Overbetuwe registratieformulier agressie tegen college en raadsleden.docx

Registratieformulier Registratieformulier agressieve incidenten Wil je dit formulier invullen naar aanleiding van het incident met agressie? Na (mede)ondertekening door de burgemeester, griffier, gemeentesecretaris of beleidsmedewerker Openbare Orde en Veiligheid (OOV) wordt dit formulier door de beleidsmedewerker OOV in het zaaksysteem gezet. Persoonsgegevens Naam collegelid/raadslid/burgerlid: M/V ________________________________________________ Adres en telefoonnummer : ________________________________________________ Vooraf Heb je al eerder een incident gemeld? □ Ja □ Nee Zo ja, wanneer? : ________________________________________________ Gegevens incident Datum en tijdstip incident : ____ / ____ / 20.. _____:____ uur Naam veroorzaker (indien bekend) : _____________________________________ M _ V_ Geboortedatum (indien bekend): ____ / ____ / ____ Adres (indien bekend): ________________________________________________ Postcode en woonplaats (indien bekend) : ________________________________________________ Aard van het incident - s.v.p. aankruisen In het gemeentehuis hinderlijk gedrag verbaal geweld ernstige bedreiging en intimidatie fysiek geweld weigert te vertrekken toesturen post of cadeaus overig

In privé omgeving

Via telefoon, email, social media

Overig

Omschrijving van het incident (kort en bondig) _______________________________________________________________________ _ _______________________________________________________________________ _ _______________________________________________________________________ _ _______________________________________________________________________ _ Was het incident van tevoren te voorzien? □ Nee □ Ja Zo ja, waren burgemeester/griffier/gemeentesecretaris/beleidsmedewerker OOV van tevoren ingelicht? □ Nee □ Ja Heeft de persoon al eerder agressie tegen jou geuit? □ Nee □ Ja, te weten op d.d. ____ / ____ / ______ □ Weet ik niet Heb je tijdens het incident hulp gekregen? □ Nee □ Ja, van collega’s □ Ja, van omstanders Is de politie gealarmeerd? □ Nee □ Ja, en deze was na _____ minuten ter plaatse Is er sprake van letsel? □ Nee □ Ja, namelijk: ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Is er sprake van schade aan persoonlijke eigendommen? □ Nee □ Ja, namelijk: ___ __________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Is er sprake van schade aan gemeentelijk eigendommen? □ Nee □ Ja,

namelijk: __________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Is of wordt er aangifte gedaan? □ Nee, toelichting ________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ Ja, op: ___ /___ /______ (datum)

Is of wordt er een klacht ingediend? □ Nee □ Ja Is de dader van de melding/aangifte op de hoogte gebracht? □ Nee □ Ja Toelichting: _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Is er nazorg gewenst? □ Nee □ Ja, eventuele toelichting: ________________________________________________ _______________________________________________________________________ Zijn er verdere acties noodzakelijk? - waarschuwing of ontzegging, andere acties □ Nee □ Ja, namelijk: __________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Door: __________________________________________________________________ Ondertekening Plaats _____________________________ Datum_________________________ Collegelid/raadslid/burgerlid ________________________ Burgemeester/griffier/gemeentesecretaris/ beleidsmedewerker OOV_______________________