 18

5.3.1

Harmonisatie en leveranciersmanagement ____________________________________________ 18

5.3.2

Gezamenlijk commitment _________________________________________________________ 19

6.

7.

Vervolgstappen tot realisatie oplossingsrichting ____________________________ 20 6.1

Samen aan de slag ________________________________________________________ 20

6.2

Individuele opgaven ______________________________________________________ 21

6.2.1

Gemeenten _____________________________________________________________________ 21

6.2.2

Zorgaanbieders __________________________________________________________________ 22

6.2.3

Rijk ___________________________________________________________________________ 22

Tot slot _____________________________________________________________ 22

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

1

1.

Inleiding

Op 16 januari 2024 hebben vertegenwoordigende wethouders Jeugd uit de vier jeugdzorgregio’s1 van Limburg een brief gestuurd aan het ministerie van VWS (hierna: VWS), de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (hierna: VNG) en de Jeugdautoriteit (hierna: JA) over hun zorgen betreffende het jeugdzorglandschap in Limburg. Vanwege dreigende discontinuïteit van zorg bij enkele grote zorgaanbieders in de provincie groeit de behoefte aan meer robuustheid van het zorglandschap en minder (grote) afhankelijkheid van één of enkele zorgaanbieders in de jeugdzorgregio’s. Die behoefte wordt breed gedeeld in Noord-, Midden- en Zuid-Limburg. Daarbij zijn opmerkingen geplaatst over de uitvoerbaarheid van het opdrachtgeverschap in een gedecentraliseerd stelsel in de situatie waarin de Limburgse gemeenten verkeren. Op dit moment staat de continuïteit van cruciale jeugdzorg bij vier bovenregionale zorgaanbieders onder druk, waardoor de JA hierbij betrokken is. De Limburgse jeugdzorgregio’s spelen hierin een rol, onder andere als accounthoudende regio. De verantwoordelijkheden van de accounthoudende regio zijn vastgelegd in het draaiboek continuïteit jeugdzorg.2. Daarnaast zijn er breder signalen van andere zorgaanbieders die in zwaar weer verkeren of dreigen te raken.

Op 20 maart 2024 heeft er, naar aanleiding van deze brief, een overleg plaatsgevonden met VWS, de VNG en de JA en hebben zij de urgentie van het systeemprobleem in de provincie erkend. Om te komen tot een duurzame oplossing voor de ontstane problematiek in Limburg is een werkgroep – de Taskforce Robuust Zorglandschap Limburg (hierna: Taskforce) – gevormd. De Taskforce bestaat uit een afvaardiging van de vier Limburgse jeugdzorgregio’s bestaande uit inkoop- en contractmanagers, beleidsmedewerkers en managers en directeuren sociaal domein. Daarnaast is ook een afvaardiging van VWS en de VNG onderdeel van de Taskforce. De JA sluit aan bij de Taskforce vanuit een adviserende rol en beslist niet mee over het advies.

Figuur 1: Aanleiding en totstandkoming advies door Taskforce

1 Gedurende het Taskforcetraject is duidelijk geworden dat, als gevolg van de landelijke herindeling van de jeugdregio’s, Midden-Limburg

Oost en Midden-Limburg West worden samengebracht tot één jeugdregio Midden-Limburg. De provincie Limburg telt na deze komende samenvoeging drie jeugdzorgregio’s. In dit advies wordt uitgegaan van de situatie vóór deze samenvoeging. 2 Draaiboek Continuïteit Jeugdhulp - Onderdeel van het Convenant Bevorderen continuïteit jeugdhulp

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

2

Dit document betreft het advies van de Taskforce over hoe kan worden toegewerkt naar een duurzaam zorglandschap voor jeugdigen in Limburg waarin de huidige situatie zich niet meer voordoet. Eerst wordt het probleem geschetst, waaruit de opdracht van de Taskforce is voortgekomen. Daarna volgt er een analyse van het probleem waarin de verschillende factoren worden benoemd die samen hebben geleid tot de huidige situatie in Limburg. Vervolgens wordt de oplossingsrichting omschreven die bestaat uit verschillende elementen waar gemeenten, aanbieders en het Rijk actie op moeten ondernemen om ervoor te zorgen dat de huidige situatie zich niet nogmaals (en mogelijk ook op andere plekken in het land) voordoet. In de oplossingsrichting zijn veel acties toebedeeld aan de gemeenten en jeugdzorgregio’s. Dit betekent echter niet dat zorgaanbieders en het Rijk daarmee een kleinere rol hebben in de oplossingsrichtingen. Zonder inzet van deze partijen kan er niet worden toegewerkt naar een duurzaam zorglandschap. De gezamenlijkheid, actieve steun en concrete acties vanuit het Rijk zijn hierin essentieel. Tot slot worden de (korte termijn) vervolgstappen omschreven.

Figuur 2: Overzicht betrokken personen3

3

De portefeuillehouders van de verschillende jeugdzorgregio’s hebben in de laatste fase van de totstandkoming van het advies een belangrijke bijdrage geleverd aan het definitieve document.

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

3

2.

Probleemschets

Zoals hierboven omschreven, is de aanleiding voor het opstarten van de Taskforce gelegen in een brandbrief over ernstige liquiditeitsproblemen bij meerdere zorgaanbieders in de provincie. Het gaat hier met name om cruciale (bovenregionale) zorgaanbieders die zorg bieden aan een groot deel van de kwetsbare jongeren in Limburg. Wanneer deze – intussen vier – jeugdzorgaanbieders geen zorgcontinuïteit kunnen garanderen, zullen veel van de Limburgse jongeren die zorg ontvangen ‘op straat staan’ ook omdat de zorg niet zomaar elders gecontinueerd kan worden. 30 Limburgse gemeenten hebben gezamenlijk een signaal afgegeven aan VWS over de ervaren onmacht binnen het zorgstelsel. Dit is merkbaar en voelbaar in zowel de Noord-, Midden- als Zuid-Limburgse casuïstiek. Er zijn belangrijke verschillen en overeenkomsten te ontdekken in de problematiek rondom de vier jeugdzorgaanbieders. Een rode draad is dat in die situaties gemeenten het gevoel hebben gehad ‘met de rug tegen de muur’ te staan. Een uitspraak die ook door gemeenteraadsleden meer dan eens is gedaan bij behandelingen van steunverzoeken. Er lijkt geen andere weg dan het bijdragen vanuit maatschappelijke middelen door de jeugdzorgregio. Dat is zoals het stelsel en het draaiboek in de praktijk uitpakt.

Ook op het moment dat er op basis van opgedane ervaringen maar zeer beperkt (of soms zelfs geen) vertrouwen is in een mogelijk herstel bij een individuele zorgaanbieder. Het wordt steeds lastiger, zo niet onmogelijk, om politiek-bestuurlijk draagvlak te vinden voor instandhoudingsbijdragen aan zorgaanbieders. Hierbij speelt nadrukkelijk mee dat de herhaling van deze instandhoudingsbijdragen vanuit gemeenten steeds meer weerstand en ook onmacht oproept. Dit riep direct een fundamentele discussie binnen de Taskforce op; richten we ons “alleen” op de middellange termijn en negeren we de huidige situatie van genoemde vier aanbieders in continuïteitsproblemen, of betrekken we de huidige situatie bij het brede advies van de Taskforce. In de Taskforce is besloten om ons eerst te richten op de voorwaarden en benodigde acties om tot een duurzaam en robuust zorglandschap te komen in Limburg. Op het moment dat een gedragen advies is geformuleerd (en de daaraan verbonden acties zijn vastgesteld), wordt het vanzelfsprekender om de huidige acute situaties te bezien vanuit het gewenste perspectief. In concreto betekent dit, dat dreigende discontinuïteit bij aanbieders een bovenregionale benadering vergt, juist omdat is gebleken dat de lokale en regionale benadering van deze continuïteitsproblemen hebben geleid tot onmacht bij de opdracht gevende gemeenten/jeugdzorgregio’s.

