Bijlage 3 Ondersteuningsformulier Burgerinitiatief
Tekst van het document
Ondersteuningsformulier Burgerinitiatief Initiatief: Samenvatting: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
Initiatiefnemer(s) Naam: Adres: Telefoonnummer: E-mailadres: Woonplaats: Naam: Adres: Telefoonnummer: E-mailadres: Woonplaats: Een burgerinitiatief kan alleen ondersteund worden door inwoners van de gemeente Schiedam van 16 jaar en ouder. Nummer Achternaam Voornaam Adres 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Geboortedatum Handtekening
17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66.
67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100.