Lbr22033-Rapportage-quickscan-landelijke-inkoop-jeugd

Doorontwikkeling van het LTA Eindrapportage quickscan 24-5-2022

Managementsamenvatting

Managementsamenvatting | aanleiding en doel van deze quickscan en toekomstig(e) doel(en) van de LEF Aanleiding en doel van deze quickscan (p. 6 en verder)

Sinds 2015 koopt de VNG via het Landelijk Transitie Arrangement (LTA) bepaalde vormen van jeugdhulp landelijk in. Het doel hiervan is om goede, passende hulp aan de meest kwetsbare jongeren te bieden en de continuïteit van het zorglandschap te garanderen? In de kern is het LTA sinds die tijd onveranderd gebleven. De arbitragecommissie jeugdzorg duidde in haar rapportage op een doorontwikkeling van het LTA. Dit is aanleiding geweest voor het uitvoeren van een quickscan naar de mogelijkheden voor doorontwikkeling. In deze rapportage schetsen we de belangrijkste ontwerpkeuzes voor een toekomstbestendig LTA en geven daarover een advies. Soms adviseren we om een bepaalde keuze te maken. Niet alle keuzes kunnen echter gemaakt worden op basis van deze beknopte quickscan. Bovendien zijn sommige keuzes volgend op externe ontwikkelingen, zoals de Hervormingsagenda. Op een aantal onderwerpen adviseren we dan ook een nadere verkenning met alle betrokkenen. In verband met de doorontwikkeling spreken we in deze rapportage niet meer van het LTA, maar van landelijke essentiële functies (LEF).

2

Toekomstig(e) doel(en) van de LEF (p. 12 en verder)

Momenteel heeft de LEF één doel: het inkopen van bepaalde functies, omdat deze zowel zo specialistisch als cruciaal zijn dat zij niet duurzaam op een kleinere schaal georganiseerd kunnen worden. Voor dit doel is veel draagvlak. Daarnaast zijn twee mogelijke nieuwe doelen geopperd. De eerste is het tijdelijk inkopen van aanbod met een transformatieopgave in combinatie met regie op deze transformatie. Dit om de juiste condities te scheppen om deze vormen van aanbod te laten transformeren naar een toekomstbestendige vorm. Het tweede mogelijke nieuwe doel is om regie te voeren op de transformatie van aanbod dat op een kleinere schaal (bovenregionaal) ingekocht wordt. Beide doelen kunnen −onder bepaalde voorwaarden− van meerwaarde zijn in het landschap. Benodigd besluit (p. 15): het huidige doel van de LEF wordt uitgebreid met de twee mogelijke nieuwe doelen.

Managementsamenvatting

Managementsamenvatting | inhoud van de LEF en de verdeling van rollen voor het landelijk organiseren Inhoud van de LEF (p. 16 en verder)

Als het doel is vastgesteld, is de vervolgvraag welke vormen van aanbod (voor elk van de doelen) onder verantwoordelijkheid van de LEF moeten vallen. Er is een brede wens tot eenduidige ‘toetredingscriteria’ – kenmerken van het aanbod of de betreffende problematiek van jeugdigen die bepalen of het aanbod landelijk ingekocht moet worden. Zulke criteria moeten echter in nauwe samenspraak met andere betrokkenen tot stand komen. Benodigd besluit (p. 18): er worden eenduidige ‘toetredingscriteria’ voor de LEF gehanteerd. Er wordt een nadere verkenning met de vijfhoek uitgevoerd om tot deze toetredingscriteria te komen. Ook regio’s kopen –al dan niet gezamenlijk– specialistisch aanbod in. Moet het hen onmogelijk gemaakt worden om aanbod in te kopen, dat ook al landelijk ingekocht wordt? Het niet verbieden hiervan brengt beperkt risico’s voor het ondergraven van de LEF met zich mee. Het wel verbieden brengt echter wel risico’s voor het draagvlak van de LEF mee. Benodigd besluit (p. 18): regio’s worden niet beperkt in hun mogelijkheden om aanbod zelf te organiseren. De vervolgvraag is of de LEF gecentreerd moet zijn rondom aanbod, of 3

aanbieders. Met die laatste bedoelen we dat aanbieders waarvan aanbod in de LEF zit in hun geheel landelijk gecontracteerd worden. Benodigd besluit (p. 20): er wordt alleen aanbod ingekocht, tenzij het uitzonderingssituaties betreft. de LEF beschrijft nader welke omstandigheden hiervoor in aanmerking komen en hanteert dit vervolgens als leidraad.

Rolverdeling (p. 21 en verder)

Er zijn verschillende rollen waaraan invulling gegeven moet worden om jeugdhulp te organiseren: bepalen van een inkoopstrategie, inkopen van aanbod en vervolgens het financieren van hulp, het monitoren van ontwikkelingen, uitvoeren van contractmanagement en voeren van regie op bepaald aanbod. In de eerste plaats is de vraag wie daar invulling aan moet geven. In beginsel neemt de VNG deze rollen op zich voor het LEFaanbod. Tegelijk zijn er twee variaties daarop die voor sommige vormen van aanbod wenselijk kunnen zijn. Benodigd besluit (p. 26): er wordt een nadere verkenning uitgevoerd naar of het van meerwaarde kan zijn om het voor sommige vormen van LEF-aanbod mogelijk te maken om landelijk in te kopen, maar het contractmanagement (boven)regionaal uit te voeren.

Managementsamenvatting

Managementsamenvatting | invulling van de rollen voor het landelijk organiseren van jeugdhulp Voor sommige vormen van aanbod kan het van meerwaarde zijn om de aanbod via beschikbaarheidsfinanciering te financieren. In dit geval geschiedt financiering noodzakelijkerwijs landelijk, in plaats van door de individuele gemeenten. Benodigd besluit (p. 27): beschikbaarheidsfinanciering kan wenselijk zijn. Er moet een nadere verkenning met gemeenten en aanbieders uitgevoerd worden naar wat hiervoor nodig is en wanneer dit van meerwaarde kan zijn.

Invulling rollen (p. 28 en verder)

Naast de vraag wie invulling aan een rol geeft, is het de vraag hoe deze partij daar vervolgens invulling aan geeft. Er is momenteel beperkt sprake van een uitgebreide inkoopstrategie, terwijl het bestaan hiervan de LEF wel kan helpen om bewuste keuzes te maken over de werkzaamheden. Benodigd besluit (p. 29): de VNG stelt een stevigere strategie op voor de LEF, in samenspraak met gemeenten, maar ook aanbieders en professionals.

4

Voor het inkopen (de wijze waarop aanbieders geselecteerd worden en de juridische status van de relatie tussen LEF en aanbieder) bestaan verschillende andere mogelijkheden dan die momenteel gehanteerd wordt. Deze mogelijkheden kunnen in verschillende mate tegemoet komen aan de opgave die bestaat uit het duurzaam aanbieden van hoogspecialistische en cruciale functies van voldoende kwaliteit, met voldoende zekerheid van beschikbaarheid en in een voldoende mate van continuïteit. Benodigd besluit (p. 31): er wordt nader onderzoek gedaan om te bepalen wat in de context van de LEF de mogelijkheden en voordelen zijn van een andere constructie dan de huidige. Het aanbod wordt momenteel via productiefinanciering (pxq) gefinancierd. Er zijn echter ook andere vormen van financiering mogelijk, zoals beschikbaarheidsfinanciering. Centraal in het gesprek daarover is de prikkel die uit zou gaan van de verschillende financieringswijzen. Belangrijk daarin is de mate waarin gemeenten in staat zijn om inzet van LEF-aanbod te voorkomen. Benodigd besluit (p 33): er wordt een diepere analyse uitgevoerd naar de (on)mogelijkheden voor gemeenten om LEF-zorg te voorkomen, in het licht van de best passende financieringswijze.

Managementsamenvatting

Managementsamenvatting | vervolgproces

Voor dergelijk aanbod kunnen wachtlijsten onwenselijk zijn. Grillige instroom betekent in dat geval een bepaalde mate van leegstand die kosten met zich meebrengt voor aanbieders. Hier moet in dat geval in voorzien worden.

Benodigd besluit (p. 37): er wordt een nadere verkenning uitgevoerd naar de wensen en mogelijkheden op het gebied van de invulling van het voeren van regie op transformatie.

Benodigd besluit (p. 34): aanbieders moeten gecompenseerd worden voor het in stand houden van leegstaande bedden. Dit kan worden gedaan door een opslag in tarieven.