Het gaat hier dus niet primair om solidariteit tussen de jeugdzorgregio’s, maar vooral om de erkenning dat regionale preventie en aanpak van continuïteitsproblemen bij (systeem) aanbieders niet de schaal en impact heeft om hierop maximale invloed te kunnen uitoefenen. Om deze reden is de huidige continuïteitsproblematiek moeilijk los te zien van dit advies. Tegelijkertijd is dit document niet te interpreteren als ‘stemadvies’ voor wethouders en raadsleden in lopende casuïstiek. De opdracht van de Taskforce ziet op de middellange termijn en (de duurzame inrichting van) het jeugdzorglandschap in Limburg.

3.

Doel en opdracht Taskforce

Het geschetste probleem heeft geleid tot een specifiek doel en een specifieke opdracht aan de Taskforce. Het primaire doel van de Taskforce is om vooruit te kijken en te bepalen wat nodig is voor de toekomst van een dekkend zorglandschap in Limburg. De oplossingsrichting om tot een dekkend zorglandschap te komen, moet helpen voorkomen dat situaties zoals hierboven omschreven zich herhalen. In dit advies is gekeken naar de bijdragen van zowel aanbieders als gemeenten als het Rijk om gezamenlijk tot de oplossingsrichting te komen. De opdracht van de Taskforce bestaat uit het bepalen van de huidige positie en het identificeren van de hiaten in het systeem. Daarnaast dient er door de deelnemende partijen aan de Taskforce gezamenlijk Advies Taskforce Limburg – januari 2025

4

nagedacht te worden over manieren om deze uitdagingen op grotere schaal aan te pakken. Het streven is een duurzaam zorglandschap waarbij niet steeds aanzienlijke financiële bijdragen vanuit gemeenten nodig zijn om de zorgcontinuïteit in zowel Zuid-, Midden- als Noord-Limburg te waarborgen. De opdracht aan de Taskforce bestaat uit vier sub-opdrachten:

Figuur 3: Hoofdvraag en sub-opdrachten Taskforce

De uitkomsten van de opdrachten zijn in dit advies verwerkt.

4.

Analyse van de ontstane problematiek

In deze analyse4 wordt eerst kort het jeugdstelsel in Nederland omschreven (4.1). Hierin wordt op hoofdlijnen stilgestaan bij de verantwoordelijkheden van de Rijksoverheid, de gemeenten en de zorgaanbieders in het jeugdstelsel. Vervolgens volgt er een korte analyse van de landelijke ontwikkelingen die bij hebben gedragen aan de huidige situatie (4.2). Daarna zijn de factoren die specifiek toe te wijzen zijn aan de situatie in Limburg beschreven (4.3 tot en met 4.5).

4.1 Achtergrond en verantwoordelijkheden in het jeugdstelsel Het jeugdstelsel in Nederland is sinds de invoering van de Jeugdwet in 2015 gedecentraliseerd, waarbij de verantwoordelijkheid voor jeugdhulp is overgedragen aan de gemeenten. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor het beschikbaar stellen van de jeugdhulp, het coördineren en financieren van jeugdzorg, jeugdbescherming, jeugdreclassering en preventie voor jongeren tot 18 jaar (en in sommige gevallen tot 23 jaar). Ze werken onder meer samen met zorgaanbieders, onderwijs en voorschoolse voorzieningen, de Gecertificeerde Instellingen, de Raad voor de Kinderbescherming en justitie om passende hulp en bescherming te bieden. Jeugdzorgregio’s zijn samenwerkingsverbanden tussen de gemeenten die zijn opgericht om de uitvoering van de jeugdhulp efficiënter en effectiever te organiseren. Jeugdzorgregio’s faciliteren de samenwerking tussen gemeenten in Nederland door gezamenlijk jeugdhulp in te kopen en de kwaliteit van deze zorg te bewaken. Gemeenten kunnen onvoldoende invloed uitoefenen op keuzes van zorgaanbieders over fusies of fundamentele keuzes in de bedrijfsvoering. Het dilemma dat nu voortvloeit uit de Jeugdwet is dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor een dekkend zorglandschap met voldoende aanbod in de cruciale jeugdzorg. Tegelijkertijd zijn zorgaanbieders autonome organisaties in een stelsel van marktwerking.

Gemeenten hebben onvoldoende invloed op de bedrijfsvoering van deze (systeem) aanbieders. Dat maakt dat, ondanks dat er scherpe sancties in de contractering kunnen zitten, deze sancties soms niet ingeroepen kunnen worden omdat dan de continuïteit van de jeugdzorg in gevaar komt. Gemeenten

4 Deze procesanalyse is gebaseerd op de ervaringen van de verschillende Taskforceleden en de beschikbare beleidsinformatie over het

(brede) zorggebruik in de jeugdzorgregio’s.

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

5

hebben vanuit het ontoereikende instrumentarium gestuurd op de aanbieders. Ze hebben echter niet alle ontstane problemen kunnen voorkomen. Dit dilemma wordt in de Jeugdwet niet geadresseerd. Als het misgaat fungeren de gemeenten aan de achterkant wel als vangnet, de onderhandelingspositie die gemeenten hierdoor hebben richting (systeem) aanbieders is beperkt. In het kader van de zorgcontinuïteit moet er immers conform het draaiboek gehandeld worden. Binnen het jeugddomein ontbreekt een juridische basis om dwingend op te treden tegen zorgaanbieders die weigeren medewerking te geven aan reële verzoeken van gemeenten. Voor zo’n stelselwijziging in de jeugdzorg is een aanpassing in de regelgeving nodig. De verantwoordelijkheid daarvoor ligt bij het Rijk als stelselverantwoordelijke. Op het moment dat het draaiboek (bij geconstateerde zorgen) in werking treedt, krijgt een jeugdzorgregio de rol van regievoerder toegewezen. De Rijksoverheid is verantwoordelijk voor het vaststellen van wet- en regelgeving (zoals de Jeugdwet), het toezicht op de kwaliteit via de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en het verstrekken van financiële middelen aan gemeenten. Tot slot zijn zorgaanbieders verantwoordelijk voor het daadwerkelijk leveren van jeugdhulp en begeleiding, variërend van preventieve ondersteuning tot specialistische zorg.

Ze doen dit in nauwe samenwerking met de gemeenten en andere betrokken partijen.

Figuur 4: Verantwoordelijkheden in het Jeugdstelsel

4.2 Ontwikkelingen met impact op het jeugdstelsel in Limburg In Limburg is – net als in andere delen van het land – de afgelopen jaren de zwaarte van de zorgvragen in de jeugdhulp toegenomen. Dit zorgt voor extra druk op het jeugdzorgsysteem en heeft geleid tot langere wachtlijsten, met wachttijden die soms oplopen tot een jaar. Dit vormt een zorgwekkende situatie, aangezien het uitstellen van hulp kan leiden tot verergering van klachten bij jeugdigen en daardoor een intensiever en langer behandelproces vereist. Tegelijkertijd worden de kosten van jeugdzorg steeds hoger door factoren zoals tariefstijgingen, de duur van zorg, de toenemende complexiteit van zorg en daarmee ook stijgende kosten per jeugdige. Naast de stijgende zorgvraag en kosten, kampt de jeugdzorg in Limburg ook met personeelstekorten, die door de geografische ligging van de provincie nog versterkt worden. De verwachting is dat deze tekorten een structureel karakter hebben. De hoge werkdruk, personeelsverloop en veelvuldig gebruik van tijdelijke krachten verminderen de continuïteit en de kwaliteit van de zorg, wat bijdraagt aan de moeilijkheden bij de transformatie van het jeugdstelsel. In dit stuk vanuit de Taskforce is nog geen duiding of oplossing voor een landelijk breder vraagstuk over de reikwijdte van de jeugdzorg opgenomen. De afbakening en

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

6

definiëring van zorgvragen zou, zeker naar inzichten vanuit de betrokken zorgaanbieders, bij kunnen dragen aan een oplossing voor de omschreven problematiek.

