Bijlage 2 Formulier Verzoek Burgerinitiatief
Tekst van het document
Formulier Verzoek Burgerinitiatief 1. Gegevens initiatiefnemer(s): • • • • • • • •
Voorletters: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Telefoonnummer: E-mailadres:
• • • • • • • •
Voorletters: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Telefoonnummer: E-mailadres:
2. Onderwerp van het burgerinitiatief: Beschrijf beknopt waar het burgerinitiatief over gaat. Geef hierbij aan wat u wilt bereiken met het initiatief en welk besluit de raad zou moeten nemen. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
3. Toelichting op het burgerinitiatief Licht toe welk probleem met uw voorstel wordt opgelost en waarom u vindt dat uw voorstel een goede oplossing voor dat probleem is. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
4. Globale kostenraming Geef een schatting wat de uitvoering van uw voorstel ongeveer kost. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
5. Overige informatie Voeg eventuele toelichtingen, bijlagen of documenten toe die relevant zijn voor het begrip en de beoordeling van uw burgerinitiatief. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 6. Ondersteuning en draagvlak Voeg het ondersteuningsformulier met de benodigde handtekeningen toe. Handtekeningen mogen ook digitaal worden opgehaald. In dat geval moet er een lijst worden aangeleverd met de voor- en achternaam, adres, geboortedatum en handtekening van de initiatiefgerechtigden die het burgerinitiatief ondersteunen.
Indienen van het Formulier Stuur dit ingevulde formulier naar de griffie van de gemeente Schiedam: • •
Per post: Griffie Schiedam, Postbus 1501, 3100 EA Schiedam Per e-mail: griffie@schiedam.nl