Vervolgstappen (p. 38 en verder)

Om te kunnen sturen op de uitvoering van het aanbod, zijn monitoring en contractmanagement belangrijke instrumenten. Daar wordt momenteel echter nog beperkt invulling aan gegeven. Benodigd besluit (p. 36): de functies van de VNG rondom monitoring en contractmanagement worden uitgebreid. Het veld wordt verzocht kwaliteitskaders (mee) op te stellen. Wanneer het voeren van regie op de transformatie onderdeel van het doel van de LEF wordt, moet hier vervolgens ook invulling aan gegeven worden.

5

Eigen aan een quickscan is dat niet overal definitieve keuzes over gemaakt kunnen worden. Op verschillende thema’s (zie de beslispunten hierboven) zijn aanvullende verkenningen met gemeenten, aanbieders en andere betrokkenen nodig.

Inhoudsopgave

Aanleiding, opdracht, beoogd resultaat en proces 1. Doel(en) van het LTA 2. Inhoud

3. Rolverdeling 4. Invulling rollen Vervolgstappen

6

Aanleiding, opdracht, beoogd resultaat en proces

Aanleiding | Uitspraak arbitragecommissie over de doorontwikkeling van het LTA De VNG koopt via het LTA op landelijke schaal jeugdhulp in. De VNG koopt sinds 2015 essentiële functies op landelijk niveau in en contracteert deze, via het zogenoemde Landelijk Transitie Arrangement (LTA). Het gaat hier om functies binnen de jeugdhulp die essentieel zijn omdat ze een mate van specialisatie vragen en waarvan per jaar zulke kleine aantallen jeugdigen gebruik maken, dat het niet praktisch of zelfs mogelijk is dat het aanbod op (boven)regionaal niveau ingekocht wordt. Bij de start in 2013 was het LTA een intentieverklaring tussen de VNG en aanbieders van wat toen als landelijke specialistische functies gezien werd. Doel was voornamelijk om gedurende 2015 continuiteit van zorg en zorginfrastructuur te bieden, maar ook om uitgangspunten voor de daaropvolgende jaren vast te leggen. De constructie die toen overeengekomen is, geldt op hoofdlijnen nog steeds. Ook maken veruit meeste vormen van aanbod die toen in het LTA zaten, daar nu nog steeds onderdeel van uit. Wel zijn er in de loop der jaren enkele vormen van aanbod aan toegevoegd.

7

Het LTA is mogelijk aan doorontwikkeling toe. Afgelopen jaar deed de arbitragecommissie jeugdzorg (‘commissie van wijzen’) een uitspraak naar aanleiding van het onderzoek naar de financiële tekorten van tekorten op het gebied van de jeugdhulp. Eén van de adviezen van de arbitragecommissie was om het LTA mogelijk uit te breiden (“.. geeft de VNG in overweging om de budgetten van de hooggespecialiseerde jeugdzorg opwaarts te herijken, zo nodig uit te breiden met ander aanbod”) en door te ontwikkelen, op het gebied van de zorgfuncties zelf en de toegang ernaartoe (p. 25/26). Het moment van deze quickscan In de kern is het LTA sinds 2015 niet veranderd. Het bredere jeugdhulplandschap heeft sindsdien echter de nodige ontwikkelingen doorgemaakt. Het advies van de arbitragecommissie en de hervormingsagenda vormen een goede aanleiding om het ontwerp en de invulling van het LTA breder tegen het licht te houden dan alleen op bovenstaande. Voor de VNG is het belangrijk om snel te kunnen schakelen n.a.v. de uitkomsten hiervan.

Aanleiding, opdracht, beoogd resultaat en proces

Opdracht & beoogd resultaat | quickscan doorontwikkeling De VNG laat een quickscan uitvoeren naar de mogelijkheden Naar aanleiding van dit advies heeft de VNG Andersson Elffers Felix (AEF) gevraagd om een quickscan uit te voeren naar de mogelijkheden voor de doorontwikkeling van het LTA en wat daarin de meest wenselijke opties zijn. Deze rapportage is het resultaat van deze quickscan. Beoogd resultaat is een beeld van de (on)mogelijkheden Het doel van deze opdracht is het verkennen van de mogelijkheden van de doorontwikkeling van het LTA en om daar richting in te kiezen. Deze rapportage beoogt een helder overzicht te geven van alle keuzes die daarvoor gemaakt moeten worden (in hun onderlinge samenhangen) en de belangrijkste gevolgen en aandachtspunten van deze keuzes. De inventarisatie is op basis van interviews en werksessies We hebben ervaringen en inbreng opgehaald bij betrokkenen vanuit gemeenten en het ministerie van VWS: welke knelpunten ervaren zij op het gebied van het LTA, in het bijzonder op de thema’s inhoud, transformatie, kwaliteit en financiering en wat zijn hier mogelijke oplossingen voor? In het bijzonder hebben we met betrokkenen vanuit

8

de hervormingsagenda gesproken om een goed beeld te krijgen van de (mogelijke) uitkomsten hiervan en hoe dit van invloed zijn op de mogelijke doorontwikkeling van het LTA. Gedurende het proces is op drie momenten met een begeleidingsgroep van gedachten gewisseld: éénmaal over de aanpak, éénmaal reflecterend over de bevindingen uit de gesprekken en éénmaal over de conceptversie van deze rapportage. Deze begeleidingsgroep bestond uit ingewijden vanuit gemeenten. Ook is de conceptrapportage met enkele afgevaardigden van de NDSD besproken.

Aanleiding, opdracht, beoogd resultaat en proces

Volgordelijkheid van de afwegingen

In de vormgeving van het toekomstige LTA zijn op een aantal verschillende onderdelen keuzes nodig. De volgorde waarin zij gemaakt worden, is van belang. We werken hierin met het principe ‘van grof naar fijn’: hoe fundamenteler de keuze hoe meer voorliggend deze moet zijn. Hiermee komen we op de volgende indeling. N.B. Gedurende het uitvoeren van de quickscan is door de begeleidingsgroep geconstateerd dat de term ‘LTA’ de lading niet meer dekt –met name de ‘T’ daarin– en bovendien bepaalde connotaties met zich meebrengt. Als werktitel voor een nieuwe naam werd LEF gesuggereerd: Landelijke Essentiële Functies. We hebben deze term gehanteerd in de rapportage, waarbij de uiteindelijke naam natuurlijk nog open staat.

9

1.

Doelen. Waartoe is de LEF op aard: welke functie heeft het in het jeugdhulplandschap?

2.

Inhoud. Hoe / op basis waarvan kan of moet bepaald worden welk aanbod / welke functies onderdeel uitmaken van de LEF?

3.

Rolverdeling. Welke rollen moeten worden ingevuld (ten aanzien van dit aanbod) en welke daarvan doet de LEF en welke doen anderen?

4.

Invulling rollen. Welke invulling moet de VNG geven aan de rollen die zij op zich neemt?

Aanleiding, opdracht, beoogd resultaat en proces

Uitwerking van de afwegingen

In wat volgt, werken we de verschillende onderdelen nader uit, waarbij we expliciet aangeven: ▹ wat de huidige situatie is (indien relevant); ▹ waarover keuzes gemaakt moeten worden en wat daarin de opties zijn; ▹ wat de belangrijkste overwegingen bij deze keuzes zijn. Daarbij merken we op dat niet alle keuzes al op basis van alleen deze quickscan gemaakt kunnen worden. Dat is om twee redenen: 1. Veel keuzes zijn volgend aan verschillende ontwikkelingen. Er speelt momenteel een aantal ontwikkelingen die van invloed zijn op de LEF. De meest prominente is de hervormingsagenda. De doorontwikkeling van de LEF is daar nadrukkelijk volgend aan. Het is niet mogelijk keuzes te maken voordat de uitkomst van deze ontwikkelingen bekend is. Een overzicht van de belangrijkste ontwikkelingen is opgenomen op de volgende pagina.

10

2. Een aantal keuzes vraagt een aanvullend proces. De bedoeling van deze quickscan is dat de VNG op basis van de uitkomsten ervan sneller kan schakelen naar aanleiding van de uitkomsten van de hervormingsagenda. Zo kan een eventuele centrale inkoop en contractering zorgvuldig opgezet worden. Een aantal onderdelen vraagt echter nadrukkelijk nog een nadere (en veelal: bredere) verkenning om keuzes te kunnen maken. Dat kan bijvoorbeeld met gemeenten zijn, of juist met andere veldpartijen (aanbieders, professionals en/of cliënten). Waar daar sprake van is, formuleren we de te maken keuze en geven we een advies daarover. Daarna nemen het bijbehorende te nemen besluit op in een vorm waar positief of negatief op geantwoord kan worden. Hierbij is het belangrijk om te vermelden dat een effectief LEF geen kwestie is van een goede keus op één van deze onderdelen. Veeleer is het een kwestie van samenhangende en consistente keuzes op de combinatie van verschillende keuzes. Waar er sprake van is, geven we de verhouding met andere keuzes aan.