Figuur 5: Systemische weergave van ontwikkelingen en hun impact op het jeugdstelsel van Limburg

4.3 De ligging van Limburg creëert afhankelijkheid De afhankelijkheid van bovenregionale aanbieders in Limburg is relatief groot. De grote afhankelijkheid is enerzijds te wijten aan de geografische ligging van Limburg waarbij de provincie grotendeels wordt omringd door andere landen. Hierdoor kan een deel van de provincie enkel gebruik maken van zorgaanbieders die door Limburgse gemeenten zijn gecontracteerd. De geografische ligging en het gecontracteerde veld maakt dat er weinig tot geen alternatieve aanbieders zijn voor bepaalde vormen van jeugdhulp in Limburg. Dit vergoot de afhankelijkheid van gemeenten van enkele grote zorgaanbieders en beperkt de keuzemogelijkheden. Naast schaarse keuzes, is er ook sprake van arbeidsmarktkrapte in Limburg. Het gebrek aan alternatieven heeft in het verleden geleid tot onwenselijke machtsverhoudingen, waardoor het wederzijds vertrouwen tussen opdrachtgever en opdrachtnemer is verslechterd. Er is daarom een sterke behoefte aan het verminderen van de afhankelijkheid. Tegelijkertijd is er gebrek aan voldoende alternatieven om de kwaliteit, kennis en kunde die bij grote aanbieders zit te kunnen borgen. De gemeenten hebben de afgelopen tijd geworsteld met dit dilemma.

Met aan de ene kant de wens van het contracteren van kleinere zorgaanbieders, met korte lijnen in lokale gemeenschappen en tevens om de afhankelijkheid te verminderen van grote zorgaanbieders. En aan de andere kant de behoefte aan een overzichtelijk zorglandschap om het risico van versnippering (en het kostenverhogend effect daarvan) te beperken. Voor de Limburgse jeugdzorgregio’s is het daarom belangrijk een passende mix van aanbieders te behouden voor de provincie en hier gezamenlijk in op te trekken. Uitwijkmogelijkheden zijn namelijk beperkt en er bestaan grote wederzijdse afhankelijkheden tussen de jeugdzorgregio’s en zorgaanbieders. Een impactvol besluit in de ene jeugdzorgregio kan de zorgcontinuïteit in de andere jeugdzorgregio direct (negatief) beïnvloeden en in gevaar brengen. Daarnaast blijft het, onder meer vanwege de ligging, maar ook vanwege de tarieven, een opgave om aantrekkelijk opdrachtgever te zijn voor aanbieders die op dit moment nog niet actief zijn in de jeugdzorgregio.

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

7

Figuur 6: Systemisch weergave van de impact door de ligging van Limburg

4.4 Te weinig grip in cruciale situaties Er zijn verschillende factoren die hebben bijgedragen aan te weinig grip en sturing in cruciale situaties zoals die zich nu voordoen in Limburg. Onderstaand zijn vier factoren toegelicht die de Taskforce heeft geïdentificeerd. Weinig grip en sturing op (vroegsignalering van) financiële situaties De ervaringen in Limburg hebben laten zien dat het voor gemeenten lastig is gebleken om vroegtijdig inzicht te krijgen in de financiële situatie van zorgaanbieders, zelfs wanneer signalen daartoe aanleiding geven. Er ontbreekt enerzijds een basis voor gemeenten om bovenregionale aanbieders via vroegsignalering beter in beeld te hebben, inclusief een actieve informatieplicht voor aanbieders. In het verleden is gebleken dat het jaren kan duren voordat gemeenten helder inzicht krijgen in de financiële situatie van aanbieders, ondanks contractafspraken. Op de momenten dat er dan wel zicht kwam op de financiële situatie, was die situatie al zorgwekkend. Het ontbrak de gemeenten aan een passende gereedschapskist om adequaat en tijdig met de situatie om te gaan en bij te sturen. Daarnaast maakt het schaarse alternatieve aanbod in de provincie het ook moeilijk om bij te sturen (zie hiervoor ook paragraaf 4.5). 4.4.1

Ook signaleren gemeenten en jeugdzorgregio’s dat wanneer een bovenregionale zorgaanbieder buiten Limburg besluit om uitbreiding te zoeken in Limburg - via bijvoorbeeld een fusie of overname - een andere jeugdzorgregio buiten Limburg in de regie is, ook wanneer er zwaar weer ontstaat bij de zorgaanbieder. De Limburgse gemeenten hebben op dat moment geen grip en sturing, terwijl zij wel verantwoordelijk zijn voor de continuïteit van zorg aan de Limburgse jeugdigen. De huidige afspraken in de VNG-verdeling van accounthoudende regio’s voor cruciale zorgaanbieders voorzien niet in dit dilemma. Gemeenten hebben een handelingsperspectief nodig in situaties waarbij je liquiditeitsproblemen van een afstand aan ziet komen. De Taskforce constateert dat er voor contractmanagers van bovenregionale aanbieders tools zijn om de financiële situatie structureel inzichtelijk te maken, maar dat deze niet altijd tijdig het juiste inzicht geven. Hierdoor worden vroege signalen niet altijd opgemerkt. Zo wordt er bijvoorbeeld gewerkt met een tool om jaarrekeningen te analyseren om patronen en ontwikkelingen op te merken. Echter maakt de doorlooptijd van een jaarrekening het moeilijk om ontwikkelingen vroegtijdig in beeld te krijgen en hiermee gaat er kostbare tijd verloren.

Er ligt een belangrijke verantwoordelijkheid bij gemeenten om stevig contractmanagement te voeren en toe te zien op naleving van de contractvoorwaarden. Het missen

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

8

van tijdige signalen over financiële verslechtering is vooral zorgwekkend bij cruciale en / of bovenregionale zorgaanbieders die een groot deel van de zorg aan jeugdigen leveren. Dit legt ook een duidelijke verantwoordelijkheid bij aanbieders om hun bedrijfsvoeringsproces inzichtelijk te maken om daarmee en tijdige bijsturing primair door aanbieders en secundair door gemeenten mogelijk te maken bij het signaleren van een financiële verslechtering. Er zijn verschillende oorzaken aan te wijzen die in de afgelopen jaren hebben bijgedragen aan de financiële verslechtering van de specifieke casussen in Limburg. Zoals in 4.2 is benoemd hebben de afnemende opbrengsten door verminderde instroom bij specifieke zorgaanbieders en toename van complexe zorg - die intensiever en langduriger is dan waarvoor financiering is afgesproken – effect op de financiële situatie van aanbieders. Een andere oorzaak die hierop aansluit is het onvoldoende zicht van sommige zorgaanbieders op de (opbouw van de) eigen kostenprijs. Op het moment dat contracten getekend moesten worden, erkenden enkele aanbieders dat zij onvoldoende zicht hadden op de financiële gevolgen van het contract, met alle gevolgen van dien. Een derde oorzaak ligt bij fusies tussen – en fundamentele keuzes in de bedrijfsvoering door – zorgaanbieders.

