2023 334 Bijlage 3 Concept infobrief MDO - SMO van huisarts

Informatiebrief over toestemming voor het MDO in onze praktijk

Geachte heer/mevrouw, Wij vinden het belangrijk dat patienten in onze huisartsenpraktijk passende zorg en ondersteuning krijgen die bij hun wensen past. Daarom hebben wij een praktijkondersteuner ouderenzorg in dienst die ervoor zorgt dat we onze 75 plussers goed in beeld hebben. Dat doen we door na te vragen wat er bij u speelt en te bespreken wat u nodig heeft om zolang mogelijk zelfstandig te blijven wonen. We gebruiken vragenlijsten en gaan met u in gesprek. Dat kan eventueel ook met uw naasten erbij. Mocht blijken dat er hulp nodig is dan maken we met u een plan en kijken we wat we voor u kunnen doen. Als blijkt dat er meerdere (zorg)professionals betrokken zijn, dan zorgen we dat we die in beeld krijgen. Om de zorg goed af stemmen organiseren we overleggen met bijv. wijkverpleegkundige, casemanager dementie en/of andere zorgprofessionals. Omdat uw hulpvragen ook niet-medisch kunnen zijn overleggen we zo nodig ook met professionals van de gemeente. Aan onze praktijk zijn daarom een vaste welzijnswerker en Wmo consulent verbonden. Met al deze professionals kunnen we een overleg plannen. Afhankelijk van uw situatie. Dat heet een Multidisiplinair Overleg (MDO). We mogen echter niet met andere professionals overleggen zonder uw toestemming. Daarom hebben we bij deze brief een toestemmingsformulier toegevoegd.

Hierin kunt u aangeven of u akkoord bent dat uw situatie in het MDO wordt besproken. Wij vragen u om de bijgevoegde folder goed na te lezen en het ingevulde toestemmingsformulier aan de praktijkondersteuner ouderenzorg mee te geven als zij u bezoekt. Zij kan zo nodig ook uw aanvullende vragen beantwoorden. U kunt uw toestemming altijd wijzigen. Bij voorbaat dank voor uw medewerking. Met vriendelijke groet,

Naam POH-er/ verpleegkundige ouderenzorg

Naam Huisarts

Toestemmingsformulier (elektronisch) communiceren met zorgverleners Hierbij geef ik toestemming voor het (elektronisch) communiceren en het delen van mijn gegevens met het doel om met de volgende betrokken partijen te overleggen over mijn situatie:

☐

Huisartsenpraktijk en medische zorgverleners Hieronder vallen: huisarts, POH-S, POH-GGZ, assistente, huisarts, wijkverpleegkundige, fysiotherapeut, diëtist, ergotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, apotheker, tandarts en andere medische hulpverleners

☐

Welzijnswerker (SMWO) (alleen NAW gegevens en geboortedatum)

☐

Consulent Wmo (gemeente Schouwen-Duiveland) (alleen NAW gegevens en

geboortedatum)

Bovengenoemde personen hebben allen een geheimhoudingsplicht. Persoonlijke gegevens worden dan ook niet gedeeld met anderen dan hierboven genoemd. U kunt uw toestemming altijd intrekken via de huisartsenpraktijk. Dit formulier wordt opgeslagen in uw dossier bij uw huisarts. Mijn gegevens* De heer / mevrouw:

Voorletters:

Achternaam:

Straat en huisnummer:

Postcode en plaats:

Geboortedatum:

Datum van vandaag:

Handtekening:

*Staat u onder bewind? Dan vult uw bewindvoerder de gegevens voor u in.