Aanleiding, opdracht, beoogd resultaat en proces

Externe ontwikkelingen | invloed op LEF

Op de vorige pagina gaven we aan dat er verschillende externe ontwikkelingen zijn die van invloed zijn op het doel, de inhoud en werkwijze van de LEF. We noemen hier de belangrijkste:

De vraag is of alle vormen in hun geheel af te bouwen zijn. Wat mogelijk nog overblijft, is van een kleinere omvang. Dit kan het noodzakelijk maken dat dit onderdeel uit gaat maken van de LEF.

▹ Algemeen. In algemene zin kunnen uitkomsten van de hervormingsagenda leiden tot een ander doel, positionering of invulling van de LEF.

▹ Meer in het bijzonder is er al een traject gaande dat zich richt op de vastgoedtransitie (o.a. nieuwbouw, ombouw, afstoten) van JeugdzorgPlus en de drie-milieusvoorzieningen. Lessen uit deze trajecten kunnen ook aanleiding geven tot andere keuzes in de LEF.

▹ Regio-indeling. Onderdeel van de hervormingsagenda is een gesprek over de regio-indeling: hoe groot moeten regio’s zijn en langs welke lijnen? Mocht de regio-indeling voor jeugdhulp veranderen, dan zal dit doorgaans leiden tot grotere regio’s, waarin meer kinderen wonen. Mogelijk is er daardoor minder aanleiding om bepaald aanbod onderdeel te maken van de LEF. ▹ Aantal niveaus. Onderwerp van gesprek in de hervormingsagenda is ook de positie van bovenregionale inkoop. Ook de uitkomst hiervan kan van invloed zijn op de LEF: wat (overal) bovenregionaal ingekocht wordt, hoeft niet ook nog eens landelijk ingekocht te worden. ▹ Afbouw van gesloten jeugdhulp. In de landelijke politiek is er momenteel een stevige roep op het afbouwen van gesloten jeugdhulp. 11

▹ Ontwikkelingen in de regio’s. Afhankelijk van hoe je de LEF positioneert, kunnen ontwikkelingen in de regio’s of tussen regio’s van invloed zijn op wat nog in de LEF nodig is en hoe je dit doet. Het eenvoudigste voorbeeld hiervan is dat hoe meer regio’s zelf inkopen of beter worden in het vinden van alternatieven voor LEF-aanbod, hoe minder er vanuit de LEF nodig is.

Inhoudsopgave

Aanleiding, opdracht, beoogd resultaat en proces 1. Doel(en) van het LTA 2. Inhoud

3. Rolverdeling 4. Invulling rollen Vervolgstappen

12

1. Doel(en) van het LTA

Doelen | waarom bepaald aanbod landelijk organiseren? Eén van de centrale gedachtes achter de decentralisatie van de jeugdhulp in 2015 is het nabij brengen van hulp en het kunnen verbinden met andere leefdomeinen. Om daar zo goed mogelijk invulling aan te geven, is maatwerk nodig. Dat vraagt om een lokale uitvoering. Niet voor niets kent de Jeugdwet verantwoordelijkheden toe aan gemeenten. Het blijkt echter in de praktijk niet mogelijk om alles op gemeentelijke schaal te organiseren. Bovendien betekent lokale uitvoering niet automatisch ook lokale inkoop. Gemeenten werken dan ook op (boven)regionale schaal met elkaar samen om (specialistisch) aanbod te organiseren. In sommige gevallen blijken bepaalde problematieken slechts bij zo weinig jeugdigen voor te komen, dat ook de regionale schaal tekortschiet om het aanbod goed te organiseren. Daarom wordt gebruik gemaakt van samenwerking op bovenregionaal niveau en op het niveau van landsdelen.* Wanneer ook dit niet mogelijk is, kijken we naar het landelijke niveau.

13

*Dit betekent overigens niet automatisch dat het aanbod ook op deze niveaus georganiseerd / ingekocht wordt: met onderling leren, onderlinge afstemming, of slim gebruikmaken van elkaars aanbod kan ook al veel bereikt worden.

1. Doel(en) van het LTA

Doelen | wat is het beoogde doel van de LEF in het jeugdhulplandschap (1/2)? Bijna alle gesprekspartners zien een rol weggelegd voor het landelijke niveau als het gaat om het organiseren van essentiële functies in het jeugdhulplandschap. Er zijn drie mogelijke doelen die de LEF daarin kan vervullen. Al deze doelen staan in het teken van een overkoepelend doel: het bieden van goede, passende hulp aan de meest kwetsbare jongeren en het borgen van de continuïteit van het zorglandschap. 1. Inkopen van ‘essentiële functies’ (huidig doel). In aanbod voorzien dat niet (goed) op een kleinere schaal georganiseerd kan worden, maar wel een cruciale functie in het zorglandschap vervult. Er is bijvoorbeeld sprake van te kleine schaal als het aantal jongeren of handelingen op die schaal zo klein is dat de inkoop te versplinterd is voor een duurzame bedrijfsvoering*. Dit doel komt overeen met het huidige doel van de LEF. Er wordt breed erkend dat landelijk organiseren van aanbod in sommige gevallen nodig is. Daarbij geldt het voor alle betrokkenen echter dat het alleen als sluitstuk kan dienen: wanneer dit aanbod op ‘lagere’ niveaus niet levensvatbaar is. Het risico van landelijke ingekocht aanbod is namelijk dat dit ten kosten gaat van de verbinding van cliënt met regio en de effectiviteit van hulp als gevolg daarvan.

Beperkte sturingsmogelijkheden door gemeenten en regio’s dragen hier ook aan bij. 14

*Een argumentatie waarin een bepaalde functie landelijk georganiseerd moet worden, omdat het benodigde specialisme dusdanig zeldzaam is, is een variant hierop, maar geredeneerd vanuit het aanbod, in plaats van de vraag.

2. Inkopen van aanbod met een transformatieopgave in combinatie met regie op deze transformatie (nieuw doel). In aanbod voorzien dat rust/zekerheid moet hebben om naar een meer toekomstbestendige vorm te transformeren, dus waar expliciet een transformatiedoelstelling op zit. Het lijkt op de bovenstaande rol, maar onderscheidt zich in het type aanbod: niet alleen de vraag ernaar staat centraal, maar ook het toekomstperspectief ervan. Te veel opdrachtgevers / versnippering in het aanbod kan immers een belemmerende factor spelen in het transformeren van aanbod naar een meer toekomstbestendige vorm. Dit doel is inhoudelijk begrijpelijk: alleen onder bepaalde voorwaarden komt een beoogde transformatie tot stand. Regie voeren en het tijdelijk landelijk inkopen, kunnen zulke voorwaarden. Het doel kent ook één groot aandachtspunt. Wanneer de huidige vorm landelijk ingekocht wordt, maar de toekomstige vorm (boven)regionaal, zijn op- en afbouw niet in dezelfde hand georganiseerd. Dat betekent dat de inkoper van het landelijke deel afhankelijk is van de opbouw van de nieuwe vorm op (boven)regionaal niveau en dus met verschillende regio's moet coördineren om de verschillende onderdelen van de transformatie op elkaar aan te laten sluiten.

1. Doel(en) van het LTA

Doelen | wat is het beoogde doel van de LEF in het jeugdhulplandschap (2/2)? 3. Coördinatie of regie voeren op de transformatie van aanbod dat niet landelijk ingekocht wordt (nieuw doel). de LEF kan een rol op zich nemen voor bepaald specialistisch aanbod dat getransformeerd wordt (afbouw i.c.m. opbouw elders of in een andere vorm), regie nemen op dat deze transformatie tot stand komt. In tegenstelling tot bij het tweede doel, betreft dit niet aanbod dat door de LEF zelf georganiseerd wordt; het betreft dus niet het inkopen van aanbod.

de VNG uitgevoerd zou moeten worden, in het bijzonder onderdeel uit zou moeten maken van de LEF. Het vertoont wat ons betreft voldoende samenhang met de overige functie, omdat het eveneens specialistische cruciale en / of specialistische functies in het jeugddomein betreft en dit op een landelijke schaal plaats moet vinden.