Zorgaanbieders geven aan dat de expansiedrift die zij zelf in het verleden hebben gehad, niet in alle opzichten een positieve bijdrage heeft geleverd aan de bedrijfsvoering. Zij hebben ook ondervonden dat het overnemen van zorgaanbieders niet de oplossing is voor eerder ontstane problemen in de bedrijfsvoering. Wanneer zorgaanbieders dit soort fundamentele beslissingen nemen waarbij gemeenten grote risico’s zien voor de continuïteit van zorg aan jeugdigen, ontstaat er een vacuüm. Gemeenten hebben nauwelijks (of formeel geen) invloed uitgeoefend op keuzes van zorgaanbieders over fusies of fundamentele keuzes in de bedrijfsvoering of de zorgportefeuille. Wanneer wordt ingezoomd op de fusies en overnames door zorgaanbieders, zijn er voorbeelden uit het verleden waarbij grote zorgaanbieders kleinere zorgaanbieders hebben overgenomen en/of zijn gefuseerd. Soms strategisch gekozen, soms uit nood geboren. Niet in alle gevallen zijn gemeenten als opdrachtgevers tijdig geïnformeerd over het voornemen van dit soort keuzes. Hoewel in contracten is opgenomen dat zorgaanbieders overleg moeten voeren met gemeenten over voorgenomen wijzigingen in de structuur van de onderneming, is dit in de praktijk niet altijd gebeurd. In een aantal gevallen heeft de gemeente geprobeerd bij te sturen.

Dit zijn echter beslissingen waarover gemeenten formeel geen zeggenschap hebben, terwijl de negatieve consequenties voor rekening van de gemeenten kunnen komen. Tot nu toe is door de gemeenten geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid van contractontbinding terwijl die contractuele mogelijkheid er wel is. De afhankelijkheid van bovenregionale zorgaanbieders is een extra complicerende factor in het geheel waardoor er in gevallen een ongelijke verhouding ontstaat tussen de gemeenten en deze zorgaanbieders. Het feit dat er weinig tot geen alternatieve aanbieders zijn in Limburg die de zorg kunnen oppakken, draagt bij aan de keuze om contractontbinding niet te gebruiken. Scherpte in de contractering, krachtige sturing en monitoring door gemeenten is in deze situaties essentieel. Uit ervaringen blijkt dat dit in het verleden, mede om bovengenoemde redenen, niet altijd goed is benut en ingezet. Omdat gemeenten een belangrijke verantwoordelijkheid dragen voor de continuïteit van zorg leidt dreigende discontinuïteit bij de zorgaanbieder al snel tot een steunvraag bij gemeenten. Dit heeft in Limburg tot nu toe al geleid tot vier specifieke casussen. Na meerdere signalen en onder grote maatschappelijke en politieke druk, waren aanzienlijke financiële bijdragen van gemeenten nodig om de directe zorg aan jeugdigen te continueren.

De verwachting is dat het in de toekomst niet bij deze vier casussen blijft. Dat is in lijn met het landelijke beeld van grotere jeugdzorgaanbieders - zoals ook wordt geschetst in het rapport van de JA ‘De Stand van de Jeugdzorg’ - waarbij de financiële positie in de afgelopen jaren is verslechterd.

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

9

Onvoldoende informatie voor invulling opdrachtgeversrol Zoals hierboven omschreven is er de afgelopen tijd te weinig grip en sturing geweest op de financiële situatie van zorgaanbieders. Enerzijds door het gebrek aan krachtige monitoring en sturing vanuit regio’s en gemeenten en anderzijds door het gebrek aan transparantie en inzicht bij zorgaanbieders over financiële informatie. De regio’s hebben in de afgelopen periode daarnaast ook ervaren dat de informatieuitwisseling tussen de verschillende betrokken partijen in de genoemde casussen onvoldoende was. Wanneer er buiten de gemeenten om onderzoeken werden uitgevoerd naar de situatie, werden de gemeenten onvoldoende geïnformeerd over de uitkomsten en processtappen. Als opdrachtgever hebben de gemeenten essentiële informatie gemist om hun rol richting zorgaanbieders goed te kunnen vervullen. Dit gebeurde bij onderzoeken uitgevoerd door de aanbieders zelf, waarbij de communicatie over de uitkomsten en vervolgstappen richting de gemeenten niet helder was. Ook zijn er ervaringen waarbij onvoldoende informatiedeling en communicatie is tussen andere overheidsinstanties en de gemeenten over onderzoeken bij zorgaanbieders. De informatieachterstand van gemeenten doet afbreuk aan de positie als opdrachtgever en regisseur van het lokale en regionale zorglandschap.

Wanneer dergelijke onderzoeken en gegevens met gemeenten worden gedeeld, wordt daar discreet en vertrouwelijk mee omgegaan. 4.4.2

Draaiboek 'Continuïteit jeugdhulp' onvoldoende concreet De eerdere genoemde punten gaan met name om het stadium vóórdat zorgaanbieders in zwaar weer zitten. Dit punt over het draaiboek gaat in op de situatie zodra zorgaanbieders kampen met financiële problemen waarmee de continuïteit van zorg in het gedrang komt. De gemeenten ervaren dat de positie van de gemeenten bij het bepalen van de trede van het draaiboek niet stevig genoeg is om de noodzakelijke regie te kunnen voeren, met name tot en met trede drie van het draaiboek. Gemeenten zijn echter wel verantwoordelijk voor het uitvoeren van de acties behorende bij de trede. Daarnaast geven gemeenten en regio’s aan dat het draaiboek niet concreet genoeg is geoperationaliseerd om adequaat te kunnen handelen. Het doel van dit draaiboek is het waarborgen van de continuïteit van cruciale jeugdhulpfuncties. De afgelopen periode hebben regio’s meerdere malen met het draaiboek moeten werken. De ervaring van de gemeenten is echter dat de rollen, verantwoordelijkheden en verplichtingen niet concreet genoeg zijn omschreven om direct in de praktijk te kunnen toepassen. Volgens hen voorziet het draaiboek niet in onderwerpen als: 4.4.3

• • • • • • •

De functieomschrijving van de regievoerder De formele criteria voor objectieve tredebepaling De governancestructuur van de accounthoudende regio in samenwerking met deelnemende en belanghebbende regio’s De formele verantwoordelijkheden van andere regio’s waar een zorgaanbieder actief is De communicatiestrategie De noodzaak van volledige transparantie bij zorgaanbieders waarop het draaiboek van toepassing is De verplichtingen, verantwoordelijkheden en mogelijkheden van gemeenten bij besluitvorming over de continuïteit van zorg bij een aanbieder in hogere treden.

Om continuïteit van zorg onder grote tijdsdruk te kunnen bieden is een helder stappenplan met duidelijke taken, rollen en verantwoordelijkheden nodig. Ook een stevigere positie van de gemeenten bij het bepalen van de trede is nodig. Het uitwerken van bovenstaande punten heeft veel tijd gekost voordat er stappen gezet konden worden. Daarnaast heeft de onduidelijkheid over de verplichtingen van de betrokken partijen gezorgd voor situaties waarbij de gemeenten geen grip hadden. Ontbrekende maatschappelijke verantwoordelijkheid van externe financiers Gemeenten ondervonden een gebrek aan verantwoordelijkheid van externe financiers van zorgaanbieders in de voorgedane situaties in Limburg. De externe financiers hebben geen rol waarin zij zich moeten 4.4.4

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

10

verhouden tot de maatschappelijke opdracht om zorgcontinuïteit te waarborgen. De verplichting van terugbetaling van een lening door zorgaanbieders heeft – ondanks de zwaar weer situatie van de zorgaanbieder - in een aantal situaties in Limburg geleid tot een steunvraag aan gemeenten, die vanwege de wettelijke verantwoordelijkheid en de politiek-bestuurlijke context bijna geen ‘nee’ meer kunnen zeggen. Een gedragscode voor de onderlinge verantwoordelijkheden en garanties in het nemen van verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid door zowel gemeenten als financiers ontbrak.

