Bijlage 2 - Aanvraagformulier + pbo-ledenlijst - Stichting Waddenomroep - AVG
Tekst van het document
Aanvraagformulier lokale publieke media-instelling 1. Vul de onderstaande tabel in Gegevens aanvrager Statutaire naam
Stichting Lokale Omroep Texel
Station-call (handelsnaam)
Waddenomroep/ Radio Texel
Correspondentieadres
Ferlinge stasjonsstrjitte 1a, 9271 CA de Westereen
Studioadres
Warmoesstraat 45 1791 CN Den Burg
Telefoonnummer
0222 312199
E-mailadres
info@waddenomroep.nl
Website
www.waddenomroep.nl / www.radiotexel.nl
Gegevens contactpersoon aanvrager Voor- en achternaam
Sven Keizer
Aanhef
Dhr.
Functie
Bestuurslid
E-mailadres
Sven.keizer@rtvnof.nl
Telefoonnummer
0646624325
2. Geef aan op welke gemeente(n) de aanvraag betrekking heeft en om wat voor soort aanvraag het gaat. Kijk eventueel op onze website voor meer informatie Het betreft een aanvraag voor de gemeente(n)
Texel Vlieland Terschelling Ameland Schiermonnikoog
Streek de Wadden volgens de NLPO Kaart ☐ Nieuwe aanvraag ☒ Hernieuwde aanvraag ☒ Aanvraag gebiedsuitbreiding ☐ Aanvraag na een gemeentelijke herindeling ☐ Aanvraag i.v.m. voorgenomen fusie
3. Geef aan op welke kanalen of platformen u media-aanbod wilt gaan uitzenden ☒ Televisie ☒ Radio ☒ Internet ☒ Anders:
Sociale media
4. Geef aan welke documenten u met deze aanvraag meestuurt. Meer informatie hierover vindt u op onze website Verplicht in te dienen: ☒ Notarieel vastgestelde statuten ☒ Samenstelling programmabeleid bepalend orgaan (zie bijlage A bij dit formulier)
Optioneel in te dienen (aanbevolen): ☒ Beleidsplan ☒ Uittreksel van Kamer van Koophandel ☒ Redactiestatuten ☒ Huishoudelijk reglement ☐ (Samenwerkings)overeenkomsten ☐ Anders:
5. Ondertekening aanvraagformulier
Datum
27 mei 2025
Naam voorzitter omroep
Aad van Gils
Handtekening voorzitter omroep
6 oktober 2025 aangepaste versie
Bijlage A – Overzicht programmabeleid bepalend orgaan (pbo) Vul hier de gegevens in van het pbo, te weten de verschillende stromingen en de gegevens van de leden van het pbo. Voor voorbeelden van stromingen die binnen een gemeente aanwezig kunnen zijn en de voorwaarden waaraan een pbo moet voldoen, kunt u kijken op onze website. Als leden op eigen titel onderdeel uitmaken van het pbo (pbo-leden die geen stroming vertegenwoordigen) kunt u het vak ‘naam stroming’ wijzigen in ‘lid op persoonlijke titel’. Vul daaronder de gegevens van het betreffende pbo-lid in. Let op! U dient op de laatste pagina van deze bijlage het blokje met de verklaring over onverenigbare nevenfuncties aan te kruisen en het overzicht te ondertekenen.
Voorzitter pbo Voor- en achternaam
Aad van Gils
Woonplaats
Den Hoorn
Functie E-mailadres
Technisch Voorzitter (technisch) i.v.m streekvorming Waddenomroep voorzitter@radiotexel.nl
Telefoonnummer
0615136601
Pbo-leden Naam stroming
Sport en recreatie
Voor- en achternaam
Berard Bemboom
Woonplaats
West-Terschelling
E-mailadres
b.bemboom@gmail.com
Naam organisatie
SC Terschelling
Vestigingsplaats organisatie
Midsland
Functie binnen organisatie
Algemeen Lid
Naam stroming
Zorg
Voor- en achternaam
Leo Hans Sterenberg
Woonplaats
Vlieland
E-mailadres
lh.sterenberg@home.nl
Naam organisatie
EHBO Vlieland
Vestigingsplaats organisatie
Vlieland
Functie binnen organisatie
Voorzitter
Naam stroming
Sport en recreatie
Voor- en achternaam
Nico Waarts
Woonplaats
De Koog
E-mailadres
n.waerts@gmail.com
Naam organisatie
Budokai
Vestigingsplaats organisatie
De Koog
Functie binnen organisatie
Trainer
Naam stroming
Ondernemers
Voor- en achternaam
Mark Röpke
Woonplaats
Den Burg
E-mailadres
mark@paal17.com
Naam organisatie
Texels ondernemers platform
Vestigingsplaats organisatie
Den Burg
Functie binnen organisatie
Lid
Naam stroming
Zorg
Voor- en achternaam
Cobie Daalder
Woonplaats
Oudeschild
E-mailadres
c.daalder@texelswelzijn.nl
Naam organisatie
Texels Welzijn
Vestigingsplaats organisatie
Den Burg
Functie binnen organisatie
Maatschappelijk werkster
Naam stroming
Zorg / Werknemer
Voor- en achternaam
Ria Witte
Woonplaats
Oudeschild
E-mailadres
riawitte@kpnmail.nl
Naam organisatie
FNV
Vestigingsplaats organisatie
Oudeschild
Functie binnen organisatie
Vakbondsvertegenwoordiger
Naam stroming
Sport en recreatie
Voor- en achternaam
Leo Spoelstra
Woonplaats
Nes
E-mailadres
Geelwit.leo.spoelstra@gmail.com
Naam organisatie
Voetbalvereniging Geel-Wit
Vestigingsplaats organisatie
Buren
Functie binnen organisatie
Wedstrijdsecretaris
Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats
Jongeren Rachel Gijssen Schiermonnikoog
E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Stichting Lytje Willem Schiermonnikoog Teamleider
Verklaring onverenigbare nevenfuncties ☒ Ik verklaar hierbij dat de leden van het programmabeleid bepalend orgaan geen nevenfunctie hebben die de onafhankelijkheid van het media-aanbod kunnen beïnvloeden. Voor meer informatie hierover kunt u kijken op onze website.
Ondertekening overzicht pbo Datum
27 mei 2025
Naam voorzitter omroep
Aad van Gils
Handtekening voorzitter omroep
6 oktober 2025 aangepaste versie