In complexe transformatieopgaven kan het nodig zijn dat een bepaalde partij de regie heeft. Er komt ook steeds meer draagvlak voor dat meer regie in sommige gevallen nodig is. Hierbij helpt het dat de partij die de regie heeft op één ‘hoger’ schaalniveau opereert. In bovenregionale transformatieopgaven zouden dit het ministerie van VWS en de VNG kunnen zijn. VWS is weliswaar stelselverantwoordelijke, maar wat dit inhoudt, wordt verschillend geïnterpreteerd. Het is dus de vraag of VWS van mening zou zijn dat een dergelijke regierol bij hen zou passen. De vraag is daarnaast of dit onderdeel van de LEF moet zijn. Voorwaarde om het te doen, zou tenminste zijn, dat het een gedeelde verantwoordelijkheid is, dus dat betrokkenen aangeven dat regie vanuit de VNG/LEF gewenst is.

Te maken keuze: wat de doelen van de LEF worden (het huidige doel, en/of twee mogelijke nieuwe doelen).

Dit derde doel is van een andere aard dan de twee eerdergenoemde doelen (inkoop). Er moet dus een bewuste afweging worden gemaakt of dit ook door 15

N.B. Bovenstaande doelen sluiten elkaar niet uit, en zijn (deels) ook met elkaar te combineren.

Advies: ▹ het huidige doel handhaven (doel 1, bestaand); ▹ slechts aanbod inkopen vanwege de transformatieopgave, wanneer de uiteindelijke vorm ervan ook landelijk ingekocht moet worden (doel 2, nieuw); ▹ desgewenst ook een regierol nemen op transformatie van aanbod dat niet landelijk ingekocht wordt (doel 3, nieuw). Benodigd besluit: het huidige doel van de LEF wordt uitgebreid met de twee mogelijke nieuwe doelen.

Inhoudsopgave

Aanleiding, opdracht, beoogd resultaat en proces 1. Doel(en) van het LTA 2. Inhoud

3. Rolverdeling 4. Invulling rollen Vervolgstappen

16

2. Inhoud

Inhoud | de huidige inhoud van de LEF

De huidige inhoud van de LEF is ingedeeld in de volgende percelen: ▹ Jeugdzorg Plus observatie en stabilisatie (ZIKOS) ▹ Universitaire kinder- en jeugdpsychiatrie ▹ Behandeling bij ernstige voedselweigering of onzindelijkheid ▹ Jeugd GGZ autisme ▹ Jeugd GGZ voor X chromosomale gebonden genetische syndromen ▹ Diagnostiek en behandeling bij Foetaal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) ▹ Jeugd GGZ eetstoornissen ▹ Jeugd GGZ bij chronisch vermoeidheid ▹ Derdelijns psychotrauma ▹ Jeugd GGZ persoonlijkheidsstoornissen ▹ Klinische forensische jeugdpsychiatrie ▹ Jeugdhulp en (mede)verblijf kinderen van verslaafde ouders in een kliniek ▹ Jeugd GGZ en opvoedhulp voor doven en slechthorenden 17

▹ Behandeling en verblijf jongeren met licht verstandelijke beperking en complexe meervoudige problematiek (JSLVG) ▹ Jeugd GGZ en opvoedhulp voor blinden en slechtzienden ▹ Diagnostiek, observatie, en exploratieve behandeling aan (L)VB jeugd met bijkomende complexe problematiek.

Voor deze functies sluit de VNG op landelijk niveau raamcontracten af met aanbieders. De huidige contracten lopen tot eind 2022. Onderstaand is een overzicht gegeven van de verschillende percelen / functies die op dit moment in de LEF zijn opgenomen. Verdeeld over deze percelen zijn er raamcontracten afgesloten met in totaal 43 aanbieder.

2. Inhoud

Inhoud | toetredingscriteria en hoe te concretiseren?

De vraag is welke functies / welk aanbod onderdeel van de LEF moeten zijn/blijven en waarom? Er is een brede wens tot eenduidige ‘toetredingscriteria’ tot de LEF die voldoende handvaten bieden om af te wegen welk aanbod landelijk ingekocht moet worden en welk niet. Te maken keuze: moeten er eenduidige ‘toetredingscriteria’ voor de LEF komen’?

Advies: het vergroot de legitimiteit van de LEF onder gemeenten, wanneer het voor hen duidelijk is waarom een bepaalde functie er onderdeel van is. Benodigd besluit: er worden eenduidige ‘toetredingscriteria’ voor het LEF gehanteerd. De vraag is vervolgens wat deze ‘toetredingscriteria’ moeten zijn. Hoe worden de doelen geconcretiseerd? Hiervoor zijn verschillende mogelijkheden. Ter illustratie noemen we er hier enkele (dus los van hoe wenselijk deze zijn). Voor het eerste doel* zijn dat: ▹ Een landelijke ‘rekenregel’. Aanbod komt bijvoorbeeld in aanmerking voor de LEF wanneer het aantal jeugdigen dat er jaarlijks gebruik van zal maken, onder een bepaalde grens ligt. Of wanneer voor een voldoende aantal regio’s minder dan een bepaald aantal jeugdigen per 18

jaar gebruik van maken. In dat laatste geval is wat landelijk aanbod moet zijn, afhankelijk van wat bovenregionaal (provincies, landsdelen) georganiseerd kan worden. Welke niveaus mogelijk zijn om op in te kopen/te organiseren, is nog onderwerp van gesprek in de hervormingsagenda. ▹ Meer praktisch. De inhoud van de LEF voor het eerste doel kan bijvoorbeeld ook bepaald worden op basis van het aantal aanbieders / locaties, of de herkomst van kinderen bij bepaalde aanbieders. Voor het tweede en derde doel zijn er minder eenduidige mogelijkheden. Zou de LEF invulling geven aan deze rol, dan kan het alleen van toepassing zijn op aanbod waarop een expliciete transformatieopgave van toepassing is. Het is moeilijk om vooraf eenduidig aan te geven op welk aanbod dit van toepassing moet zijn. Dit is veeleer de uitkomst van politiek-bestuurlijke besluitvorming. Te maken keuze: over de onder betrokken partijen best werkbare ‘toetredingscriteria’, afhankelijk van de gekozen rollen (zie onderdeel 1). Advies: voer hiervoor een nadere verkenning uit met verschillende partijen in het veld / de vijfhoek. Benodigd besluit: er wordt een nadere verkenning uitgevoerd.

*Hiervoor moet overigens zowel het ‘weinig voorkomen’ als het ‘cruciale’ (zie p. 10) nader geoperationaliseerd worden.

2. Inhoud

Inhoud | kunnen regio’s het aanbod ook zelf organiseren? Er zijn regio’s die van mening zijn bepaald aanbod ook zelf te kunnen organiseren, bijvoorbeeld omdat zij relatief groot zijn of het bovenregionaal met elkaar kunnen organiseren. Dat is momenteel toegestaan. De vraag is of dat ook moet blijven. Als veel regio’s dit doen, zou het namelijk de landelijke constructie kunnen ondergraven. Tegelijkertijd staan aanbieders er waarschijnlijk niet erg om te springen om op kleinere schaal hoog-specialistische aanbod te contracteren. Het is nu immers ook toegestaan en gebeurt desondanks beperkt. Het risico op ondergraven is dus ook klein. Tegelijkertijd kan het hierin belemmeren van regio’s voor juist afdoen aan het draagvlak voor de LEF. Te maken keuze: moeten regio’s beperkt worden in hun mogelijkheden om aanbod ook zelf te organiseren? Advies: We zien er geen aanleiding toe om ze te beperken. De huidige situatie laat zien dat de hieraan verbonden risico’s beperkt zijn. Wel verbieden brengt echter risico’s wat betreft draagvlak met zich mee. Een uitzondering hiervoor kan zijn wanneer er voor een vorm beschikbaarheidsfinanciering gehanteerd wordt (zie pagina 22). 19

Benodigd besluit: regio’s worden niet beperkt in hun mogelijkheden om aanbod zelf te organiseren.

2. Inhoud

Inhoud | aanbod inkopen of aanbieders inkopen? Sommige aanbieders pleiten ervoor dat als een deel van hun aanbod onder het landelijke aanbod valt, dit voor al hun aanbod zou moeten gelden, ook al voldoet het overige deel van het aanbod op zichzelf niet aan de criteria voor de LEF. Dit lijkt ons in principe niet nodig. Het aanbod zelf is er niet bij gediend en het staat ook op gespannen voet met eenduidige toetredingscriteria voor de LEF. Bij hoge uitzondering kan het echter nodig zijn, bijvoorbeeld wanneer het deel dat onder de LEF valt, groot is ten opzichte van het totaal én wanneer het voortbestaan van het deel dat niet onder de LEF valt, serieus in het geding is, zodat dit ook een risico voor de LEF-deel vormt. Te maken keuze: moet voor aanbieders die deels onder de LEF vallen, hun hele aanbod landelijk ingekocht worden?