Figuur 7: Systemische weergave gevolgen van te weinig grip en sturing

4.5 Bovenregionale samenwerking voor bovenregionale zorgaanbieders ontbrak Tot slot wordt benoemd dat de Limburgse gemeenten en jeugdzorgregio’s op bovenregionaal niveau niet stevig genoeg verbonden waren met elkaar om bovenregionale zorgaanbieders op de juiste manier aan te kunnen sturen. Zo hebben zich situaties voorgedaan waarbij verschillende regio’s afzonderlijk van elkaar hetzelfde gesprek hebben gevoerd met een bovenregionale aanbieder, zonder dit van elkaar te weten. Ook zijn er situaties geweest waarbij men wel van elkaars gesprek afwist, maar andere afwegingen, uitgangspunten en voorwaarden werden gehanteerd richting de bovenregionale aanbieder. Indien eerder op bovenregionaal niveau gecommuniceerd was over de situatie, hadden de regio’s samen steviger het gesprek aan kunnen gaan met deze zorgaanbieder en samen stappen kunnen zetten. Er ontbreekt een heldere governancestructuur om deze communicatie en samenwerking tussen regio’s te faciliteren. De afgelopen periode is er tussen de Limburgse regio’s in verschillende situaties te laat of niet samengewerkt en zijn er in de afgelopen jaren in de regio’s keuzes gemaakt die niet hebben bijgedragen aan de bovenregionale samenwerking. Uniformiteit en vertrouwen Het gebrek aan bovenregionale samenwerking en afstemming heeft geleid tot een veelvoud aan contractuele afspraken, verantwoordingseisen en couleurs locales.

Dat terwijl er in de vier jeugdzorgregio’s voor een belangrijk deel met dezelfde zorgaanbieders wordt samengewerkt in verschillende contracten en segmenten in de zorg voor jeugdigen en gezinnen. Dit heeft, onder meer vanwege deze stijging van administratieve lasten, geen positieve bijdrage geleverd aan de kostprijzen van zorgaanbieders in de provincie. Daarnaast heeft de stijging van de administratieve lasten door de verschillende afspraken, een hoge impact op het werkplezier van de zorgprofessionals. Ook geven zorgaanbieders in zwaar weer aan dat de productiviteit van hun medewerkers laag is en dat dit gedeeltelijk te verklaren is door de administratieve lasten. In de situaties waarin stevig en collectief opdrachtgeverschap werd gevraagd, stonden de Limburgse regio’s niet naast- of achter elkaar. Dat leidde tot een verslechterde (onderhandelings)positie bij het sluiten, monitoren en evalueren van contracten met de zorgaanbieders. 4.5.1

Het ontbrak aan heldere samenwerkingsafspraken tussen de jeugdzorgregio’s en er was geen sprake van een open en transparante aanspreekcultuur. Eerdere afsplitsingen of afwijkende regionale keuzes hebben

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

11

het onderlinge vertrouwen geen goed gedaan. Dat vertrouwen is essentieel bij ingewikkelde vraagstukken als de continuïteit van zorg en de verdeling van de lasten. Deze analyse laat zien dat de oorzaak van het geschetste probleem niet aan één schakel in het jeugdlandschap in Limburg te wijten is. Verschillende partijen in het jeugdstelsel hebben steken laten vallen en er hadden zaken anders aangepakt kunnen worden. Iedere partij (gemeente, zorgaanbieder en Rijk) heeft een aandeel in het probleem. Om deze reden is de Taskforce het erover eens dat er ook gezamenlijk een oplossingsrichting gevonden moet worden waar iedere partij haar bijdrage aan levert. Deze oplossingsrichting moet voorkomen dat de huidige situatie in Limburg zich nogmaals voordoet. De inzet is dat er een duurzaam jeugdzorglandschap in Limburg ontstaat.

Figuur 8: Systemische weergave gevolgen van ontbreken (boven)regionale en gemeentelijke samenwerking

5.

Oplossingsrichting

De situatie waarin de gemeenten, jeugdzorgregio’s en de betrokken zorgaanbieders zich nu bevinden, is een situatie waarin Limburg in de toekomst niet meer terecht wil komen. De voorgaande analyse laat zien op welke vlakken verbeteringen mogelijk zijn. Het doel van de Taskforce is niet alleen om de ontstane problemen te analyseren, maar ook om vooruit te kijken en te bepalen wat nodig is om te komen tot een duurzaam landschap waarin dit soort problemen zich niet meer voordoen. Hieronder wordt ingegaan op de verschillende maatregelen die samen de oplossingsrichting vormen om te komen tot een duurzaam zorglandschap in Limburg. De gemeenten, aanbieders en het Rijk hebben allemaal een bijdrage te leveren aan de oplossingsrichting. In dit hoofdstuk worden voor de in de analyse genoemde factoren maatregelen benoemd. Er zijn maatregelen waar op korte termijn al mee gestart kan worden en maatregelen die vragen om een langere adem of een bepaalde volgordelijkheid. In het volgende hoofdstuk wordt nader ingegaan op welke stappen er op korte termijn al gezet kunnen worden.

5.1 Divers en gebalanceerd zorglandschap In de analyse is ingegaan op het feit dat de geografische ligging van Limburg en de huidige contractering van zorgaanbieders het creëren van een dekkend en pluriform landschap hebben bemoeilijkt. Hoe kan er worden gezorgd dat – ondanks de ligging van Limburg – er wel een pluriform zorglandschap wordt gecreëerd? Hiervoor ziet de Taskforce de taak om tijdens het inkoopproces bewust te zijn van een goede spreiding van de zorg onder zorgaanbieders. Dit doen de gemeenten/jeugdzorgregio’s nu te veel onafhankelijk van elkaar en het is belangrijk om hierin gezamenlijk op trekken. Denk bijvoorbeeld aan het stellen van een maximaal aantal plekken per zorgaanbieder zodat het totaal aantal benodigde plekken verdeeld kan worden onder meerdere zorgaanbieders, in plaats van enkel bij grote aanbieders. Dit is een voorbeeld om een pluriform zorglandschap te creëren. Uiteraard is het hiervoor van belang dat er aan de

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

12

voorkant met aanbieders wordt gesproken over wat een minimale schaal is om bepaalde vormen van zorg te kunnen bieden. Daarnaast is een voorwaarde voor het creëren van een pluriform landschap dat er voldoende zorgaanbieders actief blijven in Limburg en/of zich willen vestigen in Limburg om de zorg onder te verdelen. Voor de gemeenten betekent dit dat voor een deel van de cruciale jeugdzorg die slechts door een beperkt aantal zorgaanbieders wordt geleverd, bovenregionale afstemming en zo mogelijk ook contractering moet plaatsvinden. Dit vereist een stevige verkenning van de gezamenlijke jeugdzorgregio’s op mogelijkheden. Op deze manier wordt er een duurzaam landschap gecreëerd om ook gezamenlijk te kunnen werken aan de inhoudelijke transformatie. Om dit te faciliteren adviseert de Taskforce de gemeenten om binnen de provincie gelijke tarieven te bieden. Het gaat dan om tarieven die voldoen aan de Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) reële prijzen jeugdwet5. Dat geldt ook voor het uniformeren van de contractvoorwaarden om de samenwerking tussen gemeenten en aanbieders te verbeteren. Dit laatste vraagt niet alleen van de gemeenten inzet, maar ook van de zorgaanbieders zelf. Deze zaken creëren niet alleen een aantrekkelijk zorglandschap voor aanbieders om actief in te zijn, maar dragen ook bij aan een overzichtelijker zorglandschap.

De administratieve lasten die aanbieders bijvoorbeeld nu ervaren door de verschillende tarieven en contracten, worden hiermee naar verwachting een stuk lager. Op deze manier ontstaat er meer ruimte om gezamenlijk te werken aan de inhoudelijke transformatie. In onderstaande paragrafen wordt dieper ingegaan op de thema’s samenwerking, vertrouwen en gelijke contractvoorwaarden en -standaarden. In onderstaande tabel zijn de maatregelen samengevat die binnen dit thema bijdragen aan de oplossingsrichting. #

Partij

Maatregel

1

Gezamenlijk

Organiseren van – en investeren in de samenwerking tussen gemeenten / regio’s en zorgaanbieders

2

Jeugdregio’s/Gemeenten

Aandacht hebben voor spreiding van zorg onder verschillende zorgaanbieders (van groot tot klein) om de afhankelijkheid te verkleinen

3

Jeugdregio’s/Gemeenten

Afstemmen met zorgaanbieders voorafgaand aan de contractering wat een passende schaal is om zorg te kunnen organiseren

4

Jeugdregio’s/Gemeenten

Bieden van tarieven die voldoen aan de AMvB reële prijzen jeugdwet.

5

Jeugdregio’s/Gemeenten

Harmoniseren van contractvoorwaarden tussen gemeenten en regio’s voor dezelfde zorgvormen en zorgaanbieders provinciebreed en waar mogelijk in afstemming met aanpalende regio’s

5

Door het hanteren van de kostprijselementen uit de AMvB zullen gemeenten en aanbieders bij het opstellen van een contract zorgvuldiger en transparanter tot een reële prijs komen. De AMvB is één van de maatregelen uit de Hervormingsagenda Jeugd’, Kamerbrief AMvB reële prijzen Jeugdwet, d.d. 22-03-2024

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

13

6

Jeugdregio’s/Gemeenten

Organiseren van en investeren in een structurele vorm van samenwerking tussen de regio’s

7

Zorgaanbieders/Consortia

Verschaffen en hebben van inzicht in de opbouw van de kostprijzen

5.2 Creëren van grip en sturing Grip en sturing op het zorgveld in Limburg en met name de financiële situatie van cruciale zorgaanbieders is een belangrijk aandachtspunt om te komen tot een duurzaam zorglandschap waarin de huidige situaties zich niet meer voordoen. Om tot meer grip en sturing te komen, ziet de Taskforce verschillende verbeteringen ten opzichte van de huidige situaties. In de analyse zijn vier factoren uitgelicht die hebben bijgedragen aan te weinig grip en sturing (hoofdstuk 4.4). Veel van de verbeteringen die de Taskforce ziet, richten zich op het voorkomen dat gemeenten en aanbieders nogmaals in de huidige situatie terechtkomen. Contractvoorwaarden In paragraaf 4.4.1 en 4.4.2 worden de factoren ‘Te weinig grip en sturing op (vroegsignalering van) financiële situaties’ en ‘Onvoldoende informatie voor de invulling van de opdrachtgeverrol’ uiteengezet. De Taskforce heeft verschillende maatregelen voor ogen om meer grip en sturing te creëren, zowel op de financiële situatie van aanbieders als voor de opdrachtgeverrol in bredere zin. Voor beide factoren vraagt het van de gemeenten en jeugdzorgregio’s een strakkere en stevigere inrichting van de contracteringscyclus, van het opstellen van een gezamenlijke visie tot het opstellen van heldere contracten en het inrichten van passend leveranciersmanagement.

Het samen optrekken hierin als gemeenten en jeugdzorgregio’s wordt nader toegelicht in 5.3. 5.2.1

Een van de onderdelen waar scherpte op aangebracht dient te worden, zijn de contracteisen en contractvoorwaarden. Er dient aandacht te zijn voor het inzicht krijgen in financiële cijfers van zorgaanbieders. Hierbij moet er wel met aanbieders aan de voorkant worden afgestemd op welk detailniveau het inzicht dient te zijn en in welke situaties dit geldt. Daarnaast dient er in de contractvoorwaarden opgenomen te worden dat gemeenten tijdig worden meegenomen in fundamentele overwegingen en keuzes die aanbieders maken in de bedrijfsvoering en die van invloed kunnen zijn op de continuïteit van zorg aan jeugdigen, zoals voorgenomen fusies en overnames. Voorbeelden van contractvoorwaarden zijn het verplicht delen van het due-diligence-rapport met gemeenten en het verplicht betrekken van gemeenten bij voorgenomen fundamentele keuzes, die tot grote verschuivingen in het zorglandschap kunnen leiden. Met dit soort voorwaarden creëert de gemeente als opdrachtgever meer grip op de situatie. Gemeenten kunnen met deze informatie toetsen op voldoende waarborgen voor de continuïteit van jeugdzorg, duurzame exploitatie en mogelijke verstoring van het zorglandschap, en zullen hun goedkeuring niet op onredelijke gronden onthouden. Het is van belang dat gemeenten zorgaanbieders meenemen/consulteren bij het opstellen van contractvoorwaarden alvorens deze in de contracten belanden.

Dit om te voorkomen dat voorwaarden niet realistisch zijn. Aanbieders dienen ook goed meegenomen te worden in de consequenties wanneer afspraken niet worden nagekomen, zowel voorafgaand aan als tijdens de contractering. Wanneer de eisen, voorwaarden en consequenties aan de voorkant zijn afgestemd en ook helder zijn, heeft de gemeente zich steviger als opdrachtgever gepositioneerd. Dit legitimeert het aanspreken van zorgaanbieders op de overeengekomen afspraken later in de contracteringscyclus of, in het slechtste geval, legitimeert het contractontbinding. Contractstandaarden De Taskforce stelt, in lijn met de Hervormingsagenda, dat het gebruik van contractstandaarden nodig is. Het helpt enerzijds bij het verlagen van de administratieve lasten van zowel gemeenten als zorgaanbieders. Anderzijds geven contractstandaarden handvatten voor het komen tot heldere contractvoorwaarden, bijvoorbeeld op het gebied van toezicht en handhaving. In de contractstandaarden 5.2.2

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

14

Jeugd staan diverse bepalingen rondom toezicht en handhaving. Hierin wordt in contractuele zin de ruimte geboden voor gemeenten om op het gebied van rechtmatigheid onderzoeken uit te voeren. Monitoring Een andere maatregel die de Taskforce voorziet voor het creëren van grip en sturing en om aanbieders te kunnen aanspreken op gemaakte afspraken, is het inrichten van een monitoringscyclus. Het gaat hierbij om een monitoringscyclus waarbij leveranciersmanagers en zorgaanbieders periodiek met elkaar in gesprek gaan over onder andere de gestelde doelen en resultaten, de kwaliteit van zorg, financiën en kostenbeheersing, knelpunten en uitdagingen, prioriteiten en samenwerking. Dit zijn gezamenlijke gesprekken waarbij het van beide partijen vraagt om een transparante, eerlijke en constructieve houding. Gezien de situatie waarin gemeenten en aanbieders nu zitten, vraagt de transparantie over financiële cijfers van aanbieders extra aandacht. Aanbieders van specialistische jeugdzorg zijn op grond van het wetsvoorstel ‘Wet verbetering beschikbaarheid jeugdzorg’ verplicht gegevens aan de NZa aan te leveren, zodat de NZa haar taken op het gebied van stelselonderzoek en vroegsignalering kan uitvoeren.

Als de NZa op basis hiervan een risico voor de beschikbaarheid van specialistische jeugdzorg signaleert, kan de NZa in het kader van haar vroegsignaleringstaak in gesprek met gemeenten, jeugdregio’s en aanbieders. In de relatie tussen gemeenten en aanbieders is het delen van deze inzichten van groot belang. Naast extra aandacht voor de financiële cijfers vraagt het opbouwen van vertrouwen ook aandacht in deze gesprekken. Het is van belang dat er aandacht wordt besteed aan het ontwikkelen van wederzijds begrip. Ter ondersteuning aan het leveranciers- en contractmanagement is er op dit moment een handreiking in ontwikkeling die gemeenten kunnen gebruiken bij de inrichting ervan. 5.2.3

Bovenstaande maatregelen zorgen ervoor dat de opdrachtgeverrol van gemeenten steviger staat en dat het grip hebben en het kunnen sturen ook beter geborgd is. Dit zijn maatregelen die moeten voorkomen dat gemeenten en zorgaanbieders opnieuw in de huidige situatie terechtkomen. Extra aandachtspunt vanuit de aanbieders is dat de toegangsrollen en verhoudingen verduidelijkt en gesynchroniseerd zouden moeten worden. Met het nemen van de genoemde maatregelen is het niet uitgesloten dat eenzelfde situatie zich nog eens voordoet. Draaiboek Gemeenten hebben in de analyse aangegeven dat in deze cruciale situaties waarbij aanbieders in zwaar weer verkeren, de tools om adequaat te kunnen handelen niet concreet genoeg zijn. Het draaiboek heeft de gemeenten onvoldoende grip en sturing gegeven om de situatie tijdig bij te draaien (paragraaf 4.4.3). De Taskforce heeft het Rijk gevraagd om concretisering van het draaiboek. 5.2.4