Advies: dit lijkt ons alleen in hoge uitzonderingssituaties wenselijk te zijn. Benodigd besluit: er wordt alleen aanbod ingekocht, tenzij het uitzonderingssituaties betreft. de LEF beschrijft nader welke omstandigheden hiervoor in aanmerking komen en hanteert dit vervolgens als leidraad. 20

Inhoudsopgave

Aanleiding, opdracht, beoogd resultaat en proces 1. Doel(en) van het LTA 2. Inhoud

3. Rolverdeling 4. Invulling rollen Vervolgstappen

21

3. Rolverdeling

Rolverdeling | welke functies moet de LEF omvatten (en wie doet de anderen)? Om invulling te geven aan de voornoemde doelen, zijn er verschillende rollen die ingevuld kunnen of moeten worden. Dit zijn in elk geval de volgende (in volgorde van het proces)*:

Deze functies zijn hieronder schematisch weergegeven. Daarbij duiden de pijlen opvolging aan: contractering gebeurt bijvoorbeeld slechts wanneer er een partij ingekocht is, etc.

▹ Strategie bepalen: bepalen van strategische doelen, ontwikkelpotentieel voor de komende periode, wijze van inkopen (o.a. wel of niet op basis van concurrentie) en financieren (beschikbaarheidsfinanciering, cliëntvolgend, etc.).

De voornoemde rollen gelden op het niveau van het aanbod. Er zijn echter ook rollen op meer individueel niveau, zoals de toegangsfunctie (hieronder niet weergegeven). Deze zijn vastgelegd in de jeugdwet, maar we komen er verderop bij contractmanagement op terug.

▹ Inkoop: proces van specificeren van in te kopen product(en), selecteren van aanbieder(s) en vastleggen van contractuele voorwaarden. ▹ Financiering: voorzien van gecontracteerde aanbieders in de noodzakelijk middelen. ▹ Monitoring: gebruik (kwantitatief en kwalitatief) en ontwikkelingen daarin in beeld brengen. ▹ Contractmanagement: gesprekken met aanbieders over invulling van gecontracteerde hulp (o.a. de kwaliteit ervan) en mogelijk bijsturen op basis daarvan. ▹ Regie: regie/coördinatie op de transformatie (op-/af-/ombouw aanbod, dus niet regie op individueel niveau). 22

*Zie bijvoorbeeld VNG, Leergang Inkoop Jeugdhulp (2018) of Pianoo, Handreiking aanbesteden Wmo 2015 en Jeugdwet (2018).

Inkopen, o.a.:

Strategie bepalen

Specificeren

Financiering.

Selecteren

Monitoren

Contracteren

Contractmgt.

Regie Figuur: onderlinge verhouding van verschillende functies die (mogelijk) deel uitmaken van de LEF.

3. Rolverdeling

Rolverdeling | wat is de huidige situatie?

In de tabel hieronder hebben we de huidige rolverdeling weergegeven voor wat betreft het LEF-aanbod.

23

Functie

Wie voert deze uit?

Strategie bepalen

VNG

Inkoop (specificatie, selectie, contractering),

VNG

Financiering

Individuele gemeenten, rechtstreeks naar aanbieders

Monitoring

VNG (beperkt), individuele regio’s (op eigen initiatief)

Contractmanagement

VNG (beperkt)

Regie/coördinatie

VNG voor LEF-aanbod (beperkt), überhaupt beperkt voor niet-LEF aanbod.

3. Rolverdeling

Rolverdeling | mogelijke verdeling bij doorontwikkeling

Er zijn echter ook andere keuzes in de rolverdeling mogelijk dan de huidige. Niet elke van de voornoemde rollen moet voor LEF-aanbod ook door de VNG uitgevoerd worden: sommige kunnen ook (boven)regionaal of lokaal uitgevoerd worden.

Door naar mogelijke combinaties hiervan te kijken, zijn de volgende twee werkbare variaties ten opzichte van de huidige situatie denkbaar:

Niet alle rollen kunnen afzonderlijk van elkaar bij de ene of andere partij worden belegd. Sommige rollen moeten in elk geval door dezelfde partij worden uitgevoegd om tot een werkbare situatie te komen:

2. Alle rollen landelijk uitvoeren, dus ook financiering, in het bijzonder door middel van beschikbaarheidsfinanciering.

▹ Strategie bepalen en inkopen* moeten in elk geval altijd door dezelfde organisatie uitgevoerd worden, omdat deze strategie bepaalt hoe er ingekocht moet worden. ▹ Ditzelfde geldt voor monitoring, kwaliteitstoezicht en contractmanagement, omdat de eerste twee voorwaardelijk voor de derde zijn.

▹ Financiering en regie kunnen tot slot beiden los van de overige belegd worden.

24

1. Landelijk inkopen, maar vervolgens (boven)regionaal contractmanagement voeren, monitoren, etc.

We werken deze variaties op de volgende pagina’s nader uit. We onderstrepen dat niet voor al het ingekochte aanbod dezelfde rolverdeling gehanteerd hoeft te worden, maar dit per vorm verschillend kan zijn.

3. Rolverdeling

Rolverdeling | (boven)regionaal contractmanagement van landelijk ingekocht aanbod (1/2) Het is denkbaar dat aanbod door de LEF ingekocht wordt, maar dat voor bepaalde vormen van aanbod (samenwerkende) regio’s (een deel van) het contractmanagement voor hun rekening nemen. Regionaal contractering geeft (samenwerkende) regio’s meer mogelijkheden om de gecontracteerde aanbieder te sturen, bijvoorbeeld om de verbinding met vervolgzorg te versterken, of om een transformatie op gang te faciliteren. De mogelijkheden tot sturing zijn enigszins beperkt doordat de contractvoorwaarden wel (in hoge mate) hetzelfde moeten zijn voor alle regio’s. Hierbij moet echter nog goed gekeken worden naar wat er juridisch gezien precies mogelijk is. Mogen landsdelen, provincies of regio’s bepaalde taken doen, zonder dat hun handtekening onder het contract staat? Zo nee, dan kan het contractmanagement alleen gedaan worden door rechtspersonen. Daarvan kan nog wel sprake zijn bij regio’s (een gemeenschappelijke regeling), maar is lastig op provinciaal of landsdeelniveau. Voorwaarden voor deze variant is dat er (voor de betreffende regio) voldoende jeugdigen gebruik maken van het aanbod*, dat de

25

(samenwerkende) regio’s over voldoende capaciteit beschikken om dit goed te kunnen doen en dat het (boven)regionale contractmanagement altijd betrokken zijn bij de landelijke inkoop, omdat er anders een gat ontstaat tussen het opstellen en onderhouden van het contract. Aandachtspunt bij deze constructie is dat het voor landelijk werkende aanbieders tot extra administratieve lasten kan leiden ten opzichte van de huidige situatie, wanneer er alsnog met verschillende (samenwerkende) regio’s een contract is. Hoewel deze vorm in eerste instantie aantrekkelijk kan klinken, kan de uitvoering hiervan in de praktijk complex erg complex zijn. Deze variatie kan van toepassing zijn op aanbod waarvoor voor LEFbegrippen relatief veel cliënten zijn, of aanbod waarvoor een transformatieopgave is naar een lichtere variant die (boven)regionaal ingekocht kan worden. Er is een mogelijk alternatief om aan het achterliggende knelpunten tegemoet te komen. Daarin wordt er wel landelijk gecontracteerd, maar wordt via de voorwaarden zoveel als mogelijk gestuurd op een betere verbinding met de regio in kwestie.

*Maar ook weet niet zoveel dat het niet meer nodig is om het betreffend aanbod überhaupt landelijk in te kopen.

3. Rolverdeling

Rolverdeling | (boven)regionaal contractmanagement van landelijk ingekocht aanbod (2/2) Te maken keuze: moet het voor sommige vormen van aanbod mogelijk zijn om landelijk in te kopen, maar het contractmanagement (boven)regionaal uit te voeren? Advies: Voor bepaalde vormen van aanbod kan dit wenselijk zijn. Een nadere omschrijving van wanneer dit het geval is en wat hierbij de aandachtspunten zijn, is echter nodig. Dit vraagt een aanvullende verkenning met gemeenten en aanbieders. Benodigd besluit: deze verkenning wordt uitgevoerd.