VWS, VNG en de JA geven aan dat - na een uitgebreide evaluatie van het draaiboek - is besloten om het draaiboek op hoofdlijnen te continueren en niet verder te concretiseren. Het draaiboek dient gemeenten namelijk de ruimte te geven om maatwerk toe te passen. De Limburgse gemeenten hebben echter ervaren dat het draaiboek onvoldoende aansluit bij de praktijk . Zo is met name de invloed van gemeenten bij de tredebepaling te beperkt waardoor vanuit de opdrachtgeversrol onvoldoende bijgestuurd kan worden. Ook zijn de kaders uit dit draaiboek onvoldoende om zaken juridisch af te kunnen dwingen, denk bijvoorbeeld aan het gezamenlijk bijdragen aan een herstel of continuïteitsplan. Daarbij hebben gemeenten ervaren dat er vanwege de opbouw van het draaiboek geen andere uitkomst van het gezamenlijk proces mogelijk werd geacht, dan het in stand houden van de aanbieders die in de problemen zijn geraakt. Iets dat niet past bij de marktwerking in de zorg. De Taskforce geeft daarom aan de uitkomsten van de recente evaluatie en specifieker de positie van de gemeenten in het draaiboek onvoldoende te vinden. De Taskforce vraagt het Rijk met nadruk om hoge prioriteit te geven aan de signalen van de Limburgse gemeenten over het draaiboek en hen actief te betrekken bij de evaluatie.

Dat zou een logische vervolgstap zijn, ziende op de voorgestelde wetswijziging ‘wet verbetering beschikbaarheid jeugdzorg’ waarbij in de Memorie van Toelichting is opgenomen:

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

15

‘Voorgesteld wordt om, in navolging van voorgenoemde wetgeving voor zorgaanbieders, in de Jeugdwet een aantal wettelijke eisen te stellen aan de bestuursstructuur en de transparantie van de financiële bedrijfsvoering van jeugdhulpaanbieders en gecertificeerde instellingen. (..) Met deze eisen in de Jeugdwet wordt beoogd bij te dragen aan een professionelere opdrachtnemersrol van jeugdhulpaanbieders en gecertificeerde instellingen richting gemeenten en het verminderen van continuïteitsproblematiek, wat naar mening van de regering, ook weer kan bijdragen aan het verbeteren van de beschikbaarheid van jeugdzorg.’ Over de professionalisering van de opdrachtgeversrol staat in diezelfde Memorie van Toelichting het volgende: ‘De verwachting is dat gemeenten door de voornoemde afstemming en het opstellen van de regiovisie beter zicht krijgen op de maatschappelijke opgaven en zorgbehoeften van de inwoners in de regio en welk aanbod nodig is.

Vanuit een meerjarenvisie kunnen gemeenten dan afspraken maken met elkaar en met aanbieders van specialistische jeugdzorg om vraag en aanbod op de korte en de langere termijn goed op elkaar te laten aansluiten.’ Dit bevestigt naar inzicht van de Taskforce het geconstateerde knelpunt, dat bij dreigende discontinuïteit een versterkte positie van opdrachtgevers noodzakelijk is, om besluiten in het kader van de zorgcontinuïteit op de korte en langere termijn te kunnen en te mogen nemen. Het ontbreekt op dit moment aan de mogelijkheid om in de marktwerking invulling te geven aan ‘marktmeesterschap’. Actieve ondersteuning Gemeenten voelen de noodzaak om, met actieve ondersteuning van het Rijk, de bestaande ruimte binnen de wet- en regelgeving en de aankomende aanpassing in die wet- en regelgeving te benutten om de acute problemen in het Limburgse zorglandschap aan te pakken en om maximaal uitvoering te kunnen geven aan de hoofdpunten uit het advies zoals de inrichting van passende governance, intensievere bovenregionale samenwerking, besluiten te nemen op acute casuïstiek en de voorbereiding op aankomende inkoop- en contractvormen. 5.2.5

Er is direct bij publicatie van dit advies actie nodig op de verbinding tussen de korte- en middellange termijn. Bijvoorbeeld op het vraagstuk rondom de pluriformiteit in relatie tot de wederzijdse afhankelijkheid van grote aanbieders. Hierbij kan gedacht worden aan een verkenning naar een jeugdhulpspecifieke concentratietoets door de NZa. De NZa gebruikt deze toets al voor de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg en de Wet BIG. In een dergelijke toets wordt onder meer gekeken naar zorgvuldigheid van het concentratieproces en of de geplande veranderingen de continuïteit en toegankelijkheid van de zorgverlening niet in de weg staan. Een dergelijk instrument zou ontwikkeld en gebruikt kunnen worden om een standpunt in te kunnen nemen over beoogde fusies bij systeemaanbieders, met name die met liquiditeitsproblemen. De betrokkenheid van VWS bij het vervolgproces op de Taskforce is belangrijk om als gemeenten de bestaande ruimte binnen wet- en regelgeving op te kunnen zoeken en hierin ondersteund te worden met name als er moeilijke keuzes over de inrichting van het zorglandschap nodig zijn. Tot slot is in de analyse benoemd dat de ontbrekende maatschappelijke verantwoordelijkheid van externe financiers (paragraaf 4.4.4) voor een deel heeft bijgedragen aan de huidige situatie.

De Taskforce realiseert zich dat er vanuit de context en opdracht van deze Taskforce slechts melding kan worden gemaakt van deze discrepantie.

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

16

In onderstaande tabel zijn de maatregelen samengevat die binnen dit thema bijdragen aan de oplossingsrichting. #

Partij

Maatregel

8

Rijk (VWS/VNG/JA)

Verplicht stellen van aansluiting door zorgaanbieders aan het EWS. Het aansluiten op het EWS is voorzien in het wetsvoorstel ‘Wet verbetering beschikbaarheid jeugdzorg’

9

Rijk (VWS/VNG/JA)

Beschikbaar stellen van de handreiking over de inrichting van het leveranciers- en contractmanagement aan gemeenten en regio’s

10

Rijk (VWS/VNG/JA)

Meenemen signalen Limburgse gemeenten over de concretisering van – en de positie van de gemeenten in het draaiboek continuïteit jeugdhulp in de eerstvolgende evaluatie

11

Gezamenlijk

Voeren van transparante, eerlijke en constructieve gesprekken om het vertrouwen tussen zorgaanbieders en gemeenten / regio’s weer op te bouwen

12

Jeugdregio’s/Gemeenten

Opnemen van heldere contractvoorwaarden die in ieder geval betrekking hebben op: -

Het verkrijgen van inzicht in financiële cijfers, waaronder het verplicht periodiek delen van een monitoringsrapportage en het delen van een due-diligence rapport in situaties die daarom vragen - Het voorafgaand meenemen van gemeenten in voorgenomen fundamentele beslissingen in de bedrijfsvoering die invloed hebben op de continuïteit van zorg, zoals een fusie of overname - Het niet nakomen van afspraken en de consequenties daarvan Toetsen van de contractvoorwaarden bij zorgaanbieders voordat de voorwaarden in de contracten landen, waaronder afstemming over het detailniveau waarop zicht in de financiële cijfers nodig is

13

Jeugdregio’s/Gemeenten

14

Jeugdregio’s/Gemeenten

Gebruiken van contractstandaarden, bijvoorbeeld de contractstandaarden Jeugd

15

Jeugdregio’s/Gemeenten

Inrichten van een heldere en strakke monitoringscyclus waarbij periodiek cijfers worden opgehaald en wordt gesproken met zorgaanbieders over onderwerpen die voorafgaand gezamenlijk zijn vastgesteld