26

3. Rolverdeling

Rolverdeling | landelijke financiering op basis van beschikbaarheidsfinanciering Voor al het LEF-aanbod geldt momenteel een cliëntvolgende (pxq) financiering, waarvoor de betreffende gemeente gefactureerd wordt. Voor sommige functies kan het van dusdanig belang zijn dat zij simpelweg beschikbaar zijn en dat er voldoende van beschikbaar is, dat beschikbaarheidsfinanciering* wenselijk is. Het is ook mogelijk dat directe financiering door gemeenten op basis van gebruik tot te grote onzekerheden voor de continuïteit van het aanbod leidt. Denk hierbij aan aanbieders met een grillige exploitatie, of aanbod dat een onderzoeksfunctie heeft en voor het landschap als geheel van waarde is. Aan de andere kant kan het zo zijn dat een dergelijke financiering prikkels met zich meebrengt de gewenste beweging (transformatie) in de weg zitten. Er kan aan bovenstaande aandachtspunten tegemoet gekomen worden, wanneer de LEF bepaalde vormen van aanbod rechtstreeks financiert. De VNG moet op haar beurt dan weer gefinancierd worden door de gemeenten, via een bepaalde, vaste, verdeelsleutel. Dit zou bijvoorbeeld via de ledenbijdrage kunnen.

27

Verhouding met andere keuzes: beschikbaarheidsfinanciering voor een bepaalde vorm van aanbod, verhoudt zich slecht met het ook toestaan eigenstandige inkoop hiervan door regio’s (p. 19). Een risico-opslag op de tarieven (p. 34) komt voor een deel aan hetzelfde doel tegemoet. Te maken keuze: moet het voor sommige vormen van aanbod mogelijk zijn om landelijk in te kopen, te contracteren én te financieren op basis van beschikbaarheidsfinanciering? Advies: We onderkennen dat beschikbaarheidsfinanciering in sommige gevallen van waarde of zelfs noodzakelijk kan zijn. De vraag is alleen nog precies wanneer. Hiervoor is een nadere verkenning naar de criteria nodig die hiervoor moeten gelden. Deze verkenning kan met gemeenten en aanbieders uitgevoerd worden. Ditzelfde geldt voor een scherper beeld van de (technische) randvoorwaarden zijn om dit in de praktijk te brengen. Benodigd besluit: beschikbaarheidsfinanciering kan wenselijk zijn. Er moet een nadere verkenning met gemeenten en aanbieders uitgevoerd worden naar wat hiervoor nodig is en wanneer dit van meerwaarde kan zijn.

* Bij beschikbaarheidsfinanciering krijgt een aanbieder een vast bedrag om de beschikbaarheid van een bepaalde voorziening te garanderen. Dit verschilt van een tariefopslag, waarbij een aanbieder verwachte leegstand van bedden bekostigd krijgt via een aanvullende component in de tarieven..

Inhoudsopgave

Aanleiding, opdracht, beoogd resultaat en proces 1. Doel(en) van het LTA 2. Inhoud

3. Rolverdeling 4. Invulling rollen Vervolgstappen

28

4. Invulling rollen

Strategie bepalen | bewustere ontwerpkeuzes over hoe aanbod georganiseerd en gefinancierd wordt Momenteel is de VNG betrokken bij vrijwel alle functies rondom de LEF die op pagina 19 geïdentificeerd zijn. Onderstaand behandelen we ieder van die functies. We gaan daarbij in op de huidige wijze waarop de VNG haar functie invult, op de keuzes die er gemaakt kunnen worden over de wijze van het invullen van deze functie, en welke overwegingen er bestaan in het maken van deze keuze. Strategie bepalen Doordat de VNG een functie als inkoper heeft, wordt ook de strategie rondom deze inkoop automatisch vanuit de VNG opgesteld (hiervoor wordt mandaat bij de leden gevraagd). Op dit moment is er echter maar beperkt aandacht voor een strategie (voor de lange termijn). Vanuit meerdere gesprekspartners wordt aangegeven dat er behoefte is aan een bredere invulling van deze functie, waarbij er zowel aandacht is voor een strategie op de wijze van inkopen, als ook op de wijze van financiering. In de strategie moeten volgens hen de ontwikkelingen van het zorgaanbod worden meegenomen.

29

De noodzaak hiervoor wordt groter, naarmate de invulling van de LEF meer divers wordt (meer verschillende doelen, variatie in rolverdeling, etc.). Te maken keuze: moet de VNG een stevigere strategie (ook voor lange termijn) hanteren voor de LEF? Zo ja, hoe moet deze strategie tot stand komen? Advies: zeker wanneer het faciliteren van transformatie van zorgvormen als doel van de LEF gezien wordt (zie pagina 10), dan is een stevigere invulling van deze functie wenselijk. De (beoogde) ontwikkelingen van zorgvormen moeten worden meegenomen bij het opstellen van een strategie op de wijze van inkopen en financieren. Daarom raden we aan om deze strategie in samenwerking met gemeenten, maar ook professionals uit de zorg op te stellen. Benodigd besluit: de VNG stelt een stevigere strategie op voor de LEF, in samenspraak met gemeenten, maar ook aanbieders en professionals.

4. Invulling rollen

Inkoop | wat is de meest wenselijke vorm om (een) aanbieder(s) te selecteren? (1/2) De inkoop van het huidige 'LEF-aanbod' wordt momenteel door de VNG gedaan namens de Nederlandse gemeenten. Hiervoor wordt elke periode een aanbesteding uitgezet, op basis waarvan de aanbieders in de LEF worden geselecteerd.

Het ligt voor de hand om eerst binnen de huidige constructie (aanbesteding + overheidsopdracht) nog aanvullende mogelijkheden zijn om hieraan tegemoet te komen. Als die mogelijkheden te beperkt zijn, dan kunnen alternatieve mogelijkheden onderzocht worden.

Over het al dan niet aanbesteden van het LEF-aanbod wordt verschillend gedacht. Sommige gesprekspartners geven aan dat het ‘uit de markt halen’ bij bepaalde vormen van aanbod wenselijk kan zijn: dit geeft meer mogelijkheden om dit aanbod duurzaam vorm te geven en kan rust creëren.

Omdat het specialistisch aanbod betreft, is er sprake van een beperkt aantal ‘systeemaanbieders’. Onderlinge concurrentie zal in deze context niet of zeer beperkt leiden tot doelmatiger aanbod. Andersom is niet de verwachting dat andere aanbieders zich zullen melden voor dit specifieke zorgaanbod. Ongeacht de inkoopsystematiek is het risico op versnippering van de markt dus zeer beperkt. In de praktijk is het verschil tussen verschillende selectiewijzen dus gering mits de eisen voldoende helder geformuleerd zijn.

Het gaat hierbij voornamelijk over de wijze waarop een opdrachtnemer wordt geselecteerd, bijvoorbeeld via een bepaald type aanbesteding. Parallel hieraan speelt de vraag over de juridische grond van de relatie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer: is dit een overheidsopdracht, of een subsidie? Voorop staat de noodzaak van duurzaamheid van de relatie, als voorwaarde voor het goed aan kunnen bieden van dergelijke vormen van jeugdhulp en het kunnen bieden van continuïteit voor kwetsbare jeugdigen.

30

Ook als er wordt gekozen voor het hanteren van een subsidiëring als financieringswijze, dan is zomaar een aanbieder kiezen overigens niet mogelijk. De inkoper blijft alsnog gehouden aan een aantal eisen en principes, o.a. wat betreft transparantie. Bovendien beperkt het hanteren van een subsidie de mogelijkheden op het gebied van sturing.

4. Invulling rollen

Inkoop | wat is de meest wenselijke vorm om (een) aanbieder(s) te selecteren? (2/2) Te maken keuze: moet de VNG al het LEF-aanbod selecteren via de huidige wijze blijven aanbesteden en via een overheidsopdracht, of moet de mogelijkheid onderzocht worden voor andere constructies? Advies: de vraag is welke constructie het best tegemoet komt aan de opgave: het duurzaam aanbieden van hoog-specialistische en cruciale functies van voldoende kwaliteit, met voldoende zekerheid van beschikbaarheid en daarbij voldoende continuïteit kunnen bieden voor jeugdigen. Het voordeel van andere constructies dan de huidige kunnen bijvoorbeeld lagere administratieve lasten voor aanbieders zijn. Het risico kan zijn dat dit tot een groot aantal aanbieders leidt voor aanbod waar slechts weinig jeugdigen gebruik van maken. Om precies te bepalen wat de (juridische) mogelijkheden hiervoor zijn in de context van specialistische jeugdhulp en de voor- en nadelen ervan is nader (juridisch) onderzoek nodig met gemeenten en aanbieders. Benodigd besluit: er wordt nader onderzoek gedaan om te bepalen wat in de context van de LEF de mogelijkheden en voordelen zijn van een andere constructie dan de huidige.

31

4. Invulling rollen

Financiering | hoe financiële risico’s voor gemeenten beperkt kunnen worden (1/2) Wanneer een jeugdige zorg krijgt via een LEF-aanbieder, wordt er op dit moment rechtstreeks vanuit de aanbieder naar de desbetreffende gemeente gefactureerd. De gemeenten financieren de aanbieders dus direct en naar werkelijk gebruik (cliëntvolgende financiering, of pxq). Het aantal jeugdigen dat gebruik maakt van het LEF-aanbod is klein. De kosten van ondersteuning per cliënt vanuit de LEF zijn typisch relatief hoog. Met name voor kleine gemeenten kan dit tot aanzienlijke financiële lasten leiden (en schommelingen daarin), die niet gemakkelijk kunnen worden opgevangen. Omdat gemeenten niet altijd zicht hebben op de jeugdigen die ondersteund worden vanuit de LEF (bijvoorbeeld door verwijzingen vanuit het medisch circuit), komen de kosten ook regelmatig onverwacht. Dit knelpunt komt overigens niet voort uit LEF: ook zonder landelijke inkoop zou er sprake van zijn. We nemen het hier echter wel op, omdat er voor het landelijke inkoop de mogelijkheid biedt om er aan tegemoet te komen. Een alternatief voor financiering naar gebruik, een vorm waarvan het gevolg is dat iedere gemeente (via een verdeelsleutel) een vast bedrag betaalt.

32

Gesprekspartners geven aan dat het verdelen van kosten ongeacht gebruik een perverse prikkel kan kennen voor gemeenten om minder in te zetten op lokale zorg en preventie: ze betalen er immers toch voor. Het betreft echter ook deels een doelgroep waar gemeenten geen of weinig grip op hebben. In dat geval gaat er beperkt een prikkelwerking van pxq-financiering uit tot voorkomen van LEF-zorg. Uiteraard is het ook mogelijk om een middenweg te vinden, waarbij deels sprake is van cliëntvolgende financiering, en deels van een vast bedrag per gemeente. Indien de VNG de huidige cliëntvolgende financiering blijft hanteren, staat het regio’s natuurlijk vrij om een eigen vorm van solidariteit in te richten. Een genoemd voorbeeld hiervan is een vereveningsmodel, waarin gemeenten hoge kosten regionaal over meerdere jaren kunnen uitspreiden. Verhouding met andere keuzes: als voor bepaalde vormen van aanbod voor beschikbaarheidsfinanciering gekozen wordt (zie p. 22), dan is een vaste verdeling van uitgaven over gemeenten zelfs noodzakelijk.

* Als er wordt gekozen voor beschikbaarheidsfinanciering (zie pagina 22), dan is men zelfs gebonden aan dit alternatief.

4. Invulling rollen

Financiering | hoe financiële risico’s voor gemeenten beperkt kunnen worden (2/2) Te maken keuze: moet de huidige vorm van productiefinanciering worden gecontinueerd, of is een meer solidaire vorm wenselijk? Advies: het voorkomen van grote schommelingen in kosten is wenselijk, maar kan regionaal worden ingeregeld. Of er landelijk een andere financieringsvorm moet worden gehanteerd, is nog de vraag. Voor de financiering als geheel is een nadere analyse nodig naar de mogelijkheden voor gemeenten om bepaalde LEF-zorg te voorkomen en wat dit betekent voor de best passende financieringswijze. Benodigd besluit: er wordt een diepere analyse uitgevoerd naar de (on)mogelijkheden voor gemeenten om LEF-zorg te voorkomen, in het licht van de best passende financieringswijze.

33

4. Invulling rollen

Financiering | hoe om te gaan met financiële risico’s van aanbieders als gevolg van leegstand Het aantal cliënten dat van een bepaalde vorm van aanbod gebruik maakt, kan bij kleine cliëntaantallen relatief veel schommelen. De kosten voor aanbieders houden daar echter geen gelijke tred mee: die bestaan voor een groot deel uit vaste lasten. Omdat wachtlijsten vaak onwenselijk zijn voor LEF-aanbod, is de consequentie dat aanbieders een ‘buffer’ van aanbod beschikbaar moeten hebben, om die schommelingen op te kunnen vangen. Wanneer er gebruik gemaakt wordt van pxqfinanciering, kan de leegstand als gevolg van deze buffer *, tot een groot financieel risico leiden. Er zijn verschillende mogelijkheden om deze risico’s te verkleinen. In de eerste plaats is het de vraag in welke mate leegstand nodig is om wachtlijsten te voorkomen: zo kan voor sommige vormen van aanbod ook overbruggingszorg tijdelijk uitkomst bieden. Wanneer dit niet zo is, kan de financiering(swijze) mogelijk een oplossing bieden. Zo kan er een opslag voor leegstandrisico worden opgenomen in de tarieven. Het is volgens gesprekspartners dan wel van belang om hier een vast bedrag voor te hanteren en het niet te koppelen aan het altijd vrij houden van een bepaald aantal bedden. Daarbij wordt dus uitgegaan van een gemiddelde leegstand, die wordt bekostigd via de tarieven**.

34

Verhouding met andere keuzes: voor een bepaalde vorm van aanbod is er alleen sprake van dit knelpunt, indien er niet wordt gekozen voor een beschikbaarheidsfinanciering (zie hoofdstuk 3). Als hier voor een bepaalde vorm van aanbod wel voor wordt gekozen, hoeft er geen financiering via opslag in de tarieven te worden geregeld. Te maken keuze: moeten aanbieders bekostigd worden voor leegstand, en zo ja, hoe? Advies: om te voorkomen dat er wachtlijsten ontstaan voor de meest kwetsbare doelgroep, lijkt het bekostigen van leegstand om schommelingen in aantallen cliënten op te kunnen vangen, verstandig. De vorm waarin dit gebeurt, hangt af van de algehele vorm van bekostiging, maar een opslag in de tarieven (gebaseerd op een gemiddelde leegstand van een bepaald aantal bedden) lijkt aan de wensen te voldoen. Voor de precieze opslag is verdiepend onderzoek nodig. Benodigd besluit: aanbieders moeten gecompenseerd worden voor het in stand houden van leegstaande bedden. Dit kan worden gedaan door een opslag in tarieven.

* We hebben het hier dus niet over leegstand als gevolg van voortgang op een transformatie, daarvoor zijn andere, meer maatwerkoplossingen nodig. ** Als alternatief kan leegstand ook worden bekostigd via een beschikbaarheidsfinanciering, maar dit wordt al beschreven op pagina 22.

4. Invulling rollen

Monitoring & contractmanagement | steviger sturen op uitvoering van de beoogde werkwijze (1/2) Monitoring Op dit moment kampen veel regio’s met een gebrek aan monitoringsinformatie vanuit het landelijk ingekochte aanbod, die zij kunnen gebruiken om te sturen. Aanbieders moeten gemeenten van informatie voorzien via het berichtenverkeer. Gemeenten geven echter aan dat deze niet altijd volledig is. De VNG stuurt beperkt op een volledige informatievoorziening. Sommige regio’s nemen hierin zelf het initiatief: zij houden zelf bij welke cliënten uit welke gemeenten gebruik maken van welke zorgvormen vanuit de LEF. Afhankelijk van de keuze wat betreft rolverdeling, zou de VNG haar inzet op het gebied van monitoring kunnen vergroten, door er steviger op te sturen dat de informatievoorziening op orde is. Daarnaast kan een landelijk beeld (een beperkte vorm van benchmarking) van meerwaarde zijn. Een knelpunt dat hier momenteel bij speelt is dat de VNG vanwege de AVG geen toegang heeft tot de data die rechtstreeks vanuit aanbieders naar gemeenten gestuurd wordt.

35

Contractmanagement Net als voor monitoring, is de rolinvulling van de VNG op het gebied van contractmanagement momenteel beperkt. Verschillende gesprekspartners geven aan dat gemeenten momenteel op afstand staan van de zorg vanuit de LEF, wat daarin nu gebeurt en de bijsturing daarvan*. Verschillende gesprekspartners geven aan een behoefte te hebben aan een uitgebreidere invulling van deze twee functies. Zij geven aan dat als zij weinig kunnen sturen op het aanbod in de LEF, het noodzakelijk is dat de inkoper dit wel doet. Deze overziet bovendien als enige het volledige aanbod. In dit kader worden een aantal specifieke thema’s benoemd: ▹ Kwaliteit van het aanbod. Daarvoor geldt momenteel echter als belemmering dat er voor deze vormen van aanbod geen door het veld gedeeld beeld is van wat kwaliteit precies inhoudt. Dit terwijl de inkoper bepaalde (kwaliteits)kaders wil hanteren als contractvoorwaarden.