16

Zorgaanbieders/Consortia

Aansluiten bij het Early Warning System (EWS)

17

Zorgaanbieders/Consortia

Periodiek delen van financiële informatie, onder andere op basis van het EWS

18

Zorgaanbieders/Consortia

Betrekken van gemeenten in een vroege fase bij de voorbereiding van voorgenomen fundamentele bedrijfskeuzes die invloed hebben op de continuïteit van jeugdzorg

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

17

5.3 Bovenregionale samenwerking In de vorige paragraaf is met name stilgestaan bij maatregelen die genomen kunnen worden om meer grip en sturing te creëren. Daarbij dient duidelijk opgemerkt te worden dat deze begrippen van grip en sturing niet alleen slaan op de financiële context. Gemeenten zijn gedreven om als opdrachtgever ook juist de inhoudelijke invulling van passende zorg voor de meest kwetsbare kinderen goed vorm te geven. Uit de analyse is naar voren gekomen dat er onvoldoende op bovenregionaal niveau is samengewerkt tussen regio’s, om ook een opdrachtgever van hetzelfde formaat te zijn voor bovenregionale aanbieders (paragraaf 4.5). Om bovenregionale samenwerking tussen de regio’s goed neer te zetten, is een eerste stap het opzetten van een duidelijke governancestructuur (bijvoorbeeld in de vorm van een netwerk) waarin afspraken over samenwerking contractueel worden vastgelegd en worden ondertekend door alle betrokken gemeenten en jeugdzorgregio’s. Deze structuur moet bijdragen aan een evenredige verdeling van de lasten en eventuele financiële risico’s. De governancestructuur moet daarnaast voorzien in een systeem voor gezamenlijke signalering van zorgproblemen, zodat vroegtijdig en preventief kan worden ingegrepen. Het vastleggen van dit type afspraken verschaft helderheid over de verantwoordelijkheid van alle deelnemers in de bovenregionale samenwerking.

Hoewel in de huidige wet- en regelgeving de verantwoordelijkheid van gemeente(raden) voor continuïteit van zorg alleen strekt tot de inwoners van de eigen gemeente, is de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de continuïteit van zorg in Limburg een belangrijk onderdeel van goede bovenregionale samenwerking. Dit houdt in dat de verantwoordelijkheid voor continuïteit van zorg niet alleen beperkt blijft tot de eigen inwoners, maar dat alle jeugdigen in Limburg kunnen rekenen op toegang tot cruciale jeugdzorgvormen, zoals JeugdzorgPlus, residentiële jeugdzorg en crisiszorg. De Taskforce sluit hierop aan en stelt daarom voor in 2025 een verkenning uit te voeren met de jeugdzorgregio’s op die onderdelen van de jeugdzorg waarin er een beperkt aantal bovenregionale jeugdzorgaanbieders beschikbaar is in de provincie Limburg. Harmonisatie en leveranciersmanagement Verder is harmonisatie van contractvoorwaarden (zoals ook eerder benoemd in paragraaf 5.2) en harmonisatie van tarieven voor bovenregionale zorgaanbieders een belangrijke maatregel. Om te voorkomen dat in de toekomst gemeenten en aanbieders discussies blijven voeren over betere contractvoorwaarden en tarieven in andere regio’s, is deze stap van belang. De rol van opdrachtgever wordt hiermee ook een stuk steviger.

Daarnaast maakt de uniformiteit in de contractuele kaders het voor zorgaanbieders eenvoudiger om in verschillende regio’s te opereren, wat tegelijkertijd de administratieve lasten verlaagt. Daarbij stelt het wetsvoorstel ‘Wet verbetering beschikbaarheid jeugdzorg’ ook verplichte regionale samenwerking om de beschikbaarheid van cruciale jeugdzorg te verbeteren. In de AMvB zorgvormen wordt bepaald voor welke vormen van zorg dit geldt en wordt de regio-indeling vastgesteld. De Taskforce sluit hierop aan en stelt voor om in 2025 een verkenning uit te voeren met de Limburgse jeugdzorgregio’s over hoe er op cruciale jeugdzorgfuncties (waaronder de JeugdzorgPlus, de residentiële jeugdzorg en crisiszorg) bovenregionaal samengewerkt gaat worden. Tegelijkertijd is er nog steeds de ruimte voor lokale en regionale verschillen. Wat er in de verschillende regio’s is opgebouwd in het kader van de transitie naar zorg dichtbij en in de wijken, hoeft niet afgebroken te worden. Wel moet worden bezien of lokale en regionale contracten de bovenregionale samenwerking op cruciale jeugdzorgfuncties in de weg zitten. 5.3.1

Een derde prioriteit is het opzetten van een gezamenlijke aanpak voor leveranciersmanagement op Limburgse schaal. Dat begint bij het vaststellen van gelijk(soortig)e kaders en voorwaarden die toegepast kunnen worden op bestaande en nieuwe (langjarige) contracten in de jeugdzorgregio’s. Door dit proces en de contractcyclus op elkaar af te stemmen, creëren de regio’s een basis waarop zorgaanbieders eenduidig kunnen opereren in heel Limburg. Dit heeft als belangrijk bijeffect dat de administratieve lasten (en daarmee de overhead) voor aanbieders omlaag kunnen. Door bovenregionale en systeemaanbieders ook

Advies Taskforce Limburg – januari 2025

18

bovenregionaal te contracteren, ontstaat er wederzijdse afhankelijkheid, wat de machtsverhoudingen evenwichtiger maakt. Gezamenlijk commitment Naast bovenregionale samenwerking tussen regio’s, is bovenregionale samenwerking met de bovenregionale aanbieders essentieel. Dit begint bij het opstellen van een gezamenlijke visie en doelstellingen in lijn met de Hervormingsagenda Jeugd. Van gemeenten en regio’s wordt verwacht dat zij aanbieders actief betrekken hierin. Van aanbieders wordt hierin ook verwacht dat zij meedenken en voorstellen doen en dit ook onderling met elkaar afstemmen. Bijvoorbeeld als het gaat om de inrichting van een dekkend zorglandschap, de juiste verdeling van expertise en kennis over het brede zorglandschap en de inrichting van bovenregionale samenwerking. Het gezamenlijke commitment op de visie en doelstellingen is een start van een langdurige samenwerking en draagt bij aan het vertrouwen in elkaar. Hiermee wordt ook geborgd dat de inhoudelijke sturing concreet wordt ingevuld, waardoor er een effectiever opdrachtgeverschap ontstaat naar de aanbieders. 5.3.2

De huidige situatie in Limburg, en de jaren die daaraan vooraf zijn gegaan, heeft zijn weerslag gehad op het vertrouwen in de ander. De Taskforce benoemt dat het nodig is van zowel gemeenten als aanbieders om open te staan voor het opnieuw opbouwen van het vertrouwen en niet vast te blijven houden aan eerdere situaties. Als zorgaanbieders ondanks alle maatregelen toch in financiële problemen komen moeten gemeenten zorgdragen voor een regionale/bovenregionale financiële (nood)voorziening (conform het draaiboek, trede 3). Gemeenten lijken daarmee te fungeren als een financieel vangnet. De gemeenten pleiten voor het inrichten van een landelijk waarborgfonds dat gevoed wordt door gemeenten, Rijk én zorgaanbieders. Onderzocht kan worden of (en hoe) het waarborgfonds ook ondersteunend kan zijn voor de transformatie van de zorg. De gemeenten vragen van VWS en VNG dat in gezamenlijkheid met de gemeenten wordt gewerkt aan het realiseren van een waarborgfonds. In de onderstaande tabel zijn de maatregelen samengevat die binnen dit thema bijdragen aan de oplossingsrichting. #