*We hebben het hier nadrukkelijk over sturing op het niveau van het aanbod, in plaats van het niveau van individuele jeugdigen. Wenselijkheid van sturing op het aanbod kan echter ingegeven zijn op basis van (voldoende) signalen vanuit individuele situaties.

4. Invulling rollen

Monitoring & contractmanagement | steviger sturen op uitvoering van de beoogde werkwijze (2/2) ▹ Toegang tot het aanbod. De toegang tot LEF-aanbod is en blijft weliswaar bij uitstek een lokale verantwoordelijkheid. Tegelijkertijd kunnen hier kunnen wel vereisten aan gesteld worden, bijvoorbeeld het vooraf uitvoeren van een verklarende analyse. Vervolgens kan via contractmanagement gestuurd worden wanneer hier te vaak geen sprake van is.

Te maken keuze: moet de functie van de VNG op het gebied van monitoring en contractmanagement (o.a. op kwaliteit), versterkt worden?

▹ Functioneren van het landschap. Is er voldoende aansluiting tussen de problematiek van de jeugdigen die aangemeld worden en het betreffende aanbod? Hoe functioneert de aansluiting op eerdere en latere jeugdhulptrajecten? Antwoorden op dergelijke vragen kunnen veel inzicht bieden in het functioneren van het landschap. Omdat het zo’n klein aantal jeugdigen betreft dat gebruikt maakt van elk type landelijk ingekocht aanbod, kunnen de regio’s ontwikkelingen hierop zelf niet goed overzien.

Benodigd besluit: de functies van de VNG rondom monitoring en contractmanagement worden uitgebreid. Het veld wordt verzocht kwaliteitskaders (mee) op te stellen.

Verhouding met andere keuzes: als de keuze wordt gemaakt om voor bepaalde vormen van aanbod het contractmanagement (deels) regionaal uit te laten voeren (zie pagina 21), dan zullen regio’s in sommige gevallen automatisch meer sturingsmogelijkheden krijgen op het LEF-aanbod. 36

Advies: zowel voor monitoring als contractmanagement is momenteel te weinig aandacht. Het is aan te raden om hierin stappen te zetten. Voor sturen op kwaliteit moeten door of met het veld kwaliteitskaders ontwikkeld worden.

4. Invulling rollen

Regie/coördinatie | hoe de transformatie van vormen van aanbod die de LEF niet zelf inkoopt, gefaciliteerd kan worden Er is op dit moment weinig regie en coördinatie op het gebied van de transformatie; de opbouw, ombouw en afbouw van voorzieningen. Dit geldt niet alleen voor aanbod dat door de LEF georganiseerd wordt. Ook op de transformatie van bovenregionaal aanbod van buiten de LEF is momenteel weinig regie. Het begeleiden van de transformatie is dan ook niet één van de huidige doelen van de LEF (zie pagina 10). De VNG heeft momenteel dan ook simpelweg niet de opdracht om dit te doen. De transformatie van het stelsel kan echter wel erg baat hebben bij deze functie. Uit gesprekken komt duidelijk naar voren dat het voor de continuïteit van het landschap van groot belang is dat opbouw en afbouw dan wel op een gecoördineerde manier plaatsvinden. Hiervoor moet er in ieder geval in samenspraak met aanbieders en regio’s worden gewerkt. Dat kan natuurlijk vele verschillende vormen krijgen. We schetsen hier ter illustratie enkele voorbeelden voor de invulling van deze rol: ▹ Het creëren van een landelijk beeld van het aanbod, aanpalend aanbod en interafhankelijkheden. ▹ Het in kaart brengen van risico’s, hun kans en impact en de manieren hoe hiermee om te gaan. 37

▹ Het opstellen aan een concreet transformatieplan voor het betreffende aanbod en/of hierop sturen. ▹ Zicht houden op de ontwikkelingen bij aanbieders en gemeenten en hen aanspreken op hun verantwoordelijkheden. ▹ Etc. Wat hiervan precies nodig is, is afhankelijk van de behoeften en de specifieke situatie. Te maken keuze: moet/kan de VNG regie voeren op de transformatie, wetende dat daarbij coördinatie op zowel LEF-aanbod als op regionaal aanbod nodig is. Advies: er is meer onderzoek nodig naar de wensen van de regio’s en de aandachtspunten en randvoorwaarden op dit gebied, zeker waar het gaat om regie op zorgvormen die zij moeten ontwikkelen. Daarnaast moet ook worden bezien wat de mogelijkheden zijn: moeten regio’s proberen om bepaalde vormen te ontwikkelen, of kunnen ze hiertoe verplicht worden? Benodigd besluit: er wordt een nadere verkenning uitgevoerd naar de wensen en mogelijkheden op het gebied van de invulling van het voeren van regie op transformatie.

Inhoudsopgave

Aanleiding, opdracht, beoogd resultaat en proces 1. Doel(en) van het LTA 2. Inhoud

3. Rolverdeling 4. Invulling rollen Vervolgstappen

38

Vervolgstappen

Met behulp van deze quickscan kunnen de contouren van een toekomstig LTA/LEF vastgelegd worden ▹ In deze quickscan hebben we de verschillende thema’s verkend waarover keuzes gemaakt kunnen of moeten worden in het licht van de doorontwikkeling van het huidige LTA, in deze rapportage aangeduid als Landelijke Essentiële Functies (LEF). ▹ Een aantal van deze keuzes kunnen in principe nu al gemaakt worden. Dat betreft onder andere de toekomstige doelen van de LEF, de wenselijkheid van eenduidige toetredingscriteria voor de LEF, het steviger inzetten op een inkoopstrategie, op monitoring en contractmanagement. ▹ Niet alle keuzes kunnen echter al gemaakt worden. Dat is deels zo omdat het deze quickscan in de eerste plaats het karakter van een inventarisatie had. Deels kunnen keuzes ook nog niet gemaakt worden, zoals we in de introductie ook aangaven, dat sommige keuzes van externe ontwikkelingen afhankelijk zijn. Tot slot is de inventarisatie voornamelijk onder gemeenten uitgevoerd, terwijl voor afgewogen keuzes ook de perspectieven van andere partijen nodig zijn. ▹ Wanneer een keuze nog niet gemaakt kan worden, hebben we in voorgaande beknopt aangegeven dat een nadere verkenning of analyse nodig is.

39

▹ Desondanks is het van waarde om de besluiten te nemen die nu al genomen kunnen worden, omdat deze de contouren voor het toekomstig en meer toekomstgericht LEF vastleggen. Zij geven zo richting aan de aspecten waarover nog geen keuzes gemaakt kunnen worden. Op de volgende pagina beschrijven we deze nog kort, samen met wie deze verkenning uitgevoerd moet worden.

Vervolgstappen

Voor verschillende thema’s vraagt besluitvorming nog een nadere verkenning ▹ Een proces om −voor elk van de toekomstige doelen van de LEF (p. 11)− tot gedragen toetredingscriteria te komen waar aanbod aan moet voldoen om onderdeel uit te maken van de LEF (p. 14). Dit betreft enerzijds het verkennen en onderling afwegen van het type toetredingscriteria en anderzijds van het formuleren van concrete criteria op basis daarvan, o.a. gevoed door de kenmerken van het aanbod dat nu wel en niet onderdeel uitmaakt van de LEF. ▹ Bepalen voor welke vormen van aanbod (boven)regionaal contractmanagement (+ aanvullende rollen) van meerwaarde kan zijn en welke aandachtspunten hierbij gelden (p. 21). Dit betreft vooral een verkenning van de mogelijke manieren waarop dit kan, hun randvoorwaarden en aandachtspunten en of aan deze laatste tegemoet gekomen kan worden. ▹ In beeld brengen wat de mogelijke meerwaarde van beschikbaarheidsfinanciering is voor bepaalde vormen van aanbod is en wat ervoor nodig is om dit in de praktijk te brengen (p. 22). Hier gaat het om de (juridische en financiële) (on)mogelijkheden ervan in kaart te brengen, alsmede een scherper beeld van het type aanbod waarvoor beschikbaarheidsfinanciering van meerwaarde en wenselijk 40